Kantasolujen kykyä erilaistua kudoksiksi ja

Transkriptio

1 Katsaus TUOMAS WALTIMO JA JUKKA H. MEURMAN Suun hoito hematologisten kantasolusiirtojen yhteydessä Kantasolusiirrot ovat yleistyneet pahanlaatuisten ja myös joidenkin hyvänlaatuisten mutta huonoennusteisten veritautien hoidossa. Kantasolusiirto on erittäin raskas hoito, jossa immunosuppressio aiheuttaa suuren infektiovaaran. Infektiot ovatkin kantasolusiirron tärkein vakava, henkeä uhkaava komplikaatio. Suun krooniset infektiosairaudet voivat olla kyseisten infektioiden alkuperänä, sillä suu on ihanteellinen mikrobien pesäpaikka. Kantasolusiirtojen yhteydessä esiintyvä syljen erityksen väheneminen altistaa monille suuja hammassairauksille. Siten suun ja hampaiden hoito kuuluu hyvään kokonaishoitoon. Kantasolujen kykyä erilaistua kudoksiksi ja vaurioiden korjaajiksi käytetään hyväksi jo vakiintuneissa hoidoissa (Liippo ja Lassila 2003, Porkka 2004). Luuytimen tai veren kantasolujen siirrolla korvataan verisairauden pysyvästi vahingoittamat hematopoieettiset solut tai korjataan voimakkaan solunsalpaaja- tai sädehoidon aiheuttama luuydinvaurio. Ennen kantasolusiirtoa potilaalle annetaan intensiivinen solunsalpaaja- tai sädehoito tai molemmat. Näillä pyritään hävittämään pahanlaatuiset solut elimistöstä. Hoito tuhoaa elimistön verta muodostavan solukon, joka sitten korvataan siirteellä. Siirteen hyljintäreaktion välttämiseksi immunosuppressiivinen lääkehoito on yleensä tarpeen noin vuoden ajan siirron jälkeen (Porkka 2004). Kantasolusiirto on aiheellinen useissa pahanlaatuisissa ja myös joissakin hyvänlaatuisissa, mutta huonoennusteisissa hematologisissa sairauksissa. Potilaan yleiskunnon on oltava riittävän hyvä, eikä ennustetta oleellisesti heikentäviä muita sairauksia saisi olla. Vakavien komplikaatioiden vaara kasvaa iän myötä, ja yksilökohtaisesti allogeenisten eli toiselta yksilöltä tehtävien kantasolusiirtojen yläikärajana on pidetty 65:tä vuotta (Ruutu 1998, Porkka 2004). Kantasolusiirto on raskas hoito ja siihen liittyy useita vaaratekijöitä. Esihoidon aikaansaaman voimakkaan immunosuppression vuoksi siirteen hyljintää esiintyy harvoin. Tärkeä ongelma on allogeenisen siirteen akuutti tai krooninen käänteishyljintäreaktio, jossa potilaaseen siirretyt immunologisesti toimintakykyiset solut aiheuttavat potilaan omia kudoksia vastaan kohdistuvan hylkimisen. Sen oireet esiintyvät yleisesti iholla, limakalvoilla ja maksassa. Sjögrenin syndrooman kaltaisia limakalvojen erityisesti suun ja silmien kuivumisoireita on kuvattu (Rowe ym. 1994). Infektioalttius on allogeenisia kantasolusiirtoja saaneiden potilaiden keskeinen ongelma hoidon aikana ja sen jälkeen. Pahanlaatuisen veritaudin hoito solunsalpaajilla tai sädehoidolla tuhoaa myös potilaan immunologisen järjestelmän, joka korvautuu vähitellen siirteen soluilla. Tämä prosessi on kuitenkin hidas, ja vasta noin vuoden kuluttua potilaan immunologisen järjestelmän voidaan katsoa korvautuneen pääosin siirteen soluilla (Ruutu 2000). Immunosuppressiivisen vaiheen muutamat ensimmäiset kuukaudet ovat hankalimmat. Hoidonaikaisen immunosuppression, käänteishyljintäreaktion allogeeniseen siirteeseen Duodecim 2005;121: T. Waltimo ja J. H. Meurman

2 kohdistuvan mahdollisen hyljintäreaktion ja syljenerityksen vähenemisen vuoksi kantasolusiirtoja saaneiden potilaiden hammashoidossa on useita erityispiirteitä. Suun ja hampaiden tutkimuksella ja hoidolla voidaan välttää hoidonaikaisia vakavia ja jopa henkeä uhkaavia infektiokomplikaatioita. Suu on merkittävä infektiolähde, sillä se on mikroekolo gialtaan ihanteellinen ympäristö mitä moninaisimmille mikrobeille. Milligramma hammasplakkia sisältää bakteeria, ja suusta on löydetty yli 500 eri bakteerilajia. Valtaosa niistä on anaerobeja, ja joukossa on myös potentiaalisesti patogeenisia lajeja. Tehostetulla ehkäisevällä hammashoidolla voidaan kuitenkin estää pääosa suun infektiosairauksista, joiden riski suurenee merkittävästi hoidon aikana. Lisäksi käänteishyljintäreaktion aiheuttamia suuoireita voidaan helpottaa ylläpitämällä hyvää suuhygieniaa ja valitsemalla päivittäiseen hoitoon limakalvoja mahdollisimman vähän ärsyttäviä tuotteita. Lapsipotilailla kantasolusiirtoon voi liittyä mm. kehittyviin hampaisiin paikantuvia erityiskomplikaatioita (ks. Majorana ym. 2000), joiden huomioiminen on pediatristen yksiköiden asia. Näitä komplikaatioita ei käsitellä tässä. Kantasolusiirtojen vaikutus suuhun ja hampaistoon Suun hoito hematologisten kantasolusiirtojen yhteydessä Hematologisten kantasolusiirtojen yleistyttyä 1980-luvulla huomattiin yleisenä ongelmana koko hampaistoon kohdistuva nopea karioituminen. Aluksi ongelma jäi muiden vakavampien komplikaatioiden varjoon, mutta näiden hallinnan kehittyessä on kiinnitetty huomiota myös kantasolusiirtojen yhteydessä esiintyviin suuongelmiin. Lähes kaikilla potilailla todetaan stimuloidun syljeneritysnopeuden väheneminen alle arvon 0,7 ml/min (hyposalivaatio) tai jopa erityksen täydellinen tai lähes täydellinen loppuminen hoidon ajaksi ja useiksi kuukausiksi sen jälkeen (Rateitschak ym. 1988, Wiesner 1995). Syljenerityksen huomattava väheneminen on pääsyy kantasolusiirtoihin liittyviin suusairauksien esiintymiseen, sillä syljellä on monia suojelevia ominaisuuksia. Syljessä esiintyy antimikrobisia aineita, kuten IgA:ta, laktoferriiniä, lysotsyymiä ja peroksidaaseja, ja se voi jopa neutraloida viruksia ja estää suolistopatogeeneja ja karsinogeeneja (Tenovuo 1998 ja 2002). Hyposalivaatio altistaa myös hiivainfektioille (Närhi ym. 1999). Suun limakalvoilla, pääosin kielessä ja poskissa, havaitaan usein atrofisia, hypertrofisia ja pseudomembranoottisia muutoksia. Niiden taustalla saattaa olla opportunistinen sieni-infektio, jonka yleisin aiheuttaja on Candida albicans. Hampaiden kaula- ja juurikarieksen lisäksi kantasolusiirtoja saaneet potilaat altistuvat syljenerityksen vähenemisen ja immunosuppression vuoksi myös hampaiden tukikudossairauksille, ientulehdukselle eli gingiviitille ja parodontiitille. Tulehtuneet tukikudokset muodostavat merkittävän infektioportin elimistöön. Henkeä uhkaavien infektioiden riskin pienentämiseksi potilaille voidaan antaa laajakirjoista suoja-antibioottia neutropeniavaiheen ajan. Lääkitys muuttaa olennaisesti myös suun mikrobiekologiaa ja altistaa siten mm. hiivainfektiolle. Potilaat saavatkin sen vuoksi myös esimerkiksi flukonatsolia tai paikallisen amfoterisiini B -lääkityksen. Tästä huolimatta suun sieni-infektiot ovat yleisiä ja paranevat vähitellen vasta immunologisen järjestelmän regeneroiduttua. Joissakin tapauksissa yleistymässä oleva suun hiivasienten lääkeresistenssi selittää näiden infektioiden huonon hoitovasteen (Waltimo ym. 2000) (kuvat 1 ja 2). Suussa toisinaan tavattavat Candida krusei, C. glabrata ja C. dubliniensis ovat usein resistenttejä flukonatsolille, mikä on syytä pitää mielessä komplisoituneissa tapauksissa. Toistuvat herpesinfektiot voivat myös olla ongelmallisia, joten herpeslääkitystäkin on syytä harkita. Suomalaisissa aineistoissa vaikeata mukosiittia on esiintynyt non-hodgkin-lymfoomapotilaiden autologisen kantasolusiirron jäkeen 45 %: lla ja myös myeloomapotilailla se on kuvattu yleiseksi (Jantunen ja Nousiainen 2000, Jantunen ym. 2001a, b). Käänteishyljintäreaktio voi lisäksi aiheuttaa vaikeasti diagnosoitavia suun limakalvomanifestaatioita. Niihinkin liittyy usein infektio, jonka hoito yhdessä tehostetun suuhygienian kanssa helpottaa oireita. Tällöin ulseratiivisetkin käänteishyljintärektioiden aiheuttamat limakalvomuutokset voidaan saada 289

3 KUVA 1. Kielen dorsaaliosan krooninen bakteeri-hiivasienisekainfektio, jolle altistavat immunosuppressiivinen lääkitys ja ns. karvakieli. KUVA 3. Käänteishyljintäreaktiosta kärsivän potilaan ulseratiivinen kieli. Noin 30-vuotias hyväkuntoinen potilas ei kokenut muutosta hankalaksi. Voimakkaasti maustettujen ruokien ja natriumlauryylisulfaattia sisältävien suunhoitotuotteiden välttäminen piti subjektiiviset kipuoireet yllättävän vähäisinä. Suun ja hampaiston tutkimus ja hoito KUVA 2. Kantasolusiirtopotilaan hyperkeratoottinen kieli, jossa on osin nähtävissä pseudomembranoottista kandidoosia. Muutoksen etiologia on monitekijäinen ja diagnoosi epäselvä. Muutoksen reunat ovat selvästi induroituneet, mikä viittaa mahdolliseen pahanlaatuisuuteen. 67-vuotias potilas ei ollut halukas kudosnäytteen ottoon patologis-anatomisen diagnoosin saamiseksi. subjektiivisesti vähäoireisiksi (kuva 3). Sytotoksisten limakalvomuutosten hoitoon saattaa tulevaisuudessa tulla uusia, biologisia keinoja. Niiden osalta fibroblasti- ja keratinosyyttikasvutekijöistä on jo lupaavaa kliinistä tutkimusnäyttöä (Peterson ja Cariello 2004). 290 Ennen kantasolusiirtoa tehtävän suun ja hampaiston tutkimuksen pääasiallinen tarkoitus on kartoittaa hammasperäiset infektiofokukset, ja ne hoidetaan mahdollisuuksien mukaan. Leukojen panoraamatomografia on diagnostisesti välttämätön (kuva 4). Infektiofokusten hoidon lisäksi tarkoituksena on ehkäistä kantasolusiirtojen aiheuttamat haittavaikutukset suuhun ja hampaistoon sekä neuvoa potilasta odotettavissa olevissa suuongelmissa. Hoitoaikataulu on kuitenkin tiukka, ja asianmukaiseen hammashoitoon jää usein liian vähän aikaa. Hammaslääkärin on arvioitava antamansa hoidon aiheet ja vasta-aiheet, ja konsultaatioapua tarvitaan vuotokomplikaatioiden ja infektioille altistavien tekijöiden osalta. Monet hampaisiin kohdistuvat toimenpiteet ovat invasiivisia, ja esimerkiksi hampaan poiston jälkeiseen haavan paranemiseen olisi varattava aikaa mieluiten kaksi viikkoa. Toimenpiteitä ei ole syytä suorittaa neutropeniavaiheessa (neutrofiilimäärä alle 1 x 109/l). Veren hemoglobiini- ja ja trombosyyttiarvojen tulee myös olla tapauskohtaisesti hyväksyttävissä (Hb yli 80 g/l, B-tromb x 109/l). Käytännössä siirtoa edeltävässä hammashoidossa on keskityttävä infektiosaneerauksen ohella syvien kariespesäkkeiden nopeaan hoitat. Waltimo ja J. H. Meurman

4 KUVA 4. Ortopantomotomografia ja sitä tarkentavia intraoraaliperiapikaalikuvia, jotka on otettu vuonna 1944 syntyneeltä multippelia myeloomaa sairastavalta naiselta ennen kantasolujen siirtoa. Hampaisto on runsaasti paikattu ja vajaa. Potilaalla on marginaalinen parodontiitti lähes koko hampaiston alueella ja vaikeasti hoidettavia bifurkaatioleesioita hampaiden 37 ja 48 yhteydessä (nuoli A). Sillan tukihampaan 15 kohdalla näkyy apikaalinen parodontiitti (nuoli B). Hampaan 34 yhteydessä on apikaalisen ja marginaalisen parodontiitin aiheuttama tulehduksellinen luuleesio (nuoli C). Viisaudenhampaasta 28 on poiston yhteydessä jäänyt osa juurta alveoliluuhun (nuoli D). Vaikka potilas on kliinisesti oireeton, kuvissa nähtävä tilanne voi aiheuttaa vakavia infektiokomplikaatioita immunosuppression aikana. miseen. Tämä tehdään usein ajan säästämiseksi turvautumalla ns. väliaikaisiin paikkoihin, jotka vasta remissiovaiheessa vaihdetaan pysyviin. Juurihoidot vaativat usein liikaa aikaa, jolloin hampaan poisto on toisinaan ainoa syvän karieksen ja apikaalisen parodontiitin hoitovaihtoehto. Jos poistot ovat vasta-aiheisia, juurikanavat preparoidaan kuitenkin kunnolla, täytetään kalsiumhydroksidilla ja suljetaan tiiviisti. Kiilteessä olevat initiaalikariesleesiot käsitellään fluorilakalla, sillä kantasolusiirtoja saavilla ne voivat myöhemmin edetä nopeasti syviksi infektiopesäkkeiksi. Hampaiden tukikudostulehdusten kurissa pitämiseksi hammaskivi on syytä poistaa huolellisesti, ja mahdolliset plakkiretentiokohdat, kuten paikkaylimäärät ja vaikeasti Suun hoito hematologisten kantasolusiirtojen yhteydessä puhdistettavat hampaiston kohdat on eliminoitava. Parodontologinen hoito ennen kantasolusiirtoa on hoitoaikataulun vuoksi usein mahdotonta, jolloin parodontiittiset hampaat joudutaan poistamaan. Gingiviitti sen sijaan on paraneva tulehdussai raus, jonka hoidossa tarvitaan lähinnä huolellinen ammattilaisen tekemä puhdistus ja päivittäisten hygieniatottumusten muutos. Siirtohoitoon liittyy usein pahoinvointia, ja raju oksentelu voi vaurioittaa hampaita. Hammaseroosion ehkäisemiseksi potilaita neuvotaan huuhtelemaan suunsa vedellä, fluoriliuoksella tai puskuroivalla antasidiliuoksella oksentelun jälkeen. Hampaiden harjaamista on syytä välttää puolen tunnin ajan, jottei eroosion pehmentämä hammaskiille kulu mekaanisesti. 291

5 Sopimattomat irtoproteesit ovat paitsi mekaanisia ärsykkeitä myös mikrobien kolonisaatiopaikkoja. Varsinkin sienet viihtyvät vanhoissa hammasproteeseissa. Proteesit tulee mahdollisuuksien mukaan korjata tai käsitellä antimikrobisella lakalla. Mekaanista puhdistusta ei kuitenkaan voida tällä tavoin korvata, sillä vain huolellisella kemiallisella ja mekaanisella puhdistuksella voidaan estää mikrobiärsytys ja ehkäistä suun sieni-infektioita. Sopimattomien irtoproteesien käyttö voidaan myös kieltää joko kokonaan tai ainakin yöajaksi, jolloin proteesien tulee olla tarkoitukseen sopivassa desinfioivassa liuoksessa. Tähän sopii hyvin esimerkiksi suuhuuhteenakin käytettävä 0,1-prosenttinen klooriheksidiiniliuos. Klooriheksidiini sitoutuu proteesin pintaan ja vapautuu siitä vähitellen estäen mikrobikolonisaatiota (Samaranayake ym. 1980, Waltimo ym. 2004). Suun hoitaminen täysin infektiottomaksi on nopeassa hoitoaikataulussa usein mahdotonta, etenkin jos hampaiden poisto on vasta-aiheinen verenvuotovaaran tai poistokuopan paranemisajan pituuden vuoksi. Kroonisten hammasinfektioiden hoito on silloin pakko jättää tuonnemmaksi ja turvauduttava infektioi den akuutistumisen estävään antibioottilääkitykseen. Penisilliiniryhmän antibiootit yhdistettynä esimerkiksi metronidatsoliin soveltuvat hammasperäisten infektioiden hoitoon tavanomaisin annoksin. Antibioottihoito ei kuitenkaan koskaan paranna hammasperäisiä infektioita, vaan ne vaativat aina syyn poistavan hoidon. Suun hoito eristysosastolla Hoitojakso eristysosastolla kantasolusiirtojen yhteydessä kestää yleensä kuukaudesta kahteen. Hoidonaikainen sairastavuus on suuri. Eristyksen tarkoituksena on vähentää infektioriskiä immunosuppression aikana. Suun hoitamattomat infektiot ovat infektiofokuksia, jotka voivat aiheuttaa henkeä uhkaavan tilanteen. Hoidetunkin suun opportunistiset patogeenit saattavat aiheuttaa ongelmia immunosuppression aikana. Tehostettu suuhygienia eristysosastolla on siten erityisen aiheellista. Esimerkiksi suomalaisessa lymfoomapotilasaineistossa jo lievästi antiseptinen, päivittäinen purskuttelu amiinifluoridilla (Meridol-suuvesi) vähensi immunosuppression aikaisia kuumeiluepidsodeja, ja tehokkaamman klooriheksidiinisuuveden (Corsodyl) käytön aikana ne pysyivät lähes kokonaan poissa (Laine ym. 1992, Meurman ym. 1997). Antiseptisten suuvesien käyttö ei kuitenkaan ole ongelmatonta, koska potilaan limakalvot saattavat olla kantasolusiirtoon liittyvän mukosiitin johdosta niille liian arat. Tällöin ennen ruokailua tehtävästä lidokaiiniliuoksella purskuttelusta voi olla tilapäistä apua. Antiseptien pitempiaikaiseen käyttöön saattaa liittyä resistenssiongelmia, mikä on syytä huomioida. Usein potilailla on jo aikaisemman lääkehoidon jäljiltä suun opportunistinen kandidoosi, ja tällöin on aiheellista käyttää joko paikallista tai systeemistä sienilääkitystä. Amfoterisiini B sopii erityisen hyvin paikallislääkkeeksi, koska sen imeytyminen on heikkoa ja näin ollen myös interaktiot muiden lääkkeiden kanssa jäävät vähäisiksi. Mikonatsolin paikalliskäyttöön sen sijaan saattaa liittyä resistenssi- ja interaktio-ongelmia. Y D I N A S I A T Suun krooniset infektiosairaudet voivat aiheuttaa kantasolusiirtoihin liittyvän immunosuppressiivisen vaiheen aikana vakavia infektiokomplikaatioita. Suun alueen infektiofokusten saneeraus tulisi tehdä hyvissä ajoin ennen mitä tahansa immunosuppressiivista hoitoa. Koska kantasolusiirtojen yhteydessä esiintyvä syljenerityksen väheneminen altistaa monille suu- ja hammassairauksille, kuuluu suun ja hampaiden hoito potilaan hyvään kokonaishoitoon. Keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien poliklinikat toimivat kantasolusiirtopotilaiden ja muiden vakavasti sairaiden potilaiden hoito- ja konsultaatiopaikkoina. 292 T. Waltimo ja J. H. Meurman

6 Bakteremian välttämiseksi hammasvälejä ei eristysosastolla puhdisteta hammastikulla tai -langalla. Sen sijaan kahdesti päivässä purskutellaan noin 10 ml:n määrällä 0,1-prosenttista klooriheksidiiniliuosta yhdestä kahteen minuuttiin kerralla. Tämän lisäksi syljenerityksen vähentymisen vuoksi purskutellaan kahdesti päivässä 0,05-prosenttisella natriumfluoridiliuoksella hampaiden suojelemiseksi (apteekin ex tempore -valmiste). Vastuu suun paikallishoidon toteutumisesta jää pitkälti hoitohenkilökunnan harteille, mutta potilasta hoitavan eristysosaston lääkärin tulisi huolehtia tarkoin myös asianmukaisesta suun hoidosta. Jos suuhun on jouduttu jättämään pesäkehampaita hampaanpoistojen vasta-aiheisuuden tähden, on antibioottilääkityksen oltava kunnossa, sillä invasiiviset hammaslääketieteelliset toimenpiteet ovat vasta-aiheisia eristysosastovaiheen aikana. Akuutit särkytapaukset ja leviävät tulehdukset hoidetaan parenteraalisessa anti bioottisuojassa eristysosastolla tai keskussairaalan suusairauksien klinikassa, mutta näin pitkälle ei tilannetta potilaan suussa saisi päästää. Hoito ja seuranta kantasolusiirron jälkeen Suun ja hampaiden tehostettu seuranta on tarpeen myös kantasolusiirron jälkeen. Häiriöt syljenerityksessä ja immuunipuolustuksen heikkeneminen altistavat potilaan useiksi kuukausiksi tai jopa vuosiksi suun infektiosairauksille, etenkin kariekselle ja parodontiitille. Lisäksi suun sieni-infektiot voivat olla pitkäkestoisia ja hankalahoitoisia. Tehostettu polikliininen seuranta aloitetaan heti potilaan kunnon salliessa, noin 3 6 kuukautta kantasolusiirron jälkeen. Tällöin suoritetaan konservatiiviset hoitotoimenpiteet, mutta hampaiden tavanomaiset ja operatiiviset poistot sekä muu suukirurginen hoito ajoitetaan mahdollisuuksien mukaan noin vuoden päähän kantasolusiirrosta, jolloin immunologinen järjestelmä on pääosin korvautunut. Tapauskohtaisesti harkitaan antibioottiprofylaksia, jonka tarpeellisuuden arvioi hoitava lääkäri hammaslääkärin selvitettyä toimenpiteen luonteen. Jatkoseuranta toteutetaan yksilökohtaisesti 6 12 kuukauden hoitovälein, jolloin seurataan syljeneritysnopeutta, tutkitaan karies- ja parodontaalitilanne, otetaan tarvittaessa mikrobiviljelynäytteet ja hoidetaan mahdolliset limakalvosairaudet. Immunosuppressiivinen lääkitys, glukokortikoidit ja mahdolliset psyyken lääkkeet lisäävät omalta osaltaan suusairauksien riskiä myös myöhemmin. Kun stimuloitu syljeneritysnopeus on taas ylittänyt arvon 0,7 ml/min ja potilaan suun kokonaistilanne on hoidettu ja stabiili, potilas voidaan ohjata jatkohoitoon terveyskeskus- tai yksityishammaslääkärille. Hankalasta hyposalivaatiosta, käänteishyljintäreaktion suuoireista tai suun toistuvista limakalvoinfektioista kärsivä potilas kuuluu kuitenkin edelleen erikoissairaanhoidon piiriin myös suun hoidon osalta, kunnes tilanne vakiintuu. Lopuksi Vakavan hematologisen sairauden diagnosoinnin jälkeen ei potilaan eikä diagnoosin tehneen lääkärin mieleen tule ensimmäiseksi hammashoidon tärkeys. Hoitamattomat suu- ja hammasinfektiot ovat kuitenkin vaarallinen riskitekijä minkä tahansa immunosuppressiivisen tilan aikana. Kantasolusiirtohoidon aikainen antibioottilääkitys saattaa riittää vaarallisten infektioiden ehkäisyyn, mutta toisaalta hoidonaikainen sairastavuus johtuu pääasiassa infektiokomplikaatioista. Osa näistä infektioista on todennäköisesti lähtöisin suusta. Suunhoito ennen kantasolusiirtoja helpottaa potilaan elämää myös siirtohoidon aikana ja sen jälkeen, sillä hoitoon liittyy hankalia limakalvo-oireita. Siksi olisi toivottavaa, että hematologisen diagnoosin tehnyt lääkäri ohjaisi potilaan heti myös hammaslääkärille. Keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien poliklinikat toimivat näidenkin vakavasti sairaiden potilaiden hoito- ja konsultaatiopaikkoina. * * * Kiitos arvokkaista kommenteista dosentti Kalle Jokelaiselle ja professori Jorma Tenovuolle. Suun hoito hematologisten kantasolusiirtojen yhteydessä 293

7 Kirjallisuutta Jantunen E, Nousiainen T. Myelooman hoidon uusia tuulia. Duodecim 2000;116: Jantunen E, Hallman H, Mikkola M, ym. Autologiset kantasolusiirrot myeloomapotilaiden hoidossa. Suom Lääkäril 2001a;56: Jantunen E, Kuittinen T, Mahlamäki E, Nousiainen T. Autologiset kantasolusiirrot non-hodgkin-lymfoomissa. Duodecim 2001b;117: Laine P, Lindqvist C, Pyrhönen S, Strand-Pettinen I, Teerenhovi L, Meurman JH. Oral infection as a reason for febrile episodes in lymphoma patients receiving cytostatic drugs. Oral Oncol Eur J Cancer 1992;28B: Liippo J, Lassila. Kantasolut keisarin uudet vaatteet? Duodecim 2003;119: Majorana A, Schubert MM, Porta F, Ugazio AG, Sapelli PL. Oral complications of pediatric hematopoietic cell transplantation: diagnosis and management. Suppor Care Cancer 2000;8: Meurman JH, Pyrhönen S, Teerenhovi L, Lindqvist C. Oral sources of septicaemia in patients with malignancies. Oral Oncol Eur J Cancer 1997;33: Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A. Xerostomia and hyposalivation, causes and treatment in the elderly. Drugs & Aging 1999;15: Peterson DE, Cariello A. Mucosal damage: a major risk factor for severe complication after cytotoxic therapy. Semin Oncol 2004;31 Suppl 8: Porkka K. Kantasolujensiirrot. Duodecim 2004;120: Rateitschak EM, Rateitschak KH, Hefti A, Lori A, Gratwohl A, Speck B. Zahnärzliche Betreuung von Patienten mit Knochenmarktransplantation. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1988;98: Rowe JM, Ciobanu N, Ascensao J, ym. Recommended guidelines for the management of autologous and allogenic bone marrow transplantation. Ann Intern Med 1994;120: Ruutu T. Suuriannoshoidon ja kantasolusiirtojen aiheet. Duodecim 1998;114: Ruutu T. Luuytimen ja veren kantasolujen siirrot veritautien hoidossa. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Duodecim 2000; Samaranayake LP, McCourtie J, MacFarlane TW. Factors affecting the in-vitro adherence of Candida albicans to acrylic surfaces. Arch Oral Biol 1980;25: Tenovuo J. Antimicrobial function of human saliva how important is it for oral health? Acta Odontolol Scand 1998;56: Tenovuo J. Antimicrobial agents in saliva protection for the whole body. J Dent Res 2002;81: Waltimo TMT, Ørstavik D, Meurman JH, Samaranayake LP, Haapasalo MPP. In vitro susceptibility of C. albicans isolates from apical and marginal periodontitis to common antifungal agents. Oral Microbiol Immunol 2000;15: Waltimo T, Luo G, Samaranayake LP, Vallittu PK. Glass fibre-reinforced composite laced with chlorhexidine digluconate and yeast adhesion. J Mater Sci Mater Med 2004;15: Wiesner DD. Prophylaxe der Karies vor und nach Knochenmarktransplantation. Inauguraldissertation. Medizinische Fakultät der Universität Basel 1995:28 9. TUOMAS WALTIMO, dosentti tuomas.waltimo@unibas.ch Institut für Präventivzahnmedizin und Orale Mikrobiologie Zentrum für Zahnmedizin, Universität Basel Hebelstrasse 3 CH-4056 Basel JUKKA H. MEURMAN, professori, ylilääkäri Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos ja HYKS:n suu ja leukasairauksien klinikka PL 41, Helsingin yliopisto