Diabeteksen ja muiden endokrinologisten sairauksien aiheuttamat nivelkivut

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Anna-Mari Koski LT, endokrinologian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala, sisätautien yksikkö Diabeteksen ja muiden endokrinologisten sairauksien aiheuttamat nivelkivut Diabeteksen ja muiden endokrinologisten sairauksien yhteydessä voi esiintyä pitkäaikaista nivelkipua, joka heikentää potilaan elämänlaatua. Diabetespotilaan punoittavaa, kuumottavaa ja turvonnutta jalkaterää ja nilkkaa tulee ensisijaisesti pitää Charcot n neuro-osteoartropatiana. Olkapään kipu voi aiheutua useasta eri tekijästä. Sekä hypotyreoosiin että hypertyreoosiin liittyy monimuotoisia, epäspesifisiä tuki- ja liikuntaelinoireita, kuten nivelkipua. Akromegalian aiheuttamat nivelmuutokset palautuvat sairauden alkuvaiheessa. Pitkään jatkuva kasvuhormoniylimäärä muuttaa nivelen rakennetta niin, että rustokudokseen syntyy pintavaurioita ja arpikudosta ja nivel tuhoutuu pysyvästi. Väsymystä, heikkoutta ja nivelkipua valittavalla potilaalla voi olla myös Addisonin tauti. Vertaisarvioitu VV Yleisin endokrinologisiin sairauksiin liittyvä nivelongelma on diabeettinen Charcot n jalka. Tanskalaisessa tutkimuksessa on arvioitu, että sen vuosittainen ilmaantuvuus diabetespotilailla on 0,3 % (1). Muista diabetekseen liittyvistä nivelkivuista yleisin on olkapään kipu; mm. jäätynyt olkapää ja nivelrikko ovat yleisempiä kuin muulla väestöllä. Klassiseen endokrinologiaan luokiteltavista sairauksista nivelkipua esiintyy mm. kilpirauhasen sairauksia, akromegaliaa sekä kalsium- ja fosfaattiaineenvaihdunnan häiriöitä sairastavilla. Diabetekseen ja muihin endokrinologisiin sairauksiin liittyviä nivelongelmia on lueteltu taulukossa 1. Diabetespotilaan nivelongelmat Charcot n neuro-osteoartropatia Diabetesta sairastavan punoittavaa, kuumottavaa ja turvonnutta jalkaterää tai nilkkaa tulee ensisijaisesti pitää Charcot n neuro-osteoartropatiana. Charcot n jalka ilmenee jalkaterän tai nilkan tulehduksellisena tilana, mikä voi kestää kuukausia. Tulehdus tuhoaa sekä luuta että niveliä (kuva 1). Usein syntyy pysyviä virheasentoja. Kansainvälisessä kirjallisuudessa onkin viime aikoina kiinnitetty huomiota Charcot n neuroartropatian diagnoosin viivästymiseen (1). Charcot n osteoartropatiaa esiintyy diabeettisen neuropatian yhteydessä. Iskeemisessä jalassa se on harvinainen. Usein taustalta löytyy laukaiseva tekijä, kuten trauma, haava, infektio tai poikkeava mekaaninen rasitus. Charcot n jalan tarkka patogeneesi ei ole vielä tiedossa. Neuropatiaa ja mahdollisesti myös verenkiertohäiriöitä pidetään tärkeinä varhaisvaiheen tekijöinä taudin synnyssä. Yleisimmän teorian mukaan neuropatian synnyttämä autonomisen hermoston virhetoiminta johtaa poikkeavaan vaskulaariseen refleksiin niin, että vaurioituneen alueen verenkierto lisääntyy voimakkaasti. Ei ole selvää, miten tämä johtaa luun ja nivelen lyyttisen prosessin aikaansaamaan tulehdukseen (2), mutta on esitetty, että RANKL-OPG-signaalireitin aktivoituminen vaikuttaa myös tähän (3). Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla esiintyy neuroartropatiaa; neuropatia on tyypin 2 diabeteksessa yleisempää kuin tyypin 1 diabeteksessa (4). Diagnoosi tehdään akuutissa vaiheessa kliinisten löydösten perusteella. Yli kahden asteen lämpöeroa aktiivisen tulehdusvaiheen aikana oireettomaan jalkaan verrattuna pidetään dia g- nostisena (5). Natiiviröntgentutkimusta voi käyttää apuna, mutta alkuvaiheessa usein vain magneettikuvassa on merkittäviä löydöksiä, kuten luiden ja nivelten turvotusta. Charcot n jalan hoito on immobilisaatio ja varaamattomuus akuutin tulehdusvaiheen ajan. Immobilisaatio toteutetaan kipsisaappaalla ja varaamattomuus kainalosauvoilla. On tärkeää, että pysyvien virheasentojen välttämiseksi hoito jatkuu koko tulehdusvaiheen ajan, muutamasta kuukaudesta puoleen vuoteen asti. Muussa tapauksessa in- 1343

2 katsaus flammaation aikana pehmenneet luut saattavat luutua poikkeavaan asentoon, ja syntyy esim. keinujalka-deformaatio. Tulehduksen rauhoittumista seurataan kliinisten merkkien ja magneettikuvien avulla. Hoitoa voidaan keventää vasta, kun jalkojen lämpötilaero on korkeintaan 1 C ja luuturvotuksen havaitaan magneettitutkimuksessa rauhoittuneen. Myös natiiviröntgenkuvaa voidaan käyttää seurannassa, jos siinä nähdään jo alkuvaiheessa muutoksia. Jalan painannekuvaa käytaulukko 1. Endokrinologisiin sairauksiin liittyviä nivelongelmia. Endokrinologinen sairaus/tila Diabetes Hypertyreoosi Hypotyreoosi Krooninen lymfosyyttityreoidiitti Akromegalia Primaarinen hyperparatyreoosi Hypoparatyreoosi Addisonin tauti Menopaussi Kirjallisuutta 1 Baglioni P, Malik M, Okosieme OE. Acute Charcot foot. BMJ 2012;344:e Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG ym. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 2011;34: Ndip A, Williams A, Jude EB ym. The RANKL/RANK/OPG signaling pathway mediates medial arterial calcification in diabetic Charcot neuroarthropathy. Diabetes 2011;60: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus www. kaypahoito.fi 6 Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H, Mattila P, Lahtela J. The effect of zoledronic acid on the clinical resolution of Charcot neuroarthropathy: a pilot randomized controlled trial. Diabetes Care 2011;34: Richard JL, Almasri M, Schuldiner S. Treatment of acute Charcot foot with bisphosphonates: a systematic review of the literature. Diabetologia 2012;55: Farzan M, Eraghi AS, Mardookhpour S ym. Neuropathic arthropathy of the elbow: two case reports. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2012;41:E Babazadeh S, Stoney JD, Lim K, Choong PF. Arthroplasty of a Charcot knee. Orthop Rev (Pavia) 2010;2:e17. Nivelongelma Charcot n jalka Diabeettinen amyotrofia Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä olkapään osteoartriitti kiinnikkeinen kapsuliitti ja kiertäjäkalvosimen muut kiputilat artriitti artriitti Yhteys fibromyalgiaan Yhteys systeemisiin sidekudossairauksiin? osteoartriitti Periartikulaarinen kalkkiutuminen Nivelkipu Pehmytkudoksen kalkkiutuminen Nivelkipu Nivelkipu kuva 1a. Charcot n jalka. tettään deformaatioiden havaitsemiseksi (kuva 1b). Sokeritasapainoon kannattaa kiinnittää huomiota. Erityisesti infektion komplisoidessa tilannetta voidaan joutua harkitsemaan ainakin väliaikaisesti siirtymistä tablettilääkityksestä insuliinihoitoon. Bisfosfonaatteja on käytetty Charcot n jalan akuutin vaiheen hoitoon ja toivottu sen rauhoittavan luuprosessia. Suomalaisessa tutkimuksessa todettiin, että tsoledronihapolla ei ole merkitystä Charcot n neuroartropatian immobilisaatioaikaan, eli tulehdusvaihetta ei saatu lyhenemään bisfosfonaattilääkityksellä (6). Myöskään tuoreen meta-analyysin mukaan ei ole näyttöä bisfosfonaattien hyödyllisyydestä Charcot n jalan hoidossa (7). Vain harvoin (esim. hankala haava tai neuroartropaattinen trauma, kuten murtuma tai luksaatio) tarvitaan akuutissa vaiheessa kirurgista hoitoa. Paranemisvaiheessa voidaan turvautua leikkaushoitoon syntyneiden virheasentojen vuoksi. Pahimmillaan Charcot n jalka johtaa amputaa tioon. Diabetespotilaan jalkaongelmien ehkäisemiseksi tulisi vuosittain arvioida suojatunto monofilamentilla ja verenkierto vähintään perifeeristen pulssien palpaatiolla (5). Charcot n neuroartropatian erotusdiagnostiset vaihtoehdot ovat infektio, kihti, syvä laskimotukos ja jalkaterän luiden osteoporoottiset murtumat sekä tibialis posterior -jänteen tulehdukset ja degeneratiiviset repeämät. Diabetespotilailla on kuvattu neuroartropatiaa myös kyynärnivelessä (8) ja polvessa (9) kuva 1b. Charcot n jalan jalkapohjan painannekuvio. TMT I-nivelen tuhoutumisen seurauksena jalkaholvi on madaltunut. 1344

3 tieteessä 10 Garcilazo C, Cavallasca JA, Musuruana JL. Shoulder manifestations of diabetes mellitus. Curr Diabetes Rev 2010;6: Thomas SJ, McDougall C, Brown ID ym. Prevalence of symptoms and signs of shoulder problems in people with diabetes mellitus. J Shoulder Elbow Surg 2007;16: Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A ym. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg 2007;16: Brownlee M, Aiello LP, Cooper ME, Vinik AI, Nesto RW, Boulton AJM. Complications of diabetes mellitus. Kirjassa: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, toim. Williams textbook of endocrinology, 12. painos. Philadelphia, PA: WB Sauders 2011; Wada Y, Yanagihara C, Nishimura Y, Oka N. A case of diabetic amyotrophy with severe atrophy and weakness of shoulder girdle muscles showing good response to intravenous immune globulin. Diabetes Res Clin Pract 2007;75: Siviero P, Tonin P, Maggi S. Functional limitations of upper limbs in older diabetic individuals. The Italian longitudinal study on aging. Aging Clin Exp Res 2009;21: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus www. kaypahoito.fi 17 Blaine T, Moskowitz R, Udell J ym. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2008;90: Colen S, Haverkamp D, Mulier M, van den Bekerom MP. Hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis in all joints except the knee: what is the current evidence? BioDrugs 2012;26: Scarlat MM, Harryman DT 2nd. Management of the diabetic stiff shoulder. Instr Course Lect 2000;49: Tagoe CE, Zezon A, Khattri S. Rheumatic manifestations of autoimmune thyroid disease: the other autoimmune disease. J Rheumatol 2012;39: Punzi L, Sfriso P, Pianon M ym. Clinical manifestations and outcome of polyarthralgia associated with chronic lymphocytic thyroiditis. Semin Arthritis Rheum 2002;32: Biró E, Szekanecz Z, Czirják L ym. Association of systemic and thyroid autoimmune diseases. Clin Rheumatol 2006;25: Longato L, Tarocco RP, Anania A, Corino D, Quaranta L, Perotti L. Arthropathies and thyroid diseases. Minerva Endocrinol 2004;29: Olkapääkipu Tavallisimmat diabetespotilaan olkapääkivun aiheuttajat ovat jäätynyt olkapää (kiinnikkeinen kapsuliitti, frozen shoulder), kiertäjäkalvosimen ongelmat, monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS, refleksidystrofia), diabeettinen amyotrofia ja artroosi (10). Diabetespotilaan nivelongelmien synnyssä pidetään keskeisenä sidekudoksen proteiinien glykaatiota eli sokeroitumista, joka vaikuttaa solujen ja matriksin ominaisuuksiin ja toimintaan. Hyperglykemia sinänsä myös vaikuttaa nivelen mikrorakenteeseen verisuoni- ja hermomuutosten kautta. Jäätynyt olkapää on nivelkapselin tulehdus. Se aiheuttaa kipua ja aktiivista sekä passiivista liikerajoitusta olkanivelessä. Diabetesta sairastavilla sen esiintyvyys on vaihdellut eri tutkimusten mukaan 4 29 % ja sen yleisyys on 5 8-kertainen muuhun väestöön verrattuna (11). Diabeteksen pitkä kesto lisää olkapääongelmien mahdollisuutta. Jäätyneen olkapään diagnoosi on kliininen. Hoitona käytetään tulehduskipulääkkeitä ja glukokortikoidi-injektioita, jotka annetaan intra-artikulaarisesti. Fysioterapia rajoitetaan akuutissa vaiheessa yläraajan heiluriharjoitteiden ohjaukseen. Liian aktiivinen kuntoutus alkuvaiheessa provosoi tulehdusoireita. Diabetespotilaiden jäätynyt olkapää on usein molemminpuolinen. Yleensä kipu rauhoittuu vasta kuukausien kuluttua. Liikerajoituksen korjaantuminen voi kestää useita kuukausia ja joskus yli vuoden. Yleensä nivelen liikkuvuus palautuu täysin, mutta liikerajoitusta voi jäädä, jos akuutin vaiheen mentyä ohi liikkuvuutta ei palauteta venytysharjoitteilla. Olkapään ongelman pitkittyessä voidaan nivel mobilisoida joko puuduttamalla se intra-artikulaarisesti tai potilaan ollessa nukutettuna. Tulokset ovat välittömästi hyvät, jos nivelkapselin tulehdus on täysin rauhoittunut. Jos tulehdus on kuitenkin edelleen aktiivinen, olkapää voi jäykistyä toimenpiteen jälkeen uudestaan. Hoidon soveltuvuus potilaalle on siten tärkeää arvioida. Satunnaistetussa tutkimuksessa ei ole havaittu eroa nukutuksessa tehdyn manipulaation ja verrokkiryhmän välillä (12). Erityistapauksissa on käytetty artroskooppista toimenpidettä kiinnikkeiden poistamiseen. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen muut kiputilat muistuttavat taudinkuvaltaan jäätynyttä olkapäätä. Oireina esiintyy kipua ja liikerajoitusta, joka on kuitenkin vain aktiivisella alueella erotuksena nivelkapselin tulehduksesta. Niveltä ympäröivän kudoksen tulehdukseen liittyy usein kudosten kalkkiutumista (kalkkiolka). Tällöin diagnoosi tehdään röntgen- tai kaikututkimuksella. Pieniä kalkkikertymiä, jotka eivät aiheuta ahtaumaa, voidaan jäädä seuraamaan. Ne häviävät usein itsestään. Kun kookas kalkkikertymä aiheuttaa särkyä ja rajoittaa aktiivista liikettä, hoitona voidaan käyttää kalkin hajottamista tai imemistä pois injektioneulalla ultraääniohjauksessa ja glukokortikoidiruisketta. Ahdas olka paranee yleensä fysioterapeutin ohjaamassa harjoitusterapiassa, ja konservatiivisen hoidon ennuste vastaa tulokseltaan leikkaushoitoa. Jos ahdas olka ei kuitenkaan konservatiivisessa tehostetussakaan hoidossa parane, harkitaan akromioplastiaa. Diabetespotilaiden olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymän yleisyys on noin kolminkertainen muihin verrattuna. Diabetes lisää myös monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän esiintyvyyttä. Tämä ns. olkapää-käsioireyhtymä voi olla hyvin kivulias tila, mihin liittyy olkapään ja käden tuntomuutoksia ja autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuutta. Viimeksi mainittu ilmenee mm. ihon lämpötilan, hikoilun ja verenkierron säätelyhäiriöinä. Diabeettinen amyotrofia on harvinainen diabeettisen neuropatian muoto, joka voi vaurioittaa alaraajahermojen lisäksi olkapään aluetta. Amyotrofia ilmenee proksimaalisena motorisena neuropatiana ja on yleisempi tyypin 2 diabeteksessa kuin tyypin 1 diabeteksessa. Potilailla on olkapään kipua ja lihasheikkoutta. Merkittävää painonlaskua on kuvattu amyotrofian yhteydessä. Diagnostiikassa käytetään ENMG-tutkimusta. Kivun ja hyperglykemian hoito on ensisijaista. Amyotrofiapotilailla on todettu runsaasti vaskuliittia ja muita immunologisia häiriöitä, kuten kroonista tulehduksellista demyelinisoivaa polyneuropatiaa (13). Tällä perustella hoidossa on käytetty myös suuriannoksista glukokortikoidihoitoa, immuunisalpaajahoitoa ( atsatiopriimi) ja suonensisäisiä immunoglobuliini-infuusioita (14). Nivelrikkoon liittyy lisääntyvää, rasituksen provosoimaa nivelkipua. Olkapääartroosiin voi kuulua myös yöllistä kipua sairaan olkapään puoleisella kyljellä nukuttaessa. Ikääntyneitä italialaisia (65 84 v) koskevassa tutkimuksessa todettiin, että diabetes lisää tilastollisesti merkittävästi vain olkapään nivelrikkoa, muiden ni- 1345

4 katsaus 24 Bazzichi L, Rossi A, Zirafa C ym. Thyroid autoimmunity may represent a predisposition for the development of fibromyalgia? Rheumatol Int 2012;32: Killinger Z, Payer J, Lazúrová I ym. Arthropathy in acromegaly. Rheum Dis Clin North Am 2010;36: Colao A, Cannavò S, Marzullo P ym. Twelve months of treatment with octreotide-lar reduces joint thickness in acromegaly. Eur J Endocrinol 2003;148: Biermasz NR, Pereira AM, Smit JW, Romijn JA, Roelfsema F. Morbidity after long-term remission for acromegaly: persisting joint-related complaints cause reduced quality of life. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Ünverdi S, Öztürk MA, Inal S ym. Idiopathic hypoparathyroidism mimicking diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Clin Rheumatol 2009;15: Sathi N, Makkuni D, Mitchell WS, Swinson D, Chattopadhyay C. Musculoskeletal aspects of hypoadrenalism: just a load of aches and pains? Clin Rheumatol 2009;28: Schaefer S, Meyer S, Brueck CC ym. Sarcoidosis following Cushing s syndrome: A report of two cases and review of the literature. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118: sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Luentopalkkiot (Lilly, Novo Nordisk, MSD, Sanofi), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novo Nordisk, Sanofi, Novartis). velten artroosiin viittaavat oireet eivät poikenneet muun väestön oireista (15). Hoidossa pyritään hallitsemaan kipua (tulehduskipulääkkeet, parasetamoli ja pahimmissa tapauksissa opioidit) ja säilyttämään nivelen toiminta (16). Apuna voidaan käyttää fysikaalista hoitoa. Pahenemisvaiheiden hoidoksi voi harkita nivelensisäistä glukokortikoidiruisketta. Glukosamiinisulfaattivalmiste voi lievittää nivelrikon oireita. Olkapään nivelrikon hoidossa on käytetty hyvällä menestyksellä myös nivelen sisäisiä hyaluronaattiruiskeita (17), mutta vertailua muihin hoitoihin ei ole (18). Koska nivelten kipu ja jäykistymisoireet ovat diabetespotilailla tavallisia, nivelongelmien ennaltaehkäisemiseksi on suositeltu päivittäisiä nivelten liikkuvuutta ylläpitäviä harjoituksia ja lihasvenytyksiä (19). Kilpirauhassairaudet ja artriitti Sekä hypotyreoosiin että hypertyreoosiin liittyy monimuotoisia, epäspesifisiä tuki- ja liikuntaelinoireita, kuten nivelkipua. Hypertyreoosissa niveltulehdusta on havaittu lähinnä Basedowin taudin akropakian yhteydessä. Akropakialla tarkoitetaan distaalisten luiden periostin ja ihonalaisen kudoksen paksuuntumista (rumpupalikkasormet). Hypotyreoosissa nivelongelmat ovat yleisiä ja pitkään tunnettuja. Kasvojen ja raajojen alueen turvotus on hypotyreoosin tyypillinen piirre. Turvotus voi hankalammassa tautimuodossa ilmetä pleura- ja perikardiumnesteenä ja askiteksena. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla nesteen kertyminen johtuu metabolian hidastumisesta sekä glykosaminoglykaanien vähentyneestä hajoamisesta ja niiden kertymisestä kudoksiin. Tämä turvotus on luonteeltaan taikinamaista, ei pitting- eli kuoppaturvotusta. Hypotyreoosipotilailla voi esiintyä kuoppaturvotustakin johtuen kapillaarien vuotoilmiöstä. Nestettä kertyy myös niveliin. Hypotyreoosissa on todettu nivelreuman kaltaista synovian paksuuntumista. Nivelneste ei ole kuitenkaan tulehduksellista; sen sijaan nivelnesteen viskositeetti on lisääntynyt. Yleisimmin vaurioituneita niveliä ovat polvet ja ranteet sekä käsien ja jalkojen pikku nivelet (20). Kalsiumpyrofosfaattikiteitä tavataan usein näissä artriiteissa. Tätä artriittityyppiä pidetään TSH-riippuvaisena nimenomaan nivelen proteoglykaaniaineenvaihdunnan muuttumisen vuoksi. Tyroksiini helpottaa nivel oireita TSH-arvon pienenemisen myötä (20). Kroonisen lymfosyyttityreoidiitin yhteydessä on kuvattu nivelkipua ilman kilpirauhasen vajaatoimintaa (21). Myös systeemisten sidekudossairauksien esiintyvyys on lisääntynyt autoimmuunityreoidiitin yhteydessä; 51 % Hashimoton tyreoidiitti -potilaista sairastaa systeemistä autoimmuunitautia. Yhteys on molemminpuolinen, koska 8,2 %:lla systeemistä autoimmuunisairautta sairastavista potilaista on joko Basedowin tauti tai Hashimoton tyreoidiitti (22). Monikyhmystruuman ja kilpirauhasen adenooman vuoksi tehdyn kilpirauhasen poiston on havaittu helpottavan potilaan nivelsairauden aktiivisuutta (23). On esitetty, että kilpirauhashormonipitoisuuden poikkeavuus aiheuttaisi nivelen rakenteeseen ja toimintaan solutasolla muutoksia, jotka edesauttaisivat sidekudossairauteen liittyvän niveltulehduksen pahenemista. Myös kilpirauhasen erittämillä sytokiineilla (IL-6) saattaa olla merkitystä niveltulehduksen synnyssä (23). Kilpirauhassairauksien vaikutuksia tuki- ja liikuntaelimistöön korostaa tuore havainto, jonka mukaan fibromyalgian esiintyvyys on autoimmuunityreoidiitin yhteydessä jopa % (24). Autoimmuunityreoidiitti pahentaa fibromyalgian oireita. Akromegalia ja artropatia Akromegaliassa kasvuhormoniylimäärä syntyy yleisimmin aivolisäkkeen tuumorin kasvuhormonierityksen seurauksena. Kasvuhormonin ja insuliinin kaltaisen kasvutekijän (IGF-1) ylimäärän seurauksena aikuisilla pehmytkudokset alkavat kasvaa. Fibroblastien proliferaatio johtaa sidekudoksen paksuuntumiseen. Tuki- ja liikuntaelinsairauksia tavataan runsaasti. Näistä tavallisimpia ovat niveloireet, rannekanavaoireyhtymä, proksimaaliset lihasoireet ja fibromyalgia. Lähes kaikilla akromegaliapotilailla todetaan radiologisesti nivelmuutoksia, niveloireitakin esiintyy noin 70 %:lla potilaista (25). Useimmin sairastuvat polvet, lonkat, olkapäät, lanneranka, nilkat ja kyynärnivelet. Rusto hypertrofioituu ja periartikulaariset ligamentit paksuuntuvat. Nivelessä todetaan yliliikkuvuutta. Selkäkivut ovat tavallisia. Radiologisena löydöksenä todetaan nivelraon leveneminen varhaisvaiheessa. Aluksi muutokset ovat palautuvia. Vuoden somatostatiinihoi- 1346

5 tieteessä Charcot n jalka ilmenee jalkaterän tulehduksena, mikä voi kestää kuukausia ja tuhota sekä luuta että niveliä. don aikana todettiin kaikututkimuksessa, että ruston liiallinen paksuus väheni (26). Jos kasvuhormonin ylimäärä jatkuu ja kudosten paksuuntuminen nivelessä etenee, nivelen rakenne muuttuu niin, että pienet mikrotraumat vahingoittavat sitä. Rustokudokseen syntyy pintavaurioita sekä arpikudosta ja kehittyy ruston alaisia kystia. Tilanne voi edetä degeneratiivisen osteoartriitin tasolle osteofyytteineen ja liikerajoituksineen. Nivel tuhoutuu pysyvästi. Myös periartikulaarista kalkkiutumista esiintyy. Pitkäaikaisseurannassa on todettu, että nivelongelmat heikentävät merkittävästi akromegaliapotilaiden elämänlaatua, vaikka hoidossa olisikin saavutettu remissio (27). Kasvuhormonin ylimäärän provosoima metabolinen muutos nivelessä käynnistää artropatian, ja mekaaniset muutokset jatkossa tekevät siitä palautumattoman. Akromegalian aiheuttaman nivelkivun hoidossa, kuten monissa muissakin nivelsairauksissa, tärkeää on varhainen diagnoosi ja perustaudin määrätietoinen hoito remissioon asti mahdollisimman pian. Aikuisten kasvuhormonihoitoon liittyy enemmän haittavaikutuksia kuin lasten kasvuhormonihoitoon. Tavallisimpia haittavaikutuksia aikuisten kasvuhormonihoidossa ovat turvotuksen lisäksi nimenomaan nivel- ja lihaskivut. Kalsium- ja fosfaattiaineenvaihdunnan häiriöt ja nivelongelmat Hyperparatyreoosissa luun osteoklastit aktivoituvat kaikkialla luustossa. Seurauksena on monimuotoisia luuongelmia, joista osteoporoosi on nykyään primaarisessa hyperparatyreoosissa tavallisin. Luumuutos aiheuttaa luukipua ja potilailla saattaa esiintyä nivelkipuakin. Tuki- ja liikuntaelimistön oireita todetaan myös lisäkilpirauhashormonin puuttuessa. Hypoparatyreoosissa esiintyy pehmytkudoskalkkiutumia myös nivelissä (ks. potilastapaus). DISH (diffuusi idiopaattinen skeletaalinen hyperostoosi) -tyyppinen oireisto on kuvattu, missä hypoparatyreoosipotilailla havaittiin paravertebraalisen ligamentin kalsifikaation lisäksi mm. olkapääja lonkkakipua (28). Hyperfosfatemiaan liittyy ektooppista kalsifikaatiota, mikä saattaa olla voimakasta periartikulaarisesti ja koetaan nivelkipuna. Tavallisimmat hyperfosfatemian aiheuttajat ovat krooninen munuaisten vajaatoiminta, hypoparatyreoosi, fosfaatin liiallinen saanti, tuumorikalsinoosi, krooninen hepariinihoito ja nopea kudostuho. Muut endokriinisiin sairauksiin liittyvät niveloireet Nivelkivun ja -jäykkyyden yhtenä erotusdia g- nostisena vaihtoehtona pitää muistaa lisämunuaisten vajaatoiminta. Hypokortisolismi voi alkaa hitaasti Addisonin taudin autoimmuuniprosessin seurauksena. Tällöin potilaan oireet ovat varsin epäspesifisiä: väsymystä ja voimattomuutta, painonlaskua ja suolen toiminnan häiriöitä (yleisimmin ripulia), pahoinvointia ja oksenteluakin sekä posturaalista hypotensiota. Tavallisimmat tuki- ja liikuntaelinperäiset oireet ovat lihaskipu, nivelkipu ja nivelten jäykkyys (29). Alaselän kipua esiintyy. Potilailla todetaan hyponatremiaa, hyperkalemiaa ja eosinofiliaa sekä toisinaan hyperkalsemiaa. Hypokortisolismi on mahdollinen, jos plasman kortisolipitoisuus aamulla klo 8 on alle 350 nmol/l ja todennäköinen, jos se on alle 180 nmol/l. Tarvittaessa tulos varmistetaan ACTH-rasituksella. Glukokortikoidihoidon aloitus korjaa paitsi potilaan yleisvointia, myös niveloireita. Endokriininen sairaus voi myös piilottaa nivelsairauden. Cushingin oireyhtymässä endogeeninen glukokortikoidiylimäärä saattaa hoitaa esim. sarkoidoosin niin, että se todetaan vasta Cushingin oireyhtymän hoidon onnistuttua (30). Menopaussin oireisiin kuuluu vasomotoristen muutosten (kuumat aallot) ja urogenitaalisten vaivojen lisäksi mielialan vaihtelua ja nivelkipua. Oma potilas Keväällä 2009 poistettiin 70-vuotiaalta naispotilaalta kalkkipitoista massaa useista pehmytkudoskohteista. Oikean etusormen kärjestä ( kuva 2), vasemman kyynärnivelen bursasta ja oikean olkavarren deltoideus-lihaksen sisältä poistetusta massasta todettiin kudosnäytteissä vahva- asteinen pehmytkudoksen kalsifikaatio. Potilas puhkaisi itse toisen varpaan pään kivuliaan kyhmyn, ja siitä purkaantui kalkin tapaista massaa. Kipua esiintyi myös vasemmassa olkapäässä. Potilaalta oli poistettu vuosina 2004 ja 2007 primaarisen hyperparatyreoosin vuoksi yhteensä neljä lisäkilpirauhasta, joissa kaikissa PAD oli adenooma. Postoperatiivisesti todettiin hypokalsemia ja aloitettiin dihydrotakysteroli ja 1347

6 katsaus English summary > in english Arthralgia due to diabetes and other endocrinological diseases Kuva 2. Potilastapaus: oikean käden etusormen kalkkikertymä. kalsiumkorvaushoito. Potilaan kalsiumarvo oli vuosina pääosin normaalitasolla, syksyllä 2008 se oli suurentunut. Syyskuussa 2009 Ca-ion oli 1,31 mmol/l (viitearvo 1,15 1,3) ja PTH-int mittaamattoman matala (viitearvo 10 60). Lääkityksenä oli dihydrotakysteroli 0,2 mg 5 1 ja kalsium 1 g 1, bisoprololi 5 mg 1, telmisartaani 80 mg 1, amlodipiini 5 mg 1, allopurinoli 300 mg 1, sitalopraami 20 mg 1, pramipeksoli 0,18 mg 1. Kalsiumia ja jatkossa dihydrotakysterolia vähennettiin. Pehmytkudoskalkkiumat olivat radiologisesti todennettavissa vasemman olkapään seudussa, vasemmassa jalkaterässä ja oikeassa etusormessa (kuva 2). Kreatiniini oli normaali. Joulukuussa 2009 Ca-ion oli edelleen 1,29 mmol/l. Talvella 2010 tauotettiin sekä kalsium että D-vitamiini 2,5 kuukaudeksi kokonaan. Potilas ohjattiin ottamaan tarvittaessa kalsiumtabletteja. Maaliskuussa 2010 Pi oli 1,9 mmol/l ja Ca-ion 1,08 mmol/l eli hypoparatyreoosipotilaan hoitotasolla. 25-OH-D oli 44 nmol/l. Sarkoidoosiin viittaavaa ei todettu, PP (haiman polypeptidi) oli koholla ad 186 pmol/l (viitearvo alle 100), mutta vatsan TT-tutkimuksessa ei todettu tuumoriin viittaavaa. MEN I -geeninäyte oli negatiivinen. Huhtikuun 2010 alussa ilmaantui käsien puutumista ja potilas aloitti kalsiumin 500 mg 1 2. Kalkkipaukamat hävisivät iholta ja nivelten seudusta talven 2010 aikana. Oikeaan nilkkaan ilmaantui turvotusta ja kipua maaliskuussa Reumatologi epäili polymyalgiaa ja aloitettiin glukokortikosteroidihoito. Lokakuussa 2010 Ca-ion laski tasolle 0,75 mmol/l, ja potilaalla oli hypokalseemisina oireina tikkuilua sormissa ja suun ympärillä. PTHint oli 17 ng/l, kun Ca-ion oli 0,89 mmol/l osoittaen selvän hypoparatyreoosin. Potilaalle aloitettiin uudelleen dihydrotakysteroli. Vuorokausiannokseksi vakiintui dihydrotakysteroli 1 mg ja kalsium 500 mg. Toukokuussa 2011 glukokortikoidihoito lopetettiin, koska polymyalgiaan sopivat oireet olivat hävinneet ja tulehdusarvot normaalistuneet. Marraskuussa 2011 Ca-ion oli 1,06 mmol/l. Yhteenvetona voidaan todeta, että primaarisen hyperparatyreoosin vuoksi suoritettujen kaulaoperaatioiden seurauksena potilaalle kehittyi lisäkilpirauhasen vajaatoiminta. Hypoparatyreoosissa pyritään pitämään kalsiumtaso tavallista matalampana, tasolla ca-ion 1 1,1 mmol/l, ensisijaisena ajatuksena välttää munuaiskiviä ja nefrokalsinoosia. Potilaiden hoidossa käytetään kalsiumin lisäksi dihydrotakysterolia. Potilaamme veren kalsiumtaso nousi liian korkeaksi, ja seurauksena syntyivät laajaalaiset pehmytkudoskalkkiumat erityisesti sormien ja varpaiden päihin sekä periartikulaarisesti. Jatkossa potilaalle kehittyi myös niveltulehduksia ja diagnosoitiin polymyalgia rheumatica. Lopuksi Endokriinisiin sairauksiin liittyvää nivelkipua hoidetaan kuten vastaavaa nivelongelmaa yleensäkin. Lisäksi perustaudin, kuten diabeteksen, hypotyreoosin, akromegalian tai kalsiumin aineenvaihduntahäiriöiden tavoitteellinen hoito auttaa niveloireiden korjaantumista. On tärkeää tunnistaa Charcot n jalka ja ohjata nämä potilaat kiireellisellä lähetteellä diabeettiseen jalkayksikköön. n 1348

7 english summary tieteessä Anna-Mari Koski M.D., Ph.D., Specialist in Endocrinology Central Finland Central Hospital, Department of Internal Medicine Arthralgia due to diabetes and other endocrinological diseases Any red, warm and swollen ankle of a diabetic patient should primarily be regarded as Charcot neuroosteoarthropathy. In a Danish study the incidence of Charcot foot was estimated to be 0.3% yearly in diabetics. Charcot foot occurs with peripheral neuropathy and is associated with vascular dysfunction in the early stage of the disease. It has been suggested that the RANKL-OPG signalling pathway is involved in the pathogenesis. During the inflammation phase, the temperature difference between the affected and the healthy foot is more than 2 C. Although X-rays are the primary imaging method, magnetic resonance imaging is often needed to verify the diagnosis and contribute to the follow-up. Immobilization of the Charcot foot should start as soon as the clinical diagnosis has been made. The inflammation phase may last several months. Bisphosphonates have proved to be ineffetive in shortening the inflammation period. In the case of serious deformities surgical treatment may be needed after the acute phase has subsided. For prevention of the foot complications, such as Charcot foot, the feet of diabetic patients should be examined yearly for neuropathy and loss of peripheral pulses. The main causes of shoulder pain in diabetics are adhesive capsulitis (frozen shoulder), calcific periarthritis of the shoulder, complex regional pain syndrome (CRPS), osteoarthritis and diabetic amyotrophy. Frozen shoulder and arthrosis of the glenohumeral joint are more frequent in diabetics than in the non-diabetic population. The crucial pathophysiological mechanism is glycosylation of connective tissue (advanced glycation endproducts) and neural and vascular dysfunction of the joint caused by hyperglycaemia. In addition to the treatment of the joint manifestation, it is important to achieve good glycemic control. Polymorphic, unspecific musculoskeletal symptoms like arthralgia are observed in both hypothyroidism and hyperthyroidism. In hypothyroidism, accumulation of glycosaminoglycans leads to tissue oedema and swollen joints. The synovia can be thickened and the viscosity of the synovial fluid increased. This type of arthritis is TSH dependent and thyroxin treatment relieves the symptoms. Autoimmune thyroid diseases occur together with more generalized, systemic autoimmune diseases. It has been shown that 51% of Hashimoto thyroiditis patients have a systemic autoimmune disease including mixed connective tissue disease and rheumatoid arthritis. The significance of the connection between thyroid and connective tissue diseases is further emphasized by the recent observation that 30 40% of autoimmune thyroiditis patients have fibromyalgia. Arthropathy in acromegaly is reversible in the early stage of the disease, but becomes irreversible in the course of the illness. The proliferation of the fibroblasts due to excess growth hormone leads to thickening of the connective tissue and via structural changes allow microtraumas to injure the joint. Degenerative osteoarthritis with osteophytes and restricted movement of the joint occur. About 70% of patients with acromegaly have arthropathy and it affects the quality of life of the patients even after long-term remission. Early diagnosis and achievement of remission are therefore of great importance in acromegaly. Besides bone pain, patients with primary hyperparathyroidism also have arthralgia. In hypoparathyroidism and hyperphosphataemia ectopic calcification of joints and periarticular soft tissue is the cause of arthralgia. Fatigue, weakness and arthralgia can be symptoms of Addison s disease. 1348a