Psykoterapian käyttöarvo

Transkriptio

1 PUHEENVUORO Jukka Valkonen Psykoterapian käyttöarvo Monet ihmiset tarvitsevat apua ja tukea masennusoireidensa lievittämiseen ja masennuksesta toipumiseen. Jotkut päätyvät etsimään tätä apua psykoterapiasta. Tiedämme, että psykoterapia on keskimääräisesti tarkasteltuna vaikuttava hoitomuoto masennukseen (Konsensuslausuma 2007). Myös lääkäreille annettujen Käypä hoito -suosituksien mukaan psykoterapia on osa masennuksen hyvää hoitoa (Suomen Psykiatriyhdistys ry 2004). Käypä hoito -suositukset perustuvat pääosin kliinisinä kokeina toteutettuihin satunnaistettuihin ryhmävertailuihin, jotka tarjoavat näyttöä keskimääräisistä ja määrällisesti mitatuista oiremuutoksista ja häiriötason muutoksista. Satunnaistetuissa ryhmävertailuissa eri terapiamuotojen välillä on löytynyt vain vähäisiä eroja (Wampold 2001). Tulosta on selitetty joko niin, että terapiamuotojen vaikuttavuudessa ei ole eroja tai niin, että ryhmävertailujen logiikka peittää mahdolliset erot. Jälkimmäisestä tulkinnasta seuraava tiedontarvealue, jota kliiniset kokeet eivät tavoita, kohdistuu terapiaan hakeutuvien ja terapiaan osallistuneiden ihmisten yksilöllisiin elämäntilanteisiin, kokemuksiin ja merkityksenantotapoihin (Leiman 2004). Narratiivinen lähestymistapa tarjoaa yhden näkökulman tällaisen tutkimustehtävän ratkaisemiseen. Sen kautta rakentuu kuva psykoterapian käyttöarvosta eli siitä, miten ihmiset kykenevät käyttämään terapiaa hyväkseen omien tarpeidensa ja merkityksenantotapojensa näkökulmasta. Artikkeli perustuu väitöskirjatyöhöni (Valkonen 2007), jossa tarkasteltiin psykoterapian tuloksellisuutta laadullisten tutkimusmenetelmien avulla. Tutkimus toteutettiin osana Helsingin Psykoterapiaprojektia (Knekt & Lindfors 2004), ja se perustui neljäntoista projektin tutkimuspotilaan haastatteluihin ja heidän omiin arvioihinsa masennusoireidensa muutoksista. Puolet tähän tutkimukseen valikoituneista oli osallistunut alle vuoden kestäneeseen voimavarasuuntautuneeseen terapiaan ja puolet 2 3 vuotta kestäneeseen psykodynaamiseen psykoterapiaan. Tähän tutkimukseen mukaan otettu aineisto oli kerätty ennen terapian alkua ja heti terapian päätyttyä. 36 Kuntoutus

2 Sisäiset tarinat Tutkimukseni teoreettisena lähtökohtana on näkemys ihmisestä tarinoiden kautta itseensä, elämäänsä ja ympäröivään todellisuuteen orientoituvana oliona. Olen käyttänyt Vilma Hänniseltä (1999) lainaamaani sisäisen tarinan käsitettä kuvaamaan ajatusta, jonka mukaan ihminen omaksuu sosiaalisen vuorovaikutuksen ja kulttuurin välityksellä tietynlaisen tai tietynlaiset valmiudet tulkita sekä oman mielen sisäisiä tapahtumia että ulkoisessa maailmassa tapahtuvia asioita. Tämä ajatus perustuu esimerkiksi Jerome Brunerin (1987) esittämään näkemykseen, jonka mukaan ihmisillä on taipumus tuottaa kokemuksistaan tai teoistaan ajallisesti järjestyneitä juonellisia tulkintoja. Bruner (1986) kutsuu tätä ihmisen kognitiivisen toiminnan muotoa narratiiviseksi ajatteluksi. Hänninen käyttää tällaisesta ajattelun ominaisuudesta käsitettä sisäinen tarina. Hänninen näkee sisäisen tarinan hypoteettisena ihmisen mielensisäisenä rakenteena tai prosessina, jonka mukaisesti ihminen ymmärtää itseään ja elämäänsä, kuten myös toisten ihmisten toimintaa, ja jonka mukaan asiat ja tapahtumat saavat merkityksiä. Sisäinen tarina rakentuu siis ympäröivän kulttuurin ja sosiaalisten verkostojen tarjoamien kertomusten ja ihmisen elämäntilanteiden välisessä vuorovaikutuksessa. Kuulemamme ja kohtaamamme kertomukset auttavat meitä tulkitsemaan tapahtumia ja kokemuksiamme ja toimimaan erilaisissa tilanteissa. Jotkin kertomukset osoittautuvat päteviksi, tai osa ympäristömme tarjoamista mallitarinoista muuttuu jostain muista syistä sisäisiksi tarinoiksemme. Vain harvoin, jos koskaan, tulemme täysin tietoisiksi näistä omaksumistamme tulkintatavoista, eikä sisäistä tarinaamme voi siten yksiselitteisesti todentaa tai osoittaa oikeaksi. Tähän hypoteettiseen sisäiseen tarinaan sisältyy myös käsitys hyvästä elämästä, joka antaa samalla suunnan ja päämäärän omalle toiminnallemme. Sisäinen tarina ei siten vain representoi tapahtunutta, vaan se on läsnä jo elämässä itsessään. Intentionaalinen toiminta, valintojen tekeminen erilaisissa elämäntilanteissa ja moraaliset päätökset perustuvat tämän näkemyksen mukaan tällaiseen tarinamuotoiseen käsitykseen itsestämme ja maailmasta ympärillämme. Tutkimukseni keskeinen tulos on, että psykoterapian voi nähdä paikkana kertoa terapiaan hakeutuneen kannalta mahdollisimman hyvää tarinaa. Sitä, millainen tuo hyvä tarina kenellekin on tai voisi olla, tulee kuitenkin arvioida jokaisen ihmisen omien merkityksenantotapojen ja pyrkimysten näkökulmasta. Tämä taas edellyttää sitä, että me ymmärrämme ainakin jollakin tavalla sitä, miten ihmiset orientoituvat terapiaan ennen hoidon alkua. Löysin tutkimukseeni valikoituneiden ihmisten alkuhaastatteluista kolme erilaista juonenkulun logiikkaa, joiden mukaisesti 1) ihmiset perustelivat hakeutumistaan psykoterapiaan, 2) he kertoivat itsestään ja ongelmistaan ja 3) he asettivat odotuksia tulevalle terapialle. Nimesin nämä juonityypit elämänhistorialliseksi, situationaaliseksi ja moraaliseksi sisäiseksi tarinaksi. Käyn seuraavassa lyhyesti läpi, millaisia nämä erilaiset sisäisen tarinan muodot olivat ja millaisia kriteerejä niistä seurasi tai voisi seurata psykoterapiassa kerrottavalle hyvälle tarinalle. Kuntoutus

3 Elämänhistoriallinen sisäinen tarina Joillekin hyvä tarina on koherentti. Psykoterapian lähtökohtana on tällöin tavalla tai toisella puutteellinen, epäyhtenäinen tai epäjohdonmukainen kertomus, ja terapia voi auttaa eheyttämään tällaista katkennutta tai katkelmallista elämäntarinaa. Osa Psykoterapiaprojektiin hakeutuneista ihmisistä näki masennuksensa liittyneen aiemmin elämässä tapahtuneisiin haitallisiin asioihin. Tietyt lapsuuden kokemukset tai elämänolosuhteet olivat häirinneet omaa kehitystä tai jääneet muutoin vaivaamaan mieltä. Usein nämä ihmiset kokivat, etteivät he osanneet tarkemmin kertoa, mitä lopulta oli tapahtunut tai mistä ongelmat olivat saaneet alkunsa. Heillä oli kuitenkin jonkinlainen aavistus siitä, että heidän elämässään oli täytynyt tapahtua jotain sellaista, joka antaisi samalla selityksen heidän ongelmilleen. Psykoterapian toivottiin tällöin auttavan koherentin elämäntarinan konstruoimisessa ja elämäntarinan katkosten eheyttämisessä. Psykoterapia voisi tästä näkökulmasta auttaa ihmistä löytämään jossain määrin totuudenmukaisen selityksen omille ongelmilleen. Kutsuin tutkimuksessani tällaista orientaatiota psykoterapiaan elämänhistorialliseksi sisäiseksi tarinaksi. Situationaalinen sisäinen tarina Toisille taas hyvä tarina on emansipatorinen. Psykoterapian tehtävä olisi tällöin auttaa ihmistä löytämään omaan tilanteeseen sellaisia tarinallisia tulkintoja, jotka vahvistavat omia voimavaroja ja auttavat ihmistä vapautumaan ajattelua ja toimintaa rajoittavista malleista. Osa Psykoterapiaprojektiin hakeutuneista ihmisistä selitti masennustaan nykyiseen elämäntilanteeseen liittyvillä tekijöillä. Nykyiset ihmissuhteet, työ- tai opiskeluongelmat, asuminen tai taloudellinen tilanne tekivät elämäntilanteen vaikeaksi ja aiheuttivat tai ylläpitivät masennusta. Psykoterapiaan hakeutumista perusteltiin tällöin usein sillä, että omaan elämäntilanteeseen liittyvien haasteiden ja omien voimavarojen välinen tasapaino oli järkkynyt. Elämäntilanteeseen liittyviä ongelmia pidettiin sinänsä luonnollisina osina kenen tahansa elämää. Nämä ihmiset eivät myöskään odottaneet pääsevänsä masennuksestaan kokonaan eroon, vaan mielialojen vaihtelut nähtiin elämään kuuluvina ilmiöinä. Kyseisessä tilanteessa ongelmat vain ylittivät omat voimavarat. Psykoterapian toivottiin auttavan ratkaisemaan omaan elämäntilanteeseen liittyviä ongelmia tai vahvistavan omia voimavaroja, jotta tasapaino ja elämänhallinta palautuisivat. Annoin tällaiselle orientaatiolle nimeksi situationaalinen sisäinen tarina. Moraalinen sisäinen tarina Kolmas tulkinta hyvästä tarinasta on moraalinen. Hyvä tarina on tällöin sellainen, jossa omalle elämälle kyetään löytämään tarkoitus ja merkitys. Osa Psykoterapiaprojektin tutkimuspotilaista perusteli psykoterapiaan hakeutumistaan tyytymättömyydellä itseensä ja omaan elämäänsä. Nämä ihmiset kokivat itsensä kykenemättömiksi vastaamaan niihin odotuksiin, joita he olivat itselleen asettaneet tai joita he kokivat ympäröivän kulttuurin elämälleen asettavan. Osalla jo nämä odotukset olivat hukassa: he näkivät masennuksensa liittyvän siihen, että he eivät tienneet, mitä he elämältään halusivat tai mihin heidän tu- 38 Kuntoutus

4 lisi elämässään pyrkiä. Aktii vinen toimijuus eli kokemus siitä, että ihminen pystyisi itse vaikuttamaan elämäänsä ja kokemuksiinsa, jäi tällöin puutteelliseksi. Toisaalta masennus voitiin liittää siihen, että elämässä oli tehty vääriä valintoja. Moraalisen vastuun tilanteesta ja sen ratkaisemisesta koettiin viime kädessä olevan itsellä. Psykoterapiaa tarvittiin kuitenkin avuksi, jotta oman elämän päämäärät selkeytyisivät ja ympäröivästä kulttuurista löytyisi sellaisia innoittavia kertomuksia, joihin voisi liittyä ja joiden kautta omaa elämää voisi arvioida. Toivottavaa tietysti olisi, että oma elämä näyttäytyisi tällöin arvokkaana ja merkityksellisenä ja että tällainen tarinallinen tulkinta tarjoaisi kokemuksen elämäntarkoituksesta. Kutsuin tutkimuksessani tällaista terapian lähtökohtaa moraaliseksi sisäiseksi tarinaksi. Psykoterapian merkitykset Kuten olen edellä todennut, sisäisen tarinan näkökulmasta psykoterapian tehtävänä on auttaa ihmistä kertomaan omalta kannaltaan mahdollisimman hyvää tarinaa (kuva 1). Edellä myös esitin, että hyvän tarinan kriteerit voivat eri ihmisille olla erilaisia. Jollekin hyvä tarina on koherentti, joku toinen odottaa tarinalta emansipatorisuutta ja jollekin kolmannelle hyvä tarina on sellainen, joka auttaa löytämään elämäntarkoituksen. Mitä sitten näille erilaisille sisäisille tarinoille ja niihin liittyville odotuksille tapahtui psykoterapiassa? Löysin kolme erilaista logiikkaa, joiden mukaisesti ihmisten sisäiset tarinat kehittyivät psykoterapian aikana. Joskus tarinat kävivät toteen. Psykoterapia osoittautui sellaiseksi, kuin sen oli kuviteltu ja toivottu olevan, ja masennuksen oireet Elämäntarkoitus Hyvä tarina Koherenttisuus Emansipaatio Kuva 1. Psykoterapian merkitykset hyvän tarinan kertomisessa. Kuntoutus

5 helpottuivat odotusten mukaisesti. Tällaisia tilanteita tuli esille silloin, kun elämänhistoriallisen sisäisen tarinan mukaisesti terapiaan orientoitunut ihminen ohjautui pitkään psykodynaamiseen psykoterapiaan tai kun situationaalisen sisäisen tarinan mukaisin odotuksin orientoitunut ihminen ohjautui voimavarasuuntautuneeseen terapiaan. Näissä tapauksissa näytti siis siltä, että psykoterapiamuoto vastasi ihmisen omia tulkintoja ongelmistaan ja ihmisten itsestään kertomat tarinat etenivät tällöin odotusten mukaisella tavalla. Elämänhistoriallinen sisäinen tarina eheytyi, situationaalinen sisäinen tarina vapautti minuutta uhkaavista ja toimintaa rajoittavista tulkinnoista. Joissakin tapauksissa ihmisten itsestään kertomat tarinat jäivät sen sijaan kesken. Terapian päättyessä ihminen kertoi käytännöllisesti katsoen samaa tai samanlaista tarinaa kuin terapian alkaessa. Ongelmat olivat ennallaan, ja omat odotuksetkin liittyivät samanlaisiin muutoksiin kuin ennen terapian alkua. Tällaisia tapauksia tuli tyypillisesti esille silloin, kun tutkimusasetelma oli ohjannut ihmisen sellaiseen terapiamuotoon, joka ei vastannut hänen odotuksiaan ja toiveitaan. Näytti siis siltä, että näissä tapauksissa psykoterapiamuodon tulkinnat ihmisestä ja hänen ongelmistaan eivät kohdanneet ihmisen omia käsityksiä, eikä käsityksissä tapahtunut muutoksia terapian aikana. Näin tapahtui esimerkiksi silloin, kun elämänhistoriallisen sisäisen tarinan mukaisesti orientoitunut ihminen ohjautui voimavarasuuntautuneeseen terapiaan tai kun situationaalisen sisäisen tarinan mukaisesti orientoitunut ihminen ohjautui psykodynaamiseen psykoterapiaan. Kumpikaan tässä tutkimuksessa mukana olleista terapiamuodoista ei näyttänyt kohtaavan erityisen hyvin moraalisen sisäisen tarinan mukaisia käsityksiä ja odotuksia. Viittaan tässä yhteydessä yksinkertaisuuden vuoksi vain terapiamuotoihin, vaikka kyse voi yhtälailla, tai ehkä jopa ensisijaisesti, olla ainutkertaisista terapiaprosesseista, joissa erilaisilla vuorovaikutukseen liittyvillä tekijöillä on voinut olla vähintään yhtä suuri merkitys kuin terapiamuotoon palautuvilla tekijöillä. Kolmas psykoterapian saama merkitys liittyi tarinoiden muuttumiseen. Sisäiset tarinat etenivät terapian myötä mutta eri suuntaan kuin, mitä ihmiset olivat kuvitelleet. Näissä tapauksissa ihmiset kertoivat siis terapian päättyessä tavalla tai toisella uudenlaista tarinaa itsestään ja ongelmistaan, jolloin myös heidän odotuksensa psykoterapian suhteen olivat muuttuneet. Joidenkin kohdalla muutos oli seurausta siitä, että tutkimusasetelman osoittama psykoterapiamuoto ei ollut vastannut aluksi ihmisen omia käsityksiä, mutta terapiaprosessin myötä hän oli kuitenkin syystä tai toisesta oppinut ja omaksunut terapian tarjoamia uusia käsitteitä ja välineitä oman tilanteensa ja ongelmiensa tulkintaan. Toinen tilanne, jossa sisäinen tarina näytti rekonstruoituvan, oli sellainen, että terapiamuoto oli odotusten mukaista, mutta oireet ja ongelmat eivät tästä huolimatta helpottuneet. Omat käsitykset ja kokemukset olivat ristiriitaisia, ja lievittääkseen tätä ristiriitaa (kognitiivista dissonanssia) ihminen joutui muuttamaan omia käsityksiään. Tulkitsemalla ongelmia uudella tavalla oireiden jatkuminen tuli ymmärrettäväksi, ja samalla uusi tulkinta tarjosi mahdollisuuden odottaa ongelmien helpottuvan tulevaisuudessa, 40 Kuntoutus

6 vaikkakin ongelmien ratkaiseminen saattoi edellyttää jatkossa muunlaisia toimenpiteitä kuin psykoterapiaa. Johtopäätöksenäni esitän, että ihmisten käsityksillä ja odotuksilla näyttää olevan merkitystä terapian onnistumiselle. Olisi siis perusteltua selvittää ennen terapian alkua, millaisia merkityksenantotapoja ja odotuksia ihmisillä on tulevan terapian suhteen ja millainen terapiamuoto auttaisi terapiaan hakeutuvan mielestä häntä parhaalla mahdollisella tavalla. Toisaalta tutkimukseni tulosten perusteella näytti siltä, että joskus myös ihmisen odotusten vastainen terapia voi osoittautua hyödylliseksi. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että terapeutin ja asiakkaan välinen yhteistyösuhde tai jokin muu tekijä saa ihmisen jatkamaan työskentelyä, vaikka se ei tuntuisikaan alkuun vastaavan omia käsityksiä ja odotuksia. Psykoterapian käyttöarvo liittyy siis siihen, millaisen tarinallisen tulkintakehyksen, tai Hännisen (1999) termein sisäisen tarinan, osaksi terapia asettuu. Elämänhistoriallisessa kontekstissa psykoterapian tehtävänä on eheyttää katkennutta tai katkelmallista tarinaa, situationaalisessa kontekstissa psykoterapian tulisi vapauttaa pakottavista ja toimintaa rajoittavista mallitarinoista ja moraalisessa kontekstissa psykoterapian tulisi tukea ihmisen mahdollisuuksia liittyä arvokkaisiin ja tavoiteltaviin kulttuurisiin kertomuksiin. Kuntoutuksen käyttöarvo? Mitä tekemistä tällä sitten on yleisemmin kuntoutuksen kanssa? Psykoterapiahan itsessään on osa mielenterveyskuntoutusta, ja merkittävä osa psykoterapiasta toteutetaan Suomessa jo muodollisesti Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen kautta. Tämä kuntoutuksen osa-alue näyttää yhä vain kasvavan. Kuntoutus pitää sisällään kuitenkin paljon muutakin. Psykoterapiassa ja kuntoutuksessa laajemminkin ymmärrettynä on kuitenkin sellainen yhteinen piirre, että niissä molemmissa pyritään käytännössä aina jonkinlaiseen muutokseen. Narratiivisen lähestymistavan anti tämän muutoksen tarkasteluun on siinä, että muutosta voidaan lähestyä ihmisen omien elämänselitysten ja merkityksenantotapojen näkökulmasta. Aila Järvikosken ja Kristiina Härkäpään (1995) määritelmän mukaan kuntoutuksen tavoitteena on tukea ihmisen elämänprojektien toteutumista. Se kelpaa tästä näkökulmasta varsin mainiosti myös psykoterapian tavoitteeksi. Tarvitsemme jatkossakin monipuolista näyttöä kuntoutuksen vaikuttavuudesta ryhmävertailujen ja määrällisesti mitattavien muutosten avulla. Tässä tehtävässä tieteelliset yleistykset ja keskimääräisyyksiin perustuvat mittarit ovat luonnollisesti korvaamattomia apuvälineitä. Näiden lisäksi tarvitsemme kuitenkin myös kykyä eläytyä yksittäisen kuntoutujan elämäntilanteeseen ja tapaan nähdä maailma. Tämän tavoittamiseksi meillä tulisi olla riittävästi kärsivällisyyttä ja aikaa kuunnella ihmisen kertomuksia itsestään, ongelmistaan ja odotuksistaan. Näin kuntoutuksella olisi käyttöarvoa myös ihmisen omien pyrkimysten ja tarpeiden näkökulmasta. Tämä ei tietystikään ole uusi asia käytännön työtä tekeville kuntoutuksen asiantuntijoille. Juuri näin monet hyvät työntekijät toimivat tälläkin hetkellä omassa työssään. Viestini onkin ehkä enemmän suunnattu kuntoutuk- Kuntoutus

7 sen mallitarinoita tuottaville ja ylläpitäville tutkijoille, suunnittelijoille ja päättäjille. Erilaiset ammatilliset ja tieteelliset selitykset ihmisten ongelmista ja kuntoutumisen mekanismeista ovat luonnollisesti tarpeen asiakastyössäkin, mutta näyttää kuitenkin siltä, että ihmisten tarvitsemaa muutosta, kutsutaan sitä sitten kasvuksi tai kuntoutumiseksi, edistää se, jos nämä professionaaliset mallitarinat ja ihmisten omat sisäiset tarinat kohtaavat. Joskus näin voi käydä onnellisen sattuman seurauksena, joskus taas yhteisiin tulkintoihin tai edes yhteisesti hyväksyttyihin tulkintoihin pääseminen saattaa edellyttää pitkää ja vaativaa neuvottelua. On kokonaan eri asia, sallivatko tehokkuusvaatimuksemme ja palvelustandardimme tällaisen työotteen. Kyse lienee pitkälti siitä, arvioimmeko me kuntoutuksen vaikutuksia asiakkaiden kokeman käyttöarvon vai jonkin muun kriteerin mukaan. VTT Jukka Valkonen toimii erikoistutkijana Kuntoutussäätiössä. Lähteet Bruner J (1986) Actual minds, possible worlds. Cambridge: Harvard University Press. Bruner J (1987) Life as narrative. Social Research, 54 (1), Hänninen V (1999) Sisäinen tarina, elämä ja muutos. Tampere: Tampereen yliopisto. Järvikoski A & Härkäpää K (1995) Mitä kuntoutus on? Teoksessa A Suikkanen, K Härkäpää, A Järvikoski, T Kallanranta, K Piirainen, M Repo & J Wikström (toim.) Kuntoutuksen ulottuvuudet. Porvoo: WSOY. Knekt P & Lindfors O (toim.) (2004) A Randomized trial of the effect of four forms of psychotherapy on depressive and anxiety disorders. Design, methods, and results on the effectiveness of short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy during a one-year follow-up. Helsinki: Kela. Konsensuslausuma (2007) Psykoterapia. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia. Duodecim, 123, Leiman M (2004) Vaikuttavuustutkimuksen pulmallisuus psykoterapiassa. Duodecim, 120, Suomen Psykiatriyhdistys ry (2004) Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Duodecim, 119, Valkonen J (2007) Psykoterapia, masennus ja sisäinen tarina. Helsinki: Kuntoutussäätiö. Wampold BE (2001) The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mahwah: Lawrence Ehrlbaum Associates. 42 Kuntoutus