viesti Lokakuu 2009 Lasten kivun hoito Kannabis kivunhoidossa NewSASP on perustettu

Transkriptio

1 KIPUNo 2 viesti Lokakuu 2009 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y K S E N J Ä S E N L E H T I Lasten kivun hoito Kannabis kivunhoidossa NewSASP on perustettu KIPUviesti

2 KIPU ISSN Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry Päätoimittaja: Nora Hagelberg suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimituskunta: Anna Axelin, Soile Haakana, Vuokko Hägg, SannaSalanterä, Kansikuva: M. Hagelberg viesti No 2 Lokakuu 2009 Ulkoasu ja taitto: Veikko Viljanen puh tai sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh /Lassi Jalonen os. Jynkänkatu 8, Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy PL 1234, Turku, puh henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi Sisällysluettelo Päätoimittajan palsta Hagelberg N s. 5 Sihteerin palsta Haakana S s. 6 Puheenjohtajan palsta Maunu P s. 7 Pääkirjoitus Kieletöinten kipua? Manner T s. 9 Lasten kivun hoito Lasten kivun hoito ja tutkimus Suomessa ennen ja nyt Korpela R ja Maunuksela E-L s. 10 Vanhempien kosketus ja suuhun annettava glukoosiliuos lievittävät opiaattia paremmin keskosen toimenpidekipua Axelin A, Salanterä S, Kirjavainen J ja Lehtonen L s. 12 Kipumittarin käyttöönottoprosessi vastasyntyneiden teho-osastolla Pölkki T s. 14 Kivun lääkehoito Kannabis kivunhoidossa Heiskanen T s. 17 Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli akuutin kivun hoidossa Kontinen V s. 21 Ummetus kivun lääkehoidon haittavaikutuksena Haakana S ja Hagelberg N s. 24 Muut artikkelit Hammaslääketieteellisten kipuongelmien hoito moniammatillisena yhteistyönä Brück L, Teerijoki-Oksa T ja Forssell H s. 29 NewSASP perustettiin tukemaan pohjoismaista yhteistyötä kivuntutkimuksessa: Feeniks-lintu syntyi vanhan SASP:n tuhkasta Jääskeläinen S ja Pertovaara A. s. 34 Yhdistyksen hallitus esittäytyy s. 36 Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja hoidosta Molekyylitason aivokuvantaminen valottaa akupunktion mekanismia kliinisen kivun hoidossa Martikainen I s. 40 KTY:n apurahan saajien tutkimusraportteja Erilainen näkökulma nuorten tuki- ja liikuntaelinkipuun Paananen M s. 42 Rifampisiini pienentää oksikodonin pitoisuuksia ja heikentää sen vaikutuksia Nieminen T s. 43 Psykofyysiset kiputestit oksikodonin yhteisvaikutusten tutkimisessa Hagelberg N s. 46 Väitöskirjakatsauksia Oksikodonin farmakologiaa Lemberg K s. 48 Sytokromi P450 entsyymien estäjien vaikutukset tulehduskipulääkkeiden ja venlafaksiinin farmakokinetiikkaan Hynninen V-V s. 50 Kirja-arvostelu Cognitive therapy for chronic pain a step by step guide Salo S s. 52 Matkaraportteja New Yorkissa oppia hakemassa Hednäs K s. 54 Kognitiivisen psykoterapian perustaidot Hannula S s. 56 Koulutusilmoitukset s. 41, S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y S R Y Puheenjohtaja Petteri Maunu, TAYS/kipupkl, PL 2000, Tampere, Sähköposti: petteri.maunu@pshp.fi Varapuheenjohtaja Matti Närhi, Fysiologian osasto, Kuopion yliopisto, PL 1627, Kuopio, Sähköposti: matti.narhi@uku.fi, Sihteeri Soile Haakana, HYKS Kipuklinikka, PL 140, HUS, Sähköposti: soile.haakana@hus.fi, Rahastonhoitaja Maija-Liisa Vuento-Lammi, Pirkanmaan Erikoiskuntoutus, Itsenäisyydenkatu 2, Tampere, Sähköposti: maijaliisa.vuentolammi@erikoiskuntoutus.com Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 30 euroa. KIPUviesti

3 P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A Hyvät Kipuviestin ystävät Kauniit säät ovat kesän aikana hellineet yhdistyksen jäseniä ja tämän lehden ilmestyessä syksy on jo pitkällä. Median kestosuosikkeja tänä kesänä ovat olleet sikainfluenssa ja yhä syvenevä talouden lama. Molemmat teemat koskettava läheisesti terveydenhuoltoa ja ovat luoneet uhkakuvia julkisen sektorin terveyspalvelujen riittävyydelle ja toiminnan sujuvuudelle. Useissa sairaanhoitopiireissä ja kunnissa kuluja on pyritty hillitsemään mm. harkitsemalla terveydenhuoltohenkilökunnan lomautuksia, kannustamalla henkilökuntaa pitämään säästövapaita ja leikkaamalla koulutusmäärärahoja. Varautuminen influenssapandemian kehittymiseen on johtanut lomautussuunnitelmien perumiseen, mutta koulutuskukkaron nyöreihin se ei luonnollisestikaan ole vaikuttanut. Henkilökunnan ammattitaidon ylläpitämisen ja kehittämisen näkökulmasta kouluttautumismahdollisuuksien väheneminen on koettu lyhytnäköiseksi ja säästövaikutuksiltaan varsin vähäiseksi. Koulutus on ollut yhdistyksen ydintoimintoja, ja sen merkitys yhdistyksen näkyvyydessä on kiistaton. Yhdistyksen vuosittaisten moniammatillisten koulutustilaisuuksien kuten vuosikokouksen, akuutin ja syöpäkivun koulutuspäivien sekä kolmen vuoden sykleissä pyörivän kivunhoidon asiantuntijakoulutuksen lisäksi yhdistyksen toimikunnat ja yksittäiset jäsenet ovat osallistuneet aktiivisesti ammattiryhmäkohtaisten ja alueellisten kipukoulutusten suunnitteluun ja toteuttamiseen. Tämän lehden ilmestyessä on jo takana ensimmäinen kaksipäiväinen lasten ja nuorten kipua käsittelevä koulutus Lahdessa, jonka luentolyhennelmistä osa on yhdistyksen jäsenten luettavissa tässä lehdessä. Yhdistyksen toimikunnista nuorin, lasten ja nuorten toimikunta on vastannut koulutuksen sisällöstä ja käytännön järjestelyistä. Toimikunta on myös aktiivisesti mukana suunnittelemassa ja toteuttamassa syyskuussa 2010 Turussa pidettävää kansainvälistä Nordic Pediatric Pain kongressia, joka saanee myös kansainvälistä näkyvyyttä newsaspin ja IASPin koulutuskalentereissa. Useissa sairaanhoitopiireissä on ryhdytty kehittämään lasten kipupoliklinikka- tai kipuvastaanottotoimintaa paikallisten aktiivihenkilöiden vetäminä. Uuden toiminnan käynnistämiseen liittyy monia haasteita, joita eri paikoissa on pyritty ratkaisemaan eri tavoin. Keskeinen ja kaikille yhteinen haaste on epäsuhta lasten ja nuorten kroonisen kivunhoidon erityisosaamisen tarpeen ja tarjonnan välillä. Lasten ja nuorten toimikunta on kartoittanut lasten ja nuorten pitkäaikaisten kipuongelmien arviointi- ja kuntoutustilannetta Suomessa, ja tulokset on julkaistu aikaisemmin tässä lehdessä (Axelin ym. Kipuviesti 2008; 2: 46-49). Lasten ja nuorten kroonisen kivun hoidon kehittämiseen tarvitaan riittävät ulkoiset puitteet, aktiivisia osaajia ja roppakaupalla pioneerihenkeä. KTY ja Kipuviesti pyrkivät osaltaan edistämään kehittämistyötä ja pitämään keskustelua yllä. Selvää kuitenkin on, että työnantajien on panostettava eri ammattiryhmien koulutukseen, jotta toiminta tulee mahdolliseksi. Nähtäväksi jää, miten sairaanhoitopiirien taloudellinen ahdinko tähän kehittämistyöhön vaikuttaa. Toivotan Kipuviestin lukijoille mukavaa syksyä ja tulevaa talvea, Nora Hagelberg päätoimittaja Kipupoliklinikka, TYKS KIPUviesti

4 S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n jäsenet T ätä kirjoittaessa kesä on juuri vaihtunut syksyksi, mutta tämän lehden ilmestyessä talvi tekee jo tuloaan ja kesä on enää vain muisto. Yhdistyksen vuosikokous koulutuspäivineen pidettiin Oulussa. Päivien aiheena oli Kivunhoidon eettisyys ja rajat. Saimme kuulla erinomaisia luentoja mm. kivunhoidon etiikasta, kivunhoidon oikeudellisesta perustasta, opioideista (hyvä renki mutta huono isäntä) sekä paljon muuta. Kiitos vielä kaikille luennoitsijoille ja erityiskiitokset järjestelytoimikunnalle sekä Suvi Vallille Mundipharma Oy:sta. Koulutuspäivien yhteydessä pidettiin Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n sääntömääräinen vuosikokous, jossa valittiin yhdistykselle uusi hallitus. Hallituksen erovuoroisia ja täysin palvelleita jäseniä olivat yhdistyksen puheenjohtaja professori Seppo Soinila Helsingistä sekä psykologi Seija Heikkonen Turusta. Muita erovuoroisia jäseniä ovat LL Petteri Maunu Tampereelta ja fysioterapeutti Maijaliisa Vuento- Lammi Tampereelta. Vuosikokous valitsi yhdistyksen uudeksi puheenjohtajaksi neurologian ja sisätautien el Petteri Maunun Tampereelta. Hallitus esitti Maijaliisa Vuento-Lammia valittavaksi uudelleen hallitukseen. Hallitus esitti anest. el, LT Nora Hagelbergia ja psykologi, PsM Anna Valjakkaa uusiksi varajäseniksi hallitukseen. Vuosikokous hyväksyi hallituksen esitykset ilman äänestystä. Hallituksen varapuheenjohtajana jatkaa Matti Närhi. Yhdistyksen rahastonhoitajana jatkaa edelleen Maijaliisa Vuento-Lammi sekä sihteerinä toimii Soile Haakana. 6 KIPUviesti Vuosikokous kutsui yhdistyksen kunniajäseneksi sh, oh Raija Korhosen Oulusta. Raija Korhonen toimi ensimmäisenä sairaanhoitajana yhdistyksen hallituksessa. Hän on OYS:n Kipupoliklinikan peruspilari ja todellinen kivun hoidon konkari. Sydämelliset onnittelut Raijalle valinnan johdosta! Vuosikokouksessa päätettiin jatkaa kaikkien yhdistyksen 11 toimikunnan toimintaa. Hoitotyön toimikunnan kokoonpano vaihtui lähes kokonaan. Toimikunnassa jatkaa Sirkka Nikula Keminmaalta ja uusina jäseninä toimikuntaan valittiin Eeva-Riitta Ylinen Kuopiosta, Mira Kemppainen Rovaniemeltä, Irma Säily Kemistä, Jaana Olsén Kotkasta, Hannele Siltanen Hämeenlinnasta sekä Soile Haakana Helsingistä. Toimikunta on päättänyt mm. elvyttää kotisivujen keskustelupalstan, joten käykää katsomassa sivustoa ja laittakaa kommentteja ja kysymyksiä. Vuosikokouksen yhteydessä sekä myöhemmin keväällä jaettiin tutkimus-, matka- ja koulutusapurahoja. Yhdistys haluaa kiittää kaikkia yhteistyötahojaan stipendilahjoituksista sekä onnitella apurahojen saajia. Vuosikokous päätti yhdistyksen jäsenmaksuksi 30 ja kannatusjäsenmaksuksi 800 vuodelle Elokuussa yhdistys muistutti karhukirjeellä niitä jäseniä, joiden jäsenmaksu oli maksamatta. Maksamalla jäsenmaksusi takaat paitsi jäsenyytesi yhdistyksessä myös Kipuviestin ja jäsenkirjeiden saamisen. Yhdistyksen jäsenrekisteristä huolehtii Turun Tilikeskus, tilitoimisto@turuntilikeskus.fi eli mahdolliset osoitteen- ja nimenmuutokset tulee ilmoittaa heille. Haluan muistuttaa jäsenistöä myös kotisivujen salasanojen vaihtamisesta. Salasanat vaihdettiin runsas vuosi sitten ja oman salasanasi olet saanut jäsenkirjeen yhteydessä v Jos salasana kuitenkin syystä tai toisesta on kadonnut, niin uuden salasanan saa sihteeriltä, sihteeri@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Tampereella järjestetään jälleen Kivunhoito moniammatillisena yhteistyönä -koulutustapahtuma Koulutuspäivät toteutetaan yhteistyössä Suomen Anestesiologiyhdistyksen kipualajaoksen ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen kanssa. Ohjelma löytyy myös yhdistyksen kotisivuilta. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n pääkoulutustapahtuma ja vuosikokous pidetään Biomedicumissa Helsingissä Koulutuspäivien aiheina ovat Ranka ruotuun ja Krooninen kipu ja elintavat. Soile Haakana Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n sihteeri

5 P U H E E N J O H T A J A N P A L S T A T TAANTUMASTA HUOLIMATTA ervehdys, hyvät kivun ammattilaiset. Yhdistyksemme viime kevään vuosikokouksessa hallituksemme kokoonpano aiempien vuosien tavoin muuttui ja samalla sen nokkamies vaihtui. Niinpä tapailen sanoja ensimmäistä kertaa tällä palstalla. Viimeisten parin vuoden aikana yhdistyksemme on elänyt sille merkittäviä muutoksen aikoja. SASP entisessä muodossaan lakkautettiin. Niinpä oli aika hakea IASP:lta itsenäistä kansallisen chapterin asemaa. Sisällöltään yhdistyksemme toiminta hyvin täyttääkin kansalliselle chapterille asetetut vaatimukset monella tasolla toimivana moniammatillisena yhdistyksenä. Yhdistyksemme onkin nyt paria muodollisuutta vaille kansallinen chapter. Lisäksi meille suomalaisille kivun kanssa askaroiville on hienoa, että professori Eija Kalso tuli valituksi IASP:n puheenjohtajistoon. Krooninen kipu saatiin hoitotakuun piiriin ja yhdistyksemme oli aktiivisesti järjestämässä kivun hoitotakuun jalkautusseminaareja yliopistopaikkakunnille. Olemme nyt monella tapaa kuulleet ja nähneet elävämme keskellä globaalia taloudellista taantuman aikaa. Nähtäväksi jää, miten hoitotakuun periaatteet kestävät taantuman kourissa. On todennäköistä, että taloudellinen taantuma on vaikuttamassa myös kipupotilaiden yhteiskunnalliseen asemaan, joka ei talouden vauhtikiidossakaan niitä parhaita ollut. Vaikka elämme taantumassa, yhdistyksemme ei henkisessä aktiivisuudessaan ole millään lailla taantumassa. Yhdistyksemme yksi tehtävä on ollut tarjota laadukasta koulutusta jäsenistölleen. Kivun asiantuntijakoulutus on pitänyt sapattivuottaan, mutta koulutustoimikunnalla on jo ideoita uuden asiantuntijakoulutussarjan rakentamiseksi ja mahdollisesti uudenlaisella formaatilla. Yhdistyksemme nuorin toimikunta, lasten kivun toimikunta, on hetimiten tarttunut haasteisiin. Tänä syksynä järjestettiin uusi kaksipäiväinen lasten kivun koulutustilaisuus Lahdessa, jonne osallistujia saatiin varsin mukavasti. Ensi vuoden syksynä saamme Suomen Turkuun pohjoismaisen joka kolmas vuosi järjestettävän lasten kivun kongressin, Nordic Pediatric Pain. Toivotan lasten kivun toimikunnalle voimia ja menestystä tuleviin hankkeisiin. Näin olemme yhdistyksessä kokemassa merkittävää uutta pelin avausta. Yhdistyksemme on jälleen mukana järjestämässä jo perinteeksi muodostunutta runsaasti osallistujia keräävää koulutustapahtumaa Tampereella, akuutin kivun ja syöpäkivun koulutusta. Muita mukana olevia yhdistyksiä ovat Suomen Anestesiologien Yhdistys sekä Suomen Palliatiivinen Yhdistys. Kiitos jo tässä vaiheessa aktiivisille toimijoille. Toivon, että taantumasta huolimatta työnantajilla riittää taloudellisia resursseja mahdollistaa ammattilaistensa osallistuminen hyvään koulutukseen päivittämään tietonsa. Ensi vuosi on IASP:n TULE-kivun vuosi. Tämä tullaan ottamaan huomioon suunniteltaessa ensi kevään vuosikokoukseen liittyvien koulutuspäivien ohjelmaa. Yhdistyksemme pyrkii jatkossakin tukemaan tieteellistä tutkimusta kivun saralla. Taloustilanteen kiristyessä synkkiä pilviä voi kerääntyä myös tutkimusmäärärahataivaan ylle. Yhdistyksemme toimintaan on kuulunut kivun hoidon ammattilaisten laadukas kouluttaminen, mahdollisuuksien luominen verkostoitumiselle, tieteellisen toiminnan tukeminen ja tutkijoiden verkottuminen. Lisäksi yhdistys on pyrkinyt osaltaan vaikuttamaan yhteiskunnallisesti, esim. saamalla aikaan prosessin käynnistymisen ajastaan jälkeen jääneen haittaluokituksen muuttamiseksi. Jatkossakin yhteiskunnalliseen keskusteluun osallistuminen on tärkeää. Kipupotilaiden asemassa on korjattavaa edelleen. Hoitokäytäntöjä tulisi yhtenäistää. Lisäksi tiedotusvälineiden viime aikojen tapa nostaa joitakin kivun hoitoon liittyviä asioita keskusteluun on herättänyt kysymyksiä jäsenkunnassa, esimerkkinä kannabiksesta käydyt keskustelut viime keväänä. Yhdistyksemme hallituksesta käsin on ollut hienoa havaita, että taantumasta huolimatta me emme ole taantuneet. Hyvää syksyn jatkoa ja työn iloa itse kullekin Petteri Maunu KTY:n puheenjohtaja TAYS kipupoliklinikka KIPUviesti

6 P Ä Ä K I R J O I T U S TUULA MANNER KIELETÖINTEN KIPUA? Siell on lapsi itkemässä, pieni peitetten sisässä, eikä lausu lapsi rukka, saata kieletöin sanoa, onko vilu taikka nälkä tahi muu tapahtumainen, ennenkuin tulevi tuttu, kuulevi emonsa äänen. L Kalevala 23: apsen kipuun liittyy erityispiirteitä, jotka on kuvattu jo muinoin Kalevalassa: lapsen kivun tulkinnan vaikeus ja perheen erityinen merkitys kivun kokemuksessa ja hoidossa. Lapsen kipukokemus on tyypillisesti kokonaisvaltaista ja tunneperäistä, ja siihen sekoittuu paljon pelkoa, ahdistusta sekä avuttomuutta. Vastavuoroisesti lapsen kipu herättää aikuisessa samoja tunteita. Pienimmät lapsipotilaat eivät osaa ilmaista verbaalisesti kipukokemustaan, mikä vaatii vanhemmilta ja lapsen hoitajilta erityistä herkkyyttä ja kokemusta kipua ilmentävien viestien tulkinnassa. Lapsen kivun tulkinnan vaikeutta on yritetty ratkaista erilaisten kipumittareiden avulla. Kaikkein pienimpien lapsipotilaiden, vastasyntyneiden ja imeväisten kivun tulkinta perustuu puhtaasti ulkopuoliseen arvioon lapsen ilmehdinnän, asennon ja liikkumisen, itkun sekä muiden fysiologisten muuttujien pohjalta. Näitä muuttujia pisteyttämällä on kehitelty arviointiasteikkoja, joita käytetään ohjaamaan hoitokäytäntöjä. Leikki-ikäiset ja sitä vanhemmat lapset, jo 2-4-vuotiaista alkaen voidaan opettaa kivun subjektiiviseen arvioon erilaisia asteikkoja käyttäen. Käytössä on monia eri variaatioita kipua esittävistä kasvoista, kipujanoista ja numeerisista asteikoista lapsipotilaiden käyttöön. Luotettavan tuloksen saamiseksi on ensiarvoisen tärkeää, että kipumittarin käyttö esitellään ja opetetaan lapselle. Vaikka mikään yksittäinen asteikko tai mittari ei ole osoittautunut kliinisessä käytössä selvästi muita ylivoimaisemmaksi, tulisi kussakin hoitoyksikössä valita parhaiten sopiva arviointiväline, jota käytetään säännöllisesti ja toistetusti kivun ja hoidon tehon arvioon. Laadukkaaseen hoitoon kuuluu kivun systemaattinen mittaus ja kirjaaminen osana lapsipotilaiden hoitorutiineja siinä missä säännölliset kuumeen tai laboratorioarvojen seurannatkin. Lapsen kivun kokemuksessa ja ilmaisussa on perheen, ja erityisesti vanhempien merkitys huomattava. Vanhempien huoli ja ahdistus lapsen sairastuessa voivat heikentää heidän kykyään huomioida lapsen kipukokemusta. Toisaalta lapsi voi aistiessaan vanhempiensa hädän peitellä kipua ja muuttua hiljaiseksi ja sulkeutuneeksi kärsijäksi. Perheen kipukäyttäytymisen malli ja kulttuurisidonnaiset erot suhtautumisessa kipuun ohjaavat lapsen kivun kokemusta kouluiästä alkaen. Perinnölliset tekijät voivat lisätä alttiutta sairastua joihinkin kiputiloihin, kuten migreeniin, ja viimeaikaiset tutkimustulokset viittaavat siihen, että geneettisillä tekijöillä voi olla vaikutusta kiputilojen kroonistumiseen. Lapsen kipu luonnollisesti aina kuormittaa koko perhettä ja kuluttaa sen psyykkisiä voimavaroja. Pitempikestoisten kiputilojen yhteydessä tulisikin pyrkiä kartoittamaan perheen psykososiaalinen tilanne ja tarjota tukea sitä tarvitseville. Tämäntapaisen erityisosaamisen tarve luo pohjaa lisääntyvälle paineelle monialaisten lasten kipuvastaanottojen kehittämiseksi. Vanhempien tärkein rooli liittyy lapsen ei-lääkkeelliseen kivunhoitoon. Useissa tutkimuksissa on osoitettu selkeä näyttö siitä, miten hyväilyillä, koskettelulla ja kapaloinnilla voidaan vähentää kipuvastetta pienillä keskosvauvoilla. Vanhempien kannustus, tuki ja mukanaolo ovat oleellisen tärkeitä erilaisten toimintaterapioiden ja kivunhallintaan tähtäävien hoitojen yhteydessä. Ihmisen keskushermostossa kiihkein kasvu ja erilaistuminen tapahtuu parin ensimmäisen elinvuoden aikana, mutta jonkinasteinen kehitys jatkuu pitkälle kouluikään saakka. Tänä aikana kehittyvät hermosolut ovat alttiita ulkopuolisten ärsykkeiden vaikutuksille. Eläinkokeissa on kokeellisen kivun osoitettu aiheuttavan morfologisia muutoksia keskushermostossa, joiden seurauksena todetaan hyperalgesiaa ja hypersensitiviteettiä myöhemmissä kiputestauksissa. Lapsilla tehdyissä tutkimuksissa on kuvattu samaan tapaan voimistuneita ja pitkittyneitä kipuvasteita niillä lapsilla, jotka ovat varhaisimpien kehitysvaihei- KIPUviesti

7 L A S T E N K I V U N H O I T O REIJO KORPELA EEVA-LIISA MAUNUKSELA LASTEN KIVUN HOITO JA TUTKIMUS SUOMESSA ENNEN JA NYT K Kieletöinten... jatkoa edelliseltä sivulta den aikana kokeneet kivuliaita toimenpiteitä tai toistuvaa kipualtistusta. Tämä tukee ajatusta siitä, että hoitamaton lapsen kipu voi jättää elinikäisen jäljen mieleen ja kipujärjestelmään. Tuula Manner dosentti, anestesiologian erikoislääkäri Kipupoliklinikka ja ATEK-klinikka, TYKS tuula.manner@tyks.fi laisen tutkimuksen mukaan tilanne heillä oli samanlainen: 20 % lapsista sai riittämätöntä kipulääkitystä leikkauksen yhteydessä (2). Kivun hoitamisen lähtökohtana on kivun tunnistaminen. Tämä itsestään selvyys aikuisen kipupotilaan hoidossa hämärtyy lapsipotilaita hoidettaessa ennen kaikkea kivun tunnistamisen ja mittaamisen vaikeuden vuoksi. 80-luvulla kehitettiin, osin kliinisistä syistä, mutta varsin paljon myös tutkimuskäyttöön erilaisia kipumittareita, joiden avulla pystyttiin antamaan kivulle numeerinen arvo tilastollista käsittelyäkin varten (3). Nämä mittarit ovat sittemmin vähäisin muutoksin jääneet palvelemaan myös puhtaasti hoidollista tavoitetta: niistä on tullut osa potilaan hoidon kirjaamista samoin kuin kuumeen tai verenpaineen mittaaminen. Kipumittari tekee kivun myös hoitohenkilökunnalle konkreettiseksi, siihen kiinnitetään huomiota, mikä vaikuttaa suoraan myös hoitotavoitteisiin. Kipumittarin käyttö tekee hoidon tehon seuraamisen mahdolliseksi. Lapsipotilaiden kivun arviointia hankaloittaa se, että eri-ikäisillä lapsilla täytyisi oikeastaan olla eri mittarit ja jopa samanikäistenkin lasten erilainen kehitystaso aiheuttaa ikäryhmän sisällä suuria vaihteluita kipumittarin ymmärtämisessä. Tästä johtuen aika ajoin on esitetty voimakastakin arvostelua koko kipumittaria ja sen käyttöä kohtaan. Mikään hoito ei ole yleis- ivunhoidon merkittävin komplikaatio on hoitamatta tai puutteellisesti hoidettu kipu. Tämä kipututkijoiden 1980-luvulla lanseeraama lause on edelleen totta etenkin lasten kivun hoidossa. Vaikka Suomesta ei olekaan viime vuosilta kattavaa selvitystä leikkauksen jälkeisen kivun hoidon tehokkuudesta, ei ole luultavaa, että se olisi oleellisesti parempi kuin naapurimaassamme Ruotsissa tai muualla Euroopassa. Yksittäisistä tutkimusraporteista voi epäsuorasti päätellä hoidossa olevan edelleen selviä puutteita. Ruotsissa 2002 tehdyssä selvityksessä 23 % sairaalahoidossa olevista lapsista kärsi hoidosta huolimatta kovaa tai kohtalaista kipua leikkauksen jälkeen (1) julkaistun espanjapätevää, ei myöskään kivun. Vaikka kipumittari onkin epätarkka väline, toisin kuun kuume- tai verenpainemittari, se antaa kuitenkin jonkinlaisen mahdollisuuden seurata hoitomenetelmän tehoa ja yksittäistapauksessa aiheen vaihtaa tehoton hoitomenetelmä toiseen. Laajamittaisempi tutkimustoiminta liittyen lasten kipuun alkoi maassamme vasta 1980-luvun alkupuolella. Tosin yksittäisiä aiheeseen liittyviä julkaisuja ja kannanottoja oli aiemminkin, esimerkiksi tulehduskipulääkkeistä lapsireumapotilailla. Edesmenneen lasten anestesiologian isän, Topi Suutarisen, opetus nuorelle apulaislääkärille oli, että lapsi täytyy hoitaa niin, ettei heräämöstä kuulu itkua (4). On hämmästyttävää, miten opioidien itsestään selvä asema leikkauskivun hoidossa oli jäänyt lähes täysin unholaan lapsia hoidettaessa. Omassa luvun alussa tehdyssä selvityksessämme opioidien käytöstä eriikäisillä lapsilla torakotomian jälkeen totesimme, että mitä nuorempi lapsi oli, sitä vähemmän hän sai leikkauksen jälkeen opiodia (5). Myöskin saatoimme todeta lasten saavan minkä tahansa leikkauksen jälkeen huomattavasti vähemmän opioidia kuin aikuiset vastaavantyyppisen toimenpiteen jälkeen. Syy tähän lienee ollut toisaalta sama, mihin nyt mm EU direktiivillä ollaan puuttumassa: tutkimustieto aineiden käytöstä lapsilla puuttui; ja puuttuu edelleen monilta hoitomuo- 10 KIPUviesti

8 L A S T E N K I V U N H O I T O REIJO KORPELA EEVA-LIISA MAUNUKSELA LASTEN KIVUN HOITO JA TUTKIMUS SUOMESSA ENNEN JA NYT K Kieletöinten... jatkoa edelliseltä sivulta den aikana kokeneet kivuliaita toimenpiteitä tai toistuvaa kipualtistusta. Tämä tukee ajatusta siitä, että hoitamaton lapsen kipu voi jättää elinikäisen jäljen mieleen ja kipujärjestelmään. Tuula Manner dosentti, anestesiologian erikoislääkäri Kipupoliklinikka ja ATEK-klinikka, TYKS tuula.manner@tyks.fi laisen tutkimuksen mukaan tilanne heillä oli samanlainen: 20 % lapsista sai riittämätöntä kipulääkitystä leikkauksen yhteydessä (2). Kivun hoitamisen lähtökohtana on kivun tunnistaminen. Tämä itsestään selvyys aikuisen kipupotilaan hoidossa hämärtyy lapsipotilaita hoidettaessa ennen kaikkea kivun tunnistamisen ja mittaamisen vaikeuden vuoksi. 80-luvulla kehitettiin, osin kliinisistä syistä, mutta varsin paljon myös tutkimuskäyttöön erilaisia kipumittareita, joiden avulla pystyttiin antamaan kivulle numeerinen arvo tilastollista käsittelyäkin varten (3). Nämä mittarit ovat sittemmin vähäisin muutoksin jääneet palvelemaan myös puhtaasti hoidollista tavoitetta: niistä on tullut osa potilaan hoidon kirjaamista samoin kuin kuumeen tai verenpaineen mittaaminen. Kipumittari tekee kivun myös hoitohenkilökunnalle konkreettiseksi, siihen kiinnitetään huomiota, mikä vaikuttaa suoraan myös hoitotavoitteisiin. Kipumittarin käyttö tekee hoidon tehon seuraamisen mahdolliseksi. Lapsipotilaiden kivun arviointia hankaloittaa se, että eri-ikäisillä lapsilla täytyisi oikeastaan olla eri mittarit ja jopa samanikäistenkin lasten erilainen kehitystaso aiheuttaa ikäryhmän sisällä suuria vaihteluita kipumittarin ymmärtämisessä. Tästä johtuen aika ajoin on esitetty voimakastakin arvostelua koko kipumittaria ja sen käyttöä kohtaan. Mikään hoito ei ole yleis- ivunhoidon merkittävin komplikaatio on hoitamatta tai puutteellisesti hoidettu kipu. Tämä kipututkijoiden 1980-luvulla lanseeraama lause on edelleen totta etenkin lasten kivun hoidossa. Vaikka Suomesta ei olekaan viime vuosilta kattavaa selvitystä leikkauksen jälkeisen kivun hoidon tehokkuudesta, ei ole luultavaa, että se olisi oleellisesti parempi kuin naapurimaassamme Ruotsissa tai muualla Euroopassa. Yksittäisistä tutkimusraporteista voi epäsuorasti päätellä hoidossa olevan edelleen selviä puutteita. Ruotsissa 2002 tehdyssä selvityksessä 23 % sairaalahoidossa olevista lapsista kärsi hoidosta huolimatta kovaa tai kohtalaista kipua leikkauksen jälkeen (1) julkaistun espanjapätevää, ei myöskään kivun. Vaikka kipumittari onkin epätarkka väline, toisin kuun kuume- tai verenpainemittari, se antaa kuitenkin jonkinlaisen mahdollisuuden seurata hoitomenetelmän tehoa ja yksittäistapauksessa aiheen vaihtaa tehoton hoitomenetelmä toiseen. Laajamittaisempi tutkimustoiminta liittyen lasten kipuun alkoi maassamme vasta 1980-luvun alkupuolella. Tosin yksittäisiä aiheeseen liittyviä julkaisuja ja kannanottoja oli aiemminkin, esimerkiksi tulehduskipulääkkeistä lapsireumapotilailla. Edesmenneen lasten anestesiologian isän, Topi Suutarisen, opetus nuorelle apulaislääkärille oli, että lapsi täytyy hoitaa niin, ettei heräämöstä kuulu itkua (4). On hämmästyttävää, miten opioidien itsestään selvä asema leikkauskivun hoidossa oli jäänyt lähes täysin unholaan lapsia hoidettaessa. Omassa luvun alussa tehdyssä selvityksessämme opioidien käytöstä eriikäisillä lapsilla torakotomian jälkeen totesimme, että mitä nuorempi lapsi oli, sitä vähemmän hän sai leikkauksen jälkeen opiodia (5). Myöskin saatoimme todeta lasten saavan minkä tahansa leikkauksen jälkeen huomattavasti vähemmän opioidia kuin aikuiset vastaavantyyppisen toimenpiteen jälkeen. Syy tähän lienee ollut toisaalta sama, mihin nyt mm EU direktiivillä ollaan puuttumassa: tutkimustieto aineiden käytöstä lapsilla puuttui; ja puuttuu edelleen monilta hoitomuo- 10 KIPUviesti

9 doilta. Toinen asia oli varmasti kivun vähättely ja puuttuvan tiedon ohella myös ennakkoasenteet (lapsi tottuu kipulääkkeisiin, lapsi ei tunne kipua, lapsi unohtaa kivun) sekä pelko nimenomaan opioidien aiheuttamasta hengityslamasta, mitkä estivät asiallisen kipulääkityksen toteutumisen. Eniten kivun tutkimukseen ovat panostaneet maamme anestesiologit. Eeva-Liisa Maunuksela sai omalla aktiivisuudellaan herätettyä myös lähikollegoissaan innostuksen aiheeseen. Vaikka lähtökohtana olikin syöpälasten olematon kipulääkitys, tutkimukset, joita Eeva-Liisa organisoi, kohdistuivat pääasiassa leikkauspotilaisiin. HYKS:n Lastenklinikalla tehdyissä tutkimuksissa selvitettiin monien yleisesti lapsilla käytettyjen aineiden farmakokinetiikka, myös uudempien aineiden kuten myöhemmin valitettavasti käytöstä poistuneen buprenorfiinin farmakokinetiikka. Farmakokinetiikan ja dynamiikan, erityisesti opioidien hengitysvaikutusten tutkiminen lapsilla koki 90-luvulla aktiivisen vaiheen HYKS:n Silmäklinikalla. Opioidien ohella tutkittiin myös eri särkylääkkeiden tehoa ja käyttäytymistä lapsipotilailla. NSAIDien ja parasetamolin merkitys lasten kivunhoidon perustana, ennakoiden ja jatkuvasti annettuna, kirkastui runsaan tutkimustyön tuloksena. Kaikesta farmakokineettisestä ja -dynaamisesta tiedosta huolimatta lasten perusominaisuudet he eivät osaa pyytää kipulääkettä ja lasten kivunarviointi on vaikeaa ovat ennallaan. Siksi erityisesti lapset hyötyvät turvallisista tulehduskipulääkkeistä riittävän suurina annoksina annettuina. Ilman 80-luvulla alkaneita ja edelleen jatkuvia tutkimuksia näiden lääkkeiden käyttöä ei samalla tavoin voitaisi perustella (6). USA:ssakin epidemiologiset selvitykset lasten nimenomaan postoperatiivisen kivun olemattomasta hoidosta samanaikaisen kivun aiheuttamien fysiologisten vasteiden tutkimusten kanssa johtivat nopeasti kliinisiin tutkimuksiin erilaisten hoitomenetelmien keskinäisestä tehosta ja yhteensopivuudesta lasten kivun hoidossa. Suomessa anestesiologinen tutkimus laajeni nopeasti kaikkiin yliopistosairaaloihin saaden eri paikoissa hieman erilaisia painotuksia. Lasten anestesiologit eivät toki yksin kunnostautuneet lasten kivun tutkijoina: muutamilla lapsia hoitavilla korvalääkäreillä on ollut myös ymmärrettävästi - mielenkiintoa aiheeseen samoin kuin lastenkirurgeilla. Mainittakoon, että nykyisin kipututkimusta esimerkiksi HUS:n Lasten ja nuorten sairaalassa tehdään paljolti yhteistyössä kirurgien kanssa. Lasten kivun hoito on neljännesvuosisadan aikana muuttunut perinteisiin tukeutuvasta käytännöstä enemmän tutkivaksi. Lasten kivun hoidon asemaa näyttöön perustuvana lääketieteenä on ruodittu mm 2007 Paediatric Anaesthesia -lehdessä 36 aiheesta julkaistuun alkuperäistyöhön perustuvassa katsauksessa. Johtopäätös oli, että lasten kivunhoito edelleen on empiirisellä pohjalla (7). Ilmeisesti toistaiseksi ainut lapsille suunnattu kipupoli toimii LKL:lla anestesiologijohtoisena. Kiitettävää apua on saatu ortopedeiltä ja fysioterapeuteilta, huomattavan panoksen kipupolin toimintaan antavat myös sairaanhoitajat. Akuutin kivun hoito on varsin selväpiirteistä. Se on kuitenkin erinomaisen tärkeää, jotta estetään huomattavasti vaikeamman ongelman, kroonisen kivun kehittyminen. Kroonistuneen kivun hoitoon tarvitaan vielä laaja-alaisempaa yhteistyötä. Mukaan tulevat neurologi, fysiatri, psykologin konsultaatio kuuluu myös oleellisena osana toimintaan. Merkityksellistä on koko perheen huomioonottaminen. Kuten kaikessa lääkehoidossa on hoitomyöntyvyys onnistumisen kannalta avainasemassa. Nykyaikana lääkkeiden väärinkäytön ongelmat ovat vaikuttaneet vanhempien ja koululaisten asenteisiin. Kun leikkaustoimenpiteen tai vaikean sairauden vuoksi lääketieteellinen kivun hoito on tarpeen, perheelle ja potilaalle tulee antaa riittävästi oikeaa tietoa ja vapauttaa heidät huumeriippuvuuden pelosta. Nykyisen tiedon ja hyvän kliinisen sairaanhoidon turvin on mahdollista tehokkaasti lievittää myös lasten kipua ilman, että se aiheuttaisi suurempia riskejä kuin aikuispotillailla (8). Kirjallisuus 1. Karling M, Renström M, Ljungman G. Acute and postoperative pain in children: a Swedish nationwide survey. Acta Paediatr 2002; 91: Banos JE, Barajas C, Martin ML et al. A survey of postoperative pain treatment in children of 3-14 years. Eur J Pain 1999; 3: Maunuksela E-L, Olkkola K T, Korpela R. Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessment. Clin Pharmacol Ther. 1987;42: Suutarinen T, Moren R. Lapsen kipu. Duodecim 1981;97: 5. Maunuksela E-L, Suutarinen T. Besonderheiten der Schmerzbehandlung im Kindesalter. Anästhesiologie und Intensivmedizin 1989;30: Maunuksela E-L, Olkkola K T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pediatric pain management. Kirjassa: Pain in Infants, Children and Adolescents. N L Sechter, C B Berde, M Yaster (Toim) Lippincott Williams & Wilkins II ed. Philadelphia, USA, 2003 ss Duedahl TH, Hansen EH. A qualitative systematic rewiew of morphine treatment in children with postoperative pain. Paediatric Anaesthesia 2007; 17: Maunuksela E-L. Äiti sattuu! Lapsen kipu. Kirjassa: E Kalso, A Vainio (Toim) Kipu. Kustannus Oy Duodecim 1993;ss Reijo Korpela LL, anest.erik.lääkäri reijo.korpela@hus.fi Eeva-Liisa Maunuksela LKT, anest.dos. eeva-liisa.maunuksela@fimnet.fi KIPUviesti

10 Lasten kivun hoito ANNA AXELIN SANNA SALANTERÄ JARKKO KIRJAVAINEN LIISA LEHTONEN VANHEMPIEN KOSKETUS JA SUUHUN ANNETTAVA GLUKOOSILIUOS LIEVITTÄVÄT OPIAATTIA PAREMMIN KESKOSEN TOIMENPIDEKIPUA R eferoimme tässä lyhyesti viime keväänä The Clinical Journal of Pain lehdessä julkaistun artikkelimme päätuloksia, jotta ne saavuttaisivat laajasti myös suomalaisen lukijakunnan. Jo yli kymmenen vuoden ajan on tiedetty, että keskoslapset altistuvat tehohoitonsa aikana useille kymmenille kivuliaille toimenpiteille. Optimaalinen kivunlievitys näissä tilanteissa on vielä osittain keskustelun alla. Erityisesti vanhempien läsnäoloon ja hoivaan perustuvien menetelmien tutkimus on puutteellista. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää hoitotyön kivunlievitysmenetelmien ja lääkkeellisen kivunlievityksen tehoa keskoslasten toimenpidekivun yhteydessä. Tutkimusasetelma oli satunnaistettu cross-over asetelma. Kaksitoista tuntia kestävän tutkimusprotokollan aikana lapsille tehtiin neljä kertaa heidän normaalin hoitonsa edellyttämät hoitotoimenpiteet. Hoitojen väliajat rauhoitettiin nukkumiselle. Jokaisella hoitokerralla lapsilta otettiin kantapääverinäyte ja heidän hengitystiensä imettiin puhtaaksi limasta. Kolmelle ensimmäiselle hoitokerralle lapset saivat kivunhoidoksi satunnaistetussa järjestyksessä vanhempien käsikapalon, suuhun annettavan glukoosiliuoksen tai plasebon (suuhun annettava steriili vesi). Suonensisäinen oksikodoni annettiin aina ennen viimeistä hoitoa mahdollisten pidempiaikaisten jälkivaikutustensa vuoksi. Vanhempien käsikapalohoito on menetelmä, jossa vanhemmat tukevat lastaan lämpimien käsien avulla sikiöasentoon. Menetelmän vaikutuksen uskotaan perustuvan lapsen kehonhallintaa parantavaan asentoon sekä kosketukseen, joka lisää parasympaattista aktivaatiota ja näin rauhoittaa lasta. Glukoosiliuos (24 %, 0,2 ml) ja steriili vesi (0,2 ml) annosteltiin lapsen kielelle kaksi minuuttia ennen ja juuri ennen kivuliaan toimenpiteen aloittamista. Ennen viimeistä hoitoa lapset saivat 50 µg/kg i.v. oksikodonia kymmenen minuuttia ennen hoitojen aloittamista. Tutkimusjoukon muodostivat keskoslapset (n=20), jotka olivat tutkimushetkellä postnataali-iältään raskausviikkoa. Potilaat tarvitsivat jatkuvaa nasaalicpap - hoitoa ja heiltä otettiin säännöllisesti verinäytteitä voinnin seuraamiseksi. Kipua arvioitiin Premature Infant Pain Profile (PIPP) kipumittarilla, jonka asteikko on 0 21 pistettä. Tällä asteikolla < 6 pistettä voidaan katsoa kivuttomuudeksi, 6-12 pistettä voimakkuudeltaan lieväksi tai kohtuulliseksi kivuksi ja > 12 pistettä voimakkaaksi kivuksi. Käyttäytymiseen perustuvaa kivun arviointia varten kaikki hoitojaksot videoitiin. Lisäksi lapsilta rekisteröintiin sekunnin välein hengitystiheys, happisaturaatio ja pulssi. Suuhun annettava glukoosiliuos ja vanhempien käsikapalo lievittivät kipua kantapääpiston ja hengitysteiden imemisen aikana. Lasten saamat PIPP -pisteet olivat merkitsevästi matalampia kantapääpiston aikana suuhun annettavalla glukoosiliuoksella (ka 4,85, SD ±1,73, p=0,001) ja käsikapalolla (ka 5,20, SD ±1,70, p=0,004) verrattuna plaseboon (ka 7,05, SD ±2,16) (Kuvio 1). Vastaavasti hengitysteiden imemisen yhteydessä PIPP -pisteet olivat seuraavat: suuhun annettava 12 KIPUviesti

11 Kuvio 1. Keskoslasten kipu kantapääpiston aikana PIPP -kipumittarilla arvioituna. Kuvio 2. Keskoslasten kipu hengitysteiden imemisen aikana PIPP -kipumittarilla arvioituna. glukoosiliuos (ka 11,05, SD ±2,31, p=0,014), vanhempien käsikapalo (ka 11,25, SD ±2,47, p=0,034) ja plasebo (ka 12,40, SD ±2,06) (Kuvio 2). Oksikodoni ei lievittänyt merkitsevästi kipua kantapääpiston (ka 6,80, SD ±2,31, p=0,693), eikä hengitysteiden imemisen (ka 11,85, SD ±2,80, p=0,339) yhteydessä verrattuna plaseboon. Suuhun annettavan glukoosiliuoksen (21,25 %) käyttöön liittyi huomattavasti enemmän lyhytaikaisia sivuvaikutuksia (desaturaatio, SatO 2 < 85 ja/tai bradykardia, syke < 100) verrattuna oksikodoniin (5 %) tai vanhempien käsikapaloon (5 %). Yhteenvetona voidaan siis sanoa, että vanhempien käsikapalo oli tässä tutkimuksessa teholtaan yhtä hyvä kuin tämän hetkinen paras näyttöön perustuvan kivunhoito eli suuhun annettavan glukoosiliuos. Lisäksi vanhempien käsikapalon eduksi voidaan katsoa vähäisemmät sivuvaikutuksen verrattuna glukoosiliuokseen sekä erityisesti vanhempien osallistumisen mahdollistuminen lapsensa kivunhoitoon. Annosteltaessa suuhun annettavaa glukoosiliuosta hyvin pienille keskoslapsille on erityistä huomiota kiinnitettävä varovaiseen annosteluun, jotta lapsen hengitys ei häiriinny liuoksen nielemisestä. Oksikodoni ei lievittänyt keskoslasten toimenpidekipua, vaan oli rinnastettavissa plaseboon. Heikkoa tehoa voi osaltaan selittää käyttämämme pieni annos. Opiaattien käyttö keskoslasten kivunhoidossa on tasapainottelua optimaalisen kivunlievityksen ja sivuvaikutusten välillä. Opioidit eivät ole kaikin puolin ideaalinen aine keskoslasten kehittyvällä hermostolle. On myös huomattava, että opiaattia säännöllisesti post-operatiivisen kivun hoitoon saavat keskoslapset hyötyvät kivuliaiden toimenpiteiden yhteydessä esimerkiksi vanhempien käsikapalon käytöstä. Tulokset osoittavat myös, että hengitysteiden imemisen aiheuttama kipu on hyvin voimakas- KIPUviesti

12 Lasten kivun hoito TARJA PÖLKKI KIPUMITTARIN KÄYTTÖÖNOTTO- PROSESSI VASTASYNTYNEIDEN TEHO-OSASTOLLA K ivun arviointi vastasyntyneiden teho-osastolla on vaativaa hoitohenkilökunnalle. Useat keskosena syntyneistä lapsista tarvitsevat tehohoitoa, mihin liittyy monia kipua tuottavia tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Näistä tavallisimpia ovat intubointi, laskimo- tai arteriakanylointi, kapillaariverinäyteet kantapäästä ja hengitysteiden imeminen (1). Toistuvat kipukokemukset vastasyntyneisyyskaudella altistavat useille kivun lyhyt- ja pitkäaikaisseuraamuksille, jotka voivat vaikuttaa myös lapsen myöhempään terveyteen ja hyvinvointiin (2). Vastasyntyneet muodostavat eettisestä näkökulmasta tarkasteltuna haavoittuvan ryhmän, joka ei voi sanallisesti kuvata kipuaan eikä puolustaa oikeuksiaan. Näiden lasten kivun arviointi perustuu pääasiassa käyttäytymisessä ja fysiologissa tekijöissä tapahtuviin muutoksiin. Lisäksi ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen kivun arviointia vaikeuttaa se, että reaktiot kivulle ovat epäspesifisiä johtuen heidän keskushermostonsa kehittymättömyydestä (1,3). Kipumittareiden merkitys Kivunhoidon lähtökohtana on oletus, että vain havaittu kipu voidaan hoitaa. Kivun arviointiprosessissa voidaan käyttää apuna kipumittareita, joiden käyttö luo edellytykset järjestelmälliselle ja objektiiviselle kivun havaitsemiselle. Tällöin kivun arviointi ei perustu pelkästään hoitajan subjektiiviseen arvioon. Kipumittarin käyttö antaa luotettavaa tietoa myös kivunhoidon onnistumisesta hoitohenkilökunnalle (3). Monia kansainvälisiä kipumittareita on kehitetty arvioimaan vastasyntyneiden ja keskosten kipua. Näistä mittareista on todettu luotettaviksi muun muassa NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile), NFCS (Neonatal Facial Coding System) ja CRIES (Cries, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Vanhempien kosketus... jatkoa edelliseltä sivulta ta. Yksikään tutkituista menetelmistä ei lievittänyt keskoslasten kipua toimenpiteen yhteydessä riittävästi. Jatkossa olisikin mielekästä tutkia lisääkö esimerkiksi vanhempien käsikapalon ja suuhun annettavan glukoosiliuoksen yhtäaikainen käyttö kivunlievityksen tehoa. Parasta hoitoa hengitysteiden imemisen aiheuttaman kipuun on jokaisen imukerran tarpeellisuuden huolellinen arviointi ja tämän pohjalta turhien imujen välttäminen. Tutkimuksen pohjalta voidaan suositella vanhempien käsikapalon käyttöä keskoslasten lyhytaikaisen toimenpidekivun lievitykseen. Menetelmä on tehokas ja lyhytaikaisten sivuvaikutusten kannalta katsoen turvallinen. Vanhempien käsikapalo mahdollistaa myös aikaisempaa paremmin lapsen ensisijaisten hoivaajien vanhempien osallistumisen kivuliaisiin, lapsen hyvinvointia uhkaaviin tilanteisiin. Tutkimus on lyhennelmä alkuperäisjulkaisusta Axelin A, Salanterä S, Kirjavainen J, Lehtonen L. Oral glucose and parental holding preferable to opioid in pain management in preterm infants. Clin J Pain 2009; 25: Anna Axelin, sh, TtM, tutkijakoulutettava, Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto, anmaax@utu.fi Sanna Salanterä, TtT, professori, Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto Jarkko Kirjavainen, LT, lastenneurologian erikoislääkäri, Keski-Suomen keskussairaala Liisa Lehtonen, neonatologian dosentti, osastonylilääkäri, Turun yliopistollinen keskussairaala 14 KIPUviesti

13 Lasten kivun hoito TARJA PÖLKKI KIPUMITTARIN KÄYTTÖÖNOTTO- PROSESSI VASTASYNTYNEIDEN TEHO-OSASTOLLA K ivun arviointi vastasyntyneiden teho-osastolla on vaativaa hoitohenkilökunnalle. Useat keskosena syntyneistä lapsista tarvitsevat tehohoitoa, mihin liittyy monia kipua tuottavia tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Näistä tavallisimpia ovat intubointi, laskimo- tai arteriakanylointi, kapillaariverinäyteet kantapäästä ja hengitysteiden imeminen (1). Toistuvat kipukokemukset vastasyntyneisyyskaudella altistavat useille kivun lyhyt- ja pitkäaikaisseuraamuksille, jotka voivat vaikuttaa myös lapsen myöhempään terveyteen ja hyvinvointiin (2). Vastasyntyneet muodostavat eettisestä näkökulmasta tarkasteltuna haavoittuvan ryhmän, joka ei voi sanallisesti kuvata kipuaan eikä puolustaa oikeuksiaan. Näiden lasten kivun arviointi perustuu pääasiassa käyttäytymisessä ja fysiologissa tekijöissä tapahtuviin muutoksiin. Lisäksi ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen kivun arviointia vaikeuttaa se, että reaktiot kivulle ovat epäspesifisiä johtuen heidän keskushermostonsa kehittymättömyydestä (1,3). Kipumittareiden merkitys Kivunhoidon lähtökohtana on oletus, että vain havaittu kipu voidaan hoitaa. Kivun arviointiprosessissa voidaan käyttää apuna kipumittareita, joiden käyttö luo edellytykset järjestelmälliselle ja objektiiviselle kivun havaitsemiselle. Tällöin kivun arviointi ei perustu pelkästään hoitajan subjektiiviseen arvioon. Kipumittarin käyttö antaa luotettavaa tietoa myös kivunhoidon onnistumisesta hoitohenkilökunnalle (3). Monia kansainvälisiä kipumittareita on kehitetty arvioimaan vastasyntyneiden ja keskosten kipua. Näistä mittareista on todettu luotettaviksi muun muassa NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile), NFCS (Neonatal Facial Coding System) ja CRIES (Cries, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Vanhempien kosketus... jatkoa edelliseltä sivulta ta. Yksikään tutkituista menetelmistä ei lievittänyt keskoslasten kipua toimenpiteen yhteydessä riittävästi. Jatkossa olisikin mielekästä tutkia lisääkö esimerkiksi vanhempien käsikapalon ja suuhun annettavan glukoosiliuoksen yhtäaikainen käyttö kivunlievityksen tehoa. Parasta hoitoa hengitysteiden imemisen aiheuttaman kipuun on jokaisen imukerran tarpeellisuuden huolellinen arviointi ja tämän pohjalta turhien imujen välttäminen. Tutkimuksen pohjalta voidaan suositella vanhempien käsikapalon käyttöä keskoslasten lyhytaikaisen toimenpidekivun lievitykseen. Menetelmä on tehokas ja lyhytaikaisten sivuvaikutusten kannalta katsoen turvallinen. Vanhempien käsikapalo mahdollistaa myös aikaisempaa paremmin lapsen ensisijaisten hoivaajien vanhempien osallistumisen kivuliaisiin, lapsen hyvinvointia uhkaaviin tilanteisiin. Tutkimus on lyhennelmä alkuperäisjulkaisusta Axelin A, Salanterä S, Kirjavainen J, Lehtonen L. Oral glucose and parental holding preferable to opioid in pain management in preterm infants. Clin J Pain 2009; 25: Anna Axelin, sh, TtM, tutkijakoulutettava, Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto, anmaax@utu.fi Sanna Salanterä, TtT, professori, Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto Jarkko Kirjavainen, LT, lastenneurologian erikoislääkäri, Keski-Suomen keskussairaala Liisa Lehtonen, neonatologian dosentti, osastonylilääkäri, Turun yliopistollinen keskussairaala 14 KIPUviesti

14 Sleeplesness) (1, 3). Nämä kipumittarit soveltuvat pääasiassa toimenpidekivun ja leikkauksen jälkeisen kivun arvioimiseen. Aikaisempien tutkimustulosten perusteella vastasyntyneiden kivun arviointi on riittämätöntä ja kipumittareiden käyttö vähäistä (4-7). Tiedon ja koulutuksen puutetta voidaan pitää yhtenä selityksenä mittareiden vähäiselle käytölle (6,8). Hoitajien mielestä olemassa olevia mittarit voivat olla myös epäluotettavia tai vaikeita käyttää jokapäiväisessä hoitotyössä. Lisäksi työkokemuksen lisääntyessä vastasyntyneiden tehohoitotyöstä voi osa hoitajista luottaa omaan arviointikykyynsä kivunarvioijana, jolloin kipumittareita pidetään tarpeettomina. (6) Kehittämistyön lähtökohdat Tässä artikkelissa kuvataan kipumittarin käyttöönottoprosessia, joka perustuu osana laajaan tutkimushankkeeseen. Keväällä 2006 tehtiin alkukartoitus kivun arvioinnista Suomen yliopistosairaaloiden hoitajille (n = 257), jotka työskentelivät vastasyntyneiden tehohoito- ja valvontayksiköissä. Kivun arviointikyselyssä selvitettiin hoitajien asenteita ja käsityksiä keskosten kivun arvioinnista ja käytetyistä kipumittareista. Tutkimushankkeessa arvioitiin myös kivun arvioinnin kirjaamista retrospektiivisesti potilasasiakirjoista neljän vuoden ajalta. Tässä aineistona olivat 78 keskosen potilasasiakirjat koko heidän hoitojaksoltaan ja tiedot kerättiin yhden yliopistosairaalan vastasyntyneiden teho-osastolta. Alkukartoituksesta saadut tulokset osoittivat, että hoitajien asenteet keskosten kivun arviointia kohtaan olivat pääsääntöisesti myönteisiä. Tosin yli puolet vastaajista oli sitä mieltä, että he osaavat arvioida luotettavasti kipua ilman mittareita. (9) Vain muutamat lapsille ja vastasyntyneille suunnatuista kipumitta- reista olivat vastaajille täysin tuttuja. Valtaosa hoitajista ilmoitti käyttävänsä kipumittareita keskosten kivun arvioinnissa erittäin harvoin tai ei lainkaan. (6) Lisäksi kivun arviointia ja sen kirjaamista pidettiin osastolla riittämättömänä. Yleisimmin esitetyt kehittämisehdotukset liittyivät tiedon jakamiseen ja sen ylläpitämiseen, yhtenäisen kivun arviointijärjestelmän luomiseen sekä kirjaamiseen tehostamiseen. (7) Potilasasiakirjojen perusteella kivun arviointi osoittautui myös puutteelliseksi vastasyntyneiden teho-osastolla (10), mikä tuki kyselystä saatuja tutkimustuloksia. Koulutusten järjestäminen hoitohenkilökunnalle Tutkimushankkeessa tehdyn alkukartoituksen perusteella alettiin suunnitella koulutusten järjestämistä hoitohenkilökunnalle. Koulutusten sisältöalueet käsittelivät (a) keskosten kivunarvioinnin ja -hoitamisen lähtökohtia, (b) kipumittareita ja niiden käyttöä sekä (c) kivun arvioinnin kirjaamista. Lisäksi koulutusten aikana tiedotettiin tutkimushankkeen keskeisistä tuloksista, joiden perusteella pohdittiin keinoja kivun arvioinnin kehittämiseksi osastolla. Koulutukset järjestettiin yhden yliopistosairaalan vastasyntyneiden teho-osastolla työskentelevälle hoitohenkilökunnalle vuosien aikana, ja ne toteutettiin osastotuntien yhteydessä. Tavoitteena oli, että mahdollisimman moni osastolla työskentelevästä hoitajista pystyi niihin osallistumaan. Tämän vuoksi samasta sisältöalueesta järjestettiin koulutuksia useaan kertaan. Koulutustilaisuuksien järjestämiseen osallistuivat tutkimushankkeesta vastaava tutkija ja kyseisen yliopistosairaalan kliinisen hoitotieteen asiantuntija. Koulutusmateriaali koottiin myös kansioon, joka oli kaikkien osastolla työskentelevien hoitajien luettavissa. Kehittämispalaverit ja mittarin kokeilut käytännössä Koulutusten aikana käynnistettiin myös kehittämispalaverit, joiden tarkoituksena oli tuottaa käytäntöä palveleva kipumittari yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa. Aluksi käyttöön otettiin aiemmin luotettavaksi todettu kipumittari (NIPS, Neonatal Infant Pain Scale), joka oli kehitetty vastasyntyneiden toimenpidekivun arviointiin (11). Mittarissa arvioitiin vauvan kasvojen ilmeitä, itkua, hengitystä, käsien ja jalkojen liikkeitä ja vireystilaa. Tämän mittari osoittautui kuitenkin riittämättömäksi koekäytön aikana. Hoitajien mielestä kipumittari ei ollut riittävän spesifi arvioimaan keskosten kipua vastasyntyneiden tehoosastolla. Seuraavissa palavereissa jatkettiin kipumittarin kehittämistä vastaamaan paremmin keskosten tehohoitotyön tarpeita. Palavereissa jokaisella hoitajalla oli mahdollisuus tuoda esille kokemuksiaan kipumittarin käytöstä ja esittää ehdotuksia sen edelleen parantamiseksi. Käytyjen keskustelujen perusteella mittariin tehtiin muutoksia yhteisen konsensuksen tuloksena, mitä seurasi mittarin koekäyttö käytännössä. Prosessin aikana kipumittariin lisättiin esimerkiksi sikiöiät, fysiologisista indikaattoreista sydämen sykkeen ja happisaturaation muutokset sekä tarkennettiin kuvauksia kivun arvioinnin osa-alueissa. Lisäksi pohdittiin kipumittarin käytön tarkoitusta ja tilanteita, joissa sen käyttö olisi tarkoituksenmukaista ja suositeltavaa. Syksyyn 2009 mennessä kehittämispalavereita oli kertynyt kymmenkunta. Näistä suurin osa oli hoitohenkilökunnalle tarkoitettuja tilaisuuksia. Lisäksi kipumittarin kehittämiseen osallistui erityinen KIPUviesti

15 Lasten kivun hoito Kipumittarin kättöönotto... jatkoa edelliseltä sivulta asiantuntijapaneeli, joka muodostui osastolla olevista yhdyshenkilöistä, kipuhoitajista, neonatologeista ja tutkijoista (n = 8). Kipumittarin systemaattinen käyttöönotto Kehittämisprosessin aikana syntyi spesifi kipumittari, joka on tällä hetkellä käytössä vastasyntyneiden teho-osastolla. Mittari on ohjelmoitu osaston tehotietojärjestelmään. Tämä mahdollistaa kipumittarin systemaattisen käytön ja sen kuulumisen luontevana osana hoitotyöhön. Tavoitteena on tehdä kivun arviointia samalla, kun hoitaja arvioi lapsen yleisvointia työvuoronsa aikana sekä lapselle kipua tuottavien toimenpiteiden yhteydessä. Lisäksi kipumittaria käytetään hoitomenetelmien vaikuttavuuden arvioinnissa, kun keskosen kipua lievitetään kipulääkkeillä tai lääkkeettömillä menetelmillä. Tällä hetkellä kipumittari koostuu osa-alueista, joissa arvioidaan vastasyntyneen sikiöikää, käyttäytymistä ja fysiologisissa indikaattoreissa tapahtuvia muutoksia. Mittari on kehitetty pääsääntöisesti tehohoidossa olevien keskosten hoitotyöhön, mutta sitä voidaan käyttää myös lapsilla, jotka eivät tarvitse monitoria eivätkä respiraattorihoitoa elintoimintojensa seuraamiseen. Hoitohenkilökunta on asennoitunut kipumittarin käyttöön myönteisesti. Se on ollut motivoitunut kehittämään mittaria, joka hyödyttää konkreettisesti heidän tekemäänsä kivun arviointia. Myönteiseen asennoitumiseen on vaikuttanut kehittämisprosessin alusta alkaen myös tiivis yhteistyö tutkijan ja käytännön työtä tekevien kanssa. Lähtökohtana mittarin kehittämistyössä on ollut hoitajien käytännön asiantuntijuus. Lisäksi kipumittarin osaalueet on pisteytetty, mikä auttaa hoitomenetelmiä koskevassa päätöksenteossa. Tämä tarkoittaa sitä, että kipumittarin systemaattinen käyttöönotto osastolla turvaa paremmin myös systemaattisen kivunlievityksen tehohoidossa olevilla keskosilla. Mittarilla saadut pisteet ovat kirjallinen dokumentti lapsen tarvitsemasta kipulääkityksestä myös lasta hoitavalle lääkärille. Johtopäätökset Kipumittarin käyttöönottoprosessi vastasyntyneiden teho-osastolla edellyttää hoitohenkilökunnalta ja hankkeesta vastaavalta tutkijalta pitkäaikaista sitoutumista. Koulutuksia ja kehittämispalavereita on tarpeen järjestää useita kertoja, jotta mahdollisimman moni pystyy niihin osallistumaan. Tämä tulee tapahtua pitkällä aikavälillä. Tärkeää on arvostava ilmapiiri ja jokaisen kokemus kuulluksi tulemisesta, mikä motivoi jatkamaan kehittämistyötä. Lisäksi tutkimustyö kivun arvioinnin kehittämiseksi edellyttää moniammatillista ja monitieteistä yhteistyötä, jossa yhdistyvät monipuolinen tutkimustieto ja käytännön kokemus. Tässä artikkelissa on esitelty kipumittarin käyttöönottoprosessi yhden yliopistosairaalan osastolla. Tavoitteena on tuottaa kipumittari, joka tulee palvelemaan myös muita vastasyntyneiden tehohoito- ja valvontayksiköitä Suomessa. Kipumittarin käyttöönoton vakiinnuttaminen kansallisesti ja kansainvälisesti edellyttää jatkossa vielä sen luotettavuuden testaamista. Lähteet 1. Anand KJS, Aranda JV, Berde CB, Buckman SA, Capparelli EV ym. Summary proceedings from neonatal pain-control group. Pediatrics Verkkoartikkeli osoitteesta pediatrics.aappublications.org/cgi/ content/full/117/3/s1/s9. ( ) 2. Bhutta AT, Cleves M, Casey PH, Cradock MM, Anand KJ. Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta-analysis. JAMA 2002; 288: Anand KJS, the International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arc Pediatr Adolesc Med 2001; 155: Gradin M. Need for a reliable pain evaluation scale in the newborn in Sweden. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Harrison D, Loughnan P, Johnston L. Pain assessment and procedural pain management practices in neonatal units in Australia. J Paediatr Child Health 2006; 42: Pölkki T, Pietilä A-M, Vehviläinen- Julkunen K, Korhonen A. Miten keskosten kipua arvioidaan? Kyselytutkimus vastasyntyneiden tehohoito- ja valvontayksiköiden hoitajille. Tutkiva Hoitotyö 2009a; 7: Pölkki T, Vehviläinen-Julkunen K, Pietilä A-M. Hoitajien käsityksiä tehohoitoa vaativien keskosten kivunarvioinnista. Hoitotiede 2009b; 21: Simons JM, Macdonald LM. Pain assessment tools: children s nurses views. J Child Health Care 2004; 8: Pölkki T, Korhonen A, Pietilä A.-M, Vehviläinen-Julkunen K, Saarela T, Laukkala H. Nurses attitudes and perceptions of pain assessment in neonatal intensive care. Scand J Caring Sci 2009c (painossa). 10. Korhonen A, Pölkki T. Keskosten kivunarvioinnin kirjaaminen: retrospektiivinen tutkimus potilasasiakirjoista. Tutkiva Hoitotyö 2008; 6: Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Key J, MacMurray SB, Dulberg C. Development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993; 12: Tarja Pölkki TtT, dosentti, tutkija Terveystieteiden laitos PL Oulun yliopisto tarja.polkki@nic.fi 16 KIPUviesti

16 K I V U N L Ä Ä K E H O I T O TARJA HEISKANEN KANNABIS KIVUNHOIDOSSA H ampusta (Cannabis sativa) saatavia kannabisvalmisteita on käytetty lääkkeinä tuhansien vuosien ajan (1). Kasvin nimi cannabis on todennäköisesti peräisin sanskriitin ja heprean sanoista tuoksuva varsi, kun taas sativa on latinaksi viljelty (2) luvulta lähtien kannabiksen pääasialliset vaikuttavat aineet, g-9-tetrahydrokannabinoli (THC) ja kannabidioli, on pystytty identifioimaan ja syntetisoimaan (1). Kannabiksen käyttöaiheita vuosien varrella ovat olleet mm. pahoinvoinnin lievittäminen ja ruokahalun parantaminen sekä erilaisten kipujen hoito. Yhdysvalloissa marijuanan käyttö kiellettiin 1937; THC palasi lailliseen lääkinnälliseen käyttöön 1986, kun FDA hyväksyi sen käyttöaiheeksi sytostaattihoitoa saavien syöpäpotilaiden pahoinvoinnin ja oksentelun (3). Sittemmin lääkkeellisen kannabiksen käyttöaiheiksi on eräissä maissa hyväksytty myös syöpäsairauksiin liittyvä kakeksia, spastisuus neurologisissa sairauksissa sekä neuropaattinen kipu. Kannabisvalmisteet Lääkkeelliseen käyttöön tarkoitettuja, standardoituja kannabisvalmisteita on useissa länsimaissa laillisesti saatavissa: synteettiset dronabinoli (Marinol ) ja nabilone (Cesamet, Nabilone ) oraalisesti sekä kannabiskasvista puhdistetut, vakiomäärän THC:tä ja kannabidiolia sisältävät yhdisteet suun limakalvolle (Sativex ) tai oraalisesti (Bedrocan, Bedrobinol, Bediol ) (4). Kliinisissä tutkimuksissa on lisäksi käytetty tutkimusvalmisteina THC-pitoisuudeltaan standardoituja kannabissavukkeita ja standardoitua kannabiskasviuutetta (Cannador ). Lääkkeellistä kannabiksen käyttöä huomattavasti yleisempää maailmanlaajuisesti on kannabiskasvista valmistettujen yhdisteiden (marijuana, hashis) laiton ei-lääkkeellinen käyttö. Marijuana on useissa maissa yleisimmin väärinkäytetty huume etenkin teini-ikäisten keskuudessa: esimerkiksi Yhdysvalloissa lähes neljännes 15-vuotiaista on käyttänyt marijuanaa viimeksi kuluneen vuoden aikana (5). Lääkekannabiksen käyttö on Suomessa viime vuodesta lähtien ollut sallittua hoidollisin perustein Lääkelaitoksen myöntämällä erityisluvalla. Nabilonea (jolla muista kannabinoideista poiketen ei ole juurikaan psykotrooppisia vaikutuksia) lukuun ottamatta kannabisvalmisteet luokitellaan Suomessa huumeiksi. Erityislupia kannabisvalmisteiden käyttöön on toistaiseksi haettu ja myönnetty vain vähän: 17 vuonna Vaikutusmekanismi Sekä endogeeniset että synteettiset kannabinoidit ja kannabiskasvista saatavat fytokannabinoidit vaikuttavat sitoutumalla kannabinoidireseptoreihin. CB 1 -reseptoreita on pääasiassa keskushermostossa ja ääreishermoissa, mutta myös perifeerisissä kudoksissa, esimerkiksi rasvakudoksessa, sisäelimissä ja lihaksissa (6). CB 2 -reseptoreita on immuunijärjestelmän soluissa kuten syöttösolut, monosyytit ja lymfosyytit (2) sekä eräissä patologisissa tiloissa myös keskushermoston immuunisoluissa (mikroglia) (7). Endogeeninen kannabinoidijärjestelmä osallistuu kivun lisäksi muun muassa lihasjänteyden, mielialan, ruokahalun ja inflammaation säätelyyn (8). Neuropaattisessa kivussa perifeerinen hermovaurio johtaa CB 1 - reseptorien määrän lisääntymiseen talamuksessa (9). Pitkittynyt kipuärsyke myös aktivoi endogeenisten kannabinoidien välityksellä CB 1 -reseptorivälitteisen laskevan inhibitorisen järjestelmän (10). Sekä perifeeriset että sentraaliset kannabinoidireseptorit osallistuvat kannabinoidien antinosiseptiiviseen vaikutukseen. Perifeeristen immuunisolujen CB 2 - reseptorien stimulaatio vähentää inflammatoristen välittäjäaineiden vapautumista ja sen myötä kipua aistivien hermopäätteiden sensitisaatiota (2). Eksogeenisillä kannabinoideilla on eri eläinkoemalleissa todettu CB 1 -reseptoriaktivaation perustuva antihyperalgeettinen ja antinosiseptiivinen vaikutus (11,12); näissä koejärjestelyissä kannabinoidit ovat olleet potentimpia pitkittyneessä KIPUviesti

17 Kivun lääkehoito Kannabis... jatkoa edelliseltä sivulta kuin akuutissa kivussa. Kannabinoideilla on todettu myös immunosuppressiivista ja neuroprotektiivista vaikutusta, mutta näiden kliininen merkitys ihmisillä on vielä epäselvä (13). Kannabinoidien muihin tärkeimpiin vaikutuksiin kuuluvat lisäksi CB 1 -välitteinen antiemeettinen vaikutus sekä ei-toivotut psykoaktiiviset vaikutukset (dysforia, muistihäiriöt, keskittymiskyvyn muutokset, sekavuus, motorisen koordinaation häiriöt) ja toisaalta myös myönteiset vaikutukset mielialaan (euforia, relaksaatio) (2). Kliinisten tutkimusten tulokset kannabinoidien vaikutuksesta kipuun ovat vaihtelevia. Systemaattisten katsausten tekemistä vaikeuttaa se, että laadullisesti korkeatasoisia, satunnaistettuja tutkimuksia on melko vähän, tutkimuksiin osallistuneet potilaat ovat olleet kivun suhteen heterogeeninen joukko ja tutkimuksissa on käytetty useita eri kannabisvalmisteita sekä eri annostelureittejä. Akuutti kipu Akuutin kivun osalta kannabiksen hyödystä ei ole näyttöä: pikemminkin vaikuttaa siltä, että analgeettinen teho on vähäinen ja haittavaikutuksena saattaa ilmetä hyperalgesiaa. Terveille vapaaehtoisille annosteltu oraalinen THC ei vaikuttanut kokeellisessa kivussa kuumakipukynnystä kohottavasti lumeeseen verrattuna, mutta laski kipukynnystä sähköärsykkeelle (14). Savukkeena annosteltu, THC-pitoisuudeltaan standardoitu kannabisvalmiste lievitti terveiden vapaaehtoisten kokeellista kipua pienemmällä annoksella, mutta suuremmalla aiheutti kivun voimistumista (15). Akuutissa postoperatiivisessa kivussa kaksoissokeutetussa tutkimusmallissa THC:llä oraalisena kapselina ei ollut analgeettista vaikutusta hysterektomian jälkeen (16). Avoimessa tutkimuksessa standardoitu oraalinen kannabiskasviuute (Cannador ) vähensi annosriippuvaisesti lisäkipulääkkeen (morfiini) tarvetta gynekologisten ja ortopedisten toimenpiteiden jälkeen, mutta tutkimus keskeytettiin yhden potilaan saatua vakavan vasovagaalisen reaktion suurimman kannabisannoksen jälkeen (17). Kaikkiaan käytettävissä olevan tutkimustiedon valossa kannabinoideja ei voida pitää suositeltavina akuutin kivun hoitoon. Krooninen ei-maligni kipu Kroonisen kivun lievityksessä kannabisvalmisteiden hyödyistä on akuuttia kipua enemmän näyttöä. Suuressa monikeskustutkimuksessa (667 MS-potilasta) kannabis sekä synteettisenä THC:nä (dronabinoli) että THC:n ja kannabidiolin yhdistelmänä ei vaikuttanut objektiivisesti arvioituun spastisiteettiin, mutta lievitti potilaiden subjektiivistä arviota spastisiteetin vaikutuksista ja kivusta sekä paransi unen laatua (18). MS-tautiin liittyvä neuropaattinen kipu reagoi suotuisasti myös pienemmissä, satunnaistetuissa tutkimuksissa sekä dronabinoliin (19) että sublinguaaliseen THCkannabidiolivalmisteeseen (20). Kaikkiaan vahvin näyttö kannabinoidien analgeettisesta tehosta on saatu juuri MS-tautiin liittyvässä sentraalisessa kivussa (21). Muun neuropaattisen kivun kohdalla kannabinoidien analgeettinen teho kontrolloiduissa tutkimuksissa on yleisesti ottaen ollut heikko ja kannabinoidien mahdollinen kliininen hyöty on jäänyt vielä epäselväksi (7,22). Esimerkiksi joukossa yläraajapleksuksen avulsiopotilaita Sativex hiukan lievitti neuropaattista kipua, mutta kliinisesti merkittävää kivunlievitystä (> 30% lähtötasosta) ei saavutettu (23). Lähes sadan neuropaattisesta kivusta kärsivän potilaan aineistossa verrattiin synteettistä kannabinoidia, nabilonea, dihydrokodeiiniin vaihtovuoroisesti kuuden viikon jaksoissa ja todettiin dihydrokodeiinin olevan tehokkaampi kivunlievityksessä (24); tosin tätäkin tutkimusta on arvosteltu metodologisista puutteista (25). Yksittäisissä pienissä tutkimuksissa positiivisiakin tuloksia sekä neuropaattisen kivun että muun kroonisen kivun osalta on saatu: esimerkiksi kannabissavukkeet lievittivät perifeeristä neuropatiaa HIV-potilailla niin, että lähes puolet potilaista sai vähintään 30 %:n kivunlievityksen (26). Nabilone muun kipulääkityksen lisänä lievitti fibromyalgiapotilaiden kipua noin kolmanneksella lähtötasosta neljän viikon seuranta-aikana (27). Syöpään liittyvä kipu Tutkimustietoa kannabinoidien vaikutuksesta syöpäkipuun on vähän: muutamassa pienessä tutkimuksessa 1970-luvulta THC-johdannaisten vaikutus syöpäkipuun oli lumelääkettä parempi ja kodeiiniin verrattava (22) ja yksi tuoreempi satunnaistamaton seurantatutkimus raportoi nabilonesta hyötyä kipua lievittävänä ja opioidikulutusta vähentävänä lisälääkkeenä pitkälle edennyttä syöpää sairastavilla potilailla (28). Prekliinisten tutkimustulosten pohjalta on ehdotettu, että kannabinoideista saattaisi olla pienehkö mutta kliinisesti merkittävä hyöty hoitoresistentissä syöpäkivussa (22); tutkimusnäyttöä tarvitaan kuitenkin lisää. Haittavaikutukset Tavallisimpia haittavaikutuksia kannabiksen lyhytaikaisesta käytöstä tutkimusolosuhteissa ovat olleet huimaus, väsymys, unettomuus, pa- 18 KIPUviesti

18 hoinvointi ja suun kuivuminen (7,19,22,24,27). Valtaosa (96 %) haittavaikutuksista on ollut lieviä (1). Pitkäaikaisen lääkekannabiksen käytön sivuvaikutuksista ei ole tutkimustietoa. Ei-lääkkeellisen marijuanan käytön akuutteina negatiivisina vaikutuksina on raportoitu mm. huimausta, näläntunnetta, ahdistuneisuutta, masentuneisuutta, uneliaisuutta ja harhaisuutta (29). Kannabisvalmisteiden ei-lääkkeellinen käyttö nuorella iällä saattaa vaikuttaa haitallisesti keskushermoston kehittymiseen ja altistaa neuropsykiatrisille häiriöille, myöhemmälle kannabisriippuvuudelle ja muiden aineiden väärinkäytölle (30). Kannabisintoksikaatio saattaa johtaa akuutteihin ohimeneviin psykoottisiin oireisiin (30). Melko tuoreen systemaattisen katsauksen mukaan psykoosiin sairastumisen riski kannabista käyttäneillä on 1.4 kertaa suurempi kuin kannabista käyttämättömillä, ja riski kasvaa edelleen säännöllisemmän kannabiksenkäytön myötä (31). Kannabinoidit saattavat aiheuttaa riippuvuutta, jolloin aineen käyttö aktivoi keskushermostossa dopaminergisiä palkitsemiseen liittyviä rakenteita samalla tavoin kuin muut riippuvuutta aiheuttavat aineet (32) ja abstinenssin jälkeiset vieroitusoireet muistuttavat alkoholin tai opioidien vieroitusoireita (2). Yhteenveto Kiinnostus kannabiksen käyttöön kivunhoidossa on Suomessakin viime vuosina lisääntynyt samalla kun tutkimustietoa kannabiksen hyödyistä ja haitoista on julkaistu enemmän. Akuutin kivun hoidossa kannabiksella ei näyttäisi olevan sijaa. Kroonisen kivun hoidossa valikoiduissa potilasryhmissä kannabinoidien pienehkö mutta kliinisesti merkittävä kivunlievitys voi olla eduksi muun kipulääkityksen lisänä. Tutkimusnäytön valossa ensisijaisia indikaatioita kannabikselle ovat sentraalinen ja perifeerinen neuropaattinen kipu sekä spastisiteetti. Kannabiksen käyttöä kipulääkkeenä rajoittavat kuitenkin jo lyhyessä käytössä ilmenevät sivuvaikutukset, joita kannabisnaiiveilla potilailla todennäköisesti ilmenee enemmän kuin kannabista jo aiemmin käyttäneillä. Kannabinoidihoidon pitkäaikaishaitoista ei ole tietoa, joten esimerkiksi mahdollisia yhteisvaikutuksia muiden lääkeaineiden kanssa, toleranssia, riippuvuuden kehittymisen riskiä ja kognitiivisten muutosten kehittymistä ei vielä tunneta. Psykoottisten oireiden ja kannabinoidien välisestä yhteydestä sen sijaan tutkimustietoa on niin paljon, että hyvin nuorille tai psykoosialttiille potilaille kannabinoideja ei tule käyttää. Kliinisessä työssä synteettinen nabilone, jolla psykotrooppisia vaikutuksia on vain vähän, lienee yksinkertaisin valinta hoitokokeiluun potilaalla, jolla on MS-tautiin liittyvä tai muu kannabinoidiin todennäköisesti reagoiva krooninen kipu. Koska sopivimmasta kannabinoidiannoksesta ja -valmisteesta tai optimaalisesta hoidon kestosta ei ole tutkimustietoa, on hoito kokeiltava kullekin potilaalle yksilöllisesti. Kannabinoidi ei ole ensimmäinen hoitovaihtoehto edes MS-potilaan krooniseen kipuun, vaan muut neuropaattisen kivun vahvempaan näyttöön perustuvat hoitomenetelmät on syytä ensin läpikäydä. Nykyisellään erityisluvallisten, ei-korvattavien kannabinoidien käyttö tulee potilaalle varsin kalliiksi, mikä myös vaikuttanee hoitopäätöksiin. Vastaanotoilla näkyy myös kannabista aiemmin ei-lääkkeellisesti käyttäneiden kipupotilaiden pieni ryhmä, joita on usein vaikea motivoida neuropaattisen kivun tavanomaisiin hoitovaihtoehtoihin ja jotka toivovat kannabinoidihoitoa, mutta muuna valmisteena kuin nabilonena. Kroonisen kivun hoitotavoitteena ei kuitenkaan ole potilaan aiemman kannabiksenkäytön jatkaminen laillisin valmistein, ellei kannabikselle ole asianmukaista kivunhoidollista indikaatiota ja ellei riippuvuusongelmaa ole poissuljettu. Alkoholi- tai muu päihderiippuvuus ylipäänsäkin on vasta-aihe kannabinoidin käytölle kivun hoitoon. Viitteet: (1) Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review.[see comment]. CMAJ 2008 Jun 17;178(13): (2) Hosking RD, Zajicek JP. Therapeutic potential of cannabis in pain medicine. Br.J.Anaesth Jul;101(1): (3) Machado Rocha FC, Stefano SC, De Cassia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapyinduced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur.J.Cancer.Care.(Engl) 2008 Sep;17(5): (4) Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RH, Erkens JA, Herings RM, Verweij J. Medicinal cannabis in oncology. Eur.J.Cancer 2007 Dec;43(18): (5) National Institute on Drug Abuse. NIDA Infofacts: Marijuana. 2009; Available at: gov/infofacts/marijuana.html. Accessed August, (6) Mouslech Z, Valla V. Endocannabinoid System: An overview of its potential in current medical practice. REVIEW. Neuroendocrinol. Lett Jun;30(2): (7) Martin Fontelles MI, Goicoechea Garcia C. Role of cannabinoids in the management of neuropathic pain. CNS Drugs 2008;22(8): (8) Aggarwal SK, Carter GT, Sullivan MD, ZumBrunnen C, Morrill R, Mayer JD. Medicinal use of cannabis in the United States: historical perspectives, current trends, and future directions. J.Opioid Manag May-Jun;5(3): (9) Siegling A, Hofmann HA, Denzer D, Mauler F, De Vry J. Cannabinoid CB(1) receptor upregulation in a rat model of chronic neuropathic pain. Eur.J.Pharmacol Mar 9;415(1):R5-7. (10)Monhemius R, Azami J, Green DL, KIPUviesti

19 Kivun lääkehoito Kannabis... jatkoa edelliseltä sivulta Roberts MH. CB1 receptor mediated analgesia from the Nucleus Reticularis Gigantocellularis pars alpha is activated in an animal model of neuropathic pain. Brain Res Jul 20;908(1): (11) Pascual D, Goicoechea C, Suardiaz M, Martin MI. A cannabinoid agonist, WIN 55,212-2, reduces neuropathic nociception induced by paclitaxel in rats. Pain 2005 Nov;118(1-2): (12) Kehl LJ, Hamamoto DT, Wacnik PW, Croft DL, Norsted BD, Wilcox GL, et al. A cannabinoid agonist differentially attenuates deep tissue hyperalgesia in animal models of cancer and inflammatory muscle pain. Pain 2003 May;103(1-2): (13)Baker D, Jackson SJ, Pryce G. Cannabinoid control of neuroinflammation related to multiple sclerosis. Br.J.Pharmacol Nov;152(5): (14) Kraft B, Frickey NA, Kaufmann RM, Reif M, Frey R, Gustorff B, et al. Lack of analgesia by oral standardized cannabis extract on acute inflammatory pain and hyperalgesia in volunteers. Anesthesiology 2008 Jul;109(1): (15) Wallace M, Schulteis G, Atkinson JH, Wolfson T, Lazzaretto D, Bentley H, et al. Dose-dependent effects of smoked cannabis on capsaicin-induced pain and hyperalgesia in healthy volunteers. Anesthesiology 2007 Nov;107(5): (16)Buggy DJ, Toogood L, Maric S, Sharpe P, Lambert DG, Rowbotham DJ. Lack of analgesic efficacy of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in postoperative pain. Pain 2003 Nov;106(1-2): (17)Holdcroft A, Maze M, Dore C, Tebbs S, Thompson S. A multicenter doseescalation study of the analgesic and adverse effects of an oral cannabis extract (Cannador) for postoperative pain management. Anesthesiology 2006 May;104(5): (18)Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003 Nov 8;362 (9395): (19) Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004 Jul 31;329(7460):253. (20) Rog DJ, Nurmikko TJ, Friede T, Young CA. Randomized, controlled trial of cannabis-based medicine in central pain in multiple sclerosis. Neurology 2005 Sep 27;65(6): (21) Iskedjian M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments for neuropathic and multiple sclerosisrelated pain. Curr.Med.Res.Opin Jan;23(1): (22) Farquhar-Smith WP. Do cannabinoids have a role in cancer pain management? Curr.opin.support. palliat.care Mar;3(1):7-13. (23) Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficacy of two cannabis based medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. Pain 2004 Dec;112(3): (24) Frank B, Serpell MG, Hughes J, Matthews JN, Kapur D. Comparison of analgesic effects and patient tolerability of nabilone and dihydrocodeine for chronic neuropathic pain: randomised, crossover, double blind study. BMJ 2008 Jan 26;336(7637): (25) Cohen SP. Cannabinoids for chronic pain. BMJ 2008 Jan 26;336(7637): (26) Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, van den Brande G, Gonzales J, Gouaux B, et al. Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomized, crossover clinical trial. Neuropsychopharmacology 2009 Feb;34(3): (27) Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia. J.Pain 2008 Feb;9(2): (28)Maida V, Ennis M, Irani S, Corbo M, Dolzhykov M. Adjunctive nabilone in cancer pain and symptom management: a prospective observational study using propensity scoring. J.Support.Oncol Mar;6(3): (29) Gonzalez R. Acute and non-acute effects of cannabis on brain functioning and neuropsychological performance. Neuropsychol.Rev Sep;17(3): (30) Schneider M. Puberty as a highly vulnerable developmental period for the consequences of cannabis exposure. Addict.Biol Jun;13 (2): (31)Moore TH, Zammit S, Lingford- Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review.[see comment]. Lancet 2007 Jul 28;370(9584): (32) Filbey FM, Schacht JP, Myers US, Chavez RS, Hutchinson KE. Marijuana craving in the brain. PNAS 2009;106(31): Tarja Heiskanen LT, anestesiologian erikoislääkäri, vs.ylilääkäri HYKS Kipuklinikka, PL 140, HUS tarja.heiskanen@hus.fi 20 KIPUviesti

20 VESA KONTINEN TULEHDUSKIPULÄÄKKEET JA PARASETAMOLI AKUUTIN KIVUN HOIDOSSA P arasetamolia on perinteisesti käytetty lasten kipu- ja kuumelääkkeenä. Liian pienten annosten takia sen teho on usein jäänyt heikoksi, ja nykyisin suositelluillakaan annoksilla parasetamoli ei ole teholtaan tulehduskipulääkkeiden veroinen, mutta varsin turvallinen. Tulehduskipulääkkeiden (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) käyttö lastenkin akuuttien ja kroonisempienkin kipujen hoitoon on lisääntynyt viime vuosina. Kuten monista muistakin lääkkeistä, myös näistä tavallisista kipulääkkeistä on liian vähän tutkimustietoa lapsilla, erityisesti kroonisen kivun hoidon ja harvinaisten haittavaikutusten osalta. Vaikutusmekanismi Sekä tulehduskipulääkkeiden hyödylliset että niiden haitalliset vaikutukset aiheutuvat prostaglandiinien synteesin keskeisen entsyymin, syklo-oksygenaasin (COX) estosta erityisesti perifeerisissä kudoksissa. Tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiini-välittäjäaineiden synteesiä myös aivoissa ja selkäytimessä, ja eri kiputiloissa perifeeristen ja keskushermostovaikutusten merkitys vaihtelee. Syklo-oksigenaasilla kaksi isoentsyymiä: konstitutiivinen COX-1 isoentsyymi, joka osallistuu pääosin fysiologisiin toimintoihin kuten esimerkiksi ruoansulatuselimistön limakalvojen kunnossapitoon, verihiutaleiden aggregaatioon Lyhennelmä Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry koulutustilaisuuden LASTEN JA NUORTEN KIVUN HOIDON KOULUTUSPÄIVÄT, Kongerssikeskus Fellmanni, Lahti luennosta ja munuaisen toiminnan säätelyyn, sekä indusoituva COX-2, jonka lisääntynyt synteesi tuottaa tulehdusreaktion välittäjäaineina toimivia prostaglandiineja. COX-2 osallistuu kuitenkin myös fysiologisiin tapahtumiin, kuten esimerkiksi munuaisen kehityksen ja toiminnan säätelyyn. COX-2 -alaentsyymiä selektiivisesti salpaavat tulehduskipulääkkeet eli koksibit eivät siis estä COX- 1:n välityksellä tapahtuvia fysiologisia tapahtumia. Parasetamolin vaikutusmekanismia ei vieläkään täysin tunneta, mahdollisesti vaikutustapoja on useita. Parasetamolin antinosiseptiivinen vaikutus voi ainakin osittain johtua aivojen tai selkäytimen serotonergisen antinosiseptiivisen järjestelmän aktivaatiosta. Toisaalta parasetamolin metaboliatuotteiden on osoitettu aktivoivan keskushermoston kannabinoidireseptoreita. Tämä voi johtaa selkäytimeen laskevan serotonergisen antinosiseptiivisen radan aktivaatioon. COX-3 isoentsyymi ei osallistu kivun säätelyyn ihmisillä. Kipua lievittävä teho Akuutin kivun hoidossa tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita akuutin kivun hoidossa etenkin, kun kivun taustalla on tulehdusreaktio. Niiden NNT-arvot ovat pienen kirurgian aiheuttaman kivun hoidossa. Suurempien leikkausten jälkeen tulehduskipulääkkeet vähentävät opioidin tarvetta keskimäärin 30 50%, ja niiden on osoitettu vähentävän merkitsevästi opioidien haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua sekä väsymystä. Koksibit ovat akuutin kivun hoidossa yhtä tehokkaita kuin perinteiset tulehduskipulääkkeet, niiden NNT-luvut ovat Koksibit vähentävät opioidin tarvetta leikkauksen jälkeen yhtä paljon kuin perinteiset tulehduskipulääkkeet. Parasetamolin NNTluku leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa on , ja se vähentää opioidin tarvetta noin 20%. Uusimmissa tutkimuksissa, joissa parasetamolia on käytetty suurempina annoksia, sen teho on hieman parempi. Tulehduskipulääkket ovat tehokkaita myös akuutissa viskeraalisessa kivussa, kuten esimerkiksi munuaiskoliikissa. Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita akuutissa alaselkäkivussa, mutta kroonisessa alaselkäkivussa niiden tehosta ei ole hyvää näyttöä. Nivelrikkokivussa tulehdus- KIPUviesti