Sokeri lievittää vastasyntyneen kipua kantapääpistossa. Heidi Renqvist ja Vineta Fellman

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Sokeri lievittää vastasyntyneen kipua kantapääpistossa Heidi Renqvist ja Vineta Fellman Vastasyntyneet voivat aistia kipua, vaikka kipujärjestelmä ei vielä ole täysin kehittynyt. Kivuliaat kokemukset järjestelmän kehittymisen aikana voivat johtaa pysyviin muutoksiin kipuradoissa. Lapsen kipua on tämän vuoksi tärkeää pyrkiä lievittämään ja hoitamaan. Verinäytteiden otossa käytetyn kantapääpiston on osoitettu tuottavan kipua. Tämän tutkimuksen satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa annettiin terveille vastasyntyneille kivun lievitykseksi joko.5 ml -prosenttista glukoosia tai steriiliä vettä suuhun kaksi minuuttia ennen näytteenottoa. Lapsen yleisvointia ja kivun voimakkuutta arvioitiin seurantalomakkeella ennen näytteenottoa, sen aikana ja viisi minuuttia sen jälkeen. Glukoosin todettiin lievittävän merkitsevästi näytteenoton aiheuttamaa kipua. Suosittelemme sen antoa otettaessa verinäytettä hyväkuntoiselta vastasyntyneeltä. Kipu on epämiellyttävä aistimus, joka varoittaa uhkaavasta kudostuhosta ja on siten välttämätön selviytymisen edellytys. Kudosvaurion aistiminen kipuna on sarja monimutkaisia sähköisiä ja kemiallisia tapahtumia. Kudoksen kyky tuottaa kipuaistimuksia riippuu kipureseptoreista. Kipureseptorit ovat joko ohuiden myeliinitupettomien C-tyypin hermosäikeiden tai paksujen myeliinitupellisten Aδtyypin säikeiden vapaita, primaarisia, tuovia hermopäätteitä, jotka reagoivat voimakkaisiin ärsykkeisiin. Transduktiossa kudosvauriota aiheuttava energia (kemiallinen, mekaaninen tai lämpö) muuttuu hermoimpulssiksi aiheuttaen aktiopotentiaaleja primaarisessa tuovassa hermossa. Transmissiossa tämä sähkökemiallisen hermoimpulssin muotoinen viesti siirtyy selkäytimen harmaan aineen takasarveen ja sieltä edelleen niihin keskushermoston osiin, joiden aktivoituminen johtaa kivun aistimiseen (Kalso ja Vainio 99). Vastasyntyneen keskushermoston kivunvälitysjärjestelmä on kehittynyt sille tasolle, että kivun kokeminen on mahdollista. Kipuun liittyvien neuroanatomisten kokonaisuuksien kehitys tapahtuu pääasiassa sikiönkehityksen aikana (Vanhatalo 999) ja vastasyntyneisyyskauden ensimmäisinä kuukausina. Ihon kipuhermopäätteiden määrä on vastasyntyneellä yhtä suuri tai suurempi kuin aikuisilla. Myös yksittäisen kipua välittävän hermosolun aistima alue eli reseptiivinen kenttä vastaa aikuisen reseptiivisten kenttien kokoa (Anand ja Carr 989). Myelinisaation puutetta on totunnaisesti pidetty vastasyntyneiden kipujärjestelmän kehittymättömyyden osoittimena. Tämän perusteella on oletettu, etteivät vastasyntyneet aisti kipua. On kuitenkin osoitettu, että kipurata aivorunkoon ja talamukseen on täysin myelinisoitunut. raskausviikolla. Lisäksi kipuviesti välittyy myelinisoitumattomia C-säikeitä pitkin, joten myös vastasyntyneet voivat aistia kipua. Vastasyntyneiden lyhyemmät välineuroniyhteydet kompensoivat edelleen C-säikeiden hidasta johtonopeutta. Kipukokemukseen vaikuttaa myös se, että laskevat, kivunvälitystä estävät radat Duodecim ; 6:

2 kehittyvät vasta syntymän jälkeen (Anand ja Carr 989). Vastasyntyneiden aivot ovat hyvin muovautuvat. Kivuliaat kokemukset kipujärjestelmän kehittymisen aikana voivat saada aikaan pysyviä muutoksia kipuradoissa ja vaikuttaa siten kipuvasteeseen myöhemmällä iällä (Anand ja Carr 989). Jopa lyhytaikaisella kivulla saattaa olla pysyviä haitallisia vaikutuksia (Allen ym. 996). Kipu voi hidastaa ja vaikeuttaa paranemista sekä kehitystä, ja sen vaikutukset saattavat olla pitkäaikaisia (Blauer ja Gerstmann 998). Vastasyntyneillä on kiputunnon lisäksi kipumuisti (Lawrence ym. 99). Kantapääpisto on vastasyntyneillä yleisesti käytetty tapa ottaa verinäyte. Seurannassa olevalla lapsella näytteitä otetaan toistuvasti ja usein pitkiä aikoja. Tämän seurauksena kantapää voi tulla hyperalgeettiseksi, ja siksi kivun lievitys on tärkeää (McIntosh ym. 99). Kivun keston lisäksi esimerkiksi ennenaikaisuuden aste sekä lapsen vireys ja terveydentila vaikuttavat kantapääpiston aiheuttamaan käytösvasteeseen (Lawrence ym. 99, Stevens ym. 994, Johnston ym. 996). Kipuaistimuksessa ei ole havaittu merkitseviä sukupuolieroja (Stevens ym. 994). Vastasyntyneen kivun arviointi on vaikeaa ja teknisesti hankalaa. Itku on vastasyntyneen ainoita keinoja viestiä, eikä se liity ainoastaan kipuun (Pinyerd 994). Kipututkimuksissa on havaittu, että kasvonilmeiden tarkkailu on hyvä ja objektiivinen keino mitata vastasyntyneen kipukokemusta (Johnston ym. 996). Kivulle ominaisia kasvonilmeitä ovat kulmien rypistäminen, silmien siristäminen, suun avaaminen sekä ylähuuliuurteen muodostuminen (Stevens ym. 994). Antamalla vastasyntyneen suuhun glukoosia tai sakkaroosia ennen näytteenottoa saadaan kipu lievittymään (Blass ja Shah 995, Ramenghi ym. 996, Lindahl 997, Stevens ym. 997). Analgesian tehokkuus riippuu pitoisuudesta (Skogsdal ym. 997). Parhaaksi antoajankohdaksi on tutkimuksissa todettu kaksi minuuttia ennen näytteenottoa (Stevens ym. 997). Kivun lievitys välittynee endogeenisen opioidijärjestelmän kautta. Teoriaa tukee tieto, että analgesian vaikutus voidaan kumota opioidiantagonisti naltreksonilla (Skogsdal ym. 997) ja toisaalta morfiinitoleranssi saadaan aikaan lisäämällä sakkaroosiannosta (Lindahl 997). Metadonia käyttäneille äideille syntyneet lapset eivät myöskään rauhoitu sokerilla (Blass ja Shah 995). Endogeenisia opioideja vapautuu vasteena makean makuun (Stevens ym. 997), ja ne sitoutuvat reseptoreihinsa periventrikulaarialueella, joka huolehtii kipuvasteesta (Blass ja Shah 995). Kantapääpiston aiheuttamaa kipua voidaan lievittää hellävaraisella näytteenottotekniikalla. Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa automaattista lansettia (Tenderfoot-neula) käytettäessä aiheutui vähemmän kudosvaurioita kantapäässä ja tarvittiin vähemmän pistokertoja kuin käytettäessä käsikäyttöistä lansettia (Vertanen ym. ). Näytteenotto tuottaa vastasyntyneelle kipua hellävaraisesta tekniikasta huolimatta. Siksi halusimme selvittää kaksivaiheisessa tutkimuksessa, paljonko kipua nykyinen näytteenottotekniikka aiheuttaa vastasyntyneelle, ja arvioida satunnaistetun kontrolloidun hoitokokeen avulla, vähentääkö glukoosianalgesia varovaisen tekniikan ohella kipua. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa aineistona oli 4 tervettä vastasyntynyttä (5 tyttöä ja 5 poikaa), joiden syntymäpaino oli ± 695 g (keskiarvo ± keskihajonta), sikiöikä 5.4 ±.7 viikkoa ja ikä 4.9 ± 4. vrk. Tutkimuksen toisen vaiheen aineistona olleiden 4 vastasyntyneen tuli täyttää seuraavat kriteerit: syntymäpaino yli 5 g, raskauden kesto yli viikkoa, ikä yli yhden vuorokauden, ei todettua hypoglykemiaa eikä tehohoidossa. Saman lapsen osallistuminen tutkimukseen useammin kuin kerran oli mahdollista. Vastasyntyneiden yleisvointia ja kivun voimakkuutta arvioitiin seuranta-asteikolla (Saarenmaa ym. 996), joka on luotu käyttäytymismuutoksiin perustuvan Neonatal infant pain scalen (NIPS) pohjalta (Lawrence ym. 99). Tutkimuksessa käyttämässämme kivunseurantalomakkeessa kipuarvoksi laskettiin viidestä havainnosta (itku, kasvonilmeet, vartalon ja raajojen asento, liikehdintä sekä hengitys ) annettujen pisteiden summa, joten kipuarvo saattoi vaihdella välillä 8. Lisäksi arvioitiin vastasyntyneen vireystilaa asteikolla 6 ja lihastonusta asteikolla. Arvot määritettiin ennen näytteenottoa desinfioinnin yhteydessä, näytteenoton aikana ja viisi 978 H. Renqvist ja V. Fellman

3 minuuttia sen jälkeen. Lasten ja nuorten sairaalan eettinen toimikunta oli hyväksynyt tutkimussuunnitelman, ja hoitokokeeseen pyydettiin vanhempien kirjallinen suostumus. Tutkimus suoritettiin HYKS:n lasten ja nuorten sairaalan vastasyntyneiden valvontayksikössä normaalin näytteenoton yhteydessä. Ensimmäisessä vaiheessa vastasyntyneiden yleisvointia ja näytteenoton aiheuttaman kivun voimakkuutta arvioitiin kivunseurantalomakkeella. Tulos osoitti, että toimenpide tuotti kipua. Kipuarvo kasvoi kantapääpiston vaikutuksesta.5 ±.9 pistettä (p <.). Vain kolmella vastasyntyneellä kipuarvo pysyi samana verrattuna arvoon ennen näytteenottoa. Hoitokoe satunnaistettiin kahdeksassa blokissa. Satunnaistamislistan mukaan hoitaja antoi vastasyntyneen suuhun joko.5 ml -prosenttista glukoosia (vastaa noin glukoosimäärää mg/kg) tai steriiliä vettä kaksi minuuttia ennen kliinisin aihein tehtyä aamunäytteenottoa. Tutkija arvioi sokkona liuoksen vaikutusta kipukokemukseen seurantalomaketta apuna käyttäen. Laboratoriohoitaja otti standardimenetelmällä Tenderfoot-neulaa käyttäen verinäytteen kantapäästä tietämättä, kumpaa liuosta lapsi oli saanut. Tulosten analysointiin käytettiin t-testiä ja nonparametrista testiä ryhmien välisten erojen selvittämiseksi. Tulokset on esitetty keskiarvon ja keskihajonnan avulla; p- arvo <.5 katsottiin merkitseväksi. Tulokset Satunnaistetussa hoitokokeessa mukana olleista 4 lapsesta (9 poikaa ja tyttöä) neljä osallistui tutkimukseen useammin kuin kerran. Lapsista puolet sai glukoosia ja puolet steriiliä vettä. Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa keskimääräisessä syntymäpainossa, sikiöiässä tai tutkimusiässä (taulukko ). Ryhmät olivat vertailukelpoisia myös tarkasteltaessa ennen toimenpidettä vireystilaa (glukoosi.5 ±.9 ja vesi.5 ±.9), lihastonusta (glukoosi. ±.4 ja vesi.9 ±.6) ja kipuarvoa (glukoosi. ±. ja vesi.5 ±.7). Glukoosiryhmässä kipuarvo toimenpiteen aikana oli selvästi pienempi kuin verrokeilla (kuva ). Glukoosiryhmässä arvoja 6 oli neljä ja verrokeilla peräti yksitoista. Eroa ryhmien kesken havainnollistaa myös se, että kipuarvojen erotuksia (arvo ennen toimenpidettä vähennettynä arvosta toimenpiteen aikana) tai esiintyi glukoosiryhmässä kahdeksan mutta vesiryhmässä vain kaksi, kun taas yli viiden erotuksia todettiin glukoosiryhmässä kaksi ja verrokeilla kahdeksan. Kolmas tarkasteltava ajankohta oli viisi minuuttia toimenpiteen jälkeen. Taulukko. Tutkimusryhmien kliiniset tiedot (keskiarvo ± keskihajonta). Muuttuja Glukoosiryhmä Verrokkiryhmä p-arvo n = n = Syntymäpaino 5 ± ± 75 ns (g) (.6) Sikiöikä 4. ±. 4.7 ±. ns (viikkoa) (.8) Tutkimusikä 5.8 ±.8 6. ±.5 ns (vrk) (.8) ns = ei merkitsevää eroa, p >.5 Vireystila, lihastonus ja kipuarvo olivat tuloksissa jopa pienempiä molemmissa ryhmissä verrattuna tilanteeseen ennen näytteenottoa, mutta ero ryhmien välillä ei ole merkitsevä. Pohdinta Hoitokokeen ryhmät olivat keskenään vertailukelpoisia ja olosuhteet pyrittiin vakioimaan mahdollisimman pitkälle. Näytteet otettiin aamukahdeksalta ennen ruokailua, sama laboratoriohoitaja otti näytteet mahdollisuuksien mukaan ja sama tutkija arvioi sokkona jokaisen lapsen kipukokemusta seurantalomaketta apuna käyttäen. NIPS:n pohjalta kehitetty kivunarviointiasteikko (Saarenmaa ym. 996) osoittautui toimivaksi ja helppokäyttöiseksi. Kivun arviointi perustui käyttäytymismuutoksiin, jotka on tutkimuksissa todettu parhaiten kipua kuvaaviksi. Kasvonilmeiden lisäksi lomakkeella arvioitiin vastasyntyneen vireystilaa ja lihastonusta, jotka on hyvä huomioida, sillä hereillä oleva aktiivinen lapsi reagoi herkemmin kipuun kuin sikeästi nukkuva. Tutkimuksessa, jossa vertailtiin kolmea kivunarviointimenetelmää (NIPS, Comfort scale ja SUN), NIPS todettiin helpoimmaksi ja nopeimmaksi käyttää (Blauer ja Gerstmann 998). Tutkimuksemme osoitti kantapiston tuottavan kipua vastasyntyneelle hellävaraisesta tekniikasta (Tenderfoot-neula) huolimatta. Hoitokokeessa havaittiin pienempi kipuarvon kasvu glukoosiryhmässä, mikä osoittaa, että glukoosi- Sokeri lievittää vastasyntyneen kipua kantapääpistossa 979

4 Kipuarvo 8 steriiliä vettä (verrokit) -prosenttista glukoosia ** Vireystila * Lihastonus Ennen näytteenottoa Näytteenoton aikana 5 min näytteenoton jälkeen * Kuva. Glukoosin antamisen vaikutus kantapääpiston aiheuttamaan kipureaktioon vastasyntyneillä lapsilla (keskiarvo ja keskihajonta). Tutkittaville annettiin kaksi minuuttia ennen näytteenottoa joko.5 ml -prosenttista glukoosia tai.5 ml steriiliä vettä * p <.5, ** p =.5. analgesia kannattaa. Tutkimuksessa suurin ero ryhmien välillä oli itkussa: verrokkiryhmän vastasyntyneet itkivät useammin ja pidempään kuin glukoosiryhmän vauvat. Tutkimuksen kolmas ajankohta, viisi minuuttia toimenpiteen jälkeen, osoittautui varsin pitkäksi ajaksi, ja suurin osa lapsista rauhoittui siihen mennessä molemmissa ryhmissä. Vastasyntyneisyyskauden kivuliaat kokemukset voivat vaikuttaa kipuvasteeseen myöhemmällä iällä. Onkin erityisen tärkeää pyrkiä lievittämään toimenpiteestä aiheutuvaa kipua. Kivunlievitysmenetelmän tulisi olla hyvin siedetty ja helppokäyttöinen, jotta sitä käytettäisiin laajalti. Glukoosianalgesia osoittautui helpoksi. Kahden minuutin odotuksen aikana laboratoriohoitaja voi valmistella näytteenottoa, eikä analgesiasta näin aiheudu ylimääräistä ajanhukkaa. Glukoosi on hyvä kivunlievitysaine, koska sitä on aina saatavilla sairaalassa (Skogsdahl ym. 997), eikä sen ole todettu aiheuttavan verenglukoosiarvojen suurenemista (Bucher ym. 98 H. Renqvist ja V. Fellman

5 995) eikä muita haittavaikutuksia (Stevens ym. 997). Hyperinsulineemisella vastasyntyneellä hypoglykemian riski on kuitenkin mahdollinen. Teoriassa sokeriliuoksella voi olla vaikutusta kehittyvään hampaistoon (Ramenghi ym. 996). Tutkimuksessamme glukoosi ei aiheuttanut haittavaikutuksia, mutta osalle vastasyntyneistä.5 ml tuntui suurelta tutkimusliuosannokselta. Annos oli saatu kirjallisuudesta (Stevens ym. 997), ja on mahdollista, että pienempikin määrä olisi riittävä. Myös tutin imeminen ja muut kontaktit lievittävät kipua. Kivun lievitys välittyy nonopioidimekanismilla, sillä vaikutusta ei voida kumota opioidiantagonisteilla ja myös metadonia käyttäneiden äitien vauvat rauhoittuvat. Näin aikaansaatu kivun lievitys vaikuttaa kuitenkin vain kontaktin ajan, toisin kuin glukoosi, jonka kipua lievittävä vaikutus jatkuu vielä annon jälkeen (Blass ja Shah 995). Kahdessa tuoreessa tutkimuksessa kipu lievittyi parhaiten tutin ja sokeriliuoksen yhdistelmällä (Blass ja Watt 999, Carbajal ym. 999). Myös prilokaiinia ja lidokaiinia sisältävän puudutusvoiteen käyttö vähentää näytteenoton aiheuttamaa kipua. Voidetta on kuitenkin levitettävä vähintään puoli tuntia ennen vaikutuksen aikaansaamista, ja sitä voidaan käyttää turvallisesti vain kerran vuorokaudessa (Essink-Tjebbes ym. 999). Vastasyntyneen kivun hoito on tärkeää. Kivuliaat kokemukset kipujärjestelmän kehittymisen aikana voivat johtaa pysyviin muutoksiin kipuradoissa, ja usein toistuvat näytteenotot saattavat johtaa hyperalgesian kehittymiseen kantapäässä. Myös tutin imeminen näytteenoton aikana lievitti kipua. Monet vastasyntyneet eivät kuitenkaan pidä tutin imemisestä, jolloin glukoosin anto on hyvä vaihtoehto. Glukoosianalgesia on helppokäyttöinen, hyvin siedetty ja aina saatavilla. Suosittelemme tutin ja glukoosianalgesian käyttöä otettaessa näytteitä hyväkuntoisilta vastasyntyneiltä. Kirjallisuutta Allen KD, White DD, Walburn JN. Sucrose as an analgesic agent for infants during immunization injections. Arch Pediatr Adolesc Med 996;5:7 4. Anand KJS, Carr DB. The Neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediat Clin N Am 989;6: Blass EM, Shah A. Pain-reducing properties of sucrose in human newborns. Chem Senses 995;:9 5. Blass EM, Watt LB. Suckling- and sucrose-induced analgesia in human newborns. Pain 999;8:6. Blauer T, Gerstmann D. A simultaneous comparison of three neonatal pain scales during common NICU procedures. Clin J Pain 998; 4:9 47. Bucher H-U, Moser T, von Siebenthal K, Keel M, Wolf M, Duc G. Sucrose reduces pain reaction to heel lancing in preterm infants: a placebo-controlled, randomized and masked study. Pediatr Res 995; 8: 5 Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Oliver-Martin M. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BMJ 999;9:9 7. Essink-Tjebbes C, Hekster Y, Liem K, van Dongen R. Topical use of local anestetics in neonates. Pharm World Sci 999;:7 6. Johnston C, Stevens B, Yang F, Horton L. Developmental changes in response to heelstick in preterm infants: a prospective cohort study. Dev Med Child Neurol 996;8: Kalso E, Vainio A. Kivun mekanismit. Kirjassa: Kipu. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 99, s. 5. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray S, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network 99;: Lindahl S. Calming minds or killing pain in newborn infants? Acta Paediatr 997;86: McIntosh N, Van Veen L, Brameyer H. The pain of heel prick and its measurement in preterm infants. Pain 99;5:7 4. Pinyerd BJ. Infant cries: physiology and assessment. Neonatal network 994;:5. Ramenghi LA, Griffith GC, Wood CM, Levene MI. Effect of non-sucrose sweet tasting solution on neonatal heel prick responses. Arch Dis Child 996;74:9. Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, Fellman V. Alfentanil as procedural pain relief in newborn infants. Arch Dis Child 996;75: 7. Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborns given oral glucose. Acta Paediatr 997;86:7. Stevens BJ, Johnston CC, Hotrod L. Factors that influence the behavioral pain responses of premature infants. Pain 994;59: 9. Stevens B, Taddio A, Ohlsson A, Einarson T. The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 997;86:87 4. Vanhatalo S. Sikiön kipu totta vai yliempaattista kuvittelua? Duodecim 999;5: Vertanen H, Fellman V, Brommels M, Viinikka L. An automatic incision device causes less damage to the heels of preterm infants than a conventional manual lancet. Arch Dis Child, (painossa). HEIDI RENQVIST, LK VINETA FELLMAN, dosentti, erikoislääkäri vineta.fellman@hus.fi HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL 8, 9 Helsinki Hyväksytty julkaistavaksi 5.6. Sokeri lievittää vastasyntyneen kipua kantapääpistossa 98