Sekä Bierille itselleen, että yhdelle hänen

Transkriptio

1 Lannepiston jälkeinen päänsärky ja epiduraalinen veripaikka Hannu Kokki Lannepiston jälkeisen päänsäryn historia on yhtä pitkä kuin spinaalipuudutuksen historiakin. Innokkaasta tutkimuksesta huolimatta edelleen on epäselvää, miksi osa potilaista kehittää lannepiston jälkeen päänsäryn, vaikka osa toipuu ilman ongelmia. Seuraavassa pohditaan päänsäryn syntyyn esitettyjä teorioita ja epiduraalisen veripaikan vaikutusta oireisiin. Sekä Bierille itselleen, että yhdelle hänen avustajistaan kehittyi ensimmäisten spinaalipuudutuskokeilujen jälkeen kova, pystyasennossa paheneva päänsärky. Molemmat pystyivät tulemaan puudutuksen jälkeisenä aamuna töihin, mutta työpäivän kuluessa päänsärky voimistui niin kovaksi, että he molemmat joutuivat jättämään työnpäivän kesken, ja lepäämään useita päiviä (4 9 pv) ennen kuin oireet rauhoittuivat. Näissä ensimmäisissä puudutuksissa käytetyt neulat ja ruiskut eivät olleet yhteensopivia ja iso määrä aivo-selkäydinnestettä valui puudutusneulan kautta hukkaan. Siitä Bier päätteli, että päänsäryn täytyi johtua aivo-selkäydinnesteen vuodosta spinaalineulan läpi 1. Bierin kuuden potilaan ryhmästä myös kahdelle muulle koehenkilölle kehittyi päänsärky, mutta heillä asennonmuutosten vaikutus oireiden ilmenemiseen ja vaikeuteen oli vähäisempi. Ja toisaalta kaksi potilasta kuudesta toipui lannepistosta ja puudutuksesta ilman jälkioireita. Aivo-selkäydinnesteen vuoto kovakalvoreiän läpi Lannepiston jälkeinen päänsärky on merkittävästi yleisempää diagnostisten lannepistojen ja epiduraalineulalla tapahtuneiden tahattomien kovakalvopistojen jälkeen kuin ohuilla neuloilla tehdyn spinaalipuudutusten yhteydessä. Eron ajatellaan johtuvan kovakalvoon syntyvän reiän koosta ja muodosta. Kun lannepisto tehdään neurologiassa edelleen yleisesti käytettävällä leikkaavakärkisellä 20G tai 22G neulalla, kovakalvoon tulee iso, teräväreunainen reikä. Samoin leikkaavakärkinen 16G tai 18G epiduraalineula tekee kovakalvoon ison reiän. Kun spinaalipuudutus pistetään ohuella 27G puikkokärkisellä neulalla, kovakalvon reikä on kooltaan merkittävästi pienempi ja neulan tylppä kärki katkoo kovakalvon säikeitä eri tavalla kuin leikkaavakärkinen neula. Teorian mukaan puikkokärkisen neulan tekemä repaleinen reikä sulkeutuu nopeasti ja aivo-selkäydinnesteen vuoto jää vähäiseksi, kun taas leikkaavakärkisen neulan tekemä läppämäinen reikä jää helpommin vuotamaan nestettä lävitseen. Neulan paksuuden ja kärjen muotoilun lisäksi myös pistojen lukumäärä vaikuttaa päänsärkyjen ilmenemiseen. Kun lannepisto tehdään yhdellä pistolla, pystyasennossa pahenevan ja makuuasennossa lievittyvän päänsäryn ilmeneminen on vähäisempää, kuin jos lannepisto vaatii useampia punktioita 2, 3. Uusilla kuvantamismenetelmillä on pystytty osoittamaan, että aivo-selkäydinnestettä tihkuu ulos spinaalitilasta aina lannepiston jälkeen, ja toisaalta epiduraalitilaan valuneen aivo-selkäydinnesteen määrän ja lannepiston jälkeisen päänsäryn ilmenemisen ja vaikeuden välillä ei ole pysytty osoittamaan korrelaatiota. Iqbalin työryhmän tekemässä MRI-tutkimuksessa suurin mitattu spinaalitilasta ulos valuneen aivo-selkäydinnesteen määrä oli 460 ml 36 tunnissa 4. Löydös haastaa Bierin esittämän päätelmän, että päänsäryn johtuu 116 FINNANEST 2006, 39 (2)

2 aivo-selkäydinnesteen vuodosta, sillä päänsärkyä oli yhtälailla niillä potilailla joilla vuotoa oli yksittäisiä millilitroja, kuin niillä joilla aivo-selkäydinnesteen vuoto ylitti 100 ml 1. P-aineen erittyminen Kymmenen vuotta sitten Clark ja Solomon havaitsivat, että lannepiston jälkeinen päänsärky oli kolme kertaa yleisempää niillä potilailla, jotka kärsivät pitkäkestoisesta tai toistuvasta päänsärystä kuin niillä potilailla, joilla ei ollut päänsärkyhistoriaa. Lannepiston jälkeinen päänsärky oli samoin kolme kertaa yleisempää niillä potilailla, joiden aivo-selkäydinnesteen P-aineen pitoisuus oli matala, alle 1.3 pg/ ml, kuin niillä, joilla P-aineen pitoisuus oli korkeampi. Kuten muiden stressaavien tilanteiden yhteydessä, myös lannepiston yhteydessä veren P-aineen pitoisuus nousee. Tällä perusteella Clark ja Solomon päättelivät P-aineen vapautumisen laukaisevan lannepiston jälkeisen päänsäryn P-aineen vaikutuksille herkillä potilailla 5, 6. Muut tutkimusryhmät eivät ole kumonneet eivätkä vahvistaneet Clarkin ja Solomonin teoriaa. Aivo-selkäydinnesteen painemuutokset Tuore teoria lähtee ajatuksesta, jossa laukaisevana tekijänä on lannepiston aikaansaama spinaalikanavan paineen nopea tasoittuminen ilmanpaineen kanssa 7. Kun yhteys spinaalitilaan avataan punktioneulan kautta, paineolosuhteet aivo-selkäydinnestetilassa tasaantuvat ilmanpaineen kanssa. Yksittäiset kliiniset raportit tukevat tätä teoriaa paine-erojen merkityksestä. Tahattomaan epiduraalineulalla tehtyyn kovakalvoreikään liittyvää päänsäryn riskiä pystyttiin vähentämään ruiskuttamalla heti piston jälkeen 10 ml keittosuolaliuosta spinaalitilaan 8. Paine-eroteorian mukaisesti neulan kautta menetetyn aivo-selkäydinnesteen korvaaminen välittömästi keittosuolaliuoksella palautti selkäydinkanavan paineen ja vähensi punktion jälkeisen päänsäryn ilmenemistä. Kansainvälisessä päänsärkyluokituksessa lannepiston jälkeinen päänsärky luokitellaan alhaisesta aivo-selkäydinnesteen paineesta johtuviin päänsärkyihin 9. Aikuisella on aivo-selkäydinnestettä ml. Suurin osa nesteestä on kallon sisällä ja viidesosa, ml, on selkäydinkanavan alueella. Jos lannepiston aikana selkäydinkanavassa olevaa aivo-selkäydinnestettä otetaan näytteeksi tai jos nestettä karkaa isoja määriä tahattoman epiruaalineulalla tehdyn kovakalvoreiän seurauksena, paineolosuhteet kallonsisäisen ja selkäydinkanavan välillä muuttuvat merkittävästi. Tämä äkillinen paineenmuutos spinaalikanavassa aiheuttaa kipua aistivien kallonsisäisten rakenteiden venyttymistä, ja pahimmillaan aivojen hernioitumisen 10. Lievemmissä tapauksissa, jos aivo-selkäydinnesteen vuoto pistoreiän kautta jatkuu, spinaalikanavan paineen lasku jatkuu, ja potilaan oireet voivat pitkittyä ja vaikeutua. Kun aivo-selkäydinnesteen määrä myös kallon sisällä pienenee, aivokalvojen verisuonet laajenevat. Kallon sisäisten verisuonten laajenemisella saattaa olla merkitystä lannepiston jälkeisen oireiston kehittymiseen 11. Merkittävä ero diagnostisten punktioiden ja spinaalipuudutusten jälkeen ilmenevässä päänsäryn yleisyydessä sopii tähän paine-eroteoriaan. Diagnostisessa punktiossa nesteen määrä selkäydinkanavassa pienenee ja paine alenee, kun taas spinaalipuudutuksessa selkäydinkanavan nestemäärä lisääntyy parilla millilitralla, joka nostaa spinaalikanavan painetta. Aivokalvojen merkitys Aivokalvojen merkitystä lannepiston jälkeisen päänsäryn ilmenemiseen on arvioitu jo viime vuosisadan alusta. Lannepistossa neula läpäisee ensin spinaalikanavaa ympäröivän kovan sidekudoskalvon, dura materin. Tämän jälkeen neula läpäisee vielä ohuen, löyhästi durassa kiinni olevan araknoidean. Puudutusasennosta riippuen duraan ja araknoideaan syntyneet reiät osuvat joko kohdakkain tai liukuvat toistensa suhteen kun selän asento palautuu. Tätä näkemystä tukee Readyn työryhmän tulokset, joiden mukaan lannepiston jälkeinen aivoselkäydinnesteen vuoto on vähäisempää, kun neula läpäisee aivokalvot 30 kulmassa, kuin jos tuo kulma on kohtisuorempi, 60 tai Lannepisto onnistuu loivassa kulmassa kun pistossa käytetään paramediaanista pistotekniikkaa. Oma ulottuvuus aivokalvojen merkitykseen tulee Dittmanin havainnosta, jonka mukaan duran paksuus vaikuttaa piston tekemän reiän sulkeutumiseen. Kun dura läpäistään alueelta, jossa side on ohutta, punktioreikä sulkeutuu huonommin, kuin jos pisto on tehty paksumman duran alueelta 13. Kun lannepisto tehdään teräväkärkisellä, leikkaavalla neulalla, päänsäryn ilmaantuvuus on vähäisempää jos neulan kärki on sekä piston aikana että neulaa poistettaessa duran pitkittäisten säikeiden suuntaisesti 14, 15. Ohuempia neuloja käytet- FINNANEST 2006, 39 (2) 117

3 täessä neulan kärjen suunnalla ei ole merkitystä 16. Uusimpien tutkimusten mukaan duraan ja araknoideaan syntyvä reikä on varsin samanlainen leikkaavan kärjen asennosta riippumatta, ja anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet duran säikeiden kulkevan eri kerroksissa eri suuntaisesti, joten ainakin ohuita neuloja käytettäessä pitkittäisten säikeiden merkitys on vähäinen 17. Lannepiston lopuksi puudutusneulan styletti kannattaa asettaa takaisin paikalleen ennen neulan poistamista. Strupp 18 tutki päänsäryn ilmaantuvuutta diagnostisten lannepistojen yhteydessä. Ryhmässä, jossa styletti asetettiin paikalleen ennen neulan poisvetämistä, sekä päänsäryn ilmaantuvuus että kehittyneen päänsäryn voimakkuus ja kesto olivat vähäisempiä kuin ryhmässä, jossa stylettiä ei asetettu takaisin neulaan. Struppin teorian mukaan näytteenotossa ulosvirtaava aivoselkäydinneste veti virran mukana spinaalisia ohuita kalvoja neulan sisään. Kun neula vedettiin pois, nämä kudokset tulivat sitten araknoidean ja duran aukkoon ja estivät reikien sulkeutumisen. Potilailla, joilla styletti laitettiin takaisin, styletti työnsi neulan sisälle tulleet kudosrakenteet pois ja esti niiden ulostulon araknoidean ja duran aukkoon 18. Kun lannepisto tehdään lapsille lyhyellä neulalla, Struppin teorian mukaisesti, tarkat silmät huomaavat joskus ohuiden kudossäikeiden heiluvan ulosvirtaavassa aivo-selkäydinnesteessä (julkaisematon havainto). Omassa tutkimuksessamme päänsäryn ilmaantuvuus oli selvästi vähäisempää ryhmässä, jossa styletti asetettiin paikoilleen ennen neulan ulosvetämistä, kuin vertailuryhmässä, jossa stylettiä ei laitettu takaisin puudutusneulaan 19. Kestospinaalipuudutuksiin liittyvää suhteellisen alhaista päänsäryn ilmaantuvuutta on selitetty aivokalvoreikien paikallisella tulehdusreaktiolla (inflammaatio). Tämän teorian mukaisesti spinaalikatetri on ehdotettu jätettäväksi paikalleen vähintään 24 tunniksi. Samoin, kun epiduraalineulalla tapahtuu tahaton kovakalvopisto, päänsäryn ilmaantuvuutta on pystytty vähentämään, kun neulan läpi on nopeasti uitettu katetri spinaalitilaan ilman runsasta aivo-selkäydinneste hukkaa, ja kun katetri on jätetty paikalleen vuorokaudeksi 20. Reina 17 on tarjonnut tätä samaa inflammaatio teoriaa syyksi miksi puikkokärkisillä neuloilla tehtyihin lannepistoihin liittyy vähemmän päänsärkyä kuin leikkaavakärkisiin neuloihin. Puikkokärkinen neula tekee duraan ja araknoideaan repaleisemman reiän kuin teräväkärkinen neula. Reinan mukaan tämän repaleisen reiän paranemiseen liittyisi voimakkaampi inflammaatioreaktio, ja tämä sulkisi aivokalvojen reiän nopeasti. Vastaavasti leikkaavalla neulalla syntynyt juomatölkin kannen kaltainen reikä kestäisi pitempään auki ja sallisi aivo-selkäydinnesteen vapaamman ja pidempiaikaisen vuodon. Hoito epiduraalisella veripaikalla Lannepiston jälkeen kehittyvä päänsärky ilmenee kahdella kolmasosalla potilaista 24 tunnin kuluessa lannepiston jälkeen ja yhdeksällä kymmenestä 48 tunnin kuluessa. Päänsäryn lisäksi potilailla on usein muitakin neurologisia vaivoja kuten pahoinvointia, oksentelua, huimausta, ja kuulo- ja näköoireita. Onneksi oireisto on yleensä hyvänlaatuinen ja itsestään korjautuva muutamassa päivässä, Bierillä oireet kestivät 9 päivää. Vaikka päänsärky olisi kovaakin, puolet potilaista paranee konservatiivisella hoidolla viikon kuluessa, lievemmistä oireista suurin osa helpottuu viidessä päivässä 21. Lannepiston jälkeisen päänsäryn hoito ei ole näyttöön perustuvaa hoitoa. Eri hoitomuotoja ei ole juurikaan verrattu, vaan päänsäryn hoito perustuu kliinisiin raportteihin. Yleisesti lannepiston jälkeisen päänsäryn hoito aloitetaan kuten mikä tahansa kivun hoito. Perustana on oireiden ja löydösten selvittäminen ja erotusdiagnostisten vaihtoehtojen arvioiminen. Jos päänsärky on lievää tai kohtalaista, päänsärky helpottuu usein parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä, mutta kovassa kivussa hoitoon tulee liittää opioidiryhmän lääke. Runsaasta nesteytyksestä ei ole ilmeisesti hyötyä, mutta jos potilas ei pahoinvoinnin takia pysty juomaan, laskimonesteytys on aloitettava. Jos päänsärky alkaa lievittyä konservatiivisella hoidolla, hoitoa voidaan jatkaa muutamien päivien ajan. Osalla potilaista oireyhtymä jatkuu hankalana ja voi estää normaalin päivittäisen toiminnan pitkäksi aikaa. Joillakin potilaista päänsärky ja muu oireilu jatkuu vielä puolen vuoden kuluttua, ja yksittäisillä potilailla vuosikausia, joten pitkittyvissä oireyhtymissä hoidon tulee olla aktiivista. Jos lannepiston jälkeinen oireilu on hankalaa ja pitkittyy, epiduraalisesti ruiskutettu potilaan oma veri, epiduraalinen veripaikka, helpottaa suurimmalla osalla oireistoa lähes välittömästi 22. Gormleyn kuvaamassa tekniikassa epiduraalisesti ruiskutettiin verta vain 2 3 ml, mutta nykyisin verta ruikutetaan tavallisesti enemmän ml lienee yleisimmin käytetty veren määrä, vaikka optimaalista tilavuutta ei tiedetä. Epiduraalisesti ruiskutettu veri puristaa dura- 118 FINNANEST 2006, 39 (2)

4 pussia 3 tunnin ajan, jolloin alhainen aivo-selkäydinnesteen paine palautuu normaaliksi. Muutaman tunnin kuluttua epiduraalinen veri kutistuu ja epiduraalitilaan jää ohut hyytymä, jonka toivotaan tukkivan durassa oleva reikä. Epiduraalinen veripaikka on yksittäisistä hoidoista tehokkain. Päänsärkyoireisto loppuu seitsemältä ja helpottuu yhdeksältä kymmenestä 24, 25. Milloin veripaikka tulisi pistää Veripaikan optimaalisesta pistoajasta ei olla yksimielisiä. Yleisesti ajatellaan, ettei profylaktisesta veripaikasta ole hyötyä, mutta milloin veripaikka pitäisi pistää oireiselle potilaalle? Osa pistää veripaikan mahdollisimman pian oireiden ilmennyttyä, ja toiset odottavat vähintään 48 tai 72 tuntia. Jos veripaikka pistetään 48 tunnin kuluessa, pysyvän avun saa alle puolet potilaista ja suurelle osalle potilaista veripaikka pitää uusia 26, 27. Jos veripaikka pistetään 48 tuntia lannepiston jälkeen tai myöhemmin, pysyvän avun saa 70 % tai jopa 90 % potilaista 21, Syynä aikaisin pistetyn veripaikan huonoon pysyvään tehoon on pidetty havaintoa aivo-selkäydinnesteen runsaudesta epiduraalitilassa vielä parin päivän kuluttua lannepiston jälkeen 4. Aivo-selkäydinneste estää veren hyytymistä 29, joten jos veri ruiskutetaan runsaan aivo-selkäydinnesteen joukkoon, durapussin puristuksen vaikutuksesta oireet saattavat aluksi helpottua, mutta muutaman tunnin kuluttua, kun veri on liuennut pois eikä epiduraalitilaan ole kehittynyt hyytymää, oireet palaavat. Tästä hyytymän kutistumisesta johtuen myös käytäntö, jossa veripaikan tehoa testataan puolen tunnin välein, tuntuu hassulta. Durapussin puristumisen seurauksena potilaan tulisi havaita oireiden helpottuvan heti veren ruiskuttamisen jälkeen 22. Koska epiduraalinen hyytymä kutistuu vasta muutaman tunnin kuluttua, tunnin kohdalla tehty vasteen testaus ei paljasta vielä toimenpiteen lopullista tehoa. Yleinen kliininen käytäntö onkin pitää potilas vuodelevossa 2 tuntia, jonka jälkeen hänet voi mobilisoida vapaasti. Potilaalle on syytä antaa ohjeet yhteydenotosta, sillä alkuun onnistuneelta näyttäneen veripaikan jälkeen oireet voivat siis uusiutua muutaman tunnin kuluttua kun hyytymä on kutistunut. Jos veripaikasta ei ole apua, erotusdiagnostinen selvittely tehdään uudelleen, sillä punktiosta johtuvan päänsäryn hoidossa avun pitäisi olla välitön. Kun muut päänsäryn syyt, kuten aivoverenvuodot ja ilman joutuminen subduraali- tai subaraknoidaalitilaan 32, on suljettu pois, veripaikan voi uusia kahden vuorokauden kuluttua. Toisella veripaikalla onnistumismahdollisuus on taas yhtä hyvä kuin ensimmäisen toimenpiteen jälkeen 24, 25, joten kahdella veripaikalla oireettomaksi saadaan jo yli 90 % ja kolmannen veripaikan jälkeen lähes kaikki, jos kyseessä oli todella lannepiston jälkeinen päänsärky. Mitä pitää varoa Epiduraaliseen veripaikkaan, kuten mihin tahansa toimenpiteeseen, voi liittyä haittavaikutuksia. Koska veripaikalla hoidetaan tarkoituksellisen tai tahattoman kovakalvopiston jälkeistä haittavaikutusta, toimenpide pitää tehdä vasta tarkan harkinnan jälkeen ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Toimenpiteen vasta-aiheet tulee arvioida potilaskohtaisesti, ja veripaikan tekemistä riskipotilaille tulee harkita tarkkaan. Vuotohäiriöisillä ja antitromboottista lääkehoitoa saavilla potilailla on noudatettava samoja ohjeita kuin epiduraalipuudutuksessa, koska tähänkin epiduraalipistoon liittyy selkäydinkanavan verenpurkauman riski. Jos potilaalla on tulehdus ja veressä taudinaiheuttajia, nämä voivat siirtyä veren mukana epiduraalitilaan. Samoin syöpäsolut voivat päätyä veren mukana epiduraalitilaan. Epiduraalinen veripaikka voi aiheuttaa harvinaisina haittavaikutuksina pistopaikan oireilua ja kipua, alavartaloon ja alaraajoihin säteilevää kipua ja tuntoharhoja. Yhdellä potilaalla kahdestakymmenestä ilmenee toimenpiteen jälkeen kuumetta, joka tulee huomioida arvioitaessa epiduraalisen infektion mahdollisuutta. Vakavat haitat, kuten epiduraaliset abskessit, ovat erittäin harvinaisia, mutta niiden välttämiseksi ehdoton aseptiikan noudattaminen on tärkeää. Yhteenveto Pitkästä historiasta ja yleisyydestä riippumatta lannepiston jälkeisen päänsäryn patofysiologiaa ei tarkkaan tiedetä, mutta pelkkä pistoreiän kautta jatkuvaan aivo-selkäydinnesteen vuotoon perustuva teoria vaikuttaa kuitenkin liian yksinkertaiselta. Epiduraalinen veripaikka on yksittäisistä toimenpiteistä tehokkain hoito, mutta myöskään veripaikan tehoa ei tarkkaan tunneta. Se kuitenkin tiedetään, että jos veripaikka on auttaakseen, potilas havaitsee oireiden helpottuvan heti veren ruiskuttamisen jälkeen, ja toisaalta hyytymän kutis- FINNANEST 2006, 39 (2) 119

5 tuessa oireet voivat palata muutaman tunnin kuluttua. Anestesialääkäri voi vaikuttaa päänsäryn ilmenemiseen neulojen ja tekniikan valinnalla, ja nopealla toiminnalla kun epiduraalineulalla tapahtuu tahaton kovakalvo pisto. Koska epiduraalinen veripaikka on komplikaation hoitoa, toimenpiteen ajoittamisessa ja suorittamisessa täytyy noudattaa suurta harkintaa parhaan hyödyn saavuttamiseksi ja lisävahinkojen välttämiseksi. Esko Poukkulan 27 opetuksen mukaisesti itse en laita veripaikkaa ennen kuin lannepistosta on kulunut vähintään 72 tuntia. Verta ruiskutan vähintään 20 ml (lapsille 0,3 ml/kg), jos potilaalle ei tule sitä ennen kiristysoireita. Kirjallisuutta: 1. Bier A. Versuche uber Cocainisirung des Ruckenmarkers. Deutsche Zeitchrift fuer Chirurgie, 1899; 51: Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Meta-analyses. Anesthesiology 1994; 81: Seeberger MD, Kaufmann M, Staender S, ym. Repeated dural punctures increase the incidence of postdural puncture headache. Anesth Analg 1996; 82: Iqbal J, Davis LE, Orrison WW Jr. An MRI study of lumbar puncture headaches. Headache 1995; 35: Solomon GD, Clark JW, desenanayake P, Kunkel RS. Hypersensitivity to substance P in the etiology of postlumbar puncture headache. Headache 1995; 35: Clark JW, Solomon GD, Senanayake PD, Gallagher C. Substance P concentration and history of headache in relation to postlumbar puncture headache: towards prevention. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: Raskin NH. Lumbar puncture headache: a review. Headache 1990: 30: Charsley MM, Abram SE. The injection of intrathecal normal saline reduces the severity of postdural puncture headache. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988: 8 Suppl 7: Shetty AK, Desselle BC, Craver RD, Steele RW. Fatal cerebral herniation after lumbar puncture in a patient with a normal computed tomography scan. Pediatrics 1999; 103: Levine DN, Rapalino O. The pathophysiology of lumbar puncture headache. J Neurol Sci. 2001; 192: 1 8. Review. 12. Ready LB, Cuplin S, Haschke RH, Nessly M. Spinal needle determinants of rate of transdural fluid leak. Anesth Analg 1989; 69: Dittmann M, Schafer HG, Ulrich J, Bond-Taylor W. Anatomical re-evaluation of lumbar dura mater with regard to postspinal headache. Effect of dural puncture. Anaesthesia 1988; 43: Lybecker H, Moller JT, May O, Nielsen HK. Incidence and prediction of postdural puncture headache. A prospective study of 1021 spinal anesthesias. Anesth Analg 1990; 70: Tarkkila PJ, Heine H, Tervo RR. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture headache and backache. Reg Anesth 1992; 17: Dittmann M, Schaefer HG, Renkl F, Greve I. Spinal anaesthesia with 29 gauge Quincke point needles and post dural puncture headache in 2,378 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: Reina MA, Lopez A, Badorrey V, ym. Dura-arachnoid lesions produced by 22 gauge Quincke spinal needles during a lumbar puncture. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75: Strupp M, Brandt T, Muller A. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients. J Neurol 1998; 245: Kokki H, Turunen M, Heikkinen M, ym. High success rate and low incidence of headache and neurological symptoms with two spinal needle designs in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: Ayad S, Demian Y, Narouze SN, Tetzlaff JE. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med. 2003; 28: Lybecker H, Djernes M, Schmidt JF. Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: Vakharia SB, Thomas PS, Rosenbaum AE, ym. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid leak and tamponade effect of blood patch in postdural puncture headache. Anesth Analg 1997; 84: Gormley JB. Treatment of spinal headache. Anesthesiology 1960; 21: Taivainen T, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg PH. Efficacy of epidural blood patch for postdural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand 1993: 37: Ylönen P, Kokki H. Six-year review of epidural blood patches for management of postdural puncture headache in adolescents. Acta Anaesth Scand 2002; 46: Banks S, Paech M, Gurrin L. An audit of epidural blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy needle in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2001; 10: Poukkula E. Headache following spinal anaesthesia: incidence and contributory factors. Thesis, University of Oulu, Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, ym. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post-dural puncture headache. Anesthesiology 2001; 95: Cook MA, Watkins-Pitchford JM. Epidural blood patch: a rapid coagulation response. Anesth Analg 1990; 70: Kayacan N, Arici G, Karsli B, Ernan M. Acute subdural haematoma after accidental dural puncture during epidural anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2004; 13: Davies JM, Murphy A, Smith M, O Sullivan G. Subdural haematoma after dural puncture headache treated by epidural blood patch. Br J Anaesth 2001; 86: Kucskowski KM, Benumof JL. Images in anesthesia: headache caused by pneumocephalus following inadvertent dural puncture during epidural space identification: is it time to abandon the loss of resistance to air technique? Can J Anaesth 2003; 50: Hannu Kokki LT, dosentti Erikoislääkäri, KYS anestesiologia ja tehohoito Erikoistutkija, KY farmakologia ja toksikologia 120 FINNANEST 2006, 39 (2)