Potilas mukana asiantuntijana. Martti Talja, professori Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä

Transkriptio

1 Potilas mukana asiantuntijana Martti Talja, professori Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä

2 Kroonisia sairauksia sairastavien määrä kasvaa - Arvio Päijät-Hämeestä (45 74 v.) - Naisia , miehiä Suhteutettu DEHKON 2D-hankkeen otantatutkimukseen T2D dg T2D ei dg IGT (riski T2D:hen) Naiset Miehet Yhteensä %:lla retinopatia 20%:lla mikroalbuminuria Puolelle kehittyy T2D 10 v. kuluessa

3 Kuka on vastuussa hoidosta? Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa. Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat hoitavat itse itseään......

4 Päijät-Hämeen strategian toteutusta Sairastumisriskissä oleva väestö Sairastunut väestö Lisääntyneet kustannukset Terveyden edistäminen - Itsehoito - www-pohjaiset palvelut - IKIHYVÄ-ohjelma (ryhmäneuvonta) ym. menetelmät Terminaalivaihe TERVEYS- VALMENNUS Tuetaan potilasta toteuttamaan itsehoitoa, joka otetaan huomioon palvelukokonaisuussuunnitelmassa. Tavoitteena TERVEYSHYÖDYN tuottaminen ja kokonaiskustannusten alentaminen. Suunnitelmallinen koti-/ laitoshoito Sairauden hoidon kokonaiskustannusten kumulatiivinen kasvu

5 Tilaus uusille palvelukonsepteille Terveet Kohonnut riski Sairastuneet Alihoidetut Vaikeahoitoiset Kriisiytynyt tila Terveyskioski Itsemittauspisteet Elintaparyhmäohjaus Case manager/ omahoitaja Phlu/Soster/Liikuntatoimet Liikuttaako kuntosi Liikuntaneuvonta FUNKTIO TOTEUTUS * Tuki oman elämän hallinnalle *Rakenteellinen terveyspolitiikka, terveyttä edistävien tietojen ja taitojen tuki * Aktiivinen tuki elämäntavoille * Ehkäisevät palvelut, uusi terveyskasvatus * Tuki omahoidolle * Omahoidon valmennus ja työkalut * Tehostettu tuki * Aktiivinen seuranta ja tuki care management * Aktiivinen yksilöllinen interventio * Tehostettu avohoito, case management * Oikein ajoitettu intensiivinen erikoishoito * Tulevaisuuden sairaala

6 TERVA-terveysvalmennushanke ja sen pystyvyyttä ja kustannusvaikuttavuutta arvioiva tutkimus

7 TERVA -terveysvalmennuksen tavoitteet Lisätä potilaiden sairautensa tuntemista ja omahoidon valmiuksia. Valmennukseen liittyvällä tutkimuksella on tavoitteena kehittää valmennusta toimintatapana kehittää teknistä toimintaympäristöä selvittää toimintatavan soveltuvuus suomalaiseen terveydenhuoltoon ja selvittää terveysvalmennuksen vaikuttavuus potilaiden terveyskäyttäytymiseen, kliinisiin tuloksiin ja sairauden aiheuttamiin kustannuksiin.

8 Terveysvalmennusinterventio Uusi tapa voimaannuttaa ja motivoida pitkäaikaissairaat potilaat omahoitoon. Potilaalle soitetaan keskimäärin kerran kuussa vuoden ajan hänen tarpeensa huomioiden. Interventio koostuu kahdeksasta lääke-, hoito- ja käyttäytymistieteisiin perustuvasta omahoidon avaimesta.

9 Terveysvalmentajat Sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia, jotka ovat aikaisemmin työskennelleet ko. potilasryhmien parissa. Neljän viikon koulutus ennen valmennuksen aloittamista. Uuden toimintatavan omaksuminen vei 1,5 vuotta. Tätä auttoi jatkuva laaduntarkkailu ja työnohjaus. Yksi valmentaja voi valmentaa kerralla n. 200 potilasta

10 Jokaisella puhelulla on tavoite! HOITOPROSESSI ALKU- ARVIOINTI SUOSITUKSET JATKO- TOIMET JATKUVA SEURANTA JA ARVIOINTI HOITO- PROSESSIN UUDELLEEN ALOITUS 1 2 Tiedän milloin ja mistä haen apua Tunnen sairauteni ja asetan tavoitteet sen hyvälle hoidolle 4 5 Tiedän sairauteeni liittyvät tutkimukset ja toimenpiteet Seuraan ja hoidan sairauttani 7 8 Tunnistan voimavarani ja osaan elää sairauteni kanssa Käyn tarvittaessa seurantakäynneillä 3 Hallitsen lääkehoitoni 6 Elän terveemmin ja voin paremmin

11 Valmennusta puhelimitse Puheluita on neljäntyyppisiä: Sitouttamispuhelu Alkuarviointi Valmennuspuhelu noin 30 min kerran kuukaudessa Seurantapuhelu 5-10 min tarvittaessa. Valmennuspuhelun rakenne: Esittely / kuulumiset Kerrotaan puheluun käytettävä aika Muistutetaan edellisellä kerralla sovittu puhelun sisältö / tavoite puhelulle Asian käsittely Hoitoprosessin mukaan asiakkaan kannalta olennaiseen keskittyen, tuloksena: Ajattelepa vielä? Voisitko kokeilla? Haluaisitko ottaa tavoitteeksi? Onko vielä kysyttävää? Yhteenveto Seuraavan puhelun aiheesta ja ajasta sopiminen.

12 Laadun varmistaminen TERVA:ssa Sovittiin yhdessä, mitä tehdään: Puheluun käytettävä aika Puhelun rakenne Kirjattavat asiat Vuorovaikutustavat. Seurattiin mitä oli tehty: Puhelujen kuuntelu laadun tarkkailun näkökulmasta (Medineuvo) Puhelujen kuuntelu valmentajan työnohjauksessa: kehityshaasteiden tunnistaminen ja oppimistavoitteiden asettaminen sekä seuranta. Valmentajien jatkuva koulutus ja työnohjaus.

13 Alustavia tuloksia

14 TERVA tutkimuksen potilaat sairauden mukaan 2500 Tutkimuksen potilaat ryhmittäin Diabetes PTCA Ohitusleikatut Infarkti Vajaatoiminta Kaikki Suostuneet Valmistuneet

15 Valmennuksen tulokseen vaikuttavia tekijöitä Tuloksissa valmentajien välillä ei havaittu eroja. Muutokset olivat suurempia valmennukseen viime vaiheessa tulleilla potilailla kuin alkuvaiheessa valmennuksessa aloittaneilla. Valmennuksen sisältöön ja valmentajien työskentelyn seurantaan pohjautuva laadun seuranta ja kehittäminen auttoi uuden työskentelymallin oppimisessa. Parhaat tulokset saavutettiin ikäryhmässä vuotta ja osin nuorimmassa ikäryhmässä.

16 Alustavia tuloksia Terveyskäyttäytymisen muutokset positiivisia Tupakka Liikunta Alkoholi Ravinto Terveydentilan muutokset merkittäviä (kliiniset arvot) Verenpaine laskee merkitsevästi. Vyötärön ympärys pienenee, BMI laskee ja sokeritasapaino paranee.

17 Tupakointi vähentyi (n= 218) Tupakointi lopettanut vähentänyt lisännyt ei kirjattua muutosta 6,4 % 11,0 % 2,3 % 80,3 %

18 summa Ravintotottumusten muutokset (n= 676) Ravintotottumusten summamuuttujat (18 muuttujaa) 300 Positiivisia muutoksia 66,1 %:lla negatiivista muutosta 1-3 negatiivista muutosta ei muutoksia 1-3 positiivista muutosta 4-6 positiivista muutosta 7-9 positiivista muutosta yli 9 positiivista muutosta

19 GHbA1c vs. perusterveydenhuollon palveluiden käyttö tutkimusvuoden aikana Valmennettavilla perusterveydenhuollon palvelujen käyttö on vaikuttavampaa. Spearmanin korrelaatio 0,08 valmennettaville 0,13 kontrolleille

20 Terveysvalmennuksen arviointia Terveyskäyttäytymisessä selvät muutokset. Terveydentilaa kuvaavissa kliinisissä tekijöissä tapahtunut positiivisia muutoksia. Pienetkin muutokset merkittäviä, kun niitä tapahtuu samanaikaisesti useassa tekijässä. Tyypin 2 diabetes: Suurimmat muutokset potilailla, joilla alkutilanne ollut heikko. Pitkäaikaisseurantaa tarvitaan havaittujen muutosten pysyvyyden arvioimiseksi. Terveyspalvelujen käyttö ennen interventiota sattumanvaraista ja käytettyjen palvelujen vaikuttavuus epävarmaa intervention aikana palvelujen käyttö ei vähene, mutta sen vaikuttavuus paranee. Parhaan hyödyn saavuttamiseksi uuden toimintamuodon integrointiin tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Haasteena toimintalogiikoiden erot (akuutin sairauden hoidon autoritaarinen asiantuntijalähtöinen malli vs kroonisen sairauden hoidon potilaskeskeinen, voimaannuttava malli)

21 Miten jatketaan? Terveydenhuollon kehittämisen kulmakivi on rooleista sopiminen - ammattihenkilöt ja potilas, resurssien niuketessa Hoitoprosessin sisältämää toimintaa, sen muutoksia ja muutosten vaikutuksia on pystyttävä mittaamaan. Terveysvalmennuksen kehittäminen uutena toimintamallina vaatii edelleen sen jatkuvaa arviointia, jotta saavutetaan tavoitellut tulokset. Henkilöstö tarvitsee täydennyskoulutusta uuden toimintalogiikan omaksumisessa myös toiminnan, ei vain puheen tasolla.

22 Kuinka terveysvalmennus integroidaan terveydenhuoltojärjestelmään? TERVA tutkimus- ja kehittämishankkeesta: Optimoitu terveysvalmennuksen laatu ja seuranta sekä potilasmäärä/ valmentaja Tutkimustulosten perusteella pystytään määrittelemään terveysvalmennuksesta eniten hyötyvä potilasryhmä Potilasvirran suuruuden määrittely ja potilaiden ohjaaminen valmennukseen (myös mukaan potilaita, jotka eivät ole th-palvelujen piirissä) Terveydenhuollon eri toimijoiden roolien määrittely kroonisesti sairaan potilaan hoidossa Toiminnan implementointi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon (sydänpotilaat) toimintaan siten, että laatua ja tuotettua terveyshyötyä pystytään mittaamaan

23 Terveyshyötymalli Kroonisen sairauden hyvän hoidon elementit Yhteisön Linjaukset Voimavarat ja toimijat Omahoidon tuki Palvelutuottaja Johdon sitoutuminen Toiminnan suuntaaminen Palveluvalikoima Päätöksentuki Kliiniset tietojärjestelmät Voimaantuva potilas Tulokselliset interaktiot Valmistautunut proaktiivinen hoitotiimi Terveyshyöty

24 Kaste ohjelmassa jatkokehitystä? IkiHyvä -hankkeessa kehitetty ryhmäneuvonta ja samoja potilaan motivoinnin elementtejä hyödyntävä henkilökohtainen TERVA - terveysvalmennus ovat uusia innovatiivisia toimintamalleja, jotka tukevat potilaan omahoidon toteutusta.