Pitkäaikaissairauksien terveyshyötymalli (CCM)

Transkriptio

1 Pitkäaikaissairauksien terveyshyötymalli (CCM)

2 Sosiaali- ja terveyspalvelut 2

3 Omahoidon tuki Potilaan oman osuuden korostaminen Tehokkaiden omahoidon tukistratregioiden käyttö: tilannearvio, tavoitteiden asettaminen, hoitosuunnitelma, ongelmien ratkaisu ja seuranta Resurssit omahoidon tukemiselle Potilaan sitouttaminen, hoidon tarpeen arvio, sähköinen asiointi, omahoitaja tms. tuttu ammattilainen, hoitosuunnitelma asiakkaan kanssa yhdessä, suunnitelmallinen ajankäyttö, omahoitolomake, palautetta onnistumisesta potilaalle 3

4 Palveluvalikoima hoitotiimin roolien ja työnjaon määrittely, eri ammattilaisten osaamisen hyödyntäminen suunnitellut interaktiot potilaiden ja hoitotiimin välillä asiakasvastaava (case management) korkean riskin potilaille säännöllisen seurannan varmistaminen hoito ja hoiva, jota potilas ymmärtää ja joka sopii hänen kulttuuriinsa Hoitosuunnitelma, sähköinen asiointi, muut palvelut esim. 3.sektori, ehkäisevä hoito, moniammatillisuus ja työnjako osaamisen mukaan, ajankäytön suunnitelmallisuus, yhteinen kieli ammattilaiset - asiakkaat 4

5 Päätöksentuki EBM-ohjeistus sisällytettynä päivittäiseen vastaanottotyöhön Erikoisalaosaaminen integroituna perusterveydenhuoltoon Toimiviksi osoitettujen ammattihenkilöiden koulutusja kehittämistyön menetelmien käyttö Informaation ja hoitosuositusten saattaminen myös potilaan tietoon Prosessit tehty ja kuvattu, hoitosuositusten ja ketjujen hyödyntäminen sujuvaksi sovellettu oman talon käytäntöön 5

6 Tiedon tehokäyttö Tuottaa muistutteita hoitohenkilöstölle ja potilaille Tunnistaa potilasjoukot, joihin tulee kohdistaa proaktiivista hoitoa Helpottaa yksilöllisten hoitosuunnitelmien laatimista Toimii yhteisenä tietoväylänä potilaiden ja ammattihenkilöstön välillä Monitoroi ja antaa palautetta tiimin ja organisaation suoriutumisesta Seuranta ja raportointi pidemmälläkin aikavälillä, rakenteellinen ja helppokäyttöinen järjestelmä (erityisesti hoitosuunnitelma), lääkitysosion kätevyys ja luotettavuus (pakko käyttää oikein), tietojen helppo löytyminen 6

7 Ympäröivien yhteisöjen linjaukset ja resurssit Potilaiden ohjaaminen käyttämään hoitoa tukevia terveyskeskuksen ulkopuolisia palveluita Yhteyksien ja yhteistyön kehittäminen ulkopuolisten toimijoiden kanssa Lobbaus Muut kunnan sektorit tukevat: uimahallit ym. primääripreventio, muut toimijat tukevat palveluillaan esim. järjestöt 7

8 Palveluntuottajan johdon sitoutuminen Näkyvä tuki toiminnan parantamiselle kaikilla tasoilla, alkaen ylimmästä johdosta Vaikuttavien, kokonaisvaltaiseen järjestelmätasoiseen muutokseen tähtäävien kehittämisstrategioiden edistäminen Kannustus avoimeen ja järjestelmälliseen (laatu)ongelmien ja virheiden käsittelyyn Hoidon koordinaatioon liittyvien sopimusten ja järjestelyjen kehittäminen Strategia, johdon sitoutuminen, työkalut, seuranta pidemmälle ajalle, Organisoituminen: tiimimalli, päivystysten roolin täsmentäminen, sopimukset hoidon porrastuksesta, prosessien ohjeistus, saatavuus ja hoidon tarpeen arvio kunnalla, riittävä resurssointi, koulutusta asennemuutos (mukaanlukien kommunikaatio, perehdytys, ohjaus) 8

9 Terveys- ja hoitosuunnitelma (THL 2011) Kokoaa yhteen ihmisen terveysongelmiin liittyvän tiedon riippumatta siitä, missä häntä on hoidettu Tukee kokonaisuuden hahmottamista silloin, kun ihmisellä on useita terveysongelmia Mahdollistaa suunnitellun hoidon jatkumisen hoitopaikan vaihtuessa On sekä potilaan että terveydenhuollon ammattilaisten työväline 9

10 Sisältö (THL 2011) Hoidon tarve Hoidon tavoite Hoidon toteutus ja keinot Tuki, seuranta ja arviointi Lisätiedot Diagnoosilista Lääkityslista Kriittiset riskitiedot Jorma Komulainen 10