Sairauspäiväraha

Transkriptio

1 Sairauspäiväraha

2 Sisällysluettelo Sairauspäiväraha * Etuusohje - Hyvä hallinto - Tavoite - Oikeus ja edellytykset - Työnantajan oikeus - Palkan määräytymisperuste - Vuosiloma - Lomautus - Irtisanomisaika - Opettajan vuosiloma ja kesäkeskeytys - Konkurssipesä - Palkkaturvan maksaja - Ulkomainen työnantaja - Vakuutetun oikeus - Suomessa asuvat - Suomessa työskentelevät - Myöntämisedellytykset - Ikäedellytys - Työedellytys - Työkykyarvio - Sairauden tai vamman selvittäminen - Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen - Lääketieteelliset lisäselvitykset - Lisäselvitykset vakuutetulta - Lisäselvitykset terveydenhuollosta - Uusi lausunto terveydenhuollosta - Tutkimuksiin määrääminen - Työkyvyn arvioinnin erityistapauksia - Työkyvyttömyyden alkamispäivä - Kuntoutustarve ja kokonaistilanne - Kuntoutusmahdollisuuksista tiedottaminen - Työkykyneuvonta - YEL-päivärahan myöntämisedellytykset - Omavastuuaika - Omavastuuaika Omavastuuaika 1 päivä - Omavastuuaikaa ei ole - 55 päivän odotusaika - YEL-päivärahan omavastuuaika - MYEL-päiväraha Melasta - Päivärahaoikeus enimmäisajan jälkeen - 12 kuukauden työkykyisyysajan jälkeen - Uuden sairauden perusteella - 50 lisäpäivää saman sairauden perusteella - Paluu ansiotyöhön - 30 päivän yhtäjaksoinen työssäolo - Enintään 50 arkipäivää 2

3 - Enimmäisaika - Enimmäisaika ja ensisijaisuusaika - Enimmäisajan laskeminen - Enimmäisaikaa ei lasketa - Kv-säännökset - EY-lainsäädäntöä soveltavien valtioiden välillä liikkuvien henkilöiden rahaetuudet - Vastuu etuuksista ja oikeus etuuksiin - Työtulot - Päivärahaetuuksien maksaminen muutettaessa ja muuton jälkeen - Päivärahaetuuksien hakeminen - Menettelyt työkyvyttömyyteen liittyvissä rahaetuuksissa - Sosiaaliturvasopimukset - Suhde muihin etuuksiin - Työeläkelakien mukainen työkyvyttömyyseläke - Täysi työkyvyttömyyseläke - Ensisijaisuusaika - Takautuva eläke ja sairauspäiväraha - Työkyvyttömyyseläke ilman ensisijaisuusaikaa - Uusi ensisjaisuusaika - Kertasuoritukset - Osatyökyvyttömyyseläke - Osatyökyvyttömyyseläke täydeksi - Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke - KEL-työkyvyttömyyseläkkeen alkaminen - Enimmäisajan jälkeen - Laskennallisen enimmäisajan jälkeen - Ilman laskennallista enimmäisaikaa - Takautuva KEL-työkyvyttömyyseläke ja sairauspäiväraha - Työkyvyttömyyseläkkeellä olevan oikeus sairauspäivärahaan - Kuntoutusetuudet - Kelan kuntoutusraha - Työeläkelakien mukainen kuntoutusraha - Kuntoutusajan ansionmenetyskorvaus - Vanhuuseläke ja varhennettu vanhuuseläke - Työttömyyseläke - Osa-aikaeläke - Takuueläke - Vanhempainpäivärahat - Osasairauspäiväraha - Opintoraha - Muun lain mukainen korvaus - Muun korvauksen viivästyminen - Korvauksen vähentäminen päivärahasta - Työtapaturma - Liikennevahinko - Sotilastapaturma - Urheilijan tapaturma - Vahingonkorvauslain mukainen korvaus - Vastuuvakuutus - Liukastumsiesta johtuva työkyvyttömyys 3

4 - Rikoksella aiheutettu työkyvyttömyys - Sairauspäivärahan ja vahingonkorvauksen suhde - Tarvittavat selvitykset - Rikosprosessi - Kela ei mukana rikosprosessissa - Periminen vakuutetulta - Rikosasian sovittelumenettely - Kelan asema sovittelussa - Potilasvahinkokorvaus - Maatalousyrittäjien erityistuet - Työttömyysetuudet - Ulkomailta maksettavat etuudet - Hakeminen - Hakeminen (sisältö) - Vireilletulo - Vireilletulo (sisältö) - Lähettäjän vastuu - Asiakirjan siirto - Kuka voi hakea - Kuka voi hakea (sisältö) - Henkilö itse - Henkilö itse (sisältö) - Edunvalvoja - Edunvalvontavaltuutettu - Valtuutettu - Lähiomainen - Kunta - Työnantaja - Potilasvakuutuskeskus - Hakuaika - Lisäselvitysten pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) - Lisäselvitykset sairauspäivärahassa - Määrä - Määrä (sisältö) - Työtulojen perusteella - Edeltävän etuuden perusteella - Vähimmäismäärä - Määräytymisperusteet - Määräytymisperusteet - Työtulot - Työtulot (sisältö) - Palkkatulot - Ei palkkaa - Vakuutuspalkka ja ulkomaan työtulo - Yrittäjän ja ammatinharjoittajan työtulot - Yritysmuodot - YEL- ja MYEL-työtulot - Vakuuttamisvelvollisuuden selvittäminen - Yrittäjäpalkan tarkistus - Vapaaehtoinen vakuutus 4

5 - Työkorvaus - Vähennykset - Verotuksessa todettujen työtulojen käyttö - Verotuksessa todettujen työtulojen käyttö (sisältö) - Yli vuodenvaihteen jatkuvat etuudet - Etuuslajin vaihtuminen - Osatyökyvyttömyyseläkkeen saaja - Työssä käyvä eläkkeensaaja - Esitetyt työtulot - Luotettava selvitys - Jatkuvat työtulot - Esitettyjen työtulojen arviointi - Edeltävät kuuden kuukauden tulot - Ammatinvaihtuminen - Ammatinvaihtumista vastaava muu syy - Tarkastelujakson pidentäminen - Uusi työsuhde tai työhönpaluu - Pätkätyöt - Edeltävä etuus on perustunut 6 kk:n tuloihin - Yrittäjän ja ammatinharjoittajan työtulot - Apurahansaajan työtulo - Kunnaneläinlääkärin esittämät tulot - Vakuutuspalkka tai ulkomaan työtulo - Osatyökyvyttömyyseläke - Eläkkeensaajan työtulo - Edeltävän etuuden perusteella - Työttömyysetuudet - Kuntoutusrahat - Opintoraha - Vähimmäismäärä - YEL-päivärahan määräytyminen - Ratkaiseminen - Käsittelypaikka - Työpaikkakassat - Kv-asioiden käsittelypaikka - Esteellisyys - Käsittely- ja ratkaisukielto - Esteellisyyden todentaminen - Kuuleminen - Kuuleminen (sisältö) - Milloin asiakasta on kuultava? - Miten kuullaan? - Päätöksen antaminen - Päätöksen antaminen (sisältö) - Päätöksensaajat - Päätöksen perusteleminen - Maksaminen - Maksuosoite - Ulkomaan maksuosoite - Maksunsaajat - Vakuutettu 5

6 - Työnantaja - Palkkaturvan maksaja - Potilasvakuutuskeskus - Edunvalvoja ja edunvalvontavaltuutettu - Kunta - Työttömyyskassa - Kelan toimisto - Valtakirja - Ulosottoviranomainen - Maksaminen regressinä - Regressikuittaus - Ennakonpidätys - Perusteet - Lähdevero - Tietojen saanti ja käyttöönotto - Suorasiirtotiedot - Tiedot maksunsaajalta - Ennakonpidätyksen tallennus - Kelan selvitettävä - Toimittaminen - Päivärahat - Ennakon korjaus - Takaisin maksetut etuudet - Regressisuoritukset - Vuosi-ilmoitukset - Kuukausivalvonta - Maksamisen edellytys 90 päivän jälkeen - Työterveyshuollon lausunto - Muut maksuesteet - Maksamisen rajoitukset - Etuusmaksujen peruutukset pankista - Etuusmaksujen peruutukset pankista (sisältö) - Keskeyttäminen - Lausunnon puuttumisen syy selvitettävä - Maksaminen keskeytyy 91. päivästä - Maksamista ei keskeytetä - Maksaminen voi jatkua keskeytyksestä alkaen - Ilmoitusvelvollisuus - Päätöksen oikaisu ja poistaminen - Päätöksen oikaisu ja poistaminen (sisältö) - Tarkistaminen - Lakkauttaminen - Liikamaksu - Takaisinperintä - Regressiperintä - Rikoksella aiheutettu työkyvyttömyys - Vahingonkorvaukset - Muutoksenhaku - Muutoksenhaku (sisältö) - Seuranta - Seurantaluettelot 6

7 - Seurannan OIWA-työt - Valvontaluettelot 7

8 Dokumentit Sairauspäiväraha Sairauspäiväraha Etuusohje Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. Hyvä hallinto Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen 8

9 toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja, jollei se ole tarpeetonta asian ratkaisemiseksi. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003) Tavoite Tavoite Perustuslain mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentulon turvaan muun muassa sairauden ja työkyvyttömyyden perusteella. Asiasta säädetään tarkemmin lainsäädännössä, jota Kela toimeenpanee. Sairausvakuutuslain mukainen sairauspäiväraha korvaa vakuutetun ansionmenetystä ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työhön rinnastetaan esimerkiksi opiskelu ja työttömänä työnhakijana olo. Sairauspäiväraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista alle vuoden kestävää sairaudesta johtuvaa ansionmenetystä. Jos sairaus pitkittyy ja uhkaa työssä selviytymistä, sairauspäivärahakauden aikana on selvitettävä kuntoutustarve. Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Sairauspäivärahaan on oikeus vuotiaalla sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulla henkilöllä, jos päivärahan myöntämisedellytykset täyttyvät. 9

10 Työnantajan oikeus Työnantajan oikeus Päivärahaetuus maksetaan työnantajalle siltä osin kuin työnantajalla on työsuhteeseen perustuva velvollisuus maksaa työntekijälle palkkaa tai sitä vastaavaa korvausta sairauspoissaolon äitiys-, isyys- ja vanhempainvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan ajalta. Palkkaa vastaava korvaus voi olla esim. luontoisetuus, kuten autoetu. Päivärahaetuus maksetaan työnantajalle palkkaa vastaavalta osalta, jos työsuhteen ehdoissa on sovittu etuuden tai sen osan maksamisesta työntekijän sijasta työnantajalle. Voit yleensä tehdä ratkaisun työnantajan ilmoituksen mukaisesti. Jos kuitenkin epäilet tietoja virheelliseksi, varmista asia työnantajalta ja/tai työntekijältä ennen ratkaisun tekemistä. Työnantajan oikeudesta osasairauspäivärahaan lue lisää Osasairauspäiväraha - Työnantajan oikeus Työnantajan velvollisuus maksaa palkkaa työstä poissaolon ajalta voi perustua: työ-, virka- tai oppisopimussuhteeseen työ- tai virkaehtosopimukseen Jos työntekijällä on oikeus saada palkkaa sairaus- tai vanhempainvapaan ajalta, hänellä ei ole oikeutta päivärahaetuuteen siltä osin kuin hän on saanut palkkaa. Työntekijän saamaa palkkaa verrataan ohjelmallisesti samalta ajalta maksettavan päivärahaetuuden määrään. Jos päivärahaetuus on suurempi kuin palkka, ylimenevä osuus maksetaan työntekijälle itselleen. Jos työntekijällä on useita poissaoloajan palkkaa maksavia työnantajia, päivärahaetuus jaetaan työnantajien kesken maksettujen palkkojen suhteessa. Jos henkilö on samanaikaisesti työsuhteessa ulkopuolisen työnantajan palveluksessa ja lisäksi YEL/MYEL-vakuutettu yrittäjä, yrittäjä tai apurahan saaja, päivärahaetuus jaetaan YEL/MYEL-vakuutetulle henkilölle ja hänen työnantajalleen YEL/MYEL-työtulon ja työnantajan maksaman palkan suhteessa. Yritys voi maksaa sairauspoissaolon tai vanhempainvapaan ajalta palkkaa yrittäjälle. Päivärahaetuus voidaan maksaa yritykselle vain, jos yrittäjä on työsuhteessa yritykseen. Jos työsuhdetta ei ole, päiväraha maksetaan yrittäjälle itselleen. Työsuhteisia eivät yleensä ole yrittäjät, jotka kuuluvat YEL- tai MYEL-vakuutuksen soveltamisalan piiriin. Työsuhteesta ei aina välttämättä ole kyse silloinkaan, kun yrittäjä ei ole YEL- tai MYEL-vakuuttamisvelvollinen. Epäselvässä tilanteessa, esim. jos palkkatiedot on ilmoitettu henkilölle, joka ilmoittaa työskentelevänsä yrittäjänä tässä yrityksessä, tarkista poissaoloajan palkan ilmoittaneelta yritykseltä ja tarvittaessa palkkaa saaneelta yrittäjältä, onko kysymyksessä työsuhde. 10

11 Esimerkki Vanhuuseläkkeelle jäänyt yrittäjä, joka jatkaa yritystoimintaa, ei ole YEL- tai MYEL-vakuuttamisvelvollinen. Jos yrittäjä omistaa yrityksen kokonaan tai työskentelee muutoin johtavassa asemassa yrityksessä, päivärahaa ei makseta yritykselle, koska yrittäjä ei ole työsuhteessa. Jos työntekijä on työsuhteen ohella myös YEL-vakuutettu yrittäjä ja oikeutettu YELpäivärahaan, se maksetaan työntekijälle. YEL-päivärahaa ei makseta työnantajalle. Palkan määräytymisperuste Palkan määräytymisperuste Päivärahaetuus maksetaan työnantajalle siltä osin kuin työnantaja on maksanut palkkaa työstä poissaolon ajalta. Jos työntekijä tekee lyhyempää kuin viisipäiväistä työviikkoa, työnantajalle maksamisessa on eroja riippuen siitä, onko kysymyksessä kuukausipalkka vai tuntipalkka. Viisipäiväinen työviikko Päivärahaetuus maksetaan työnantajalle myös viikkovapaiden ajalta, jos työntekijä tekee viisipäiväistä työviikkoa ja palkka maksetaan vähintään viideltä työpäivältä viikkoa kohden. Jos yhdenjaksoiseen palkalliseen poissaoloaikaan sisältyy lauantaipäiviä, muita vapaapäiviä tai pekkaspäiviä, päiväraha maksetaan työnantajalle myös näiltä päiviltä. Lyhyt työviikko ja kuukausipalkka Jos työntekijä on työssä vähemmän kuin viisi päivää viikossa, mutta hänellä on kuukausipalkka, katsotaan, että työnantaja maksaa työstä poissaolon ajalta palkkaa myös niiltä päiviltä, jolloin työntekijä ei ole työssä. Päiväraha maksetaan koko palkallisen poissaolojakson ajalta palkkaa vastaavalta osalta työnantajalle. Näin menetellään esim. silloin, kun työntekijä on osa-aikaeläkkeellä tai osittaisella hoitovapaalla ja saa kuukausipalkkaa. Lyhyt työviikko ja tuntipalkka Jos työntekijä on tuntipalkkaisessa työssä ja hän työskentelee vähemmän kuin viisi päivää viikossa, maksetaan päivärahaetuus niiltä päiviltä, jolloin hän olisi ollut työssä, työnantajalle palkkaa vastaavalta osalta ja muilta päiviltä työntekijälle itselleen. 11

12 Vuosiloma Vuosiloma Sairausajalta tai perhevapaan ajalta maksettavana palkkana ei pidetä vuosiloma-ajan palkkaa, vaikka työntekijä olisi ollut työkyvytön tai perhevapaalla lomansa aikana. Tällöin päivärahaetuus maksetaan työntekijälle itselleen. Työntekijällä voi kuitenkin työehtosopimuksen tai työsopimuksen perusteella olla oikeus keskeyttää vuosilomansa, säästövapaansa tms. esimerkiksi sairauden vuoksi. Tällöin päivärahaetuus maksetaan työnantajalle maksettua palkkaa vastaavalta osalta. Vuosilomaan rinnastetaan myös lomarahan pitäminen vapaana. Päivärahaetuus maksetaan tällöin työntekijälle. Lomautus Lomautus Työntekijän työntekovelvollisuus ja työnantajan palkanmaksuvelvollisuus keskeytyvät lomautuksen ajaksi, vaikka työsuhde jatkuu. Jos työkyvyttömyys tai perhevapaan alkaminen sattuvat päällekkäin lomautuksen kanssa, työehtosopimuskäytännössä noudatetaan yleisesti aikaprioriteettisäännöstä, jonka mukaan poissaolon katsotaan johtuvan ensiksi alkaneesta syystä. Tämä vaikuttaa myös siihen, milloin työnantajalla on velvollisuus maksaa palkkaa sairauspoissaolon tai perhevapaan ajalta. Jos työntekijä on työkyvytön tai jäänyt perhevapaalle lomautusilmoitusta annettaessa, sairaus- tai perhevapaa-ajan palkkaa maksetaan lomautuksen ajan, kunnes työkyvyttömyys tai palkanmaksuvelvollisuus päättyy. Työnantajalla on oikeus päivärahaetuuteen siihen asti kun palkanmaksuvelvollisuus sairauspoissaolon tai perhevapaan perusteella jatkuu. Jos työntekijä sairastuu lomautusilmoituksen antamisen jälkeen, sairausajan palkkaa maksetaan lomautuksen alkamiseen saakka. Työnantajalla on oikeus päivärahaetuuteen tältä ajalta. Jos työntekijän sairaus jatkuu lomautuksen päätyttyä, sairausajan palkanmaksu jatkuu työkyvyttömyyden päättymiseen tai sairausajan palkanmaksuvelvollisuuden päättymiseen asti. Vastaavaa menettelyä sovelletaan työntekijän perhevapaan osalta. Päivärahaetuus maksetaan työntekijälle lomautuksen alkamisesta sen päättymiseen saakka ja sen jälkeen työnantajalle siihen saakka kun työnantajan palkanmaksuvelvollisuus päättyy. Jos työntekijä sairastuu tai jää perhevapaalle lomautuksen aikana, työnantajalla ei ole palkanmaksuvelvollisuutta. Jos sairaus tai perhevapaan palkallinen aika kuitenkin jatkuu vielä lomautuksen päättymisen jälkeen, työnantajan palkanmaksuvelvollisuus alkaa lomautuksen päättymisestä. Lomautuksen ajalta päivärahaetuus maksetaan työntekijälle. Lomautuksen päätyttyä päivärahaetuus maksetaan työnantajalle sairausajan tai perhevapaan palkanmaksuvelvollisuuden päättymiseen asti. Jos lomautus on toteutettu lyhentämällä työpäivää, päivärahaetuus maksetaan työnantajalle kaikilta päiviltä. Jos työviikkoa on lyhennetty lomautuksen vuoksi vähintään 12

13 yhden päivän ajalta, maksetaan päivärahaetuus myös lomautuspäiviltä työnantajalle, jos työnantajalla on velvollisuus maksaa sairaus- tai perhevapaan ajalta palkkaa ja muussa tapauksessa työntekijälle. Työnantaja ilmoittaa Kelaan ne palkat, joista työnantajalla on oikeus päivärahaetuuteen sopimuksen perusteella. Päivärahaetuus maksetaan yleensä ilmoituksen mukaisesti työnantajalle, ellei erikseen ilmene, että työnantajalla ja työntekijällä on asiasta eri näkemykset. Jos tilanne on epäselvä, kuule molempia osapuolia ja tee ratkaisu sen jälkeen. Irtisanomisaika Irtisanomisaika Irtisanomisajan palkka voi olla samalla myös sairauspoissaolon tai perhevapaan johdosta maksettavaa palkkaa siihen asti kun työnantajan palkanmaksuvelvollisuus sairauden tai perhevapaan perusteella jatkuu. Jos työnantajalla on velvollisuus maksaa irtisanomisaikana sairauspoissaolon tai perhevapaan johdosta palkkaa, päivärahaetuus maksetaan palkkaa vastaavalta osalta työnantajalle. Muussa tapauksessa se maksetaan työntekijälle. Ratkaisevaa ei ole se, onko työntekijällä työskentelyvelvoite irtisanomisaikana. Aikaprioriteettiperiaate ei myöskään sovellu irtisanomistilanteisiin samalla tavoin kuin lomautuksissa. Päivärahaetuus maksetaan yleensä työnantajan ilmoituksen mukaisesti työnantajalle, ellei erikseen ilmene, että työnantajalla ja työntekijällä on asiasta eri näkemykset. Jos tilanne on epäselvä, kuule molempia osapuolia ja tee ratkaisu sen jälkeen. Esimerkki 1 Työntekijä on sairastunut ja hänet irtisanotaan 1.4. lukien. Työnantaja ilmoittaa maksavansa sairausajan palkkaa saakka. Sairauspäiväraha maksetaan työnantajalle sairausajan palkanmaksuilmoituksen mukaisesti. Esimerkki 2 Työntekijä on irtisanottu 1.3. lukien ja irtisanomisaika jatkuu saakka. Hän sairastuu alkaen. Työnantaja ilmoittaa maksavansa irtisanomisajalla sairausajan palkkaa saakka. Sairauspäiväraha maksetaan työnantajalle sairausajan palkanmaksuilmoituksen mukaisesti. Opettajan vuosiloma ja kesäkeskeytys Opettajan vuosiloma ja kesäkeskeytys Kunnallisen opetushenkilöstön virka- ja työehtosopimuksen (OVTES) mukaan työnantajalla on oikeus saada maksamaansa sairausajan palkkaa vastaava osa sairauspäivärahasta. Työnantajalla on oikeus saada sairauspäivärahaa maksamaansa sairausajan palkkaa vastaavalta osalta myös vaikka viranhaltijalle ei ole myönnetty virkavapaata, jos kyse on viranhaltijasta, joka ei ole vuosilomajärjestelmässä. 13

14 Työnantajalla ei kuitenkaan ole oikeutta sairauspäivärahaan alkavan laskennallisen vuosiloman ajalta. Vastaavasti työnantajalla ei ole oikeutta sairauspäivärahaan ammattikorkeakoulun opettajan kesävapaajakson alusta 30 ensimmäiseltä arkipäivältä. Konkurssipesä Konkurssipesä Jos työnantaja on asetettu konkurssiin ja työnantaja tai konkurssipesä on maksanut sairauspoissaolon tai äitiys- isyys- tai vanhempainvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan tai kuntoutuksen ajalta työntekijälle palkkaa, konkurssipesällä on oikeus päivärahaetuuteen palkan määrään saakka. Palkkaturvan maksaja Palkkaturvan maksaja Palkkaturvajärjestelmä turvaa työntekijän työsuhteesta johtuvien saatavien maksamisen työnantajan konkurssin tai muun maksukyvyttömyystilanteen varalta. Työ- ja elinkeinotoimistot (TE-toimistot) ja elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset (ELY-keskukset) ottavat vastaan palkkaturvahakemuksia. Päätöksen palkkaturvaasiassa tekee ELY-keskus. Palkkaturvana maksettavat saatavat siirtyvät kaikkine oikeuksineen valtiolle palkkaturvapäätöksen antopäivänä (Palkkaturvalaki 16 ). Lue lisää palkkaturvasta mol.fi. Jos vakuutetulle on maksettu palkkaturvana sairausajalta, äitiys-, isyys- tai vanhempainvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan tai kuntoutuksen ajalta palkkaa, ELY-keskuksella on oikeus saada päivärahaetuus palkkaturvapäätöksen tai ilmoituksen perusteella. Etuuden maksamista varten tarvitaan henkilötiedot vakuutetusta, tiedot työstäpoissaolon ajalta maksetun palkan määrästä ja maksuajasta, maksuvaikeuksiin joutuneen työnantajan nimi sekä maksunsaajan maksuosoitetiedot. Ulkomainen työnantaja Ulkomainen työnantaja Ulkomaalaisella työnantajalla voi olla oikeus päivärahaetuuteen, jos EY-lainsäädäntöä soveltavassa maassa tai sosiaaliturvasopimusmaassa kotipaikan omaava työnantaja on maksanut palkkaa ja hakee päivärahaetuutta tai 14

15 muun ulkomaisen työnantajan ja Suomessa vakuutetun henkilön työsuhteeseen sovelletaan Suomen työlainsäädäntöä ja työ- tai työehtosopimuksessa on määräys päivärahan maksamisesta työnantajalle. Jos työnantajalla ei ole Y-tunnusta, lähetä pyyntö korvaavan tunnuksen saamiseksi TEOSPÄIVÄRAHA-postilaatikkoon. Vakuutetun oikeus Vakuutetun oikeus Sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja ovat: Suomessa vakinaisesti asuvat ja heihin rinnastettavat, ja Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat henkilöt, vaikka he eivät vakinaisesti asuisikaan Suomessa. Ennen etuushakemuksen ratkaisemista varmista, että vakuuttaminen on selvitetty siltä ajalta, jolle etuutta on haettu. Suomessa asuvat Suomessa asuvat ja heihin rinnastettavat Suomessa vakinaisesti asuva on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaan (SVL 1224/ luku 2 1 mom.). Vakinainen Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomeen muutto > Vakinainen asumistarkoitus). Suomessa asuviin vakuutettuihin rinnastetaan enintään yhden vuoden ajan tilapäisesti ulkomailla oleskelevat henkilöt (SovAL 1573/ ). Lisäksi soveltamisalalain 5 8 :ssä mainittuihin henkilöryhmiin kuuluvat ovat laissa säädetyin edellytyksin edelleen sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuina, myös yli vuoden kestävän ulkomailla oleskelun ajan. Tällaisia henkilöryhmiä ovat mm. valtion palveluksessa ulkomailla työskentelevät, lähetys- ja kehitysyhteistyöntekijät, suomalaisella aluksella palvelevat merimiehet, lähetetyt työntekijät, suomalaisen työnantajan ulkomailla palvelukseensa ottamat työntekijät, sekä päätoimiset opiskelijat ja tutkijat. Myös näihin ryhmiin kuuluvien mukana ulkomailla olevat perheenjäsenet vakuutetaan Suomessa. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomesta muutto). Huomaa, että työntekijöinä ja yrittäjinä EY-lainsäädäntöä soveltavassa [1] liikkuvien sosiaaliturva määräytyy EY:n sosiaaliturvalainsäädännön perusteella. Esimerkiksi lyhytaikainenkin työskentely muussa EY-lainsäädäntöä soveltavassa maassa, voi johtaa Suomen sairausvakuutuksen päättymiseen. Lue lisää EY:n sosiaaliturva-asetuksesta 883/2004 ja 1408/71 (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EU-lainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). 15

16 [1] EU- ja ETA-maat sekä muut EY-lainsäädäntöä soveltavat valtiot Suomessa työskentelevät Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat Suomessa työskentelevä tai yritystoimintaa harjoittava henkilö vakuutetaan sairausvakuutuslain mukaan, vaikka häntä ei pidettäisi vakinaisesti Suomessa asuvana (SVL 1224 / luku 2 2 mom.). Työskentelyyn perustuva sairausvakuuttaminen edellyttää työntekijältä vähintään neljän kuukauden työskentelytarkoitusta Suomessa siten, että työttömyysturvalain (TTL 1290/ luku 3 ja 7 ) mukaisen työssäoloehdon työaikaa ja palkkaa koskevat edellytykset täyttyvät. Lue lisää (Ratkaisutyö > Peruspäiväraha > Etuusohje > Oikeus ja edellytykset > Erityiset edellytykset > Palkansaajan työssäoloehto). Huomaa, että vaatimus vähintään neljän kuukauden työskentelystä ei ole odotusaika, vaan henkilö, joka täyttää edellytykset, vakuutetaan heti työskentelyn aloittamisesta lukien. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomeen muutto > Työskentely > Työskentely palkansaajana). Yritystoiminnan harjoittamiseen perustuva sairausvakuuttaminen edellyttää, että yrittäjä on velvollinen ottamaan yrittäjän eläkelain (FINLEX - Ajantasainen lainsäädäntö: /1272) tai maatalousyrittäjän eläkelain (FINLEX - Ajantasainen lainsäädäntö: /1280) mukaisen vakuutuksen ja että hän on harjoittanut yritystoimintaa yhdenjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan, ennen vakuuttamista koskevan hakemuksen jättämistä. Edellytykset täyttävä yrittäjä vakuutetaan yritystoiminnan aloittamisesta lukien. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomeen muutto > Työskentely > Yrittäjä). Harkitessasi sairausvakuuttamista työskentelyn tai yritystoiminnan harjoittamisen perusteella huomioi, että samat vakuuttamisen edellytykset koskevat sekä EYlainsäädäntöä soveltavista maista [1 ] ja sosiaaliturvasopimusmaista, että kaikista muistakin maista tulevia työntekijöitä ja yrittäjiä. Sairausvakuutettuja eivät kuitenkaan ole Suomessa vieraan valtion edustustossa tai kansainvälisessä järjestössä työskentelevät ulkomaan kansalaiset. [1] EU- ja ETA-maat sekä muut EY-lainsäädäntöä soveltavat valtiot Myöntämisedellytykset Myöntämisedellytykset Sairauspäivärahaan on oikeus sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulla, joka on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa (työkyvyttömyysedellytys) vuotias (ikäedellytys) ja tehnyt omaa työtä tai ansiotyötä kolmen kuukauden aikana ennen työkyvyttömyyden alkamista (työedellytys) (SVL 1224/2004, 8 luku 2 4 ) 16

17 Ikäedellytys Ikäedellytys Sairauspäivärahaan on oikeus vuotiaalle vakuutetulle. Päivärahaa maksetaan 16- vuotissyntymäpäivää seuraavasta arkipäivästä lukien. Päivärahaa maksetaan enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jona vakuutettu täyttää 68 vuotta. Jos työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 15 vuotta ja se jatkuu edelleen hänen täytettyään 16 vuotta, päivärahaa maksetaan 16-vuotissyntymäpäivää seuraavasta päivästä alkaen enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana työkyvyttömyys on jatkunut yhden vuoden (SVL 1224/ luku 2 ). Huomaa, että päivärahaoikeutta ei ole, jos vakuutetun työkyvyttömyys on alkanut ennen 15 vuoden ikää. Alle 15-vuotiaana työkyvyttömiksi tulleilta eläkkeenhakijoilta ei edellytetä sairauspäivärahan enimmäisaikaa tai sitä vastaavaa ns. laskennallista enimmäisaikaa (KEL 568/ mom.). Esimerkki Vakuutettu on tullut työkyvyttömäksi ollessaan 15-vuotias. Hän täyttää 16 vuotta Sairauspäivärahaa voidaan maksaa alkaen (ensimmäinen syntymäpäivän jälkeinen arkipäivä) asti, sillä työkyvyttömyys tulee jatkuneeksi yhden vuoden. Työedellytys Työedellytys Päivärahan myöntäminen heti omavastuuajan jälkeen edellyttää, että vakuutettu on työskennellyt työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltävän kolmen kuukauden aikana. Työedellytys täyttyy, vaikka vakuutettu olisi ollut työssä vain yhden päivän kyseisen kolmen kuukauden aikana. Jos työedellytys ei täyty, päivärahaoikeus alkaa sen jälkeen, kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää. 55 päivän aikaan luetaan kaikki kalenteripäivät. Työedellytystä arvioidessasi ota huomioon esimerkiksi työvoimahallinnon työvoimapoliittinen lausunto vakuutetun oikeudesta työttömyysturvaan. Työedellytys täyttyy, kun vakuutettu on tehnyt ansiotyötä tehnyt omaa työtä, esimerkiksi toiminut yrittäjänä tai ammatinharjoittajana tehnyt itsenäistä tieteellistä tai taiteellista työtä hoitanut omaa talouttaan 17

18 opiskellut ollut varusmiespalvelussa tai siviilipalveluksessa ollut sapattivapaalla, vuorotteluvapaalla tai sitä vastaavalla työehtosopimukseen tai vastaavaan järjestelyyn perustuvalla virkavapaalla (työlomalla) omasta työstään ollut ammatillisessa kuntoutuksessa tai saanut nuoren kuntoutusrahaa ollut työttömänä työnhakijana TE-toimistossa tai osallistunut julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaiseen toimenpiteeseen tai hakenut työttömyysaikana itsenäisesti työtä ja pystyy näyttämään työnhaun toteen. Työedellytyksen katsotaan täyttyvän myös silloin, kun henkilö on ollut vankilassa ja on siellä ollessaan tehnyt työtä, josta on maksettu ennakonpidätyksen alaista palkkaa. (SVL 1224/ luku 3 ) Harrastusluonteista työtä, jolla ei ole toimeentulon kannalta merkitystä, ei pidetä laissa tarkoitettuna työnä. Selvitä kuitenkin, täyttyykö työedellytys muiden seikkojen perusteella. Opiskelun on oltava yleensä joko peruskoulutusta (peruskoulu), toisen asteen koulutusta (lukio ja ammatillinen koulu), korkea-asteen koulutusta (yliopisto ja ammattikorkeakoulu) tai päätoimista jatko-opiskelua. Harrastusluonteista opiskelua, esimerkiksi kansalais- tai työväenopistossa, ei pidetä työedellytyksen täyttävänä työnä. Työkykyarvio Työkykyarvio Vakuutetulla on oikeus päivärahaan, kun hän on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. (SVL 1224/ luku 4 ) Tavallinen työ Selvitä vakuutetun tavallinen työ hakemuksesta. Jos hakemuksessa ei ole riittävää tietoa tavallisesta työstä, pyydä tarvittaessa lisätiedot vakuutetulta (asiakaskirjeet PRL04 ja PRL05). Pelkkä ammattinimike ei aina riitä, koska työkykyä arvioidaan siihen työhön, josta vakuutettu on sairauden vuoksi jäänyt pois. Jos hakijalla on useampia kuin yksi työ, pyydä selvitykset kaikista töistä. Työttömän työkykyä arvioidaan pääsääntöisesti siihen työhön, josta hän on jäänyt työttömäksi. Pitkään työttömänä olleen vakuutetun työkykyä voidaan arvioida myös muuhun työhön, jota hän on velvollinen vastaanottamaan. Työmarkkinoille ensimmäistä kertaa tulevan tai pitkän poissaolon jälkeen palaavan tai ammattiin juuri valmistuneen vakuutetun työkykyä arvioidaan siihen työhön, jota hän on velvollinen vastaanottamaan. Selvitä hakijalta millaista työtä hän hakee. Selvityksenä voi esimerkiksi olla TEtoimistossa tehty työnhakusuunnitelma. Vuorotteluvapaalla tai vastaavalla vapaalla olevan työkyky arvioidaan sen työn perusteella, josta hän on jäänyt vapaalle. Jos vakuutettu on vapaan aikana tehnyt jotain muuta työtä ja jäänyt siitä sairauden vuoksi pois, työkykyä arvioidaan tähän vapaan aikana tehtyyn työhön. Hoitovapaalla olevan työkykyä arvioidaan oman kotitalouden ja lasten hoitotyöhön. Pyydä vakuutetulta selvitys, miten talouden ja lastenhoito on järjestetty sairauden 18

19 aikana. Omaishoitajan ja perhehoitajan työkykyä arvioidessasi pyydä selvitys siitä, miten omaisen tai perhehoidossa olevan henkilön hoito on järjestetty hoitajan sairauden aikana (asiakaskirje PRL20). Selvityksen saatuasi arvioi aina kokonaistilanne huomioon ottaen vakuutetun mahdollisuudet ulkopuoliseen tai perheen sisäiseen avun saantiin. Useampi kuin yksi työ Esimerkki 1 Jos vakuutetulla on useampia töitä, työkykyarvio tehdään siihen työhön, jota hän eniten tekee. Arvioi kuitenkin aina kokonaistilanne. Päiväraha voidaan myöntää, jos vakuutettu on kykenemätön pääasialliseen työhönsä ja jää pois kaikista töistään. Jos hakija kuitenkin jatkaa yhdessä työssä, päivärahaa ei yleensä voida myöntää. Jos kysymys on kuitenkin hyvin vähäisestä työskentelystä esimerkiksi 1-2 tuntia viikossa, päiväraha voidaan myöntää. Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvio. Vakuutettu työskentelee kaupan kassalla 12 tuntia viikossa ja lehdenjakajana 28 tuntia viikossa. Vakuutetun polvi kipeytyy ja lääkärin lausunnon mukaan hän ei pysty kulkemaan portaissa eli tekemään lehdenjakajan työtä. Päiväraha voidaan myöntää, jos vakuutettu jää pois molemmista töistään. Esimerkki 2 Viulisti työskentelee kokopäiväisesti kaupunginorkesterissa ja opettaa sivutoimisesti kansalaisopistossa musiikin teoriaa yhden tunnin viikossa. Hänen ranteensa murtuu vapaa-ajan tapaturmassa, eikä hän pysty soittamaan viulua, mutta jatkaa kansalaisopiston opetustyötään. Koska sivutyö on vähäinen, päiväraha voidaan myöntää. Esimerkki 3 Vakuutettu opiskelee yliopistossa ja käy opiskelun ohella työssä hampurilaisravintolassa iltaisin ja viikonloppuisin. Hän loukkaa jalkansa eikä pysty menemään ravintolatyöhön. Sairauspäivärahan saamiseksi opiskelijan on keskeytettävä sekä työ että opiskelu. Jos hän jatkaa opintoja, häntä ei välttämättä voida pitää työkyvyttömänä. Työskentely sairauspäivärahajakson aikana Esimerkki Jos vakuutettu työskentelee satunnaisesti sairauspäivärahakaudella, häntä ei voida pitää työkyvyttömänä työssäolopäivinä eikä sairauspäivärahaa myönnetä työpäiville. Sama koskee päätoimista opiskelua. Työssäolopäivä voi olla myös omavastuupäivä. Päiväraha voi jatkua seuraavasta päivästä. Huomaa, että jos vakuutettu työskentelee sairauspäivärahan omavastuuajalla, päivärahaoikeus voi syntyä vasta, kun omavastuuaika on täyttynyt. Jos myönnät päivärahaa ja asiakirjoista käy ilmi, että vakuutetulla saattaa olla satunnaista työskentelyä tai päätoimista opiskelua työkyvyttömyysjakson aikana, ota häneen yhteyttä ja selvitä mahdolliset työskentelypäivät. Informoi työskentelyn vaikutuksesta sairauspäivärahaoikeuteen. 19

20 Vakuutetulle on myönnetty päiväraha Vakuutettu ilmoittaa olleensa työssä ja Tarkista päiväraha lukien siten, että päiväraha maksetaan ajoille , ja Jos vakuutetulla on jatkuvasti työpäiviä, arvioi työkyvyttömyys kokonaisuudessaan uudelleen. Sairauden tai vamman selvittäminen Sairauden tai vamman selvittäminen Sairauspäivärahaa ja osasairauspäivärahaa haettaessa vakuutetun on esitettävä tarpeellinen ja luotettava selvitys sairaudesta ja työkyvyttömyyden alkamisajankohdasta. Jos työkyvyttömyys jatkuu pitempään kuin sairausvakuutuslain mukainen omavastuuaika, vakuutetun on esitettävä työkyvyttömyydestään lääkärintodistus tai -lausunto (VnA 1335/ luku 1 1 mom.). A-todistuksella (SV 6) päivärahaa voidaan myöntää yleensä enintään 60 arkipäivän ajaksi. Jos työkyvyttömyys jatkuu sen jälkeen, vakuutetun on esitettävä B-lausunto (SV 7). Pyydä B-lausunto aikaisemmin, jos työkyvyn arviointi on tavallista vaikeampaa tai jos kuntoutustarve on syytä selvittää jo varhaisessa vaiheessa. Pyydä B-lausunto päivärahapäätöksessä tai asiakaskirjeellä (PRL16 tai PRL19). Vaihtoehtoisesti vakuutettu voi halutessaan toimittaa potilaskertomuksen kopion työkyvyttömyysajalta. Tapauskohtaisesti lääkärinlausunto voidaan hyväksyä, vaikka lausunto olisi kirjoitettu videon välityksellä tapahtuneen tutkimustilanteen perusteella. Edellytyksenä kuitenkin on, että potilas on ollut terveyskeskuksessa tai muussa terveydenhuollon yksikössä hoitohenkilökunnan avustamassa tutkimuksessa esim. psykiatrian alan testaus. Pyydä tarvittaessa vakuutetulta itseltään puhelimitse lisää tietoa ammatista ja työstä sekä hoitosuunnitelmasta tai työhön paluun suunnitelmasta. Työntekijäasemassa olevan vakuutetun on esitettävä työterveyshuollon lausunto sairauspäivärahan maksamista varten viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivältä. Lausunnon tulee sisältää arvio työntekijän jäljellä olevasta työkyvystä sekä tieto siitä, että työnantaja on yhdessä työntekijän ja työterveyshuollon kanssa selvittänyt työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssä. (SVL 1224/ luku 5 a ). Työterveyshuollossa toimiva lääkäri kirjoittaa työterveyshuollon lausunnon A-todistustai B-lausunto-lomakkeelle sille varattuun kohtaan. Lausunnon perusteella ei arvioida työntekijän työkyvyttömyyttä eikä oikeutta päivärahaan. Jos työterveyslääkäri on kuitenkin samalla lausuntolomakkeella ottanut kantaa työntekijän työkyvyttömyyteen, sen perusteella ratkaistaan myös oikeus päivärahaan. Osasairauspäiväraha Jos vakuutettu hakee osasairauspäivärahaa, hänen tulee esittää B-lausunto, jonka on laatinut vakuutetun työtehtävät tunteva työterveyslääkäri tai muu vakuutetun työolosuhteet tunteva lääkäri. Lue lisää osasairauspäivärahasta Osasairauspäiväraha. 20

21 Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Lue lisää asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet > Asiantuntijalääkärin arvio). Arvioi saatujen lääkärinlausuntojen perusteella, onko vakuutettu työkyvytön tavalliseen työhönsä tai työhön, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Ratkaisevaa on, miten sairaus tai vamma vaikuttaa vakuutetun toimintakykyyn suhteessa työn vaatimuksiin ja mikä on vakuutetun kyky tehdä työtään sairaudesta tai vammasta huolimatta. Pyydä tarvittaessa Kelan asiantuntijalääkärin arvio. Pyytäessäsi asiantuntijalääkärin arviota esitä pyynnössä hakemuksen, lääkärinlausuntojen ja muiden selvitysten perusteella hakemuksen ratkaisemisen kannalta keskeiset asiat. Lääketieteelliset lisäselvitykset Lääketieteelliset lisäselvitykset Jos esitetystä lääkärinlausunnosta ei riittävästi selviä vakuutetun sairaus työkyvyttömyys tai kuntoutuksen tilanne, voit pyytää lisäselvitystä vakuutetun terveydentilasta häneltä itseltään. Voit pyytää lisäselvitystä myös suoraan lääkäriltä tai terveydenhuollon toimintayksiköltä. Laadi lisäselvityspyyntö huolellisesti, jotta saat hakemuksen ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot, mutta et tarpeetonta tietoa, ettei henkilötietolain edellyttämä tietosuoja vaarannu. Esim. potilaskertomustietoja ei saa pyytää vakuutetun koko sairaushistorian ajalta, vaan ne tiedot, jotka tarvitaan käsiteltävänä olevan työkyvyttömyysjakson ratkaisemiseksi. Konsultoi tarvittaessa asiantuntijalääkäriä lisäselvityksen tarpeesta ja aina silloin, jos tarkoitus on määrätä vakuutettu lisätutkimuksiin. Jos saat lisäselvityksen muualta kuin vakuutetulta itseltään ja jos selvitys johtaisi sairauspäivärahan hylkäämiseen kokonaan tai osittain, kuule vakuutettua ennen asian ratkaisemista (asiakaskirje PRS 03). (HallintoL 434/ luku ). Vakuutettua tulee kuulla ennen asian ratkaisemista myös silloin, jos selvität päiväraharatkaisua varten vakuutetun lääkeostot ja selvityksen perusteella olet päätymässä hylkäävään ratkaisuun. Lisäselvitykset vakuutetulta Lisäselvitykset vakuutetulta Voit pyytää hakijaa toimittamaan lisäselvitystä, esimerkiksi erikoislääkärin lausunnon, jos se on tarpeen työkyvyn arvioimiseksi tai kuntoutustarpeen selvittämiseksi. Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvio lausunnon tarpeellisuudesta. Voit pyytää vakuutetulta myös muita hänen hallussaan olevia päivärahahakemuksen käsittelyssä tarvittavia lisäselvityksiä, kuten kopioita potilaskertomuksista tai lääkärinlausunnoista. 21

22 Jos vakuutettu on toimittanut B-lääkärinlausunnon, jonka perusteella työkyvyttömyyttä ei voida luotettavasti arvioida koko esitetylle ajalle, voit myöntää päivärahan osalle aikaa ja pyytää vakuutettua toimittamaan kontrollikäynniltä potilaskertomuskopion, jossa on kuvattu ajankohtaiset tiedot hoitotilanteesta, toimintakyvystä ja kuntoutuksen toteutumisesta. Uusi B-lausunto ei tässä tilanteessa ole välttämätön, mutta vakuutetulle tulee antaa mahdollisuus toimittaa halutessaan B-lausunto. Lisäselvitykset terveydenhuollosta Lisäselvitykset terveydenhuollosta Voit pyytää hakemuksen käsittelyssä tarvittavat välttämättömät lisäselvitykset suoraan vakuutettua hoitaneelta lääkäriltä, sairaalalta, terveyskeskukselta tai muulta sairaanhoitolaitokselta (asiakaskirje YHV03), jos et voi arvioida hakijan työkyvyttömyyttä esitetyn lääkärinlausunnon perusteella. Kelalla on lakiin perustuva oikeus saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöltä sekä julkiselta ja yksityiseltä terveydenhuollon toimintayksiköltä (SVL 1224/ luku 1 2 mom.). Vakuutetun suostumusta tietojen hankkimiseen ei tarvita. Tarvittavat tiedot voit pyytää kopiona potilaskertomuksista tai muista potilasasiakirjoista. Kelalla on oikeus saada tiedot maksutta. Laadi selvityspyyntö huolellisesti, jotta saat juuri ne tiedot, joita tarvitset ja jotka on oikeus saada. Jos vakuutettu on toimittanut Kelalle sairauspäivärahan hakemista varten lääkärinlausunnon ja se on selvästi puutteellinen, etkä sen perusteella pysty ratkaisemaan päivärahahakemusta, voit tarvittaessa pyytää lausunnon kirjoittajaa täydentämään sitä. Lausunnon täydentämisestä ei makseta erikseen palkkiota lausunnon kirjoittajalle. Uusi lausunto terveydenhuollosta Uusi lausunto terveydenhuollosta Voit pyytää vakuutetun terveydentilasta, hoidosta tai työkyvystä lausunnon lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöltä tai sosiaalipalvelujen tuottajalta (asiakaskirje YHV02). Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvio lisäselvityksen tarpeesta ja siitä, minkä erikoisalan lausunto tarvitaan. Kun terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu asiantuntija kirjoittaa Kelan pyynnöstä lausunnon, Kela on velvollinen maksamaan lausunnosta kohtuullisen palkkion (SVL 19 luku 12 ). Muita kustannuksia ei korvata. Palkkio maksetaan LM-järjestelmällä käyttäen kustannuslajia V2. Lue lisää lausuntojen kirjoittamisesta maksettavista palkkioista Lausuntopalkkiot. Terveydenhuollon ammattipätevyyden omaavat henkilöt on lueteltu Valviran internetsivuilla Etusivu - Valvira.fi. Sosiaalipalvelujen tuottajia ovat sosiaalihuollon laitokset, avohuollon toimintayksiköt, perhekodit ja sosiaalihuollon palveluita antavat yksityiset ammatinharjoittajat. 22

23 Tutkimuksiin määrääminen Tutkimuksiin määrääminen Milloin lähetät vakuutetun lisätutkimuksiin? Jos hakemuksen liitteeksi toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella ei voi päätellä, onko vakuutettu työkyvytön vai työkykyinen eikä asia selviä, vaikka olet pyytänyt lisäselvitystä, esim. erikoislääkärin lausunnon vakuutetulta tai potilaskertomuskopion hoitavalta taholta. Jos asiakas on toimittanut erikoislääkärin lausunnon, mutta asian ratkaisemiseksi tarvitaan vielä lisätietoa toisen alan erikoislääkäriltä. Vakuutetun on osallistuttava terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten Kelan määräämiin tutkimuksiin (työkyvynarvio tai PCA -toimintakykyarvio). Jos vakuutettu kieltäytyy noudattamasta tutkimusmääräystä, hakemus ratkaistaan käytettävissä olevilla tiedoilla. Tällöin päiväraha voidaan myöntää tai hylätä joko kokonaan taikka osittain. (SVL 1224/ luku 2 2 mom. ja 13 ) Pyydä aina asiantuntijalääkärin arvio tutkimuksiin lähettämisestä. Vakuutuspiiri sopii tutkimuksesta lääkärin tai tutkimuspaikan kanssa ja varaa vastaanottoajan. Tutkimuksen suorittajan on tarpeellista saada taustatietoa vakuutetun ammatista ja työtehtävistä sekä Kelassa olevista asiaan liittyvistä lääkärinlausunnoista ja muista selvityksistä. Kelalla on oikeus antaa tutkimuksiin lähetettävän vakuutetun terveydentilaa, sairautta, hoitotoimenpiteitä, ammattia, työolosuhteita ja työn laatua koskevia tietoja tutkimuksen tekevälle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle (SVL 1224/ luku 5 2 mom.). Ennen tietojen toimittamista varmista kuitenkin ensin vakuutetulta, että hän suostuu menemään sovittuun tutkimuspaikkaan. Jos vakuutettu kieltäytyy tutkimuksesta, tietoja ei saa lähettää. Lähetä tieto tutkimukseen määräämisestä tutkimuksen suorittavalle lääkärille tai tutkimuspaikkaan asiakaskirjeellä PRV10 tai YHV01 ja pyydä toimittamaan Kelalle tutkimustulokset. Yksilöi kirjeessä myös ne kysymykset, joihin tutkimuksen perusteella halutaan vastaus, kuten tiedot vakuutetun työ- ja toimintakyvystä, mahdollisuuksista selvitä työtehtävistään jne. Ilmoita lisätutkimuksiin lähettämisestä vakuutetulle kirjeellä YHI01. Kerro siinä tutkimusaika ja -paikka sekä selvitä perusteet, joiden mukaan hänelle korvataan tutkimuksesta aiheutuneet matkakustannukset. Liitä kirjeeseen matkalaskulomake Y 221. Toimeentulon turvaamiseksi voit myöntää päivärahan todennäköiseen tutkimusajankohtaan asti. Kun tutkimusajankohta varmistuu, voit myöntää päivärahan todelliseen tutkimusajankohtaan asti. Jos vakuutettu on noudattanut tutkimusmääräystä, voit myöntää päivärahaa edelleen, kunnes työkyvyttömyyden jatkuminen voidaan tutkimustulosten perusteella ratkaista. Päivärahahakemus ratkaistaan tutkimustulosten saavuttua lääkärinlausunnon ja tutkimustulosten perusteella. Ellei päivärahaa voida myöntää, varaa vakuutetulle tilaisuus tulla kuulluksi lausunnon johdosta (asiakaskirje PRS03). Tutkimuskustannukset maksetaan etuusmenoista LM-järjestelmällä tutkimuksen tehneelle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle. Kustannuslajille V1 kirjataan tutkimuskulut ja vakuutetun matkakustannukset. 23

24 Matkakustannusten korvaaminen vakuutetulle Tutkimuksissa käynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin SVL 4 luvussa säädetään. Lue lisää Etuusohje > Matkakustannukset Kelanetti Ratkaisutyö Määräytymisperusteet. Matkakustannukset korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan. Kustannukset korvataan kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden kustannusten perusteella, jos vakuutetun sairaus, vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Erityisajoneuvon käytön korvaamisen perusteena käytetään SVL 4 luvun 8 :ssä säädettyjä matkakustannusten korvausten perusteita. Matkakustannusten korvaamisessa ei sovelleta SVL 4 luvun 7 :n säännöstä omavastuuosuudesta, vaan kustannukset korvataan täysimääräisenä. Vakuutetulla on lisäksi oikeus saada tutkimukseen osallistumisen ajalta päivärahaa yömatkarahaa sekä majoittumiskorvausta sen mukaan kuin Verohallinnon päätöksessä verovapaista matkakustannusten korvauksista säädetään (816/32/2011) Verohallinto > Verohallinnon päätös verovapaista matkakustannusten korvauksista vuonna Jos vakuutettu on tarvinnut saattajan, saattajalle korvataan matkasta aiheutuneet kustannukset samojen perusteiden mukaan kuin vakuutetulle. Vakuutettu ilmoittaa matkakustannukset matkalaskulomakkeella Y 221. Voit maksaa vakuutetulle myös matkakustannusten ennakkoa arvioiduista kustannuksista, jos hän sitä pyytää. Ennakkoa voi hakea lomakkeella Y 207 ks. lisää Etuuksien käteistapahtumat. Matkan päätyttyä ennakkoa hakeneen on tehtävä matkalasku. Päivärahaan, yömatkarahaan ja majoittumiskorvaukseen oikeuttavaksi ajaksi ei lueta sitä aikaa, jonka vakuutettu on ollut tutkimuksen johdosta sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, jossa oleskelu on ollut vakuutetulle maksutonta. Kela maksaa matkasta mahdollisesti aiheutuneet hoitopäivämaksut suoraan terveydenhuollon toimintayksikölle. Jos korvaat matkakustannukset esitetyn matkalaskun mukaisesti noudattaen verohallinnon päätöstä sekä SVL 4 luvun korvausperiaatteita, vakuutetulle ei tarvitse antaa päätöstä. Jos et voi korvata matkakustannuksia vakuutetun esittämän matkalaskun mukaisesti tai vakuutettu muutoin erikseen pyytää päätöstä matkakustannusten korvaamisesta, tee päätös kirjekäsittelyjärjestelmän päätöspohjalla PRP02. 24

25 Työkyvyn arvioinnin erityistapauksia Työkyvyn arvioinnin erityistapauksia Monisikiöraskaudesta, plastiikkakirurgisista toimenpiteistä ja päihdesairaudesta johtuvaan työkyvyttömyyteen ja sairauspäivärahaoikeuden selvittämiseen liittyy seuraavia erityispiirteitä. Monisikiöraskaus ja työkyvyttömyys Synnytyssairaaloissa on odottaville äideille suositeltu kaksosraskauden johdosta sairauslomaa vaihtelevasti ja tätä koskeva A-todistus on kirjoitettu usein jo 25. raskausviikon jälkeen. Monisikiöraskaus kuormittaa naisen elimistöä monin tavoin ja aiheuttaa muun muassa keskosuutta 40 %:ssa kaksosraskauksista, pre-eklampsiaa, hepatoosia, vuotoja ja trombooseja. Monisikiöraskauden poikkeavan luonteen johdosta siihen liittyy riskejä verrattuna tavalliseen raskauteen. Terveydellisten riskien minimoimiseksi, on yleensä perusteltua myöntää sairauspäivärahaa kaksos- tai muun monisikiöraskauden johdosta 25. raskausviikon jälkeen silloin, kun hoitava lääkäri katsoo työstä poisjäännin vakuutetun työn luonteen kannalta tarpeelliseksi. Plastiikkakirurgiset toimenpiteet ja työkyvyttömyys Puhtaasti esteettisistä syistä tehtävät plastiikkakirurgiset toimenpiteet eivät ole sairausvakuutuslaissa tarkoitettua tarpeellista sairauden hoitoa. Näiden toimenpiteiden jälkeistä työkyvyttömyyttä ei myöskään pidetä sairaudesta johtuvana, jolloin oikeutta sairauspäivärahaan ei ole. Jos kuitenkin esteettiseen kirurgiseen toimenpiteeseen liittyy odottamaton komplikaatio, siihen kohdistuvan hoidon voidaan katsoa johtuvan sairaudesta. Tällöin vakuutetulla on oikeus korvauksiin tarpeellisista hoidon kustannuksista ja ansionmenetyksestä. Julkisessa terveydenhuollossa tehty plastiikkakirurginen toimenpide on aina tarpeellista sairaanhoitoa ja toimenpiteestä johtuva työkyvyttömyysaika oikeuttaa sairauspäivärahaan. Julkisessa terveydenhuollossa tehdyt toimenpiteet Julkisessa terveydenhuollossa tehty toimenpide (esim. lihavuusleikkaus tai sukupuolenkorjausleikkaus) on yleensä tarpeellista sairaanhoitoa. Välittömästi toimenpiteestä johtuva työkyvyttömyys oikeuttaa sairauspäivärahaan, jos työkyvyttömyys jatkuu yli omavastuuajan. Sairauspäivärahan perustetta ei tarvitse erikseen selvittää. Päihdesairaus ja työkyvyttömyys Päihdesairauksissa oikeutta sairauspäivärahaan on arvioitava samoin periaattein kuin muissakin sairauksissa. Päivärahan myöntämisedellytysten arvioimiseksi vakuutetun on toimitettava lääkärintodistus tai -lausunto työkyvyttömyydestä. Avohoidossa tapahtuvan päihdekatkaisun osalta työkykyä on arvioitava työkyvyttömyyden arvioimisesta annettuja ohjeita ja periaatteita noudattaen. Laitosmuotoinen päihdehuolto tapahtuu useimmiten päihdehuollon kuntoutuslaitoksissa. Kuntoutusraha on ensisijainen sairauspäivärahaan nähden. Selvitä ensin vakuutetun mahdollisuus saada kuntoutusrahaa. Huomioi, että kuntoutusraha voi tulla 25