KOIVUPIHAN HOIVAKODIN KUNTOUTUMISKODIN TOIMINTAMALLI

Transkriptio

1 KOIVUPIHAN HOIVAKODIN KUNTOUTUMISKODIN TOIMINTAMALLI 1

2 SISÄLLYSLUETTELO 1. Yleistä Koivupihan hoivakodista 3 2. Kuntoutumiskodin toimintamalli vuokaaviona 3 3. Vuokaaviossa esitetyt toimijat 4 4. Vuokaaviossa esitetyt toiminnot 4 LIITE 1 Kuntoutumiskodin toimintamalli vuokaaviona LIITE 2 Kutsukirje LIITE3 Kirjaus kotihoitokertomuslomakkeelle LIITE 4 Asiakastyytyväisyyslomake 2

3 1. YLEISTÄ KOIVUPIHAN HOIVAKODISTA Koivupihan hoivakodissa on 53 asukaspaikkaa, joista 13 on lyhytaikaishoivan paikkoja. Toimintaajatuksena on tarjota joensuulaisille ikä-ihmisille koti, jossa on mahdollisuus ympärivuorokautiseen asumiseen. Hoito perustuu kuntouttavan hoidon periaatteisiin ja hoito suunnitellaan yhteistyössä asiakkaan, omaisen ja hoitoon osallistuvien kanssa. Koivupihan hoivakodissa on 2 4 kuntoutumiskotipaikkaa ja kuntoutumiskotijakso kestää 2 viikkoa. Moniammatillinen työryhmä osallistuu iäkkään toimintakyvyn arviointiin ja suunnitteluun yhdessä asiakkaan ja hänen omaisensa kanssa sekä toteuttaa kuntoutumiskotijakson ja räätälöi asiakkaalle parhaimmat ratkaisut omassa kodissa selviytymiseen. Kuntoutumiskotijakson tavoitteena on iäkkään henkilön toimintakyvyn ylläpitäminen ja kohentuminen sekä huononemisen ennaltaehkäisy. Ikääntyvä on kuntoutumisessa aktiivinen toimija. Kuntoutumisessa huomioidaan ikääntyvän jäljellä oleva omatoimisuus ja toimintakykyä tuetaan jäljellä olevien voimavarojen mukaan. Kuntoutumiskotijakson toiminnan perusta on tavoitteellisuus. Kaikkien kuntoutumiskotijaksolle tulevien ikääntyvien asiakkaiden tavoitteena on palaaminen omaan kotiin. Heti jakson alussa suunnitellaan realistinen kuntoutumisohjelma/liikkumissuunnitelma moniammatillisen työryhmän, asiakkaan ja omaisten kanssa. Lähtökohtana on se, että on mahdollisuus kohdistaa toimenpiteitä kaikkiin toimintakykyyn vaikuttaviin ulottuvuuksiin. Ikääntyvän henkilön kykyyn suoriutua erilaisista elämässä tarvittavista päivittäisistä toiminnoista, vaikuttaa paitsi hänen fyysiset, psyykkiset ja kognitiiviset voimavaransa myös hänen sosiaalinen verkostonsa sekä fyysinen ja sosiaalinen elinympäristönsä ja niiden asettamat vaatimukset sekä niiden tarjoama tuki. Kuntoutumiskotiasiakkaiden valintakriteerejä: - Ikä, 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat asiakkaat - Hitaasti haurastuneet asiakkaat - Toistuvista, selittämättömistä kaatumisista kärsivät asiakkaat - Asiakkaat, joiden toimintakyky on menossa alaspäin - Lonkkaleikatut/aivoverenkiertohäiriöistä kärsivät asiakkaat, joilla vielä epävarmuutta kotona pärjäämisestä - Osastolla kuntoutuksessa olleet asiakkaat, joilla on vielä tarvetta lisäkuntoutukseen Henkilökunnan rooli on merkittävä kuntoutumiskotitoiminnassa. Iäkkään henkilön toimintakykyä edistävä työote näkyy hoitotyön konkreettisena toteutuksena. Henkilökunta motivoi iäkästä, vahvistaa hänen olemassa olevia voimavarojaan ja uskoo hänen mahdollisuuksiinsa kuntoutua. 2. KUNTOUTUMISKODIN TOIMINTAMALLI VUOKAAVIONA Kuntoutumiskotitoiminnan Iso Kuva on esitetty vuokaaviona liitteessä 1. Numerointi vuokaaviossa on kohtien 3 ja 4 alanumeroinnin mukainen. 3

4 3. VUOKAAVIOSSA ESITETYT TOIMIJAT 3.1. SAS-työryhmä koostuu sairaanhoitajasta ja kahdesta sosiaalipalveluohjaajasta. SAS (Selvitä-Arvioi-Sijoita) toimii sosiaali- ja terveystoimen yhteistyöryhmänä hoito- ja hoivapalveluissa. Tehostettuun palveluasumiseen sijoittaminen tapahtuu SAS-työryhmän välityksellä Asumisyksikön sairaanhoitaja hoitaa Koivupihan hoivakodin lyhytaikaisasiakkaiden asioita järjestellen esimerkiksi asiakkaiden vuorohoitoa ja hoitoa omaishoitajien lomien aikana Omainen on asiakkaan lähiomainen, joka tuntee asiakkaan ja hänen sairautensa. Jos asiakkaalla ei ole omaisia, hänen edustajansa on hänet parhaiten tunteva henkilö, joka voi olla esimerkiksi yksityinen hoitaja, kaupungin kotihoidon edustaja tai edunvalvoja Hoitaja on Koivupihan hoivakodissa työskentelevä sairaanhoitaja tai lähihoitaja, jolla on päävastuu kuntoutumiskotiasiakkaasta ja hänen hoidostaan Fysioterapeutti on Koivupihan hoivakodissa työskentelevä fysioterapeutti, joka on vastuussa kuntoutumiskotiasiakkaan fysioterapiasta Geriatri on osaston henkilökuntaan kuuluva, geriatriaan erikoistunut lääkäri, joka työskentelee Koivupihan hoivakodissa kahdesti viikossa. Asiantuntijana hän tutkii asiakkaan, päättää jakson tutkimuksista ja toimenpiteistä sekä antaa tarvittavat lausunnot Kotihoidon edustaja on kaupungin kotihoidosta tai yksityisestä kotipalvelua tarjoavasta yrityksestä tuleva sairaanhoitaja tai lähihoitaja. Hoitaja tuntee asiakkaan ja on vastuussa hänen hoidostaan kotona. 4. VUOKAAVIOSSA ESITETYT TOIMINNOT 4.1. Päätös kutsusta Koivupihan hoivakotiin Päätöksen kutsusta kuntoutumiskotijaksolle tekevät yhteisessä kokouksessaan SAS-työryhmä, Koivupihan hoivakodin sairaanhoitaja ja fysioterapeutti arvioinnin kautta. Kokous kutsutaan koolle tarvittaessa. SAS-työryhmälle asiakkaat tulevat kotihoidon, omaisten yhteydenottojen tai eri osastojen henkilökunnan kautta. Yleensä taustalla on iäkkään kotona pärjäämättömyys. Rajatapauksissa lääkäri arvioi kuntoutumiskotijakson soveltuvuutta asiakkaalle ennen lopullista päätöstä kuntoutumiskotijaksosta Kutsun lähettäminen Kutsun asiakkaalle ja hänen omaiselleen lähettää joko SAS-työryhmän edustaja tai asumisyksikön sairaanhoitaja. Kutsukirje on liitteenä 2. 4

5 4.3. Kutsun vastaanotto Asiakas ja hänen omaisensa/edustajansa ottavat kutsun vastaan. Kutsusta ilmenevät kuntoutumiskotijakson ajankohta, jakson pituus, jakson tarkoitus ja sisältö sekä mukaan tarvittavat lääkkeet ja henkilökohtaiset tavarat Asiakas Koivupihaan Asiakas tulee Koivupihan hoivakotiin omaisensa tai edustajansa saattelemana, ennalta sovittuna päivänä ja yleensä aamupäivän aikana Asiakkaan vastaanotto Ennen asiakkaan tuloa Koivupihaan hänelle on nimetty omahoitaja. Asiakkaan ja hänen omaisensa haastattelu tehdään haastattelurungon mukaisesti, joka on esitetty liitteessä 3. Mikäli mahdollista, hoitaja ja fysioterapeutti tekevät haastattelun yhdessä. Haastattelutilanteessa asiakkaalle/omaiselle annetaan Katz ADL tai Lawton IADL läheiskyselylomake, jonka he täyttävät ja palauttavat jakson aikana. Katz ADL indeksiä käytetään osoittamaan kroonisen sairauden vakavuuden astetta ja arvioimaan hoidon vaikuttavuutta. Lisäksi sitä käytetään ennustamaan sairauden muutosta, avun tarvetta ja kuntoutuksen vaikuttavuutta. Lawton IADL selvittää kotihoidon asiakkaiden toiminnanvajavuutta, kartoittaa päivittäisten asioiden hoitamiseen liittyvää toimintakykyä ja siihen liittyen ulkopuolisen avun tarvetta sekä toimii palveluiden suunnittelun apuna ja hoidon vaikutusten arviointivälineenä. Haastattelun lopuksi asiakkaalle esitellään osaston toimintoja ja hänet ohjataan muiden asiakkaiden seuraan Kirjaus Mediatriin Haastattelun jälkeen asiakkaan vastaanottanut hoitaja kirjaa tiedot Mediatriin kotihoitokertomuslomakkeelle haastattelurungon mukaisesti. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjataan annettujen ohjeiden mukaisesti päivittäin ASHOPASU:n avaus Mediatriin kirjaamisen jälkeen asiakkaan vastaanottanut hoitaja avaa ASHOPASU:n ja tekee alustavat kirjaukset. ASHOPASU on asumispalveluiden hoito- ja palvelusuunnitelma, joka sisältää asiakkaan perus- ja taustatiedot, toimintakyvyn ja voimavarat, sairaustilanteen, tarpeet, tavoitteet ja arvioinnin, auttamismenetelmät ja palvelut. Lisäksi ASHOPASU sisältää liikkumissuunnitelman, jonka kirjaa fysioterapeutti Toimintakykytestaus Fysioterapeutti tekee asiakkaalle Bergin tasapainotestin sekä Toimiva-testistä tuolista ylösnousutestin ja 10 metrin kävelytestin. Bergin tasapainotestin tarkoituksena on tarkkailla iäkkäiden toiminnallisen tasapainon kehitystä ja arvioida kuntoutuksen vaikuttavuutta. Tuolista ylösnousutesti arvioi iäkkään reisi- ja pakaralihasten voimaa ja 10 metrin kävelytesti liikkumiskykyä. Fysioterapeutin arviointiin kuuluu myös kävelyn arviointi sisällä ja ulkona sekä mahdollisesti portaissa liikkumisen arviointi. 5

6 4.9. Liikuntasuunnitelman teko ja kirjaus Mediatriin Arvioinnin jälkeen fysioterapeutti laatii realistisen liikuntasuunnitelman kuntoutumiskotijaksolle. Tässä huomioidaan asiakkaan itsensä tekemät harjoitukset, harjoitukset tai liikkuminen hoitajan varjostamana sekä fysioterapian sisältö ja se että toteutuuko fysioterapia ryhmä- vai yksilökuntoutuksena. Fysioterapeutti kirjaa liikuntasuunnitelman Mediatriin FYS-lehdelle, jonne kirjataan myös toteutunut liikuntasuunnitelma annettujen ohjeiden mukaisesti Ravitsemustilan arvio Asiakkaan aamupaino mitataan heti seuraavana päivänä. Tarvittaessa tehdään MNA (Mini Nutritional Assessment), joka on yksinkertainen ja nopea keino tunnistaa iäkkäät henkilöt, jotka kärsivät ali- tai virheravitsemuksesta tai joilla on lisääntynyt riski virhe- ja aliravitsemukselle Tutkimus ja kirjaus Mediatriin Geriatri arvioi asiakkaan toimintakyvyn erityiset huomiot kuntoutumiskotijaksolla. Geriatri päättää jakson tutkimuksista ja toimenpiteistä sekä antaa tarvittavat ohjeet. Hän kirjaa tiedot Mediatriin GERlomakkeelle Hoito- ja palvelusuunnitelmapalaverin kokoon kutsuminen Asumisyksikön sairaanhoitaja varmistaa, että kaikki osapuolet tietävät, minä päivänä, mihin kellonaikaan ja missä hoito- ja palvelusuunnitelmapalaveri pidetään. Palaveriin osallistuvat asiakas, hänen omaisensa tai muu edustajansa sekä moniammatillinen työryhmä, johon kuuluvat asumisyksikön sairaanhoitaja, Koivupihasta asiakkaan omahoitaja, asiakkaan alueen kotihoidon edustaja/yksityisen kotipalvelua tarjoavan yrityksen edustaja, SAS-työryhmän edustaja ja fysioterapeutti. Geriatri osallistuu palaveriin harkintansa mukaan Jatko ja arviointi ASHOPASU:n mukaan Asiakkaan osallisuutta ja omahoitoa tuetaan, seurataan ja arvioidaan asumispalveluiden hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti. Asiakkaan aktiivisessa arjessa korostuu iäkkään henkilön toimintakykyä edistävä työote Toimintakykymittaus Ortostaattinen koe ja RAVA-toimintakykymittaus tehdään jokaiselle kuntoutumiskotiasiakkaalle. Ortostaattisen kokeen avulla tutkitaan ortostaattista hypotoniaa eli yhtäkkisen ylösnousun aiheuttamaa verenpaineen laskua ja siihen liittyviä oireita. RAVA-toimintakykymittari on lisensioitu yli 65-vuotiaiden toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari. Toimintakykyä arvioidaan seuraavien toimintojen avulla: näkö, kuulo, puhe, liikkuminen, rakon ja suolen toiminta, syöminen, lääkitys, pukeutuminen, peseytyminen, muisti sekä psyyke. Mittarin avulla lasketaan RAVA-indeksi, jota voidaan käyttää viitteellisenä arviona, kun arvioidaan ikäihmisen toimintakykyä ja mahdollista avuntarvetta. Harkinnan mukaan asiakkaaelle tehdään myös muita toimintakykymittauksia kuten esimerkiksi MMSE, Bathel ja GDS 15. 6

7 Mini-Mental State Examinaton (MMSE) on lyhyt muistin ja tiedonkäsittelyn arviointiin tarkoitettu ns. minitesti. Testi soveltuu edenneen dementia-asteisen muistisairauden seulontaan ja seurantaan. Tehtävät heijastavat kielellisiä kykyjä, orientaatiota, mieleen painamista ja palauttamista, tarkkaavaisuutta/toiminnanohjausta, laskutaitoa ja hahmotuskykyä. Barthelin indeksi tehdään tarvittaessa. Indeksi mittaa aikuispotilaiden itsenäistä toimintakykyä päivittäisissä perustoimissa. Se kehitettiin pitkäaikaispotilaiden ennen ja jälkeen kuntoutusta tehtävää toimintakyvyn arviointia varten ja osoittamaan tarvittavan hoivan määrää. GDS 15 on erityisesti ikääntyneiden masennusoireiden tunnistamiseen kehitetty mittari Kuntoutus ja arviointi Asiakkaan kuntoutus aloitetaan liikuntasuunnitelman mukaisesti viimeistään seuraavana päivänä saapumisesta. Liikuntasuunnitelmaa täydennetään ja muutetaan tarpeen mukaan Apuvälinetarpeen arviointi Fysioterapeutti arvioi apuvälineiden tarpeellisuuden/riittävyyden. Tarvittaessa hän tekee Siilaisen terveyskeskuksen apuvälineyksikköön lausunnon perusteluineen tarvittavista apuvälineistä, joista hankintapäätöksen tekee terveyskeskuksen fysioterapeutti tai kuntohoitaja. Lausunto tehdään sähköpostitse, joissain tapauksissa asia hoituu puhelimitse HPS palaveri Hoito- ja palvelusuunnitelmapalaveri pidetään noin viikon kuluttua arviointijakson aloituksesta. Palaverissa arvioidaan kuntoutumiskotijakson käynnistymistä niin asiakkaan kuin hoitohenkilökunnankin näkökulmasta. Kaikkia osapuolia kuullaan ja yhdessä mietitään ne tarvittavat palvelut, joiden turvin asiakas voi turvallisesti palata omaan kotiin. HPS palaverissa sovitaan kotihoidon kanssa seurantakäytäntö, miten kotihoito kuntoutumiskotijakson jälkeen antaa tietoa Koivupihan hoivakodille esimerkiksi siitä, miten arki kotona on sujunut ja miten asiakkaan motivaatio on muuttunut KELA-etuuksien tarkistaminen Eläkkeensaajan hoitotuki on KELA:n etuus, joka auttaa sairaan henkilön kotona selviämistä. Hoitotukea voivat hakea eläkeläiset, joiden toimintakyky on heikentynyt yhtäjaksoisesti vähintään vuoden ajan sairauden tai vamman takia. Toimintakyvyn heikentyminen tarkoittaa, että hakijan kyky huolehtia itsestään ja toiminnoistaan jokapäiväisessä elämässä on sairauden tai vamman johdosta vaikeutunut. Eläkkeensaajien hoitotuki maksetaan erisuuruisena hakijan avuntarpeen, ohjauksen ja valvonnan tarpeen sekä erityiskustannusten määrän perusteella. Muita KELA:n myöntämiä etuuksia ovat esimerkiksi lääkekorvaus, asumistuki ja rintamalisä Kuntouttavan päivätoiminnan hakemus SAS-työryhmän edustaja tarvittaessa laatii hakemuksen kuntouttavaan päivätoimintaan. Kuntouttava päivätoiminta on tarkoitettu kotihoidon asiakkaille sekä vanhuksille, joiden kotona selviytyminen on yksinäisyyden tai heikentyneen toimintakyvyn vuoksi uhattuna. Toimintaan hakeudutaan lääkärin tai hoitajan lähetteellä. Ryhmä on pienryhmä ja kuntoutusjakso kestää 10 viikkoa, 1-2 kertaa viikossa. Toiminta sisältää kuljetuksen, kuntosaliharjoittelun, ruuan ja kahvin ja se on maksullista toimintaa. 7

8 4.20. Kirjaus Mediatriin Asumisyksikön sairaanhoitaja tai SAS-työryhmän jäsen tekee kirjaukset Mediatrin kotihoitokertomukseen jatkotoimenpiteistä heti palaverin päätyttyä. Kirjauksista ilmenevät ne asiat, mitä yhdessä on sovittu, kuka osapuoli tekee mitäkin ja millä aikataululla Kirjallinen palaute Hoito- ja palvelusuunnitelmapalaverissa asiakkaalle ja hänen omaiselleen annetaan kuntoutumiskotijaksoa koskeva asiakastyytyväisyyslomake, joka on liitteenä 4. Asiakas ja hänen omaisensa täyttävät lomakkeen yhdessä palaverin jälkeen ja palauttavat lomakkeen nimettömänä Koivupihan palautelaatikkoon Aktivointi ja arviointi ASHOPASU:n mukaan Asiakasta aktivoidaan ja hänen omatoimisuuttaan tuetaan, seurataan ja arvioidaan päivitetyn suunnitelman mukaisesti Kuntoutus ja arviointi Asiakkaan kuntoutus jatkuu liikuntasuunnitelman mukaisesti. Suunnitelmaa muutetaan ja täydennetään tarpeen mukaan ja toteutumista arvioidaan koko jakson ajan Kotikäynti tarvittaessa Fysioterapeutti tekee asiakkaalle kotikäynnin tarpeen vaatiessa. Kotikäynnillä arvioidaan asiakkaan kotona selviytymistä, päivittäisten toimintojen apuvälinetarpeita ja ohjataan kotivoimisteluohjelma Toimintakykytestaus Fysioterapeutti tekee saman toimintakykytestin kuin alussa ja vertaa saatuja arvoja alkutilanteeseen sekä tekee kirjaukset Mediatriin FYS-lehdelle Jatkokuntoutuksen suunnittelu Fysioterapeutti ohjaa asiakkaalle kotivoimisteluohjelman ja antaa kirjalliset kotiohjeet. Tarvittaessa hän ohjaa asiakkaan yksilö- tai ryhmäkuntoutukseen terveyskeskukseen tai yksityiselle taholle. Mediatriin FYS-lehdelle kirjataan toteutunut liikuntasuunnitelma, arvio kuntoutumiskotijakson hyödyllisyydestä ja jatkosuunnitelma Lausunnot, reseptit, jatkotutkimukset, toimenpiteet Geriatri huolehtii tarvittavista lausunnoista, läheteistä, resepteistä sekä jatkotutkimuksista ja jatkotoimenpiteistä Kotihoitopalveluiden tarkistus Kotihoidon palveluita muutetaan tai täydennetään tarvittaessa vastaamaan asiakkaan tarpeita Asiakkaan kotiuttaminen Mukaan asiakkaalle pakataan hänen lääkkeensä, reseptinsä, omat henkilökohtaiset tavaransa ja apuvälineensä. Asiakkaalle tilataan taksi ja hänet saatetaan taksiin, mikäli hän kotiutuu yksin ilman 8

9 saattajaa. Hoitaja kirjaa Mediatriin kotihoitokertomukseen hoito- ja palvelusuunnitelman toteutumisen ja arvion jakson toteutumisesta. Oman arvionsa jakson toteutuksesta kirjaavat myös geriatri ja fysioterapeutti Mediatriin omille lomakkeilleen. Lisäksi hoitaja antaa asiakkaalle mukaan kopion osastolla toteutetusta ASHOPASU:sta HOPASU jatkuu Asiakkaan kotiutuessa hänen asuinalueensa kotihoito huolehtii jatkossa asiakkaan hoidosta voimassaolevan hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti. Hoito- ja palvelusuunnitelma on yhdessä asiakkaan kanssa laadittu tiivistelmä asiakkaan yksilöllisestä tilanteesta ja hänen tarvitsemistaan palveluista. Suunnitelma koostuu asiakkaan kuntoutuksen ja palveluiden tarpeista, hänen kanssaan suunnitelluista tavoitteista ja niiden saavuttamiseksi tehtävistä toimista, valituista keinoista ja palveluista. Mikäli asiakkaalla ei ole kotihoitoa hänen omaisensa ja/tai yksityiset palveluntuottajat huolehtivat ja tukevat asiakkaan kotona pärjäämistä. ARVIOINTI JA SEURANTA Kuntoutumiskotitoimintaa arvioidaan koko prosessin ajan ja kuntoutumiskotijaksosta tehdään huolelliset kirjaukset Mediatriin. Kuntoutumiskotitoiminnalla vaikutetaan kokonaisvaltaisesti ikääntyvien toimintakykyyn niin, että turvallinen kotona asuminen on mahdollista. Asiakkaiden valintaa vuoden 2013 aikana on kehitetty kahdella eri tavalla. Potentiaalisten asiakkaiden löytämiseksi kuntoutumiskotijakson asiakkaille on laadittu alustavat kriteerit ja ennen lopullista valintaa kuntoutumiskotijaksolle lääkäri ja fysioterapeutti antavat oman arvionsa asiakkaasta. Kuntoutumiskotitoiminnan toimintamallia edelleen kehitetään vastaamaan paremmin asiakkaiden tarpeita. Kuntoutumiskotijakson jälkeen seurataan seuraavia asioita: - Kuntoutumiskotijakson asiakkaiden lukumäärä - Mistä asiakas tullut, mihin kotiutuu - Kotipalveluiden määrä ennen ja jälkeen jakson - Bergin tasapainotestin tulos ennen ja jälkeen jakson - Muut tarvittavat palvelut/avut ennen ja jälkeen jakson Lisäksi HPS palaverissa sovitaan kotihoidon edustajan kanssa seurantakäytäntö, miten kotihoito kuntoutumiskotijakson jälkeen antaa tietoa Koivupihan hoivakodille esimerkiksi siitä, miten arki kotona on sujunut ja miten asiakkaan motivaatio on muuttunut. TOIMINTAMALLIN TEKIJÄT: Heikki Hyvärinen geriatri, Seija Karukannas asumispalvelujen päällikkö Marjatta Seppänen asumispalvelujen vastaava, Riitta Myllynen asumisyksikön sairaanhoitaja Ilona Pietarinen sairaanhoitaja, Esko Immonen sosiaalipalveluohjaaja Sanna Havula sosiaalipalveluohjaaja, Anu Nivajärvi sairaanhoitaja Henriina Kröger lähihoitaja, Tarja Karjalainen fysioterapeutti LIITTEET 1 4 9