Näyttöön perustuvien suosituksien toteutuminen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä

Transkriptio

1 Näyttöön perustuvien suosituksien toteutuminen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä Auditointiraportti Työryhmä Pekka Karma, professori, puheenjohtaja Risto P. Roine, dosentti, arviointiylilääkäri Outi Simonen, TtT, osastoryhmän päällikkö Jaakko-Juhani Himberg, professori Eija Isolahti, HTM, kehittämispäällikkö, asiantuntijasihteeri 1

2 1. Sisällysluettelo 1. Sisällysluettelo Tiivistelmä Johdanto ja toimeksianto Lähtökohtia ja tavoitteita Toteutus Käypä hoito-suositukset HALO-suositukset Hoitotyön suositukset Fysioterapian suositukset Hoito-ohjeet ja hoitoketjut Tulokset Käypä hoito suositukset Lihavuus (aikuiset) Aivoinfarkti Aivovammat Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta Alaraajojen tukkiva valtimotauti Alzheimerin tauti Crohnin tauti Diabeetikon jalkaongelmat Epilepsia (aikuiset) Eteisvärinä Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Eturauhassyöpä Glaukooma Kaihileikkaus Keuhkoahtaumatauti (COPD) Keuhkokuume Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa Lonkkamurtuma MS-tauti

3 Munasarjasyöpä (epiteliaalinen) Nivelreuma Parkinsonin tauti Rannekanavaoireyhtymä Raskausdiabetes Sepelvaltimokohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Skitsofrenia (18-65-vuotiaat) ST-nousuinfarkti Sukupuolitaudit (kuppa ja tippuri) Säärimurtuma Uniapnea Äkillinen uusiutuva välikorvatulehdus Scandiatransplant Munuaissiirrot HALO-suositukset Hoitotyön ja fysioterapian suositukset Hoitotyön ja fysioterapian suosituksien toteutuminen HUS:ssa Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen Raskaana olevan, synnyttävän ja synnyttäneen äidin sekä perheen imetysohjaus Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus Rafaelan hyödyntäminen johtamisessa Osastonhoitajille tehty kysely Osastoryhmän päälliköille tehty kysely Pohdintaa ja tulosten arviointia Omat hoito-ohjeistukset ja ketjut Käypä hoito -suositusten toteutuminen HALO suositukset Hoitotyön ja fysioterapian suositukset Yhteenveto Selvitystyössä auttaneet Kirjallisuus

4 11. Liitteet Arvioinnin potilasotanta suosituksittain Arvioitujen Käypä hoito-suosituksien implementointi HUS:n omaan ohjeistukseen Terveysportissa julkaistut HUS:n hoitoketjut ( ) Hoito-ohjeistus HUS:n vanhassa intranetissä ( )

5 2. Tiivistelmä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) strategisiin tavoitteisiin kuuluu tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön soveltaminen sairaanhoitopiirin potilaiden tutkimisessa ja hoidossa. Asian nykytilanteen selvittämiseksi johtajaylilääkäri perusti päätöksellään ( 47/2012) työryhmän, jonka tehtävänä oli auditoimalla selvittää missä määrin HUS:n tutkimus- ja hoitoprosessit pohjautuvat näyttöön perustuviin suosituksiin. Työryhmä on selvittänyt tilannetta määrällisesti ja taloudellisesti merkittävien HUS:n potilasryhmien kautta arvioimalla kansallisesti yleisesti hyväksyttyjen arvioituun näyttöön perustuvien 31 Käypä hoito- ja 19 HALO - suosituksen, munuaissiirtoja koskevan Scandiatransplant- suosituksen sekä neljän hoitotieteellisen ja yhden fysioterapiasuosituksen toteutumista valitsemillaan suosituskohtaisilla laatukriteereillä. Lisäksi työryhmä tarkisti suositusperäisen HUS:n hoito-ohjeistuksen sekä laajemminkin HUS:n verkosta löytyvän oman tai alueellisen hoito-ohje- ja hoitoketjukannan. Selvitys osoitti, että HUS:ssa on erittäin suuri määrä eritasoisia hoito-ohjeita. Niitä löytyy sisäisestä verkosta kuitenkin vaihtelevasti eri erikoisaloilta ja eri osoitteista. Niiden ajantasaisuus on vaihtelevaa. Lisäksi eri yksiköissä on suuri määrä omia kirjallisia ohjeita, jotka olivat usein hankalasti löydettävissä. Käypä hoito - suosituksiin perustuvia omia tai alueellisia hoito-ohjeita löytyi vajaaseen puoleen tarkastetuista suosituksista, osuuden vaihdellessa sairaalakohtaisesti. Työryhmän mielestä HUS:n suosituskanta tulisi järjestää systematisoidusti yhdestä sisäisestä verkko-osoitteesta eritasoisina helposti löydettäväksi ja nimettyjen vastuuhenkilöiden kautta ajan tasalla pidettäväksi. Tähän suuntaan tietääksemme ollaankin juuri siirtymässä. Tulisi myös harkita, voitaisiinko pääosa ohjeista ja hoitoketjuista saattaa avoimeksi ulkopuoliseen verkkoon (HUS:n Internet-sivut ja Terveysportti). Käypä hoito -suositukset toteutuivat pääosin hyvin. Mahdolliset puutteet saattoivat osin olla pikemminkin tarkastukseen käyttämistämme sähköisistä järjestelmistä johtuvia kuin todellisia. Yksittäiset potilasryhmäkohtaiset havainnot käyvät ilmi näitä koskevista suositusten toteutumista arvioivista raporteista. HALO -suositukset toteutuivat suhteellisen hyvin. Myös koko HUS:n operatiivista toimintaa koskevat leikkaustiimien tarkistuslistat on pääosin otettu laajaan käyttöön, joskin eräissä yksiköissä on vielä tässä suhteessa parantamisen varaa. Hoitotieteellisten suosituksien toteutumisessa oli eroja. Yksi toteutui kiitettävästi, muut tyydyttävästi, välttävästi tai ei juuri ollenkaan. Henkilökunnan asenne tutkitun tiedon hyödyntämiseen sekä yksiköiden kulttuuriset erot toimintatavoissa saattavat vaikeuttaa hoitotyön suosituksien hyödyntämistä. Eräänä auditointiimme liittyvänä havaintona toteamme HUS:n verkkoperusteisten potilastietojärjestelmien käytettävyyden ja sisällöllisen kattavuuden puutteet. Erityisesti laboratoriotulosten automaattinen siirtyminen sähköiseen sairaskertomusjärjestelmään tulisi toteuttaa. Yhteenvetona toteamme, että HUS:n tutkimus- ja hoitoprosessit toteutuivat pääosin näyttöön perustuvien suositusten mukaisesti siltä osin kuin tällaisia ja yleisesti kansallisella tasolla hyväksyttyjä on olemassa. Samalla toteamme, että suoritetun tyyppistä laaduntarkkailua HUS:n eri tasoilla ja yksiköissä pitää sisäisesti jatkaa. Asiasanat: Käypä hoito -suositus, HALO -suositus, Hoitotyön suositus, Näyttöön perustava hoito, auditointi, Evidence-based Medicine, HUS:n tutkimus- ja hoitoprosessit 5

6 3. Johdanto ja toimeksianto Yleisesti katsotaan, että potilaiden tutkimuksen ja hoidon tulisi perustua mahdollisimman suuressa määrin tieteelliseen näyttöön (Evidence-based Medicine, EBM), mieluimmin arvioituun tieteelliseen näyttöön. Myös Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) strategian yhtenä tavoitteena on tieteellisen tutkimustyön kautta saatuun näyttöön perustuvien hoitoprosessien mahdollisimman laaja soveltaminen sairaanhoitopiirin potilaiden tutkimisessa ja hoidossa (1). Tähän tähtäävän toimenpideohjelman mukaisesti HUS:ssa on tavoitteena vuoden 2013 aikana selvittää, missä määrin sairaanhoitopiirin hoitoprosessit perustuvat Käypä hoito- tai muihin näyttöön perustuviin suosituksiin. Tällaisia suosituksia on lääketieteen lisäksi myös hoitotieteen alalla. Tässä tarkoituksessa sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi perusti päätöksellään ( 47/2012) työryhmän, jonka tuli selvittää asiaa auditoimalla ja siten, että selvitys kattaa riittävän määrän HUS:n taloudellisesti ja lääketieteellisesti merkittävimpiä prosesseja. Työryhmään nimettiin: professori Pekka Karma, puheenjohtaja laatupäällikkö Jaakko-Juhani Himberg kehittämispäällikkö Eija Isolahti, asiantuntijasihteeri va. kehittämisjohtaja Kimmo Mattila arviointiylilääkäri Risto P. Roine osastoryhmän päällikkö Outi Simonen Työryhmän oli määrä saada selvitys tehdyksi mennessä. Kimmo Mattilan jäätyä pois ryhmän työstä sekä myöhemmässä vaiheessa Jaakko-Juhani Himbergin jäätyä eläkkeelle ja selvityksen osoittauduttua ennakoitua suuritöisemmäksi, johtajaylilääkäri sittemmin jatkoi päätöksellään ( 24/2013) määräaikaa saakka. Työryhmä kokoontui selvityksen aikana 14 kertaa. Toivottavaa on, että tehty selvitys antaa riittävän kuvan tieteelliseen näyttöön perustuvien suositusten toteutumisesta HUS:n tutkimus- ja hoitoprosesseissa ja johtaa tarvittaessa prosessien ja menettelyjen tarkentamiseen. 4. Lähtökohtia ja tavoitteita Suositusten, joiden toteutumista sairaanhoitopiirimme tutkimus- ja hoitoprosesseissa pyrimme selvittämään, tuli olla sellaisia jotka perustuvat dokumentoituun tieteelliseen näyttöön. Tieteellisen näytön tuli olla arvioitua ja suositusten yleisesti valtakunnallisesti hoitoprosessien perustaksi hyväksyttyjä. Niiden tuli myös kohdistua sellaisiin potilasryhmiin, jotka ovat merkittäviä HUS:n toiminnassa. Selvityksessä tuli voida ottaa huomioon yliopistollisen sairaalan/sairaanhoitopiirin erityispiirteet. Suositusten implementaatiossa kliiniseen työhön yleisesti pidetään tärkeänä, että niiden pohjalta on tehty omat paikallisiin olosuhteisiin soveltuvat hoito-ohjeet ja alueellisia hoitoketjuja (2-5). Myös tämän toteutumista pyrittiin arvioimaan. Valittujen suositusten ja 6

7 hoitoprosessien tuli olla toisaalta sellaisia, joiden toteutumista voitiin kohtuullisen työmäärän puitteissa ja mieluummin sähköisen dokumentaation, lähinnä Miranda-ohjelman kautta arvioida. Eri suositusten toteutumisarvioinneissa kunkin potilasryhmän yhteenvedossa kuvataan kyseisen auditoinnin erityispiirteitä ja havaintoja. Suosituksen toteutumista arvioidaan valittujen kriteerien karkean toteutumisasteen mukaan käyttäen mukaillusti kouluarvosanoja kiitettävästä välttävään. Arvosanojen luokitteluperusteet käyvät ilmi taulukosta 1. Taulukko 1. Suositusten toteutumisen luokitteluperusteet. Toteutumisaste sanallisesti Ei ollenkaan alle 5 % Heikko 5 24 % Välttävä % Tyydyttävä % Hyvä % Toteutumisaste numeerisesti Kiitettävä % Suositusten toteutuminen käytännön työssä ei ole aina itsestään selvää (6-8). Lisäksi yliopistosairaalan erityisvaatimuksena on toimia edelläkävijänä uusissa tutkimus- ja hoitomuodoissa. Tämä saattaa joissakin tilanteissa merkitä tutkimus- ja hoitomuotoja, jotka parhaan mahdollisen hoidon kannalta ovat suosituksia edellä. Tämä muistaen korostamme, että tässä selvityksessä ei oteta kantaa parhaimpaan mahdolliseen hoitoon, vaan voimassa olevien suositusten toteutumiseen. Keskeinen arvioinnissa käytetty suositusryhmä oli Käypä hoito- suositukset. Niitä laatii Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistysten ja aiheesta riippuen myös muiden tahojen kanssa. Ne täyttävät yllämainitut kriteerit. Niitä on vuodesta 1997 vuoden 2012 loppuun mennessä julkaistu 102 kappaletta. Ne myös tarvittaessa päivitetään, periaatteessa kolmen vuoden välein, käytännössä tosin epäsäännöllisemmin. Käypä hoito- suositukset julkaistaan Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecimissa, verkossa ja muutoinkin laajalti sekä asiantuntija- että potilasversioina. Tarkempaa tietoa asiasta löytyy osoitteessa Toinen vastaavalla periaatteella mutta hieman kevennetyllä prosessilla laadittu suositusryhmä on HALO-katsaukset/suositukset. Ne valmistellaan sairaanhoitopiirien ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Finohtan (Finnish Office for Health Technology Assessment, Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö) yhteistyönä. Niissä arvioidaan uusien terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannuksia tieteellisen näytön pohjalta ja annetaan uudelle menetelmälle käyttöönottosuositus liikennevalomallin mukaan. Annettu HALO-suositus on voimassa kolme vuotta ja päivitetään tarpeen mukaan. HALO-arviointien tuloksena syntyneet katsaukset ja sairaanhoitopiirien johtajaylilääkäreistä koostuvan HALO-neuvottelukunnan antamat 7

8 suositukset julkaistaan Suomen Lääkärilehdessä. HALO-katsauksia on julkaistu vuodesta 2005 lähtien, vuoden 2012 loppuun mennessä yhteensä 46 kappaletta. Tarkempaa tietoa asiasta löytyy osoitteessa Hyksin erityispiirteenä ovat eräät sinne valtakunnallisesti keskitetyt toiminnat. Merkittävä tällainen toimintaryhmä on elinsiirrot. Tätä toimintaa ohjataan Scandiatransplant- organisaation kautta. Kyseessä on yhteispohjoismainen asiantuntijaelin, joka tieteelliseen näyttöön perustuen laatii ja päivittää yhteiset suositukset kaikkiin Pohjoismaihin. Toimintaa ohjataan myös Euroopan tason suosituksilla (Euroopan Neuvoston alainen EDQM eli European Directorate fo Health Quality Management). Pohjoismaiset ja Euroopan tason suositukset on koordinoitu keskenään, ja perustuvat osin samaan tieteelliseen näyttöön (9,10). Elinsiirroista suurimman ryhmän muodostavat munuaissiirrot, joita 2012 tehtiin kaikkiaan 199 kappaletta. Tämän vuoksi otimme tämän yhdeksi arvioitavaksi potilasryhmäksi, ja selvitimme yllämainittujen suositusten toteutumista Hyksissä. Myös hoitotieteen alalla on viime vuosina alettu laatia vastaavanlaisia tieteelliseen näyttöön perustuvia suosituksia. Hoitotyön Tutkimussäätiö (Hotus) kokoaa, arvioi ja tiivistää tutkimusnäyttöä ja tuottaa sitä terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön. Hoitotyön suositukset perustuvat hoitotyön asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatimiin, arvioimaansa tieteelliseen näyttöön perustuviin kannanottoihin tutkimus- ja hoitovaihtoehdoista, niiden käyttökelpoisuudesta ja vaikuttavuudesta. Kansallisia hoitotyön suosituksia on julkaistu vuodesta 2008 lähtien, helmikuun loppuun 2013 mennessä niitä on yhteensä viisi. Hotus julkaisee suositukset verkossa ja niistä tiedotetaan myös alan ammatti- ja tiedelehdissä. Hoitotyön tutkimussäätiö toimii myös Suomen isäntäorganisaationa Joanna Briggs Instituutin kansainväliselle yhteistyökeskukselle. Vuonna 2010 perustettiin Joanna Briggs Instituutin (JBI) Suomen yhteistyökeskus, jonka keskeisenä tehtävänä on näyttöön perustuvan toiminnan edistäminen. JBI suositukset ovat Joanna Briggs Instituutin julkaisemia hoitotyön suosituksia, jotka perustuvat yhteen tai useampaan järjestelmälliseen katsaukseen. Suositukset julkaistaan englanniksi ja käännetään suomeksi. Hoitotyön Tutkimussäätiö julkaisee käännetyt suositukset verkossa. Niitä on käännetty vuosina yhteensä 17. JBI suositusten käännöstyöhön osallistuvat terveydenhuollon asiantuntijat ja myös HUS:n hoitotyön asiantuntijoita on ollut mukana monen suosituksen käännöstyössä. JBI suosituksia ei tähän tarkasteluun otettu mukaan, koska tavoitteeksi asetettiin rajallisen ajankäytön puitteissa kansallisten suositusten tarkastelu ja toisaalta myös JBI suositusten julkaisemisen käytäntö Suomessa on vielä suhteellisen uusi asia. Tarkempaa tietoa asiasta löytyy osoitteessa Hoitotieteellisten suositusten tarkasteluun valittiin myös HUS:ssa laajasti käytössä olevan Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmän hyödyntäminen johtamisessa. Rafaela järjestelmä on ollut HUS:ssa käytössä noin 10 vuotta ja siihen liittyvä käyttöönottohanke päättyi vuonna Vuonna 2013 Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmä on HUS:ssa käytössä 200 somatiikan yksikössä (vuodeosastoja 103 ja ajanvaraus- ja päivystyspoliklinikkoja sekä päiväosastoja 97). Psykiatrinen hoitotyö ja teho-osastot eivät käytä hoitoisuusluokitusta HUS:ssa. Hoitoisuusluokitus mittaa potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen sekä hoitotyön toiminnan, jota henkilökunta on tiettynä aikana suorittanut. Hoitoisuustietojen avulla voidaan sopivalla henkilöstömitoituksella vastata 8

9 potilaiden muuttuviin hoidontarpeisiin (11). Hoitoisuusluokituksen kattavuudesta koko HUS alueella ei ole tietoa. Olettamus kuitenkin on, että noin 95 % kaikista HUS:n vuodeosastoista käyttäisi Rafaela järjestelmää. Poliklinikoiden ja muiden yksiköiden osalta laskennallista tietoa ei ole saatavilla (Hoitoisuusasiantuntijatyöryhmä 2013). Hoitoisuustietoihin liittyy systemaattinen johtamisen raportointi HUS-laajuisesti. Osastonhoitajat raportoivat kuukausittain HUS:n linjauksen mukaisesti sovittuja hoitoisuustunnuslukuja sekä yksikön toimintaan liittyviä muita toimintatietoja osastoryhmän päällikölle. Osastoryhmän päällikkö laatii vastineen ja/tai johtamistoimenpiteet osastonhoitajan kuukausiraporttiin kahden viikon kuluessa ja käsittelee raportteja osastonhoitajakokouksissa. Lisäksi hän tiedottaa yksiköiden hoitoisuustilanteesta säännöllisesti johtoryhmässä. Tarkempaa tietoa asiasta löytyy osoitteessa Suomen Fysioterapeutit käynnisti vuonna 2004 Hyvä fysioterapiakäytäntö hankkeen, jonka tarkoituksena on tuottaa suomalaiseen terveydenhuoltoon soveltuvia fysioterapiasuosituksia ja edistää yhtenäisiä fysioterapiakäytäntöjä. Hanketta on toteutettu yhteistyössä Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito hankkeen ja Finohtan kanssa. Suomen Fysioterapeutit julkaisevat suositukset verkkosivuillaan ja ne on löydettävissä myös Terveysportista. Tarkempaa tietoa asiasta löytyy osoitteessa 5. Toteutus 5.1. Käypä hoito-suositukset Työryhmä valitsi HUS:sta auditoivaksi potilasryhmiä, joista oli olemassa/joihin soveltui jokin suosituksista ja jotka kuuluivat määrällisesti, taloudellisesti tai muutoin merkittäviin potilasryhmiin Hyksissä ja osin myös muualla HUS:ssa. Tämä tapahtui ensisijaisesti tarkistamalla Hyksin tulosyksiköiden 50 yleisimmän ICD10-ryhmän sisällöllistä vastaavuutta Käypä hoito-suositusten kohdeongelmien kanssa. Lisäksi muun muassa munuaissiirtopotilaiden tarkistamisen perusteena oli merkittävä valtakunnallinen tehtävä. Edelleen suosituksen tuli käsitellä ongelmaa merkittävältä osaltaan erikoissairaanhoidon näkökulmasta. Suosituksen julkaisemisesta tuli olla kulunut riittävä aika. Tähän auditointiin valikoitui 101:stä vuoden 2011 loppuun mennessä julkaistusta suosituksesta 31. Taulukko 2. Arvioidut Käypä hoito suositukset. Nro Käypä hoito-suositus KH-suositus nro Julkaisupäivä Viimeisin päivitys 1 Lihavuus (aikuiset) Aivoinfarkti Aivovammat Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

10 Nro Käypä hoito-suositus KH-suositus nro Julkaisupäivä Viimeisin päivitys 5 Alaraajojen tukkiva valtimotauti Alzheimerin tauti* Crohnin tauti Diabeetikon jalkaongelmat Epilepsiat (aikuiset) Eteisvärinä Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Eturauhassyöpä Glaukooma Kaihi Keuhkoahtaumatauti (COPD) Keuhkokuume Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa Lonkkamurtuma MS-tauti Munasarjasyöpä Nivelreuma Parkinsonin tauti Rannekanavaoireyhtymä* Raskausdiabetes Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Skitsofrenia * Osa laajempaa suositusta. 10

11 Nro Käypä hoito-suositus KH-suositus nro Julkaisupäivä Viimeisin päivitys 27 ST-nousuinfarkti Sukupuolitaudit (kuppa ja tippuri)* Säärimurtumat Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Välikorvatulehdus (äkillinen) * Osa laajempaa suositusta. Taulukko 3. Arvioitu Scandiatransplant -suositus. Nro Scandiatransplant-suositus Julkaisupäivä 1 Rules for exchange of kidneys from deceased donor within the Scandiatransplant cooperation Valittujen suositusten toteutumista selvitettiin valitsemalla suosituksesta 3-10 yksittäistä ohjetta siitä, miten kyseistä tilaa tutkittaessa tai hoidettaessa tulisi toimia. Nämä "laatukriteerit" pyrittiin valitsemaan niin, että niissä olisi taustana vahvaksi tai kohtalaiseksi arvioitu tutkimusnäyttö (Käypä hoito- suosituksien näytön aste A tai B), joskaan tämä ei aina ollut mahdollista. Kriteereistä useimmiten konsultoitiin myös Hyks:in erikoisalojen asiantuntijoita/vastuuhenkilöitä. Valittujen kriteerien toteutuminen kohderyhmäpotilailla ja HUS:n eri sairaaloissa tarkistettiin sähköisistä järjestelmistä, lähinnä Mirandasta, mutta tarvittaessa myös potilasasiakirjoista. Kussakin potilasryhmässä selvityksen kohteena oli Hyks ja osassa lisäksi yksi tai useampia muita HUS:n sairaaloita. Auditoitavasta suosituksesta riippuen tarkistettu potilasmäärä vaihteli, ollen yhden sairaalan osalta 5-45, yleensä Hyksissä potilasta. Potilaat olivat ensisijaisesti vuoden 2012 jälkipuoliskolta, mutta eräissä tapauksissa, muun muassa seurantaan liittyvän aikaikkunan takia, myös hieman varhaisemmalta ajalta. Potilaat poimittiin satunnaisessa järjestyksessä. Mikäli valittu potilas ei ollut soveltuva valittujen kriteerien selvittämiseen, hänen tilalleen otettiin satunnaisesti toinen potilas. Arvioitujen potilaiden määrät käyvät ilmi liitteestä Vastaavalla tavalla tarkasteltiin Scandiatransplant- perusteisten suositusten toteutumista 20 munuaissiirtopotilaalla. Eräissä Käypä hoitopotilasryhmissä (lonkkamurtuma, epästabiilli angina, sydäninfarkti ilman STnousua, sepelvaltimon suonensisäinen pallolaajennus, yhteensä potilaan tiedot) lääkehoidon todellista toteutumista lähdettiin selvittämään lääkeostojen kautta Kelan lääkerekisteristä. Prosessi 11

12 osoittautui kuitenkin varsin hitaaksi, ja tieto on Kelan ilmoituksen mukaan saatavissa vasta elokuussa HALO-suositukset HALO-suosituksia oli vuoden 2011 loppuun mennessä julkaistu 38 kappaletta. Näistä selvitettäviksi valittiin ne, joissa liikennevaloperiaatteen mukaisesti HALO-neuvottelukunta näytti vihreää (suositellaan käyttöön otettavaksi/käytettäväksi) tai punaista (ei suositella käyttöön otettavaksi/käytettäväksi) valoa. Suositukset, joissa suositusvalo oli keltainen (riittävän näytön puuttuessa tai muista syistä ei selvää suositusta) jätettiin pois selvityksestä. Taulukko 4. Arvioidut HALO suositukset. Nro HALO-suositukset Luokittelu Julkaisupäivä Kysely lähetettiin* 1 2 Maksan vajaatoiminnan kehonulkoinen tukihoito (MARS) vihreä Hysteroskooppinen sterilointi metallisella mikroimplantilla vihreä Haavan alipaineimuhoito vihreä Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa vihreä Laskimotukoksen pitkäkestoinen ehkäisy lonkan elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä vihreä Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö Hyks, Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö 64-rivitietokonetomografia sepelvaltimotaudin diagnostiikassa vihreä HUS-kuvantaminen Viilennyshoito vastasyntyneen hypoksis-iskeemisessä enkefalopatiassa vihreä Leikkaustiimin tarkistuslista vihreä Hyks, Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö selvitettiin tilastotiedoista Aivojen viilennyshoito sydänpysähdyksestä elvytetyillä vihreä Kohtuvaltimoiden embolisaatio oireisten myoomien hoidossa vihreä Laparoskooppisen sappirakon poiston oppiminen leikkaussimulaattorin avulla vihreä Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö, anestesia- ja tehohoito Hyks, Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö 12

13 Nro HALO-suositukset Luokittelu Julkaisupäivä Kysely lähetettiin* Maksasolusyövän pesäkkeiden tuhoaminen paikallishoidolla vihreä Paklitakselipinnoitettu pallolaajennuskatetri sepelvaltimostentin uusintaahtauman hoidossa vihreä Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö Hyks, Sydän- ja keuhkokeskus TT-kolografia paksusuolen sairauksien diagnosoinnissa vihreä HUS-kuvantaminen STAN menetelmän lisähyöty synnytyksenaikaisessa sikiövalvonnassa punainen Aivojen viilennyshoito aivoinfarktin sairastaneilla punainen Hyks, Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Hyks, Medisiininen tulosyksikkö PCA3-geenitesti eturauhassyövän diagnostiikassa punainen Paklitakselipinnoitettu pallolaajennuskatetri perifeerisen valtimotaudin hoidossa punainen Hyks, Operatiivinen tulosyksikkö Hyks, Medisiininen tulosyksikkö 19 Paklitakselipinnoitettu pallolaajennuskatetri sepelvaltimoahtaumien hoidossa punainen Hyks, Sydän- ja keuhkokeskus * Listassa mainittujen ohella kysely lähetettiin myös Hyksin ulkopuolisten sairaanhoitoalueiden johtajille. Valittujen 19 HALO-suosituksen osalta selvitettiin menetelmän käyttö (käytetäänkö vai eikö käytetä) HUS:ssä alan vastuuhenkilöille kohdistetulla kyselyllä. Poikkeuksena yllä kuvatusta menettelystä oli leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö, mikä selvitettiin sähköisesti aikavälillä tammikuu 2012 maaliskuu 2013 kaikista Hyksin leikkausyksiköistä ja lokakuulta 2012 muista HUS:n sairaaloista. Lisäksi tarkistuslistojen käyttö selvitettiin tiedustellen niistä yksityisistä leikkausyksiköistä, joissa HUS:n potilaita leikattiin maksusitoumuksella/palvelusetelillä Hoitotyön suositukset Valtakunnallisia hoitotyön suosituksia oli vuonna 2013 helmikuun loppuun mennessä julkaistu viisi. Koska hoitotyön suosituksia oli määrällisesti vähän, päädyttiin ottamaan ne kaikki tarkasteluun 13

14 mukaan. Lopulliseen selvitykseen jäi kolme suositusta: 1) omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä, 2) lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen sekä 3) raskaana olevan, synnyttävän ja synnyttäneen äidin sekä perheen imetysohjaus. Hoitosuositus leikki-ikäisen lapsen emotionaalisesta tuesta päiväkirurgisessa hoitotyössä jätettiin tarkastelun ulkopuolelle, koska etukäteistiedustelun perusteella ilmeni, ettei suositus ole vielä käytössä. Lisäksi uusin valtakunnallinen hoitosuositus aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyöstä jäi pois, koska se julkaistiin työryhmän työskentelyn aikana Taulukko 5. Arvioidut hoitotyön ja fysioterapian suositukset. Nro Hoitotyön ja fysioterapian suositukset Julkaisupäivä Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen Raskaana olevan, synnyttävän ja synnyttäneen äidin sekä perheen imetysohjaus Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus Rafaelan hyödyntäminen johtamisessa Ollut käytössä 10 vuotta Hoitotyön suosituksista omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä sekä lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen kohdalla tarkasteltiin yhteensä 319 potilasasiakirjaa. Molempiin suosituksiin liittyy HUS:ssa käytössä oleva kaavake, jonka käyttäminen hoidon toteutuksessa on yhteydessä kyseisen suosituksen hyödyntämiseen. Potilasasiakirjojen tarkasteluun valittiin satunnaisesti tietyillä diagnooseilla vuonna 2012 hoidossa olevia potilaita. Suosituksista valittiin arvioitavia kriteereitä, joita verrattiin potilasasiakirjoihin kirjattuun toteutettuun hoitoon. Hoitotyön suosituksen toteutumista imetysohjauksesta selvitettiin synnytyssairaaloissa systemaattisesti kerättävien tilastointilukujen perusteella. Tarkasteluun valittiin kaikki HUS:n synnytyssairaalat (Hyks, Hyvinkää, Lohja ja Porvoo). Kaikista synnytyssairaaloista saatiin valmiiksi kerätyt vuoden 2012 toimintaluvut, joita verrattiin suosituksen sisältöön. Lisäksi saatiin synnytyssairaaloista imetysohjauksen koulutuksen saaneiden henkilöiden prosenttiosuudet. Rafaelaan liittyvä tarkastelu toteutettiin tekemällä sähköinen kysely sekä osastonhoitajille (N=143) että osastoryhmän päälliköille (N=32) tammi-helmikuun vaihteessa

15 Osastonhoitajista vastasi 83 (58 %) ja osastoryhmän päälliköistä 15 (47 %). Kyselyn avulla selvitettiin taustatietojen lisäksi Rafaela hoitoisuustietoihin perustuvaa johtamisen raportoinnin hyödyntämistä osastonhoitajien ja osastoryhmän päälliköiden työssä Fysioterapian suositukset Fysioterapiasuosituksia on julkaistu vuodesta 2008 alkaen ja niitä on yhteensä 3. Näytön varmuusastetta kuvataan asteikolla A-D. Tähän tarkasteluun otettiin mukaan yksi suositus. Asiantuntijakeskusteluiden perusteella jätettiin tarkastelun ulkopuolelle kaksi suositusta, joista toinen oli parhaillaan käyttöönottovaiheessa ja toinen suositus kohdistui lähinnä perusterveydenhuoltoon. Fysioterapiasuosituksen toteutumista tarkasteltiin 35 potilasasiakirjasta. Potilasasiakirjojen tarkasteluun valittiin satunnaisesti tietyillä diagnooseilla vuonna 2012 hoidossa olevia potilaita. Suosituksesta valittiin arvioitavia kriteereitä, joita verrattiin potilasasiakirjoihin kirjattuun toteutettuun hoitoon Hoito-ohjeet ja hoitoketjut Hoito-ohjeita ja hoitoketjukuvauksia on HUS:ssa monen tasoisia. Käypä hoito -perusteisten ohella on myös muita suositusperusteisia omia tai alueellisia ohjeita. Lisäksi on muita ohjeistuksia, joista osa perustuu tieteelliseen omaan tai muuhun näyttöön, osassa taas perusteet eivät käy ilmi. Pyrimme mahdollisimman kattavasti listaamaan kaikki HUS:n sähköisistä järjestelmistä löytyvät HUS:n hoito-ohjeet ja -ketjut. Tämän ohella listasimme kaikki Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin Terveysportista löytyneet HUS:laiset hoitoketjut. Myös ohjeen/ketjun julkaisu ja mahdollinen päivityspäivämäärä, mikäli se oli verkossa saatavilla, käy ilmi liiteistä ja Lisäksi HUS:ssa on valtava määrä erilaisia yksikkökohtaisia kirjallisia, mutta ei verkossa saatavilla olevia ohjeistuksia. Tämän selvityksen puitteissa emme katsoneet niiden keräämistä mahdolliseksi emmekä aiheelliseksikaan. 6. Tulokset 6.1. Käypä hoito suositukset Hyksin tai muiden tutkittujen sairaaloiden Käypä hoito -suositusperusteiset omat tai alueelliset hoito-ohjelmat tai -ketjut käyvät ilmi liiteestä Kuten liitteestä käy ilmi, Hyksissä oma ohjeistus oli olemassa 15/31:stä (48 %) suosituksesta, 16:sta se puuttui. Kun tarkastellaan muita tutkittuja HUS-sairaaloita, jakauma oli samantapainen, joskin usein ohjeeksi mainittiin Hyksin ohjeistus. Tutkituissa sairauksissa ja potilasryhmissä Käypä hoito- suositusten mukainen potilaiden tutkiminen ja hoito toteutuivat yleisesti ottaen hyvin. 15

16 Taulukko 6. Arvioitujen Käypä hoito-suosituksien toteutuminen HUS:ssa. Nro Käypä hoito-suositus Toteutuminen* Huomioita 1 Lihavuus (aikuiset) Hyvin 2 Aivoinfarkti Hyvin ja kiitettävästi 3 Aivovammat Tyydyttävästi 4 Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta Hyvin 5 Alaraajojen tukkiva valtimotauti Hyvin Kiitettävästi ja 6 Alzheimerin tauti hyvin 7 Crohnin tauti Hyvin 8 Diabeetikon jalkaongelmat Tyydyttävästi 9 Epilepsiat (aikuiset) Hyvin ja tyydyttävästi 10 Eteisvärinä Hyvin Eturauhasen hyvänlaatuinen 11 liikakasvu Hyvin 12 Eturauhassyöpä Kiitettävästi 13 Glaukooma Kiitettävästi 14 Kaihileikkaus Hyvin 15 Keuhkoahtaumatauti (COPD) Hyvin S-100 proteiinitutkimus puuttui kaikilta ja veren alkoholipitoisuus tutkittu epäsäännöllisesti. Ongelmia diabeteksen tai sen mahdollisuuden huomioimisessa. Jalkaterapeutilla käynyt sairauskertomuksesta saatavan tiedon perusteella vain puolet ja moniammatillisen toimintamallin ja riskiluokituksen käytön suhteen selvästi toivomisen varaa Diagnostiikassa Lohjalla eräissä tapauksissa viiveitä. Tietokonekuvaus yleistä Poikkeamia strukturoidun oirekyselyn käytössä Molemminpuoliset operaatiot vähäisiä. Ongelmia fyysisen aktiivisuuden kirjaamisessa ja kuntoutuksen roolissa. 16 Keuhkokuume Hyvin 17 Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa Hyvin Ongelmia liittyen viimeisen annoksen ajoitukseen. * Useampi toteutumisen aste viittaa eroihin arvioitujen sairaaloiden välillä. 16

17 Nro Käypä hoito-suositus Toteutuminen* Huomioita Hyvin ja 18 Lonkkamurtuma tyydyttävästi 19 MS-tauti Kiitettävästi 20 Munasarjasyöpä Hyvin 21 Nivelreuma Hyvin Hyksissä jonkin verran hoidollista viivettä. Epäselvyyksiä perinnöllisyysneuvonnan osalta. Jos neuvonta on annettu merkintöjen puutteista huolimatta, suositusta on toteutettu kiitettävästi. 22 Parkinsonin tauti Hyvin 23 Rannekanavaoireyhtymä Kiitettävästi 24 Raskausdiabetes Hyvin 25 Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Hyvin 26 Skitsofrenia Hyvin 27 ST-nousuinfarkti Hyvin 28 Sukupuolitaudit (kuppa ja tippuri) 29 Säärimurtumat Hyvin 30 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Kiitettävästi Kiitettävästi Poikkeamat liittyivät oirekarttojen käytön vähäisyyteen. 20 %:a ei päässyt tavoiteajassa sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Eroja hoito- ja kuntoutussuunnitelmien olemassaolossa, somaattisen voinnin seurannassa ja perheiden tapaamisessa. Hoitoonpääsyajat eivät täysin toteudu Hyks-alueella. Poikkeamat liittyvät antibioottiprofylaksian ajoitukseen tai sen kirjaamiseen Miranda-tietoihin Toimenpiteiden suositusten mukaisuuden arviointi vaatisi leikattujen potilaiden analyysia. 31 Välikorvatulehdus (äkillinen) Kiitettävästi ja hyvin Sairaaloiden välillä eroja diagnoosikoodien käytössä. * Useampi toteutumisen aste viittaa eroihin arvioitujen sairaaloiden välillä. 17

18 Hyksissä toteutuma oli 27/31:ssä (87 %) hyvä tai kiitettävä (kahdeksassa), 4/31:ssä (13 %) tyydyttävä. Vastaavat jakaumat muissa HUS-sairaaloissa olivat 17 analysoidun Käypä hoitosuosituksen osalta 30/33:ssä (91 %) hyvä tai kiitettävä (seitsemässä), 3/33:ssa (9 %) tyydyttävä. Tarkemmat huomiot käyvät ilmi oheisesta taulukosta 6. Seuraavissa kappaleissa tarkastellaan toteumista suosituksittain. Suositusten potilaskohtaiset tarkastelut ovat tarvittaessa saatavilla kehittämispäällikkö Eija Isolahdelta, tai puhelin Lihavuus (aikuiset) Terveysportista löytyy Hyvinkään sairaanhoitoalueen osalta aikuisten lihavuuden hoitoketju. Muiden HUS:n sairaanhoitoalueiden osalta ei löydy lihavuuden hoitoon liittyviä hoitoketjuja tai hoito-ohjeita terveysportista tai HUS:n intranetsivuilta. Käypä hoito suositusten toteutumista tarkasteltiin yhteensä 10 Hyksissä hoidetun potilaan osalta. Arviointikriteereinä olivat 1. BMI tai paino merkinnän löytyminen sairauskertomuksista 2. Elintapojen (ruoka, liikunta, uni) kartoitus 3. Laihduttamista koskeva, sairauskertomukseen kirjattu suunnitelma. Tarkastelun kohteena olleet seikat vaikuttivat periaatteessa toteutuneen kaikkien potilaiden kohdalla, joskaan yksityiskohtaisesti ei elintapoja koskevia seikkoja aina oltu kirjattu. Laihdutus oli kaikkien potilaiden kanssa otettu puheeksi, mutta potilaiden hoitomotivaatio vaihteli ja useimpien kohdalla ei laihtumista juuri tapahtunut. Useimmat potilaat oli ohjattu ravitsemusterapeutin konsultaatioon (kaikki tosin eivät siellä käyneet). Kaikilla tarkastelluista potilaista oli diagnoosina lihavuus tai metabolinen oireyhtymä ja osa heistä oli lähetetty erikoissairaanhoidon konsultaatioon juuri sen takia, joten sinänsä oli tietysti odotettavissa, että tarkastelun kohteena olleet seikat toteutuivat kaikkien kohdalla hyvin. Yhteenveto: Aikuisten lihavuuden hoitoa koskeva hoitoketju löytyi vain Hyvinkään sairaanhoitoalueelta. Tärkeää olisi, että kaikilla HUS:n sairaanhoitoalueilla laadittaisiin hoitoketjut ja, että ne löytyisivät samasta paikasta, mieluiten terveysportista, jotta niistä hyötyisivät myös HUS:n ulkopuoliset avohoidon lääkärit. Aikuisten lihavuuden hoidon suositukset näyttävät tarkasteltujen kriteerien valossa toteutuvan hyvin Aivoinfarkti Hyksin sairaaloissa oli oma Käypä hoito-perusteinen hoito-ohje. Hyvinkään sairaalassa oli oma Käypä hoito-perusteinen hoito-ohje ja lisäksi akuutissa vaiheessa konsultoitiin Hyksin strokepäivystäjää. Arviointikriteereinä olivat 1. Onko hoidettu AVH-yksikössä 18

19 2. Aikaikkuna tilanteen arvioinnille (4,5 h) 3. Liuotushoidon toteutuminen 4. Antitromboottisen lääkehoidon toteutuminen 5. Kaulavaltimotilanteen arviointi ja toimenpiteet 6. Kuntoutustarpeen arviointi 7. Verenpaineen hoito 8. Statiinihoito 9. Antikoagulanttihoidon tarve 10. Autolla-ajokielto infarktin jälkeen Hyksin sairaaloissa 8/10 laatukriteeriä noudatettiin %:sesti. Autolla-ajokiellon määräämisestä infarktin jälkeen seitsemällä (35 %) ei löytynyt syytä/perusteita, miksi sitä ei erikseen määrätty. Huomiota lisäksi kiinnitti, että vain 7/20 (35 %) potilasta pääsi hoitoon AVHyksikössä, syynä tähän usein mainittiin olevan paikkapulan. Kaikkiaan hoidossa KH-suositusten voi katsoa toteutuneen kiitettävästi. Hyvinkäältä yleensä tuoreet vuotoepäilyt ohjautuivatkin suoraan Hyksiin, ja Hyvinkäälle tulivat ne joilla liuotusaikaikkuna oli jo umpeutunut (90 %). Hyvinkäällä ei liuotettu ja AVH-yksikköä ei siellä ole. Kaikille (19/19) tehtiin tietokonetomografia ja 13/19:lle (70 %) kaulavaltimotutkimus. Muut laatukriteereistä toteutuivat %:sesti, lukuun ottamatta autolla-ajokieltoa, minkä määräämättömyys jäi epäselväksi 7/19 (35 %) tapauksessa. Kaikkiaan siis Käypä hoito -suositusta voidaan katsoa noudatettavan soveltuvilta osiltaan hyvin tai kiitettävästi. Yhteenvetona aivoinfarktin hoidon voidaan katsoa toteutuvan tutkituissa HUS:n sairaaloissa Käypä hoito -suosituksen mukaisesti hyvin tai kiitettävästi Aivovammat Hyksin sairaaloissa ei ole omia tai alueellisia hoito-ohjeita. Arviointikriteereinä olivat 1. Tulotilanteen arviointi tajunnan tason (GCS) ja muistiaukon (PTA) perusteella 1. Oikeat kuvantamistutkimukset (keuhkortg ja pään tietokonetomografia) 2. S-100 proteiinin ja veren alkoholin määritys 3. Veren sokerin seuranta 4. Riittävät TT-kontrollit seurannassa 5. Kuntoutustarpeen arviointi Hyksistä tarkistettiin 20 aivovammapotilaan Miranda- tiedot. Potilaista 15 oli Töölöstä ja 5 Jorvista. Aivovamman aste oli viidellä vaikea, yhdeksällä keskivaikea ja kuudella lievä. Tajunnan taso oli tulotilanteessa arvioitu GCS:lla (Glasgow Coma Score) ja PTA:lla (posttraumaattinen amnesia) yhdeksällä potilaista, GCS:llä kuudella ja vain PTA:lla kahdella potilaista (85 %). Kolmella (15 %) ei ollut selkeää merkintää kummastakaan arviointimenetelmästä, näistä kaksi oli lieviä ja yksi keskivaikea aivovamma. GCS:n ajankohtaa ei ollut yleensä tarkemmin definioitu. Kallortg-kuvausta aivovammaepäillylle ei suositella, eikä sitä oltu tehty kenellekään potilaista (100 %). Tulovaiheessa 17/20:lle (85 %) oli tehty pään tietokonetomografia ja keuhkojen rtg/vartalon TT- tutkimus. Kolmelle tehtiin pelkkä pään TT, näistä kaksi oli lieviä ja yksi keskivaikea aivovamma. S-100 proteiinia ei tullessa määritelty keneltäkään (0 %). Alkoholipitoisuus oli 19

20 määritelty tullessa verestä kuudelta ja lisäksi puhaltamalla viideltä (yhteensä siis 11/20 eli 55 %:lta). Keskivaikeissa tai vaikeissa vammoissa veren glukoosia oli seurattu päivittäin seitsemällä (kaikilla vaikeilla), viidellä epäsäännöllisemmin ja 2/14:llä (14 %) ei lainkaan. Keskivaikeissa vammoissa pään TT oli seurannassa uusittu 1-3 vuorokauden kuluessa 8/9:llä (89 %). Kuntoutusasiasta oli keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa huolehdittu järjestämällä 11/14 (79 %) potilasta kuntouttavaan jatkohoitopaikkaan, kahdella vaikea kliininen tilanne ei kuntoutusarviointia primaarivaiheessa mahdollistanut ja yhdellä keskivaikealla asiasta ei ollut mainintaa. Yhteenvetona voidaan Hyksin tutkimus- ja hoitomenetelmien seuraavan Käypä hoito- suosituksia tyydyttävästi. Huomiota kiinnitti lähinnä tietty epätarkkuus tulovaiheen tajunnan tason määrittelyssä, S-100 proteiinitutkimuksen puuttuminen ja epäsäännöllisyys veren alkoholipitoisuuden määrittelyssä Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta Hyksissä on oma Käypä hoito- perusteinen hoito-ohje, tosin jo 10 vuotta vanha. Asiasta on myös hyvät potilasohjeet, jotka leikkauksen jälkeen annetaan kaikille potilaille- nekin seuraavat Käypä hoito- suosituksia. Länsi-Uudellamaalla ei ollut omaa Käypä hoito-perusteista hoito-ohjetta, mutta linkki Hyksin ohjeistuksiin. Arviointikriteereinä olivat 1. Kaksois- tai kolmoiskaikututkimuksen suorittaminen 2. Hoitosukan käyttö 3. Leikkauksen sijaan käytetyt hoitovaihtoehdot 4. Leikkauksen jälkeinen kompressiohoito Hyksissä nämä potilaat oli keskitetty Jorvin sairaalaan. Tarkistettiin 20 potilaan, joilla tilanne johti kajoaviin toimenpiteisiin, Miranda -tiedot. Ainakin seitsemällä potilalla kysymys oli residivoinnista. Kaikille (100 %) oli diagnosointivaiheessa tehty kaksois- tai kolmoiskaikututkimus, lähinnä Duplexultraääni. Hoitosukkaa ennen päätöstä toimenpiteestä oli käyttänyt, ilman tyydyttävää tulosta, 12/13 (92 %), kolmella tilanne oli jo komplisoitunut, lisäksi neljällä asia ei käynyt ilmi Mirandasta. Kajoavana hoitona oli avoleikkaus vain kahdella, skleroterapia kahdeksalla ja lopuilla lähinnä laserhoito. Leikkauksen jälkeistä kompressiohoitoa määrättiin 12/20:lle noin kaksi viikkoa, viidellä ei sen kestosta ollut mainintaa ja kolmella se oli pitempi. Kaikki sen kuitenkin saivat. Kaikkiaan Käypä hoito- suositusten voi katsoa toteutuneen hyvin, joskin tiedot tukisukan käytöstä ennen ja jälkeen toimenpiteen osin puuttuivat. Länsi-Uudeltamaalta tarkistettiin 10 potilaan, joilla tilanne johti kajoaviin toimenpiteisiin, Mirandatiedot. Ainakin neljällä oli kysymys residivoinnista. Kaikille (100 %) oli diagnosointivaiheessa tehty lähinnä kaksoisultraäänitutkimus. Hoitosukan käytöstä ennen jatkotoimenpiteitä oli maininta neljällä, viidellä ei asiasta löytynyt mainintaa ja yhdellä tilanne oli muutenkin selvä. Hoitona oli avoleikkaus kahdella, radiotaajuushoito neljällä, skleroterapia kolmella ja laserhoito yhdellä. Kaikille määrättiin kahden viikon mittainen toimenpiteen jälkeinen kompressiohoito. Kaikkiaan Käypä hoito- suositus näytti toteutuneen hyvin, joskin leikkauksen jälkeiset tiedot tukisukan käytöstä osin puuttuivat. 20