Toiminnan laadun seurannan ja arvioinnin tilanne Phsotey:ssä

Transkriptio

1 Toiminnan laadun seurannan ja arvioinnin tilanne Phsotey:ssä Johtopäätökset MQ kehittämistyön pohjalta Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä

2 MQ työn tavoitteet HaiPro- järjestelmän tietojen käyttö toiminnan laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä saada aikaan systemaattinen toimintatapa ongelmiin puuttumisessa ja vastuiden määrittelyssä korjaustoimenpiteiden toteutuksen ja vaikutusten seurannan tehostaminen tapahtumien ennalta ehkäisy

3 Käytetty HaiPro aineisto lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen sekä tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät ilmoitukset vuodelta 2009 ja vuoden 2010 tilastot heinäkuun loppuun asti potilaalle on aiheutunut haittaa ja tapahtumayksikölle ylimääräistä työtä ja/tai hoitotoimia ja/tai kustannuksia lääkeasioihin liittyviä ilmoituksia kpl ja vuonna kpl = yht. 264 kpl tiedonkulkuun liittyviä ilmoituksia kpl ja vuonna kpl = yht. 173 kpl kaikki yhteensä 437 ilmoitusta

4 HaiPro- järjestelmän raportointityökalun käyttö selvitetty tapahtumiin vaikuttaneet taustatekijät ja tapahtumahetken tilanne sekä se, miten asia on tapahtumahetkellä ratkaistu tai korjattu järjestelmään luodun uuden työkalun käyttö (ilmoitettu tapahtuma, valittu kehittämistoimenpide ja sen toteutus näkyvät rinnakkain) analysoitu ja arvioitu eri tapahtumiin valittujen kehittämistoimenpiteiden tarkoituksenmukaisuutta ja toimivuutta sekä mahdollisesti valitun toimenpiteen vaikuttavuutta havaitut tapahtuman syntyyn vaikuttavat taustaongelmat lääkehoitojen ja tiedonkulun osalta esitetään syyseuraus kaavioina havaittujen ongelmien ja puutteiden seuraukset toiminnalle esitetään pareto- kuviolla

5 Kirjaamiskäytännöt Ei merkintää lääkekortissa Ei merkintää i.v. listalla Kirjausvirhe Lääkemuutos/lääkitys kirjaamatta Tehtävien / työnjaon epäselvyydet Lääkemääräyksen kirjaamiskäytäntöjen epäselvyydet Osaamisen/perehdytyksen puutteet Yksikön lääkehoidon huono hallinta Virheellinen lääkemääräys Lääkkeen määräämiseen liittyvät toimintatavat Lääkemääräyksen toteuttamiskäytännöt Puutteelliset farmakologiset taidot Lääkehoitoprosessin epäselvyydet Puutteelliset verensiirron toteuttamisen taidot Poikkeus-/kiiretilanteiden ohjeistaminen (priorisointi listat) Puuttuvat/puutteelliset ohjeet Uusien työntekijöiden ohjeistaminen Siirtyvien/uusien potilaiden vastaanotto-ohjeet Olemassa olevien ohjeiden päivittäminen Potilaan identifiointi puutteellinen Poikkeus-/kiiretilanteiden hallinta puutteellinen Selkeiden toimintatapojen puute Toimintatapojen vaikutukset Lääke- ja nestehoitoon ja verensiirtoon liittyvä haittatapahtuma

6 Lääke- ja nestehoitoihin sekä verensiirtoon liittyvät syy-seuraus tulokset eniten toiminnan sujumattomuutta tuottaa sekavat ja/tai sopimattomat kirjaamiskäytännöt esim. puuttuvat merkinnät, tietojen siirtämättömyys osaamisen/perehdytyksen puutteet esim. tapahtumayksikön lääkehoidon huono hallinta ja osaaminen, puutteelliset farmakologiset taidot puuttuvat/puutteelliset ohjeet esim. ohjeistus poikkeus- /kiiretilanteiden hallintaan, uusien työntekijöiden ohjeistaminen lääkehoitoprosessiin liittyvät epäselvyydet esim. lääkemääräyksiin liittyvät kirjaamiskäytännöt epäselvät, tehtävien/työnjaon epäselvyydet yksiköiden omien toimintatapojen vaikutukset esim. potilaan identifiointi puutteellinen, selkeiden toimintaohjeiden puuttuminen

7 Lääke- ja nestehoitojen ja verensiirron ongelmien seuraukset LKM Lääkkeen (po, sc, im) anto virheellisesti I.V. lääk/verensiirron toteutus virheellinen Lääkemääräys/toteutusp rosessin epäselvyydet

8 Ilmenneiden ongelmien seuraukset seuraukset ilmenevät eniten lääkkeen antovirheinä suun kautta (po), ihon alle (sc) ja lihakseen (im) annettavien lääkkeiden osalta (potilaalle annettu liika lääkitys esim. liian suuri annos, potilas ei saa lainkaan hänelle kuuluvaa/määrättyä lääkettä) toiseksi eniten ongelmat ilmenevät virheellisenä suonensisäisenä (iv) lääkityksenä tai verensiirron virheellisenä toteuttamisena (potilas ei saa hänelle kuuluvaa iv. lääkitystä tai nestehoitoa tai verensiirtoa lainkaan, toteutus ollut virheellinen (esim. väärä antoreitti, väärä tiputusnopeus, väärät letkut) lääkemääräysprosessin epäselvyydet ilmenevät lääkemuutosten toteuttamisen/kirjaamisen puutteina, väärään paikkaan kirjaamisena ja lääkehoitojen aloittamisen viivästymisenä/puuttumisena

9 Potilaan tietojen siirto/ käsittely Ei välitetä oleellista tietoa Välitetään väärän potilaan tietoja Paperit toimitettu arkistoon Potilas ohjeistettu väärin Välitetty potilaalle väärät/puutteelliset tiedot Potilas siirretään vajavaisin tiedoin Potilas siirretään väärään yksikköön Potilaan siirtoa ei ilmoiteta Sanelun käsittely Lääkärin määräykset toteuttamatta Sanelutekstin luku puutteellinen Määrättyjen tutkimusten toteutus tekemättä Ei osata käyttää järjestelmää Järjestelmästä johtuvat ongelmat Tieto ei välity seuraavaan yksikköön Jatkohoitojärjestelyt Jatkohoitoon liittyviä aikoja ei ole tilattu Konsultaatiopyyntö tekemättä/välittämättä eteenpäin Jatkohoidot tilattu väärälle potilaalle Ei varattu määrättyjä tutkimuksia Ei varattu määrättyä pkl/vastaanotto aikaa Ei varattu määrättyä soitto tms. aikaa Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvä haittatapahtuma Potilaan siirron epäselvyydet Järjestelmien käytön ongelmat Ajanvarausprosessin epäselvyydet

10 Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät syy-seuraus tulokset eniten toiminnan sujumattomuutta aiheuttaa potilaan tietojen siirtämiseen ja käsittelyyn liittyvät asiat ei välitetä olennaista potilaan hoitoon liittyvää tietoa eteenpäin esim. ei välitetä puhelimessa saatua tietoa potilaan tietoja käsiteltäessä välitetään eteenpäin väärän potilaan tietoja potilaan paperit toimitetaan arkistoon vaikka asioiden käsittely kesken toiseksi suurin esiin tuleva taustatapahtuma liittyy sanelun käsittelyyn saneluun liittyvät määräykset jätetään toteuttamatta ei lueta sanelun sisältöä ja siihen liittyviä ohjeita kokonaan

11 kolmanneksi eniten ilmenee tiedonkulun ongelmia jatkohoitojärjestelyihin liittyen jatkohoidon järjestelyihin liittyviä poliklinikka, tutkimus tai hoitoaikoja jätetään tilaamatta tilataan jatkohoidot väärälle potilaalle potilaan siirtoon liittyvät epäselvyydet potilaan tietojen vajavainen siirto esim. oleellinen potilaan hoitoon liittyvä lääkitys, hoidon toteuttamisen ohjeistus jätetään kertomatta potilas siirretään väärään yksikköön järjestelmän käytön ongelmat järjestelmän käyttöä ei hallita järjestelmän joustamattomuus/toimimattomuus esim. oikea valinta monen vaiheen takana ajanvarausprosessin epäselvyydet varaamatta jätettyinä tutkimus-, vastaanotto- ja soitto- yms. aikoina potilas ei saa hänelle määrättyä aikaa

12 Tiedonkulun ja tiedonhallinnan ongelmien seuraukset Potilaan hoidon viivästyminen Uudet jatkohoitojärjestelyt Potilaalle aiheutuneet ongelmat Käyttämättä jääneet pkl/tutk/soitto ajat

13 Ilmenneiden ongelmien seuraukset potilaan hoidon viivästymistä tapahtuu eniten esim. potilas ei saa hänelle suunniteltua/määrättyä tutkimusta, poliklinikka tai vastaanottoaikaa ajoissa potilaalle määrätty konsultaatio jää toteuttamatta muiden lääkärin määräyksien toteuttaminen viivästyy toiseksi eniten ongelmat ilmenevät uusina jatkohoitojärjestelyinä aikaisempien jatkohoitojärjestelyjen korjaaminen ensimmäisellä potilaan asioiden hoitokerralla tilaamatta jääneiden aikojen tilaaminen potilaalle aiheutuneet ongelmat tilan tehostettu seuranta potilaan turha käynti potilaan asioiden hoidon siirtely käyttämättä jääneet poliklinikka, tutkimus, vastaanotto ja soitto ajat hukka toimintaa olemassa olevien aikojen vajaakäyttö

14 Korjaustoimenpiteet ja niiden toteuttaminen lääke- ja nestehoitojen sekä verensiirron toteuttamisen ongelmien (potilaalle lievä haitta, tapahtumayksikölle lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia) ratkaiseminen asiasta informointi 84,2 % (186) kehittämistoimenpiteen suunnittelu 5 % (11) ratkaiseminen siirretään ylemmän tahon hoidettavaksi 0,9 % (2) lääke- ja nestehoitoihin sekä verensiirtoon liittyvien korjaustoimenpiteiden valinta (potilaalle kohtalainen haitta, tapahtumayksikölle lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia asiasta informointi 69,8 % (30) kehittämistoimenpiteen suunnittelu 14 % (6) siirto ylemmälle taholle 4,7% (2)

15 tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvien tapahtumien korjaustoimenpiteet (potilaalle lievä haitta, tapahtumayksikölle lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia) tapahtumasta informointi 76,3 % (101) kehittämistoimenpiteen suunnittelu 6,8% (9) siirto ylemmälle taholle 5,3% (7) tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvien tapahtumien korjaustoimenpiteet (potilaalle kohtalainen haitta, tapahtumayksikölle lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia) tapahtumasta informointi 69 % (29) kehittämistoimenpiteen suunnittelu 23,8% (10) siirto ylemmälle taholle 2,4% (1)

16 Korjaustoimenpiteiden valintaan ja totuttamiseen liittyvät ongelmat keskustellut tai sovitut asiat ovat usein passiivimuodossa (esim. tulisi, pitäisi) puuttuu vastuu siitä, miten asia korjataan, kuka korjaustoimenpiteet toteuttaa sekä miten niitä seurataan toimenpiteet eivät välttämättä ole kohdistettu juuri ilmoituksessa esiin tulleeseen ongelmaan yleisluontoisia toiminnan muutosehdotuksia ilmoittajan oma ehdotus tapahtuman välttämiseksi jatkossa usein ehdotus jää kokonaan huomioimatta asioille ei aina tehdä mitään, vaikka esiin tulleeseen ongelman puuttumalla voitaisiin parantaa toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta valitut korjaustoimenpiteet eivät aina ole suhteessa siihen, mitä asioita on tapahtumien taustalla tai mitä seurauksia asioilla on ollut potilaalle ja itse toiminnalle systemaattinen ja selkeä toimintatapa kehittämisessä ja esiin tulevien ongelmien korjaamisessa edistäisi tapahtumista oppimista

17 Toimenpide-ehdotukset (lääkehoidot) lääkemääräysprosessin toimintatavoista sopiminen lääkkeenjakoprosessin kuvaus lääkehoitoihin liittyvien kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen tarvittavien ohjeiden laadinta + päivittäminen Ppkl:n roolin tarkentaminen lääkehoidossa tarvittavan osaamisen varmistaminen systemaattinen toiminnan kehittäminen koulutus esimiehille ilmoittajan korjausehdotusten huomiointi

18 Toimenpide-ehdotukset (tiedonkulku) potilastietojen käsittelyn oikeellisuuden varmistaminen kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen potilassiirtoihin liittyvien toimintatapojen yhtenäistäminen jatkohoidon järjestämisprosessi tarvittavien ohjeiden laadinta ja päivittäminen toimintatapojen muutos sanelujen käsittelyssä tietojärjestelmien toimivuuden kehittäminen

19 Seuranta ja jatko-organisointi tarvittavan koulutuksen suunnittelu ja toteuttaminen esimiehet + ilmoittajat systemaattinen toimintatapa käsittelyn yhteneväisyys kirjaaminen tarvittavien ohjeiden laadinta samankaltaisten tapahtumien luokittelu korjaustoimenpiteen valinta, toteuttaminen ja seuranta järjestelmään kirjaaminen tietojen raportointi tr/ta johto, yhtymän johto toiminnan suunnittelun pohjatietojen määrittely ja sopiminen

20 Jatkokehittämishaasteet potilasturvallisuussuunnitelman laadinta potilasturvallisuustyön organisointi siten, että se tukee toiminnan kehittämistä ja sen laadun parantamista kokonaisvastuuseen vastuullinen viranhaltija yksiköiden vastuuhenkilöiden nimeäminen ja tehtävien määrittely potilasturvallisuustyöryhmälle selkeä virallinen toimeksianto ja tehtävät potilasturvallisuuteen liittyvä tieto tulee olla osa organisaation johdon seurantatietoja osaksi toiminnan ja talouden suunnittelua, raportointia sekä seurantaa edellyttää toiminnan laadun määrittelyä potilasturvallisuuden kokonaishallinta edellyttää riskianalyysien tekemistä sekä suojamekanismien rakentamista vastuuhenkilön määrittäminen, tarvittavan koulutuksen järjestäminen sekä ohjeistus

21 potilasturvallisuuteen liittyvä raportointi tulee sopia ja määrittää raportoinnin sisällöstä, tavasta ja aikatulusta sopiminen koko organisaatiota koskeva koulutussuunnitelma ilmoituksen käsittely ja luokittelu sekä toiminnan kehittäminen ilmoitettujen tapahtumien pohjalta osastoilla ja poliklinikoilla tyypillisesti ilmenevien ongelmien kartoittamista ja selvittelyä työnjako, tehtäväkuvat ilmenneiden ongelmien korjaustavat korjausten toimeenpano ja seuranta tiivistä yhteistyötä eri tahojen ja toimijoiden kanssa talon sisäinen valtakunnallinen eri rajapintojen huomioiminen (potilasasiamiestoiminta, tietoturvallisuus, työturvallisuus)