4/2007. joulukuu december

Transkriptio

1 4/2007 joulukuu december

2 Sairaalaviesti Sisältö Nro 4/2007 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja Helsinki Puh. (09) Vastaava toimittaja Chefredaktör Jussi Merikallio Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Tiedote on myös Internetissä Kuntaliiton kotisivulla soster Painosmäärä 4000 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Kuvat Suomen Kuntaliitto Kansikuva Futureimagebank Taitto Nina Palmu-Pietilä, Suomen Kuntaliitto Pääkirjoitus: Tilaaja tuottaja-malli: ratkaisu palvelujen järjestämistapaan vai väline palvelurakenteen kehittämiseksi 3 Ledare: Beställar-utförar-modellen: en lösning för tillhandahållande av service eller ett verktyg för utveckling av servicestrukturen 4 Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisjärjestelmä kaipaa perusremontin 5 Madonlukuja sairaaloiden tuottavuudesta ja vastauksia 6 Paras-hankkeen tavoitteet ja ensiarvio syntymässä olevista tuloksista 10 Suuret kustannusten säästövaatimukset 11 Esimerkkejä terveyskeskuksen ja laitoshoidon kustannussäästöistä 12 Edelleen myös liian pitkiä odotusaikoja 14 Kunnan vai kuntayhtymän, pienen vai ison, perusterveydenhuolto on kallista 16 Tyhjät pois päivystyksen liioittelevasta osuudesta ja 20 prosenttia pienuudesta 18 Kurkkaa kotisivuja esimerkkinä 19 Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien tammi elokuu Vanhuspalvelut tarvitsevat uudistumista 22 Ammattien arvostus 2007 hoidon ja turvallisuuden huima osuus 24 Sairaalapäivät Uudistuneet tietojärjestelmien hankintakäytännöt terveydenja sosiaalihuollossa 26 Kansanterveyslaitos: Suomen kansa painaa paljon 28 Saapunutta postia 30 Oikeusasiamies: Hoitotakuun täytyy toteutua myös psykiatriassa 30 Sairaanhoitopiiri keskittyy potilaslähtöisyyteen 30 Stakesin uusia tilastotietoja ilmestynyt 30 Mielenterveyspalvelumme kehittäminen on edelleen kesken 31 Sosiaali- ja terveyshuollon maksu-uudistus etenee 31 Terveyden edistäminen erikoissairaanhoidossa 33 FCG Efekon Sosiaali- ja terveydenhuollon koulutusta keväällä Osoitteenmuutokset soster Seuraava numero ilmestyy helmikuussa ISSN

3 Tilaaja tuottaja-malli: ratkaisu palvelujen järjestämistapaan vai väline palvelurakenteen kehittämiseksi Terveydenhuollon haasteet edellyttävät uusia lähestymistapoja palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa. Hankkeilla on taipumus painottua menetelmien ja palveluyksiköiden toimintatapojen kehittämiseen. Organisaatioiden ja professioiden rajat ylittävien prosessien kehittämiseen liittyvät käytännön uudistamistoimenpiteet ovat vähäisiä tarpeisiin nähden. Siksi jatkossa tulee panostaa erityisesti rakenteellisiin uudistuksiin, kuten tuotannon ohjausmekanismien ja palveluprosesseja tukevien johtamisjärjestelmien kehittämiseen. Hallitusohjelmassakin mainitun tilaaja tuottaja-mallin käyttöönotto on tyypillinen rakenteellinen uudistus kunnissa. Muuttaako tilaajan ja tuottajan erottaminen palvelurakenteita, asiakasprosessien ohjausta ja kokonaisuuksien hallintaa riittävästi, jotta haasteisiin voidaan vastata? Useat kunnat ovat viime vuosina ottaneet mallin käyttöön. Onko se osoittautunut toimivaksi? Onko mallin valtakunnalliselle käyttöönotolle löydetty näyttöön perustuvat perusteet ja hyödyt? Kuntien kokemukset tilaaja tuottaja-mallista ovat toistaiseksi rajalliset. Esimerkiksi Oulun ja Tampereen kaupungit ovat ottaneet mallin käyttöön kuluvan vuoden alusta. Eri kaupunkien sovellukset poikkeavat toisistaan. Yhtä ainoaa oikeaa mallia ei ole olemassa. Pienissä ja keskisuurissa kunnissa on varsin kyseenalaista, riittävätkö mallin edut kompensoimaan uudelleen organisoinnin vaatimukset ja kustannukset. Esimerkiksi Raision kaupunki on pikemmin erottanut tilaajan ja tuottajan tehtävät ja muuttanut toimintatapaansa ruohonjuuritasosta lähtien ilman varsinaista tilaaja tuottaja-mallia. Malli tuskin ratkaisee terveydenhuollon rakenteellisia uudistamispaineita, mutta se voi toimia välineenä ratkaisevien kehitysaskelien ottamiseksi. Malli edellyttää ja kannustaa toimintojen ja palvelujen tuotteistamiseen, kustannusrakenteen määrittämiseen, kustannuslaskentaan ja asiakaslähtöiseen tilaajatoimintaan. Malli erottaa strategisen päätöksenteon ja operatiivisen johtamisen. Samaten se lisää toiminnan ja päätöksenteon läpinäkyvyyttä, mikä luo paremmat edellytykset ohjata palveluprosesseja ja -kokonaisuuksia asiakaslähtöisiksi ja asiakasvirtoja yli organisaatiorajojen. Onnistuakseen nämä vaativat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön syventämistä. Samaten on erityisen tärkeää ymmärtää, että kasvavat asiakaspaineet suurine asiakaskohtaisine kustannuksineen tulevat usein palveluntarpeista, joissa tarvitaan niin sosiaalihuollon kuin terveydenhuollon laaja-alaista osaamista. Kun operatiivinen johtaminen erotetaan strategisesta päätöksenteosta, tämä vapauttaa päätöksentekijän ja tilaajaorganisaation toimintayksiköiden johtamisesta. Tilaajaorganisaation ei tarvitse murehtia tuotantoyksiköiden henkilöstöön tai talouteen liittyvistä kysymyksistä, vaan se voi paneutua toimintayksiköiden välisten asiakasprosessien ohjaukseen. Vastaavasti tuottajaorganisaation, oli se sitten kunnan oma tai ulkoistettu, ei tarvitse osallistua strategisen päätöksenteon valmisteluun, eikä kantaa huolta koko organisaation taloudesta. Kotimaisten kokemusten perusteella tilaaja tuottaja-mallia on liian varhaista arvioida analyyttisesti. Malli sinällään ei uudista palvelujärjestelmän rakenteita, mutta se saa liikkeelle prosessien hallinnan, tuottavuuden ja vaikuttavuuden keskeisiä kehittämiselementtejä. Tuotteistaminen, kustannuslaskenta ja läpinäkyvä päätöksenteko ovat uudistamiselle ensiarvoisen tärkeitä. Vastaavaa kehitystyötä voi tehdä ilman tilaaja tuottaja-asetelmaa, mutta malli kannustaa ja vauhdittaa. Keskeisin hyöty on siinä, että malli irrottaa palvelujen järjestämisen ja tilaamisen tuotantolähtöisestä ajattelusta ja että se vie asiakaslähtöisyyteen. Asiakkaiden palvelutarpeet auttavat segmentoimaan asiakkaat ja määrittämään segmenteille niiden tarvitsemat palveluprosessit, joita aktiivisesti ohjataan ja johdetaan myös yli toiminta- ja hallintoyksiköiden rajojen. Näin luodaan edellytyksiä todelliselle palvelujärjestelmien uudistamiselle. Sen yhtenä keskeisenä tavoitteena on erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integroituminen toiminnalliseksi terveydenhuollon kokonaisuudeksi. Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön henkilöstö toivottaa Rauhallista Joulua ja Hyvää Uutta Vuotta 2008! Jussi Merikallio Sairaalaviesti 4/2007 3

4 Beställar-utförar-modellen: en lösning för tillhandahållande av service eller ett verktyg för utveckling av servicestrukturen 4 Sairaalaviesti 4/2007 Utmaningarna inom hälso- och sjukvården förutsätter nya angreppssätt när det gäller tillhandahållandet och produktionen av tjänster. I projekt betonas utvecklingen av metoder och serviceenheternas verksamhetsformer. I förhållande till behovet finns det endast få praktiska reformåtgärder som anknyter till utvecklingen av organisations- och yrkesöverskridande processer. Därför ska vi i fortsättningen särskilt satsa på strukturella reformer, såsom utveckling av styrmekanismer för produktionen och ledningssystem som stöder serviceprocesserna. Införandet av beställar-utförar-modellen som nämns också i regeringsprogrammet är en typisk strukturell reform i kommunerna. Ändrar åtskiljandet av beställare och utförare servicestrukturerna, styrningen av kundprocesserna och hanteringen av helheter tillräckligt för att utmaningarna ska kunna mötas? Flera kommuner har infört modellen under de senaste åren. Har den visat sig fungera? Finns det dokumenterade grunder för och fördelar med ett riksomfattande införande av modellen? Kommunernas erfarenheter av beställar-utförar-modellen är tillsvidare begränsade. Till exempel har städerna Uleåborg och Tammerfors infört modellen i början av år Städernas tillämpningar skiljer sig från varandra. Det finns ingen modell som är den enda riktiga. I små och medelstora kommuner är det osäkert om fördelarna med modellen räcker till för att kompensera de krav omorganiseringen ställer och de kostnader den medför. Till exempel Reso stad har tidigare skiljt åt beställarens och utförarens uppgifter och ändrat sina verksamhetsformer ända från gräsrotsnivå utan någon egentlig beställar-utförar-modell. Modellen löser knappast trycket på strukturella reformer inom hälso- och sjukvården, men den kan vara ett verktyg för avgörande utvecklingssteg. Den förutsätter och främjar produktifieringen av funktioner och tjänster, fastställandet av kostnadsstruktur, kostnadsberäkning och klientorienterad beställarverksamhet. Modellen skiljer på strategiskt beslutsfattande och operativ styrning. Likaså ökar den transparensen i verksamheten och beslutsfattandet, vilket skapar bättre förutsättningar för att styra serviceprocesserna och servicehelheterna mot klientorientering och klientströmmar över organisationsgränserna. För att det här ska lyckas krävs ett fördjupat samarbete mellan den specialiserade sjukvården och primärvården. Likaså är det synnerligen viktigt att förstå att det ökande klienttrycket med stora klientspecifika kostnader ofta beror på servicebehov som kräver omfattande kunnande såväl inom socialvården som inom hälso- och sjukvården. När den operativa styrningen åtskiljs från det strategiska beslutsfattandet befrias beslutsfattaren och beställarorganisationen från ledningen av verksamhetsenheterna. Beställarorganisationen behöver inte sköta frågor som gäller personalen eller ekonomin, utan den kan satsa på att styra klientprocesserna mellan verksamhetsenheterna. På motsvarande sätt behöver producentorganisationen, oberoende av om den är kommunens egen eller om den är utlagd, inte delta i beredningen av det strategiska beslutsfattandet, eller bekymra sig om hela organisationens ekonomi. På basis av inhemska erfarenheter är det för tidigt att bedöma beställar-utförar-modellen analytiskt. Modellen förnyar inte i sig serviceorganisationens strukturer, men den sätter i gång centrala utvecklingselement när det gäller processhantering, produktivitet och effektivitet. Produktifiering, kostnadsberäkning och transparent beslutsfattande är av största vikt i reformarbetet. Samma slags utvecklingsarbete kan utföras utan beställar-utförar-modellen, men modellen sporrar och påskyndar arbetet. Den största nyttan ligger i att modellen frigör tillhandahållandet och beställandet av service från produktionsorienterat tänkande och leder till klientorientering. Klienternas servicebehov hjälper att segmentera klienterna och definiera de serviceprocesser segmenten behöver. Serviceprocesserna styrs och leds aktivt även över verksamhetsenheternas och förvaltningsenheternas gränser. På detta sätt skapas förutsättningar för en verklig reform av servicesystemen. Ett av reformens centrala mål är att integrera den specialiserade sjukvården och primärvården till en funktionell helhet inom hälso- och sjukvården. Personalen på Kommunförbundets social- och hälsovårdsenhet önskar en fridfull jul och ett framgångsrikt nytt år 2008! Jussi Merikallio

5 Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisjärjestelmä kaipaa perusremontin Juha Kinnunen, professori, Kuopion yliopisto Koko kuntakenttä ja siihen kuuluvat palvelut ovat muutosmyrskyssä. Varsinainen häränsilmä ajoittunee välille, mutta kohina kuuluu jo. Ilmiössä on niin sanottujen ilkeiden politiikkaongelmien piirteitä. Uudistukset ovat esimerkiksi monimutkaisia ja monitasoisia, tavoitteista ja keinoista esiintyy ristiriitaisia näkemyksiä ja odotuksia ja vaikutukset koskettavat kaikkia osapuolia. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon kohdistuu aivan erityisiä odotuksia ja vaateita. Laadukkaat, oikeudenmukaiset ja kustannustehokkaat sekä vaikuttavat palvelut on turvattava vuorokauden joka hetkenä. Samanaikaisesti ne ovat tuhansissa laskettavien yksittäisten muutosohjelmien ja hankkeiden kohteena. Muutosten hallinta ja johtaminen tulee olemaan vakava haaste niin poliittisen kuin linjajohtamisen kannalta, kun palvelurakenteita ja hyvinvointipiirejä rakennetaan. Terveydenhuollon henkilöstövoimavarojen johtamisen innovaatiot -tutkimusprojektissa (HumanRe) saamamme havainnot viittaavat siihen, että edessä olevan kehityspyrähdyksen saavuttaminen vaatii laajoja toimia organisaatioiden johtamisjärjestelmässä. Vastaavia tuloksia on raportoitu laajasti niin suomalaisissa kuin kansainvälisissä tutkimuksissa koskien muitakin julkisia palveluja. Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisjärjestelmä vaatii suorastaan perusremontin. Toimenpiteitä on kohdistettava niin osaamiseen kuin organisaatioiden rakenteisiinkin. Ensinnäkin poliittisen johtajuuden vastuu on rajattava koskemaan toiminnan tavoitteita ja päämääriä, resursointia, palvelujen laadun ja saatavuuden varmistamista sekä seurantaa ja arviointia. Poliittisessa johtamisessa olisi keskityttävä tilausfunktioon. Toiminnallinen ja taloudellinen vastuu ja valta on siirrettävä aidosti linjajohdolle. Kaikkien sosiaali- ja terveysalan ammattien jatko- ja erikoistumiskoulutusvaiheeseen tulisi sisältyä johtamisen edellyttämät hallinto- ja taloustieteelliset perusopinnot. Menestyksellinen johtaminen ei ole mahdollista ilman johtajien hallinnon ja talouden riittävää osaamista. Johtajaksi voidaan valita vain pätevän johtamisosaamisen perusteella. Johtamistyön tulee olla pääsääntöisesti kokopäivätoimista. Asiantuntijajohtajan tehtävään liittyvien ristiriitaisten odotusten ja arvostusten seurauksena on hyvin yleistä, että esimerkiksi osastonhoitajat ja -lääkärit tekevät tosiaisallisesti johtamistyötä nimikkeestään, statuksestaan ja palkastaan huolimatta vain yhden päivän viikossa. Vastuu- ja valtasuhteet on uudistettava yksijohtajuuden perusmallilla. Nykyisin pienissäkin yksiköissä on kaksi tai kolme osin erillistä johtamislinjaa, joista muutostilanteissa seuraa uudistusta hidastavia mekanismeja. Samalla organisaatioiden hierarkkisia tasoja on myös vähennettävä maksimissaan kolmeen. Organisoinnin perusrakenteiden ammattikuntakohtainen perusmalli on purettava. Sosiaali- ja terveydenhuollossa säilyneestä historiallisesta reliikistä, että jokaista ammattikuntaa voi johtaa vain saman ammattikunnan edustaja, synnyttää teennäisiä hallintorajoja. Tämän periaatteen argumentit eivät ole enää 2000-luvulla kestäviä. Organisointi on toteutettava asiakaslähtöisistä palveluprosesseista lähtien. Palkitsemisjärjestelmä on tehtävä joustavammaksi ja todellista työn vaativuutta ja osaamista huomioivaksi. Oikeudenmukainen ja läpinäkyvä palkitsemisjärjestelmä edellyttää monipuolisempia kannustemekanismeja sekä luopumista palkan määrittelyssä weberiläis-henkisestä palvelusvuosiin perustuvista mekanismeista. Organisaatioiden läpinäkyvyyttä on parannettava olennaisesti niin organisaation jokaiselle jäsenelle kuin ulkopuolisille sidosryhmille. Organisaatioiden toiminnalliset ja taloudelliset indikaattorit ovat edelleen hyvin puutteelliset ja epäluotettavia. Toiminnan laadun kehittäminen edellyttää, että organisaation toimintaa voi tarkastella. Naisten syrjintä sosiaali- ja terveysalan johtotehtävissä on lopetettava. Ottaen huomioon sosiaali- ja terveysalan sukupuolenmukaisen jakauman on yllättävää, kuinka edelleen ylimpiin johtotehtäviin valikoituu niin vähän naisjohtajia. Heillä on johtotehtäviin keskimääräisesti ottaen parhaimmat koulutukselliset ja asenteelliset edellytykset sekä osaaminen. Lopuksi henkilöstöyksiköiden tehtävänkuvaa on uudistettava strategisemmaksi ja linjajohtajien osaamista henkilöstövoimavarojen johtamisessa on vahvistettava. Käynnissä olevista muutoshankkeista saatavat hyödyt ja haitat ovat riippuvaisia siitä, kuinka hyvin muutosjohtamisessa ja sen ydinosassa henkilöstövoimavarojen johtamisessa onnistutaan. Havainnot terveydenhuollon organisaatioista viittaavat siihen, että henkilöstövoimavarojen johtamisen modernit toimintakäytännöt ovat kuitenkin varsin puutteellisesti käytössä. Terveydenhuollon akuutissa työvoimapoliittisessa selkkauksessa on tullut dramaattisella tavalla näkyväksi se, kuinka riippuvainen sosiaali- ja terveyden- Sairaalaviesti 4/2007 5

6 huollon palvelujärjestelmä on henkilöstövoimavaroista. Normaaleissakin oloissa asiakkaan ja kuntalaisen kannalta palvelujen saatavuus, laatu ja vaikuttavuus voidaan optimoida vain korkeatasoisen henkilöstövoimavarojen johtamisen avulla. Ja käänteisesti epäonnistuminen optimoinnissa voi johtaa vakavaan kriisiin. Hyvät palvelut eivät ole mahdollista ilman että ne on hyvin organisoitu. Ja hyvä organisointi ilman hyvää johtamista on utopiaa. Teksti on julkaistu Kuntaliiton Visionääri-uutiskirjeessä 16/ Madonlukuja sairaaloiden tuottavuudesta ja vastauksia Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Valtiosihteeri Raimo Sailas on usein kurmuuttanut julkista terveydenhuoltoa tuottavuuden laskusta. Taustalla on tietysti tarve hillitä julkisten menojen kasvua kehittämällä ja tehostamalla palveluja ja tuotantoa. Hänenkin tavoitteena on turvata palvelujen toimivuus myös tulevaisuudessa, jolloin palvelujen tarvitsijoiden suuren määrän, rajallisen henkilöstön ja rahoituksen epäsuhta on uhkaamassa. Onko voimakkaasti uudistuneen ja uudistuvan sairaanhoidon tuottavuus todella laskenut? Ovatko asiakaskäynnit ja hoitopäivät erikoissairaanhoidon tuottavuuden tuotoksen kuvaajat? Marraskuun alkupuolella valtiosihteeri Raimo Sailas käsitteli Etelä-Savossa myös kunnallisen terveydenhuollon tilaa ja tuottavuuskehitystä seuraavasti (poiminta lehtihaastattelun tekstistä): Sailas kertoi näkemyksistään Etelä-Savon kauppakamarin ja Pieksämäen kaupungin järjestämässä innovaatioseminaarissa. Julkisten palvelujen tuottavuus on ollut tällä vuosikymmenellä miinusmerkkinen. Sailas otti esimerkiksi terveydenhuollon. Sairaanhoitajien määrä on lisääntynyt 30 prosenttia viidessä vuodessa. Lähi- ja perushoitajien määrä on kasvanut samassa ajassa 40 prosenttia ja lääkärien 40 prosenttia noin kymmenessä vuodessa. Sailaksen mielestä on ristiriitaista, että erityisesti erikoissairaanhoidossa henkilöstön määrä on lisääntynyt rajusti mutta samaan aikaan työpaineiden puhutaan olevan kovat. Asiakaskäynnit ja hoitopäivät ovat osin jopa vähentyneet. Tätä on selitetty sillä, että tehdään yhä vaativampia operaatioita ja toisaalta ihmiset ovat lyhyemmän aikaa hoidettavina. Sailaksen mielestä yhtälö kertoo sen, että järjestelmän johtamisessa ja toimintatavoissa on suurta parantamisen varaa. Emme voi jatkaa niin, että lisäämme tätä tahtia väkeä ja lisäämme roimasti palkkoja, hän totesi. Sailaksen mielestä julkisten palvelujen tuottavuudesta täytyy puhua. Tuottavuuden varassa yhteiskunta pyörii tai on pyörimättä. Talouden kasvunäkymät ovat Sailaksen mukaan hiipumassa pysyvästi. Hänen mukaansa ensi vuosikymmenen alusta alkaen keskimääräinen bruttokansantuotteen volyymin kasvu jää pysyvästi alle kahden prosentin. Syynä on työn tuottavuuden kasvun hidastuminen ja työpanoksen kasvun pysähtyminen ja kääntyminen laskuun. Mitä palveluvaltaisempi talous, sitä vaikeampi työn tuottavuutta on nostaa. Professori Paul Lillrank on puhunut ja kirjoittanut paljon sairaanhoidon tuottavuuden parantamisesta. Paul Lillrank on runsaasti käytetty, erinomainen alustaja ja esitelmöitsijä. Kauppalehden mukaan Professorin mielestä sairaaloiden toiminnan tehokkuusvaatimuksineen pitää olla samalla viivalla kuin teollisuudessa, jossa on totuttu kiristämään ruuvia koko ajan. Erääksi keskeiseksi syyksi hän arvioi, että tekemisen määrä ei millään tavalla vaikuta virkamiehen palkkaan ja että työvoimaa ei myöskään voida käyttää joustavasti. Lillrank yhtyy VATTin arvioon kunnallisen terveydenhuollon 20 prosentin tehostamisvarasta. Samalla Paul Lillrank markkinoi tehokkaasti tarpeita myös Nordic Healthcare Groupin tutkimus- ja kehittämispalveluille eli yritykselle, jonka hallituksen puheenjohtaja hän on. Osmo Soininvaara (vapaa kirjoittaja, valt. lis.) pitää samassa Kauppalehdessä heikkoa työnjohtoa ja -organisointia syypäänä sairaaloiden tehottomaan työskentelyyn. Hän haluaa johtajiksi lääkäreiden rinnalle myös johtamisen ammattilaisia, sillä lääkäreiden erityisammattitaito ei ole työn organisointi. Soininvaara ei hyväksy väitteitä, joiden mukaan terveydenhuollon tuottavuus olisi heikentynyt, sillä suomalaisissa sairaaloissa hoidetaan ja parannetaan enemmän potilaita kuin koskaan aiemmin. Hyväksi esimerkiksi hän ottaa päiväkirurgian kehittymisen, jossa yhdessä päivässä saadaan aikaan ihmeitä verrattuna aiempaan. Osmo Soininvaara rohkenee hyökätä myös yksisuuntaista tuottavuuskeskustelua vastaan ja kutsuu sitä valtiovarainministeriövetoiseksi, jossa ei ole päätä eikä häntää. 6 Sairaalaviesti 4/2007

7 Entinen peruspalveluministeri muistuttaa laman leikanneen henkilöstöä rajusti, minkä vuoksi henkilöstön kasvu on ymmärrettävää. Soininvaara myöntää sen, että sairaaloissa on myös paljon tehottomuutta. Esimerkiksi hän ottaa sen, että koulutettua henkilökuntaa käytetään vääriin tehtäviin. Kun sairaalat luopuivat perushoitajista, nyt sairaanhoitajat tekevät myös heidän tehtäviään. Se vasta kallista onkin. VATT Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen tutkimustoimintaa ohjaa tutkimusohjelma Tuottavuus, palvelut ja hyvinvointi. VATT tutkii hyvinvointia taloudellisesta näkökulmasta. Sen tutkimusohjelmassa korostuvat taloudellinen kasvu ja rakennepolitiikka. Pitkällä aikavälillä talouskasvua luo merkittävästi tuottavuus, mihin puolestaan vaikutetaan rakennepolitiikalla. VATTin tutkimusohjelman eräs painoalue on Julkiset palvelut, toiminnan vaikuttavuus ja tehokkuus. Sen teemoja ovat palvelujen tuottavuus ja vaikuttavuus, kunta- ja aluetalous, tuotantomallit, infrastruktuuri ja logistiikka sekä työvoimapolitiikka. VATT on raportoinut terveyskeskusten tuottavuuden noin 8 prosentin laskun vuosina Tuloksista käydyssä keskustelussa on esitetty, että lääkärissä käyntien määriä, hoitajakäyntien määriä ja hoitopäivien määrää on pystyttävä lisäämään. Kun tutkimuksella analysoitiin, mitkä tekijät selittävät terveydenhuollon menojen kehitystä, myös siinä tuli esille johtopäätös: Kuntien taloudellisen tilanteen kohentuessa kunnat ovat lisänneet terveydenhuollon resursseja, mutta palveluiden määrä ei ole kasvanut samassa suhteessa. MITTAAMISEN PUUTTEET JA MITTAUSTULOSTEN KELVOLLISUUS Helsingin Yliopiston dosentti Outi Elonheimo reagoi VATTin tutkimustuloksiin terveydenhuollon tuottavuuden laskusta (Helsingin Sanomat , C 4) näin: Tämä on rohkea päätelmä arvostetulta tutkimuskeskukselta sikäli, että sen tutkijat itsekin tietävät joutuvansa mittaamaan tuotantoa sopimattomilla mittareilla, potilaskäyntien määrillä. Mitä lyhyemmät käynnit ja vähemmän potilaan asiaan paneutumista, sitä enemmän käyntejä syntyy, ja sitä tuottavammalta terveyskeskus näyttää. Näin Vattin esimerkiksi nostamat tehokkaat yksiköt ovat niitä, jotka hoitavat nuhapotilaita ja muita itsestään hoituvia sairauksia sen sijaan, että huolehtisivat kokonaisvaltaisesti monisairaiden vanhusten hyvinvoinnista tai ehkäisisivät ennalta pitkäaikaisia kansansairauksia. Ratkaisuksi Outi Elonheimo esitti seuraavaa: Kaivattuun perusterveydenhuollon tuottavuuden parantamiseen voidaan päästä vain tutkittuun tietoon pohjautuvalla toimintakäytäntöjen kehittämisellä ei tilastoimalla potilaskäyntien määriä ja arvailemalla niiden pituuksia. Outi Elonheimo tuo terveyskeskusten tuottavuuden mittaamisongelmaan erääksi ratkaisuksi keväällä julkistettua terveyskeskusten avotoiminnan tuotteistusta, avohoidon potilasryhmitystä (APR-tuote). Lappeenrannan teknisen yliopiston ekonomisti Esa Viitamo vetää palveluiden tuottavuushanketta Tekesin Serve-ohjelmassa. Esa Viitamo kirjoitti samaisessa lehdessä (HS ) vieraskynä-palstalla otsikolla Palvelujen tuottamattomuus harhaa mm. seuraavasti: Teolliset ja tilastolliset tuottavuusmittarit eivät mittaa palveluyritysten kilpailukykyä oikein. Vähemmälle huomiolle keskustelussa ovat sen sijaan jääneet tuottavuuden mittaamisen ongelmat, jotka korostuvat palveluihin perustuvassa tietotaloudessa. Tilastollisessa vertailussa käytetyt tuottavuusmittarit perustuvat tavaranvalmistuksen teknisen tehokkuuden mittaamiseen, niin sanottuun teolliseen tuottavuuteen. Aineettomiin palveluihin sovellettuina ne ovat teoreettisia ja usein vaikeasti tulkittavissa. Esimerkiksi korkean osaamisen ja heikon tuottavuuden paradoksi EU:n liike-elämän palveluissa selittyy suurelta osin palveluyritysten tuotannon virheellisellä mittaamisella. Palveluiden verkostomaiset liiketoimintamallit asettavat yritysten tuottavuuden mittaamiselle lisähaasteita, joihin perinteisillä menetelmillä on mahdoton vastata. SITRA Sitran terveydenhuolto-ohjelma lähtee siitä, että väestön ikääntyessä terveydenhuoltopalveluiden tarve kasvaa voimakkaasti. Ohjelman hulppea lähtöehto on kirjattu näin: Kuntien on taattava hoito jokaiselle kansalaiselle määräajassa asuinpaikasta tai varallisuudesta riippumatta. Ohjelman tavoitteet ovat tällaiset: Tavoitteena kansalaisen paras Sitran Terveydenhuollon ohjelma etsii uusia ratkaisuja terveydenhuollon palveluiden parantamiseksi, jotta kansalaiset saisivat parempaa palvelua ja alan toiminta tehostuisi. Olennaista on parhaiden käytäntöjen tunnistaminen, kehittäminen ja levittäminen valtakunnalliseksi. Ohjelman tavoitteena on parantaa asiakkaan asemaa lisätä toiminnan tuottavuutta ja tehoa sekä julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyötä hyödyntää uusia teknologioita ja palveluita monipuolisesti kehittää kilpailukykyisiä liiketoimintoja kotimaisille ja kansainvälisille markkinoille. Sairaalaviesti 4/2007 7

8 Myös Sitran terveydenhuolto-ohjelman tekijät ovat hankkeensa markkinoinnissa löytäneet tavattoman paljon moitittavaa kunnallisen terveydenhuollon ja sairaanhoidon järjestämisestä ja erityisesti tuottavuudesta. Osin kritiikki on tarkemmin kysyttäessä osoittautunut ohueksi, kuten kävi ilmi Ajankohtaisen kakkosen keskustelussa Lisäksi tuo lähtökohta kuntien on taattava hoito jokaiselle on erittäin vaativa. Kansalaisten oma vastuu on saatava mukaan vähennettäessä mm. suuriin kansantauteihin johtavia syitä, kuten liiallinen ravinto, liian vähäinen liikunta tai liian lyhyt yöuni. Lisäksi omaehtoisten ja omarahoitteisten hyvinvointipalvelujen käyttö liittyy usein myös terveystavoitteisiin. ERIKOISSAIRAANHOIDON VASTAUKSET VAATIMUKSIIN Mitä me erikoissairaanhoidon ihmiset vastaamme tuollaiseen kritiikkiin? Pulmana erikoissairaanhoidon tuottavuuden vanhakantaisessa mittaamisessa on mm. aikaisempaa kalliimpien tutkimusten ja hoitojen, kuten magneettitutkimusten, kalliiden syöpälääkkeiden tai implantin sisältävien leikkausten, aiheuttama kustannusten eli käytetyssä mittarissa resurssien lisäys. Tuottavuutta laskematta nämä pitäisi kompensoida lisääntyvillä käyntimäärillä, hoitopäivillä ja hoitojaksoilla. Palvelujen laatu, vaikuttavuus tai kivuttomammat ajat hoidon jälkeen eivät ole näissä tuloksissa mukana. Sama pätee, jos henkilöstön palkkoja joudutaan kilpailutilanteessa korottamaan muita enemmän. Sinällään Raimo Sailas on oikeassa siinä, että tuottavuutta pitää nostaa julkisissa palveluissa ja myös kunnallisessa terveydenhuollossa ja sairaanhoidossa. Tuottavuutta on monissa toiminnoissa ja tehtävissä parannettu sairaanhoitopiirien aikaan ja parannetaan koko ajan. Tuottavuutta tullaan edelleen parantamaan mm. Paras-hankkeen myötä. Tämä on ainakin tavoitteena. Muutosten aikaansaaminen vie valitettavasti kunnallisissa toiminnoissa ja organisaatioissa oleellisesti pitempään kuin yksityisellä sektorilla, joka ei samalla tavalla ole vastuussa kaiken kansan sairauksien ja vaikeuksien hoidosta kuin kunnallinen. VARSINAIS-SUOMEN SHP:N KUSTANNUSTEN KASVUN TEKIJÄT Sairaanhoitopiirin johtaja Aki Linden kommentoi tuottavuuskeskustelua tällä tavalla: Minusta me olemme puolustautuneet aika huonosti viime aikoina ja tarjoankin seuraavia arvioitani kaikille vapaasti käyttöön. Olemme Varsinais-Suomessa analysoineet kuntien erikoissairaanhoidon kustannusten kasvua 2000-luvulla ja karkea johtopäätös on seuraava: Kuntien erikoissairaanhoidon menot ovat kasvaneet noin 50 prosenttia eli keskimäärin 7 prosenttia vuodessa. Tämän kasvun eri syytekijät ovat seuraavat (tästä eteenpäin prosenteilla tarkoitetaan tämän kasvun osuuksia): 10 prosenttia kasvusta johtuu kustannusvastuun siirtymisestä valtiolta ja potilailta kunnille (evo, potilasmaksut ja muut). 10 prosenttia kasvusta johtuu toimintakuluista (henkilöstö, tarvikkeet jne.), joilla on lisätty volyymiä eli palveluiden määrää on lisätty. Tämä näkyy erityisesti avohoidossa, jossa tehdään joka vuosi yhä suurempi osa koko erikoissairaanhoidosta. 15 prosenttia kasvusta johtuu toimintakuluista (henkilöstö, tarvikkeet jne.), joilla on lisätty toiminnan vaikuttavuutta = paremmat lääkkeet, parempi tehohoidon tulos, parempi syövän hoidon tulos, nopeampi akuuttipalveluiden saatavuus, parempi kivunhoito jne. 55 prosenttia kasvusta johtuu kustannustason muutoksesta, etenkin palkkojen kasvusta. Palkat sotuineen ovat 2/3 kaikista kuluista ja palkat ovat nousseet 2000-luvulla paljon! Eli kriittisesti sanoen vain 25 prosentilla siitä, mitä kunnat ovat panostaneet lisää erikoissairaanhoitoon, on saatu jotain lisää, joko määrää tai laatua. Muu on mennyt kustannustason nousuun tai kustannusten siirtymiseen muilta maksajilta kunnille. Onko tämä hyvä vai huono tulos? Erikoissairaanhoito oli ainoa kunnallinen toimiala, jonka tuottavuus kasvoi 1990-luvulla ja on sittemmin pysynyt samalla tasolla 2000-luvulla. Lakkovuosi 2001 aiheutti pudotuksen, kun suoritteita tuli vähemmän, mutta kustannukset eivät vähentyneet samassa suhteessa. Mikään muu kunnallinen toimiala ei edes raportoi omaa tuottavuuttaan säännöllisesti, kuten me teemme. Tämä kävi myös ilmi, kun Sailas näytti KT:n seminaarissa toukokuussa eri kuntasektoreiden tuottavuuskehityksestä tehtyjä tutkimuksia. Raimo Sailas tai Erkki Virtanen eivät ole väärässä kysyessään tuottavuuden perään. Kyllä me voimme osoittaa sen kasvua. Todellinen haaste on edessä seuraavan 20 vuoden aikana, kun hoidettavien määrä kasvaa 50 prosenttia ja hoitajien määrä pienenee. Eli on tässä oikeasti aihetta huoleen, mutta sitä vartenhan tässä töitä tehdään, että isänmaa selviytyisi. Täydentävään kysymykseeni Kohta erityisesti erikoissairaanhoidon henkilöstön määrä on lisääntynyt rajusti on kova väite. On lisääntynyt, mutta onko lisääntynyt rajusti. Miten teillä? Aki Linden vastasi jälkeenpäin näin: Meillä henkilöstö on kasvanut 2000-luvulla 10 prosenttia + Turun kaupungin Kirurgisen sairaalan fuusio. Kyllä noissa Sailaksen luvuissa on mukana myös tilastohäikkää. Esimerkiksi laboratorioliike- 8 Sairaalaviesti 4/2007

9 laitoksia ja kuvantamiskeskuksia, joissa on mukana aikaisempaa terveyskeskustoimintaa, on siirtynyt erikoissairaanhoidon voimavaroihin. Lääkärimäärä on toki kasvanut erikoissairaanhoidossa 2000-luvulla, mutta samalla päivystys on yhä enemmän siirtynyt meille. Yms. PIENELLÄ KANSANTUOTEOSUUDELLA Maamme terveydenhuoltomenot ovat OECD-maista ainoana supistuneet suhteessa bkt:hen vuosina Tämä ei selity pelkästään kansantuotteen kasvun kautta. OECD-maista Tsekin tasavalta, Slovakian tasavalta, Meksiko, Puola ja Korea ovat vuonna 2005 käyttäneet terveydenhuollon kokonaismenoihin kansantuotteestaan vähemmän kuin Suomi. Me käytimme 7,5 prosenttia. Muiden pohjoismaiden osuudet olivat vuonna 2005 seuraavat: Islanti 9,5 %, Norja 9,1 %, Ruotsi 9,1 % ja Tanska 9,1 %. Jos maamme terveydenhuolto olisi käyttänyt yhtä suuren siivun kansantuotteestamme kuin muut pohjoismaat, sen menot olisivat olleet 2,5 3 miljardia euroa toteutunutta suuremmat. Tuolla osuudella on saatu paljon aikaan. Suomalaisten eliniän odote on kasvanut, mihin terveydenhuolto on tuonut oman lisänsä. Hoitojaksojen pituudet suomalaisissa erikoissairaaloissa ovat OECD-maiden lyhyimpiä. Monissa vaikeissa sairauksissa hoi don tulokset ovat kansainvälisesti arvioituina erinomaisia. Väestön valtaenemmistö arvostaa maamme terveydenhuoltojärjestelmää enemmän kuin missään muus sa EU-maassa. Tällaisia tuloksia ei saada aikaan ter veydenhuollon huonolla ja moitittavalla tuottavuudella. Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, etteikö korjattavaa ja parannettavaa ole myös erikoissairaanhoidon monien toimintojen tuottavuudessa. KUSTANNUSTASON MUUTOS Julkisten menojen hintaindeksi, kunnallistalous/ terveystoimi ja sen muutoskertoimet 2006 raportoi vuoden 2007 alkupuolen tiedoilla vuoden 1999 muuntokertoimeksi 1,232 (2006 = 1,000) Kunnallistalouden terveystoimen hintaindeksi ei täysin vastaa sairaaloiden erikoissairaanhoidon kustannuskehitystä (ilman lisäresurssien aiheuttamaa menojen kasvua). Mitä ilmeisimmin terveystoimen hintaindeksi alikorjaa tapahtuneen hintakehityksen. Esimerkiksi osa uusista viime vuosina käyttöönotetuista lääkkeistä on hyvin kalliita, joiden paino ei näy kuntatalouden aineiden, tarvikkeiden ja tavaroiden seurantakorissa samassa määrin kuin ne näkyvät sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden apteekkitarvikkeiden menoissa. Samaten tämän vuosikymmenen alku puolella sairaaloiden palkkamenot ovat kasvaneet suhteellisesti enemmän kuin muussa kunnallisessa terveydenhuollossa. Eli kustannustason muutos on tuona aikana vajaa neljännes eli keskimäärin vajaa kolme prosenttia vuodessa. ENTÄS TYÖTERVEYDENHUOLTO TAI YKSITYINEN TERVEYDENHUOLTO Valtiovarainministeriö, Lillrank ja kumppanit vaativat kunnallista terveydenhuoltoa parantamaan tuottavuuttaan ja alentamaan kustannuksia. Olisi oikein ja kohtuullista, että vastaavalla tavalla käytäisiin läpi myös työterveyshuollon ja yksityisen sektorin käytännöt ja hinnat. Molempiin tulee Kelan kautta myös julkista rahaa. Valtaosa työnantajista on laiskoja tilaajia esimerkiksi laboratoriotutkimusten kilpailuttamisen ja hintojen osalta. Lillrankin mielestä nyt olisi hyvä aika tutkia, onko kaikki kunnallinen terveydenhuolto ylipäätään tarpeellista. On olemassa koulukuntia, joiden mielestä vain kolmannes sairaaloiden tarjoamasta hoidosta oikeasti vaikuttaa. Loppuosa joko pitää tilanteen ennallaan tai parantaa vain henkisesti, kun oikeasti tauti lähtee itsestään (Kauppalehti ). Noilla samoilla perusteilla Lillrankin vaatimus pitää kohdentaa kaikkeen terveydenhuoltoon. Kun työterveysfirman lääkäri esittää tv-haastattelussa, että työntekijän on syytä aina tulla lääkäriin silloin, kun siltä tuntuu, ollaan hakoteillä ja tuhlataan yhteiskunnan ja työnantajan rahoja. Useimmat pienet vaivat, oireet ja esimerkiksi flunssat paranevat itsestään ilman lääkärissä käyntiä. Samaan kategoriaan kuuluvat nivelrikon ennaltaehkäisyn tärkeys ja nivelrikon ohjeistettu itsehoito, joista on hyötyä koko kansalle. Lillrankin vaatimus kohdistunee myös suurten kansansairauksien, kuten verenpainetaudin ja diabeteksen, juuriin eli ylipainoon, ylensyömiseen ja liian vähäiseen omin voimin liikkumiseen. Näitä tavataan ja hoidetaan kaikessa terveydenhuollossa niin kunnallisessa kuin yksityisessä. Yksityiset asiakkaat maksavat yksityisellä sektorilla esimerkiksi laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista tolkuttoman korkeita hintoja niiden tuotantokustannuksiin (ml. logistiikkakustannukset) ja kunnallisen terveydenhuollon hintoihin verrattuna. Samaten monet toimenpiteet ovat yksityisellä sektorilla yksittäiselle asiakkaalle hyvin kalliita verrattuna kunnallisessa sairaalassa tuotettuun samaan toimenpiteeseen. Kuluttajavirasto, Kela ja STM olisivat ilmeisesti ne tahot, joiden tulisi puuttua tähän hintojen epäsuhtaan ja epäkohtaan. Sairaalaviesti 4/2007 9

10 Paras-hankkeen tavoitteet ja ensiarvio syntymässä olevista tuloksista Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Kunnat jättivät elo syyskuun vaihteessa sisäasianministeriölle Paras-hankkeeseen liittyvät ja puitelain velvoittamat selvitykset ja toimeenpanosuunnitelmat. Toteuttavatko näiden mukaan muodostettavat kunnat ja yhteistoiminta-alueet puitelain tarkoituksen ja tavoitteet? Näitä on eri ministeriöissä syksyn mittaan tutkailtu. Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 1, 4, 5, 7 ja laki kuntajakolain muuttamisesta 9 antavat tarkoituksen, tavoitteet, keinot ja sisällön uudistukselle. Seuraaviin kysymyksiin, jotka perustuvat em. lakipykäliin, pitäisi kuntien yhteen koottujen selvitysten ja toimeenpanosuunnitelmien perusteella vastata myöntävästi, jos tuleva rakenne toteuttaa puitelain ja uudistuksen tarkoituksen ja tavoitteet. Tarkasteluun on onnistuakseen otettava mukaan kunta, seutu ja alue sekä aikajänteeksi lähivuodet vuosi Syntyvätkö edellytykset palvelurakenteisiin tarvittaville uudistuksille? 2. Vahvistuuko palvelurakenne? 3. Pystytäänkö uusilla rakenteilla kehittämään palvelujen tuotantotapoja ja organisointia? 4. Parantavatko rakenneuudistukset tuottavuutta? 5. Hillitäänkö rakenneuudistuksilla kuntien menojen kasvua? 6. Luodaanko rakenneuudistuksilla edellytyksiä kuntien järjestämien palveluiden ohjauksen kehittämiselle? 7. Syntyykö rakenneuudistusten tuloksena elinvoimainen ja toimintakykyinen sekä eheä kuntarakenne? (=> arvioinnissa seutu ja alue kokonaistarkastelussa koko maa) 8. Varmistavatko rakenneuudistukset laadukkaat ja asukkaiden saatavilla olevat palvelut? (=> arvioinnissa kunta, seutu, alue ja kokonaistarkastelussa koko maa) 9. Ovatko uudet palvelurakenteet kattavat ja taloudelliset? 10. Mahdollistavatko esitetyt palvelurakenteet voimavarojen tehokkaan käytön? 11. Vahvistavatko esitetyt ratkaisut kuntien yhdistämiset ja kuntien osien liittäminen toisiin kuntiin kuntarakennetta? 12. Vahvistetaanko uudistuksilla palvelurakenteita riittävästi, kun kuntaa laajempaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluja kootaan yhteen ja lisätään kuntien yhteistoimintaa? 13. Mahdollistavatko rakenneuudistukset tuottavuuden parantamisen ja toiminnan tehostamisen palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa? 14. Muodostuuko kunta työssäkäyntialueesta tai muusta sellaisesta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta? 15. Muodostuuko kuntien yhteistoimintaa vahvistavasta yhteistoiminta-alueesta toiminnallinen kokonaisuus? 16. Onko kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, vähintään noin asukasta? 17. Onko kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, jolla on ammatillisen peruskoulutuksen järjestämislupa, vähintään noin asukasta? 18. Ovatko poikkeamisperusteet: saaristoisuus, pitkät etäisyydet ja kielelliset oikeudet todelliset ja ratkaisevat? 19. Parantaako kaupunkiseutusuunnitelma, jonka kunnat yhdessä laativat, myös terveyspalvelujen käyttöä kuntarajat ylittäen maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteensovittamisen ohella? 20. Parantaako kuntajaon muutokseen liitettävä suunnitelma, jolla palvelurakenteita sovitetaan yhteen, taloudellisuutta, tehokkuutta ja tuottavuutta? Rakenneuudistukseksi ja rakenneuudistuksessa ei todellakaan riitä, että pystytään vastaamaan kyllä tai asukkaan tavoitteelle. Ministeriöt ovat alkusyksystä käyneet läpi selvityksiä. Oli odotettua, että uudistus ei vielä tässä vaiheessa mennyt aivan putkeen. Perusratkaisu puuttui kokonaan 13 kunnalta, joten ne joutuvat kahdenvälisiin keskusteluihin ministeriöiden kanssa. Noin 250 kuntaa joutuu antamaan lisäselvityksiä. Puitelain edellytysten täyttäjiksi määriteltiin runsas 70 kuntaa. Tosin niidenkin kohdalla mm. kaupunkiseutusuunnitelmien kuntarajat ylittävä terveyspalvelujen käyttö on pääosin alkutekijöissään. Hankkeessa on päästy liikkeelle lähes kaikkialla. Useita kuntaliitoksia on tulossa ja valmisteilla. Tekemistä Paras-hankkeen tavoitteiden toteuttamiseen on lähivuosina hyvin paljon. Erikoissairaanhoito jatkaa tässä vaiheessa 20 sai - raanhoitopiirin pohjalta. Osassa niistä koko terveydenhuolto kootaan samaan organisaatioon. Ervaalueen sairaanhoitopiirit lisäävät yhteistyötään ja 10 Sairaalaviesti 4/2007

11 työnjakojaan. Osa erityistason sairaanhoidosta vaatii kokoamista harvempiin paikkoihin. Osa erityistasosta muuttuu vähitellen osaksi tavanomaista erikoissairaanhoitoa. Näin on viimeksi käynyt mm. sepelvaltimoiden angiografioissa ja pallolaajennuksissa, kun Seinäjoen keskussairaala aloitti niiden tekemisen syyskuussa. Nyt näitä tutkimuksia ja hoitoja tehdään kaikissa keskussairaaloissa. Paras-hanke jatkuu pitkälle ensi vuosikymmenelle. Suuret kustannusten säästövaatimukset Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Sairaaloissa on alan professoreiden mukaan tarve ja mahdollisuudet noin viidenneksen kustannussäästöihin. Kaiken taustalla on se, että kolmannes hoitohenkilöistä siirtyy seuraavan 10 vuoden aikana eläkkeelle. Toinen yhtä tärkeä syy on kuntien talous. MENOISTA VIIDENNES POIS Professorit Juha Kinnunen ja Pekka Rissanen ovat syksyn mittaan nostaneet esiin tarpeen ja mahdollisuuden parantaa sairaanhoidon ja terveydenhuollon tuottavuutta. Juha Kinnunen on Kuopion yliopiston terveyshallintotieteen professori ja Pekka Rissanen Tampereen yliopiston terveystaloustieteen professori eli alan ammattilaisia molemmat. Aamulehti otsikoi etusivullaan Sairaaloissa pesivät isot säästöt. Artikkeli liittyi syntyneiden kunnallisten palkkaratkaisujen kalleuteen ja niistä seuraaviin aktiivisiin muutostoimiin. Professoreiden mukaan sairaaloiden menoja voidaan karsia noin viidenneksellä. Eli suuruusluokka on sama kuin VATTilla ja Paul Lillrankilla. Pekka Rissasen mukaan hoitojonot saadaan purettua, jos huonoiten toimivat sairaalat pääsevät tuottavuudessa keskikastiin. Tuottavuuden parantamisen ja kustannussäästöjen välttämättömyyden sanelee se tosiasia, että 10 vuoden kuluessa noin kolmannes hoitohenkilökunnasta jää eläkkeelle. Keinoiksi professorit esittävät uutisen mukaan seuraavia: Töitä on järjestettävä uusilla tavoilla. Työvoimaa on pystyttävä liikuttelemaan joustavammin. Hallintokuluja on karsittava. Johtamiseen on lisättävä ammattilaisuutta. Kannustejärjestelmiä on tarpeen ottaa käyttöön. JOUSTOA LISÄÄ Juha Kinnusen mielestä myös sairaalat tarvitsevat työvoiman joustoa eri yksiköiden välillä. Tutkimuksen mukaan menestyvässä organisaatiossa henkilöstön pitää olla liikuteltavissa. Sairaalassakin on välillä ruuhkaa, välillä ei. Ammattinsa huippuosaajat voisivat tarpeen mukaan siirtyä yksiköstä toiseen. Joustoja on tietysti jo jossain määrin käytetty, mutta tutkijoiden mielestä tarvetta ja mahdollisuuksia olisi enempään. Pekka Rissanen toteaakin, että Alalta löytyy aivan selvästi karsittavaa työtä. Työtä, joka ei palvele tarkoitustaan. Hän tarkentaa ajatustaan kysymyksillä: Miten tätä voimavaraa osataan käyttää? Miten työ organisoidaan, jotta se tuottaa terveyttä, toimintakykyä ja hyvää elämää nykyistä vähemmillä ponnistuksilla? Iso kysymys liittyy suoritettavien tehtävien ammattitaitovaatimuksiin. Tekevätkö esimerkiksi pitkälle koulutetut sairaanhoitajat suuren osan työajastaan tehtäviä, joihin riittäisi toisenlainen koulutus? Juha Kinnunen nostaa esiin sairaaloiden kannustinjärjestelmät. Niitä ei ole tarkoitus käyttää tavallisissa työtehtävissä. Hänen mielestään hyvin työtään tekeviä tiimejä ja yksittäisiä työntekijöitä tulee palkita. Se luo palkkaeroja, mutta ei eriarvoisuutta, sillä jokaista palkitaan samoilla perusteilla. Potilaat ja omaiset tuovat puheissaan esiin näkemänsä kiireen vuodeosastoilla ja ensiavuissa. Toisaalta he kriittisesti myös kyselevät, kuinka siellä poliklinikan kansliassa oli niin paljon hoitajia, kun meitä potilaita oli niin vähän sen parin kolmen tunnin aikana. JOHTAMISTA UUDISTETTAVA Kinnunen ja Rissanen esittävät tarpeen saada ammattijohtajia sairaaloihin ja terveydenhuoltoon terveysalan koulutuksen saaneiden johtajien rinnalle. Saman vaatimuksen ovat esittäneet useaan otteeseen myös Raimo Sailas ja Osmo Soininvaara. Ammattikuntapohjainen johtajuus- ja johtajarakenne ei ole enää nyt eikä varsinkaan tulevaisuudessa se ainoa oikea. Juha Kinnunen suuntaa Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisjärjestelmä kaipaa perusremontin -artikkelissaan muutokset erityisesti seuraaviin: yksijohtajuuden perusmalli, ammattikuntakohtaisesta organisoinnista luopuminen, palkitsemisjärjestelmän kehittäminen ja poliittisen johtajuuden kohdentaminen keskeisiin tekijöihin. Professoreiden näkemyksiä ja perusteluja on syytä kuunnella. Henkilöstömuutokset ovat niin mittavia, että palvelujen tuotantoon, tietojärjestelmiin, ver- Sairaalaviesti 4/

12 kostoihin, tuotantorakenteisiin, hallintorakenteisiin ja kilpailukykyyn liittyviin uudistamishankkeisiin ja tekijöihin on panostettava ja niistä on saatava tuloksia. Kilpailu kohdistuu hintoihin, asiakkaisiin ja henkilökuntaan. Henkilöstöjohtamisen ja henkilöstövoimavarojen johtamisen taidot ovat tähänastista keskeisempiä nyt ja lähitulevaisuudessa. Ovatko 20 prosentin kustannussäästöt mahdolliset? Tärkeää on ymmärtää, että kaikkia toimintoja ei ryhdytä höyläämään 20 prosentin menohöylällä, vaikka yksittäisissä toiminnoissa tai yksiköissä suuremmatkin kustannusleikkaukset ovat mahdollisia. Noilla kustannussäästöillä ja tuottavuuden parantamisella maksetaan niitä korkeampia palkkoja sekä kalliimpia hoitoja. Näin hillitään menojen kasvua. Rakenteellisilla muutoksilla ja uudelleen järjestelyillä saatiin pienennettyä sairaanhoitopiirien muutoskorjattuja menoja yli 13 prosentilla vuosina Silloin pelastettiin Suomea pakkotilanteessa talouden ahdingosta. Sairaanhoitopiirien muutoskorjatut menot ylittivät lähtövuoden menot vasta 12 vuoden päästä. RAJUT VAATIMUKSET Hoitajien palkkojen rahoittaminen veroja nostamalla herätti mielipidekirjoituksissa vaatimuksia koko terveydenhuoltojärjestelmän totaaliremontista. Nykyisistä byrokraattisista ja tehottomista organisaatioista ja toimintamalleista olisi kriitikoiden mukaan päästävä eroon. Taustaksi viitattiin mm. Teknillisen korkeakoulun tuotantotalouden osastolla tehtyihin sairaaloiden tuotantoprosesseja selvittäviin tutkimuksiin. Niiden mukaan toimintaa olisi nykyresursseja paremmin järjestelemällä mahdollista tehostaa kymmeniä prosentteja. Parhaimmillaan yli 50 prosentin toiminnan tehostaminen olisi mahdollista ilman, että potilaiden ja henkilökunnan olot heikentyisivät. Vaatimuksen taustaksi esitettiin tämän vuoksi maksetut turhat verot ja uudelleen järjestelyjen jälkeen jakoon tulevat ylijääneet rahat. Sairaanhoitopiirit, sairaalat ja terveyskeskukset ovat käyttäneet teknillisten korkeakoulujen ja yliopistojen osaajia ja tekemiä kehittämishankkeita hyväkseen ja uudistaneet myös niiden perusteella palvelujensa tuotantoprosesseja. On tärkeää kuitenkin ymmärtää se, että nykyaikaisen sairaanhoidon diagnostiikka, hoidot, toimenpiteet, uudet teknologiat ja uudet lääkkeet kehittyvät valtaosin muutoin kuin tuotantotalouden kautta. Tuotantotalous ei ole taikasauva kaikkeen kehitykseen. Sairaalaväki on kiinnostuneena kuunnellut, miten tehokkaasti moderni autotehdas toimii. Odotusajat on minimoitu, varastoja ei ole ja varastoon ei valmisteta. Samasta kuulijakunnasta jokunen on silloin tällöin manaillut korjattavana olevan autonsa osien odottamista tai vaikeuksia saada autossaan aika ajoin ilmenevä nykiminen pois. Useiden käyntien ja pahimmillaan muutaman viikon korjaamolla seisomisen jälkeen vika on saatu korjattua tai sitten ei. Analogia autotehtaaseen sairaalassa ontuu vielä pahemminkin, kun merkittävä osa sairaalassa tutkittavista ja hoidettavista on paljon huonommassa kunnossa kuin 50-lukuiset jenkkiautot Kuubassa. Näin rajuista vaatimuksista tulee mieleen Karl Friedrich Hieronymus, Freiherr von Münchhausen, saksalainen 1700-luvulla elänyt aatelismies, joka sepitti mielellään liioiteltuja kertomuksia sotamuistoistaan. Esimerkkejä terveyskeskuksen ja laitoshoidon kustannussäästöistä Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Perussairaanhoito hakee uusia tuottavampia konsepteja, joista viidenneksen pienemmillä kustannuksilla toimiva päivystyssopimus on jo solmittu. Vanhuksen hoito terveyskeskuksen vuodeosastolla maksaa yli kymmenen kertaa enemmän kuin toimintakyvyn säilyttävässä pienryhmäasunnossa. VANTAA ULKOISTI PEIJAKSEN TERVEYS- KESKUSPÄIVYSTYKSEN SÄÄSTÖT 20 PROSENTTIA Saimme lukea tuollaisen uutisen. Se kertoi, että MedOne-lääkäriyritys hoitaa päivystyksen ensi vuoden tammikuusta. Päivystyksessä käy vuosittain potilasta. Yksikkö palvelee kaikkia vantaalaisia sekä öisin lisäksi keravalaisia ja osaa Tuusulan ja Sipoon asukkaista. Päivystyksen vastuulla on henkeä. STT:n välittämän uutisen mukaan Vantaan tavoitteena on saada ulkoistuksella noin 20 prosentin eli 0,8 miljoonan euron säästöt. Vantaan terveysjohtaja Timo Aronkytö perustelee asiaa näin: Samalla haluamme kehittää toimintaa laadukkaammaksi ja huolehtia nykyistä paremmin yhteistyöstä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Ulkoistus ei aiheuta irtisanomisia, sillä päivystys on tähänkin asti hoidettu suurimmaksi osaksi ostopalveluna. 12 Sairaalaviesti 4/2007

13 Tulos on upea ja kuin vastaus vaatimuksiin. Med- One pystyy tarjoamaan päivystyspalvelut todella radikaalisti tuottavammin ja halvemmalla kuin Vantaa aiemmin. Tuo 20 prosentin vuosikustannusten alennus eli 0,8 miljoonaa euroa tarkoittaa sitä, että ennen 4 miljoonaa euroa maksaneet päivystyspalvelut maksavat ensi vuonna 3,2 miljoonaa euroa. Tuolla rahalla tuotetaan potilaalle terveyskeskuspäivystyksen palvelut, joihin yleensä kuuluvat tutkimukset (ml. ensikontaktissa tarvittavat laboratorio- ja radiologiatutkimukset, ), toimenpiteet (kipsaukset, haavojen ompelut, ), tarkkailun osalle potilaista, hoidon aloitukset, hoito-ohjeiden anto tai potilaan ohjaaminen erikoissairaanhoitoon ehkä toiseen sairaalaan. Päivystyspotilasta kohti lasketut keskimääräiset kustannukset olisivat samalla potilasmäärällä ensi vuonna 66,67 euroa, joka on todella vähän. Aikaisempi keskihinta 83,33 euroa/päivystyspotilaskäynti ei ollut tyyris palvelusta, joka on tarjolla 24 h/7. Minkälaisia potilaita käy Peijaksen sairaalan terveyskeskuspäivystyksessä? Ovatko he kaikki sillä tavalla sairaita, että heidän sairauksiensa ja oireidensa tutkiminen ja hoitaminen on päivystyksenä tarpeellista? Kuinka suuri osa potilaista on jatkuvana syöttönä tutkittavia tavanomaisia flunssaa, tuki- ja liikuntaelinkolotuksia, krapulaa tai vastaavia pikkuvaivoja kokevia tai sairauslomatodistuksia tarvitsevia, jotka paranisivat ilman päivystykseen tuloa? Lienee selvää, että mm. puhelinpalveluja ja nettipalveluja kehittämällä osa tähänastisista päivystykseen tulleista saa vastedes avun ilman tuloa terveyskeskukseen. Ovatko toimintakriteerit ja palvelut samat kuin muissa perussairaanhoidon päivystyspisteissä? Toimiiko Peijaksen terveyskeskuspäivystys vain verkkona tai seulana sairaalassa toimiville takapäivystäjille ja sairaalan tarjoamalle erikoissairaanhoidolle? Tällaisia epäileviä kysymyksiä halvempi hinta saattaa nostattaa. Uutinen herättää positiivisia kysymyksiä ja johtopäätöksiä. MedOne maksaa saadakseen varmasti päivystyksessä tarvittavat työntekijät lääkäreille ja hoitajille todennäköisesti parempaa palkkaa kuin kunnalliset terveyskeskukset. Tämän vuoksi sen on saatava nostettua tuottavuutta enemmän kuin viidenneksen. Prosessit, työnkulut ja tuotannon hallinta trimmataan, minkä tuloksena työntekijän työtuntia ja työpäivää kohti tutkitaan ja hoidetaan useampia potilaita kuin kunnallisella puolella. Turhat työvaiheet, hallintotehtävät, hitaat tietojen kirjaukset, tietojen hitaat etsimiset eli työ- ja aikavarkaat poistetaan. Röntgentutkimusten määrää vähennettäneen. Henkilökunnan sisäinen työnjako korjataan ja varmaankin henkilöstörakennetta muutetaan. Sairaanhoitajien työtä käytetään heidän koulutustaan vaativiin tehtäviin, mikä vähentää sairaanhoitajien työpanosta ilmeisen merkittävästi. Uusia teknologioita otetaan käyttöön. Tällöin esimerkiksi tympanometrillä tutkitaan lasten kipuilevat korvat ja saadaan nopeasti lähes varma diagnoosi. Samoin tutkitaan rintakipupotilaan tai huimauspotilaan oireet osaavasti. Vaikeammin soveltunevat nopeaan läpimenoon esimerkiksi akuutista masennuksesta kärsivät, sekavat epämääräisesti oireilevat vanhukset, humalaiset vammautuneet tai epämääräisesti oireilevat sekakäyttäjät, joiden tutkimiseen ja hoitoon menee oleellisesti enemmän aikaa. Todennäköisesti näille luodaan omat linjat tai oma linja. Eri vuorokauden aikojen erilainen potilaisto otetaan huomioon palvelujen tarjonnan mitoituksessa, mihin tarvittava henkilöstö joustavasti mitoitetaan. Tuotantoa ja palveluja johdetaan tehokkaammin mutta keveämmällä organisaatiolla. Todennäköisesti tällaisia keinoja käytetään, jotta tuollainen kustannusten alennus ja tuottavuuden lisäys saadaan aikaan. Ajantasainen toiminnan ja resurssien käytön seurantajärjestelmä on varmasti aktiivikäytössä. Tähän kelvannee vertailutiedoksi Seppo Sedu Koskisen omistaman ravintolaketjun toimintatapa. Jokaisen ravintolan päällikkö saa heti aamulla käyttöönsä edellisen illan ja yön tulosraportin. SK Ravintoloiden menestys osaltaan rakentuu johtamiseen ajantasaisella tiedolla. Lienee selvää, että yksityinen terveydenhuollon yritys käyttää voimavarojen joustavaan johtamiseen vastaavanlaista otetta. Vastaavia toiminnallisia uudelleen järjestelyjä on tehty pääkaupunkiseudulla ja muuallakin Suomessa. Tuotantotalouden ekspertit ovat olleet näissä selvityksissä ja uudelleen organisoinneissa mukana. Muillekin konsulteille tuollainen tuottavuuden parantaminen on tuttua. Peijaksen sairaalan terveyskeskuspäivystys muodostaa esimerkin, jonka onnistumista aktiivisesti seurataan. Siitä tullaan ottamaan mallia niin kunnallisella kuin yksityisellä sektorilla. Vähemmällä enemmän siitä tykkäävät VATTin tuottavuusmittarit, VM, Sitra ja Vantaan päättäjät. Toivottavasti toimintakonsepti on hyvä myös potilaille ja työntekijöille sekä seuraavana portaana toimivalle erikoissairaanhoidolle. PIENRYHMÄASUMINEN KUSTANNUKSILTAAN KYMMENESOSA LAITOSHOITOON VERRATTUNA Lieksassa on selvitetty, miten vanhuksen, joka ei enää selviä kotonaan, hoito tulee järjestää hyvin ja pienemmillä kustannuksilla. Laitoshoito johtaa vanhuksen nopeasti potilaan rooliin, mihin liittyen Vähäisetkin toimintakyvyn rippeet ja taidot katoavat nopeasti. Tämän tuloksena hänestä tulee parissa viikossa pitkäaikaispotilas. Lieksa on kehittänyt laitoshoidon vaihtoehdoksi pienryhmäasuntoja. Samassa asunnossa asuu 4 5 vanhusta, joten seuraa ja turvaa löytyy läheltä. Kotiapu käy useita kertoja päivässä ja yöpartio tarvittaes- Sairaalaviesti 4/

14 sa. Ateriapalvelut toimivat. Vanhus maksaa vuokran ja käyttämistään palveluista. Kunnan kustannukset ovat pienryhmäasunnossa asuvasta vanhuksesta 10 euroa, kun vanhuksen maksamat asiakasmaksut on vähennetty. Jos Lieksassa 15 vanhusta siirtyy pienryhmäasuntoon laitoshoidon sijasta, säästö on vuodessa euroa. Kustannussäästöillä voidaan turvata nykyisille ja tuleville vanhuksille turvallinen ja onnellinen elämän ehtoo. Ratkaisua esittelivät kirjoituksessaan yksikön johtaja Arja Jämsén Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksesta Joensuusta ja osastopäällikkö Soile Syrjäläinen Lieksan kaupungista. (Helsingin Sanomat , C 4) Edelleen myös liian pitkiä odotusaikoja Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Tammi elokuussa leikkaukseen odottaneista yli 10 prosenttia oli odottanut yli puoli vuotta. Heistä valtaosa oli hoitotakuun piiriin kuuluvia. Elokuun loppuun oli tulossa olevaa leikkausta odottanut noin kauan kuudesosa odottajista. Ensikäynnille odottaneissa ja odottavissa osuus oli hieman pienempi, mutta lukumäärät olivat suurempia. Odotustiedoista puuttuvat mm. magneettitutkimuksiin odottavien ja odottaneiden määrät, joista kauan odottaneita, ei-kiireellisiä on kysynnän kasvun myötä myös runsaasti. Puutteineenkin sairaaloiden tiedot antavat kuvaa kunnallisen erikoissairaanhoidon merkittävimmästä laatuvajeesta. Kuntaliitto on muutaman vuoden ajan koonnut prototulosteita sairaaloiden omaan käyttöön raportoimista odotusajoista. Olemme pyytäneet tiedot tähänastisista odotusajoista eli niistä, jotka odottavat tulossa olevaa ensikäyntiä, toimenpidettä tai hoitoon pääsyä, sekä toteutuneista odotusajoista eli niistä, jotka ovat odottamisen jälkeen käyneet ensikäynnillä, olleet leikkauksessa tai päässeet hoitoon. Sairaaloiden potilastietojärjestelmiä on viime vuosina uusittu. Tämän vuoksi osalla sairaaloista on ollut vaikeuksia raportoida palvelujen saatavuustietoja luotettavasti ja kattavasti, vaikka nämä tiedot ovat tämän päivän palvelujen ja tuotannon johtamisen eräitä avaintietoja. Periaatteessa kaikki tarvittavat tietokomponentit ovat järjestelmissä, mutta niiden ulossaanti halutuissa muodoissa on tuottanut vaikeuksia. Siksi monien tiedot ovat puuttuneet ja puuttuvat edelleen. Yhteenvedon tiedot paljastivat sen, että osalla sairaaloista ei ole vieläkään käytettävissä ajantasaisia odotusaikojen seurantatietoja. Taulukko 1 hahmottaa, millainen tilanne oli tammi elokuussa ja elokuun lopussa. Sosiaali- ja terveysministeriö tiedotti (tiedote 213/2007) seuraavaa: Sairaaloiden yli kuuden kuukauden mittaiset hoitojonot lyhentyneet edelleen. Hoitojonot erikoissairaanhoidossa ovat edelleen lyhentyneet, vaikkakin hitaammin kuin viime vuonna. Yli kuusi kuukautta hoitoa jonottaneita oli toukokuun 2007 lopussa 5 520, kun vastaava luku vuoden 2006 lopussa oli Lokakuussa 2002, jolloin pitkien hoitojonojen purkaminen kansallisen terveysprojektin tavoitteiden mukaisesti alkoi, jonoissa oli yli kuusi kuukautta hoitoa jonottanutta henkilöä. Jonot ovat lyhentyneet alle kymmenykseen siitä, mitä ne alun perin olivat. Sosiaali- ja terveysministeriö seuraa hoitoon pääsyä sairaanhoitopiireille puolivuosittain suunnatulla kyselyllä. Sairaaloiden poliklinikoille lääkärin vastaanotolle pääsemisessä on havaittu paikoin viiveitä. Stakesin tietojärjestelmien mukaan kuitenkin vain kaksi prosenttia niistä potilaista, joita koskeva lähete sairaalaan ei ole ollut kiireellinen, on joutunut odottamaan lääkärin vastaanotolle pääsyä yli kolme kuukautta. Vaikuttaa siltä, että ainakin Stakesin tietojärjestelmien raportoima tieto on antanut tilanteesta liian myönteisen kuvan. Odotusaikojen tilanne ei ole aivan noin hyvä. YKSITYISSEKTORI MARKKINOI NOPEUDELLAAN Mehiläisen sydänyksikkö tarjoaa tutkimuksia ja hoitoja seuraavasti: Kun sydämeen sattuu. Jos kärsit sydänvaivoista, ota viivyttelemättä yhteyttä Mehiläisen Sydänpalveluun puh. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus 980 euroa, asiakkaan maksama osuus 360 euroa; Sepelvaltimoiden pallolaajennus euroa, asiakkaan maksama osuus euroa. Seitsemän keskussairaalaa oli raportoinut kardiologian ensikäynneille odottavien 950 potilaan odotusajat tuohon mennessä. Heistä 32 prosenttia oli odottanut enemmän kuin 91 päivää ja 5 prosenttia yli 180 päivää. Todennäköisesti myös heistä monen sydämeen sattuu tai sydämessä on oireita. Nuo odotusajat ovat ainakin osalle kovin pitkiä. Juuri Oikeaan Tarpeeseen -tavoite ei heille toteudu. Mediscan markkinoi magneettikuvauksia näin: 14 Sairaalaviesti 4/2007

15 Tarkka tutkimus on hyvän hoidon alku! Tervetuloa Magneettikuvaukseen! Hintamme ovat edulliset! Panostamme osaamiseen ja ammattitaitoon, mutta tingimme hinnoista. Olemme sovittaneet magneettikuvaustemme hinnat erittäin kilpailukykyisiksi. Näistäkin hinnoista tutkittava maksaa vain omavastuuosuuden ja me hoidamme kaikki paperiasiat tutkittavan puolesta. Perustutkimus 479,91 euroa, josta tutkittavan omavastuu* vain 190,00 euroa. (*Sairausvakuutus edellyttää erikoislääkärin lähetettä.) Mediscan tarjoaa palvelujaan Kampissa Helsingin ydinkeskustassa. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin johtaja Aki Linden odotti TYKSissä tehtyä polven magneettitutkimusta 8 kuukautta. Näitä pitkän ajan odottaneita ja odottavia on runsaasti. Syynä tähän on se, että magneettitutkimusten käyttöarvo ja sen myötä kysyntä on kasvanut suureksi. Esimerkiksi TYKSiin tulee viikossa 130 lähetettä magneettitutkimukseen. Sairaala tekee 100 elektiivistä magneettitutkimusta, joista normaalityönä 50 ja lisätyönä 50. Lisäksi tehdään päivystyksenä toiset 100. Jono kasvaa joka viikko 30:llä ja ylityöt ovat maksimissaan (Aki Lindenin raportoimat tiedot). Akuuttien ja kiireellisten magneettitutkimusten jälkeen ei-kiireelliset joutuvat odottamaan monissa sairaaloissa useita kuukausia hyvään palveluun nähden liian kauan. Kun magneettitutkimus on tai saattaa olla avain oikeaan diagnoosiin ja vaikuttavan hoidon aloittamiseen, on pitkä odotusaika pahasta. Vahva yksityissektorin markkinointi ja tarjonta vaikuttanevat osaltaan myös kuntasektorin kysyntään. Siksi myös magneettitutkimusten reaaliaikaiset, oikeat odottajien määrät ja odotusajat olisi saatava kuvantamisyksikön ja sairaalan johdon käyttöön. Samalla tietysti on käytävä avointa keskustelua tarvittavien tutkimusten määrästä ja tarpeista. Onhan meillä muistissa tieto, että Suomessa on otettu suhteessa väestöön kaksi kertaa niin paljon röntgenkuvia kuin Ruotsissa. Taulukko 1. Sairaaloiden tammi elokuu 2007 Ajanvarauspoliklinikoille odottavien lukumäärät yhteensä ja tähänastisen odotusajan (pv) mukaan Ensikäyntipotilaat yhteensä Tilanne lkm lkm lkm lkm lkm % % % % Sairaala yht Etelä-Karjalan ks ,6 28,0 14,4 Kainuun ks ,7 40,2 16,3 10,8 Kanta-Hämeen ks ,1 34,8 29,6 14,4 Pohjois-Karjalan ks ,7 45,3 22,6 2,4 Päijät-Hämeen ks ,1 37,0 25,9 14,0 Savonlinnan ks ,4 36,0 16,4 10,2 Yhteensä ,7 41,9 25,1 11,3 Ensikäynneille odottaneiden lukumäärät yhteensä ja odotusaikojen mukaan Lähetteen saapumispäivämäärä toteutunut ensikäynti (pv) Kirurgia yhteensä (yleiskirurgia, ortopedia, gastrokirurgia jne.) Toteutuneet ensikäynnit odotusaikojen mukaan tammi-elokuussa 2007 lkm lkm lkm lkm lkm % % % % Sairaala yht Etelä-Pohjanmaan ks ,7 64,0 15,5 2,8 Kainuun ks ,9 55,3 16,2 5,6 Kanta-Hämeen ks ,0 49,3 23,4 13,2 Kymenlaakson shp ,3 62,4 14,3 4,0 Länsi-Pohjan ks ,0 50,0 20,1 0,0 OYS ,9 37,0 20,4 20,8 Pohjois-Karjalan ks ,5 51,7 25,1 3,7 Päijät-Hämeen ks ,8 48,4 27,0 7,7 Savonlinnan ks ,5 52,2 19,2 14,2 Yhteensä ,1 52,1 20,1 8,7 Sisätaudit Toteutuneet ensikäynnit odotusaikojen mukaan tammi-elokuussa 2007 lkm lkm lkm lkm lkm % % % % Sairaala yht Etelä-Pohjanmaan ks ,8 62,7 16,6 10,8 Kainuun ks ,6 62,3 7,1 3,0 Kanta-Hämeen ks ,0 61,5 12,2 8,3 Kymenlaakson shp ,8 58,3 14,7 3,2 OYS ,5 57,0 14,6 12,0 Pohjois-Karjalan ks ,6 67,7 10,2 1,5 Päijät-Hämeen ks ,5 65,3 14,4 2,7 Savonlinnan ks ,8 73,0 4,4 4,8 Yhteensä ,1 62,0 12,8 7,1 Sairaalaviesti 4/

16 Kunnan vai kuntayhtymän, pienen vai ison, perusterveydenhuolto on kallista Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Paras-hankkeen juurena ovat terveydenhuollon menot, kansallisesta terveyshankkeesta juontuva tarve kasvattaa terveyskeskusten väestöpohjaa suuremmaksi eli vähintään :een ja pienkuntarakenne. Usein on esitetty, että perusterveydenhuollon järjestäminen on omana toimintana halvempaa kuin kuntayhtymän avulla järjestettynä ja isoissa kunnissa halvempaa kuin pienissä. Kuinka on? Stakesin tarvevakioidut menot auttavat hahmottamaan, miltä tilanne näytti vuonna Kriteereiksi otettiin perusterveydenhuollon järjestäminen omana toimintana tai kansanterveystyön kuntayhtymän avulla sekä kunnan suuruus isompi kunta (> as.) tai pienempi kunta (< as.) Oheiseen taulukkoon otettiin esimerkinomaiseen tarkasteluun Kanta-Hämeen, Pirkanmaan ja Päijät- Hämeen kunnat. Pelkistetty jaottelu mahdollistaa karkean silmäilyn siitä onko perusterveydenhuolto kansanterveystyön kuntayhtymänä järjestettynä kalliimpaa vai halvempaa kuin kunnan omana toimintana järjestettynä ja onko se isossa kunnassa kalliimpaa vai halvempaa kuin pienen kunnan järjestämänä. Terveyskeskuksen tehtävien laajuus ja ulottuminen pitkälle vanhusten laitoshoitoon näkyvät osin suurehkoissa kuntakohtaisissa eroissa. TULOS Vuoden 2005 tarvevakioitujen perusterveydenhuollon menotietojen perusteella ei voi maan kaikkien kuntien vertailutietojen perusteella suoraviivaisesti päätellä että em. vaihtoehdoista toinen on ehdottomasti parempi toista. Yleishavaintona voidaan esittää, että monet yksittäiset pienet kunnat ovat kuntayhtymien avulla pystyneet tuottamaan perusterveydenhuollon palvelut muita edullisemmin. Samalla eräät kaukana sijaitsevat väestökadosta kärsineet pienet kunnat ovat kustannuksiltaan olleet hyvinkin kalliita. Paras-hankkeen myötä mm. palvelujen oikeaaikaista saatavuutta, rakenteellisia muutoksia tuotantoon ja hallintoon, tuottavuuden parantamista, voimavarojen tehokasta käyttöä, kuntien menojen kasvun hillintää ja palveluja yli kuntarajojen on saatava aikaan pienissä ja isoissa kunnissa, kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla (kuntayhtymissä, liikelaitoksissa, isäntäkuntamalleissa, ), kaupunkiseutusuunnitelman laatineiden kuntien muodostamilla alueilla, pääkaupunkiseudulla ja toivottavasti sen sisällä esimerkiksi Kuuma-kunnissa sekä isojen kuntien sisällä. Perusterveydenhuollon ja sairaanhoidon järjestäminen vaatii tulevaisuudessa Paras-toimeenpanosuunnitelmissa esitettyä enemmän seudullisia ratkaisuja, jotka rakentuvat työssäkäynti-, asiointi- ja palvelujen käyttöalueisiin. Niihin on vielä pitkä matka. Kansalaisia palveleva integroitunut terveydenhuolto ja sairaanhoito koostuvat lähitulevaisuudessa seuraavista komponenteista: kunnallinen perusterveydenhuolto (noin 90 organisaatiota, joista osa on osa suurempaa kokonaisuutta, kuten terveyspiiriä tai maakuntaa) erikoissairaanhoito (20 sairaanhoitopiiriä, joista osa on osa suurempaa kokonaisuutta, kuten terveyspiiriä, terveys- ja sosiaalipiiriä, maakuntaa, jne.) erva-alueen sairaanhoitopiirien yhteistoiminta, jonka tuloksena osa nykyisestä erikoissairaanhoidosta kootaan suuremmalle väestöpohjalle (esimerkkeinä tekonivelkirurgian keskittäminen tai Itä-Suomen laboratorioliikelaitos) työterveyshuolto, joka on erittäin mittava työikäisten terveyskeskus yksityinen terveydenhuolto, joka on kasvanut ja kasvaa, jos kansantaloudella menee hyvin ja kansalaisten ostovoima vahvistuu ja jos kunnat/kuntayhtymät ostavat palveluja siltä. 16 Sairaalaviesti 4/2007

17 Peruserveydenhuollon menot ja tarvekertoimet kunnittain (kunnat shp:eittäin) Lähde: Stakes, CHESS. => silmäily, miten pth:n hoito ky:nä ja kunnan koko vaikuttavat menojen suuruuteen => työterveyshuolto ja yksityissektorin käyttö eivät ole mukana näissä menoissa Perusterveydenhuolto Nettomenot Tarvekerroin Tarvevakioidut indeksi menot Netto- koko maa koko maa indeksi koko X = A = menot keskimäärin keskimäärin maa keskimää- järj.nro järj.nro kunta- kunta Kunta SHP /asukas = 100 = 1 rin = 100 koko maa oma shp yht:ssä > as. Janakkala KH , Lammi KH , X Riihimäki KH , X A Forssa KH , X Loppi KH , X Hausjärvi KH , X Hämeenlinna KH , X A Kalvola KH , X Hattula KH , X Tuulos KH , X Humppila KH , X Renko KH , X Hauho KH , X Tammela KH , X Jokioinen KH , X Ypäjä KH , X Mänttä P , X Mouhijärvi P , X Kuru P , Ruovesi P , Pirkkala P , Kihniö P , Parkano P , Valkeakoski P , A Hämeenkyrö P , Kangasala P , X A Orivesi P , Vilppula P , X Tampere P , A Lempäälä P , Nokia P , A Virrat P , Urjala P , X Ikaalinen P , Kylmäkoski P , X Ylöjärvi P , A Pälkäne P , X Vammala P , X Akaa P , X Vesilahti P , Kuhmalahti P , X Äetsä P , X Kiikoinen P , X Juupajoki P , Lahti PH , A Iitti PH , X Asikkala PH , X Padasjoki PH , X Nastola PH , X Hollola PH , X A Hartola PH , X Hämeenkoski PH , X Heinola PH , A Orimattila PH , X Sysmä PH , X Kärkölä PH , X Artjärvi PH , X Myrskylä PH , X Pukkila PH , X Manner-Suomi , Sairaalaviesti 4/

18 Tyhjät pois päivystyksen liioittelevasta osuudesta ja 20 prosenttia pienuudesta Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Olemme usein kuulleet yleisinä perusteluina tietoja, jotka eivät tarkkaan ottaen ole sitä, mitä kerrotaan. Päivystyksen suuri osuus ja 20 prosentin osuuden vähäisyys olkoot näistä esimerkkeinä. PÄIVYSTYKSEN OSUUS Päivystys on akuutin kunnallisen erikoissairaanhoidon eräs kivijalka. Se on tärkeä palveltavalle väestölle ja vaikuttaa keskeisesti sairaaloiden tarjoamien palvelujen tuottamiseen ja organisointiin. Päivystys on vuosien mittaan muuttunut ja muuttuu myös vastedes. Silmäilin erästä raporttia ja sen erikoissairaanhoitoa koskevaa tekstiä, jossa kerrottiin mm. näin: Akuuttihoidon kasvu 1990-luvun alusta on ollut merkittävä. Päivystyksen merkitys on viimeisen 15 vuoden aikana kasvanut. Tyypillistä 1990-luvun alulle oli, että päivystyksen kautta tuli noin kolmannes sairaalaan otetuista potilaista. Tällä hetkellä keskeisillä erikoisaloilla päivystys syöttää lähes 70 prosenttia sairaalaan sisään otetuista potilaista. Elektiivisen hoidon osuudeksi jää noin kolmasosa kapasiteetista. Trendi on sama läpi Euroopan. Sain sähköpostiviestin, jossa argumentoitiin samaa mm. näin paljon puhuttu omistajaohjaus ei toimi ja kuinka voisikaan, kun sairaalan potilaista yli puolet tulee päivystyksen kautta. Vuonna 2006 keskussairaalat saivat lähetteitä yhteensä Päivystyskäyntejä niihin tehtiin yhteensä , joista osalla oli tietysti päivystyslähete mukanaan. Päivystyssisäänottoja oli , joten niiden osuus oli 49 prosenttia päivystyskäynneistä. Otettakoon toiseksi esimerkiksi HYKSin tammi elokuu Tuolloin se sai lähetettä. Päivystyskäyntejä tehtiin Päivystyssisäänottoja oli eli niiden osuus oli 38 prosenttia päivystyskäynneistä. Palveluja käyttäneitä eri henkilöitä oli yhteensä , joista 70,8 prosenttia ei ollut yöpynyt sairaalassa eli heidät oli hoidettu polikliinisesti, päiväkirurgisesti, päiväseltään tai lyhyellä tarkkailujaksolla. HYKSissä tehtiin tuona aikana yhteensä leikkausta, joista päivystysleikkauksena eli 18,6 prosenttia. Elektiivisistä leikkauksista tehtiin leikkausta päiväkirurgisesti eli 49 prosenttia. Em. raportin päivystyksen kautta tuli noin kolmannes sairaalaan otetuista potilaista... päivystys syöttää lähes 70 prosenttia sairaalaan sisään otetuista potilaista valtaosa lukijoista ymmärtää tämän siten, että vain 30 prosenttia sairaalassa kaikkiaan tutkituista ja hoidetuista potilaista tulee ja hoidetaan elektiivisinä. Noinhan se pitkälle on, jos katsotaan erityisesti vuodeosastohoitoa. Mutta mutta kun silmäillään noita lähete- ja päivystyssisäänottotietoja, nykysairaaloiden toimintakonsepti antaa itsestään toisenlaisen kuvan. Kiusallisen usein kuulee ja saa lukea argumentteja, joissa kerrotaan, että vain 20 prosenttia sairaaloiden palveluista on elektiivisiä. Erikoisalojen välillä on suuria eroja samoin työnjaosta johtuen sairaaloiden välillä. Kun erikoissairaanhoidon perustietoja esittelee, kannattaa arviointiin ottaa mukaan myös tuo suuri enemmistö, joka ei käytä vuodeosastojen palveluja, mutta joka siitä huolimatta useimmiten saa tarkemman diagnoosin, säästävämmän leikkauksen ja/tai vaikuttavamman hoidon kuin vuotta sitten. Siksi näissäkin yhteyksissä kannattaa vähentää vuodeosastohoidon korostusta. Eli päivystyksen osuus sairaalassa kaikkiaan hoidetuista potilaista ei ole niin suuri kuin usein perustellaan. Yksittäisissä toiminnoissa, kuten akuuttikardiologian, akuuttineurologian tai traumatologian vuodeosastoilla, tuo päivystyksenä sisään otettujen osuus on todennäköisesti suurempikin kuin 80 prosenttia. 20 PROSENTTIA PALJON VAI VÄHÄN Usein kuulee kerrottavan näin: erikoissairaanhoidossa 20 prosenttia potilaista vastaa jo yli 80 prosenttia menoista ja suhdeluku tulee vain vinoutumaan jatkossa. Tämä pohjautunee tutkittuun tietoon, eikä vain pelkkään sääntöön. Yksittäisten sairaaloiden tilanne vaihtelee palvelujen ja asiakaskunnan pe rusteella, ja vielä voimakkaammin kunnissa. Sään tö sinällään ei ole yleispätevä. Jos tarkastelua vi rutettaisiin kroonisiin sairauksiin, pitemmälle aikajänteelle tai ihmisten koko elinkaarelle, tuo jako saisi todennäköisesti toisenlaisen sisällön. Kuinka paljon on 20 prosenttia potilaista? Kun keskussairaaloissa hoidettiin viime vuonna runsaat eri henkilöä, tuo 20 prosenttia on potilasta. Vain Helsingissä ja Espoossa on tuota enemmän väkeä. Hoidetut eri 20 %:n henkilöt osuus HYKS noin TAYS yli K-HKS vajaat P-KKS reilu Sairaalaviesti 4/2007

19 HYKSin 31 jäsenkunnasta kolmessa on tuota 20 prosentin osuutta enemmän väkeä, TAYSissa 28 jäsenkunnasta neljässä, Kanta-Hämeen 16 jäsenkunnasta seitsemässä ja Pohjois-Karjalan 17 jäsenkunnasta viidessä. Yliopistollisten sairaaloiden osalta muistamme tietysti niiden erityistason sairaanhoidon tehtävät ja asiakkaat. Tuo 20 prosenttia käyttäjistä tuntuu suhteellisen pieneltä suhteessa 80 prosenttiin. Potilasmääränä se on kuitenkin suuri ja merkittävä. Siksi sitä ei pidä väheksyä tai käyttää paheksuttavana verrokkina, kun niin harvat saavat niin suuren osuuden. Kurkkaa kotisivuja esimerkkinä Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Internet tarjoaa oivallisen tavan välittää myös luotettavaa, ajantasaista ja hyödyllistä tietoa suurista kansantaudeista. Noin miljoona suomalaista kärsii nivelrikosta eli artroosista. Kolmella neljästä 75 vuotta täyttäneistä on nivelrikkoa. Siksi nivelten hyvinvointi, nivelrikon ennaltaehkäisy ja nivelrikon itsehoito ovat tärkeitä kaikelle kansalle. Leikkaus tulee nivelrikon hoidon loppupään vaihtoehtona. Suomen Nivelyhdistyksen puheenjohtajaksi vuodelle 2008 valittiin ortopedi, ylilääkäri Esko Kaartinen, joka on paljon puhunut nivelten hyvinvoinnin puolesta. Siihen kuuluu oleellisena osana ennalta ehkäistä nivelrikkoa ja myös itse hoitaa nivelrikkoa. Tauti on niin yleinen, että sen eteen kannattaa nähdä vaivaa ja tietää nivelrikon syntyyn vaikuttavat tekijät. Kansalaisilla pitäisi olla nivelrikon synnystä ja omahoidosta yhtä hyvät tiedot kuin esimerkiksi verenpaineesta ja kolesterolista. Nettisivut on oivallinen tieto- ja linkkilähde. Sieltä löytyy perustietoa eri nivelten nivelrikoista, ohjeita, oppaita, linkit käypähoito -suosituksiin sekä linkkejä artikkeleihin mm. lääkehoidosta. Niveltieto on syytä laittaa muistiin ja levittää sitä myös muiden käyttöön. Työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon hyvin monille asiakkaille niveltiedoista on todella hyötyä. Jos sairaanhoitopiirin, terveydenhuoltopiirin tai terveyskeskuksen kotisivuilta on linkkejä muihin hyödyllisiin sivuihin, on niihin syytä lisätä linkki niveltietoon. Tekstikopio nivelrikon etusivulta hahmottaa sisältöä: NIVELRIKKO Noin miljoonalla suomalaisella on nivelrikko (artroosi). Se on yleisin niveltautimme. Iän mukana se tulee lähes kaikille, mutta useimmille ihmisille siitä on vain vähäistä haittaa. Nivelrikko voi johtua aikaisemmista sairauksista tai vammoista. Sairaudesta voidaan puhua vasta silloin, kun se aiheuttaa haittaavia oireita: niveltä liikuteltaessa tuntuvaa kipua ja nivelten toiminnan rajoituksia. Nivelrikkoon pyritään vaikuttamaan ennalta ehkäisevillä toimenpiteillä, lääkkeillä, fysioterapialla, niveltä säästävillä leikkauksilla ja tekonivelleikkauksilla. Lisää tietoja löytyy näistä: tarkempaa tietoa eri nivelten nivelrikosta sivuilta Lonkka ja Polvi ohjeita, oppaita ja Niveltieto-lehden artikkeleiden otteita Aineisto-sivulta polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositukset löytyvät täältä artikkeli nivelrikon lääkehoidosta löytyy täältä artikkeli nivelpistoksista löytyy täältä. Nivelrikosta voit keskustella muiden nivelrikkoisten ja siitä kiinnostuneiden kanssa Nivelklubin Nivelrikko-ryhmässä. Nivelrikon riskitekijöitä Nivelrikkoon altistavat mm. seuraavat tekijät Ikä: 75 %:lla 70-vuotiaista on nivelrikkoa, lähes kaikilla yli 80-vuotiailla löytyy nivelrikkoa röntgenkuvissa vaikka ei olisikaan oireita Sukupuoli: naisilla esiintyy nivelrikkoa enemmän etenkin käsissä ja polvissa Ylipaino: erityisesti polven nivelrikossa ja naisilla riski nousee moninkertaiseksi Perinnölliset tekijät: esim. jos äidillä on sormissa nivelrikkoa, on hyvin todennäköistä, että tyttärelläkin on samassa iässä Nivelvammat: esim. urheilussa syntyneet kierukkavammat Lihastoiminnan sairaudet: esim. sairastettu polio Aineenvaihdunnan sairaudet: esim. kilpirauhasen toimintahäiriöt Tupakointi ehdottomasti altistaa nivelrikolle ja pahentaa sitä kuten reumaakin Nivelen yliliikkuvuus: esim. polven yliojennus Toistuva kuormittava työ: esim. maanviljelijöillä esiintyy keskimääräistä enemmän nivelrikkoa Rankka urheilu: useimmilla on nivelrikko van- Sairaalaviesti 4/

20 hempana (esim. hiihtäjät, painonnostajat, jalkapalloilijat) Nivelen rakennevammat: esim. synnynnäiset Nivelrikon hoidon kuuden ällän ohjelma Liikunta Lepo Laihdutus Liikehoidot Lääkkeet Leikkaus Näin hoidan nivelrikkoa Liikunta kuntokävely sauvakävely) vähintään 3 kertaa viikossa min kerrallaan vesivoimistelu, vesijuoksu ja uiminen kuntopyöräily ja pyöräily venyttely, ojennusharjoitukset ja muu liikelaajuutta ja lihasvoimaa lisäävä voimistelu muista lepo! Painonhallinta ylimääräinen paino on rasite nivelille Fysikaaliset hoidot TNS (sähkökipuhoito) ultraääni UKW (syvälämpöhoito) liiketerapia ja vetohoito lymfaterapiahoito akupunktio lämpö- ja kylmäpakkaushoidot Lääkitys reseptivapaat kipusalvat, voiteet, linimentit ja tulehduskipulääkkeet reseptillä saatavat tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli nivelrikon etenemistä hidastava glukosamiini niveleen pistettävät lääkkeet kuten kortisoni ja hyaluronaatti Ravitsemus C-vitamiinin liian vähäinen saanti on yhteydessä nivelrikkoon nivelrikko etenee nopeammin, jos D-vitamiinin saanti on vähäistä B-vitamiinit (erityisesti B1, B6 ja B12) ovat kudosten aineenvaihdunnalle tärkeitä ja lievittävät kipua kalaöljyn on todettu voivan rauhoittaa nivelrikon oireilua Polvi- ja lonkkanivelrikon käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen laatimat Polvi- ja lonkkanivelrikon käypä hoito -suositukset on julkaistu. Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa käytettävät polvi- ja lonkkanivelrikon diagnostiset radiologiset menetelmät ja diagnostiset kriteerit yhtenäistää polvi- ja lonkkanivelrikon konservatiiviset ja operatiiviset hoitokäytännöt vähentää polvi- ja lonkkanivelrikosta aiheutuvaa kipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä. Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien tammi elokuu 2007 Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Tammi-elokuussa sairaaloiden kokonaiskysyntä ja -tuotanto kasvoivat hieman. Synnytykset vähenivät hieman. Leikkauksia tehtiin hieman vähemmän. Leikkausjonot säilyivät lähes samansuuruisina. Toimintatulot ja -menot kasvoivat hitaammin kuin vuosi sitten. Palvelujen ja ostojen alibudjetoidut menot ylittyivät ja ylittyvät jälleen merkittävästi. Kunnallisten sairaaloiden kokonaiskysyntä oli edellisvuoden tammi elokuuta suurempi. Vuosien ja alkuvuoden 2007 kysynnän kasvu jatkui. Neljä viidestä tiedon raportoineesta keskussairaalasta sai lähetteitä enemmän kuin vuosi sitten aluesairaaloista vajaa puolet. Terveyskeskusten lähetteiden määrä keskussairaaloihin kasvoi 2,1 prosenttia ja kaikkiin sairaaloihin 1,1 prosenttia. Yksityislääkäreiden lähetteiden määrä sairaaloihin oli 3,8 prosenttia edellisvuotta suurempi. Somaattisen sairaanhoidon päivystyskäyntejä tehtiin yhteensä 1,9 prosenttia enemmän. Sairaaloiden palveluja käyttäneiden eri henkilöiden kokonaismäärä kasvoi edellisvuodesta 14 keskussairaalassa ja 11 (alue)sairaalassa. Sairaaloiden ensikäyntien määrä kasvoi 2,7 prosenttia. Hoitojaksojen kokonaismäärä väheni 1,2 prosenttia ja hoitopäivien 2,0 prosenttia. Synnytysten määrä väheni 244:lla, kun vuosi sitten kasvu oli HYKSin kolmen synnytys- 20 Sairaalaviesti 4/2007