Neuropaattinen kipu CRPS-oireyhtymän tunnistaminen Fysioterapian periaatteet

Transkriptio

1 Neuropaattinen kipu CRPS-oireyhtymän tunnistaminen Fysioterapian periaatteet Oh/ft Heli-Marja Oksanen TYKS/Asiantuntijapalvelut/Fysioterapia

2 Neuropaattisen kivun määritelmä Kiputila, jonka syynä on vaurio, sairaus tai toiminnan häiriö kipua välittävässä somatosensorisessa hermojärjestelmässä Anatominen jako: perifeerinen/ sentraalinen/ kombinoitu neuropaattinen kiputila

3 Perifeerinen neuropaattinen kipu Selkärankaperäiset hermojuurivauriot Kivuliaat polyneuropatiat: yleissairauksiin liittyvät, toksiset, lääkkeisiin liittyvät, perinnölliset; etenkin sensorisiin, puhtaisiin ohutsäieneuropatioihin liittyy lähes aian kipu yhtenä, joskus ainoana oireena Hermovammojen jälkitilat Hermopinteet

4 Sentraalinen neuropaattinen kipu Aivoverenkiertohäiriöiden jälkeiset kiputilat MS- tautiin liittyvät neuropaattiset kiputilat Sy- vamman jälkeiset neuropaattiset kiputilat Parkinsonin tautiin liittyvät neuropaattiset kiputilat

5 Kombinoitu neuropaattinen kipu Postherpeettinen neuralgia Hermojuuriavulsioiden jälkitilat Amputaation jälkeinen kiputila CRPS ( somatosensorisen, somatomotorisen, autonomisen ja immunologisen järjestelmän säätelyhäiriö)

6 Patofysiologiaa Useita yhtäaikaisia patofysiologisia mekanismeja, joiden osuus voi vaihdella potilaasta toiseen, vaikka kiputilan aiheuttama sairaus olisi sama Np-kivun kehittyminen edellyttää afferenttien ratojen vauriota Kokeelliset ja kliiniset tutkimukset: np- kipuun liittyy somatosensorisen ohutsäiejärjestelmän toiminnan häiriö ( ohuiden myelinoitujen A- delta- säikeiden ja myeliinitupettomien C- säikeiden tai niiden keskushermostoyhteyksien toiminnan häiriö)

7 Patofysiologia Negatiiviset oireet: vioittuneiden ratojen toiminnanvajaus Positiiviset oireet: lisääntynyt impulssinmuodostus ja inhibitoristen mekanismien heikkous Hermoston plastisuus: kyky toiminnallisiin ja rakenteellisiin muutoksiin erilaisten tautiprosessien yht:ssä

8 Neuropaattisen kivun oirekuva Kivussa voi olla useita eri komponentteja, jotka vaihtelevat yksilöllisesti eri pot:lla ja kiputiloissa: Jatkuva, ilman ulkoista ärsykettä esiintyvä kipu, sähköiskumaiset tuikkivat kivut Allodynia: normaalisti kivuttoman ärsykkeen provosoima kipu; aiheuttajana mekaaninen tai terminen ärsyke

9 Neuropaattisen kivun oirekuva Dysestesia: epämiellyttävä, outo tuntemus ( spontaani tai ärsykkeen aiheuttama) Hyperalgesia: lisääntynyt kipuherkkyys Hyperestesia: lisääntynyt tuntoherrkkyys Hyperpatia: kivulias oireyhtymä, jossa ilmenevät ärsykkeen jälkeinen viive, purkausmainen ylireagointi ja jälkituntemus

10 Neuropaattisen kivun oirekuva Hypoalgesia: heikentynyt kipuherkkyys Hypoestesia: heikentynyt tuntoherkkyys Parestesia: poikkeava tuntemus ( spontaani tai ärsykkeen aiheuttama)

11 Neuropaattisen kivun oirekuva Muut oireet taustasairauden ja vaurion sijainnin mukaan Motoriikan häiriö: taustalla alkuperäinen hermovaurio, kivun paheneminen aktiiviliikkeissä pinta- tai syvä-allodynian vuoksi tai neuroplastiset muutokset aivoissa ( esim. kömpelyys, vapina ja dystonia CRPS:ssä)

12 Neuropaattisen kiputilan mahdolliset seurannaisongelmat: Raajan/kehon käytön muuttuminen kivuliaita liikkeitä ja asentoja vältettäessä Sekundaariset lihasperäiset ongelmat ( jännitys, lihaskireys, lihaskivut) Unihäiriöt ( nukahtamisvaikeudet, rikkonainen yöuni) Ahdistuneisuus, masentuneisuus Kognitiiviset oireet: keskittymisvaikeudet, tarkkaavaisuuden häiriöt, väsymys Aiemmista aktiviteeteista luopuminen, sosiaalinen eristäytyminen Työkyvyn heikentyminen, toimeentulon ongelmat

13 Diagnosointi Alidiagnosoitu Suomessa oikeaan hermovauriokipudg:siin pääsy kestää keskimäärin 2,5 v ( monikansallinen tutkimus ) Kiputilan tunnistaminen voi olla vaikeaa pelkällä kl. tutkimuksella : osuvuus vaihtelee nollasta 80%:iin

14 Diagnostiset kriteerit 1. Potilaan kuvaaman kivun sijainti neuroanatomisesti looginen 2. Esitiedot viittaavat somatosensorisen järjestelmän vaurioon tai sairauteen, jonka tiedetään aiheuttavan kiputilan 3. Kl. tutk:ssa todetaan vähintään 1 tuntoaistin poikkeavaa toimintaa osoittava löydös neuroanatomisesti johdonmukaisella kipualueella 4. Näyttö somatosensorisen järjestelmän vauriosta tai sairaudesta ainakin yhdessä lisätutkimuksessa

15 Tutkiminen Anamneesi: poikkeava sensorinen oire % neuropaattisen kivun pot:sta jää tunnistamatta Kipupiirros: kivun sijainti Kliininen tutkimus: tuntotestaus kl. tutkimuksen tärkein osa ( välttämätön kriteerin 3 arvioinnissa); kosketustunto ( pumpulitikku), terävätunto ( puutikku), kylmän ja lämpimän tunto ( jäähdytetyllä ja lämmitetyllä refleksivasaran varrella), värinätunto ( ääniraudalla); tuntoa vaurioalueella verrataan peilikuvapuolelle( toispuoleinen kipu) tai löydöstä tyvialueella ääriosaan ( mol.puolinen kipu)

16 Taustasyyn diagnosoiminen Neurologinen status Lisätutkimukset: laboratoriotutkimukset, kuvantamistutkimukset, neurofysiologiset tutkimukset

17 Neurofysiologiset tutkimukset ENMG: Ensisijainen knf- tutkimus Suuri osa tavallisimmista hermovauriokiputikoista voidaan selvittää ENMG:llä: hermopinnetilat, hermojuurivauriot ja muut hermovammat, osa kivuliaista polyneuropatioista Optimaalinen ajankohta 1-2kk oireiden alusta Selvittää ainoastaan paksujen myelinoitujen hermosäikeiden toimintaa Rajoite: ei voida tutkia ohutsäienneuropatiaa

18 Neurofysiologiset tutkimukset Kvantitatiiviset tuntokynnysmittaukset Ohutsäiejärjestelmän perifeeristen ja sentraalisten vaurioiden dg:ssa Kylmä-, lämpö-, kuumakipu, kylmäkipu-kynnykset; tunnistuskynnykset ovat koholla ( hypesetsia, hypalgesia, anestesia, analgesia) Myös mahdollinen herkistyminen eli pos. ilmiöt voidaan mitata ( allodynia) Lisäksi saadaan tietoa muista hermovauriokipuun usein liittyvistä ilmiöistä: virheellinen/ paradoksaalinen tunnistus, parestesia, aistimusten virheellinen lokalisaatio tai poikkeava säteily sekä jälkituntemukset

19 Hoito Oikea dg ja oireiden kartoitus sekä spesifisen hoidon nopea aloitus tärkeitä kivun pitkittymisen ja hoidon tehon heikkenemisen ehkäisemiseksimoniammatillinen hoito Moniammatillinen hoito(lääkärit,sh,psykologi,toim. Ter ja ft) Yksilöllinen hoitosuunnitelma kullekin pot:lle Oireita pahentavien tekijöiden kartoitus ja niiden välttäminen Aiheuttavan sairauden hyvä hoito Kivun oireenmukainen hoito Lääkkeettömät kivunhallintakeinot Potilaan tukeminen ja informointi Oheisongelmien hyvä hoito: unihäiriöt, masennus, lihaskrampit jne.

20 Neuropaattisen kivun lääkehoito Lääkehoidon toteutus Lääkkeiden systemaattinen testaus parhaan hoitokokonaisuuden löytämiseksi Testataan 1 lääke kerrallaan Valinta aiempien kokemusten, näytön, muiden sairauksien, aikataulun, budjetin mukaan Aloitus, annoksen titraus, vasteen oletettu aikataulu, tn. haittavaikutukset ja niiden hallinta, liikkumavarat, sallittu maksimi Jos ei tehoa, puretaan pois Seuranta Tarv:ssa tehokkaiden lääkkeiden kombinointi

21 Lääkehoito Np-kivun lääkkeillä muovataan kivunaistintajärjestelmän epätarkoituksenmukaista toimintaa Kivun vähentymistä vähintään puoleen pidetään hyvänä hoitovasteena, kivun lievittymien kolmasosalla on tyydyttävä vaste

22 Lääkkeettömät kivunhoitokeinot Selkäytimen takajuostestimulaatio: vaikea kipu muista hoidoista huolimatta, potilaan psyykkinen soveltuvuus ja edes osittain säilynyt takajuoste Eletromangeettinen aivostimulaatio Trigeminusneuralgia: elektrokoagulaatio, vapautusleikkaus Psykologiset hoidot: kipupsykologin yksilöllinen arvio, kipuryhmät, vertaistuki

23 CRPS

24 CRPS(Complex Regional Pain Syndrome) 1990-luvulle saakka oli yleisesti käytössä nimitys reflektorinen sympaattinen dystrofia (RSD) sekä kausalgia IASP (International Association for the Study of Pain) yhdisti em. v.1994 oireyhtymäksi nimeltä CRPS, Complex Regional Pain Syndrome.

25 Tällöin luotiin myös CRPS:n diagnostinen kriteeristö selventämään ja helpottamaan diagnosointia ja tunnistamista. IASP jakoi CRPS:n kahteen tyyppiin, jossa tyyppi I vastaa pääpiirteiltään reflektorista sympaattista atrofiaa ja tyypin II CRPS vastaa kausalgiaa

26 Terminologiaa Sanalla complex viitataan oireiden monimuotoisuuteen ja vaihtelevuuteen, regional viittaa oireiden ilmenemiseen tietyllä alueella. Pai kuvaa oireyhtymän ilmeisintä ja yleisintä oiretta ja syndrome viittaa oireiden jatkumoo.

27 IASP: n hyväksymät CRPS I:n diagnostiset kriteerit 1. Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio 2. Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (lisääntynyt kipuherkkyys), joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden. 3. Ainakin jossain vaiheessa esiintyvää turvotusta, ihoverenkierron muutoksia tai hikoiluhäiriö oirealueella. 4. Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus sulkee CRPS- diagnoosin pois. (Merskey & Bogduk, 1994, Facultas toimintakyvyn arviointi 2008 mukaan).

28 4.3 Altistavat tekijät Useimmiten CRPS I kehittyy tietyn fyysisen tapaturman tai vamman seurauksena, venähdyksen, murtuman tai normaalisti sujuneen kirurgisen operaation CRPS II kehittyy hermovaurion seurauksena, tosin oireita saattaa olla hermoaluetta laajemmalla alueella. (de Mos, Sturkenboom & Huygen 2009, 86; Gockel & Forss 2009, 3423.)

29 Yleisimpiä vamman aiheuttaneita tapahtumia olivat nyrjähdys/venähdys (29 %), post-operatiivinen tila (24 %), murtumat (16 %), kaatumiset tai törmäysvammat (8 %). 6 % potilaista ei muistanut oireiden alkamisajankohtana sattuneen mitään sellaista, joka voisi selittää heidän oireensa. (Allen, Galer & Schwartz )

30 Keskimäärin potilailla oli ollut CRPS:n oireita 30 kuukauden ajan ennen hoitoon hakeutumista. Tutkimusjoukosta 70 % oli naisia ja 30 % miehiä. 48 % oireet ilmenivät alaraajassa, 44 % yläraajassa, 7 % useissa raajoissa ja yhdellä potilaalla kas-voissa leuan alueella.

31

32 Oireet Yleisimmät oireet sekä I, että II muodossa, ovat spontaani ja selittämätön laajalla alueella esiintyvä kipu, sekä harjoittelun jälkeen lisääntyvä kipu. Yleisimmät kliiniset löydökset olivat herkistynyt kivuntuntemus, suhteettoman voimakas kipu sen aiheuttajaan nähden, ihon värin ja lämpötilan muutokset, sekä nivelliikkuvuuden ja lihasvoiman pieneneminen.

33 Turvotus;toistuva oire?

34 Autonomisen hermoston aikaansaamat muutokset raajan turvotus, vasomotoriset, eli ihon värin- ja lämpötilan muutokset sekä hienerityksen muutokset alkuvaiheessa oireinen raaja on punoittava, lämmin ja turvonnut ja taudin edetessä raaja muuttuu sinertäväksi ja kylmäksi, sekä atrofioituu. (Birklein & Handwerker 2001; Eberle ym. 2009).

35 Troofiset muutokset

36 Vasomotoriset muutokset, eli verisuonten laajeneminen (vasodilaatio) tai supistuminen (vasokonstriktio) ovat CRPS:n tärkeitä kliinisiä piirteitä. CRPS:n jatkuessa autonomisen hermoston häiriöt johtavat verenkierron heikkenemiseen valtimoissa ja vastaavasti kapillaarisuonten ravinnonsaanti heikkenee. Puutteellisen mikroverenkierron kanssa yhdessä nämä tekijät aikaansaavat kudoksessa hapenpuutostilan ja veren ph:n liiallisen happamuuden. Tämä aiheuttaa kipua ja hyperalgesiaa lihaksissa ja iholla. (Schattschneider ym. 2006, 675.)

37 Motoriset oireet lihasheikkous, nivelten liikerajoitukset, dystonia, eli lihasjänteyden äkillinen vaihtelu, spasmit, vapina, myoklonus, eli pakkoliikkeinen lihasten supistelu, sekä bradykinesia, eli hidasliikkeisyys. Oireet voivat ilmetä eri yhdistelminä yksilöstä riippuen. Yleensä oireet ilmenevät vain oirehtivassa raajassa, mutta on tapauksia, joissa motoriset oireet ovat levinneet myös muihin raajoihin. Lisäksi usein jänneheijasteet ovat yliaktiivisia oireisessa raajassa. (Birklein, van Hil-ten, Blumberg & Schwartzman)

38 Neglect- oire Kognitiivisessa neglect- oireessa potilas ei huomioi lainkaan oireista raajaansa ja käyttäytyy ikään kuin raajaa ei olisi olemassa lainkaan. Motorisessa neglect- oireessa potilas kyllä tunnistaa oireisen raajansa, mutta tahdonalaisen liikkeen suorittaminen vaatii sekä ajatuksen, että katsekontrollin kiinnittämisen raajaan.

39 Fysioterapeutti ei voi diagnosoida potilaalla CRPS:ää, mutta tiivis yhteistyö lääkärin kanssa helpottaa molempia osapuolia ja ennen kaikkea nopeuttaa potilaan hoidon etenemistä.

40 CRPS:ää ei nykykäsityksen mukaan voida jaotella akuuttiin tai krooniseen vaiheeseen. Jokaisen potilaan kohdalla fysioterapeuttiset menetelmät on harkittava tilanteen mukaan potilaan fyysiset ja psyykkiset voimavarat huomioiden.

41 Huomioitavaa Yleisissä linjauksissa todetaan, että liian aggressiivinen fysioterapia, kuten liikehoito, voi lisätä kipua ja turvotusta ja potilaalle voi pahimmassa tapauksessa kehittyä kinesiofobiaa, joka johtaa siihen, että potilas välttelee oireisen raajansa käyttöä. (Dommerholt 2004, 245; Harden 2006, 65

42 Fysio- ja toimintaterapia TYKS:ssä Lääkärin lähetteellä tai sovitun hoitoprosessin mukaan Valtaosa kipupotilaista aikuisia myös nuoria ja lapsia Suurimalla osalla potilaista liikkumis- ja toimintakyvyn heikkenemiseen liittyy pitkittynyt kipu

43 Tavoitteena oireiden lievittyminen ja merkityksellinen, mahdollisimman normaalisti toimiva ihminen! Kokonaisen ihmisen hahmottaminen, löytäminen vuorovaikutuksellisen hoitosuhteen avulla! Moniammatillinen tiimi!!

44 Fysioterapiassa huomioitavaa Luottamuksellinen terapiasuhde Riittävästi aikaa potilaan kohtaamiseen ja tutkimiseen;kuuntele potilasta! Terapiasuunnitelman laatiminen yhteistyössä potilaan kanssa Yhteistyö muiden potilasta hoitavien kanssa; fys pkl:lla samaa potilasta voi hoitaa useampi terapeutti Terapian onnistumisen kannalta tärkeää,että kipulääkitys on asianmukainen

45 Fysioterapiaprosessin vaiheet Fysioterapeuttinen orientoiva arvio / perehtyminen esitietoihin mm. aiemmat terapiat; vaikuttavuus Fysioterapeuttinen tutkiminen Liikkumisen arviointi; (trauma refleksi/pelko vällttämiskäyttäytyminen) Toiminta- ja työkyvyn tutkiminen; kehon hahmottaminen Fyysisen suorituskyvyn arviointi ; mittaukset ( liikkuvuudet ;pehmytkudosten,nivleten tila/reaktiot, voiman käyttö?) Tunnon,lämpötilan autonomistenreaktioiden, troofisten muutosten tutkiminen Kivun tutkiminen; laatu voimakkuus(vas), milloin, missä jne( lääkitys/ vaste),ilmeet,eleet Em. Perusteella fysioterapiasuunnitelman laatiminen ja menetelmien valinta yhdessä potilaan kanssa

46 Fysioterapian menetelmät Fysioterapeuttinen ohjaus ja neuvonta (positiivinen kannustaminen resurssien korostaminen) - terveyttä edistävä neuvonta mm. oma vastuu kuntoutumisessa, terveystottumukset, lepo/rentoutuminen, mieluisat tekemiset - toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta mm. liikuntatottumukset, oma harjoittelu mahdollisimman kivuttomasti hyvin liikemallein, rajoitteista huolimatta - työkykyä edistävä neuvonta, mm. työkuormitus, työtavat suhteessa toimintakykyyn - yksilöllisen harjoitteluohjelman laatiminen potilasta kuunnelleen

47 Toiminnan ja levon tasapainottaminen TYÖ LEPO VIRKISTYS

48 Terapeuttinen harjoittelu - Tarkista ensin onko valmiuksia harjoitteluun!!! - Toimintakyvyn ja liikkumisen harjoittaminen mahdollisimman kivuttomassa asennossa turvallisesti, oikealla kuormituksella /levolla. - Kehon tuntemusten hallinta, kivun ja psykofyysisten oireiden hallintaa liittyvät harjoitteet mm. hengitysharj.

49 Turvallisia motorisen kontrollin harjoitteita ovat perusliikkumisen harjoitteet; kääntymiset, vuoteesta ylösnousut, istuminen yhd. tukeutumisiin jne, tasapaino ja koord. harjoitteet - oma liikekontrollijärjestelmä voi olla muuttunut; sensomotorinen palaute virheellistä tai puutteellista - terapian toteutus vaatii usein manuaalisen ohjauksen -peili?

50 Manuaalinen terapia Manuaalinen terapia Pehmytosakäsittely; erilaisia täsmätekniikat, joissa potilas aktiivinen Tunnon adaptaatio positiivisille ärsykkeille; mm. kosketus, paine, lämpö Tarvittaessa lymfaterapia Nivelten mobilisointi ja stabilointi( mm. teippaukset) Nivelten manipulaatio; harvoin

51 Fysikaaliset hoidot -termiset hoidot mm. kylmä, jää, lämpö Sähköhoidot ; TNS; eri muodot, NEMSstimulaatio ;lihasaktivaatio, relaksaatio, motorinen oppiminen Ventipress painelaitteet Lääketieteellinen akupunktio

52 Yhteistyöllä potilaan parhaaksi Toimintaterapia ehdottoman tarpeellineen TYKS:ssä yksi tt CRPSpotilaille Jatkoterapiat ongelmana

53 Turvotuksen hoito

54 Ortoosit ja apuvälineet

55 Sensorinen siedätys, tunnon uudelleen koulutus

56 Peiliterapia

57 Ergonomiset asennot ja otteet

58 Ergonomiset asennot ja otteet

59 Lisäksi lausunnot vakuutusyhtiöihin, Kelaan yhteistyö mm. työkokeiluissa. Osan kohdalla tarvitaan jatkoterapiaa kuten lääkkeitäkin toiminta- ja liikkumiskyvyn tukemiseen.

60 Kuinka mustasta risusta tuli käsi Kiitos