Leikkauspotilaan hoitotietojen reaaliaikainen tallentaminen AHO-järjestelmään. Koonnut Sari Mettiäinen

Transkriptio

1 Leikkauspotilaan hoitotietojen reaaliaikainen tallentaminen AHO-järjestelmään Koonnut Sari Mettiäinen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 15/2002

2 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 15/2002 LEIKKAUSPOTILAAN HOITOTIETOJEN REAALIAIKAINEN TALLENTAMINEN AHO-JÄRJESTELMÄÄN Koonnut Sari METTIÄINEN Työryhmä Heleena Laitinen Riitta Unkila Rauni Saaristo Marja-Leena Haukkavaara Tapio Hulkkonen Anu Kapanen Laadunohjaaja Rita Viitamäki Tampereen yliopistollinen sairaala Kirurgian klinikka ja anestesiayksikkö Tampere 2001

3 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL TAMPERE ISBN ISSN Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2002

4 KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Leikkauspotilaan hoitotietojen reaaliaikainen tallentaminen AHO-järjestelmään Tekijä/tekijät: Koonnut Sari Mettiäinen Julkaisun numero: 15/2002 ISSN ISBN Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Kokonaissivumäärä: 14 Projektin tavoitteena oli kehittää potilashoidon suunnitelmallisuutta ja tiedon kulkua eri hoitoyksiköiden välillä. Keinona oli atk -pohjaisen hoitosuunnitelman luominen AHO -järjestelmään, jonka käyttö mahdollistaa reaaliaikaisen tiedon siirtymisen. Tavoitteena oli aikaansaada henkilökunnan toimintatapoihin muutos siten, että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat kirjaavat AHO -järjestelmään potilaan hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja jatkohoidon varmistamiseen seuraavassa toimipisteessä vaikuttavat asiat reaaliajassa. Projekti toteutettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikan ja anestesiayksikön tutkimus- ja kehittämishankkeena vuosina Projektin vetäjänä toimi osastonhoitaja Heleena Laitinen ja laadunohjaajana ylihoitaja Rita Viitamäki. Työryhmään kuului useita hoitohenkilökunnan edustajia, lääkäreitä ja atk-asiantuntijoita. Suunnitelmallisuuden puute ja ongelmat tiedonkeruussa oli todettu merkittävimmiksi leikkaustoiminnan sujuvuutta estäviksi tekijöiksi. Tietojärjestelmän kehittäminen loi mahdollisuuden muuttaa toimintaa sujuvammaksi. Kun potilastiedot kirjataan AHO -järjestelmään luotuun hoitosuunnitelmaan ne ovat reaaliajassa luettavissa eri hoitoyksiköissä. Hoidon toteuttajat kykenevät suunnittelemaan hoitoa etukäteen eikä tiedon saanti ole riippuvaista sairauskertomuksen sijainnista. Uuden käytännön mahdollistamiseksi leikkaussaleihin hankittiin päätteet ja henkilökunta opetettiin käyttämään ohjelmaa. Osastoilla oli riittävästi päätteitä, osa niistä korvattiin kuitenkin mikroilla. Reaaliaikainen hoitotietojen tallennus otettiin ensin käyttöön ajanvarauspotilailla ja myöhemmin päivystyspotilailla. Projektin tuloksena luotu reaaliajassa toimiva potilaan hoitosuunnitelma lisää potilasturvallisuutta, nopeuttaa tiedon kulkua ja hoidon etenemistä, vähentää päällekkäistä kirjaamista, mahdollistaa saumattomat hoitoketjut sekä erilaisten seurantatietojen poimimisen tietojärjestelmästä johtamisen ja suunnittelun tueksi. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, Tampereen Yliopisto puh. (03) , Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, Tampere puh. (03) , Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, Tampere puh. (03)

5 3 SISÄLLYSLUETTELO 1 PROJEKTIN TAUSTA JA TARKOITUS Hoitotietojen kirjaaminen saumattomien palveluketjujen edellytyksenä Tietotekniikka kirjaamisen apuvälineenä AHO-järjestelmä hoitotietojen dokumentoinnin pohjana Tiedon välitys ja kirjaamiskäytäntö kirurgian klinikassa ja anestesiayksikössä Tiedon siirron ongelmat ja suunnitelmallisuuden puute projektin lähtökohtana PROJEKTIN TAVOITE HANKKEEN TOTEUTUS Työryhmä Reaaliaikaisen dokumentoinnin koulutus Projektin eteneminen Jatkotoimenpiteet HOITOSUUNNITELMA Hoitosuunnitelman keskeiset periaatteet Hoitosuunnitelman reaaliaikainen dokumentointi Hoitosuunnitelman sisältämä tieto Palaute ja arviointi...13 LÄHTEET...14

6 5 1 PROJEKTIN TAUSTA JA TARKOITUS 1.1 Hoitotietojen kirjaaminen saumattomien palveluketjujen edellytyksenä Hoitotietojen kirjaaminen on osa hoitoprosessia, josta jokainen hoidon toteuttaja on vastuussa hoidon päämäärien saavuttamiseksi. Kirjaaminen kulkee yhdessä hoidon suunnittelun kanssa. Suunnitelma dokumentoidaan kirjaamalla, jolloin sitä voidaan toteuttaa, analysoida ja arvioida (Bakken 2000). Kirjaamisen laatu paranee, kun kyetään sopimaan oleelliset kirjaamisen arvoiset asiat. Tällöin kirjatuista asioista saadaan vertailukelpoista tietoa, jota kaikki asianosaiset ymmärtävät. Hoitosuunnitelmaan luodut otsakkeet helpottavat kirjaamista, joskaan kirjaamisen ei tarvitse silti olla kaavamaista. (Ehnfors 2000.) Kirjatun tiedon siirtyminen hoitopaikasta toiseen mahdollistaa saumattomat palveluketjut. Saumattomuus merkitsee potilaalle joustavaa siirtymistä hoitoyksiköstä toiseen sekä sairaalan sisällä että eri organisaatioiden välillä. Henkilökunnan näkökulmasta saumattomuus selkeyttää hoitovastuun ja tiedon siirtymista tarkoituksenmukaisella tavalla. Potilaiden ei tarvitse toistaa asioita eikä hoitohenkilökunnan kirjata niitä useaan kertaan ja paikkaan. 1.2 Tietotekniikka kirjaamisen apuvälineenä Sairaanhoitajien työvuorosta kuluu keskimäärin 40 % kirjaamiseen, joten päällekäistä kirjaamista on syytä karsia (Voutilainen 2000). Tietotekniikka mahdollistaa tietojen keräämisen ja yhdistelemisen nopeasti ja tehokkaasti, jolloin hoitosuunnitelmien teko nopeutuu, tavoitteet täsmentyvät ja yksilöllisyys lisääntyy. ATK-pohjainen hoidon kirjaaminen nopeuttaa tiedon siirtymistä ja parantaa potilaan hoidon turvallisuutta ja jatkuvuutta. Reaaliajassa kulkevat potilastiedot ovat helposti kaikkien hoitoon osallistuvien saatavilla ja selkeästi luettavia. (Jokela 1999, Bakken 2000.) Tietojärjestelmään kirjataan yhteenvedonomaisesti oleelliset seuraavaan hoitovaiheeseen vaikuttavat tiedot eri hoitovaiheista. Reaaliaikaisen tiedon tavoitteena on antaa nopeasti ja selkeästi kokonaiskuva potilaan hoitovaiheesta kullakin hetkellä. Oikeus potilastietojen käyttöön rajataan niille henkilöille, jotka tarvitsevat tietoja potilaan hoitamisessa. Uutta hoidon kannalta merkittävää tietoa kirjataan järjestelmään tarpeen mukaan potilaan yksityisyyttä kunnioittaen. (Laitinen 1999.) Tietojärjestelmään merkitään myös aika koska kirjaus on tehty ja kenen toimesta.

7 6 1.3 AHO -järjestelmä hoitotietojen dokumentoinnin pohjana Tampereen yliopistollisessa sairaalassa on käytössä tietokonepohjainen ajan ja hoidonvarausjärjestelmä AHO. Reaaliaikainen dokumentointi Taysissa merkitsee potilasta koskevien hoitotietojen systemaattista tallentamista AHO -järjestelmään. AHO -järjestelmään voidaan luoda potilaan hoitojaksokohtainen hoitosuunnitelma lähetteen tulosta ajanvaraukseen, osasto- ja leikkaushoitojen kautta potilaan kotiinlähtöön saakka. Potilastiedot on mahdollista tarkistaa AHO -järjestelmästä eri hoitoyksiköissä reaaliajassa, jolloin eri yksiköiden henkilökunta pysyy hoitosuunnitelmassa ajantasalla. Tietoja on helppo muuttaa, lisätä ja poistaa eikä kirjaamista tarvitse tehdä eri yksiköissä päällekkäin. AHO - järjestelmään kirjattavaa tietoa tulee kuitenkin vielä yhtenäistää ja täsmentää eri ammattiryhmien ja yksiköiden välillä, jotta siitä saataisiin saumattomuutta ja hoidon jatkuvuutta palveleva työväline. (Bergroth ym ) 1.4 Tiedon välitys ja kirjaamiskäytäntö kirurgian klinikassa ja anestesiayksikössä Suuri osa potilaan hoitotietoja kirjataan paperilla olevaan sairauskertomusjärjestelmään, jota reaaliaikainen yhteenvedonomainen hoitotietojen dokumentointi ei tule vielä korvaamaan. Tiedot karttuvat sihteerien kirjoittamien lääkärien sanelujen kautta sairauskertomuksen lehdille. Myös hoitosuunnitelma on paperilla, johon kirjataan käsin hoito-ohjeita, hoitoon liittyvää suunnittelua, toteutusta ja arviointia. Vain yksittäisiä potilaskohtaisia tietoja kirjataan tietojärjestelmään. Kun potilas tulee hoitoon ajavarauksen kautta, hänen sairauskertomuksensa tilataan hoitoyksikköön etukäteen. Sairauskertomuksen tietojen perusteella aloitetaan hoidon suunnittelu, jolloin tietoja kirjataan mm. hoitosuunnitelmaan sekä leikkaus- ja anestesiasuunnitelmaan. Osa tiedoista siirretään paperilta atk:lle ja tämän tiedon avulla seuraava hoitoyksikkö voi aloittaa potilaan hoidon suunnittelun. Ensiavun kautta tulevia päivystyspotilaita kos-keva tiedonvälitys toteutuu puhelimitse tai päivystyslapulla ensiavun, tarkkailu-, leikkaus- ja vuodeosaston välillä. Käytäntö aiheuttaa moninkertaista kirjaamista ja jopa viiveitä potilaan hoidossa. Potilasta hoidetaan yhden hoitojakson aikana useissa hoitoyksiköissä. Potilaan siirtyessä toiseen hoitoyksikköön seuraa sairauskertomus tavallisesti mukana. Siirtymävaiheessa saattaa osa tiedoista olla purkamatta sanelusta tekstiksi eivätkä sairauskertomukset kulje aina reaaliajassa hoitoyksiköstä toiseen. Paperien etsiminen ja asioiden selvittely vie aikaa ja aiheuttaa viiveitä hoidon etenemisessä. Potilastietoja siirretään paljon myös suullisesti, jolloin vastaanottaja kirjaa kuulemansa tiedon paperille, jonka lukeminen saattaa aiheuttaa tulkintavaikeuksia muille hoitoon osallistuville. Suullinen tieto saattaa muuttua ja hävitä matkalla eikä siitä jää aina tarvittavia merkintöjä sairauskertomukseen eikä tieto siten välity kaikille hoitoon osallistuville. Kirjaamattomaan tietoon perustuva hoito luo epätietoisuutta ja lisää virheiden mahdollisuutta.

8 7 1.5 Tiedon siirron ongelmat ja suunnitelmallisuuden puute projektin lähtökohtana AHO -tietojärjestelmän käyttö potilastietojen kirjaamisessa on ollut vähäistä, vaikka se tarjoaisi paljon mahdollisuuksia kirjaamiselle. Hoitosuunnitelmaa, jonka tarkoitus on välittää tietoa potilasta hoitavien henkilöiden ja yksiköiden välillä, ei ole aina kirjattu lainkaan. Potilaan hoidon suunnittelu olisi sujuvampaa ja vähemmän puhelinsoittoja, päällekkäistä työtä ja sekaannuksia aiheuttavaa, mikäli suunnitteluun tarvittavat tiedot olisivat eri hoitoyksiköissä kaikkien asianosaisten luettavissa reaaliajassa. Suunnitelmallisuuden puute ja ongelmat tiedonkeruussa nousivat merkittävimmiksi leikkaustoiminnan sujuvuutta haittaaviksi tekijöiksi vuonna 1996 alkaneen leikkaustoiminnan kehittämisprojektin yhteenvetoraportin mukaan. Tietojärjestelmän muuttamisen todettiin tuovan mahdollisuuden toiminnan kehittämiseen. Tehokas tiedon välittäminen tietojärjestelmässä jättäisi enemmän aikaa potilaan hoitamiseen ja parantaisi hoidon turvallisuutta (tiedon oikea sisältö, oikea-aikaisuus), vaikuttavuutta (enemmän tietoa) ja edullisuutta (tehokas tapa toimia, suunnitelmat koko ajan ajantasalla) sekä lisäisi työn mielekkyyttä. Tietojärjestelmän käyttöä kehitettäessä olisi parannettava ohjelmien toimivuutta, lisättävä laitteiden määrää ja koulutusta sekä muokattava käyttäjien asenteita. Reaaliaikainen hoitotietojen tallennus järjestelmään -tutkimus- ja kehittämishanke luotiin jatkoksi leikkaustoiminnan kehittämisprojektille ja anestesiatietojen tallennus -projektille. Hankkeen tarkoituksena oli kehittää aiempien projektien esiin tuomia epäkohtia. 2 PROJEKTIN TAVOITE Projektin tavoitteeksi asetettiin tiedonkeruun reaaliaikaistaminen ja suunnitelmallisuuden lisääminen operatiivisessa hoidossa atk -järjestelmää hyväksikäyttämällä. Tavoitteena oli muuttaa toimintatapoja siten, että kaikki potilaan kanssa asioivat työntekijät kirjaavat AHO -järjestelmään potilaan hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja jatkohoidon varmistamiseen seuraavassa toimipisteessä vaikuttavat tiedot välittämästi. Projektin osatavoitteita olivat: 1. Laatia selkeä ja kattava atk-pohjainen leikkauspotilaan hoitosuunnitelma sekä suunnitelma asian käytäntöön saattamisesta. 2. Aloittaa reaaliaikainen ajanvarauspotilaiden hoitotietojen tallennus. 3. Aloittaa reaaliaikainen päivystyspotilaiden hoitotietojen tallennus.

9 8 Toimintatapojen muutokset oli tarkoitus toteuttaa kirurgian klinikan ajanvarauspoliklinikalla, vuodeosastoilla, leikkausosastoilla, ensiapupoliklinikalla, tarkkailuosastolla, anestesiayksikön heräämössä ja teho-osastolla. Hoitotietojen kirjaaminen nähtiin keinona potilaan hoidon tason parantamiseen ja hoidon toteutumisen turvaamiseen. Reaaliaikaisella kirjaamisella pyrittiin turvaamaan potilaan hoito oikea-aikaisesti, turvallisesti ja kattavasti kaikissa hoitovaiheissa. Reaaliaikaisella tiedon siirtämisellä pyrittiin lisäämään saumattomuutta ja joustavuutta yksiköiden välillä, yhtenäistämään hoitolinjoja ja parantamaan tiedon kulkua. 3 HANKKEEN TOTEUTUS 3.1 Työryhmä Kehityshanke toteutettiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kehittämishankkeena Tampereen yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikassa ja anestesiayksikössä vuosina 2000 ja Projektiryhmän kutsui koolle leikkaus- ja anestesiayksikön ylihoitaja Rita Viitamäki. Projektin vetäjäksi nimettiin osastonhoitaja Heleena Laitinen (8ac). Muita jäseniä olivat I - osion aikana v osastonhoitaja Marja-Leena Haukkavaara (7b), sairaanhoitaja Tapio Hulkkonen (LE6), apulaisosastonhoitaja Anu Kapanen (PKI), apulaisylilääkäri Rauni Saaristo (KIR) ja osastonhoitaja Riitta Unkila (LE 5, 6, LEP). II -osion aikana v projektiryhmän jäseniä olivat osastonhoitaja Heleena Laitinen (8ac), osastonhoitaja Riitta Unkila (leki), sairaanhoitajat Seija Rautiainen (7a), Helena Koskiniemi (ea), Hannu Koivula (leki) ja Tapio Hulkkonen (leki) sekä erikoislääkäri Jarmo Toivanen. Projektin johtoryhmän muodostivat osastonhoitaja Heleena Laitinen (8ac), osastonlääkäri Kari-Matti Hiltunen (kir.kl.), ylihoitaja Lea Kaukonen (kir.kl.), tietohallinnosta Meri Niemelä ja osastonhoitaja Riitta Unkila (leki). Projektin laadunohjaajana toimi ylihoitaja Rita Viitamäki. Ulkopuolisiksi jäseniksi kutsuttiin lehtori Terttu Munnukka (Hoitotieteen laitos) kirjaamisen sisällön ohjaajaksi ja erikoissuunnittelija Riitta Sippola (tietotekniikkakeskus) atkasioiden suunnittelijaksi. Suunnitelman edetessä projektin atk-asiantuntijana, suunnittelijana ja kouluttajana toimi Marita Laakeristo.

10 9 3.2 Reaaliaikaisen dokumentoinnin koulutus Projektia varten laadittiin koulutussuunnitelma, jonka avulla sekä projektityöntekijät että noin 400 AHO -järjestelmää käyttävää työntekijää koulutettiin reaaliaikaisen hoitosuunnitelman käyttöön. Projektiryhmän jäsenille järjestettiin aluksi sisällön syventämistä varten kaksi puolen päivän koulutustilaisuutta. Ensimmäinen koulus, jossa oli asiantuntijana THT, KT Terttu Munnukka, tuki hoitosuunnitelman hoitotyön osuuden sisällön suunnittelua. Hoitosuunnitelma perustuu yksilövastuisen hoitotyön toimintamallin mukaiseen ajatteluun. Toisessa koulutuksessa sisällön ohjaajana oli atk-asiantuntija Marita Laakeristo. Projektiryhmässä mukana olleet henkilöt toimivat asiantuntijoina ja kouluttajina, kun reaaliaikaisen dokumentoinnin asiaa vietiin käytäntöön. Ensin koulutusta järjestettiin projektin tukihenkilöille, joita olivat kirurgian klinikan hoitotyön kirjaamisen yhdyshenkilöverkoston jäsenet, jotka toimivat kirjaamisen yhdys- ja tukihenkilöinä yksiköissään. Heille järjestetty yksilöity puolen päivän koulutustilaisuus käsitteli reaaliaikaisen dokumentoinnin sisältöä ja atk-tekniikkaa. Yhdyshenkilöiden tehtävänä oli perehtyä ATK-pohjaiseen dokumentointiin, viedä tietoa eteenpäin työyhteisöissään, pitää sitä ajan tasalla eri kehitysvaiheissa sekä viestittää kirjaamiseen liittyvää palautetta projektin jäsenille. Kirurgian klinikan sekä leikkaus- ja anestesiayksikön hoitohenkilöstölle järjestettiin neljä aiheeseen liittyvää samansisältöistä tiedotustilaisuutta. Niiden tarkoituksena oli esitellä uutta kirjaamiskäytäntöä ja tiedottaa jatkokoulutuksesta. Tiedotustilaisuudet olivat kahden tunnin iltapäiväluentoja ja niihin osallistui yhteensä noin 200 hoitohenkilöstön edustajaa. Koulutusta annettiin lisäksi työyhteisöissä pienryhmille ja työn lomassa lääkäreille. Käyttäjien tueksi laadittiin kirjalliset ohjeet sekä atk -ohjelman käytöstä että hoitosuunnitelman sisällöstä. 3.3 Projektin eteneminen Projekti eteni suunnitelmallisesti vuoden aikana ryhmän kokoontuessa kuukauden välein. Sen lisäksi projektin jäsenet tapasivat useita kertoja pienryhmissä suunnitelman yksityiskohtien hiomiseksi. Projektin sisällä kehitettiin yhtaikaisesti kahta pienempää projektia; ajanvarauspotilaan hoitopolkua ja päivystypotilaan hoitopolkua. Projektin jäseniä toimi molemmissa pienprojekteissa. Aluksi kartoitettiin toiminnan nykytila sekä sisällön että teknisen valmiuden osalta. Leikkauspotilaan hoitoprosessin nykykäytäntö kuvattiin vuokaavion avulla lähetteen saapumisesta potilaan kotiinlähtöön saakka. Prosessin kriittisissä pisteissä päätteelle tehtävää hoitotietojen dokumentointia varten luotiin kriteerit. Dokumentoinnin tavoitetaso kuvattiin ohjeistukseksi.

11 10 Teknisellä puolella tehtiin tarvittavat toimenpiteet ohjelmiston ja laitteiden suhteen. Tarvittavat atk -päätteet, mikrot ja oheislaitteet hankittiin kirurgian klinikan ja anestesiayksikön talousarvioon varatuilla määrärahoilla. Vuonna 2000 laadittiin hoitosuunnitelman sisältö potilaan, hoitotyön ja lääketieteen näkökulmat huomioiden. Hoitosuunnitelmasta tehtiin valmiiksi otsikoitu pohja AHO - järjestelmään ja sovittiin hoitosuunnitelmaan kirjattavat asiat. Reaaliaikaista hoitotietojen tallennusta kokeiltiin marras-joulukuussa 2000 pilottiyksiköksi valitussa Pikonlinnan sairaalan kirurgisessa yksikössä, johon kuuluu kirurginen poliklinikka, leikkausosasto ja vuodeosasto. Pilottivaiheen aikana kaikki potilaan hoitoon osallistuneet työntekijät kirjasivat hoitotiedot AHO-järjestelmään reaaliajassa. Potilaan siirtyessä jatkohoitoon dokumentoinnista otettiin kirjallinen kopio erilliseen kansioon ja potilaan sairauskertomukseen. Kokemukset pilotista olivat pääasiassa hyviä. Toimintaa laajennettiin siten, että myös Taysin kirurgian poliklinikalla alettiin ajanvarauspotilaiden tiedot kirjaamaan reaaliajassa AHO-järjestelmään, josta ne ovat reaaliajassa luettavissa. Tiedot välittyvät tietojärjestelmästä myös leikkauslistan laatijalle ja tulostuvat suoraan leikkauslistalle. Vuonna 2001 projektin II -osiossa keskityttiin päivystyspotilaan hoidon suunnitteluun, tiedonsiirtoon ja seurantaraportointiin. Leikkauspotilaan päivystysilmoitusta varten luotiin pohja AHO -järjestelmään, johon ensiavun hoitajat kirjaavat tarvittavat tiedot. Leikkausosaston hoitajat saavat tiedot ulos leikkaussalissa potilaan henkilötunnuksen avulla, jonka ensiavun hoitajat ilmoittavat puhelimitse. Reaaliajassa kirjattuja tietoja voidaan hyödyntää myös tilastoinnissa. Tietojärjestelmästä saadaan tietoja esimerkiksi päivystyspotilaiden odotusajoista toiminnan johtamisen tueksi. Seurantatiedot koostuvat päätteelle viedystä päivystysilmoituksen tiedoista ja potilaan saliintuloajasta. Näin voidaan seurata miten leikkaukselle asetettu tavoiteaika toteutuu eri kellonaikoina, viikkoina tai vuosina kiireellisyysluokituksen mukaisesti (kiireellisyysluokitus/tavoiteaika/toteutunut odotusaika). 3.4 Jatkotoimenpiteet Yhdyshenkilöiden ja hoitohenkilökunnan koulutus ja verkostoituminen jatkuvat. Sekä hoitosuunnitelman sisältöä että dokumentointikäytäntöä arvioidaan ja sisältöä selkiytetään saadun palautteen avulla. Kirjaamisen yhdyshenkilöverkosto vastaa henkilöstön kouluttamisesta ja reaaliaikaisen kirjaamiskäytännön ylläpidosta jatkossa. Atk -laitteistoa uusitaan tarpeen mukaan ja dokumentointipohjan suunnittelua jatketaan uusille tulevaisuudessa käyttöön otettaville tietojärjestelmille (Operon, Miranda) soveltuviksi.

12 11 Projektin II -osion aikana aloitettua kirjaamisen suunnittelua uudelle Miranda -ohjelmalle soveltuvaksi jatketaan. Ohjelmaa kokeillaan ensin ensiavun, leikkausosaston ja yhden vuodeosaston välillä ja myöhemmin se on tarkoitus ottaa käyttöön koko sairaalassa. 4 HOITOSUUNNITELMA 4.1 Hoitosuunnitelman keskeiset periaatteet ATK-pohjaisen hoitosuunnitelman perustaksi työryhmässä nimettiin kolme keskeistä periaatetta; potilaslähtöisyys, jatkuvuus ja turvallisuus. Periaatteet ohjaavat hoidon suunnittelun sisältöä sen eri vaiheissa. Potilaslähtöisyys eli potilaan todellisuus rajoituksineen, mahdollisuuksineen ja tarpeineen on hoidon lähtökohtana (Latvala 1999). Potilaan hoidolla on päämäärä, jonka saavuttaminen on kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien yhteinen tavoite. Tämä saavutetaan moniammatillisin hoitokeinoin. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992) takaa potilaalle mahdollisuden osallistua oman hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin koko hoitojakson ajan (Munnukka 1993, Laitinen & Karhe 2000). Hoidon jatkuvuus turvaa potilaalle katkeamaton polun hoitovaiheesta toiseen. Kirjallinen hoitosuunnitelma on tärkeä väline jatkuvuuden turvaamiseksi. Kirjattu tieto siirtyy muuttumattomana seuraavaan työvuoroon, hoitovaiheeseen ja -yksikköön, ja on aina uudelleen käytettävissä ja tarkistettavissa. (Iivanainen 1997.) Turvallisesti etenevässä hoidossa potilas saa oikean avun oikeaan aikaan yksilöllisten hoidon tarpeiden mukaisesti. Turvallisuuden toteutuminen edellyttää, että kirjattu tieto on paikkansapitävää, perusteltua ja riittävän kattavaa. Kirjaamisessa näkyy sekä tehdyt että tekemättömät työt. Potilaalle turvallisuuden tunne merkitsee vaarattomuutta, uhkaamattomia tilanteita ja luottamusta hoitosuhteessa. (Haukkavaara & Hyvärinen 1997.) 4.2 Hoitosuunnitelman reaaliaikainen dokumentointi Hoidonvarausjärjestelmän kautta sairaalaan tulevan potilaan hoitosuunnitelmaa aletaan luoda AHO -järjestelmään lähetteen kirjaamisella kirurgian poliklinikalla. Lääkäri ja sairaanhoitaja tallentavat suoraan päätteelle hoidon suunnitteluun (esim. vuodeosastolla tai leikkausosastolla) vaikuttavia tietoja. Kun potilas myöhemmin soittaa tai käy avokäynnillä tiedostoa täydennetään reaaliajassa. Tiedot ovat kaikkien hoitoa suunnittelevien käytettävissä tietojärjestelmässä. Tiedot täydentyy kunkin hoitoa suunnittelevan (lääkäri, sairaanhoitaja jne.) merkinnöistä reaaliaikaisesti sekä elektiivisen että päivystyspotilaan kohdalla.

13 12 Ensiapupoliklinikan kautta tulevan potilaan hoitoon liittyvät tiedot viedään tietojärjestelmään ensiapu- ja tarkkailuosastolla. Kun potilas ilmoitetaan päivystyspotilaana leikkausosastolle, tehdään päivystysleikkausilmoitus AHO -järjestelmään. Potilaiden hoitotiedot, leikkaussuunnitelmat ja anestesiasuunnitelmat voidaan lukea leikkaussalissa leikkauksia valmistellessa ja suunnitellessa. Leikkaussalissa ja heräämössä potilaan hoitotiedot kirjataan suoraan tietojärjestelmään, josta ne ovat taas esimerkiksi vuodeosaston hoitajien ja lääkärin luettavissa heräämöhoidon aikana. 4.3 Hoitosuunnitelman sisältämä tieto AHO-järjestelmään luotu hoitosuunnitelman pohja sisältää potilaan hoidosta ne tiedot, joilla on merkitystä potilaan tuleville hoitovaiheille. Otsikoiden alle kirjoitetaan vapaata tekstiä tarvittaessa. Tietokonepohjaisen kirjaamisen rinnalla kirjataan erilaisia asiota myös paperille sairauskertomukseen ja hoitosuunnitelmaan. POTILAAN TULOTIEDOT Elämäntilanne Aikaisemmat sairaudet Yliherkkyydet Lääkehoitoon liittyvät huomiot HOITOSOPIMUKSET JA NIIDEN TOTEUTUS Poliklinikka Leikkaus- ja anestesiasuunnitelma Vuodeosasto Ennen leikkausta Leikkauksen jälkeen Leikkaussali Heräämö JATKOHOITO Potilaan kanssa tehty hoidon arviointi Omahoitajan ohjaus Ohjaus, eri ammattiryhmät Sopimukset jatkohoidosta Hoitosuunnitelman kirjaamista varten laadittiin henkilökunnan käyttöön laaja esimerkkejä sisältävä ohje, jossa opastavien kysymysten avulla selvitetään kirjaamisen merkitystä eri hoitoyksiköissä. Potilaan hoitosuunnitelmasta muodostuu myös hoitokertomus, joka täydentyy AHO - järjestelmään kirjatuista eri toimipisteissä (pki, ea, vo, leos, her, teho, vo) tehtyjen toimen-

14 13 piteiden ja merkintöjen tiivistelmistä. Hoitokertomus varmistaa hoidon jatkuvuuden eri toimipisteiden välillä reaaliaikaisesti. 4.4 Palaute ja arviointi Hoitosuunnitelman sisällön arviointia varten kehitettiin yksinkertainen mittari, jonka avulla arvioidaan yksittäisen potilaan tietojen reaaliaikaisen dokumentoinnin toteutumista. Mittari kattaa koko potilaan hoitopolun, joten sitä voidaan hyödyntää joko kokonaisvaltaisen kirjaamisen arvioimiseen tai yksittäisten hoitoyksiköiden kirjaamisen arvioinnissa ja kehittämisessä. Hoitosuunnitelmaa kehitetään jatkuvasti saadun palautteen perusteella ja ohjelmistojen kehittymisen mukaan.

15 14 LÄHTEET Bakken S. Hoidon suunnittelu osana sähköistä potilaskertomusta. Sairaanhoitaja 2000:4. Bergroth U, Inkovaara J, Järvinen M, Kulo E, Oksa H, Roihankorpi T & Sippola R. Tutkimus- ja hoitosuunnitelma atk toteutuksena. Tampereen yliopistollinen sairaala ja Tampereen kaupunki. Tampere Ehnfors M. Kirjaaminen hoitotyön laadun edellytyksenä. Sairaanhoitaja 2000:4. Haukkavaara M-L. & Hyvärinen P. Tiedonkulun ja koordinoinnin parantaminen yksilövastuisessa hoitotyössä anestesiayksikön teho-osastolla ja lastenosastolla. Kirjassa (toim.) Munnukka T. & Kiikkala I. Teoriaa käytännössä. Kirjayhtymä OY, Helsinki. 1997, Iivanainen A. & Jauhiainen M. & Pikkarainen P. Sisätautikirurginen hoito ja hoitotyö. Tammer-Paino Oy, Tampere Jokela V. Tietotekniikka hoitotyössä. Teoksessa: Hoitotyön vuosikirja. Kirjayhtymä, Helsinki. 1999, Laitinen H. Näkökulma potilaslähtöiseen kirjaamiseen. Kirjassa Hoitotyön vuosikirja Kirjayhtymä OY, Helsinki. 1999, Laitinen H. & Karhe L. Hyvän hoitotyön kirja. Tammi, Helsinki Laki potilaan oikeuksista / 785. Latvala E. Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä. Hoitotiede 1999:4. Munnukka T. Tehtävien hoidosta yksilövastuiseen hoitotyöhön. Acta Universitatis Tamperensis 375. Tampereen yliopisto, Tampere Voutilainen P. Kirjaaminen vanhusten hoitotyössä kokemuksia auditoinnista. Sairaanhoitaja 2000:4.

16 JAKELU Länsi-Suomen lääninhallitus, lääninlääkäri Helsingin yliopiston kirjasto Kainuun keskussairaala, tieteellinen kirjasto Kanta-Hämeen keskussairaala, ammattikirjasto Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, lääketieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen sairaala, tieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen kirjasto Oulun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto Pirkanmaan ammattikorkeakoulu/terveysala, kirjasto Pirkanmaan Maakuntakirjasto Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ky, tieteellinen kirjasto Päijät-Hämeen keskussairaala, tieteellinen kirjasto Seinäjoen ammattikorkeakoulu, terveysalan yksikkö, kirjasto Seinäjoen sairaala, tieteellinen kirjasto Sosiaali- ja terveysministeriö, kirjasto STAKES, tietopalvelu Suomen kuntaliitto, kirjasto/tietopalvelu Tampereen ammattiopisto, kirjasto Tampereen yliopistollinen sairaala, lääketieteellinen kirjasto (2 kpl) Terveystieteiden keskuskirjasto Turun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto UKK-instituutti, kirjasto Vaasan keskussairaala, Tieteellinen kirjasto Varastokirjasto, luettelointi TAYS/Rita Viitamäki, Riitta Unkila, Sari Mettiäinen, Heleena Laitinen, Marja-Leena Haukkavaara, Rauni Saaristo TAYS/osastot 7a, 7b, 8a, 8b, 9b TAYS/EA, PKI, Leki, Anestesiaosasto

17 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 15/2002 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000, TAMPERE Puhelin: (03) Faksi: (03) Toimituskunta: Ylilääkäri Timo Koivula (03) sähköpostimuoto: Projektipäällikkö Juha Heino (03) Ylihoitaja Pirjo Aalto (03) Tiedotussihteeri Leena Kuupakko (03) Toimitussihteeri Anne Pyydönniemi (03) ISBN ISSN