Minna Sarelahti, Jaana Isojärvi ja Marjukka Mäkelä: Aivojen sähköhoidon pitkäaikaiset sivuvaikutukset Finohtan nopea vastaus, tammikuu 2013 Tausta

Transkriptio

1 1(6) Minna Sarelahti, Jaana Isojärvi ja Marjukka Mäkelä: Aivojen sähköhoidon pitkäaikaiset sivuvaikutukset Finohtan nopea vastaus, tammikuu 2013 Tausta Valviran ja aluehallintovirastojen mielenterveys- ja päihdepalvelujen lupa- ja valvonta-asioita käsittelevä yhteistyöryhmä MIEPÄ (puheenjohtaja lääkintöneuvos Markus Henriksson) tiedusteli elokuussa 2012, voiko Finohta koota tietoa aivojen sähköhoidon (electroconvulsive therapy, ECT) mahdollisista pitkäaikaisista haittavaikutuksista. Syynä oli eduskunnan oikeusasiamiehen (vanhempi oikeusasiamiehen siht. Håkan Stoor) epävirallinen tiedustelu Valviralle ja MIEPÄ-ryhmälle siitä, tulisiko ennen aivojen sähköhoitoa pyytää potilaalta kirjallinen suostumus hoitoon ja samalla informoida potilasta, että hoidolla voi olla pitkäaikaisia haittavaikutuksia muistitoiminnoille. Ruotsissa on ilmeisesti päädytty siihen, että suostumus vaaditaan. Finohtan ryhmänvetäjä Jaana Leipälä päätti, että Valviralle kootaan tietoa aiheesta ja antoi arvion tehtäväksi tutkimusprofessori Marjukka Mäkelälle ja tutkijalääkäri Minna Sarelahdelle. Tutkimuskysymys Valviran esittämää tutkimuskysymystä Aiheuttaako nykyisin käytössä olevin menetelmin annettu ECT pitkäkestoisia tai pysyviä muistihäiriöitä tai muita pitkäkestoisia tai pysyviä haittavaikutuksia? muotoiltiin kirjallisuushakua ja artikkelien valintaa varten seuraavasti: P (Potilaat): Potilaat joille ECT on aiheellinen, ongelmana yleensä hoitoresistentti masennus, mutta voi olla myös kaksisuuntainen mielialahäiriö tai skitsofrenia. Potilaalla voi olla muita somaattisia sairauksia. Ei ikärajoja. I (Interventio eli toimenpide): ECT kertahoitona tai sarjana asianmukaisen anestesian suojassa, voi olla muita hoitoja mukana C (Comparator eli vertailutoimenpide): Jokin muu hoito tai ei hoitoa O (Outcome eli terveystulos): Mikä tahansa haitta, etenkin muistihäiriöt t (time, seuranta-aika): Pitkäaikaisseuranta, vähintään 7 pv hoidon antamisesta Todettiin, että ECT:n perusmenetelmä ja annokset ovat säilyneet samoina viimeisen parinkymmenen vuoden aikana, konsensusraporttien perusteella etenkin 2000-luvun alusta. Siksi päätettiin rajata haku moderniin, yhtenäiseen tapaan käyttää ECT:tä asianmukaisen anestesian suojaamana eli 2000-luvulle. Menetelmää käytetään aikuisten lisäksi myös alaikäisillä erittäin vaikeahoitoisilla potilailla, vaikka Suomessa virallinen indikaatio koskee täysi-ikäisiä. Kirjallisuushaku ja artikkelien valinta Informaatikko Jaana Isojärvi teki haun Cochrane-kirjastosta, CRD:n tietokannoista (DARE, HTA ja EED) ja Medlinesta aikaväliltä Haku kohdistui aivojen sähköhoidon haittoihin ja se rajattiin satunnaistettuihin tutkimuksiin, järjestelmällisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin. Hakustrategiat ovat liitteenä 1. Kaikkiaan löytyi 242 viitettä, joista 55 oli duplikaattia, joten yhteensä saatiin 187 viitettä. Viitteiden alustavassa tarkastelussa ilmeni, että suuri osa niistä oli katsauksia ja että alkuperäistutkimukset olivat yleensä pieniä (alle 30 potilasta hoitoryhmää kohti). Päätettiin arvioida vain tuoreimmat katsaukset, jotka olivat saatavilla THL:n käytössä olevista tietokannoista, sekä Cochrane-katsaukset aiheesta. Muiden kuin Cochrane-katsausten osalta tehtiin laatuarvio AMSTAR-kriteereillä (1), joista kriittisinä laatutekijöinä pidettiin Oxmanin ym. (2) perusteella seuraavia: Tutkimuskysymys (PICO) on määritelty selkeästi Tutkimusten valinta ja tiedon uuttaminen kahden henkilön riippumattomasti tekemä Kattava kirjallisuushaku Alkuperäisartikkelien laatu on arvioitu Aineiston runsauden vuoksi päätettiin rajata tarkastelu tuoreimpiin katsauksiin (3-12) ja Cochranekatsauksiin (13-19). Osa katsauksista ei ollut suoraan saatavilla THL:n tietopalvelusta (9-12), joten ne jätettiin pois. Muista kuin Cochrane-katsauksista kolme (3,4,8) täytti kolme neljästä tärkeimmästä

2 2(6) laatukriteeristä (Taulukko 1). Merkittävien tulosten osalta tarkistettiin myös katsauksiin hyväksyttyjen alkuperäisartikkelien abstraktit. 1. Tutkimuskysymys määritelty 2. Kaksi artikkelien valitsijaa 3. Kattava haku 4. Julkaisutyyppi ei mukaanottokriteerinä 5. Artikkeliviitteet (myös hylätyistä) 6. Mukaan otetut tutkimukset kuvattu 7. Tutkimusten laatu arvioitu 8. Tutkimusten laatu vaikuttanut tuloksiin 9. Tulosten yhdistäminen hyvin metodein 10. Julkaisuharha arvioitu 11. Sidonnaisuudet ilmoitettu Study Cipriani 2011 K K K K E E K K K E K Charlson 2012 K E K K E K K K K K K Gallegos 2012 E E E K E E E E E E E Oudman 2012 E E E E E E E E E E E Rabheru 2012 E E E K E E E E E E E van Schaik 2012 K K K K K K E E E K E Taulukko 1. Tuoreimpien katsausten laatuarvio, jossa tärkeimmät laatukriteerit on lihavoitu. K = Kriteeri täyttyy, E = Kriteeri ei täyty. Tulokset Satunnaistettuja alkuperäistutkimuksia aivojen sähköhoidon vaikutuksista on tehty niukasti ja monet tutkimuksista ovat vanhoja. Cochrane-katsauksista kaksi (18,19) oli vasta protokollavaiheessa ja muissa viidessä (13-17) ei raportoitu pitkäaikaishaittoja. Omissa lähteissämme (3,4,8) on mainittu kaikkiaan 30 tutkimusta, joista vain viisi oli tehty 2000-luvulla. Useimmissa tutkimuksissa on hoitoryhmää kohti ollut alle 30 potilasta ja yhteensä on satunnaistettu noin 2000 potilasta. Potilaiden valintakriteerit (taudin vaikeusaste, aiemmat hoidot, sairaala- tai avohoitopotilaat) ja hoitotapa (elektrodien sijoitus, annos, hoitojen tiheys ja kesto) ovat vaihdelleet. Seuranta on koskenut kognitiivisten toimintojen eri lajeja, jotka useimmiten oli eritelty Minimental State Examination -testin osioiden mukaan. Muita mahdollisia sivuvaikutuksia ei ole raportoitu. Ciprianin ym. järjestelmällinen katsaus (3) tarkasteli masennuksen hoitomenetelmien vaikutuksia ja haittoja aikuisilla. Aivojen sähköhoitoa oli selvitetty seitsemässä alkuperäistutkimuksessa tai katsauksessa, vertailukohtana lumesähköhoito tai eri masennuslääkkeet. Vain yhdessä katsauksessa (20) oli selvitetty myös pitkäaikaishaittoja. Sen mukaan sähköhoito- ja lumesähköhoitoryhmien välillä ei voitu havaita

3 3(6) merkittäviä eroja kognitiivisissa toiminnoissa 6 kk hoidon jälkeen. Iäkkäiden masennuspotilaiden hoidosta tehdyn katsauksen (21) perusteella ei voitu tehdä johtopäätöksiä aivojen sähköhoidon mahdollisista haitoista. Charlson ym. vertailivat järjestelmällisessä katsauksessa (4) kahdesti ja kolmasti viikossa annettua sähköhoitoa. Seitsemässä alkuperäistutkimuksessa oli yhteensä 214 potilasta ja kaikki tutkimukset oli tehty ennen vuotta Haitoista kootut tiedot eivät riittäneet meta-analyysiin. Yhdessä 1990-luvulla tehdyssä alkuperäistutkimuksessa (22) havaittiin kolmasti viikossa hoidetuilla heikompi sanasujuvuus (word category fluency) kuukauden kuluttua hoidosta, mutta eroa ai havaittu enää 24 kk kuluttua. Yli 55-vuotiaiden masennuspotilaiden hoidon vaikutuksia selvittivät katsauksessaan van Schaik ym. (8). Satunnaistettuja tutkimuksia oli kolme ja niissä 236 potilasta; pitkäaikaishaittoja ei raportoitu. Lisäksi oli koottu tiedot 19 muilla asetelmilla (kohortit, tapaussarjat) toteutetusta tutkimuksesta. Pohdinta ja johtopäätökset Aivojen sähköhoito on tehokas menetelmä vaikean, muille hoidoille resistentin masennuksen hoidossa (3). Hoidon haitoista, etenkin pitkäaikaishaitoista, on kuitenkin niukasti tutkittua tietoa ja osa tiedoista on koottu aikana, jolloin hoitotapa poikkesi nykyisestä merkittävästi. Depressioon (23) tai skitsofreniaan (24) voi myös sinänsä liittyä kognitiivisia häiriöitä, joten on vaikeaa erottaa perustaudin, ECT:n ja muiden hoitojen vaikutuksia toisistaan. Satunnaistettuihin vertaileviin tutkimuksiin perustuvien järjestelmällisten, hyvänlaatuisten katsausten perusteella aivojen modernilla sähköhoidolla ei ole osoitettu olevan merkittäviä pitkäaikaisia haittavaikutuksia. Tutkimukset ovat kuitenkin pieniä ja niitä on melko vähän. Eri potilasryhmien (ikä, sairaus tai sen vaikeusaste) mahdollisia eroja ei nykytiedon perusteella voi arvioida. Kirjallisuus 1. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA ym. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7: Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272: THL:n tietopalvelusta saadut katsaukset 3. Cipriani A, Barbui C, Butler R, Hatcher S, Geddes J. Depression in adults: drug and physical treatments. Clinical Evidence Charlson F, Siskind D, Doi SA, McCallum E, Broome A, Lie DC. ECT efficacy and treatment course: a systematic review and meta-analysis of twice vs. thrice weekly schedules. J Affect Disord 2012;138(1-2): Gallegos J, Vaidya P, D'Agati D, Jayaram G, Nguyen T, Tripathi A, Trivedi JK, Reti IM. Decreasing adverse outcomes of unmodified electroconvulsive therapy: suggestions and possibilities. J ECT 2012;28(2): Oudman E. Is electroconvulsive therapy (ECT) effective and safe for treatment of depression in dementia? A short review. J ECT 2012;28(1): Rabheru K. Maintenance electroconvulsive therapy (M-ECT) after acute response: examining the evidence for who, what, when, and how? J ECT 2012;28(1): van Schaik AM, Comijs HC, Sonnenberg CM, Beekman AT, Sienaert P, Stek ML. Efficacy and safety of continuation and maintenance electroconvulsive therapy in depressed elderly patients: a systematic review. Am J Geriatr Psychiatry 2012;20(1):5-17. Katsaukset, joita ei suoraan saatavilla THL:n tietopalvelusta 9. Dunne RA, McLoughlin DM. Systematic review and meta-analysis of bifrontal electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electroconvulsive therapy in depression. World J Biol Psychiatr 2012;13(4): Soomro GM. Obsessive compulsive disorder. Clinical Evidence ANON. Treatment-resistant depression: no panacea, many uncertainties. Adverse effects are a major factor in treatment choice. Prescrire Int 2011;20(116):

4 4(6) 12. Allan CL, Ebmeier KP. The use of ECT and MST in treating depression. Int Rev Psychiatry 2011;23(5): Cochrane-katsaukset 13. Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub Stek ML, Wurff van der FFB, Hoogendijk WJG, Beekman ATF. Electroconvulsive therapy for the depressed elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Hackett ML, Anderson CS, House A, Xia J. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Ghazi-Noori S, Chung TH, Deane K, Rickards HE, Clarke CE. Therapies for depression in Parkinson's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Soares-Weiser K, Irving CB, Rathbone J. Miscellaneous treatments for neuroleptic-induced tardive dyskinesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Cochrane-protokollat 18. Leiknes KA, Berg RC, Smedslund G, Jarosch-von Schweder L, Øverland S, Hammerstrøm KT, Høie B. Electroconvulsive therapy for depression (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD DOI: / CD Lihua P, Ke W, Su M. Different regimens of intravenous sedatives or hypnotics for electroconvulsive therapy (ECT) in adult patients with depression (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD Alkuperäistutkimukset 20. UK ECT Review Group: Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361: Gardner BK, O'Connor DW. A review of the cognitive effects of electroconvulsive therapy in older adults. J ECT 2008;24: Shapira B, Tubi N, Drexler H, Lidsky D, Calev A, Lerer B. Cost and benefit in the choice of ECT schedule. Twice versus three times weekly ECT. Br J Psychiatry. 1998;172:44-8. Muut viitteet 23. Austin MP, Mitchell P, Goodwin GM. Cognitive deficits in depression. Possible implications for functional neuropathology. Br J Psychiatr 2001;178: Chang WC, Hui CL, Tang JY, Wong GH, Chan SK, Lee EH, Chen EY. Impacts of duration of untreated psychosis on cognition and negative symptoms in first-episode schizophrenia: a 3-year prospective follow-up study. Psychol Med 2012 Dec 7:1-11. [Epub ahead of print]

5 5(6) Liite 1. Kirjallisuuden hakustrategiat. Centre for Reviews and Dissemination, MeSH DESCRIPTOR electroconvulsive therapy EXPLODE ALL TREES WITH QUALIFIER AE 8 2 * FROM 2000 TO #1 AND #2 6 Cochrane Central Register of Controlled Trials <August 2012>, electroconvulsive therapy/ (430) 2 (safe or safety or side effect$1 or undesirable effect$1 or treatment emergent or tolerability or toxicity or adrs or (adverse adj2 (effect or effects or reaction or reactions or event or events or outcome or outcomes))).ti,ab. (113068) 3 1 and 2 (76) 4 limit 3 to yr="2000-current" (54) Cochrane Database of Systematic Reviews <2005 to August 2012>, electroconvulsive therapy.ti,ab,kw. (4) Ovid MEDLINE(R) <1946 to August Week >, Ovid MEDLINE(R) Daily Update <August 30, 2012> Electroconvulsive Therapy/ae [Adverse Effects] (1475) 2 electroconvulsive therapy.ti,ab,kw. (4381) 3 (safe or safety or side effect$1 or undesirable effect$1 or treatment emergent or tolerability or toxicity or adrs or (adverse adj2 (effect or effects or reaction or reactions or event or events or outcome or outcomes))).ti,ab. (811435) 4 2 and 3 (887) 5 1 or 4 (2032) 6 (news or comment or letter or editorial).pt. ( ) 7 5 not 6 (1747) 8 exp Animals/ not (exp Animals/ and Humans/) ( ) 9 7 not 8 (1691) 10 limit 9 to yr="2000-current" (855) 11 limit 10 to systematic reviews (61) 12 limit 10 to meta analysis (12) 13 (systemat* adj2 review*).ti,ab. (37120) 14 (meta-analys* or metaanalys* or meta analys*).ti,ab. (41486) and (13 or 14) (36) or 12 or 15 (69) 17 limit 10 to randomized controlled trial (76) 18 (randomi* or rct*).ti,ab. (313359) and 18 (87) or 19 (111) or 20 (162)

6 6(6) Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations <August 30, 2012>, electroconvulsive therapy.ti,ab,kw. (243) 2 (safe or safety or side effect$1 or undesirable effect$1 or treatment emergent or tolerability or toxicity or adrs or (adverse adj2 (effect or effects or reaction or reactions or event or events or outcome or outcomes))).ti,ab. (46060) 3 1 and 2 (74) 4 (news or comment or letter or editorial).pt. (58210) 5 3 not 4 (71) 6 exp Animals/ not (exp Animals/ and Humans/) (2) 7 5 not 6 (71) 8 (systemat* adj2 review*).ti,ab. (4511) 9 (meta-analys* or metaanalys* or meta analys*).ti,ab. (3741) 10 (randomi* or rct*).ti,ab. (17050) 11 7 and (8 or 9) (9) 12 7 and 10 (15) or 12 (16)