Yhteenveto EVA:n järjestämästä keskustelutilaisuudesta

Transkriptio

1 Marjo Lindgren (5) Yhteenveto EVA:n järjestämästä keskustelutilaisuudesta Aiheena valinnanvapaus, sote - integraatio ja rahoitus Keskustelijoina professori Mats Brommels (MB), alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti (TP) ja Pihlajalinna Oy:n varatoimitusjohtaja Leena Niemistö (LN) I Valinnanvapaus Valinnanvapaus on, mutta mistä oikein valitaan? TP: Asiakas voi valita julkisten palveluntuottajien väliltä, yksityisen palveluntuottajan tai järjestön tuottaman palvelun. Näistä kaksi jälkimmäistä vaihtoehtoa edellyttäen, että se on realistista. Esimerkiksi ensihoidon osalta valinnanvapaus ei ole realistista, mutta terveydenhuollon elektiivisissä palveluissa kyllä. Mikä se Ruotsin malli oikein on ja millaisia kokemuksia siitä on saatu? MB: Minä ja tutkimusryhmäni olemme tutkineet Ruotsin terveydenhoitojärjestelmää noin 10 vuotta, erityisesti Tukholman alueella. Ruotsissa valinnanvapausjärjestelmä luotiin vaihtoehdoksi palvelujen kilpailuttamiselle. Ruotsi on jaettu 9 maakäräjäalueeseen, jotka vastaavat terveydenhuollosta ja kuntien vastuulla ovat sosiaalipalvelut. Valinnanvapaus on ollut Ruotsissa pth:n osalta pakollinen vuodesta 2010 asti. Vapaaehtoisesti järjestelmää käytetään myös esh:ssa. Erityisesti valinnanvapautta hyödynnetään sosiaalipalveluissa. Valinnanvapausjärjestelmän tavoitteena oli palvelujen saatavuuden parantaminen ja tämä tavoite on saavutettu. Lääkäriin pääsy pth:ssa on helpottunut merkittävästi. Pelättyjä epätasa-arvoa lisääviä vaikutuksia ei ole tutkimuksissa havaittu ja pienten yritysten lukumäärä on kasvanut (noin 800). Terveyspoliittisesti Ruotsin mallin rahoitus on ongelmallinen, koska nykyisellään korvaus perustuu suoritteiden lukumäärään. Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä ei kuitenkaan tulisi olla lääkärikäyntien vaan terveyden ja hyvinvoinnin tuottaminen. Ruotsissa kukaan ei vastusta valinnanvapausjärjestelmää sinänsä. Jonkin verran on havaittavissa yksityisten toimijoiden ketjuuntumista ja omistusrakenteen muutosta. Tämä tarkoittaa riskirahoituksen lisääntymistä ja lieveilmiönä veronkiertoa. Ruotsista tulisi huomioida seuraavat seikat: 1) Rahoitus pitää olla yksikanavainen (maakäräjät tai kunta) 2) Markkinoille pääsy ei saa olla vapaa (auktorisointi pitää olla) 3) Raha seuraa asiakasta periaate

2 Marjo Lindgren (5) TP: Ruotsin malli saavutti niitä keskeisiä tavoitteita, jotka sille asetettiin. Mallin ongelmat ovat liittyneet lähinnä sosiaalipalvelujen laadun regulaatioon. Käytännössä on ilmennyt, että Tukholma ja syrjäisemmät alueet eivät ole samalla viivalla palvelujen laatuun nähden. Ongelmat liittyvät säätelymekanismiin. Miten tämä hoidetaan? MB: Ongelmat ovat hoidettavissa. On pidettävä huoli siitä, että markkinoita ei voi päästää täysin vapaaksi. Kyse on sosiaalisista palveluista, jotka ovat julkisen vallan kustantamia. On kuitenkin huomattava, että esim. esh lonkka- ja polvinivelkirurgian osalta kilpailu on aiheuttanut yksikkökustannusten laskua. Kyse on tällöin hyvin määritellystä elektiivisestä toiminnasta. Akuuttitoiminta on aivan eri kysymys. Loppupäätelmänä voisi todeta, että yksi ainoa yksinkertainen malli ei sovi valinnanvapauden toteuttamiseksi Suomessa. TP: Kaikissa toimivissa järjestelmissä on jonkinlainen portinvartijafunktio. Tähän voitaisiin integroida virtuaalisuus ja digitaalisuus. Paperiset maksusitoumukset eivät enää ole tätä päivää. On myös huolehdittava siitä, että asiakkaiden tietoperusta on riittävä siitä, missä kannattaa itseään hoidattaa. Tietoa pitää olla saatavilla helposti. Entä miten tulisi suhtautua palvelujen käytön lisääntymiseen? TP: Jos perustason palveluja vahvistetaan, käytön lisääntyminen on hyvä asia. Osa tämän hetkistä ongelmaa on se, että osittain hoidetaan vääriä potilaita eikä ollenkaan niitä, joita pitäisi hoitaa. Palvelujen hinnoittelulla on myös merkittävä rooli, valitaanko vahvasti suoritepohjainen, kapitaatiopohjainen vai näiden kombinaatio palvelujen hinnoitteluun. Miten erotetaan aidosti palvelun tuottaminen ja tilaaminen? MB: Ruotsissa tämäntyyppinen järjestely on ollut peruskunnissa ja maakäräjillä käytössä jo 20 vuotta. Toimintoja hoitavat eri yksiköt ja lautakunnat. Ruotsissa tämä toimii hyvin. TP: Tässä voisi ajatella liikelaitos-tyyppistä ammattijohtajan johtamaa kokonaisuutta. Kysyttyäni onko kyse Hämeenlinnan kaltaisesta tilaaja-tuottajamallista Pöysti tarkensi, että siitä ei ole kyse. Liikelaitosta johtaa ammattijohtaja ja sen hallitus on valittu ammatillisin, ei poliittisin perustein. Liikelaitoksen palveluja ei kuitenkaan kilpailuteta, eli se ei suoraan kilpaile yksityisen tai 3. sektorin palveluntuottajien kanssa. MB: Olennaista on laadun mittaaminen. Se ei ole vaikeaa, mutta pitää tehdä nimenomaan asiakkaan näkökulmasta.

3 Marjo Lindgren (5) TP: Tähän on vaikutusta myös EU:n uudella hankintalailla. Lähtökohtaisesti valinnanvapauden piiriin liittyviä palveluja ei kilpailuteta. Julkiset hankinnat kilpailutetaan aina, mutta ne on mahdollista laatia pienempinä kokonaisuuksina jotta myös pienillä yrityksillä on käytännössä mahdollisuuksia osallistua kilpailutuksiin. Esimerkiksi palvelusetelituottajaksi voisi olla mahdollista listautua määräajaksi. II Sote - integraatio Mitä se tarkoittaa? TP: Saman budjetin ja johdon alaisuudessa työskentely on iso asia, jonka odotetaan tuovan merkittäviä säästöjä. Asiakkaan ei enää tarvitse miettiä, onko kyse perus- vai erityistason palveluista kun kaikkia osasia hallinnoidaan yhtenä kokonaisuutena. MB: Kv - tutkimuksissa järjestelmäintegraatio (NHS, Kaiser-Permanente) on todettu kaikkein tehokkaimmaksi. Suomessa tähdätään rakenteelliseen integraatioon. Asiakkaan näkökulmasta kaikkein tärkein on kuitenkin toiminnallinen integraatio. Ruotsissa Norrtäljessä on kokeiltu huonoin tuloksin tilaajavetoista integraatiota. Se ei toimi, tarvitaan tuottajalähtöisyyttä. Tärkeintä on se, että koetaan aidosti, että asiakkaat ja potilaat ovat yhteisiä. Integraatio on myös ammatillista. TP: Rakenteellista integraatiota on yritetty muuallakin kuin Suomessa. Meillä väestön vanheneminen edellyttää ripeää etenemistä. Moniammatillinen yhteistyö on integraatiossa olennaista. Tietointegraatio on edellytys sote - integraatiolle. Potilas- ja asiakasjärjestelmien tulee olla laajasti käytettävissä ja näihin tulisi lisäksi olla tulevaisuudessa yhdistettävissä esim. geeni- ja biopankkeja. Vanhukset ovat yksi keskeinen syy sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioon. Tämä asiakasryhmä hyötyy merkittävästi em. palvelujen yhdistämisestä. Lisäksi paljon palveluja käyttävät asiakkaat hyötyvät integraatiosta. MB: Integraatiosta huolimatta yksiköt voivat tuottaa myös vain sosiaalipalveluja tai vain terveyspalveluja. Tärkeää on kokonaisuuden muotoutuminen toimivaksi verkostoksi tai ekosysteemiksi. TP: Kannatan MB näkemystä ekosysteemistä. Nykyiset ongelmat ovat mitä suurimmassa määrin kompleksisia, jolloin niiden ratkaisuun tarvitaan toimivia verkostoja. Erikseen kysyttyäni Pöysti kehotti Kanta-Hämeen jatkovalmistelussa pohtimaan mihin alueisiin tukeudumme vaativimpien palvelujen osalta. Keskustelussa selvisi myös, että 12 laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköihin keskitetään vaativimmat

4 Marjo Lindgren (5) sosiaalipalvelut sekä sosiaalialan osaamiskeskusten toiminta. Sosiaalipalveluissa ei ole käytössä terveydenhuollon pht/esh vastaavaa jakoa, joten vaativa sosiaalipalvelu tarvitsee ehdottomasti tarkempaa määrittelyä. Sosiaalialan osaamiskeskuksia on tällä hetkellä 11. Mitä tapahtuu työterveyshuollolle? TP: MB johtaa selvityshenkilötyöryhmää, jonka tehtävänä on arvioida monikanavarahoituksen yksinkertaistamista huomioiden työterveyshuollon rooli. Pitkässä juoksussa tulisi ehkä pohtia työterveyshuollon roolia. Tällä hetkellä työterveyshuolto on myös sairaanhoitoa sekä perusterveydenhuoltoa ja tämä on myös työnantajien etu. MB: Ehkä pitäisi palata siihen, mikä on työterveydenhuollon yhteiskunnallinen tehtävä eli työhyvinvoinnin ja työelämän uudistusten tukeminen. Mitä tapahtuu syrjäseuduilla? MB: Ruotsissa valinnanvapausjärjestelmä on synnyttänyt uusia 2-3 hengen yrityksiä. Yrittäjyyden edistäminen ei välttämättä ole paha asia. Tällaiset voisivat toimia myös Suomessa syrjäseuduillakin, kyseessähän on yleensä naisvaltainen ala. Suurin uhka koko sote - toimialalle on koulutetun ja avustavan henkilökunnan puute. Toimiala pitää siis saada houkuttelevaksi. III Rahoitus Pitäisikö IH - alueille tulla verotusoikeus? TP: Tämä asia on tänä keväänä minun pöydälläni. Tähän asiaan taloustieteestä ei löydy vastausta. Lähtökohtaisesti suhtaudun kielteisesti siihen, että työn verotusta lisätään ja verottajatahoja tulee lisää. Kuitenkin löytyy perusteluja myös sille, että verotusoikeus on. Viime kädessä asia tulisi ehkä ratkaista punnitsemalla sitä, kumpi on budjettikurin kannalta uskottavampi vaihtoehto. Joka tapauksessa on pohdittava sitä, mitä tapahtuu jos IH - alue ei selviä tehtävistään. Katsotaan, mihin pohdinta päättyy. MB: Asiaa tulisi ehkä lähestyä sosiaali- tai hyvinvointipolitiikan kautta. Terveys- ja hyvinvointierojen kasvua maassamme tulee rajoittaa. Vahva säätely tapahtuu rahan kautta.

5 Marjo Lindgren (5) Mikä voisi olla kelan rooli? MB: Rahoitusta ei tule tarkastella vain maksuautomaatin näkökulmasta. Rahan ja toiminnan ohjauksen tulee liittyä kiinteästi yhteen. Mikäli kelalla olisi ohjauksessa roolia, sillä tulisi olla nykyistä enemmän muskeleita ja asiantuntemusta. TP: Asiasta täytyy käydä isompi keskustelu rahoitustehtävän ja ohjaustehtävän näkökulmasta. Kelalla voi olla kokonaisuudessa jokin rooli. Mitä tapahtuu monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purulle? TP: Tämä on vaikea asia. MB johtama selvityshenkilötyöryhmä selvittää monikanavarahoitusta niin pitkälle kuin mahdollista. Tarkoitus on päästä siihen, että vaikka välttämättä asiakasmaksuista ei kokonaan päästä, niitä voitaisiin niputtaa. Nyt odotetaan työryhmän raporttia.