Kommunikaatio-ohjaaja puheterapeutin työparina AVH-potilaiden kuntoutustyössä (+muutama sana etäkuntoutuksesta)

Transkriptio

1 Kommunikaatio-ohjaaja puheterapeutin työparina AVH-potilaiden kuntoutustyössä (+muutama sana etäkuntoutuksesta) Markku Nevala Puheterapeutti, FM Kuntoutus / Asiantuntijapalvelut Neurologian poliklinikka Pohjois-Karjalan Tikoteekki (Apuvälinekeskus)

2 Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä ns. sotepilotti tuottaa myös ympäristöterveydenhuollon ja pelastustoimen palvelut aloitti toimintansa, 14 kuntaa, alueella n asukasta, 7000 työntekijää, koko alue 21, km 2 Haasteena pitkät etäisyydet ja koko Suomessa nopeimmin ikääntyvä väestö Kuvat ja Siun soten internetsivulta

3 Siun soten puheterapiapalvelut Toimessa olevia puheterapeutteja tällä hetkellä noin 7 Tarve uusille tekijöille on jatkuva: tällä hetkellä tarvittaisiin ainakin viisi puheterapeuttia lisää ja myös yksityisiä palveluntuottajia tarvitaan lisää Kaikki puheterapeutit esh-ja pth-puolelta kuuluvat samaan yksikköön (kehitysvammapuolta lukuunottamatta) Yhteinen yksikkö antaa mahdollisuuden kehittää toimintaa joustavasti ja luontevasti

4 AVH-potilaan hoitoketju AVH:n alkaessa potilaat tuodaan ensiapuun Tämän jälkeen siirtyminen keskussairaalan akuuttiosastolle 4K, jossa akuuttivaiheen hoito tavoitteena siirtyminen eteenpäin noin viidessä päivässä Mikäli moniammatillista kuntoutusta ei tarvita, siirtyy potilas terveyskeskukseen tai kotiutuu Tarvittaessa potilas siirtyy Siilaisen sairaalan kuntoutumisosastolle 4B, jossa aloitetaan moniammatillinen kuntoutus (tarvittaessa odotusaika terveyskeskuksen vuodeosastolla) Tämän jälkeen seuraa kotiutus (tarpeen mukaan terveyskeskuksen vuodeosaston kautta) ja tarvittaessa jatkokuntoutus

5 Kommunikaatio-ohjaajan rekrytointi Mistä lähdettiin liikkeelle? 9/2016 5/2017 välisenä aikana eivät aikuisneurologiset potilaat saaneet puheterapeuttista kuntoutusta kuntoutusosastolla omana toimintana lainkaan ja ostopalvelunakin vain muutamia tunteja (3-6h/vko) Uusien puheterapeuttien rekrytointi ei yrityksistä huolimatta onnistunut 2017 tammikuussa heräsi ajatus toimintojen uudelleenjärjestämisestä, koska jotain tilanteelle oli tehtävä Ehdotin esimiehille oman työpanokseni jakamista tikoteekkitoiminnan, neurologian kuntoutusosaston ja neurologian poliklinikan kesken Yksin tähän ei kukaan kuitenkaan järkevästi pysty, joten tarvittiin lisätyövoimaa

6 Kommunikaatio-ohjaajan rekrytointi Mistä lähdettiin liikkeelle? Käytännössä työpanos jakautui niin että kaksi päivää oli varattu apuvälinetyölle, kaksi osastotyölle ja yksi päivä polikliinisille potilaille Apuvälinekeskukseen saatiin lisätyövoimaa helposti, koska teknistä työtä oli enemmän ja sitä oli helpompi jakaa 20 paikkaisella kuntoutusosastolla kaksi työpäivää ei kuitenkaan vaikuttanut järkevältä ja sellaisenaan lainkaan riittävältä Aiemmat kokemukset osastotyöstä eivät vakuuttaneet siitä, että hoitohenkilökunnalla olisi oikeasti aikaa sitoutua potilaiden puheterapeuttisen omatoimiharjoittelun tukemiseen kuin satunnaisesti

7 Kommunikaatio-ohjaajan rekrytointi Mistä lähdettiin liikkeelle? Alkuvuodesta 2017 julkaistiin tutkimusartikkeli intensiivisen puheterapian hyödyistä niillä afasiapotilailla, joilla sairastumisesta oli jo yli 6 kuukautta aikaa Tutkimuksessa potilaat saivat puheterapiaa tuntia viikossa yhteensä kolmen viikon ajan Tulokset olivat pääsääntöisesti hyviä ja pysyviä perinteiseen puheterapiaan verrattuna Mikäli kroonikoilla saatiin hyviä tuloksia intensiivisellä kuntoutuksella, niin miksi akuuteissa tapauksissa pitäisi tyytyä tavoittelemaan vähempää? Breitenstein, C. & et al. (2017). Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting. The Lancet, 389,

8 Kommunikaatio-ohjaajan rekrytointi Mistä lähdettiin liikkeelle? Eli: intensiivinen puheterapia on afasian kuntoutuksessa keskeistä Oltiin tilanteessa, jossa tuetun omatoimiharjoittelun määrä saattoi olla kotona jopa suurempi kuin osastolla tämä ei liene osastolla tapahtuvan puheterapian tarkoitus? Spontaanien keskustelutilanteiden lisääminen Potilaan motivointi kuntoutumiseen hyvien kuntoutustilanteiden ja onnistumisien myötä (huumoria unohtamatta..) Potilaan kohtaaminen ihmisenä (ei afaatikkona, kuntoutujana tai potilaana jne.) on kuntoutumisen kannalta äärimmäisen tärkeää

9 Kuntouttava hoitotyö vs puheterapia Kuntoutumista edistävän toiminnan tavoitteena on parantaa asiakkaan elämänhallintaa ja tukea asiakkaan voimavaroja niin, että hän selviytyy arjessa mahdollisimman omatoimisesti (Sosiaali ja terveysministeriö 2017, 35) Lähtökohtana tulee olla voimavaralähtöinen, tavoitteellinen (kuntoutussuunnitelmaan merkitty, miten ja milloin mitataan tavoitteita) ja moniammatillinen toiminta (Routasalo ym. 2004, ) Kuntoutumista edistävä toiminta edellyttää yhteistä toimintafilosofiaa ja sitä, että hoitajat uskovat kuntoutumista edistävän toiminnan tuloksellisuuteen (Routasalo ym. 2003, 24-30) Käytännössä: hoitajan tulee tukea potilaan omaa toimintaa ja avustaa häntä vain niissä toiminnoissa, joista potilas ei itse selviydy potilaan/asiakkaan voimavarat otetaan käyttöön mahdollisimman tehokkaasti arkitoiminnoissa. Lähtökohtana tietysti, että hoitaja tietää ja tuntee potilaan/asiakkaan voimavarat ja toimintakyvyn (esim. Rautava ym. 2015, 164) Iäkkäiden potilaiden kuntoutuksessa ajoitus on tärkeää Kuntoutus on paitsi toimintakykyä ylläpitävää myös ennaltaehkäisevää toimintaa Hoitotyön resurssi ei kuitenkaan useinkaan riitä puheterapeuttisten omatoimiharjoitteiden ohjaamiseen eikä hoitohenkilökunnalla myöskään ole tarvittavaa osaamista siihen tarvittiin siis henkilö, joka avustaa potilaita omatoimisessa harjoittelussa

10 Kommunikaatio-ohjaajan toimenkuva Tukea ja ohjata kuntoutujia harjoittelussa puheterapeutin antamien ohjeiden mukaisesti (osastolla ja kotona) Valmistaa kommunikaatioapuvälineiden sisältöä annettujen ohjeiden mukaan Valmistaa annettujen ohjeiden mukaan kuntoutusmateriaalia puheterapeuttien käyttöön soveltuvien tietokoneohjelmien, kuten Boardmakerin avulla Toimia yhteistyössä AAC-ohjaajan kanssa

11 Kun valmista koulutusta tai tekijää ei ole, miten sopiva tekijä löytyy? Tärkeää on kokemus AVH-kuntoutujista ja kuntoutuksellinen työote ylipäätään Halu oppia käyttämään tarvittavia tietokoneohjelmia Kokemus kommunikaation apuvälineistä ja halu oppia käyttämään puhetta tukevia ja korvaavia kommunikaatiomenetelmiä Kyky itsenäiseen työskentelyyn Hyvät vuorovaikutustaidot Ohjaaja toimii kuntouttavan puheterapeutin, kuntoutuksesta vastaavan tahon tai terveydenhuollon apuvälineyksikön kanssa tiiviissä yhteistyössä ja tarvittaessa ohjauksessa

12 Kommunikaatio-ohjaajan rooli osastotyössä Puheterapeutti tutkii potilaan ja tekee suunnitelman jatkotoimenpiteistä Puheterapeutti suunnittelee potilaalle sopivat omatoimiharjoitteet Puheterapeutti käy potilaan tilanteen läpi kommunikaatio-ohjaajan kanssa ja ohjeistaa omatoimiharjoitteiden suorittamisen sekä potilaan ohjeistuksen, harjoituskertojen määrän, keston ja ajoituksen Kommunikaatio-ohjaaja suorittaa ohjausta suunnitellusti ja raportoi potilaan etenemisestä, jonka pohjalta puheterapeutti mukauttaa harjoituksia tarpeen mukaan Puheterapeutin ja kommunikaatio-ohjaajan välinen kommunikointi äärimmäisen tärkeää Puheterapeutin ohella myös kommunikaatio-ohjaaja käy vuoropuhelua moniammatillisen tiimin eri jäsenten kanssa Puheterapeutin on tärkeää saada tietää harjoittelun kulusta, sujumisesta ja siitä mikä EI toimi Puheterapeutti kuitenkin tapaa potilasta myös itse ja tekee harjoituksia potilaan kanssa

13 Kommunikaatio-ohjaajan toimenkuva osastotyössä Kommunikaatio-ohjaajan käytöllä on siis tavoite lisätä potilaiden saamaa harjoitusmäärää, ei vähentää puheterapian tarvetta Kommunikaatio-ohjaajan käyttö omatoimiharjoittelun tukena antaa puheterapeutille mahdollisuuden keskittyä myös uusien harjoitusmenetelmien testaamiseen ja kehittämiseen entistä paremmin Kommunikaation apuvälineiden arviota ja käyttöönottoa voidaan myös aloittaa jo potilaan ollessa osastolla niiden potilaiden osalta, joille se on mahdollista Kommunikaatio-ohjaajan tuella apuvälineen aktiivinen harjoittelu voidaan aloittaa jo osastolla Tarvittaessa apuvälineiden tiimoilta tehdään lähete Apuvälinekeskukseen

14 Kommunikaatio-ohjaajan toimenkuva apuvälinetyössä Valmistella kommunikaation apuvälineitä käyttöön luovutusta varten (esim. kommunikaatiokansioiden kokoaminen, kommunikaatioohjelmien sisältöjen rakentaminen) Apuvälineiden sisällön päivitys Apuvälineiden käytön harjoittelu asiakkaan kanssa puheterapeutin ohjeistuksen mukaan, harjoittelujaksot ovat usein vaativia ja pitkiä, usein kerran mittaisia ja välillä jopa enemmän Kommunikaatio-ohjaaja raportoi harjoittelun edistymisestä puheterapeutille, joka tekee suunnitelmaan muutoksia tarpeen mukaan

15 Toimintamallin kehittäminen Kaikilla potilailla ei ole mahdollisuutta omatoimiharjoitteluun kotiutumisen jälkeen, koska omat taidot eivät siihen välttämättä riitä eikä kotona ole tukihenkilöä, joka voisi harjoittelussa auttaa Tavoitteena on, että tulevaisuudessa kommunikaatio-ohjaajan resurssi riittäisi myös AVH-kuntoutujan kotiharjoittelun tukemiseen kotiutumisen jälkeen Tavoitteena on myös lisätä tulevaisuudessa apuvälineisiin liittyvän kommunikaatio-ohjauksen intensiteettiä

16 Puheterapiaa tukeva kuntouttava hoitotyö Hoitajien kouluttaminen dysfagian (nielemisvaikeus) suhteen Tavoitteena on, että hoitajat osaisivat tunnistaa dysfagian merkkejä tai riskitekijöitä riittävän ajoissa, jotta potilaat ohjautuisivat nopeammin (tai ylipäätään) puheterapeutin arvioon, ohjaukseen ja kuntoutukseen Tavoitteena ennaltaehkäistä tarpeettomia aspiraatiopneumonioita, joka on useilla potilasryhmillä merkittävästi kuolleisuutta nostava tekijä Dysfagia myös vaikeuttaa kaikkea kuntoutusta, koska se johtaa usein kakeksiaan

17 Puheterapiaa tukeva kuntouttava hoitotyö Tavoitteena järjestää hoitajille lisää koulutusta afasiaan ja muihin AVH:n jälkitilana esiintyviin kielellisiin vaikeuksiin liittyen Hoitajat voisivat paremmin tukea kielellisten toimintojen kuntoutumista hoitotyön ohessa Esimerkkinä puheen ymmärtämisen kohentaminen selkokielistä puhetta käyttämällä ja sitä tarpeen mukaan eleillä sekä ilmeillä tukien Yleisesti potilaiden kohtaaminen ja heille keskusteleminen on olennainen osa myös puheen tuoton aktivointia, mutta tämä vaatisi myös aikaa

18 Case 1 Mies 61v Alkuvaiheessa vaikea afasia ICH:n seurauksena Puheen ymmärtäminen ja tuottaminen alkuvaiheessa hyvin heikkoa sekä hyvin runsaasti perseveraatiota Kuntoutusosastolla hieman yli 2 kk Puheterapiaa 20 kertaa Kommunikaatio-ohjaajan tapaamisia 25 kertaa Kotiutumisen jälkeen puheterapia alkoi etäkuntoutuksena 2 krt viikossa Kuntoutui kotikuntoiseksi ja useissa toimissa itsenäiseksi Puheterapeutin ja kommunikaatio-ohjaajan käynnit jatkuivat myöhemmin Apuvälinekeskuksessa kommunikaation apuvälineiden tiimoilta

19 Case 2 Nainen 76v Vasemmanpuoleinen aivoinfarkti, josta seurauksena keskivaikea afasia puheen ymmärtämisen ja tuottamisen suhteen, lisäksi jonkin verran dysartriaa Potilas kuntoutumisosastolla vain muutaman viikon, jonka aikana puheterapeutin käyntikertoja neljä ja kommunikaatio-ohjaajan käyntejä 18 Puheterapia jatkui etäkuntoutuksena etäkuntoutuspisteessä, jonka lisäksi potilas sai kommunikaation apuvälineeksi kuvakommunikaatiokansion, johon liittyen puheterapeutin arviokäynti ja kommunikaatio-ohjaajan kotikäyntejä kaksi Kuntoutui itsenäisesti liikkuvaksi ja toimivaksi: esimerkiksi kotitoimet, asiointi ja linja-autolla kulkeminen onnistuivat

20 Case 3 Mies 62v Vasemmanpuoleinen tyvitumakealueen vuoto sekä muutamia iskeemisiä muutoksia muualla vasemmalla puolella Alkuvaiheessa vaikea afasia, oraalinen apraksia ja puheen apraksia Kuntoutusosastolla kolme kuukautta, jona aikana puheterapiaa 12 kertaa sekä kommunikaatio-ohjaajan käyntejä 30 kertaa Kuntoutuminen eteni hyvin, kotiutumisvaiheessa keskivaikea afasia, jonka kuntoutus jatkui intensiivisellä puheterapialla

21 Case 4 Mies 44v Traumaattinen AVH, josta seurauksena lievä afasia puheen ymmärtämisen tasolla ja keskivaikea puheen tuottamisen vaikeus. Myös muistitoiminnoissa merkittäviä puutteita. Kuntoutusosastolla muutama kuukausi, alkuvaiheen hankaluudesta johtuen puheterapian tarve selvisi vasta myöhemmin. Puheterapeutin käyntejä 16 ja kommunikaatio-ohjaajan käyntejä 23 Puheterapia jatkui intensiivisenä kuntoutuksena etäyhteydellä

22 Case 5 Mies 79v Vasemmanpuoleinen aivoinfarkti Puheen ymmärtämisen tasolla lievä afasia ja puheen tuotossa keskivaikea. Sananlöytämisen vaikeus merkittävin ongelma. Potilas kuntoutumisosastolla vain muutaman viikon, jonka aikana puheterapeutin käyntikertoja neljä ja kommunikaatio-ohjaajan käyntejä 18 Lisäksi kommunikaation apuvälinearvio puheterapeutin toimesta ja kommunikaatio-ohjaajan kotikäyntejä Puheterapian toteutus aluksi etäkuntoutuksena, mutta vaihdettiin myöhemmin perinteiseen puheterapiaan Kuntoutui täysin itsenäisesti toimivaksi

23 Etäpuheterapian käyttö Pohjois-Karjalassa Etäpuheterapiaa on hyödynnetty Siun sotessa aktiivisesti lokakuusta 2017 lähtien Maksusitoumuksia tehty nyt yhteensä 214 (~2500 käyntiä) Käyntimäärä vastaa noin viiden henkilötyövuoden työpanosta Kokemukset ovat pääsääntöisesti olleet myönteisiä Ainoastaan yksittäistapauksissa (~5kpl) palaute on ollut negatiivista ja siihen on ollut usein syynä internet-yhteyden ongelmat tai sitten toiminnanohjauksen ym. ongelmat asiakkaan puolelta Neljä etäkuntoutuspistettä, jotka toimivat terveydenhuollon yksiköiden tiloissa Joensuussa, Kiteellä, Nurmeksessa ja Lieksassa

24 Etäpuheterapian hyödyt Puheterapian saatavuus alueella parempi Puheterapia voi toteutua potilaan omassa ympäristössä tai etäkuntoutuspisteessä lähellä potilaan asuinpaikkaa, joten matkustusaika ja matkakustannukset vähenevät etäisyydet pitkät Pohjois-Karjalassa Mahdollistaa intensiivisemmän puheterapian (resurssien ja toteutustavan suhteen) Etäpuheterapian käyttö mahdollistaa kasvokkain tapahtuvan puheterapiaresurssin säästämisen niille potilaille, joille se on ehdottoman tärkeää Etäpuheterapia kaksinkertaistanut käytettävissä olevan ostopalveluresurssin määrän

25 Etäpuheterapiasta huomioitavaa Etäpuheterapian soveltuvuus potilaalle on määriteltävä yksilöllisesti, sillä se parantaa terapian toimivuutta olennaisesti Etäpuheterapian soveltuvuus täytyy miettiä myös siltä kannalta, että onko potilaalla konetta kotona ja saako hän sen käyttöön tarvittaessa tukea Iäkkäämmässä väestössä on suhteellisen paljon sellaisia henkilöitä, joilla ei tietokonetta ole tai he eivät ole koskaan tietokonetta käyttäneet Etäkuntoutuspisteille yleensä tukihenkilö saadaan mukaan, mutta kaikilla ei etätoimipisteelle kulkemiseen ole mahdollisuutta

26 Lähteet Rautava-Nurmi, H., Westergård, A., Henttonen, T., Ojala, M. & Vuorinen, S Hoitotyön taidot ja toiminnot. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Routasalo, P. Arve S. & Lauri, S Geriatric rehabilitation nursing: Developing a model. International Journal of Nursing Practice 10(5): Routasalo, P., Arve, S., Aarnio, S. & Saarinen, T Sairaanhoitajien ja perushoitajien hoitotyö iäkkään potilaan kuntoutumisen edistämisessä. Tutkiva Hoitotyö 1(1): Sosiaali- ja terveysministeriö Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi aatusuositusjulkaisu_fi_kansilla.pdf?sequence=