ACTA TYYPIN 2 DIABETEKSEN RISKIRYHMÄÄN KUULUVIEN TYÖIKÄISTEN HENKILÖIDEN PAINONHALLINNAN JA ELINTAPAMUUTOKSEN TUNNUSPIIRTEITÄ UNIVERSITATIS OULUENSIS

Transkriptio

1 OULU 2010 D 1081 ACTA Maija Alahuhta UNIVERSITATIS OULUENSIS D MEDICA TYYPIN 2 DIABETEKSEN RISKIRYHMÄÄN KUULUVIEN TYÖIKÄISTEN HENKILÖIDEN PAINONHALLINNAN JA ELINTAPAMUUTOKSEN TUNNUSPIIRTEITÄ OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA, TERVEYSTIETEIDEN LAITOS, HOITOTIEDE; TYÖTERVEYSLAITOS OULU

2

3 ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS D Medica 1081 MAIJA ALAHUHTA TYYPIN 2 DIABETEKSEN RISKIRYHMÄÄN KUULUVIEN TYÖIKÄISTEN HENKILÖIDEN PAINONHALLINNAN JA ELINTAPAMUUTOKSEN TUNNUSPIIRTEITÄ Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi tiedekunnan päärakennuksen luentosalissa 101 A (Aapistie 5 A) 3. joulukuuta 2010 kello 12 OULUN YLIOPISTO, OULU 2010

4 Copyright 2010 Acta Univ. Oul. D 1081, 2010 Työn ohjaajat Professori Helvi Kyngäs Dosentti Jaana Laitinen Esitarkastajat Professori Tarja Kettunen Professori Tarja Suominen ISBN (Paperback) ISBN (PDF) ISSN (Printed) ISSN (Online) Kannen suunnittelu Raimo Ahonen JUVENES PRINT TAMPERE 2010

5 Alahuhta, Maija, The characteristic features of weight management and lifestyle changes of people of working age at risk of type 2 diabetes University of Oulu, Faculty of Medicine, Institute of Health Sciences, Nursing Science, P.O.Box 5000, FI University of Oulu, Finland; Finnish Institute of Occupational Health, Oulu, Aapistie 1, FI Oulu, Finland Acta Univ. Oul. D 1081, 2010 Oulu, Finland Abstract The aim of this study was to describe the characteristic features of weight management and lifestyle changes of people of working age at risk of type 2 diabetes. Seventy-four persons at high risk of type 2 diabetes, 33 men and 41 women, took part in the study. They attended group counselling sessions led by a dietician either at distance or face-to-face. There were 5 distance groups, with the counselling given by a dietician via a videoconferencing link to participants who met in the meeting room of their local health care centre. There were 6 personal groups where the dietician and the group participants met face-to-face at the same location. Each group had 5 to 9 participants. The following were used as study material: videotaped group discussions on the benefits and barriers of lifestyle changes at the beginning of the counselling process, weight management at the beginning and at the end of the process, and weight management and the preconditions and risk factors of successful weight management at the follow-up visit 1.5 years after the end of the process. In addition, study data were gathered before the first and last interventions and before the follow-up visit with a questionnaire sent to the subjects. The subjects were weighed at the beginning and at the end of the counselling process as well as at the follow-up visit. The video material was analysed using both inductive and deductive content analysis. The data were analysed also using SPSS 16.0 software for Windows. At the beginning of the counselling process, 68%, 9% and 14% of the subjects were at the contemplation, preparation and action stages, respectively, the corresponding percentages at the end of the counselling process being 24%, 33% and 40%. Forty subjects had made progress in their lifestyle change stage, 18 had remained where they had been, while 5 had regressed. One and a half year after the end of the counselling process, about half of the subjects were at the maintenance phase in terms of various lifestyle factors (restricting the amount of food, eating regular meals, increasing the intake of nutritional fibre, unsaturated fat and physical activity, restricting alcohol intake). Twenty-one subjects reported relapses, most often in terms of restricting the amount of food intake. Improved health and functional ability were seen as the benefit of lifestyle change. A change in lifestyle calls for effort and resources. The preconditions of successful weight management were one.s own actions, motivation and resources. Weight management was made more difficult by lack of commitment to one s own actions and lack of goals, self-discipline and motivation. The information obtained with the study may be utilised in developing interventions aimed at persons at risk of type 2 diabetes as well as their contents and methods. The results can also be made use of in improving the counselling skills of health-care students and professionals. Keywords: lifestyle change, transtheoretical stages of change model, type 2 diabetes, weight management

6

7 Alahuhta, Maija, Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien työikäisten henkilöiden painonhallinnan ja elintapamuutoksen tunnuspiirteitä Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, Hoitotiede, PL 5000, Oulun yliopisto; Työterveyslaitos Oulu, PL 1, Acta Univ. Oul. D 1081, 2010 Oulu Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien työikäisten henkilöiden painonhallinnan ja elintapamuutoksen tunnuspiirteitä. Tutkimukseen osallistui 74 työikäistä tyypin 2 diabeteksen korkean riskin henkilöä. Tutkittavista 33 oli miehiä ja 41 naisia He osallistuivat ravitsemusterapeutin ryhmäohjaukseen joko etä- tai lähiryhmässä. Etäryhmiä oli 5. Niissä ohjaus toteutui siten, että ohjaaja oli videoneuvottelulaitteiden avulla yhteydessä ryhmäläisiin, jotka olivat kokoontuneet oman kuntansa terveyskeskuksen kokoustilaan. Lähiryhmiä oli 6. Niissä ohjaus toteutettiin siten, että ohjaaja ja ryhmäläiset olivat samassa tilassa. Kussakin ryhmässä oli 5 9 osallistujaa. Tutkimusaineistona käytettiin videoituja keskusteluaineistoja, joissa ryhmään osallistuneet kuvasivat elintapamuutoksen hyötyjä ja haittoja ohjausprosessin alussa, painonhallintatilannettaan ohjausprosessin alussa, lopussa ja seurantakäynnillä sekä painonhallinnan onnistumisen edellytyksiä ja riskitekijöistä seurantakäynnillä 1,5 vuotta ohjausprosessin päättymisen jälkeen. Lisäksi tutkimusaineistoa kerättiin ennen ensimmäistä ja viimeistä ohjauskertaa sekä ennen seurantakäyntiä tutkittaville lähetetyllä kyselyllä. Paino mitattiin ohjausprosessin alussa, lopussa ja seurantakäynnillä. Videoaineisto analysoitiin sekä induktiivisella että deduktiivisella sisällönanalyysilla. Aineiston analysoinnissa käytettiin myös SPSS 16.0 for Windows -ohjelmaa. Ohjausprosessin alussa tutkittavista 68 % oli harkintavaiheessa, 9 % valmistautumis- ja 14 % toimintavaiheessa ja ohjausprosessin lopussa 24 % oli harkinta-, 33 % valmistautumis- ja 40 % toimintavaiheessa. Tutkittavista 40 edistyi elintapamuutosvaiheessaan, 18 pysyi ennallaan ja 5 taantui. Puolentoista vuoden kuluttua ohjausprosessin päättymisestä noin puolet tutkittavista oli ylläpitovaiheessa jonkun elintavan suhteen (kuidun ja rasvan käyttö, ruokamäärä, ateriarytmi, liikunta, alkoholin käyttö). Repsahduksista raportoi 21 henkilöä. Niitä oli tapahtunut eniten ruokamäärän rajoittamisen suhteen. Elintapamuutoksen hyötynä nähtiin terveyden ja toimintakyvyn paraneminen. Elintapamuutos vaatii vaivannäköä ja voimavaroja. Painonhallinnan onnistumisen edellytyksiä olivat oma toiminta, motivaatio ja voimavarat. Sitoutumattomuus omaan toimintaan, tavoitteiden, itsekurin ja motivaation puute vaikeuttivat painonhallintaa. Tutkimuksen avulla saatua tietoa voidaan käyttää kehitettäessä tyypin 2 diabeteksen riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden ohjauksen sisältöä ja menetelmiä. Tuloksia voidaan hyödyntää myös terveydenhuollon opiskelijoiden ja ammattihenkilöiden ohjaustaitojen kehittämisessä. Asiasanat: elintapamuutos, painonhallinta, transteoreettinen muutosvaihemalli, tyypin 2 diabetes

8

9 Sepolle Jannelle, Ilkalle, Jennille ja Kaille Pihlalle ja Ellille Eijalle ja Virpille

10 8

11 Kiitokset Kiitän lämpimästi kaikkia Teitä 74:ä tyypin 2 diabeteksen riskiryhmässä olevaa työikäistä henkilöä ja teidän ryhmäohjaajianne. Olette mahdollistanut tutkimukseni tekemisen, kiitos Teille. Ohjaustilanteissa videoituja keskusteluja katsellessani olen voinut samaistua useampaankin kertaan samoihin ajatuksiin ja asioihin, joita olette tuottaneet. Olette ilmaisseet myös hyvin henkilökohtaisia ja kipeitä asioita, jotka ovat rikastuttaneet tutkimusaineistoa, mutta myös auttaneet ymmärtämään painonhallinnan ja elintapamuutoksen kompleksisuutta. Kiitän sydämellisesti ohjaajiani professori, THT Helvi Kyngästä ja dosentti, FT Jaana Laitista. Tunsin suurta turvallisuudentunnetta, kun professori Kyngäs lupautui ohjaajakseni. Olen aina arvostanut häntä paitsi tutkijana ja opettajana myös henkilönä, jolla on jalat tukevasti maassa. Olen saanut häneltä sopivasti sekä vastauksia kysymyksiini että kysymyksiä ratkottavaksi tutkimusprosessin kuluessa. Hän on myös ollut tarvittaessa aina tavoitettavissa. Kiitän FT Jaana Laitista ja tiimipäällikkö, YTM Päivi Husmania siitä, että uskalsitte ottaa tiimiinne mukaan innokkaan, mutta tutkimuksen saralla kokemattoman tutkijanalun ilman koeaikaa ja työpaikkahaastattelua. Jälkeeni tulleet on rekrytoitu vasta haastattelun ja koeajan jälkeen onko tässä syy ja seuraus? Olen kokenut olevani etuoikeutettu saadessani tehdä tutkimustyötä yhtäjaksoisesti Työterveyslaitoksen tutkijana ja saadessani siitä vielä palkkaa. Lisäksi olen saanut tutustua mielenkiintoiseen ja itselleni uuteen työympäristöön ja organisaatioon. Dosentti, FT Laitinen on nostanut esille tutkimusprosessin aikana kysymyksiä, jotka ovat ajan myötä osoittautuneet tutkimukseni kannalta merkityksellisiksi. Häneltä olen saanut neuvoja ja tukea aina, kun olen niitä osannut pyytää, mutta hän on myös mahdollistanut omien ratkaisujen tekemisen. Kiitän väitöskirjani esitarkastajia, professori Tarja Suomista ja professori Tarja Kettusta huolellisesti suoritetusta esitarkastuksesta sekä rakentavasta ja rohkaisevasta palautteesta, joka selkiinnytti väitöskirjani yhteenveto-osaa. Kiitos TtM Eveliina Korkiakangas, THM Anna-Maria Keränen ja ETM, KM Terhi Jokelainen, että olen saanut jakaa ajatuksia kanssanne Työterveyslaitoksen Elvira-tutkimusryhmässä. Ryhmässä käydyt keskustelut ovat olleet asiantuntevia, lämminhenkisiä ja innostavia joskus jopa säkenöiviä. Keskusteluista on ollut suuri apu tutkimukseni etenemisessä. Erityisesti kiitän Eveliinaa, jonka kanssa olen saanut jakaa paitsi työhuoneen myös kaikki ilon ja epätoivon välillä olevat tunteet tutkimusprosessin aikana. Ttk Tanja Ukkolan työn osuus kesällä 2009 ansaitsee myös suurkiitokset. 9

12 Kiitos Oulun seudun ammattikorkeakoulun Sosiaali- ja terveysalan yksikönjohtaja Kari Virolaiselle ja Terveysalan Oulaisten alueyksikön osastonjohtaja Aini Ojalalle siitä, että annoitte minulle virkavapaata ja siten mahdollisuuden toteuttaa yhden unelmistani. Ainin tuki ja joustavuus esimiehenä on ollut monessa mielessä tärkeää, kiitos siitä. Kiitos FM Helena Laukkalalle ohjauksesta tilastotieteen menetelmien parissa. FM Essi Rahjaa kiitän kielenhuollosta. FM Alice Lehtistä kiitän osajulkaisujen abstraktien ja yhden osajulkaisun englannin kielen tarkastuksesta ja FM Anna Vuolteenahoa yhteenveto-osan englanninkielisen tiivistelmän laatimisesta. Oulun seudun ammattikorkeakoulun Oulaisten yksikön kirjaston henkilökuntaa kiitän avusta ja ohjauksesta tiedonhaussa, erityiskiitos informaatikko Sanna Kalliolle. Vaikka varsinaisen väitöskirjani tutkimusjakso on ollut melko lyhyt, olen tehnyt työtä väitöskirjani aiheen tiimoilla jo paljon ennen väitöskirjatyöni aloittamista. Olen ollut niin sairaanhoitajana kuin opettajana kiinnostunut sekä ohjauksesta että ihmisten elintapojen muutoksesta koko työhistoriani ajan. Keskustelut näistä asioista kollegoiden kanssa Oulaisissa ovat usein antaneet uutta ajateltavaa ja olleet voimaannuttavia. Olette myös tutkimusprosessin aikana tavatessamme muistaneet kysyä kuulumisiani: milloin tutkimus on valmis? Milloin juhlitaan? Kiitos teille, Oulaisten kollegat. Erityisesti kiitän TtT Sirkka-Liisa Halmetta, ei vain turvallisista kyydeistä ja kiinnostavista keskusteluista työmatkoilla, vaan myös tuesta ja kiinnostuksesta tutkimustani kohtaan. TtT Eija Niemelän kanssa olen saanut jakaa yhteisiä opetuskokonaisuuksia, joiden suunnittelu ja toteutus ovat olleet mielenkiintoisia ja innostavia tutkimustyön lomassa. Kiitos Eija Sinulle tuestasi ja kannustuksestasi. Tutkimustyötäni ovat taloudellisesti tukeneet Suomen Akatemia, Oulun yliopiston Apteekkirahasto, Hoitotieteiden tutkimusseura HTTS ry, Sairaanhoitajien koulutussäätiö sekä Yrjö Jahnsonin säätiö. Kiitän lämpimästi saamastani tuesta. Erityiskiitos kuuluu lapsilleni Jennille, Kaille, Ilkalle ja Jannelle. Olette kasvaneet aikuisiksi kuin vahingossa. Kiitos teille arjen jakamisesta, mutta myös tuesta ja kiinnostuksesta työtäni kohtaan. Kiitän yhteisestä ajasta ja konkreettisesta tuesta myös perheeseemme tulleita nuoria naisia, Jannen tuomaa Eijaa ja Ilkan Virpiä. Erityisen iloinen ja onnellinen olen kahden prinsessan, Ellin ja Pihlan, olemassaolosta. Olette tehneet minusta mummon ja antaneet aivan uutta sisältöä elämääni! Kiitos Seppo tiedät, mistä kaikesta! Maikkulassa syksyllä 2010 Maija Alahuhta 10

13 Luettelo alkuperäisjulkaisuista I Alahuhta M, Korkiakangas E, Kyngäs H & Laitinen J (2009) Tyypin 2 diabeteksen korkean riskin henkilöiden elintapamuutoksen hyödyt ja haitat. Hoitotiede 4: II Alahuhta M, Korkiakangas E, Jokelainen T, Husman P, Kyngäs H & Laitinen J (2009) Miten henkilöt, joilla on kohonnut tyypin 2 diabeteksen riski kuvaavat elintapamuutostaan ja painonhallintaansa? Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 46: III Alahuhta M, Ukkola T, Korkiakangas E, Jokelainen T, Keränen A-M, Kyngäs H & Laitinen J (2010) Elintapamuutosvaihe sekä painonhallinnan onnistumisen edellytykset ja riskitekijät tyypin 2 diabeteksen riskihenkilöillä. Tutkiva hoitotyö 2: IV Alahuhta M, Korkiakangas E, Keränen A-M, Kyngäs H, & Laitinen J Using pictures as vignettes to assess stages of change in weight management. Käsikirjoitus. 11

14 12

15 Sisällysluettelo Abstract Tiivistelmä Kiitokset 9 Luettelo alkuperäisjulkaisuista 11 1 Johdanto 15 2 Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien henkilöiden painonhallinta elintapamuutoksen avulla Painon ja rasvakudoksen arviointi Ylipainon seuraukset Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Ruokatottumusten merkitys tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä Liikunnan merkitys tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä Painonhallinta Onnistunut painonhallinta Painonhallinnan riskitekijät Elintapamuutos Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimusongelmat 39 4 Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen osallistujat Aineisto ja aineiston keruu Ryhmäohjauksen sisältö ja menetelmät Aineiston keruu Aineiston analyysi Laadullisen aineiston analyysi Tilastollinen analyysi Eettiset näkökohdat Tulokset Elintapamuutos Elintapamuutoksen hyödyt ja haitat Painonhallinnan kuvaukset ohjausprosessin alussa ja lopussa Painonhallinnan onnistumisen edellytykset Painonhallinnan riskitekijät Pohdinta Tulosten pohdintaa

16 6.1.1 Elintapamuutoksen toteutuminen Painonhallintatilanteen kuvaus ja elintapamuutoksen onnistumisen edellytyksiä ja riskitekijöitä Tutkimuksen luotettavuus Tutkimukseen osallistuminen Kvalitatiivisen tutkimuksen luotettavuus Kvantitatiivisen tutkimuksen luotettavuus Jatkotutkimushaasteet Johtopäätökset ja kehittämisehdotukset Kirjallisuus 73 Liitteet 95 Luettelo alkuperäisjulkaisuista

17 1 Johdanto Viimeisten vuosikymmenten aikana ylipainoisten henkilöiden määrä on lisääntynyt niin Suomessa kuin muuallakin. Viime vuosina lihavuuden ja vyötärölihavuuden esiintyvyyden lisääntyminen näyttää Suomessa kuitenkin tasaantuneen ja jopa vähentyneen (Salopuro ym ) Myös Ruotsissa (Sunquist ym. 2010) ja Yhdysvalloissa (Flegal ym. 2010) on todettu aikuisväestön lihavuuden yleistymisen hidastuneen. Kansallisen diabetesohjelman Dehkon tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohankkeen (D2D) tulosten mukaan miehistä 70 % ja naisista 63 % oli joko ylipainoisia (BMI > kg/m 2 ) tai lihavia (BMI > 30 kg/m 2 ) (Salopuro ym. 2010). Lihavuuden syynä on energiatalouden epätasapaino. Energian kulutus on vähentynyt niin työssä kuin vapaa-aikana muun muassa lisääntyvän teknologian myötä. Lisäksi runsaasti energiaa sisältävää ruokaa on helposti saatavilla. Ylipaino lisää huomattavasti useiden pitkäaikaissairauksien riskiä. Erityisesti keskivartalolihavuus lisää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen (Carey ym. 1997, Saraheimo 2009). Lihavuuden yleistymisen lisäksi tyypin 2 diabeteksen kasvua selittänee väestön ikääntyminen, varhaisen tunnistamisen tehostuminen ja diagnosoinnin kehittäminen sekä hoitosuositusten muuttumisen seurauksena lääkehoidon tehokas aloittaminen (Sund & Koski 2009). Vyötärölihavuuden on todettu olevan merkittävämpi riskitekijä diabeteksen syntyyn kuin painoindeksin (Zhu ym. 2002, Janssen ym. 2004). Keskivartalolihavia on 29 % naisista ja 35 % miehistä, kun keskivartalolihavuudeksi arvioidaan naisilla > 90 cm ja miehillä > 100 cm (Utriainen ym. 2006, Aikuisten lihavuus 2007). D2D-hankkeen tutkimustulosten mukaan vyötärölihavuutta oli miehillä 65 %:lla (vyötärönympärys > 94 cm) ja naisilla 75 %:lla (vyötärönympärys > 80 cm) (Salopuro ym. 2010). Vyötärölantiosuhteen mukaan keskivartalolihavia on naisista 30 % ja miehistä 14 %, kun keskivartalolihavuudeksi määritellään vyötärö-lantiosuhde naisilla > 0,85 ja miehillä > 1,0 (Utriainen ym. 2006). Sairastumista tyypin 2 diabetekseen voidaan ehkäistä tai siirtää myöhemmäksi elintapoja muuttamalla (Tuomilehto ym. 2001, Knowler ym. 2002, DPP 2009, Kramer ym. 2009, Penn 2009). Jain n (2005) mukaan laihtumistuloksen säilyttäminen on kuitenkin vaikeaa. Helakorven ym. (2009) tutkimuksen mukaan miehistä 22 % ja naisista 35 % on yrittänyt laihduttaa edellisen vuoden aikana. Sarlio- Lähteenkorvan (1999) mukaan viiden prosentin pitkäaikaisen laihtumistuloksen pystyi pitämään noin 5 % naisista ja 7 % miehistä. Laihtumisen hyötyinä nähdään terveys ja sosiaalinen hyväksyntä. Laihtuminen koetaan positiivisena, mutta siitä 15

18 saadut hyödyt eivät riitä motivoimaan pysyvään painonhallintaan. Painonhallinta vaatii jatkuvaa tietoista syömisenhallintaa ja painon seurantaa. Painonhallinnassa onnistuneet ovat omaksuneet heille sopivan ateriarytmin, pystyneet vähentämään energian saantia ja rasvan käyttöä, punnitsevat itsensä säännöllisesti ja tarkkailevat mitä syövät. (Elthag & Rössner 2005, Ulen ym ) Lisäksi liikunta on tärkeää painonhallinnassa (Hill & Wing 2003). Prochaskan ym. (1992) transteoreettinen muutosvaihemalli (TTM) on eräs käytetyimpiä teoreettisia malleja, ja siitä on todettu olevan hyötyä elintapojen muutokseen liittyvässä ohjauksessa (Vähäsarja ym. 2004, Redman 2007). Sitä on käytetty elintapaohjauksen ohjausmateriaalin kehittämisessä esimerkiksi tupakkaterveysneuvontatyöhön (Leskinen ym. 1995) sekä elintapojen muutosta tukevan terveysneuvonnan työvälineen (Poskiparta ym. 2004) että ravitsemusneuvontamallin (Rosal ym. 2001) suunnittelussa. Tässä tutkimuksessa transteoreettista mallia on käytetty arvioitaessa ohjattavien elintapamuutosvaihetta. Muutosvaiheen tunnistaminen on tärkeää, koska eri muutosvaiheissa olevat henkilöt tarvitsevat erilaista ohjausta. Jos ohjauksessa tarkastellaan vain painoa ja sen muutoksia, ei tavoiteta niitä muutoksen tekemiseen liittyviä ajattelu- ja toimintaprosesseja, jotka ovat keskeisiä etenkin muutosprosessin alkuvaiheessa ja joita ohjauksessa pitäisi tukea (Prochaska ym. 2006). Tässä tutkimuksessa käytetään painonhallinta-käsitettä kuvattaessa sekä laihduttamista että painon pysymisestä ennallaan (Heinonen 2009). Kuitenkin viitattaessa toisten tutkijoiden tutkimustuloksiin käytetään sitä käsitettä, jota kyseessä olevassa tutkimuksessa käytetään. Ylipaino-käsitettä käytetään silloin, kun henkilön painoindeksi (BMI) on > 25 kg/m2, vaikka lihavuus luokitellaan kirjallisuudessa sen vaikeusasteen mukaan useampaan luokkaan. Tämän tutkimuksen tutkimushenkilöiden BMI:n keskiarvo oli 33,6 kg/m 2 (SD 7,0), joka luokitellaan merkittäväksi lihavuudeksi. Koska henkilöitä oli kuitenkin vain 74, ei katsottu tarkoituksenmukaiseksi luokitella henkilöitä BMI:n mukaisiin luokkiin arvioitaessa heidän kokemaansa painonhallinnan tilannetta, elintapamuutoksen hyötyjä ja haittoja sekä elintapamuutoksen edellytyksiä ja riskitekijöitä. Onnistuneen painonhallinnan kriteerit vaihtelee eri tutkimusten mukaan. Esimerkiksi Wing ja Hill (2001) määrittelevät sen 10 % painonlaskuna ja sen pysymisenä vähintään yhden vuoden ajan. Tässä tutkimuksessa painonhallintaa tarkastellaan sekä elintapojen että painon muutoksena kuuden kuukauden ohjausprosessin aikana ja 1,5 vuoden kuluttua ohjauksen päättymisestä. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien työikäisten henkilöiden painonhallinnan ja elintapamuutoksen tunnuspiir- 16

19 teitä. Elintapamuutoksia, jotka auttavat painonhallinnassa, tarkastellaan sekä ruokatottumusten muutoksena että liikunnan lisäämisenä. Tutkimuksessa oltiin kiinnostuneita tutkittavien kuvaamista elintapamuutoksen hyödyistä ja haitoista. Lisäksi haluttiin selvittää, miten tutkittavat kuvaavat painonhallintatilannettaan ja mitkä ovat onnistuneen elintapamuutoksen edellytykset ja riskitekijät. Tutkimuksen avulla saatua tietoa voidaan käyttää kehitettäessä tyypin 2 diabeteksen riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden ohjauksen sisältöä ja menetelmiä. Tuloksia voidaan hyödyntää myös terveydenhuollon opiskelijoiden ja ammattihenkilöiden ohjaustaitojen kehittämisessä. Tämä tutkimus on osa Työterveyslaitoksen Aktivoivien ohjausmenetelmien ja etävastaanoton vaikuttavuus ja toteutettavuus tyypin 2 diabeteksen korkean riskin henkilöiden ryhmäohjauksessa -tutkimushanketta. Hanke toteutettiin yhteistyössä Oulun yliopiston ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin D2Dtoimijoiden kanssa. Hankeen tavoitteena oli kehittää ryhmäohjausmalli, joka lisää osallistujien valmiuksia elintapamuutoksiin, parantaa syömisenhallintaa ja onnistunutta painonhallintaa. 17

20 18

21 2 Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien henkilöiden painonhallinta elintapamuutoksen avulla 2.1 Painon ja rasvakudoksen arviointi Ylipainon arvioinnissa käytetyin ja helpoin menetelmä on painoindeksin (BMI = body mass index) laskeminen. BMI:llä on todettu olevan yhteys sairastavuus- ja kuolleisuusriskiin (Adams ym. 2006, Moore ym. 2008, Whitlock ym. 2009). Painoindeksin avulla ei kuitenkaan pystytä erottelemaan rasvan ja lihaskudoksen sijaintia ja määrää toisistaan. Kehon koostumusta voidaan arvioida ihopoimumittauksen, infrapunasäteen, vedenalaispunnituksen, isotooppilaimennoksen, kaksienergisen röntgensäteen absorptiometrian, monikomponettimallien sekä bioimpedanssin avulla. Rasvan osuus koko kehosta voidaan myös laskea yhtälön avulla: rasvan osuus (%) = (1,2 x painoindeksi) + (0,23x ikä) (10,8 x sukupuoli) 5,4 (sukupuoli = 1 miehillä ja 0 naisilla). Rasvan sijaintia kehossa puolestaan voidaan määritellä magneettikuvauksen, tietokonetomografian sekä vyötärönympäryksen ja vyötärö-lantiosuhteen mittaamisen avulla. Käsittelen tässä BMI:n, vyötärönympäryksen sekä vyötärö-lantiosuhteen ja rasvaprosentin mittaamista, koska ne ovat kliinisessä työssä helposti toteutettavissa. BMI:tä käytettiin tästä syystä myös tämän tutkimuksen tutkimushenkilöiden painon arvioinnissa. BMI saadaan jakamalla henkilön paino (kilogrammoissa) pituuden (metreissä) neliöllä (kg/m 2 ). Paino luokitellaan BMI:n (kg/m 2 ) suhteen seuraavasti: BMI < 18,5 = ihannetta pienempi paino, BMI 18,5 24,9 = normaali paino, BMI 25,0 29,9 = lievä lihavuus, BMI 30,0 34,9 = merkittävä lihavuus, BMI 35,0 39,9 vaikea lihavuus, BMI > 40 = sairaalloinen lihavuus (Fogelholm 2006). Vyötärölihavuutta voidaan arvioida kliinisessä työssä yksinkertaisesti vyötärönympäryksen mittaamisella (Lean ym. 1995, Han ym. 1997). Vyötärölihavuus on tyypin 2 diabeteksen riskitekijä (Okosum ym. 1998, Hill ym. 1999, Zhu ym. 2002) ja metabolisen epänormaalisuuden mittari vanhempien valkoihoisten joukossa (Wannamethee ym. 2005) sekä painoindeksiä merkittävämpi sydän- ja verisuonitautien riskitekijä (Lee ym. 2008). Miehille suositeltava vyötärönympärys on terveyden kannalta alle 90 cm:ä ja naisille alle 80 cm:ä. Sairastavuuden riski kasvaa kuitenkin huomattavasti, kun vyötärönympärys kasvaa miehillä yli 100 cm:n 19

22 ja naisilla yli 90 cm:n (Aikuisten lihavuus 2007). Vyötärönympärysmitta on myös herkkä liikunnan vaikutusmittari keski-ikäisillä henkilöillä (Kay & Sigh 2006). Vyötärö-lantiosuhteen mittaaminen on keino arvioida vatsanalueen lihavuutta. Mitä korkeampi suhde on, sitä suurempi riski on sairastua sydän- ja verisuonitautiin sekä tyypin 2 diabetekseen. Suositeltava vyötärö-lantiosuhde on naisilla alle 0,80 ja miehillä alle 0,90. Sairastavuusriski on huomattava, jos suhde on naisilla yli 0,85 ja miehillä yli 1,0. Vyötärö-lantiosuhteen mittaustuloksen on todettu ennustavan paremmin sydän- ja verisuonitautia (Ito ym. 2003) kuin rasvaprosentin mittauksen tai BMI:n (Lee ym. 2008, Flegal ym. 2009, Zaher ym. 2009). Kehossa olevan rasvan määrää voidaan arvioida mittaamalla kehon rasvaprosentti. Rasvaprosenttia määritettäessä otetaan huomioon ikä, sukupuoli, pituus ja paino. Etniset ja rodulliset ominaisuudet voivat vaikuttaa rasvan kerääntymiseen keholle, mikä tulee ottaa huomioon myös rasvakudosta mitattaessa, normaaliarvoja määritettäessä ja mittausmenetelmää valittaessa (Wang & Hoy 2004, Carroll ym. 2008, Alberti ym. 2009). Vazquezin ym. (2007) mukaan BMI:lla, vyötärönympärysmitalla ja vyötärö-lantiosuhteella on yhtäläinen yhteys diabeteksen ilmaantuvuuteen. Vyötärönympärysmitalla oli paras yhteys terveysriskiin, kun taas rasvaprosentti kertoi koko kehon rasvan määrästä (Shen ym. 2006). Viskeraalinen rasvakudos tietokonetomografialla mitattuna, vyötärö-lantiosuhde ja vyötärönympärys ennustivat diabetesta, kun taas ihonalainen rasva ei ennustanut diabeteksen ilmaantuvuutta (Bray ym. 2008). 2.2 Ylipainon seuraukset Ylipaino on yhteydessä useisiin sairauksiin, kuten sydän- ja verisuonisairauksiin, maksasairauksiin, uniapneaan, syöpään, tukielinsairauksiin ja tyypin 2 diabetekseen (Caterson ym. 2004, Guh ym. 2009, Lenz ym. 2009). Lisäksi kuolleisuuden erilaisiin sairauksiin on useissa pitkittäistutkimuksissa todettu lisääntyvän BMI:n ollessa yli 29 kg/m 2 (Manson ym. 1995, Shaper ym. 1997, Calle ym. 1999, Rosengren ym. 1999) tai alle 21 kg/m 2 (Uusitupa 2006). Valtimoiden kovettumistaudin ja korkean verenpaineen aiheuttamat sydänsairaudet, erityisesti sepelvaltimotauti ja infarkti, lisääntyvät ylipainon myötä (Carterson ym. 2004, Guh ym. 2009). Ylipainoisilla alkoholinkäytöstä riippumaton maksan rasvoittuminen (NAFLD = non alcoholic fatty liver disease) on yleistä (Patel ym. 2009), johon liittyvät poikkeavat rasva-arvot, insuliiniresistenssi ja riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Metabolinen oireyhtymä tai tyypin 2 diabetes lisää riskiä sairastua NASH:n (NASH = nonalcoholic steatohepatitis) 3 4-kertaisesti (Tsochatzis ym. 20

23 2008). NAFLD:n esiintyvyys lisääntyy BMI:n ja vyötärönympäryksen kasvaessa (Clark ym 2002). Noin 50 %:lla ylipainoisista esiintyy fibroosia maksassa ja 7 16 %:lle kehittyy maksakirroosi. (Sheth ym. 1997, Bugianesi ym. 2002). Rasvamaksaan kehittyy osalle potilaista myös tulehdusmuutoksia (NASH) ja osa heistä sairastuu myöhemmin maksakirroosiin. Miehillä NAFLD:n kehittyminen on todennäköisempää kuin naisilla (Clark ym. 2002, Day 2006). Ylipaino altistaa uniapnealle ja pahentaa sen oireita. Ylipainoiset uniapneapotilaat kärsivät yöllisestä hapenpuutteesta, joka johtuu sairauteen kuuluvista yöllisistä hengityskatkoksista, normaalipainoisia enemmän, vaikka heillä olisi saman verran hengityskatkoksia. Hapenpuutteeseen vaikuttivat muun muassa potilaiden ikä, sukupuoli, nukkuma-asento ja uniapnean vakavuus, mutta näidenkin huomioimisen jälkeen ylipainoisuus on merkittävä hapenpuutetta lisäävä tekijä. Hapenpuute kasvaa ylipainon lisääntyessä. (Polotskyn ym ) Punjabin mukaan (2004) uniapnealla on todettu olevan yhteyttä insuliiniresistenssin ja tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen sekä korkeaan verenpaineeseen, elimistön systeemiseen tulehdustilaan ja viskeraalisen rasvan kerääntymiseen (Romeo- Corral ym. 2010). Useiden syöpäsairauksien riski on suurentunut ylipainoisilla (Cotay 2005, Guh ym. 2009). Ylipaino lisää paksu- ja peräsuolisyövän, vaihdevuosien jälkeen ilmaantuvan rintasyövän, kohdun limakalvosyövän, haimasyövän, munuaissyövän sekä ruokatorven adenokarsinooman riskiä (Word Cancer Research Fund 2007, Aikuisten lihavuus 2007). Erityisesti keskivartalolihavuudella on yhteyttä rinta- ja munasarjasyöpään (Word Cancer Research Fund 2007). Kohdun runko-osan syöpä on 1,5 6 kertaa yleisempää ylipainoisilla kuin normaalipainoisilla riippuen ylipainosta (Aikuisten lihavuus 2007). Miehillä myös sappirakon syöpä on yleisempää ylipainoisilla kuin normaalipainoisilla (Guh ym. 2009). Ylipaino (BMI kg/m2) on yhteydessä myös selkäkipuihin (Guh ym. 2009). Ylipainon ja selkäkivun välistä yhteyttä voi selittää lisääntyneen painon selkää kuormittava vaikutus. Lihavuudella on yhteyttä myös selän rappeumamuutoksiin, jotka voivat olla selkävaivojen taustalla. (Shiri ym. 2010). Noin 80 % tyypin 2 diabetekseen sairastuneista on ylipainoisia (Nolan 2006). Ylipainon lisääntyessä tyypin 2 diabetes lisääntyy maailmanlaajuisesti. Noin 6 % eurooppalaisista ja 8 % yhdysvaltalaisista keski-ikäisistä ja vanhusväestöstä sairastaa tyypin 2 diabetesta (Nolan 2006). Lisäksi 33 %:lla yhdysvaltalaisista miehistä ja 39 %:lla naisista on elinikäinen diabetesriski (Narayan ym. 2003). Tyypin 2 diabeetikoiden kokonaislukumäärä Suomessa ylitti (vuonna 2007) puoli miljoonaa, ja heistä noin puolet sairasti diabetesta tietämättään (Puska ym. 2008, 21

24 Reunanen ym. 2008). Diagnosoitujen tyypin 2 diabeetikoiden lisäksi juuri päättynyt tyypin 2 diabeteksen ehkäisyhanke löysi sairastumisriskissä olevaa henkilöä viiden sairaanhoitopiirin alueella seulotuista neljännesmiljoonasta suomalaisesta (Absetz 2009), joten siitä laskettu arvio koko väestön osalta on noin henkilöä. Terveydenhuollon suuri haaste on ennaltaehkäistä tyypin 2 diabetekseen sairastuminen, mutta myös hoitaa jo sairastuneet hyvin, sillä tyypin 2 diabeteksen lisäsairauksien hoito nostaa diabeteksen hoitokustannukset kertaisiksi (Sund & Koski 2009, Rissanen ym. 2010). Diabeteksen hoidon kustannukset olivat vuonna 2007 lähes 10 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Diabeteksen ehkäisyn elintapamuutosohjauksen avulla on todettu olevan kustannustehokasta (Jacobs-van der Bruggen ym. 2007, Lindgren ym. 2007). Jonkinasteisen glukoosiaineenvaihdunnan häiriön on todettu olevan suomalaisessa väestössä noin 42 prosentilla vuotiaista miehistä ja 33 % naisista (Peltonen ym. 2006). Salopuron ym. (2010) tutkimuksen mukaan 23 %:lla miehistä ja 12 %:lla naisista oli kohonnut paastoglukoosiarvo ja 16 %:lla miehistä ja 12 %:lla naisista oli heikentynyt glukoosinsieto. Tyypin 2 diabeteksen vaaratekijöitä ovat epäterveellisiin elintapohin liittyvä ylipaino (Guh ym. 2009), erityisesti keskivartalolihavuus sekä liikunnan vähäisyys, mikä vähentää insuliiniherkkyyttä (Saraheimo 2009). Lisäksi perimä ja ikääntyminen lisäävät riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Painon lisääntyminen naisilla 18 vuoden ja miehillä 20 vuoden jälkeen lisää sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen (Caterson ym. 2004). Tyypin 2 diabeteksessa sekä elimistön insuliiniherkkyys että insuliinin eritys ovat häiriintyneet. Insuliiniresistenssi ja hyperinsulinemia ovat tyypillisiä ylipainoisilla ja esiintyvät jo ennen hyperglygemiaa. Tyypin 2 diabetekseen liittyy usein myös metabolinen oireyhtymä, jolloin henkilöllä on useita sydän- ja verenkiertoelinsairauksien vaaratekijöitä. Kansainvälisen konsensuslausuman mukaan metabolinen oireyhtymä diagnosoidaan siten, että vähintään kolme kriteeriä seuraavista viidestä tulee täyttyä: 1) vyötärölihavuus; naisilla > 80 cm, miehillä > 94 cm, 2) verenpaine > 130/85 mmhg tai verenpainelääkitys 3) seerumin triglyseridipitoisuus > 1,7 mmol/l tai lääkitys, 4) seerumin HDL-pitoisuus miehillä < 1,0 mmol/l, naisilla < 1,3 mmol/l tai lääkitys (Alberti ym. 2009). 2.3 Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen voidaan vähentää 5 10 %:n laihtumisella (Sjöström ym. 1999, Tuomilehto ym. 2001, Knowler ym. 2003, Crandall ym. 22