POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma

Transkriptio

1 POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Reetta Haikola Anne Karppinen MBO-POLIKLINIKAN ASIAKKAIDEN KOKEMUKSET SAAMASTAAN ELÄMÄNTAPAMUUTOSTEN HOIDONOHJAUKSESTA LIEKSAN TERVEYSKESKUKSESSA Opinnäytetyö Tammikuu 2009

2 OPINNÄYTETYÖ Tammikuu 2009 Hoitotyön koulutusohjelma Tikkarinne JOENSUU p. (013) Tekijät Reetta Haikola, Anne Karppinen Nimeke MBO-poliklinikan asiakkaiden kokemukset saamastaan elämäntapamuutosten hoidonohjauksesta Lieksan terveyskeskuksessa Toimeksiantaja Lieksan terveyskeskus Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia Lieksan terveyskeskuksessa toimineen MBO-poliklinikan asiakkaiden kokemuksia saamastaan elämäntapamuutosten hoidonohjauksesta. Tutkimus toteutettiin osana Vyötärölihavuuden ja suolan käytön vähentämisen kehittämishanketta. MBO eli metabolinen oireyhtymä on sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden summa. MBO-poliklinikalla asiakkaita ohjasi sairaanhoitaja. Tutkimus oli kokonaistutkimus, joka toteutettiin kvantitatiivisella lähestymistavalla lähettämällä kyselylomake kaikille MBO-poliklinikan 120 asiakkaalle. Keskeinen tutkimusongelma oli, oliko MBO-poliklinikasta ollut hyötyä asiakkaiden elämäntapamuutoksissa. Aineisto analysoitiin suorilla jakaumilla ja ristiintaulukoinnilla käyttäen SPSS Statistics tilastollista tietojenkäsittelyohjelmaa. Vastausprosentti oli 66 %. Vastaajat kokivat sairaanhoitajan antaman ohjauksen erittäin positiiviseksi kaikilla osaalueilla. Myös ohjauksen resurssit koettiin riittäviksi ja oheismateriaali tuki vastaajien mielestä hyvin elämäntapamuutosten hoidonohjausta. Merkittävintä tuloksissa oli se, että 82 % vastaajista ilmoitti saaneensa ohjauksen avulla aikaan positiivisia elämäntapamuutoksia. Nämä muutokset keskittyivät terveellisen ruokavalion, liikunnan ja painonhallinnan osa-alueille. Vastaajista 97 % piti MBO-poliklinikkakäyntejä hyödyllisinä ja 95 % vastaajista käyttäisi kyseisiä palveluja myös jatkossa. Tulosten valossa voidaan sanoa, että MBO-poliklinikasta on ollut hyötyä sen asiakkaille ja sen toimintaa tulisi näin ollen jatkaa myös tulevaisuudessa. Jatkotutkimusaiheeksi esitetään elämäntapamuutosten pysyvyyden tutkimista pidemmällä aikavälillä. Kieli Sivuja 82 suomi Liitteet 12 Liitesivumäärä 29 Asiasanat metabolinen oireyhtymä, elämäntapa, potilasneuvonta, ennaltaehkäisy

3 THESIS January 2009 Degree Programme in Nursing Tikkarinne 9 FIN JOENSUU FINLAND Tel Authors Reetta Haikola, Anne Karppinen Title Experiences of Clients on Lifestyle Change Counselling at Metabolic Syndrome Clinic in Lieksa Health Centre Commissioned by Lieksa Health Centre Abstract The purpose of this study was to investigate clients experiences on lifestyle change counselling at a clinic designed for people with metabolic syndrome in Lieksa health centre. The study was part of a larger project in the city of Lieksa. A registered nurse was responsible for patient counselling at the clinic. Data for this study were collected by sending a questionnaire to all of the 120 clients. The primary purpose of this study was to determine whether patient counselling has positive effects on the clients lifestyle changes. The data were analysed by frequencies and cross tabulation by using the SPSS Statistics-program. The response rate was 66 %. According to the respondents, lifestyle change counselling was very positive and the resources were adequate. In addition, the used supplementary material was considered to be helpful in the clients lifestyle changes. The most important result was that 82 % of the respondents reported that they had achieved positive changes in their lifestyle. The changes focused on healthy diet, exercise and weight management. Furthermore, 97 % of the respondents considered the clinic visits useful and 95 % would use the services of the clinic in the future. The results revealed that the clinic was very useful for its clients. The data support the view that the clinic should continue operating in the future as well. In the future it would be important to study clients lifestyle changes on the long-term basis. Language Finnish Pages 82 Appendices 12 Pages of Appendices 29 Keywords metabolic syndrome, lifestyle, counselling, prevention

4 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO METABOLINEN OIREYHTYMÄ Metabolisen oireyhtymän tausta Metabolisen oireyhtymän määrittely Patogeneesi eli metabolisen oireyhtymän syntymekanismi Haitalliset vaikutukset terveyteen Metabolisen oireyhtymän hoito Elämäntapahoito Lääkehoito HOIDONOHJAUS Ohjaukseen vaikuttavat taustatekijät Fyysiset taustatekijät Psyykkiset taustatekijät Sosiaaliset taustatekijät Ympäristöön liittyvät taustatekijät Yksilöohjaus ja ohjausmenetelmät Vuorovaikutus ohjauksessa Asiakkaan muutosprosessin vaiheet Motivoiva haastattelu Ohjauksen tarkastelua tutkimusten valossa MBO-POLIKLINIKKA LIEKSAN TERVEYSKESKUKSESSA MBO-poliklinikan asiakkaan hoitopolku Lieksan terveyskeskuksessa Ensimmäinen vastaanottokäynti Toinen vastaanottokäynti Kolmas vastaanottokäynti Neljäs vastaanottokäynti ja kontrollit MBO-poliklinikan hoidonohjausmalli Lieksan terveyskeskuksessa TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Tutkimusasetelma Kohderyhmä Aineiston hankinta Aineiston analysointi TUTKIMUKSEN TULOKSET Taustatiedot Ohjauksen toteutuminen Ohjauksen resurssit Ohjauksen vaikutukset Toiminnan kehittäminen POHDINTA Tutkimustulosten tarkastelu Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys Tutkimuksen hyödyntämis- ja jatkokehittämismahdollisuudet...77 LÄHTEET...79

5 LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Liite 10 Liite 11 Liite 12 Toimeksiantosopimus Diabeteksen komplikaatiot Metabolisen oireyhtymän keskeiset käsitteet Metabolisen oireyhtymän hoidossa yleisesti käytettävät lääkeaineryhmät MBO-poliklinikan asiakkaan hoitopolku Ruoankäyttökysely Ruokapäiväkirja Liikuntapäiväkirja Kyselylomake Saatekirje Esitestauksen saatekirje Esitestauksen palautelomake

6 6 1 JOHDANTO Arviolta % maailman aikuisväestöstä kärsii metabolisesta oireyhtymästä (International Diabetes Federation 2006, 4). Suomessa metabolista oireyhtymää sairastavien määrä on jopa hieman korkeampi, noin % aikuisväestöstä. Keski-ikäisellä väestöllä luku on vielä suurempi. (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008.) Lihavuuden yleistyminen ja liian vähäinen liikunta lisäävät metabolisen oireyhtymän jatkuvaa esiintyvyyttä sekä maailmanlaajuisesti että Suomessa (Lakka ym. 2003, 1165). Suomessa vyötärölihavuutta on sukupuolesta riippuen jopa %:lla aikuisväestöstä (Peltonen ym. 2006, 163). Metabolista oireyhtymää sairastavilla on kaksi kertaa suurempi riski kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin, kolme kertaa suurempi riski saada aivohalvaus tai sydäninfarkti sekä viisi kertaa suurempi riski sairastua tyypin 2 diabetekseen kuin terveillä ihmisillä (International Diabetes Federation 2006, 4). Metabolista oireyhtymää esiintyy jopa 80 %:lla tyypin 2 diabeetikoista (Ilanne-Parikka 2003a, 174). Metabolinen oireyhtymä on suuri ennustava tekijä sydän- ja verisuonisairauksien, kuten diabeteksen, leviämisessä maailmanlaajuiseksi epidemiaksi. On ennustettu, että diabeetikoiden määrä maailmassa kaksinkertaistuu vuoteen 2025 mennessä. Diabeteksen hoito ja erityisesti yleisimmät komplikaatiot, kuten silmänpohjanrappeuma, munuaisten vajaatoiminta ja amputaatiot, aiheuttavat suuria kustannuksia eri maiden terveydenhuollolle. Vuonna 2003 diabetes aiheutti 25 Euroopan unionin maan terveydenhuollolle arviolta 64,9 miljardin kansainvälisen dollarin laskun, joka vastaa 7,2 % maiden yhteenlasketuista terveydenhuollon kuluista. Näiden kulujen on arvioitu nousevan vuoteen 2025 mennessä jo 396 miljardiin kansainväliseen dollariin, eli kuusinkertaiseksi 22 vuoden aikana. (International Diabetes Federation 2006, 4, 6.) Tämän vuoksi metabolisen oireyhtymän ennaltaehkäisy on sekä kansantaloudellisesti että yksilön kannalta välttämätöntä.

7 7 Valitsimme opinnäytetyömme aiheeksi metabolisen oireyhtymän tarkastelun MBO-poliklinikan asiakkaiden hoidonohjauksen ja seurannan näkökulmasta. Metabolinen oireyhtymä on ajankohtainen aihe ja kansanterveydellisesti tärkeä tutkimuskohde. Opinnäytetyömme toimeksiantaja on Lieksan terveyskeskus, ja liitteessä 1 on toimeksiantosopimus. Opinnäytetyömme liittyy Lieksassa toteutettuun Vyötärölihavuuden ja suolan käytön vähentämisen kehittämishankkeeseen, jonka rahoittajana oli Itä-Suomen lääninhallitus ja Lieksan kaupunki. Itä-Suomen lääninhallitus rahoitti 75 % hankkeen kustannuksista Kansallisen terveyshankkeen rahastosta, ja Lieksan kaupunki rahoitti 25 % kokonaiskustannuksista. Hankkeen tavoitteena oli verenpaineen lääkkeettömän hoidon tehostaminen ja ravitsemusterapeutin työn suuntaaminen ennaltaehkäisevään työhön. Verenpaineen lääkkeettömän hoidon vaikuttavuutta tutkittiin vertaamalla käyttäytymislääketieteen menetelmiin perustuvaa elämäntapojen muuttamisen ohjausta käytössä olevaan Diabeteksen ehkäisyohjelmaan perustuvaan menetelmään. Hanke alkoi ja loppui elokuussa Vaikka opinnäytetyömme tekeminen jatkuikin aikataulullisesti vielä hankkeen loppumisen jälkeen, tutkimuksemme tulokset tulivat kuitenkin hankkeen loppuraporttiin ja hyödyttivät siten hanketta. Hankkeen projektityöntekijänä ja opinnäytetyömme asiantuntijaohjaajana Lieksan terveyskeskuksessa toimi sairaanhoitaja. Lisäksi Lieksan terveyskeskuksen ravitsemusterapeutin työajasta 30 % oli suunnattu hankkeeseen. (Muikku 2008.) Hankkeen aloitteesta Lieksan terveyskeskuksessa avattiin uusi poliklinikka metabolisen oireyhtymän kriteerit täyttäville asiakkaille. Nimeksi tuli MBOpoliklinikka, jonne asiakkaat ohjautuivat verenpainetutkimuksen, terveystapahtumien, diabetespoliklinikan, kahden eri terveyshankkeen ja Lieksan Lehden artikkelin kautta. MBO-poliklinikan asiakkaiden elämäntapoihin pyrittiin saamaan muutosta pääosin lääkkeettömän hoidon keinoin ja näin vähentämään heidän riskiään sairastua valtimosairauksiin. Poliklinikan vetäjänä toimi sairaanhoitaja. Poliklinikan toiminta-aika oli keväästä 2007 kesään (Muikku 2008.)

8 8 Opinnäytetyössämme esittelemme metabolisen oireyhtymän ja hoidonohjauksen teoriapohjaa sekä Lieksassa toimineen MBO-poliklinikan toimintaa tarkemmin. Rajasimme opinnäytetyömme katsauksen metaboliseen oireyhtymään, koska pidämme oireyhtymään läheisesti liittyvää tyypin 2 diabetesta enemmänkin metabolisen oireyhtymän komplikaationa. Sivuamme kuitenkin tyypin 2 diabetesta esittelemällä sen komplikaatioita liitteessä 2. Teoriatiedon pohjalta suunnittelimme kyselylomakkeen, jonka Lieksan terveyskeskus lähetti kaikille 120:lle MBO-poliklinikan asiakkaalle. Kyselylomakkeen avulla selvitimme, oliko MBO-poliklinikasta ollut hyötyä sen asiakkaille elämäntapamuutoksissa. Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisella lähestymistavalla. 2 METABOLINEN OIREYHTYMÄ Metabolinen oireyhtymä on perimään ja elämäntapoihin liittyvä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden summa. Vaaratekijöitä ovat kohonnut verenpaine ja kohonneet veren rasva-arvot, heikentynyt sokerinsieto ja keskivartalolihavuus. (Seppänen & Alahuhta 2007, 17.) Metabolinen oireyhtymä on pitkään oireeton, eivätkä potilaat siksi osaa hakeutua lääkäriin. Oireyhtymä löydetäänkin usein sattumalta lääkärin vastaanotolla muiden sairauksien vaatiessa lääkärin hoitoa. Metabolisen oireyhtymän tunnistaminen vaatii lääkäriltä avarakatseisuutta ja paneutumista asiaan (Kallioniemi 2005, 12), vaikka oireyhtymä itsessään onkin melko helposti tunnistettavissa (Uusitupa 2001, 624). Oireyhtymää on syytä etsiä vatsakkailta potilailta, joilla on kohonnut verenpaine tai verenpainetauti tiedossa, kohonneet veren rasva-arvot, paastoverensokeri hieman koholla, suvussa metabolista oireyhtymää tai taustalla raskausdiabetes tai valtimosairaus (sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti tai aivovaltimotapahtuma) (Kauppinen-Mäkelin 2005, 3). Metabolisen oireyhtymän tunnistamiseksi potilas punnitaan vastaanotolla, ja hänen verenpaineensa sekä vyötärönympäryksensä mitataan ja määritetään veren kolesteroliarvot. Lisäksi liikunta-, ruokailu-, tupakointi- ja alkoholitottumukset kartoitetaan. (Uusitupa 2001, 624.)

9 9 Oireyhtymän diagnosoinnissa suositellaan käytettäväksi myös glukoosirasituskoetta, mikäli potilaalla epäillään heikentynyttä glukoosinsietoa (KauppinenMäkelin 2005, 5). Metabolinen oireyhtymä on tärkeää todeta mahdollisimman varhain, jolloin elämäntapamuutoksilla voidaan saavuttaa vielä suurta hyötyä (Kallioniemi 2005, 12). Suomen terveydenhuoltohenkilöstöllä on kuitenkin kehittämistä metabolisen oireyhtymän tunnistamisessa. Hoitohenkilökunnalla ei useinkaan ole tarpeeksi aikaa riskipotilaiden tunnistamiseen tai heillä ei ole motivaatiota tai valmiuksia potilaan neuvontaan. (Uusitupa 2001, 629.) Oireyhtymän hoito vaatii huolellisen verenpaineen ja veren rasva-arvojen hoidon, veren liiallisen hyytymisen estämisen sekä korkean verensokerin hoidon, jotta vältytään lisäsairauksilta (Kallioniemi 2005, 12). 2.1 Metabolisen oireyhtymän tausta Metabolinen oireyhtymä on kuvattu ensimmäisen kerran jo 1920-luvulla. Yksiselitteisesti sen määritteli Gerald Reaven vasta vuonna Tällöin hän kokosi yhteen tiedot insuliiniresistenssistä ja siihen liittyvistä aineenvaihdunnan poikkeavuuksista. Hän antoi oireyhtymälle nimen syndrooma X. (Uusitupa 2001, 621; Laakso 2005, 1521.) Tämän jälkeen metabolisesta oireyhtymästä on käytetty myös nimityksiä insuliiniresistenssioireyhtymä ja dysmetabolinen syndrooma (Laaksonen & Niskanen 2006, 1229). Nykyään käytäntöön on vakiintunut käsite metabolinen oireyhtymä Metabolisen oireyhtymän määrittely Metabolisen oireyhtymän määritteleminen on vaihdellut vuosien kuluessa oireyhtymän hankalan määrittelemisen ja raja-arvojen vaihtelun vuoksi (Laaksonen & Niskanen 2006, ). Kaikissa metabolisen oireyhtymän määritelmissä on oltu yhtä mieltä tietyistä oireyhtymään kuuluvista löydöksistä, kuten kohonneesta verenpaineesta ja kolesteroliarvoista sekä insuliiniresistenssistä. Löydöksien merkittävyyttä on kuitenkin painotettu eri määritelmissä eri tavoin, ja löydösten raja-arvot vaihtelevat eri määritelmien välillä. Taulukkoon 1 on koottu

10 10 kaikkien määritelmien raja-arvot vertailun helpottamiseksi. Jatkossa käytettävät lyhenteet ja metabolisen oireyhtymän avainkäsitteet on määritelty tarkemmin liitteessä 2. Taulukko 1. Metabolisen oireyhtymän raja-arvot viiden eri järjestön määritelmän mukaan. WHO 1999 EGIR 1999 NCEP 2000 ATP-III 2001 IDF 2006 > 140/90 mmhg < 0,9 mmol/l > 1,7 mmol/l > 6,1 mmol/l mutta < 7,0 mmol/l > 5,6 mmol/l > 6,1 mmol/l* > 140/90 mmhg tai verenpainelääkitys < 1,0 mmol/l tai kolesterolilääkitys > 130/85 mmhg tai verenpainelääkitys > 130/85 mmhg naiset < 1,3 mmol/l naiset < 1,29 mmol/l miehet < 1,0 mmol/l miehet < 1,03 mmol/l > 2,0 mmol/l tai kolesterolilääkitys > 1,70 mmol/l > 1,7 mmol/l naiset > 80 cm miehet > 94 cm naiset > 88 cm miehet > 102 cm* naiset > 88 cm miehet > 102 cm > 5,6 mmol/l tai 2-tyypin diabetes > 130/85 mmhg tai verenpainelääkitys naiset < 1,29 mmol/l miehet < 1,03 mmol/l tai kolesterolilääkitys > 1,7 mmol/l tai kolesterolilääkitys väestöryhmittäiset raja-arvot* painoindeksi > 30 kg/m² paastoverensokeri verenpaine HDLkolesterolipitoisuus triglyseridipitoisuus vyötärönympärysmitta vyötärölantiosuhde miehet > 0,90 naiset > 0,85 virtsan albumiinieritys > 20 µg/min *alttiilla miehillä > 94 cm *vuonna 2004 > 5,6 mmol/l *kts taulukko 2 World Health Organizationin (WHO) määritelmä vuodelta 1999 perustuu insuliiniresistenssin mittaamiseen clamp-menetelmällä sekä heikentyneeseen glukoosinsietoon tai diabetekseen. Taulukossa 1 on esitetty kriteerit, joista edellä mainittujen perusteiden lisäksi kahden tulee täyttyä, jotta potilaalla voidaan diagnosoida metabolinen oireyhtymä. WHO:n määritelmä sai aikanaan paljon kritiikkiä. (Laakso 2005, 1522.) Samana vuonna (1999) European Group for Insulin Resistance (EGIR) antoi metaboliselle oireyhtymälle oman määritelmänsä, jossa lähtökohtana olivat diabetesta sairastamattomat henkilöt. Uutta WHO:n määritelmään verrattuna oli vyötärönympärysmitan ja paastoverensokerin mittaukset. Määritelmän mukaan paastoverensokeriarvon on oltava välillä 6,1-7,0 mmol/l, ja lisäksi kahden muun kriteerin tulee täyttyä (taulukko 1). (Laakso 2005, )

11 11 National Cholesterol Education Programin (NCEP) päivitetty määritelmä on vuodelta Sen mukaan vähintään kolmen kriteereistä tulee täyttyä, jotta potilaalla voidaan todeta metabolinen oireyhtymä (taulukko 1). (Laaksonen & Niskanen 2006, 1229.) Vuonna 2001 osana sepelvaltimotaudin ehkäisyohjelmaa kehitettiin Adult Treatment Panel III määritelmä (ATP-III), jonka tarkoituksena oli helpottaa metabolisen oireyhtymän diagnosointia. Asetetuista kriteereistä on täytyttävä vähintään kolmen (taulukko 1). (Laakso 2005, ) Edellä mainitut määritelmät osoittautuivat hankaliksi käyttää kliinisessä työssä, ja ne antoivat ristiriitaisia tuloksia metabolisen oireyhtymän diagnosoimiseksi. Tästä syystä International Diabetes Federation (IDF) kehitti vuonna 2006 metaboliselle oireyhtymälle yleismaailmalliset kriteerit. Määritelmä perustuu keskivartalolihavuuteen. Jokaiselle väestöryhmälle on määritelty omat vyötärönympärysmitan raja-arvot (taulukko 2), koska vyötärönympärysmitan suhde ylipainon ja viskeraalisen rasvan määrään on erilainen eri väestöissä. (Laakso 2005, 1524.) IDF:n määritelmän mukaan keskivartalolihavuuden lisäksi kahden asetetuista kriteereistä tulee täyttyä (taulukko 1) (International Diabetes Federation 2006, 10). Taulukko 2. IDF:n väestöryhmittäiset vyötärönympärysmitan raja-arvot metabolisessa oireyhtymässä. naiset miehet eurooppalaiset > 80 cm > 94 cm etelä-aasialaiset, kiinalaiset, japanilaiset > 80 cm > 90 cm amerikkalaiset > 88 cm > 102 cm etelä- ja keskiamerikkalaiset > 80 cm > 90 cm Saharan eteläpuolisen Afrikan, Itä-Välimeren ja Lähi-idän kansat > 80 cm* > 94 cm* *arvot voimassa kunnes uutta tutkimustietoa on saatavilla

12 Patogeneesi eli metabolisen oireyhtymän syntymekanismi Metabolisen oireyhtymän patogeneesi on vielä osittain tuntematon, mutta merkittävimmät tekijät oireyhtymän synnyssä ovat insuliiniresistenssi ja viskeraalinen eli sisäelinten (maksa ja haima) ympärille kertyvä rasva (intraabdominaalinen rasva), jota kertyy myös luurankolihaksiin ja verisuonten seinämiin (Laakso 2005, 1523; Laaksonen & Niskanen 2006, 1227). Oireyhtymän perinnöllisyydestä tiedetään vielä vähän. Keskivartalolihavuus on tärkein itsenäinen tekijä metabolisen oireyhtymän synnyssä, sillä rasvakudoksesta vapautuvat välittäjäaineet (muun muassa vapaat rasvahapot, leptiini ja tuumorinekroositekijä alfa) muuttavat insuliinin vaikutuksia kohdesoluissa haitallisesti. Tämä aiheuttaa insuliiniresistenssiä, jonka solutason mekanismeja ei vielä tunneta. Insuliiniresistenssiä lisää se, että haiman tuottama insuliini estää lipolyysiä eli rasvakudoksen rasvojen pilkkoutumista. Insuliiniresistenssin johdosta insuliinin vaikutus rasvakudoksessa on puutteellinen, mikä johtaa suuriin rasvahappopitoisuuksiin ja estää tätä kautta insuliinin vaikutuksia lihassoluissa. (Laakso 2005, ) Keskivartalolihavuus on merkki erityisesti maksan ympärille kertyneestä rasvasta, jota pidetään haitallisena, sillä se heikentää maksan kykyä poistaa insuliinia verenkierrosta. Tämä taas johtaa yhdessä lisääntyneen insuliinin erityksen kanssa veren insuliinitason nousuun (hyperinsulinemia) ja haitallisiin verisuonivaikutuksiin. (Harju 2007, 111.) On tärkeää huomata, että viskeraalista rasvaa voi olla myös painoindeksiltään normaalipainoisilla ihmisillä. Keskivartalolihavuus ennustaa kuitenkin metabolisen oireyhtymän syntyä hyvin, etenkin jos siihen liittyy kohonneet veren triglyseridiarvot. Nykytekniikka mahdollistaa erilaisten kuvantamismenetelmien avulla viskeraalisen ja ihonalaisen rasvan erottamisen. (Laakso 2005, , 1526.) Rasvan kertyminen insuliiniherkkään kudokseen, kuten maksaan, aiheuttaa niin sanotun rasvamaksan. Tällöin rasva on kertynyt maksan ympärille ja haittaa sen normaalia toimintaa. Tämä lisää myös elimistön insuliiniresistenssiä. Rasvaa kertyy maksan ympärille niin kesivartalolihavilla kuin normaalipainoisillakin ihmisillä riippumatta siitä, onko rasvaa kertynyt ihon alle vai vatsaonteloon.

13 13 Myöskään alkoholin käyttämättömyys ei estä rasvan kertymistä maksan ympärille. (Westerbacka 2004.) Metabolisen oireyhtymän syntytekijäksi on esitetty myös kroonista tulehdusta elimistössä, sillä oireyhtymään liittyy C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden nousu veressä. Tämä liittyy vahvasti ylipainoon, koska rasvasolut ja makrofagit erittävät tulehdusreaktiota ylläpitäviä sytokiineja. CRP-pitoisuuden nousu voi siis olla enemmänkin seuraus kuin metabolisen oireyhtymän syy, ja siksi oireyhtymän määritelmään ei ole sisällytetty mitään tulehdusparametria. (Laakso 2005, 1525.) Muita metabolisen oireyhtymän syntyyn vaikuttavia tekijöitä ovat vanheneminen ja vähäinen liikunta, jotka molemmat johtavat lihasmassan vähentymiseen ja rasvamassan lisääntymiseen varsinkin keskivartalolla, lisäten täten insuliiniresistenssiä (Laakso 2005, 1526). Lisäksi runsas tyydyttyneen rasvan saanti ja niukka kuidun saanti, huono sosioekonominen asema ja lapsuusiän nopea kasvu vaikuttavat ylipainon kertymiseen ja sitä kautta insuliiniresistenssiin (Laaksonen & Niskanen 2006, 1228). Myös tupakoinnilla, alkoholin runsaalla käytöllä ja psykososiaalisella stressillä on yhdistetty olevan vaikutuksia metabolisen oireyhtymän syntyyn (Uusitupa 2001, 622). Pienen syntymäpainon vaikutuksista metabolisen oireyhtymän synnyssä on saatavilla ristiriitaista tietoa. Osa lähteistä tukee tätä oletusta (Laaksonen & Niskanen 2006, 1228), ja osa kumoaa sen (Vanhala & Vanhala 1998, 3758). Suomalaisesta tutkimuksesta käy kuitenkin ilmi, että lapsuudenaikaisella lihomisella ja lihavuudella on yhteys aikuisiän metaboliseen oireyhtymään. Lapsuudessa lihavalla, mutta aikuisiässä normaalipainoisella henkilöllä on kolminkertainen riski sairastua metaboliseen oireyhtymään, ja sekä lapsena että aikuisena lihavalla henkilöllä vastaava riski on 56-kertainen koko ikänsä normaalipainoisena olleeseen verrattuna. Tämä riski tulisi huomioida lasten terveysneuvonnassa, ja riskiyksilöiden tunnistaminen olisi tärkeää, jotta ongelmaan pystyttäisiin puuttumaan jo varhaisessa vaiheessa. (Laaksonen & Niskanen 2006, ) Kansanterveyslaitoksen tekemässä tutkimuksessa on lisäksi osoitettu, että kaamosmasennus eli mielialan muuttuminen vuodenajan mukaan lisää metabo-

14 14 lisen oireyhtymän riskiä yli kaksinkertaiseksi, koska vuodenaika ja valoisuus vaikuttavat aineenvaihduntaan (Rintamäki ym. 2008) Haitalliset vaikutukset terveyteen Metaboliseen oireyhtymään liittyy kiinteästi kohonnut verenpaine eli hypertonia, veren rasva-arvojen kohoaminen eli lipidihäiriöt ja tromboositaipumus eli veren liiallinen hyytyminen (Laakso 2005, 1525). Kohonnut verenpaine johtuu metabolisessa oireyhtymässä insuliinin lisääntyneestä erityksestä ja maksan heikentyneestä kyvystä poistaa insuliinia verestä. Hyperinsulinemiasta aiheutuu natriumin ja kalsiumin retentiota, mikä johtaa verisuonten supistumisherkkyyteen. Natriumin kertyminen elimistöön kerryttää elimistöön samalla vettä, mikä kohottaa verenpainetta lisäämällä veren volyymia. (Arola & Viikari 2000, 64.) Kohonneeksi verenpaineeksi määritellään tila, jossa potilaan verenpaine on jatkuvasti haitallisen korkealla tasolla (Holmia ym. 2006, 265). Kohonnut verenpaine ei yleensä aiheuta minkäänlaisia oireita potilaalle, minkä vuoksi se huomataankin usein sattumalta. Kohonnut verenpaine on kuitenkin vaaraksi terveydelle. Se aiheuttaa hitaasti haitallisia elintoimintojen muutoksia, kuten valtimoiden seinämien kuormittumista ja sydämen vasemman kammion laajentumista sekä seinämän paksuuntumista sydänlihaksen ja verisuonten lisääntyneen kuormituksen takia. Kohonnut verenpaine lisää riskiä sepelvaltimotautiin sairastumiseen ja sydäninfarktin saamiseen. Sepelvaltimotauti tarkoittaa aterooman eli rasva-aineiden muodostaman valtimon sisäkalvon pullistuman aiheuttamaa ahtaumaa sydämen sepelvaltimossa (Lammintausta 2000, 10). (Holmia ym. 2006, 197, 265.) Kohonnut verenpaine aiheuttaa lisäksi insuliiniherkkyyden pienenemistä noin 40 %:lla väestöstä (Arola & Viikari 2000, 62), mikä voimistaa entisestään metabolista oireyhtymää ja lisää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Lipidihäiriöt ovat myös tyypillisiä metaboliselle oireyhtymälle. Yleisiä lipidipoikkeavuuksia ovat suurentuneet triglyseridipitoisuudet ja matalat HDL- kolesterolipitoisuudet. (Laakso 2005, 1525.) Tilanne johtuu insuliiniresistenssiin

15 15 liittyvästä insuliinin häiriintyneestä triglyseridien hajoamisen jarrutuksesta ja glukoosin puutteellisesta hyväksikäytöstä, mikä johtaa siihen, että elimistö alkaa käyttää rasvakudosta enenevissä määrin energianlähteenään. Tällöin lipolyysi kiihtyy ja veren vapaiden rasvahappojen pitoisuus veressä suurenee. Samalla maksa lisää triglyseridituotantoaan, ja tila voidaan todeta veren triglyseridipitoisuuden nousuna. Samaan aikaan HDL-kolesterolin määrä pienenee veressä. Tilanne johtaa myös LDL-kolesterolihiukkasten muuttumiseen pienemmiksi ja tiheämmiksi, helpommin verisuonen seinämän läpäisevimmiksi. Tämä lisää arterioskleroosin eli valtimokovettumataudin (arteriosclerosis obliterans, ASO) riskiä ja altistaa siten sepelvaltimotaudille sekä aivo- ja sydäninfarkteille. (Arola & Viikari 2000, 61 62; Holmia ym. 2006, 282.) Yksi arterioskleroosin muoto sepelvaltimotaudin ohella on alaraajojen arterioskleroosi. Tämän oireena on yleensä katkokävely, joka johtuu lanne- tai reisivaltimon ahtaumasta ja aiheuttaa kävellessä kovaa, kouristavaa kipua pohkeeseen. Kipu johtuu alaraajojen lihaskudoksen hapenpuutteesta verenkierron heikentyessä alaraajojen valtimoissa ahtaumien takia. Kipu helpottaa levossa, jolloin lihaskudosten hapensaanti on riittävää. Taudin edetessä kipua ilmaantuu myös levossa ja alaraajoihin tulee ihomuutoksia verenkierron ehtyessä (säärihaavat). Tila tulee hoitaa nopeasti verenkierron elvyttävällä toimenpiteellä joko kirurgisesti tai pallolaajennuksella. Hoitamattomana tilanne voi johtaa alaraajan kuolioon ja amputaatioon. (Holmia ym. 2006, ) Metabolisessa oireyhtymässä todetaan lisäksi sekä lisääntynyttä tromboositaipumusta että heikentynyttä fibrinolyysiä (Laakso 2005, 1525), joka tarkoittaa fibriinin eli plasman valkuaisaine fibrinogeenin saostumisen lopputuloksen pilkkoutumista. Toisin sanoen hyytymisen liukeneminen on metabolisessa oireyhtymässä häiriintynyttä. (Nienstedt, Hänninen, Arstila & Björqvist 2004, 177, 182.) Insuliiniresistenssiin liittyy siis niin sanottu prokoagulaatiotila, jossa erilaiset hyytymisketjun häiriöt (Arola & Viikari 2000, 65) lisäävät riskiä saada syvä laskimotukos (thrombosis profunda venarum). Laskimotromboosi voi lisäksi irrotessaan laskimon seinämästä kulkeutua verenkierron mukana keuhkovaltimoon ja aiheuttaa siten hengenvaarallisen tilan. (Holmia ym. 2006, 62.)

16 16 Metabolisen oireyhtymän yhtenä löydöksenä voi olla myös koholla olevat maksa-arvot. Tavallisimmin maksaentsyymien nousua aiheuttaa muun muassa ylipainoon liittyvä rasvamaksa ja metabolinen oireyhtymä. Hieman koholla olevat maksa-arvot eivät aiheuta oireita, ja siksi ne on joskus vaikea havaita. Pitkään jatkuneena koholla olevat maksa-arvot voivat kuitenkin olla haitallisia. Painon nousun on Suomessa todettu aiheuttavan yhä enemmän pieniä maksasoluvaurioita, minkä vuoksi Suomessa ALAT-arvon (aminotransferaasi) normaalia ylärajaa on päätetty nostaa. Enintään kolme kertaa viitealueen yläpuoliset arvot eivät ole haitallisia ja johtuvat usein ylipainosta, alkoholin käytöstä tai lääkkeistä. Vasta yli kymmenkertaiset ALAT-arvon nousut aiheuttavat vaikean maksavaurion, kuten akuutin virushepatiitin tai iskeemisen maksasoluvaurion. (Färkkilä 2006, ) Oireyhtymässä esiintyy myös koholla olevaa veren virtsahappopitoisuutta sekä siihen liittyvää kihtiä (Saraheimo & Kangas 2003a, 20). Kihti on virtsahapon eli uraatin aineenvaihdunnan häiriö, jolloin veren virtsahappopitoisuus nousee (hyperurikemia). Tästä aiheutuu kihtiartriitti, joka tarkoittaa varsinkin isovarpaan, jalkaterän tai nilkan nivelten voimakasta särkytilaa. Kihtiartriitti johtuu uraattikiteiden saostumisesta niveliin. (Nordström 2007, 83.) Lakka ym. (2003, 1166) totesivat tutkimuksessaan, jossa tutkittiin metabolisen oireyhtymän merkitystä kuolleisuuden riskitekijänä aiemmin terveillä miehillä, että metabolinen oireyhtymä aiheutti NCEP:n määritelmän (taulukko 1) mukaan tulkittuna 2,9 4,2-kertaisen riskin kuolla sepelvaltimotautiin. WHO:n kriteereitä (taulukko 1) sovellettaessa vastaava riski oli 2,9 3,3-kertainen, ja metabolinen oireyhtymä oli yhteydessä 2,6 3,0-kertaiseen sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen sekä 1,9 2,1-kertaiseen kokonaiskuolleisuuteen. Metabolinen oireyhtymä lisää siis tämän tutkimuksen perusteella sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaa kuolleisuutta ja kokonaiskuolleisuutta. Metabolinen oireyhtymä lisää tyypin 2 diabeteksen riskiä jopa viisinkertaiseksi (Laakso 2005, 1526). Diabetes on energia-aineenvaihdunnan häiriö, jolle on tyypillistä kohonnut veren sokeripitoisuus, joka tyypin 2 diabeteksessa johtuu insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta, insuliiniresistenssistä ja insuliinin erityk-

17 17 sen riittämättömyydestä (Holmia ym. 2006, 538). 80 %:lla tyypin 2 diabeetikoista on taustalla metabolinen oireyhtymä, mutta sairauden syntyyn vaikuttaa vahvasti myös perimä (Saraheimo & Kangas 2003b, 15; Saraheimo & Kangas 2003a, 20). Diabetesta on arvioitu olevan maailmassa yli 150 miljoonalla ihmisellä, joista %:lla on tyypin 2 diabetes. Näistä diabeetikoista suurin osa on vanhempien ikäluokkien edustajia, mutta viime aikoina on paljastunut myös murrosikäisiä tyypin 2 diabeetikkoja yhä enemmän. Diabetesta sairastavien kokonaismäärän ennustetaan nousevan vuoteen 2025 mennessä yli 300 miljoonaan. Taudin odotetaan yleistyvän erityisesti kehitysmaissa vääränlaisten ruokatottumusten ja muiden metabolista oireyhtymää ennustavien tekijöiden lisääntyessä. (Saraheimo & Kangas 2003c, 11.) Diabeetikoiden määrän lisääntyminen johtuu osittain myös diabeteksen tehostuneesta hoidosta, jonka vuoksi diabeetikoiden elinaika pitenee (Kallioniemi 2005, 10). Diabeteksen esiintyvyys lisääntyy myös Suomessa nopeasti. Vuoteen 2002 mennessä Suomessa oli diagnosoitu diabetes ihmisellä, joista sairasti tyypin 2 diabetesta. (Saraheimo & Kangas 2003b, 12.) Vuonna 2006 tuo luku oli noussut :een, joista suurin osa sairastaa tyypin 2 diabetesta. Lisäksi väestötutkimuksen perusteella diagnosoimattomia tyypin 2 diabeetikkoja on arvioitu olevan noin (Laaksonen & Niskanen 2006, 1227.) Vuonna 2030 diabetesta sairastavia arvioidaan olevan Suomessa jo (Kallioniemi 2005, 10). Diabeteksen hoito on kallista ja Suomessa diabeetikoiden hoidon kokonaiskustannukset nousevatkin vuosittain jopa 505 miljoonaan euroon, mikä vuonna 1997 vastasi 58 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. On ennustettu, että tyypin 2 diabetes lisääntyy Suomessa 70 % vuodesta 1997 vuoteen 2010, ellei taudin ennaltaehkäisy ole tehokasta. Tällöin vuosittaiset hoitokustannukset voivat olla jopa 841 miljoonaa euroa. (Lindell 2003, 7.) Tyypin 2 diabetesta voidaan siis kutsua terveydenhuollon aikapommiksi, jonka ennaltaehkäisyyn on kiinnitettävä erityistä huomiota. Suomessa onkin tästä syystä kehitetty Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma, joka kuuluu valtakunnalliseen Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmaan, Dehkoon. Dehko luo perustan diabeteksen ehkäisylle ja hoidon järjestämiselle Suomessa vuosina Ehkäisyohjelman pohjana on suomalaisesta Diabetes Preventi-

18 18 on Study (DPS) -tutkimuksesta saatu tieto, jonka mukaan elämäntapojen korjaaminen voi alentaa diabetesriskiä huomattavasti. Ohjelman päätavoitteena on kehittää terveyden edistämisen organisaatiota ja ehkäisevän terveydenhuollon toimintakäytäntöjä siten, että lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisystä tulee järjestelmällistä, laajaan yhteistyöhön perustuvaa toimintaa. Tavoitteeseen pyritään kolmella samanaikaisesti toteutuvalla strategialla: väestöstrategialla, korkean riskin strategialla sekä varhaisen diagnoosin ja hoidon strategialla. Väestöstrategia pyrkii vähentämään tyypin 2 diabeteksen vaaratekijöitä kaikissa ikäryhmissä ravitsemuksen ja liikunnan keinoin. Korkean riskin strategia suuntaa seulovia, ohjaavia ja seurantatoimenpiteitä niihin henkilöihin, joilla on erityisen suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia kohdistuu vastasairastuneisiin tyypin 2 diabeetikoihin, jotka pyritään ohjaamaan ajoissa hoidon piiriin estäen täten lisäsairauksien kehittyminen. (Lindell 2003, 7, 9 10.) Diabetes aiheuttaa elimistössä monenlaisia haitallisia elinmuutoksia, joita kutsutaan komplikaatioiksi. Näitä on esitelty tarkemmin liitteessä 3. Diabeteksen komplikaatiot aiheuttavat maailmassa vuosittain 3,2 miljoonan ihmisen kuoleman, ja tyypin 2 diabeteksesta onkin tullut suurin ennenaikaisen sairastuneisuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja (International Diabetes Federation 2006, 5). Komplikaatioiden ilmaantuminen voi lisäksi nostaa tyypin 2 diabeteksen hoitokulut 24-kertaiseksi, sillä lisäsairauksien hoito maksaa eniten vaatien usein kallista vuodeosastohoitoa (Lindell 2003, 9). 2.2 Metabolisen oireyhtymän hoito Metaboliseen oireyhtymään ei ole olemassa täsmähoitoa, vaan huomio on kiinnitettävä sydän- ja verisuonisairauksien sekä tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn. Potilaan vaaratekijät on syytä kartoittaa ja hoitoon tulee suhtautua alusta asti vakavasti sekä pitkäjänteisesti. Hoidon pääpainona on oireyhtymän perushäiriöiden korjaaminen ensisijaisesti elämäntapamuutosten ja toissijaisesti lääkehoidon avulla. (Laakso 2005, 1527; International Diabetes Federation 2006, 15.)

19 Elämäntapahoito Elämäntavat ovat tärkein hoito ja ennaltaehkäisy metabolisessa oireyhtymässä (Laaksonen & Niskanen 2006, 1227). Metabolisen oireyhtymän hoidon kulmakiviä ovat säännöllinen liikunta, laihduttaminen ja terveellinen ruokavalio, sillä nämä vaikuttavat edullisesti lähes kaikkiin oireyhtymässä koholla oleviin arvoihin. (Uusitupa 2001, 626). Metabolisen oireyhtymän elämäntapamuutosten tavoitteet ovat veren LDL-pitoisuuden laskeminen, suolan ja rasvan käytön vähentäminen sekä kuitujen lisääminen ruokavalioon. Tämän lisäksi tavoitteena on lisätä liikuntaa, pudottaa painoa normaalin painoindeksin rajoihin, vähentää keskivartalolihavuutta ja lopettaa tupakointi. Metabolisen oireyhtymän tavoitearvot ovat: LDL-pitoisuus alle 2,5 mmol/l, verenpaine alle 130/85 mmhg, paastoverensokeri 4 6 mmol/l ja veren pitkäaikainen paastosokeri (HbA1c) 7 6,5 %. Hoito tulee aloittaa aina elämäntapahoidolla, sillä Kela vaatii kuuden kuukauden mittaisen elämäntapahoitojakson ennen kuin myöntää asiakkaalle lääkkeiden erityiskorvattavuuden. Tänä aikana nähdään, mihin tuloksiin asiakkaan on mahdollista päästä elämäntapamuutoksilla. Asiakkaan itsensä on myös helpompi motivoitua mahdolliseen lääkitykseen, kun elämäntavoilla on ensin tehty kaikki mahdollinen muutos parempaan. (Kauppinen-Mäkelin 2005, 4.) Liikunnan merkitys metabolisessa oireyhtymässä on sen parantava vaikutus elimistön glukoosin sietoon ja insuliinin toimintaan. Liikunta aiheuttaa lihassupistuksia, jotka aktivoivat solujen sisällä toimivat tiedonsiirtoproteiinit. Insuliinilla on samanlainen vaikutus solujen toimintaan. Tiedonsiirtoproteiineja ovat muun muassa lihas- ja rasvakudoksessa toimiva glukoosinkuljettaja-4, joka lisää glukoosin ottoa soluun, lihas- ja maksasoluissa viestien välityksessä tärkeät insuliinireseptorisubstraatit3 sekä entsyymi P13-kinaasi, jonka tehtävä on siirtää glukoosinkuljettaja-4 solukalvolle luustolihaksissa. Liikunta siis parantaa insuliinivälitteistä soluviestintää ja tehostaa glukoosin kuljetusta lihassoluun glukoosinkuljettaja-4 pitoisuuden kasvaessa. Tämä näkyy elimistön insuliiniherkkyyden kasvuna, koska elimistön kyky hapettaa rasvahappoja, varastoida niitä triglyserideinä lihas- ja rasvakudoksiin sekä kyky pilkkoa varastorasvoja paranee. Insuliinin herkkyys on siis suoraan verrannollinen ihmisen fyysiseen aktiivisuuteen, joten liikunta on tässä tärkeässä asemassa. (Aunola 2005, 7.)

20 20 Liikuntaa suositellaan harrastettavan sekä kestävyystyyppisenä että lihaskuntoharjoituksina (Aunola 2005, 7). Kohtalaisen kuormittavaa terveysliikuntaa suositellaan päivittäin vähintään puoli tuntia kerrallaan. Jo tämän on todistettu vähentävän rasvan määrää elimistössä. (Laaksonen & Niskanen 2006, 1231.) 5 10 % painonpudotus alentaa myös riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin sekä ehkäisee niihin liittyviä riskitekijöitä (Kukkonen-Harjula 2000, 4). Fyysisen kunnon ylläpitämiseen riittää reipas kävely tai pieni puuhastelu. Tämän lisäksi muita hyviä liikuntamuotoja ovat esimerkiksi hölkkä, uinti, hiihto, pyöräily, sauvakävely ja erilaiset pallopelit. (Uusitupa 2001, 626.) Liikunnan määrä ja laatu riippuvat henkilön iästä, fyysisestä kunnosta ja liikuntaa rajoittavista tekijöistä (Aunola 2005, 7). Väestötutkimuksen mukaan kohtalaisesti kuormittava liikunta vähintään kaksi ja puoli tuntia viikossa vähentää keski-ikäisillä miehillä metabolisen oireyhtymän syntymistä puolella. Muita suojaavia tekijöitä ovat vapaa-ajan liikunta ja maksimaalinen hapenottokyky. (Laaksonen & Niskanen 2006, 1231.) Liikkuminen aktivoi rasvavarastot käyttöönsä, ja rasva-aineenvaihdunta toimii tehokkaasti, jos liikunta on kohtalaisen kuormittavaa ja pitkäkestoista. Tätä kuormittavammalla liikunnalla elimistö käyttää energianlähteenään hiilihydraattivarastoja, lihasten ja maksan glykogeenia ja veren glukoosia. Jos tavoitteena on painon pudotus, on hyvä kiinnittää huomiota siihen, millä elimistön kuormittavuudella liikkuu. Liikunnan tehoa kannattaa lisätä sitä mukaa kun elimistö tottuu kuormitukseen. Liikkumaan tottumattomilla ihmisillä rasvavarastojen käyttö energianlähteenä käynnistyy hitaammin kuin aktiiviliikkujilla. Kohtalainen kuormitus edistää muun muassa maksan rasvahappoaineenvaihdunnan toimintaa, mutta insuliinin avainsäätelijäproteiinien toiminta maksassa ja lihaskudoksissa tehostuu vasta intensiivisellä harjoittelulla. Useana päivänä peräkkäin tapahtuva pitkäkestoinen liikunta, joka sisältää nopeatempoista liikuntaa, pakottaa maksan käyttämään tehokkaammin säätelyjärjestelmiään riittävän energiantuotannon ylläpitämiseksi. Liikunnalla on alentava vaikutus metabolisen oireyhtymän kannalta tärkeisiin riskitekijöihin, kuten verenpaineeseen, viskeraalisen rasvan määrään, kolesteroliin ja paastoverensokeriin. (Aunola 2005, 7 8.) Liikunta alentaa systolista verenpainetta 3,4 mmhg ja diastolista verenpainetta 2,4 mmhg. Liikunta pienentää myös veren triglyseridipitoisuutta, LDL