Tieteessä ERKKI HEINONEN G j K # g j p b f c f ^? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? P B J # g j p b X k i X e f j X j k f K? C \ i b b % _ \ e f e \ e 7

Transkriptio

1

2 Tieteessä ERKKI HEINONEN G j K # g j p b f c f ^? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? P B J # g j p b X k i X e f j X j k f K? C \ i b b % _ \ e f e \ e 7 _ \ c j e b % ] KATJA KURRI G j K # b f l c l k k X a X g j p b f k \ i X g \ l k k # p b j k p j g i X b k b b X TARJA MELARTIN C K # [ f j \ e k k # g j p b f k \ i X g \ l k k? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? P B J # g j p b X k i X e f j X j k f M X e m X a X X b f c d X e e \ j j l f d X c X j j k X g j p b f k \ i X g \ l k \ j k X X i m f X j X b b X [ \ e j X j X X e \ \ e i k k f _ a X l j k X g j p b f k \ i X g X X e % G j p b f k \ i X g X X \ [ \ c k m X i m f e k a X f _ a X l j \ [ j k m k _ f k f f e j k f l k l d j k X a X k \ i X g X e k l c G f k c X X e d l l k f j m X c d l j # b p b p k X i b X j k \ c c X k j \ a X f d X k l e k \ k X j \ b a f l j k X m l l j m l f i f m X b \ e e l j k X m X k k f [ \ e e b j \ d g b p b p k \ i X g \ l k k j \ \ e k p j b \ e k \ c p p e a X c p _ p \ j k b e g j p b f k \ i X g _ p k p d j \ \ e % G f k c X X e a X g j p b f k \ i X g \ l k e _ p m p _ k \ j k p j l _ [ \ \ e e l j k X X _ f k f k l c f j k X d \ i b k k m j k % G f k c X j k X f e j p p k m X c d \ e k X X X i m f d X X e # d e b c X j \ e g j p b f k \ i X g \ l k e b X e j j X _ e b f b \ \ m f d l f [ f j k X X _ p m e p _ k \ j k p j l _ k \ \ e % G f k c X X e m X c d l b j \ e a X g j p b f k \ i X g X e k X m f k k \ [ \ e f c c \ j j X \ g j \ c m f e j p p k b f e j l c k f [ X \ i b f j j X i X X e _ f k f X % VERTAISARvIOITU Psykoterapiaa edeltävä arviointi potilaan valmiuksista psykoterapeuttiseen työskentelyyn sekä informointi psykoterapian luonteesta voivat edistää merkittävästi hoitoon sitoutumista ja tuloksellisuutta. Tätä arviointia ja ohjausta kuitenkin vaikeuttaa terveydenhuollon ammattilaisten epätietoisuus psykoterapian luonteesta. Suomalaisista psykoterapeuteista vain vajaa kolmannes arvioi asiakkaidensa saaneen riittävää ohjausta psykoterapiaan (1). Jäsennämme tässä artikkelissa keskeisiä tietoja psykoterapiasta sekä niitä valmentavia ja ohjaavia tarpeita, joita on syytä miettiä harkitessa potilaan ohjaamista psykoterapiaan. Artikkeli keskittyy yksilömuotoisiin, keskusteluun pohjautuviin psykoterapioihin. Toimintaperiaatteiltaan osin eroavat, mm. ryhmä-, perhe- ja luovat terapiat (kuten musiikki- ja kuvataideterapia) jäävät tämän katsauksen ulkopuolelle. Psykoterapia on määritelty Suomessa psyykkisen terveyden ja toimivuuden lisäämiseen tähtääväksi tavoitteelliseksi terveydenhuollon ammatilliseksi toiminnaksi (2). Sen tavoitteena on poistaa tai lievittää psyykkisiä häiriöitä ja niihin liittyvää kärsimystä, tukea psyykkistä kasvua ja kehitystä sekä lisätä henkilön valmiuksia itse ratkaista ongelmiaan. Psykoterapioilta edellytetään psykologiseen ja psykiatriseen tutkimukseen perustuvaa tietopohjaa ja teoriaa, joka auttaa ymmärtämään ihmisen normaalia kehitystä ja psyykkisten häiriöiden eri muotoja. Käytännöllisemmin psykoterapian voi ymmärtää tyypillisesti yksilön kokemien tunneelämän, ihmissuhteiden tai käyttäytymisen ongelmien työstämisenä, joka tapahtuu vuorovaikutteisessa ihmissuhteessa yhteistyössä psykoterapeutin kanssa (3). Erilaisia psykoterapiamuotoja on arvioitu maailmalla olevan sadoittain. Ne kuitenkin pohjautuvat pääosin suppeampaan joukkoon eri ajatusperinteitä ja viitekehyksiä. Suomessa yleisiä ovat esimerkiksi kognitiiviset, psykodynaamiset, ratkaisukeskeiset ja integratiiviset, kuten kognitiivis-analyyttiset, psykoterapiamuodot. Erilaiset viitekehykset hahmottavat kärsimystä aikaansaavat ongelmat sekä keinot näiden hoitoon eri tavoin. Perinteisesti lähestymistavat on voitu jakaa sellaisiin, jotka tähtäävät ensisijaisesti potilaan persoonallisuuden kasvuun ja kehitykseen, ja sellaisiin, jotka keskittyvät spesifisten oireiden ja ongelmien ratkeamiseen. Edellisissä ajatellaan kokonaisvaltaisemman muutoksen johtavan myös oireiden lievittymiseen. Jälkimmäisissä painottuu psykoterapeutin aktiivinen ja ohjaava rooli täsmällisten ongelmien ratkaisussa. Näiden ratkeamisen

3 KIRJALLISUUTTA oletetaan johtavan myös yleiseen voimaantumi- ja % voinnin kohenemiseen. ( M X c b f e \ e A #? \ e i b j j f e D # K l l c f $? \ e i b j j f e 8 # 8 l k k $ Iseen G j p b f k \ i X g \ l k k J l f d \ j j X % Laajoissa kansainvälisissä tutkimuksissa psykoterapeutit c X # ovat kokeneet saavansa vaikutteita G j p b f k \ i X g X g X c m \ c l k a X e [ \ e a i a \ j k d e \ e %? \ c j e b 1 B \ J f j X X c $ a X k \ i m \ p j k l i m X e useista viitekehyksistä (4). Käytännössä terapeutin ja potilaan hoidolle valitsemat tavoitteet j \ c f j k \ k X. + ) ( ( % ) J l f d X c X e \ e C b i j \ l i X ; l f [ \ Z d a X J l f d \ e 8 b X k \ d X ja % keinot saattavat olla merkitsevämpiä kuin G j p b f k \ i X g X % B f e j \ e j l j c X l j l d X ( / % ( % ) - % ; l f [ \ Z d koulukuntien väliset erot. ). 2 ( ) * 1 ( ( ) ) % *? \ e f e \ e < # D \ c X i k e K # G X l e f K % G j p b f k \ i X g X k % B i a X j j X 1 8 l k k $ I # P c e \ e 8 # J X c d e \ e 8 C # I X a X m X X i X D # k f d % B l e k ftuoreet l k l $ meta-analyysit eivät ole osoittaneet eri d e \ e %? \ c j e b 1 B l j k X e e l j terapiasuuntausten F p tuloksellisuudessa kovinkaan merkittäviä eroja yleisimmissä ; l f [ \ Z d ) ( - g X e f j j X % mielenter- +? \ e f e \ e < # F i c e j b p ; < % veyshäiriöissä (5). Onkin epäselvää ja kiistan- mitkä vaikutusmekanismit tuottavat G j p Z _ f k _ \ i X g j k j g \ i j f e X c alaista, [ \ e k k \ j # k _ \ f i \ k Z X c f i \ e k X k f e j # X e [ g i f ] \ j j fpsykoterapiassa e X c havaittua parantumista (kuvio i \ c X k f e j _ g j 1 < c \ Z k m \ X ] ] e k p X e [ i f c \ X [ a l j k d \ e k X j d f [ \ 1). j f Meta-analyysien ] perusteella eri terapioiden Z f e ^ i l \ e Z \ % G j p Z _ f k _ \ i I \ j jakamilla yleisinhimillisillä elementeillä on esitetty olevan todennäköisesti merkittävä rooli. ) ( * 2 ) * 1. ( / * ( % Näitä ovat esimerkiksi poikkeavuuden, eristy- Psykoterapian elementit ja vaikuttavuuden mekanismit (mukailtu lähteistä 5 ja 6). Potilas Terapeutti Yhteistyösuhde (mm. terapeutin empaattisuus, virittäytyminen potilaan tarpeisiin, molemminpuolinen myönteinen tunneside) Terapeuttiset tehtävät ja tavoitteet Terapeuttinen toiminta ja interventiot Hyvinvointia edistävä potilaan toiminta Myönteisten odotusten ja toivon luominen esittämällä selitysja hoitomalli potilaan ongelmille Aito ihmissuhde ja tähän liittyvät yleisinhimilliset terapeuttiset tekijät (mm. poikkeavuuden ja eristyneisyyden kokemusten lieventyminen) Oireiden väheneminen Parantunut elämänlaatu Parantuneet ihmissuhteet neisyyden ja syyllisyyden kokemusten lieventyminen, toiveikkuuden herääminen, uusien näkökulmien saaminen omiin ongelmiin sekä lisääntyneet toimijuuden ja hallinnan kokemukset. Nämä kokemukset ovat todennäköisempiä potilaan ja terapeutin hyvässä yhteistyösuhteessa, ja se onkin osoittautunut yhdeksi vahvimmista ennustajista terapiasta koetulle hyödylle (5,6). Toimivien psykoterapiasuhteiden tekijöitä ovat potilaan kokemus terapeutista empaattisena, jaettu ymmärrys terapian tavoitteista ja keinoista, joilla näihin pyritään, sekä terapeutin kyky mukauttaa toimintansa huomioimalla potilaan odotukset ja toiveet (taulukko 1) (6). Tangoon tarvitaan kaksi, kuten laulussa todetaan. Psykoterapia on psykologisiin keinoihin ja mekanismeihin pohjautuvaa yhteistoimintaa (7). Tästä syystä erityisesti lyhyissä psykoterapioissa korostuu niiden potilaan psykologisten ominaisuuksien merkitys, jotka mahdollistavat tavoitteellisen yhteistyön verrattain nopean rakentamisen. Vaikka nämä ominaisuudet on käsitteellistetty vaihtelevin tavoin eri ajatusperinteissä, niissä on paljon yhteistä. Tuoreet tulokset Heingin Psykoterapiatutkimuksesta (8) ovat korostaneet tarvetta arvioida systemaattisesti potilaiden soveltuvuustekijöitä: niiden on osoitettu ennustavan samalla tavoin kahden lyhyen, mutta taustaoletuksiltaan ja -menetelmiltään varsin erilaisen psykoterapian tuloksellisuutta (9). Useiden näistä soveltuvuustekijöistä on katsottu ilmenevän keskeisesti potilaan tavassa tulla vuorovaikutukseen (9). Niinpä ne ovat parhaiten arvioitavissa kliinisessä kohtaamisessa potilaan kanssa. Esittelemme seuraavaksi empiirisen näytön ja kliinisen kokemuksen pohjalta keskeisiä tekijöitä, joihin tulisi kiinnittää huomiota mietittäessä potilaan soveltuvuutta psykoterapiaan (taulukko 2). Listaa ei kuitenkaan ole tarkoitettu tyhjentäväksi. On huomattava, että useista psykoterapian tuloksellisuutta ennustavista tekijöistä (traumat, sosiaalinen tilanne ja tuki ym.) tarvitaan lisätutkimusta (10). D l l k f j m X c d l j Muutosvalmius psykoterapiaan koostuu monesta tekijästä, mm. halusta muutokseen, val-

4 , N X d g f c [ 9 < d \ c Q % K _ \ ^ i \ miudesta X k ajallisiin ja taloudellisiin uhrauksiin g j p Z _ f k _ \ i X g p [ \ Y X k \ 1 k _ \ \ m [ \ e Z \ ] f i n _ X k d X b \ j sekä kyvystä nähdä omien ongelmien psykolo- j % etiologia ja halu näiden ongelmien psy- g j p Z _ f k _ \ i X g p n f i b # ) % g X e fginen E \ n P f i b 1 I f l k c \ [ ^ \ ) (, % - E f i Z i f j j A # N X d g f c [ 9 < % kologiseen työstämiseen. Psykoterapialle keskeistä on siis potilaan kiinnostus tarkastella < m [ \ e Z \ $ Y X j \ [ k _ \ i X g p i \ c X k f e j _ g j 1 I \ j \ X i Z _ Z f e Z c l j f e j X e [ Z c e Z X c g i Xitseä Z k Z \ sekä j % omien ajatusten, tunteiden ja reakti- X? p d % roolia omassa kärsimyksessä. G j p Z _ f k _ \ i ) ( ( 2 + / 1 0 / ( ) %. G X l e f K # C e [ ] f i j F # B X c j boiden G j p b f k \ i X g X g i f j \ j j k e p k a X Halu ainoastaan päästä eroon oireista voi k l c \ m X j l l [ \ j j X % J l f d C b i c ) ( ) ), +., * % osoittautua riittämättömäksi terapiaan sitoutumisen A j b \ C motivaatioksi. # Samoin vähäisempiä hyö- / B e \ b k G # C e [ ] f i j F # J X i \ j $ C X X b j f e \ e D % G j p b f k \ i X g f [ \ e m X b l k k X m l l j d X j \ e e l b j \ \ e tyjä voivat ennakoida epärealistiset odotukset, g k b j j j \ l i X e e f j j X % ; l f [ \ että Z d joko terapia tai terapeutti ratkaisisi ongelmat c k ptaianomaisesti. Keskeistä on siis potilaan ) ( ) 2 ( ) / 1 ) % 0 C X X b j f e \ e D % G X k \ e k j l k X Y ] f i j _ f i k $ k \ i d X e [ c f e ^ $ k \ i dymmärrys omasta vastuustaan muutoksen g j p Z _ f k _ \ i X g p % K \ i m \ p [ \ e a X _ p m e m f e e e c X k f j % K l k b d laikaansaajana j ( + + % joskin toki yhteistyössä terapeutin kanssa.? \ c j e b 1 K \ i m \ p [ \ e a X _ p m e $ m f e e e c X k f j ) ( + % ( C e [ ] f i j F % G j p b f k \ i X g X e Muutosvalmiuden arviointi vaatii usein terveydenhuollon työntekijältä oman harkinnan i \ j l i j j k f j l m X X e b p k k e % ; l f [ \ Z d ) (, 2 ( * ( 1 *, - % ( ( B X c j b X? % G j p b f c f ^ e \ e k X g käyttöä. X l j $ Verrattain yksinkertaisilla kysymyksillä a j \ e e p j d X j \ e e l j g f k c X X e _ f [ f j j X % 9 \ j k G i X Z k Z \ 1 g j ppotilaan b X k i X motivaatiota voi kuitenkin selventää: a X e \ l i f c f ^ X ) (, ( ( * % Mistä itse ajattelet ongelmiesi johtuvan? Uskotko psykoterapian auttavan ja miksi? Miltä ajatus psykoterapian aloittamisesta tuntuu? B p b p k X i b X j k \ c c X k j \ Muutosvalmiuteen läheisesti liittyvä tekijä on potilaan kyky havainnoida itseään siis omia kärsimystä tuottavia tunteita, ajatuksia ja käyttäytymistä sekä valmius ilmaista näitä havaintoja. Itsereflektiokyky palvelee psykologista työskentelyä psykoterapiassa. Esimerkiksi psykodynaamisissa terapioissa potilaan valmius nähdä nykypäivän toistuvien ihmissuhdeongelmien yhteyksiä elämänhistoriaan esim. vanhempieni ero on saanut minut pelkäämään sitoutumista omissa suhteissani mahdollistaa näihin liittyvien toiveiden ja pelkojen työstämisen ja saamisen paremmin hallintaan. Puolestaan kognitiivisissa terapioissa valmius tunnistaa automaattisia ajatuksia esim. kassajonossa pelkäsin punastuvani ja kaikkien katsovan minua, vaikka tiesin tämän järjettömäksi mahdollistaa näiden vääristymien muokkauksen. Molemmat esimerkit kertovat valmiudesta punnita oman mielen ja ulkoisen maailman suhteita. Näiden vastakohtana on potilaan mielenkiinnon tai havaintokyvyn puute omaan ajatus- ja tunnemaailmaan kokemuksien määrittäjänä. Taitava lääkäri voi potilaan ongelmien empaattisella kuuntelulla sekä havaintojensa kysyvällä ja ehdottelevalla esittämisellä saada orientoivaa käsitystä potilaan kyvystä tarkastella omaa rooliaan ongelmissaan. K l e k \ [ \ e b j k k \ c p Erityisesti kykyä hyötyä lyhyestä terapiasta ennustaa potilaan vähintään kohtalainen kyky kk Mitkä ovat vaikuttavan psykoterapiasuhteen tekijät? Yhdysvaltain psykologiliiton (APA) työryhmän päätelmät (mukailtu lähteestä 5). SIDONNAISUUDET < j [ f e e X j l l b j X %

5 tunnistaa tunteita ja kultainen keskitie niiden ilmaisussa. Psykoterapeuttisen työn sarka kapeutuu, mikäli potilas ei tavoita mielihyvän tai mielipahan tunteita tai joutuu suojautumaan niiltä voimakkaasti. Tämä saattaa näkyä esimerkiksi vaativissa tai estyneissä persoonallisuushäiriöissä älyllistävänä tai ulkokohtaisena kuvauksena. Toisaalta myös epävakaalle persoonallisuushäiriölle ominainen tunnevyöryjen valtaan joutuminen, vailla kykyä rauhoittua pohtimaan näiden tunteiden syytä, estää todennäköisesti kykyä hyötyä lyhyestä psykoterapiasta. Tunteiden yli- ja alisäätelyn ongelmat edellyttävät usein pidempikestoista psykoterapeuttista työskentelyä sekä vahvan muutoshalun löytämistä. B p b p m l f i f m X b l k l b j \ \ e Edellä mainitut tekijät usein ilmenevät potilaan vuorovaikutustavassa vastaanottotilanteessa. Ihanteellisesti potilas ymmärtää tapaamisen tarkoituksen, hän puhuu oma-aloitteisesti, huomioiden kysymysten osa-alueet sekä varatun ajan pituuden, ja keskustelu etenee luontevasti, luottavaisessa, aidossa ja avoimessa hengessä. Tällaisen keskustelun seurauksena potilas kokee tyypillisesti tulleensa ymmärretyksi. Työntekijä puolestaan usein kokee lämpöä ja empatiaa potilasta ja hänen vaikeuksiaan kohtaan. Tämä vastatunne ja potilaan yleinen vuorovaikutuksen joustavuus puhuu sen puolesta, että potilaalla on kyky luottaa ja muodostaa nopeasti toimiva yhteistyösuhde jo lyhyessäkin terapiassa. Yhteistyösuhteen rakentamisen haasteellisuutta puolestaan ennustavat potilaan ärsyyntyvyys, epäluottamus tai mielenkiinnottomuus tapaamista kohtaan. Nämä voivat heijastaa jo varhainkin sisäistettyjä käsityksiä itsestä ja toisista, ns. kiintymyssuhdemalleja. Esimerkiksi välttelevästi tai pelokkaasti kiintynyt ihminen ei kykene uskomaan toisten välittävän tai haluavan auttaa aidosti. Täten he myös pidättyvät kokemasta tai ilmaisemasta omaa haavoittuvuuttaan ja tarvitsevuuttaan. Näiden sisäistettyjen käsitysten muokkaus saattaa edellyttää pidempää psykoterapiaa, jossa ensimmäisiä askelia ovat luottamuksellisen yhteistyösuhteen ja potilaan mielenkiinnon herättäminen terapiatyöhön ja itsen tarkasteluun. Parhaimmillaan psykoterapiaa suunnitellessa voidaan myös hahmottaa, mikä on hoidon keskeinen psykologinen fokus: miten esimerkiksi elämänkokemusten, ajattelumallien, itsetun- kk Potilaan psykoterapiavalmiuden arvioinnissa huomioitavia tekijöitä (8,11). - O --

6 non ja ihmissuhteiden kudelmat tuottavat ja ylläpitävät yksilön kärsimystä, johon voidaan psykologisesti vaikuttaa? Tällaista, potilaan kanssa jaettua hahmotusta voidaan kutsua tapausjäsennykseksi tai -formulaatioksi. Se voi edistää psykoterapeuttisen työskentelyn tuloksellisuutta sekä toimia jo itsessäänkin rohkaisevana interventiona (11). Erityisesti, mikäli potilaan ongelmat vaikuttavat hankalilta ymmärtää ja kyky hyötyä terapiasta epävarmalta, tapausjäsennys voi auttaa suunnittelemaan tarkemmin psykoterapian keston, muodon ja tavoitteet. Tapausjäsennys on vaativa tehtävä ja edellyttää usein kokeneen psykiatrin, psykologin tai psykoterapeutin konsultaatiota. Julkisessa terveydenhuollossa on toistaiseksi puutetta oikein kohdennetuista lyhyistä ja pitkistä psykoterapioista. Myös alueelliset ja paikallisetkin erot palvelujen saatavuudessa ovat suuria (10). Mikäli potilaalla on tarve ja kiinnostus psykoterapiaan, hän joutuu usein etsimään itse psykoterapeuttinsa yksityissektorilta. Tämän voi ajatella joissain tapauksissa testaavan potilaan motivaatiota terapiaan. Toisaalta etsintä tuntuu usein ymmärrettävästi haastavalta ja raskaalta, tyypillisesti muutenkin vaikeassa elämäntilanteessa. Psykoterapiakentällä onkin esitetty erilaisia keinoja sekä järjestelmätason hoitoon ohjaamisen että monipuolisemman ja kattavamman terapiapalvelurakenteen kehittämiseksi (10). Myönteisesti ajatellen psykoterapeutin etsintä mahdollistaa kuitenkin sellaisen terapeutin valinnan, jonka potilas kokee itselleen sopivimmaksi. Näyttö terapiasuhteen merkityksellisistä tekijöistä (taulukko 1) alleviivaa tämän valinnan tärkeyttä. Lääkäri voi olla tukena prosessissa ohjaamalla potilasta sopiviin nettilinkkeihin, joista etsiä lisätietoa, ja perehtyä tähän tietoon itsekin. Potilasta on myös perusteltua valmentaa ottamaan rohkeasti yhteyttä useampaan kuin yhteen terapeuttiehdokkaaseen. Hän voi kysyä, mikä on terapeutin työskentelytapa ja miten hän näkee potilaan ongelmat sekä terapian tavoitteet. Hänen kannattaa myös tunnustella omia tunnevasteitaan ensikäynnillä: vaikuttaako terapeutti luotettavalta, pätevältä ja asiantuntevalta? Psykoterapeuttien yhteystietoja voi ohjata etsimään erilaisten paikallisten ja kansallisten psykoterapiayhdistysten, Kelan kuntoutuksen palveluntuottajahaun tai Psykologiliiton nettisivuilta. Näistä löytyy usein myös lisätietoja psykoterapiasta ja sen eri työskentelytavoista. O Kiitämme dosentti, PsT Olavi Lindforsia arvokkaista kommenteista käsikirjoitukseen. English summary

7 English summary ERKKI HEINONEN ; f Z k f i f ] G j p Z _ f c f ^ p # G j p Z _ f c f ^ j k ; \ g X i k d \ e k f ] G j p Z _ X k i p # L e m \ i j k p f ]? \ c j e b X e [? \ c j e b L e m \ i j k p? f j g k X c < $ d X c 1 \ i b b % _ \ e f e \ e 7 _ \ c j e b % ] KATJA KURRI ; f Z k f i f ] G j p Z _ f c f ^ p # G j p Z _ f k _ \ i X g j k # G j p Z _ f k _ \ i X g j k K i X e \ i # G i m X k \ G i X Z k Z \ TARJA MELARTIN D % ; % # ; f Z \ e k # G j p Z _ f k _ \ i X g j k ; \ g X i k d \ e k f ] G j p Z _ X k i p # L e m \ i j k p f ]? \ c j e b X e [? \ c j e b L e m \ i j k p? f j g k X c B \ c X j l e k X i b j k X e l k b e k a 8 e e X J e b b f e \ e 8 e e l X c c p i f l ^ _ c p, f ] k _ \ = e e j _ X [ l c k g f g l c X k f e j \ \ b _ \ X c k _ j \ i m Z \ j ] f i d \ e k X c [ j f i [ \ k f m X i f l j g j p Z _ f k _ \ i X g \ j % > \ e \ i X c g i X Z k k f e \ i j f ] k \ e c X Z b b e f n c \ [ ^ \ X Y f l k n _ \ e g j p Z _ f k _ \ g i \ j Z i Y \ [ % 8 i j k $ c e \ \ m X c l X k f e f ] g X k \ e k j l k X Y c k p ] f i g j p Z _ f k _ \ i X g p d X p Y \ Z f e [ l Z k \ g i X Z k Z \ % J l Z _ X j j \ j j d \ e k Z X e d g i f m \ Y f k _ k i \ X k d \ e k d X k Z _ e ^ n k _ Z c \ e k g i \ ] \ i \ e Z \ j X e [ g X [ _ \ i \ e Z \ X e [ f l k Z f d \ % < j j \ e k X c j l k X Y c k p Z i k \ i X ] f i g j p Z _ f k _ \ i X g p e m f c m \ k _ \ g X k \ e k j Z X g X Z k \ j ] f i Y l n f i b e ^ i \ c X k f e j _ g e j \ i m Z \ f ] g j p Z _ f c f ^ Z X c n f i b % K _ \ j \ e Z c l [ \ ( i \ X [ e \ j j ] f i Z _ X e ^ i \ \ Z k f e 2 * X Y c k p k f i \ Z f ^ e q \ # k f c \ i X k \ X e [ \ o g i \ j j ] \ \ c e ^ j 2 X e [ + ^ \ e \ i X c \ o Y c k I \ X [ e \ j j ] f i Z _ X e ^ \ d X p Y \ \ o g c f i \ [ m X i \ c X k m \ c p j d g c \ h l \ j k f e j 1 ; f \ j k _ \ g X k \ e k g j p Z _ f c f ^ Z X c Z X l j \ j f i Z f e Z k j X k k _ \ i f f k f ] _ \ i [ j k i \ j j 6 ; f \ j k _ \ g X k \ e k \ o g \ Z k g j p Z _ X e [ n _ p 6? f n [ f \ j k _ \ g X k \ e k ] \ \ c X Y f l k k _ \ k _ f l ^ _ k f ] j k X i k e ^ g j p Z _ f k _ \ i X g p 6 K _ \ g X k \ e k j Z X g X Z k p ] f i j \ c ] $ i \ \ Z k f e X Y f l k _ \ i k _ f l ^ _ k j # ] \ \ c e ^ j # X e [ Y \ _ X m f i X k f k _ \ Z l i i \ e k c p \ o g \ i \ e Z \ [ [ j k i \ j j j X c j f d g f i k X e k j k _ \ g X k \ e k e k \ i \ j k \ [ e \ o g Y \ k n \ \ e _ \ i e e \ i \ o g \ i \ e Z \ # f l k \ i i \ X c k p # X e [ g X j k X e [ g i \ j \ e k c ] \ Z _ f Z \ j X e [ j k l X k f j _ f n c X Z b f ] e k \ i \ j k X e [ X n X i \ e \ j j e j l Z _ e k i f j g \ Z k f e 6 8 c j f k _ \ g X k \ e k j Z X g X Z k p ] f i \ o g i \ j j e ^ ] \ \ c e ^ j j Z f e j [ \ i \ [ d g f i k X e k % J \ i f l j [ ] Z l c k \ j e i \ Z f ^ e q e ^ f i k f c \ i X k g f j k m \ \ d f k f e j [ f e f k i l c \ f l k g j p Z _ f k _ \ i X g p %? f n \ m \ i # k _ \ p [ f e [ Z X k \ c b \ c p e \ \ [ ] f i j k i f e ^ d f k m X k f e % K _ \ g X k \ e k j \ o Y c k p f ] e k \ i X Z k f e e ^ \ e \ i X c g i X Z k Z \ X c j f j l ^ ^ \ j k j _ \ i X Y c k p k f Y \ e \ k ] i f d k _ \ k _ \ i X g \ l k Z i \ c X k f e j _ g % : X g X Z k p k f g i f k ] i f d X c i \ X [ p j _ f i k $ k \ i d k _ \ i X g p g X k \ e k j X Y c k p ] f i e X k l i X c # g l i g f j \ ] l c # f g \ e # X e [ k i l j k e ^ [ X c f ^ l \ n k _ k _ \ ^ \ e \ i X c g i X d j k i l j k # X e [ [ j e k \ i \ j k d X p i \ \ Z k X g X k \ e k j g i f Y c \ d X k Z i \ c X k f e X c _ j k f i p X e [ Y \ k _ \ i k _ \ p f ] k \ e j l ^ ^ \ j k k _ \ e \ \ [ ] f i c f e ^ \ i $ k \ i d k i \ X k d \ e k e j l d # ^ i \ X k \ i i \ X [ e \ j j ] f i Z _ X e ^ \ # j \ c ] $ i \ \ Z k f e # X ] ] \ Z k k f c \ i X e Z \ # X e [ \ o Y c k p f Y \ k k \ i j l k X Y c k p ] f i g j p Z _ f k _ \ i X g p X e [ ^ i \ X k \ i c b \ c _ f f [ f ] i \ Z f m \ i e ^ X c i \ X [ p e j _ f i k $ k f g j p Z _ f k _ \ i X g p j _ f l c [ e \ m \ i k _ \ c \ j j X c n X p j Y \ Y X j \ [ f e k _ \ f m \ i X c c Z c e Z X c g Z k l i \ % K _ j m X i f l j f k _ \ i i \ c \ m X e k ] X Z k f i j e k _ \ g X i k Z l c X i Z X j \ # e Z c l [ e ^ c ] \ j k l X k f e X e [ k d \ X e g X i k Z g X k e ^ e g j p Z _ f k _ \ i X g p % J g \ Z X c q \ [ g j p Z _ X k i Z j \ i m Z \ j d X p Y \ Z f e j l c k \ [ ] f i X k _ f Z c e Z X c c p Z f d g c \ o Z X j \ j e k _ \ j \ Z X j \ j # X g j p Z _ f c f ^ Z X c Z X j \ ] f i d l c X k f e f i Z f e Z \ g k l X c q X e X k l i \ f ] k _ \ g X k \ e k j g i f Y c \ d j X j n \ c c X j k _ \ e [ Z X k \ [ ] f i d X e [ c \ e ^ k _ f ] g j p Z _ f k _ \ i X g p k i \ X k d \ e k ^ f X c j % < m [ \ e Z \ ] i f d i \ Z \ e k d \ k X $ X e X c p j \ j j l ^ ^ \ j k j d X a f i g j p Z _ f k _ \ i X g \ l k Z X g g i f X Z _ \ j g i f [ l Z \ i \ h l X c Y \ e \ k j e d X e p Z f d d f e [ j f i [ \ i j %? f n \ m \ i # X ^ f f [ n f i b e ^ i \ c X k f e j _ g Y \ k n \ \ e g X k \ e Y X j \ [ f e k _ \ i X g j k \ d g X k _ p X e [ Z X g X Z k p k f X [ X g k k f g X k \ e k e \ \ [ j # X j n \ c c X j X ^ i \ \ d \ e k f ^ f X c j f ] k _ \ i X g p Y p Y f k _ g X i k \ j _ X j Y \ \ e j _ f n e k f Y \ f e \ f ] k _ \ j k i f e ^ \ j k X e [ d f j k Z f e j Y \ k k \ i f l k Z f d \ j %? \ e Z \ # k j i \ Z f d d \ e [ X Y c \ k f \ e Z f l i X ^ \ g X k \ e k j k f k i p f l k d f i \ k _ X e f e \ j \ X i Z _ e ^ ] f i X g j p Z _ f k _ \ i X g j k 2 k f X j b _ f n k _ \ k _ \ i X g j k j \ \ j k _ \ i g i f Y c \ d j X e [ n f l c [ n f i c j k \ e k f k _ \ i ] \ \ c e ^ j e X j j \ j j e ^ k _ \ Z f d g \ k \ e Z \ X e [ k i l j k n f i k _ e \ j j f ] k _ \ Z X e [ [ X k \ % G j p Z _ f c f ^ Z X c 8 j j f Z X k f e # k _ \ J f Z X e j l i X e Z e j k k l k f e # X e [ c f Z X c X e [ e X k f e X c g j p Z _ f k g i f m [ \ Z f e k X Z k j f ] g j p Z _ f k _ \ i X g j k j X j n \ c c X j d f i \ e ] f i d X k f e f e k _ \ i X k f e X c \ j X e [ d \ k _ g j p Z _ f k _ \ i X g \ l k Z X g g i f X Z _ \ j %