SOSIAALIALAN TYÖNANTAJAT SELVITYKSIÄ (2015) Kuntien julkinen ja. sairaanhoitopiireittäin ja maakunnittain Pekka Lith, Lith Consulting Group

Transkriptio

1 SOSIAALIALAN TYÖNANTAJAT SELVITYKSIÄ (2015) Kuntien julkinen ja yksityinen palvelukysyntä sairaanhoitopiireittäin ja maakunnittain 2013 Pekka Lith, Lith Consulting Group

2 2 Alkusanat Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus (jatkossa sote-uudistus, sote-hanke tai sotereformi) oli yksi Kataisen (Stubbin) vuonna 2011 toimintakautensa aloittaneen hallituksen kärkihankkeita. Hallituksen esitys, joka perustui viiden suuren rahoitus- ja järjestämisvastuualueen (sote-alue) ja noin 19 tuottamisvastuussa olevan kunnallisen yksikön varaa, kaatui eduskunnassa perustuslaillisiin ongelmiin ja demokratiavajeeseen helmikuussa Samoin tapahtui Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan pikavauhtia sorvaamalle uudelle esitykselle maaliskuussa. Molempiin esityksiin sisältyi useita puutteita, joiden vuoksi on kyseenalaista, olisiko sote-uudistuksella kyetty vastaamaan niihin odotuksiin, joita sille oli asetettu. Niihin kuuluivat sellaisen palvelurakenteen luominen, jossa kansalaiset saisivat yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja peruspalvelut. Samalla olisi vähennetty terveyseroja ja pienennetty kestävyysvajetta. 1 Erityisen suuria kysymysmerkkejä liittyi yksityisten palveluntuottajien asemointiin uudessa järjestelmässä, joka näytti rakentuvan vahvasti vain kunnallisen palvelutuotannon varaan. Oheisen raportin ja siihen liittyvien erillisten excel-muotoisten tilastojen tarkoituksena on tarjota Sosiaalialan Työnantajaliitolle ja Terveyspalvelualan Liitolle koottua ja mahdollisimman ajantasaisia tilastoja yksityisten ostopalvelujen merkityksestä ja kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelukysynnästä koko valtakunnan tasolla toimialoittain ja kuntien kokoluokittain sekä alueellisesti sairaanhoitopiireittäin ja maakunnittain. Raportin ja sen taustatilastot on laatinut Pekka Lith (Lith Consulting Group) kuntien talous- ja toimintatilastojen ja väestötilastojen pohjalta. 1 Kestävyysvaje kertoo laskentateknisesti sen, paljonko veroastetta tulisi nostaa tai menoastetta alentaa, jotta julkinen talous olisi pitkällä aikavälillä kestävällä pohjalla. Muun muassa valtiovarainministeriössä on määritelty kestävyysvajetta seuraavasti: Kestävyysvaje tarkoittaa, paljonko julkisen talouden rahoitusasemaa tulisi parantaa välittömästi, jotta julkisen talouden velkaa ei tarvitsisi lisätä, kun väestön ikääntyminen alkaa kasvattaa julkisia menoja. Kestävyysvaje muodostuu kolmesta tekijästä: nykyisen julkisen velan tulevista korkomenoista, julkisen talouden nykyisestä alijäämästä sekä tulevien alijäämien nykyarvosta. Kestävyysvaje voidaan esittää myös kestävyyden turvaavan julkisen talouden ylijäämän käsitteen avulla, mikä ei ole riippuvainen nykyisen tilanteen alijäämästä. Kestävyyden turvaava ylijäämä kertoo, kuinka suuri julkisen talouden ylijäämän pitäisi olla, jotta julkisen talouden velkaa ei tarvitse lisätä, kun väestön ikääntyminen alkaa kasvattaa julkisia menoja. Kestävyysvajeen suuruudesta on esitetty Suomessa useita erilaisia arvioita. Kestävyysvajeen laskelmat ovat herkkiä lähtöoletuksille, koska oletukset talouskehityksestä ja muista laskelmiin vaikuttavista muuttujista vaihtelevat. Valtionvarainministeriön tuoreen helmikuussa 2015 ilmestyneeseen Talouspolitiikan lähtökohdat katsauksen mukaan maamme kestävyysvaje on noin viisi prosenttia bruttokansantuote bkt:sta eli arviolta kymmenen miljardia euroa. Välittömien sopeutustoimien tarve olisi edelleen kuusi miljardia euroa vuoteen 2019 mennessä, millä julkinen talous palaisi lähelle tasapainoa.

3 3 Sisältö Alkusanat 2 1 Sote-uudistus pääpiirteittäin Uudistuksen eteneminen Hankkeen lähtökohtia ja tavoitteita 5 2 Sosiaalipalvelujen kysyntä ja yksityiset palvelut Kuntien ja kuntayhtymien yksityiset palveluostot Kuntien sosiaalipalvelujen kysyntä Palvelujen järjestäminen sairaanhoitopiireissä Sairaanhoitopiirit Suomessa Väestökehitys ja huoltosuhde Sosiaalipalvelujen käyttökustannukset Palvelukysyntä sairaanhoitopiireittäin Kuntayhtymien yksityiset palveluostot laskelmissa Palvelujen järjestäminen maakunnissa Maakunnat Suomessa Palvelukysyntä maakunnittain 30 3 Terveyspalvelujen kysyntä ja yksityiset palvelut Kuntien ja kuntayhtymien yksityiset ostopalvelut Kuntien terveyspalvelujen kysyntä Palvelujen järjestäminen sairaanhoitopiireittäin Terveydenhuollon käyttökustannukset Palvelukysyntä sairaanhoitopiireittäin Kuntayhtymien yksityiset palveluostot laskelmissa Palvelukysyntä maakunnittain 40 Yhteenveto 42 Liitetaulukoita 45

4 1 Sote-uudistus pääpiirteittäin 1.1 Uudistuksen eteneminen 4 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskeva rakenneuudistus oli yksi Kataisen (Stubbin) hallituksen kärkihankkeista vuosina Hanke eteni hallituskaudella aluksi hitaasti päättäjien huomion kohdistuessa kuntarakenteisiin. Ajatuksena oli, että vahvat peruskunnat vastaisivat palvelujen järjestämisestä alueellaan, sillä pieni väestöpohja ja huono huoltosuhde ovat tehneet velvoitteiden hoitamisen pienissä kunnissa hankalaksi ja kalliiksi. Hallituksen voimavaroja ja aikaa kuluttanut kuntarakenneuudistus ajautui kuitenkin karille alkuvuonna Kuntarakenneuudistuksen epäonnistuttua hallitus ja oppositio sopivat maaliskuussa 2014 sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevasta uudistuksesta. Hallituksen loppuvuonna 2014 laatiman lakiesityksen mukaan Suomeen olisi luotu viisi sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymää (sote-aluetta), joilla on järjestämisvastuu julkisista sosiaali- ja terveyspalveluista. Alueet eivät olisi itse tuottaneet sote-palveluja 2, vaan niiden tuottamisesta vastaisivat sote-alueen järjestämispäätöksessä nimetyt tuottamisvastuualueiden kuntayhtymät, joita olisi ollut enintään Uudistus perustui siihen, että kunnat rahoittavat sote-alueiden toiminnan. 5 Rahoitusosuudet määräytyvät kunnan asukasluvun, ikärakenteen ja sairastavuuden pohjalta. Sote-alueet olisivat maksaneet korvaukset tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille. Sote-uudistuksessa nykyisten kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö olisi siirtynyt hallinnollisesti tuotantovastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien palvelukseen. Täysimääräisesti toiminta olisi alkanut vuoden 2017 aikana, vaikka laki olisi tullut voimaan kuluvana vuonna. Hallituksen lakiehdotus viidestä järjestämisvastuussa olevasta sote-alueesta kaatui helmikuussa 2015 perustuslaillisiin ongelmiin Eduskunnan perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella, mitä varten valiokunta oli kuullut useita asiantuntijoita. Lakiesityksen arvioitiin olevan ristiriidassa etenkin perustuslaissa taatun kuntien itsehallintooikeuden kanssa, sillä sote-alueiden kuntayhtymissä monien yksittäisten kuntien ja niiden asukkaiden vaikutusmahdollisuudet jäisivät varsin heikoiksi, vaikka kysymys on kuntalaisten kannalta keskeisistä peruspalveluista. Lisäksi noin puolet kuntien budjetista olisi siirtynyt sote-kuntayhtymille, jotka olisivat jakaneet rahat takaisin tuottajakuntayhtymille, mutta perimmäinen rahoitusvastuu olisi säilynyt yhä peruskunnilla. Myös eduskunnan valtiovarain- ja talousvaliokunta ovat antaneet kriittisiä arvioita uudistuksesta. Valtiovarainvaliokunta epäili lausunnossaan, ettei hallituksen kaavailemasta järjestelmästä tulisi taloudellisia säästöjä. Talousvaliokunta 2 Sote-alueella itsellään olisi voinut olla tuottamisvastuuta määrätyistä tukipalveluista, mutta vain poikkeustapauksissa sosiaali- ja terveyspalveluista. 3 Kuntayhtymien sijaan tuottamisvastuu olisi voitu toteuttaa myös vastuukuntamallilla. 4 Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta olisi sovittu niin sanotussa järjestämispäätöksessä, jonka sote-alue olisi laatinut omalla tuottamisvastuualueellaan. Järjestämispäätöksessä on määritelty myös palvelujen laatutaso ja se, miten lähipalvelujen saatavuus ja saavutettavuus olisi varmistettu. 5 Toisin sanoen kuntalaiset olisivat maksaneet edelleen kuntaveroa ja kunnat olisivat saaneet valtio-osuutta, joista arviolta 50 prosenttia olisi siirretty sote-alueille.

5 5 taas katsoi, että lakiehdotuksen mukainen järjestelmä ei paranna palvelujen tehokkuutta, eikä pelkkä hallintorakenteiden uudistus takaa parempia palveluita. 6 Sosiaali- ja terveysvaliokunnan esitys Perustuslakilautakunnan ensimmäisen lausunnon jälkeen lakiesitys palasi eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokuntaan, joka sorvasi pika-aikataulussa uudistetun esityksen ilman asianmukaisia kunta- ja asiantuntijakuulemisia. Uudessa esityksessään valiokunta oli luopunut viidestä suuresta järjestämisalueesta ja päätynyt yksiportaiseen noin 19 kuntayhtymän malliin, jossa sosiaali- ja terveyspalvelujen integroitu järjestämis- ja tuottamisvastuu olisi kuntayhtymillä. Kuntayhtymien koko voisi vastata suurin piirtein nykyisten sairaanhoitopiirejä (pl. Itä-Savon sairaanhoitopiiri). Rahoitusjärjestelmään sosiaali- ja terveysvaliokunta ei esittänyt suuria muutoksia. Kunnat olisivat maksaneet edelleen väestömääräänsä ja rakenteeseensa suhteutettuna palvelutuotannon kustannukset, vaikka valiokunta oli hieman tasannut kuntien vuosittaisia maksuosuuksia. Lisäksi kuntayhtymiin kuuluvat kunnat olisivat voineet sopia viiden vuoden määräajaksi järjestämislaista poikkeavan rahoitusmallin. Valiokunnan esitykseen sisältyi myös ehdotus kuntayhtymien kuulumisesta erikoissairaanhoidon erityisvastuualueiden (erva) kaltaisiin yhteistoiminta-alueisiin. 1.2 Hankkeen lähtökohtia ja tavoitteita Periaatteessa siirtyminen suurten alueiden järjestämis- ja rahoitusvastuulla olevaan palvelutuotantoon sisältää monia myönteisiä elementtejä. Pyrkimyksenä oli vahvistaa kuntatalouden perustaa ja helpottaa ennakointia siirtämällä suuri osa kuntien budjetista sote-alueille. 7 Kustannusten säästö olisi pohjautunut muun muassa päällekkäisten hallinnollisten organisaatioiden vähentämiseen ja tietojärjestelmien yhtenäistymiseen. Vahvistuva kansallinen ohjaus olisi puolestaan edesauttanut tarpeettomien kustannuksien ja tehottomuuden purkamisessa. 8 Avoimiksi jäi se, kuinka nykyinen julkinen valtionosuuksiin ja kuntien verotuloihin perustuva rahoitus olisi kanavoitu käytännössä viidelle suurelle sote-alueelle. 9 Järjestämislaista annetun hallituksen esityksen osalta jäi selvittämättä myös sote-alueiden päätöksentekojärjestelmän rakenne ja toimintaa koskeva kansallisen ohjauksen toteutustapa. Myös kuntien asemaan palvelutuottajina sisältyi epäselvyyksiä. 10 Ratkaisemattomiin kysymyksiin kuului lisäksi se, olisiko henkilöstö ollut järjestämisvastuussa olevien sotealueiden vai tuottajaorganisaatioiden palveluksessa. 6 Valiokunta muistutti lausunnossaan myös kilpailunäkökulmien huomioon ottamisesta. 7 Kuntien sote-henkilöstö olisi siirtynyt tuottamisvastuussa olevien yksiköiden palvelukseen. 8 Suunnitelmien mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen ohjaus ja suunnittelu olisivat kuuluneet sosiaali- ja terveysministeriö STM:lle, johon olisi perustettu ohjausyksikkö uudistuksen toimeenpanoa varten. Sote-alueiden olisi pitänyt neuvotella STM:n kanssa vuosittain alueensa tehtävien ja palvelujen toteuttamisesta. 9 STM asetti keväällä 2014 työryhmän, jonka tehtävänä oli selvittää kevääseen 2015 mennessä monikanavaisen rahoitusjärjestelmän uudistamisen vaihtoehtoja. Vaikka tavoitteeksi oli asetettu tehokkaasti ja vaikuttavasti toimiva sosiaalija terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä, työryhmän tarkoituksena ei ollut suositella mitään tiettyä rahoitusmallia 10 Sama kysymys koski kiinteistöjen omistusta.

6 6 Ristiriitoja hankintalain kanssa? Kysymysmerkkejä sisältyi yksityisten palveluntuottajien asemaan ja kilpailuttamiseen. Hallituksen alkuperäisessä esityksessä todetaan, että tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät toteuttavat palvelut niiden omana toimintana. Omaa palvelutuotantoa voidaan tosin täydentää yksityisiltä palveluntuottajilta hankittavilla ostopalveluilla, jotka kilpailutetaan hankintalain mukaan tai ne hankitaan palveluseteleillä. Kokonaisuudesta jäi monille mielikuva siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotantoon oltiin vahvistamassa entisestään julkisen palvelutuotannon ensisijaisuutta. Yksityisen palvelutuotannon merkitys esimerkiksi kuntien järjestämisvastuulla olevista asumisen sisältävistä sosiaalipalveluista ja niiden tuottamiseen tarvittavasta henkilöstöstä, toimitiloista ja muista voimavaroista on kasvanut kuitenkin jo niin laaja-alaiseksi, että sosiaalipalvelujen tuotanto ilman yksityisiä palvelutuottajia olisi jo ajatuksena mahdoton. Sama pätee laajemmassa mielessä perusterveydenhuollon palveluihin, kuten suun terveydenhuoltoon ja kuntoutuspalveluihin, joissa yksityisen toiminta ei pelkästään täydennä vaan myös korvaa julkista toimintaa. Asiantuntijoiden mukaan esitys sote-järjestämislaiksi olisi voinut olla ristiriidassa myös uudistuvan hankintalain kanssa, sillä sote-alue palvelujen tilaajana ja rahoittajana olisi ostanut palvelut kilpailuttamatta kunnallisia tuottajaorganisaatioita. 11 Syynä on, että EU:n hankintadirektiivien mukaiset viranomaisten yhteistoimintaa koskevat säännökset eivät olisi luultavasti täyttyneet sote-alueiden ja kunnan välisissä hankinnoissa, koska palvelua ei olisi suoritettu yhteistoiminnassa, vaan sote-alue olisi ollut palvelun tilaajana ja erillinen kunnallinen tuottajayksikkö palveluntuottajana. Hankintadirektiivien sidosyksikköhankintoja koskevat säännökset eivät olisi välttämättä soveltuneet sote-alueilla palvelujen tilaamisessa ja tuottamisessa vallitsevaan tilanteeseen, sillä sote-alue ei olisi käyttänyt määräysvaltaa palveluja tuottavassa kunnallisessa tuotantoyksikössä. Toisaalta olisi ollut kyseenalaista tulkita asia myöskään sillä tavalla, että kunnat olisivat käyttäneet sote-alueessa sellaista samankaltaista määräysvaltaa kuin ne käyttävät omissa muodollisesti eriytetyissä palveluyksiköissään, mitä sidosryhmähankinnoissa edellytetään Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio Sote-uudistuksen keskiössä oli sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio. Integraatio on tehtävien ja palvelujen kokoamista yhden toimijan vastuulle, joka olisi vastannut sotepalveluihin liittyvästä päätöksenteosta, johtamisesta ja rahoituksesta kokonaisvaltaisesti. Integraatio voi ilmetä vertikaalisena tai horisontaalisena. Perusterveyden- ja erikoissairaanhoidon yhtenäiset hoitoketjut ovat esimerkkejä vertikaalisesta integraatiosta. Ho- 11 Uudet hankintadirektiivit hyväksyttiin EU:n parlamentissa talvella Suomessa hankintalainsäädännön uudistamista valmistelemaan on asetettu ohjausryhmä ja valmisteluryhmä, joiden toimikausi kestää vuoden 2015 huhtikuuhun asti. Uusi laki astunee voimaan vuonna Niin sanottu sidosyksikkö on hankintayksiköstä muodollisesti erillinen ja päätöksenteon kannalta itsenäinen yksikkö, jota hankintayksikkö yksin tai yhdessä muiden hankintayksiköiden kanssa valvoo samalla tavoin kuin se valvoo omia toimipaikkojaan ja joka harjoittaa pääosaa toiminnastaan niiden hankintayksiköiden kanssa, joiden määräysvallassa se on. Sidosyksikössä ei voi olla yksityistä omistusta. Julkisia hankintoja koskevia säännöksi ei sovelleta hankintoihin, jotka hankintayksikkö tekee sen sidosyksiköltä. 13 Asiasta olisi voinut syntyä raskas ja aikaa viepä valituskierros aina EU:n tuomioistuimeen saakka.

7 7 risontaalinen integraatio näyttäytyy puolestaan monialaisina ja ammatillisina sotepalvelujen muodostamina kokonaisuuksina. Integraation on uskottu tehostavan palvelutuotantoa ja parantavan monien asiakkaiden asemaa, mikäli palvelut saadaan laadukkaasti ja oikea-aikaisesti sujuvana hoito- ja palveluketjuna eikä asiakas joudu eri organisaatioista muodostuvien rattaiden väliin. Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio parantaisi erityisesti sosiaalihuollon erityispalvelujen tilannetta. 14 Sosiaalihuollossa erityispalvelujen järjestäminen on nykyisin pääosin kuntien vastuulla ja niiden saatavuudessa on suuria ongelmia. Integraation etuja ei ole kyseenalaistettu sote-keskustelussa. Monissa Euroopan maissa sosiaalipalveluista (vanhustenhuolto, päihdepalvelut, pääosa mielenterveyspalveluista) vastaavat kuitenkin kunnat, kirkot, järjestöt tai yritykset eikä laajalle sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiolle löydy juurikaan malleja. Esimerkiksi Ruotsissa integraatio koskee lähinnä maakunnallisesti järjestettäviä perusterveyden- ja erikoissairaanhoidon palveluja. Sitä vastoin kunnat vastaavat paikallisesti tuotettavista sosiaalipalveluista, kuten asumispalveluista ja kotihoidon palveluista ja myös kotisairaanhoitoa on palautettu kuntien vastuulle. Suomessa sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio ei ole sinänsä uutta, sillä kokemuksia on kertynyt alueellisista ratkaisuista, joita edustavat Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä EKSOTE, Kallion peruspalvelukuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue 15 ja Kainuun maakuntahallintokokeilu vuosina ja sitä seurannut Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä (Kainuun sote). Muissakin maakunnissa on suunniteltu omia sote-alueita, vaikka päätös valtakunnallisesta sote-järjestämislaista on vielä avoinna. 17 Esimerkiksi Kainuun sote tuottaa Hyrynsalmen, Kajaanin, Kuhmon, Paltamon, Ristijärven, Sotkamon ja Suomussalmen kuntien kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut lasten päivähoitoa lukuun ottamatta. Se tuottaa alueelleen myös henkilöstö-, talous- ja tietohallinnon palveluja. 18 Puolangalla kuntayhtymä vastaa erikoissairaanhoidosta ja ympäristöterveydenhuollosta (mm. eläinlääkäri- ja terveysvalvontapalvelut), mutta kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut tuottaa yksityinen Attendo Oy. Vaalan kunnan palvelut tuotetaan puolestaan Oulunkaaren kuntayhtymässä. Etelä-Karjalassa EKSOTE on sen sijaan kuntayhtymä, johon kuuluu yhdeksän kuntaa: Lappeenranta, Lemi, Luumäki, Imatra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Savitaipale ja Taipalsaari. 19 Palveluihin kuuluvat avoterveydenhuolto, suun terveydenhuolto, mielen- 14 Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon erityispalvelujen (mm. päihdehuolto, kehitysvammahuolto, muu vaikeavammaisten ja vanhusten (lääkinnällinen) laitoshuolto) järjestämisvastuun siirtäminen suurille maantieteellisille alueille ei tarvitse välttämättä merkitä kuitenkaan sitä, että näin tehtäisiin kaikkien paikallisesti tuotettujen sosiaalipalvelujen, kuten asumispalvelujen tai kotiin vietävien palvelujen osalta tai että kaikki lähipalvelut poistuisivat.. 15 Kuntayhtymään kuuluu Keski-Pohjanmaalta Sievi, Alavieska, Ylivieska ja Nivala. 16 Maakuntakokeilu perustui erityislakiin. Kokeilussa Kainuun maakunta huolehti pääosin ennen kuntien vastuulla olleista sosiaali- ja terveydenhuollon sekä osin opetustoimen tehtävistä. Maakunta vastasi myös maakunnan yleisestä elinkeinopolitiikasta sekä maakunnan suunnittelusta ja Kainuun alueen kehittämisestä. Kokeilun tarkoitus oli turvata eri kunnissa asuvien kansalaisten yhdenvertaiset mahdollisuudet saada julkisia peruspalveluja. 17 Esimerkkejä löytyy Satakunnasta ja Pohjois-Savosta. 18 Kuntayhtymä työllistää noin henkilöä ja sen piirissä on vajaat asukasta. 19 Varsinaisesti EKSOTE sisältää Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin ja Etelä-Karjalan erityishuoltopiirin. Imatra on mukana kuntayhtymässä vain erikoissairaanhoidon ja kehitysvammaisten erityishuollon osalta.

8 8 terveys- ja päihdepalvelut, laboratorio- ja kuvantamispalvelut, lääkehuolto, kuntoutuskeskus, sairaalapalvelut, perhepalvelut, aikuisten sosiaalipalvelut ja vammaispalvelut sekä väestön palvelutarpeeseen ja ikärakenteeseen seuraavat vanhusten palvelut. Asukkaita EKSOTEn alueella on runsaat Maakunnissa saatuja kokemuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiosta on hyödynnetty valtakunnallisesti, kun on tavoiteltu yleistä sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota. Esimerkiksi Kainuun soten ja EKSOTEn väestöpohja ja taloudellinen kantokyky ovat kuitenkin ehkä liian pieniä laajan ja kattavan perusterveyden- ja erikoissairaanhoidon, sosiaalialan asumisen sisältävien, avohuollon ja erityishuollon palvelujen järjestämiseksi. Kuntayhtymien järjestämisalueella väestöpohja vastaa korkeintaan yhden suurehkon kaupungin väkilukua. 20 HUSin sairaanhoitopiirissä sosiaali- ja terveyspalvelujen laaja integraatio synnyttäisi sitä vastoin valtavan 1,6 miljoonan asukkaan järjestämisalueen, joka työllistäisi kymmeniä tuhansia henkilöitä. Suuri alueellinen sote-integraatio voi johtaa siihen, että paikallisesti tuotettujen avohuollon sosiaalipalvelujen sekä lasten sekä nuorten palvelujen välille rakennettu hallintokunnat ylittävä yhteistyö kunnissa heikkenee, sillä varhaiskasvatus (lasten päivähoito) sekä perusasteen ja keskiasteen (lukiot, yms.) opetuksen järjestäminen ja rahoitus olisivat edelleen kuntien vastuulla. 21 Sitran mukaan noin kymmenen prosenttia asiakkaista vastaa 80 prosenttia kunnan kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksista. 22 Jos mukaan lasketaan KELAn ja työterveyshuollon palvelut ja etuudet, osuus on 74 prosenttia. Tämä eniten palveluja ja etuuksia tarvitseva väestönosuus (10 ) käyttää keskimäärin viittä eri palvelua ja etuutta, kun muu väestö käyttää vain kahta palvelua tai etuutta. Siten sosiaali- ja terveydenhuollon sekä erityishuollon palvelujen laaja-alainen integraatio hyödyttäisi ainakin eniten palveluja käyttäviä asiakasryhmiä. Palvelut yksityisen ja julkisen toiminnan yhteistyönä Kysymyksiä sote-uudistuksessa herättävät yksityisten palveluntuottajien tulevaisuus paikallisesti tuotetuissa etenkin avohuollon ja asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa, joissa yksityiset kuntien kilpailuttamat ostopalvelut ja kunnallisten palvelusetelien käyttö on lisääntynyt nopeasti viime vuosina. Kuitenkin yksityisesti tuotetut sosiaali- ja terveydenhuollon ostopalvelut ja palvelusetelipalvelut pitäisi ottaa huomioon integraatioon liittyvässä keskustelussa ja niiden tulisi nivoutua hallinnollisesti ja toiminnallisesti hyvin muuhun palvelujärjestelmään. Tosin tähänastiset sote-uudistusta koskevat esitykset ovat rakentuneet siihen, että vain julkista palvelutuotantoa uudelleen organisoimalla tuotetaan tehokkaammin ja parempia palveluja kansalaisille. Toimivat ja mahdollistavat rakenteet ovat tärkeitä, mutta todellinen tehostaminen tapahtuu kehittämällä tuotanto- ja toteutustapoja sekä lisäämällä asia- 20 Kainuun väkiluku on pienempi kuin Porissa ja EKSOTEn väkilukua vastaa Jyväskylän väkilukua. 21 Terveydenhuollossa tapahtuva toimintojen hallinnollinen yhdistäminen on todennäköisesti paljon helpompaa kuin koko monialaisessa sosiaali- ja terveyspalvelujen kentässä, missä integrointia voivat vaikeuttaa henkilöstön sisäiset valta-asetelmat, erilaiset tehtävänkuvat, toimitilat, työnajankäyttötavat sekä johtamis- ja organisaatiokulttuurit. 22 Suomen Itsenäisyyden juhlarahasto Sitran selvityksessä tarkasteltiin Oulun kaupungin, KELAn ja työterveyshuollon rahoituskanavat ylittävää palvelujen ja etuuksien käyttöä vuonna 2013.

9 Prosenttia 9 kaslähtöisyyttä ja joustavuutta. 23 Sinällään pelkkä hallinnollisiin rakenteisiin keskittyvä sote-uudistus ei tuo välttämättä esimerkiksi lisää lääkäreitä kunnallisille terveysasemille tai paranna palvelujen saatavuutta. Sote-uudistus tulisi rakentaa julkisen ja yksityisen toiminnan voimavarojen tehokkaan hyödyntämisen pohjalle, minkä tavoitteena on tuottaa kansalaisille aiempaa parempia sosiaali- ja terveyspalveluja ja lisätä palvelujen saatavuutta. Julkisen toiminnan tehtävänä olisi järjestää ja rahoittaa palvelujen tuotanto sekä valvoa julkisen varojen käyttöä ja tuotettujen palvelujen laatua. Julkiset ja yksityiset palveluntuottajat toimivat yhteistyössä ja järjestelmää kehitetään markkinamekanismeja, kuten asiakkaan valintaa hyödyntäen, mikä on yleistä monissa Euroopan maissa. Kuitenkin jo yli kolmasosa perusterveydenhoidon palveluista tuotetaan yksityisillä lääkäriasemilla, joissa tarjotaan yleislääkäripalveluja, laboratorio- ja kuvantamispalveluja sekä erikoislääkäripalveluja (Kuvio 1). Asutuskeskuksissa yksityislääkäriasemien osuus perusterveydenhoidon tasoisista palveluista voi olla jopa 50 prosenttia. Yleisen käsityksen mukaan yksityisten lääkäriasemien tarjoamat palvelut ovat laadullisesti korkeatasoisia, asiakaslähtöisiä ja luotettavia. Tämä näkyy esimerkiksi lasten sairauksien hoidossa paikkakunnilla, joissa on yksityistä palveluntarjontaa. 24 Kuvio 1 Terveyspalvelujen arvioitu tuotos tuottajasektoreittain perusterveydenhuollon tasoissa palveluissa, hammashoidossa ja erikoissairaanhoidossa 2012, prosenttia (Lähteet: Yritys- ja toimipaikkarekisteri ja kansantalouden tilinpito, Tilastokeskus; Lith Consulting Group) Hammashuolto Perusterveydenhuollon tasoiset palvelut (pl. hammashoito) Erikoissairaanhoito Julkinen toiminta Yksityinen toiminta 23 Myös rahoitusjärjestelmän uudistaminen tavoitteita tukevaksi ja edistäväksi on tärkeää. 24 Huomattava osa lasten sairauksien hoidosta rahoitetaankin vanhempien ottamilla yksityisillä vakuutuksilla, joilla lapsia hoidetaan yksityisillä lääkäriasemilla. Itä-Suomen yliopiston tutkimusten mukaan jo yli 50 prosentilla lapsista on yksityinen sairauskuluvakuutus. Sairauskuluvakuutuksiin perustuva perusterveydenhoito voi yleistyä myös hyviin yksityisiin terveyspalveluihin tottuneiden aikuisten keskuudessa. Itä-Suomen yliopiston tutkimusten mukaan noin prosentilla aikuisista on yksityinen sairauskuluvakuutus. 75 prosentilla heistä sairauskuluvakuutus on henkilön itsensä maksama. 25 prosentilla henkilöistä työnantajat osallistuvat kustannuksiin.

10 10 Hyvillä perusterveydenhuollon palveluilla ja ennaltaehkäisevillä palveluilla voidaan tasoittaa parhaiten kansalaisten välisiä terveyseroja. Huomiota tulisi kiinnittää siihen, että yksityinen ja julkinen järjestelmä toimivat tässä suhteessa samansuuntaisesti, ja että kansalaisille taataan oikeus asiakasvalintaan myös taloudellisilla keinoilla. Hyvin toimivat järjestelmät, kuten työnantajien rahoittama työterveyshuolto, ei sinällään poista täi vähennä millään tavoin pienemmillä paikkakunnilla asuvien tai työelämän ulkopuolella olevien kansalaisten palveluita tai mahdollisuutta niihin. Sosiaalipalveluja koskevat palvelutarpeet Sosiaalipalvelujen puolella palvelutarpeen kasvu on niin nopeaa, että sosiaalihuollosta vastaavilla kunnilla ei ole ollut mahdollisuuksia lisätä omaa palvelutuotantoaan vastaavassa tahdissa. Sosiaalipalvelujen tarvetta voi lisätä vuonna 2013 voimaantullut vanhuspalvelulaki (laki iäkkäiden palvelujen turvaamisesta eli niin sanottu ikälaki). Vanhuspalvelulain tarkoituksena on taata iäkkäälle henkilölle oikea-aikaiset yksilöllistä tarvetta vastaavat palvelut, kuten kotiin vietävät palvelut, asumispalvelut sekä riittävät terveyden- ja sairaanhoitoon liittyvät palvelut. Vanhuspalvelulain toteutus ja palvelutarpeeseen vastaaminen on taloudellisessa nykytilanteessa vaikeaa, sillä julkinen talous on velkaantumisen johdosta kaltevalla pohjalla. Asian tekee erittäin haasteelliseksi se, että väestön ikääntyessä uutta työvoimaa ja budjettivaroja tarvitaan samanaikaisesti avohuollon sosiaalipalveluihin, asumisen sisältäviin sosiaalipalveluihin ja terveydenhuoltoon. 25 Kunnallisten tuottajaorganisaatioiden on vaikea tai lähes mahdotonta tuottaa omin voimin kaikkia tarvittavia palveluja, mikä on johtanut jonoihin ja pitkiin odotusaikoihin Palvelutarpeen nopean kasvun taustalla on väestön ikääntyminen ja siitä johtuva ihmisten sairastavuuden lisääntyminen sekä toimintakyvyn heikkeneminen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n mukaan terveysmenot kasvavat jyrkästi iän karttuessa. Saatujen tulosten mukaan 65 vuotta täyttäneet kuluttivat 46 prosenttia kaikista terveysmenoista vuonna 2011, vaikka heidän osuutensa väestöstä oli tuolloin alle viidennes. Pelkästään 85 vuotta täyttäneet, jotka muodostivat runsaat pari prosenttia väestöstä, kuluttivat 14 prosenttia terveysmenoista. Tilastokeskuksen tilastojen mukaan väestörakenne on vanhentunut Suomessa vauhdilla. Vuonna 2013 maassamme asui ikääntynyttä 65 vuotta täyttänyttä henkilöä, joista 75 vuotta täyttäneitä oli henkilöä. Koko väestöstä 65 vuotta täyttäneitä oli vajaa viidennes. Jos 55 vuotta täyttäneet lasketaan mukaan, nousee ikääntyvän väestön osuus jo kolmannekseen koko väestöstä. Alueelliset erot ovat suuria. Vanhinta väestö on Etelä-Savon maakunnassa, jossa 65 vuotta täyttäneitä oli yli neljännes väestöstä ja 55 vuotta täyttäneitä yli 40 prosenttia väestöstä. 25 Panostuksia tarvitaan samanaikaisesti myös muille toimialoilla, kuten kuntien perus- ja keskiasteen opetukseen. 26 Kunnallisilla organisaatioilla ei ole riittävästi voimavaroja toimitilainvestointeihin. 27 Ikääntyneiden puolella kasvua on odotettavissa kaikissa palvelumuodoissa: laitospalveluissa, palveluasumisessa sekä kotipalvelussa. Uutta palvelumuotoa edustaa ikääntyneiden perhehoito. Myös lapsiperheiden kasvaneet ongelmat sekä ennaltaehkäisevien lapsiperheille ja nuorille tarkoitettujen avohuollon palvelujen puute on johtanut siihen, että lastensuojelun laitos- ja perhehoidon palvelujen kysyntä on kasvanut voimakkaasti. Kasvanut maahanmuutto ja pakolaisten määrä ovat lisänneet puolestaan maahanmuuttajille tarkoitettujen palvelujen kysyntää.

11 Henkilöä 11 Väestöennusteiden mukaan 65 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa nykyisestä yli henkilöllä vuoteen 2020 mennessä ja yli henkilöllä vuoteen 2030 mennessä (Kuvio 2). Heidän osuutensa koko maan väestöstä on vuonna 2030 suurin piirtein yhtä paljon kuin se on tällä hetkellä maamme ikääntyneimmässä Etelä-Savon maakunnassa (26 ). Nopeinta kehitys on 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä. Väestöennusteiden valossa voidaan ennakoida, että 65 vuotta täyttäneet kuluttavat seuraavalla vuosikymmenellä prosenttia kaikista terveysmenoista. Kuvio 2 65 vuotta täyttäneiden ikääntyneiden määrän 2013 ennustettu kehitys ja osuus koko väestöstä vuosina 2020, 2025 ja 2030 (Lähde: Väestörakenne- ja ennustetilastot, Tilastokeskus) , , , , , , , , , , , , vuotiaat vuotiaat Yli 84 vuotiaat Painopistettä asiakaslähtöisyyteen ja terveysteknologiaan Valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa tarkoittaa sitä, että palvelunkäyttäjillä (asiakkailla) on oikeus ja taloudellinen mahdollisuus halutessaan valita heille sopivin palveluntuottaja palvelunjärjestäjän ja -rahoittajan hyväksymien tuottajien joukosta ja että kaikilla kriteerit täyttävillä palveluntuottajilla on vapaa pääsy markkinoille. 28 Täydellinen raha seuraa potilasta -malli antaa myös pienituloisille mahdollisuuden valinta yksityisten ja julkisten palveluntuottajien väliltä, mikä vähentäisi eriarvoisuutta esimerkiksi suomalaisten perusoikeuksiin kuuluvassa terveydenhoidossa. Asiakkaan valinta voi parantaa sosiaali- ja terveysalalla pk-yritysten kilpailuasemaa markkinoilla toisin kuin julkinen hankintamekanismi. Markkinamekanismien käyttö ja kilpailu asiakkaista kannustaa palveluntuottajia tehostamaan myös omaa toimintaansa ja tarjoamaan asiakkaiden ongelmiin parhaat mahdolliset ratkaisut. Tämä antaisi esimerkiksi impulsseja kotimaisille lääke- ja terveysteknologiatuotteiden valmistajille ja ohjelmointialan yrityksille, jolloin maahamme voisi syntyä kilpailukykyinen korkean teknologian terveysala, jonka tuotteille olisi kansainvälistä kysyntää. 28 Palvelunjärjestäjän ja rahoittajan edellyttämiin kriteereihin voivat kuulua muun muassa se, että palveluntuottajat täyttävät määrätyt toimitiloja ja henkilöstöä koskevat ammatilliset kriteerit.

12 12 Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeen kasvua ei voida muutoinkaan ratkaista vain hallintoa organisoimalla tai hoitajamääriä lisäämällä, vaan avuksi tarvitaan uutta teknologiaa. Japani on hyvä esimerkki maasta, jossa väestörakenne on nopeasti vanhenemassa ja elinajan odote on kasvussa kuten Suomessa. Japani on ollut haluton turvautumaan laajaan maahanmuuttoon työvoimahaasteiden ratkaisemiseksi, ja on sen vuoksi panostanut hoitoteknologian kehittämiseen, millä voidaan korvata ihmistyövoimaa raskaissa hoitotöissä ja edesauttaa ikääntyvien potilaiden hoitoa Automatiikalla ja robotiikalla on mahdollista lisätä tuottavuutta ja vähentää työvoiman lisätarvetta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä saavuttaa laadullisia parannuksia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden näkökulmasta katsoen. Sairaaloissa ja laitoshoidossa robotiikan sovellutuksia ovat esimerkiksi palvelurobotit ja sosiaaliset robotit (virikerobotit) sekä leikkausrobotit, joilla nopeutetaan hoitoon pääsyä, lyhennetään sairaalassaoloaikoja ja päästään helpommin toteuttamaan pienempää kirurgiaa.

13 2 Sosiaalipalvelujen kysyntä ja yksityiset palvelut 2.1 Kuntien ja kuntayhtymien yksityiset palveluostot 13 Tilastokeskuksen kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastojen mukaan sosiaalihuollon yksityisten asiakaspalvelujen ostot olivat 2,22 miljardia euroa vuonna 2013 (Taulukko1). 30 Summasta peruskuntien palveluostot olivat 92 prosenttia. Kuntayhtymien ostot olivat vajaa kahdeksan prosenttia, eli 170 miljoonaa euroa. Talous- ja toimintatilastojen lukuja on korotettu kuntayhteisöjen saamalla laskennallisella viiden prosentin piilevän arvonlisäveron palautuksella, jotta luvut vastaisivat paremmin rahasummaa, jonka kunnat ja kuntayhtymät ovat maksaneet yksityisille palveluntuottajille. 31 Piilevä arvonlisävero tarkoittaa sitä, että arvonlisäverottomia palveluja tuottavat sosiaali- ja terveyspalvelun yritykset joutuvat hankkimaan toimintaansa arvonlisäverollisia tavaroita, palveluja ja investointihyödykkeitä, joihin sisältyvää veroa ne eivät voi vähentää. Hankinnat kirjautuvat bruttomääräisinä yritysten kirjanpitoon ja ne otetaan huomioon myyntihinnoissa. Myös kuntien ja kuntayhtymien palvelutuotanto on arvonlisäverotonta, jos toiminta ei ole arvonlisäverolain säännösten mukaista, liiketoiminnan muodossa tapahtuvaa tavaroiden ja palvelujen myyntiä. Rahamääräisesti yksityisten asiakaspalvelujen hankinnat olivat suurimmat asumisen sisältävässä hoivassa 32 sekä lasten ja nuorten laitos- ja perhehoidon palveluissa vuonna 2013 (Kuvio 3) Kuntien käyttökustannuksiin suhteutettuna ostopalvelut ovat suuria myös päihdehuollon palveluissa. Keskimäärin yksityiset ostopalvelut olivat 18 prosenttia kuntien sosiaalihuollon käyttökustannuksista, jos laskennallista viiden prosentin arvonlisäveroa ei oteta huomioon. 33 Asumisen sisältävissä palveluissa osuus oli 32 prosenttia, mutta avohuollon palveluissa vain viisi prosenttia. Yksityiset palveluostot lisääntyivät 130 miljoonalla eurolla edellisestä vuodesta ja 600 miljoonalla eurolla vuodesta Kasvu on ollut nopeinta vanhusten ja erityisryhmien asumispalveluissa sekä lastensuojelun laitos- ja perhehoidossa, jos tarkemmin erittelemättömiä sosiaalipalveluja ei oteta huomioon. Näillä toimialoilla yksityisten palveluntuottajien asema on ollut jo ennestään vahva. Ostopalvelut ovat kasvaneet kunnissa nopeammin kuin palvelujen käyttökustannukset, joskin kasvuvauhti on hidastunut laitoshuollon palveluissa ja lasten päivähoidossa. Asiakaspalvelujen ostoja koskevissa tarkasteluissa on otettava huomioon, että kunnan omaan palvelutuotantoon ostetut sosiaalihuollon välituote- ja tukipalvelut, palveluseteleillä 34 tai maksusitoumuksilla maksetut yksityiset ostopalvelut tai lasten yksityisen hoi- 30 Asiakaspalvelujen ostot ovat lopputuotepalvelujen hankintoja kuntalaisille erotuksena kunnan omaan palvelutuotantoon hankituista välituotepalveluista. Asiakaspalvelujen ostot kuvaavat osaltaan palvelutoiminnan ulkoistamista. 31 Yksityisiltä palveluntuottajilta hankitut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakaspalvelut kirjautuvat kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastoihin nettona, sillä niistä on vähennetty viiden prosentin laskennallinen piilevän arvonlisäveron palautus kunnille ja kuntayhtymille. 32 Asumisen sisältävällä hoivalla tarkoitetaan palvelukoti- ja asumispalveluja ikääntyneille ja erityisryhmille. 33 Käyttökustannukset: Toimintamenot plus poistot ja arvonalentumiset plus vyörytyserät. 34 Määritelmällisesti palveluseteli (voucher, ostokuponki) on tosite, jolla on tietty rahallinen arvo, ja jota voidaan käyttää vain tiettyjen tavaroiden tai palvelujen hankkimiseen yksityiseltä ja julkiselta toimijalta. Palvelusetelijärjestelmässä

14 14 don kuntalisät eivät sisälly yksityisiin asiakaspalveluihin. Tämä pienentää yksityisten tuottajien todellista osuutta kunnan järjestämässä palvelutuotannossa varsinkin avohuollon palveluissa. 35 Sosiaalipalveluissa tilastojen katveeseen jäävien palveluostojen merkitys on silti pienempi kuin terveydenhuollossa. Taulukko 1 Kuntien ja kuntayhtymien yksityisten sosiaalihuollon asiakaspalvelujen ostot (ml. piilevä arvonlisävero) , miljoonaa euroa (Lähde: Kuntien talousja toimintatilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group). Yksityiset asiakaspalvelut, 2013, milj. euroa Peruskuntien osuus palveluostoista, Ostojen kasvu , milj. euroa Ostojen kasvu , Vanhusten ja erityisryhmien asumispalvelut , ,5 Lastensuojelun laitos- ja perhehoito ,0 10 2,3 Vanhusten laitoshoidon palvelut 66 99, ,1 Päihdehuolto 87 95,2 5 6,2 Vammaisten laitoshoidon palvelut 23 94,8-1 -2,7 Asumisen sisältävät palvelut yhteensä , ,5 Lasten päivähoito ja esiopetus 91 99,9-9 -9,0 Muut lasten ja nuorten palvelut 77 91,2 7 10,3 Kotipalvelut 46 92,3 2 5,2 Työtoiminta ja työhön kuntoutus 39 90,3 3 7,2 Avohuollon palvelut yhteensä ,4 3 1,2 Erittelemättömät sosiaalipalvelut ,6 19 9,6 Yhteensä , ,2 Yksityiset ostopalvelut HILMAn hankintatilastojen mukaan Sosiaalihuollon yksityisistä ostopalveluista on mahdollista saada täydentäviä lisätietoja julkisten hankintojen ilmoituskanava HILMAn hankintatilastojen pohjalta. HILMAn hankintatilastot kuntien ja kuntayhtymien hankinnoista eivät kuvaa vain kuntalaisille ostettuja lopputuotepalveluja 36, vaan ne sisältävät myös kuntayhteisöjen omaan tuotantoon hankittuja välituotepalveluja. Tosin HILMAn hankintatilastot eivät sisällä pääsääntöisesti suoria hankintoja ja alle euron suuruisia pienhankintoja, sillä ne eivät kuulu pakollisen avoimen ilmoittamismenettelyn piiriin. HILMAan perustuvien tilastojen mukaan julkisten hankintojen toteutunut tai ennakoitu arvo oli sosiaalipalveluissa yhteensä noin 1,3 miljardia euroa vuonna HILMAn tilastoja tulkittaessa kannattaa ottaa huomioon se, että ne sisältävät monen vuoden miton kolme toimijaa: palvelusetelin asettava yksityinen tai julkinen tilaaja yms. taikka viranomainen, asiakas ja palvelusetelin vastaanottava tavaran- ja palveluntoimittaja, joka laskuttaa setelin asettanutta tahoa. 35 Yksityisiä palveluostoja jää tilastojen katveeseen muun muassa kotipalvelussa ja niihin liittyvissä tukipalveluissa mutta kasvavassa määrin myös vanhusten ja erityisryhmien palveluasumisessa sekä lasten päivähoidossa, mikä johtuu palvelusetelipohjaisen palvelutuotannon laajenemisesta näissä palveluissa. 36 Ks. Alaviite 30 Asiakaspalvelut eli palvelutoiminnan ulkoistaminen. 37 Tarkastelusta on poistettu ennakkoilmoitukset, ilmoitukset hankinnan keskeyttämisestä ja tuplailmoitukset, jotka koostuvat samaa hankintaa koskevasta alkuperäisestä ja korjausilmoituksesta. Myös osa EU:n kynnysarvot ylittävistä hankintailmoituksista on poistettu tarkastelusta kahdenkertaisen laskennan välttämiseksi, mikäli samasta hankinnasta oli julkaistu EU:n kynnysarvot ylittävien hankintojen jälki-ilmoitus vuonna Kaikilla edellä mainituilla tavoilla on pienennetty julkisten hankintojen tuplailmoituksista syntyvää kahdenkertaista laskentaa.

15 Miljoonaa euroa 15 taisia puitesopimuksia. Tästä syystä HILMA-tilastojen mukaista hankintojen ennakoitua tai toteutunutta arvoa kuvaavia tilastoja ei voida verrata suoraan julkisten hankintojen vuotuisia rahavirtoja kuvaaviin tilastoihin, kuten Tilastokeskuksen kuntien ja kuntayhtymien talous- ja toimintatilastoihin. Määrällisesti hankintailmoituksia oli sosiaalipalveluissa noin 240 vuonna Hankinnat ovat keskittyneet euromääräisesti harvoihin suuriin palveluostoihin, sillä vajaat parikymmentä vähintään kymmenen miljoonan euron kokoista hankintaa vastasivat yli 70 prosenttia hankintojen kokonaisarvosta (Kuvio 3). Suoritealoittain tarkasteltuna asumispalvelut olivat neljänneksen hankintojen määrästä, mutta 50 prosenttia hankintojen arvosta. Niistä pääosa oli ikääntyneiden asumispalveluja. Toisella sijalla olivat mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut (Taulukko 3). Kuvio 3 Ilmoitusvelvollisuuden alaiset sosiaalipalvelujen ostot ja ulkoistukset hankintojen ennakoidun tai toteutuneen arvon mukaan 2013, prosenttia (Lähde: HIL- MAn hankintailmoitustilasto 2013) Väh. 10,00 milj. euroa 2,00-9,99 milj. euroa 0,10-1,99 milj., euroa Alle 0,10 milj. euroa Osuus hankintojen määrästä, Osuus hankintojen arvosta, Taulukko 3 Ilmoitusvelvollisuuden alaiset sosiaalipalvelujen ostot ja ulkoistukset toimialoittain 2013, prosenttia (Lähde: HILMAn hankintailmoitustilasto 2013). Osuus hankintojen määrästä, Osuus hankintojen ennakoidusta tai toteutuneesta arvosta, Palveluasuminen 34,1 65,7 - ikääntyneet 12,1 40,5 - mielenterveyskuntoutujat 7,0 16,2 - vammaiset (ml. kehitysvammaiset) 15,0 9,0 Lastensuojelupalvelut 7,5 6,4 Lasten päivähoito 5,4 3,6 Työtoiminta ja kuntoutus 8,8 1,7 Kotihoidon palvelut 12,0 6,8 Erilaiset tukipalvelut 12,9 3,1 Erittelemättömät palvelut 19,3 12,7 Yhteensä 100,0 100,0

16 Kuntien sosiaalipalvelujen kysyntä Ostopalvelujen rahamäärä ja niiden käyttökustannusosuus ei yksinomaan kerro siitä, kuinka sosiaalihuollon palvelujen tuotanto on kunnassa järjestetty. Lisätietoja saadaan, kun arvioidaan kuntien palvelukysyntä. Arvio palvelujen kokonaiskysynnästä saadaan, kun kuntien laskennalliseen oman tuotannon arvoon 38 lisätään tehtävittäin (toimialoittain) asiakaspalvelujen ostot ja siitä vähennetään asiakaspalveluista saadut myyntitulot muilta julkisyhteisöiltä ja yksityisiltä yhteisöiltä. Pohjatiedot perustuvat Tilastokeskuksen kuntien talous- ja toimintatilastoon. Palvelukysyntä kuvastaa kuntien sosiaalihuollon markkinoiden potentiaalista arvoa, joka oli Suomen kunnissa arviolta 9,1 miljardia euroa ilman hallintoa vuonna Suurten vähintään asukkaan kuntien osuus sosiaalihuollon palvelukysynnästä oli noin 50 prosenttia, keskisuurten asukkaan kuntien kolmannes ja pienten alle asukkaan kuntien vajaa viidennes. Luvuissa ovat mukana avohuollon sosiaalipalvelut, asumisen sisältävät sosiaalipalvelut sekä tarkemmin erittelemättömät sosiaalipalvelut (pakolaisten kotouttamisen palvelut, yms.). Sosiaalihuollon palvelukysynnästä kuntien oma palvelutuotanto muodosti arviolta 5,63 miljardia euroa (62 ), yksityiset asiakaspalvelut 2,05 miljardia euroa (23 ) ja asiakaspalvelujen ostot muilta julkisyhteisöiltä 1,40 miljardia euroa (15 ) vuonna Yksityisten sosiaalipalvelujen merkitys palvelutuotannosta nousee, kun kuntakoko kasvaa. Sama koskee kunnan oman tuotannon osuutta palvelukysynnästä. Sitä vastoin muilta julkisyhteisöiltä, kuten kuntayhtymiltä tai naapurikunnilta ostettujen asiakaspalvelujen merkitys pienenee, kun kuntakoko kasvaa (Taulukot 4-5). Suuret kunnat voivat tehdä helpommin valintoja oman tuotannon ja yksityisen tuotannon välillä. Pienet kunnat ovat riippuvaisia kuntayhtymien tuottamista palveluista. Poikkeuksen muodostavat muutamat pienet kunnat, jotka ovat ulkoistaneet lähes kaikki sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palvelunsa yksityiselle palvelutuottajalle. Oman palvelutuotannon, julkisyhteisöiltä ostettujen palvelujen ja yksityisten palveluostojen osuudet muuttuvat samansuuntaisesti avohuollon ja asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa, kun kuntakoko kasvaa tai pienenee. Kunnan oman palvelutuotannon suhteellinen merkitys on silti aivan toista luokkaa avohuollon sosiaalipalveluissa kuin asumisen sisältävissä palveluissa. Avohuollon sosiaalipalveluissa kunnan oman palvelutuotannon osuus palvelukysynnästä oli 86 prosenttia mutta asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa 44 prosenttia vuonna Avohuollon palvelut ovat korostetusti paikallisesti tuotettuja palveluja, joissa kiinteistöihin ja toimitiloihin sitoutuneen pääoman määrä on huomattavasti pienempi kuin pääomavaltaisissa asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa. Yksityisten asiakaspalvelujen osuus kuntien palvelukysynnästä on suuri etenkin lasten ja nuorten laitoshuollon ja perhehoidon palveluissa, vanhusten ja erityisryhmien asumispalveluissa, päihdehuollossa ja tarkemmin erittelemättömissä sosiaalipalveluissa. 38 Kuntien oman tuotannon laskennallinen arvo koostuu työvoimakustannuksista, ostajahintaisista välituoteostoista ja pääoman kulumisesta. Välituoteostot koostuvat kuntien talous- ja toimintatilaston mukaisista aine- ja tarvikeostoista, palveluostoista (pl. asiakaspalvelut), ulkopuolisista vuokrista ja muista menoista, jotka on korotettu ostajahintaisiksi laskennallisella arvonlisäveroprosentilla.

17 17 Kunnan oma tuotannon merkitys on suurta puolestaan lasten päivähoidossa, muissa lasten ja nuorten palveluissa, kotipalvelussa, vammaisten työtoiminnassa ja kuntoutuksessa sekä vanhusten laitoshuollossa. Julkisyhteisöjen tuottaminen asiakaspalvelujen merkitys on suurta vain vammaisten laitoshuollossa (Taulukko 4). Taulukko 4 Kuntien arvioitu rahamääräinen palvelukysyntä sosiaalihuollon palveluissa toimialoittain 2013 (Lähde: Kuntien talous- ja toimintatilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group). Palvelukysyntä, miljoonaa euroa Kunnan oma tuotanto, Julkisyhteisöjen asiakaspalvelut, Yksityiset asiakaspalvelut, Lasten päivähoito ,3 2,1 3,5 Kotipalvelut 787,3 77,7 16,8 5,4 Muut lasten ja perheiden palvelut 421,4 66,8 16,5 16,7 Työtoiminta ja työhön kuntoutus 169,7 44,5 35,0 20,5 Avohuollon palvelut yhteensä 3946,3 85,9 8,0 6,1 Vanhusten laitoshuolto 798,8 78,5 13,2 8,3 Päihdehuolto 190,7 43,2 13,3 43,5 Palveluasunnot ja talot 2704,1 40,5 21,8 37,4 Lastensuojelun laitos- ja perhehoito 706,0 24,9 15,4 59,7 Vammaisten laitoshuolto 179,1 10,0 77,6 12,4 Asumisen sisältävät palvelut yhteensä 4578,8 43,9 21,1 35,0 Erittelemättömät sosiaalipalvelut 543,6 41,5 21,0 37,5 Sosiaalipalvelut yhteensä 9068,6 62,0 15,4 22,6 - vähintään asukkaan kunnat 4447,1 66,7 5,5 27, asukkaan kunnat 1733,4 64,2 14,7 21, asukkaan kunnat 1178,0 56,5 24,5 18, asukkaan kunnat 995,4 53,8 32,1 14,0 - alle asukkaan kunnat 714,7 47,9 40,4 11,7 Taulukko 5 Yksityisten ostopalvelujen merkitys sosiaalihuollon palvelukysynnästä kuntien kokoluokittain 2013 (Lähde: Kuntien talous- ja toimintatilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group). Vähintään asukasta, 20 kuntaa asukasta, 35 kuntaa asukasta, 48 kuntaa asukasta, 77 kuntaa Alle 5000 asukasta, 140 kuntaa Ostopalveluja keskiarvoa paljon enemmän 14 kuntaa (70 kokoluokasta) 13 kuntaa (37,1 kokoluokasta) 17 kuntaa (35,4 kokoluokasta) 18 kuntaa (23,4 kokoluokasta) 18 kuntaa (12,9 kokoluokasta) Ostopalveluja keskiarvoa hieman enemmän 5 kuntaa (25 kokoluokasta) 17 kuntaa (48,6 kokoluokasta) 13 kuntaa (27,1 kokoluokasta) 19 kuntaa (24,7 kokoluokasta) 26 kuntaa (18,5 kokoluokasta) Ostopalveluja keskiarvoa hieman vähemmän 1 kunta (5 kokoluokasta) 1 kunta (2,9 kokoluokasta) 13 kuntaa (27,1 kokoluokasta) 23 kuntaa (29,9 kokoluokasta) 42 kuntaa (30 kokoluokasta) Ostopalveluja erittäin vähän / ei lainkaan - 4 kuntaa (11,4 kokoluokasta) 5 kuntaa (10,4 kokoluokasta) 17 kuntaa (22,0 kokoluokasta) 54 kuntaa (38,6 kokoluokasta

18 Palvelujen järjestäminen sairaanhoitopiireissä Sairaanhoitopiirit Suomessa Suomessa toimii tällä hetkellä 20 varsinaista sairaanhoitopiiriä, minkä lisäksi Ahvenanmaan maakunta toimii omana kokonaisuutenaan. Sairaanhoitopiirien tehtävänä on järjestää alueensa erikoissairaanhoidon palvelut, jotka täydentävät paikallisten terveyskeskusten perussairaanhoidon palveluja. Ne vastaavat myös terveyskeskusten laboratorio- ja röntgenpalvelujen ja muiden vastaavien erityispalvelujen kehittämisestä ja laadun valvonnasta ja huolehtivat alueensa tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta yhteistyössä terveyskeskusten kanssa (Kuvio 4). Potilaan kotikunnan on huolehdittava siitä, että henkilö saa sairastuessaan kaiken tarpeellisen hoidon, ja tarvittavan erikoissairaanhoidon turvaamiseksi ja järjestämiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirien tehtäväkenttä on moninaistunut ja 2000-luvuilla. Monilla alueilla sairaanhoitopiiri on osa monitoimialaista kuntayhtymää, ja ne tuottavat myös sosiaalihuoltoon liittyviä erityishuollon palveluja. 39 Lisäksi jotkut sairaanhoitopiirit tuottavat osan palveluista yhteisin organisaatioin ja ostaen niitä naapureiltaan. Sairaanhoitopiireillä on paljon sairaaloita ja muita toimintayksiköitä. Suomalaisista lähes kolmannes eli yli 1,8 miljoonaa käyttää vuosittain sairaanhoitopiirien sairaaloiden palveluja. Lähes kaikki maassamme syntyvät vauvat tulevat maailmaan sairaanhoitopiirien sairaaloissa. Leikkaustoimenpiteitä tehdään lähes vuodessa. Erikoissairaanhoidon ympärivuorokautinen päivystys on keskitetty sairaanhoitopiirien sairaaloihin. Useilla alueilla myös terveyskeskusten yöaikainen ja viikonloppujen päivystys on keskitetty erikoissairaanhoitopiirin sairaalaan. 40 Sairaanhoitopiirit ovat eriyttäneet palveluja liikelaitoksiin ja osakeyhtiöihin, joista osa palvelee kahta tai useampaa sairaanhoitopiiriä. Esimerkkejä ovat neljää Itä-Suomen sairaanhoitopiiriä ja terveyskeskuksia palveleva Itä-Suomen laboratoriokeskus (ISLAB), Pirkanmaata, Kanta-Hämettä ja Keski-Suomea palveleva FimLab Laboratoriot Oy ja OYS-erva-alueen sairaanhoitopiirejä ja terveyskeskuksia palveleva NordLab. Suurimmalla sairaanhoitopiirillä eli HUS:lla on useita omaa toimintaa palvelevia hallinnollisesti eriytettyjä liikelaitoksia ja yhtiöitä. 41 Sairaanhoitopiirit poikkeavat toisistaan väestömäärällä mitattuna. Suurimman sairaanhoitopiiri HUS:in väestöpohja oli asukasta vuonna 2013 ja pienimmän Itä- Savon sairaanhoitopiirin vain asukasta, minkä lisäksi väestöpohja jäi alle henkilöön Keski-Pohjanmaan, Kainuun ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireissä Esimerkkejä ovat sairaanhoitopiirit Etelä-Karjalassa, Itä-Savossa, Kainuussa, Keski-Pohjanmaalla, Keski-Suomessa, Kymenlaaksossa, Pirkanmaalla, Pohjois-Karjalassa, Pohjois-Pohjanmaalla, Päijät-Hämeessä ja Satakunnassa. 40 Kuntien perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä on edelleen monia hallinnollisia esteitä, jotka estävät esimerkiksi perusterveydenhuollossa pääsyn erikoissairaanhoidon potilastietoihin tai päinvastoin. Tosin esteitä on haluttu madaltaa ja poistaa. Erikoissairaanhoidon palveluja on haluttu organisoida tähänastista enemmän myös yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden eli niin sanottujen miljoonapiirin pohjalle ja sairaanhoitopiirien rajoja ylittäen. 41 Liikelaitoksia ovat HUS-Apteekki, HUSLAB, HUS-Kuvantaminen, HUS-Desiko, HUS-Logistiikka, HUS-Servis, Ravioli. Yhtiöitettyjä palvelulaitoksia ovat HUS-Kiinteistöt Oy ja Uudenmaan Sairaalapesula Oy. 42 Suurimmassa HUS:in sairaanhoitopiirissä henkilöstöä oli vuonna 2013 lähes ja sairaansijoja yli Pienimmässä Itä-Savon sairaanhoitopiirissä henkilöstöä oli runsas 550 ja sairaansijoja 160. Sairaanhoitopiireissä erikoissai-

19 19 Yleinen asiantuntijoiden näkemys on, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon palveluketjua ei voida rakentaa alle henkilön väestöpohjalle puhumattakaan siitä, että palveluvalikoimassa olisi sosiaalialan erityishuollon palveluja. Kannatusta on saanut vähintään asukkaan, eli Espoon kaupungin kokoisen kaupungin väestöpohja, minkä ylittää maamme nykyisistä sairaanhoitopiireistä vain kuusi sairaanhoitopiiriä. Esimerkiksi paljon kehuttu Kainuun ja Etelä-Karjalan (EKSOTE) sairaanhoitopiirien kuntayhtymät vastaavat asukasluvultaan vain yhden suurehkon kaupungin kuten Jyväskylän (EKSOTE) tai Porin (Kainuu) väkilukua. Vastaavasti on vaikea ajatella, että jo nyt valtava HUS vastaisi jatkossa alueensa kuntien kaikkien paikallisten sosiaalipalvelujen järjestämisestä. Kuvio 4 Sairaanhoitopiirit ja erityisvastuualueet (erva) kartalla Helsinki (HYKS erva) 1-2 Helsinki ja Uusimaa 8 Kymenlaakso 9 Etelä-Karjala Turku (TYKS erva) 3 Varsinais-Suomi 4 Satakunta 16 Vaasan (vuodesta 2013 TYKS erva) Tampere (TYKS erva) 5 Kanta-Häme 6 Pirkanmaa 7 Päijät-Häme 15 Etelä-Pohjanmaa Oulu (OYS erva) 17 Keski-Pohjanmaa 18 Pohjois-Pohjanmaa 19 Kainuu 20 Länsi-Pohja 21 Lappi Kuopio (KYS erva) 10 Etelä-Savo 11 Itä-Savo 12 Pohjois-Karjala 13 Pohjois-Savo 14 Keski-Suomi Ahvenanmaa 22 Ahvenanmaa raanhoidon toimintatuotot olivat miljoonaa euroa vuonna Toimintakulut olivat miljoonaa euroa, joista HUS:in osuus oli mutta Itä-Savon sairaanhoitopiirin vain 78 miljoonaa euroa.

20 Väestökehitys ja huoltosuhde Väestökehitys on ollut pääosassa sairaanhoitopiirejä negatiivinen tarkasteluajanjaksolla johtuen väestörakenteen vanhenemisesta, alhaisesta syntyvyydestä ja maan sisäisestä muuttoliikkeestä Etelä-Suomen asutuskeskuksiin. Väestön määrä on kasvanut eniten HUS:in ja Pirkanmaan ja Pohjois-Suomen sairaanhoitopiireissä, mutta myös Varsinais-Suomessa, Päijät-Hämeessä ja Kanta-Hämeessä kehitys on ollut plusmerkkistä. Sen sijaan väestö on vähentynyt eniten pienissä Itä-Savon (-37 ), Kainuun (-17 ) ja Länsi-Pohjan (-11 ) sairaanhoitopiireissä. Epäedullinen väestökehitys on johtanut siihen, että Itä-Savon ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä 65 vuotta täyttäneiden osuus koko väestöstä nousi jo 30 prosenttiin vuonna 2013, kun koko maan keskiarvo oli 23 prosenttia. Ikääntyneiden osuus oli prosenttia myös Kainuun, Etelä-Karjalan, Kymenlaakson, Pohjois-Karjalan ja Satakunnan sairaanhoitopiireissä. Väestötilastojen mukaan 65 vuotta täyttäneiden väestöosuus nousee vuoteen 2030 mennessä prosenttiin kaikissa edellä mainituissa sairaanhoitopiireissä mukaan lukien Lapin sairaanhoitopiiri (Kuvio 5). Kuvio 5 Väestön ikärakenne sairaanhoitopiireittäin 2013, prosenttia väestöstä (Lähde: Väestötilasto, Tilastokeskus). Itä-Savon shp Etelä-Savon shp Etelä-Karjalan shp Kymenlaakson shp Satakunnan shp Kainuun shp Päijät-Hämeen shp Pohjois-Karjalan shp Etelä-Pohjanmaan shp Länsi-Pohjan shp Pohjois-Savon shp Kanta-Hämeen shp Lapin shp Varsinais-Suomen shp Vaasan shp Keski-Pohjanmaan shp Ahvenanmaa Pirkanmaan shp Keski-Suomen shp KOKO MAA Pohjois-Pohjanmaan shp Helsingin ja Uudenmaan shp Prosenttia vuotiaat vuotiaat Yli 64 -vuotiaat Asiaa voidaan mitata myös väestöllisellä huoltosuhteella, jolla tarkoitetaan alle 15 vuotiaiden ja 65 vuotta täyttäneiden yhteenlaskettua suhdetta työikäiseen vuotiaiseen väestöön. Suhdeluku oli vain HUS:in alueella alle 50 prosenttia. Heikointa se oli Itä-Suomen, Etelä-Savon ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä (Kuvio 6).