Ikääntyvän hengityssairaus ja toimintakyky. Esa Jämsen

Transkriptio

1 Ikääntyvän hengityssairaus ja toimintakyky Esa Jämsen

2 Sidonnaisuudet LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri geriatrian ma. professori, Tampereen yliopisto ylilääkäri, Geriatriakeskus, Tays tutkija, Tekonivelsairaala Coxa Tutkimusrahoitus: valtion tutkimusrahoitus, Tampereen Lääkäripäivien kohdeapuraha Luentopalkkiot: Filha, Fioca, Duodecim, Lääkäriliitto, Orion Pharma

3 Ikääntyvä?

4 Google-kuvahaku.

5 Ikääntyvä? Kaikkihan ikääntyvät, mutta Ikääntyvä 65+ Iäkäs 75+ Vanhus iäkäs ihminen, jossa korkea ikä ja sairaudet näkyvät Geriatrinen potilas iäkäs ihminen, jolla on pitkäaikaissairauksien lisäksi on geriatrisia ongelmia/oireyhtymiä ja jonka toimintakyky on usein heikentynyt.

6 Vanheneminen on kuivumista, jäykistymistä ja hidastumista. Useimmissa elinjärjestelmissä huipputila ikävuoden kieppeillä. Vanhenemismuutokset etenevät n. 1 % vuodessa. Vanhenemismuutokset etenevät eri tahtia eri elinjärjestelmissä. Respiratorinen suorituskyky heikkenee varsin selvästi ja varhain yksilöiden välillä kuitenkin merkittävää vaihtelua.

7 VANHENEMINEN SAIRAUDET

8 Ulkoiset tekijät - Sairauksien hoito ja kuntoutus - Sosiaalinen ja fyysinen ympäristö - Tuki Patologia Fysiologiset vauriot Toiminnan rajoitus Toiminnan vajaus Sairaudet Vanhenemismuutokset Kaasujenvaihtokapasiteetin pieneneminen Lihaskato Hidas kävely Liikuntarajoite Riskitekijät Yksilölliset tekijät - sopeutuminen, elämäntavat - psykososiaaliset voimavarat, stressinhallintakeinot - resilienssi

9 Toimintakyky? Kyky selviytyä päivittäisen elämän tehtävistä omassa elinympäristössä. Itsestään huolehtiminen (Basic) Activities of Daily Living (ADL) Taloudesta huolehtiminen Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Sosiaalinen toiminta, harrastukset Advanced Activities of Daily Living (AADL) Omat kyvyt ja tavoitteet toimintaympäristön vaatimukset Sosiaalinen Fyysinen Psyykkinen Kognitiivinen

10 Miksi toimintakyvystä pitäisi olla kiinnostunut?

11 Ikääntyvän potilaan arvioinnin kolminaisuus Toimintakyky Sairaudet Geriatriset oireyhtymät

12 1. Monisairastavuus on sitä yleisempää, mitä vanhempaa potilasryhmää tarkastellaan. Barnett ym. Lancet 2012

13 Toimintakyky on sairauksia tärkeämpi ennustetekijä. Ei toiminnanvajeita Heikentynyt toimintakyky Landi F ym. J Clin Epid 2010.

14 2. Toimintakyky on yhteydessä avuntarpeeseen nyt ja jatkossa. AADL Siivouspalvelu, kauppapalvelu, lääkejako, kuljetuspalvelu, kotikuntoutus IADL ADL Itsenäinen selviytyminen Ruoanlaitto, lääkkeiden ottaminen, kotihoidon aloitus Pukeutuminen, peseytyminen. Osastokuntoutus Wc:ssä käynti, syöminen Pitkäaikaishoito Toimintakyky

15 Toimintakyky Toimintakyky ohjaa hoidon suunnittelua. Itsenäinen Avuntarve kodin ulkopuolella asioinnissa / raskaissa kotitöissä Avuntarve henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa. Runsas/yhtämittainen avuntarve Itsenäinen selviytyminen

16 Toimintakyky ohjaa hoidon suunnittelua. Itsenäinen Avuntarve kodin ulkopuolella asioinnissa / raskaissa kotitöissä Avuntarve henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa. Hoida kuin ketä tahansa aikuista. Maltillisemmat hoitotavoitteet. Hoidon haittojen minimointi. Sekundääripreventio. Itsenäinen selviytyminen Runsas/yhtämittainen avuntarve Maltilliset hoitotavoitteet. Ei tavoitella ennustevaikutusta. Hoidon haittojen minimointi. Oireiden hoito ja toimintakyvyn ylläpito.

17 Keuhkosairaus ja toimintakyky

18 toimintakyky Kuinka pitkälle alamäkeä on menty? Hyvä kunto ja kognitio Varovaisuus Vauhti hidastuu Liikuntakykyyn vaikuttava sairaus Lihaskato Väsymys Osteoporoosi Toimintakyvyn lasku Avuntarpeen kasvu Mökkiytyminen Ulkoilu vähenee Proteiinin saanti vähenee Sosiaalisen ympäristön kaventuminen kukaan ei välitä Depressio Kaatumiset Infektiot Murtumat Sairaalahoidot Inkontinenssi Delirium Dementia Laitoshoito Mukailtu K. Pitkälän / HY esityksestä. aika

19 insuliiniresistenssi SAIRAUS muutokset ravintoaineiden käytössä Metaboliset muutokset Vajaaravitsemus Painon lasku Energiankulutus Lihasmassan ja voiman menetys (sarkopenia) Aktiivisuus Kävelynopeus Perusaineenvaihdunta Voima Mukailtu: Fried LP ym. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Med Sci 2001.

20 Liikuntakyvyn heikentymisen merkitys Kävelynopeus 1,2 m/s liikennevaloista vaikeuksitta <0,8 m/s ei ehdi liikennevaloista ennen autojen vihreää Tasapainon heikentyminen / apuvälineen tarve Portaissa kulkeminen; asuinympäristön esteettömyys Kuva: Helsingin Sanomat

21 Keuhkosairaan terveydentila Lihasmassan menetys lisää insuliiniresistenssiä ja low-grade tulehdustilaa (diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet). Fyysinen reservikapasiteetti heikentyy jalkojen kantamattomuus, sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen. Kaatumiset: COPD 1,6-kertaistaa kaatumisten ja lonkkamurtumien riskin Hyvät reservit Vähäiset reservit Haavoittuvuus

22 Jos toimintakyky heikentyy, epäily uutta sairautta tai oiretta. Vanhenemismuutokset kehittyvät hitaasti sairaudet ja oireet nopeasti. VANHENEMINEN Keuhkosairaudet hoitotasapaino Muu sairaus tai oire Mikä on muuttunut? SAIRAUDET

23 Kotona selviämistä tukevat ja heikentävät tekijät Hengityssairaus TULE-ongelmat Muistivaikeudet, masennus Kaatumisriski Väsymys Kipu Yksinäisyys Liikerajoitteet Heikentyvät lihasvoimat Elämänkokemus Apuvälineet Turvapuhelin Esteetön ympäristö Tupakoimattomuus Sosiaalinen aktiivisuus Läheiset Terveellinen ravitsemus +

24 +

25 Yhteenveto Hengityssairaus voi johtaa iäkkään potilaan liikunta- ja toimintakyvyn alati heikentyvään noidankehään. Toimintakyvyn heikentyessä on selvitettävä sen syyt. Erityisesti liikuntakyvyn kohentaminen ja lihasvoimaharjoittelu ovat edullisia ennusteen ja avuntarpeen kannalta.

26 Ikääntyvä hengityssairas vastaanotolla: mitä tulisi huomioida? Esa Jämsen

27 76-v. miehensä kanssa asuva nainen, kh - Verenpainetauti, T2DM, hyperkolesterolemia, sepelvaltimotauti, spinaalistenoosi, keuhkoahtaumatauti (FEV1 2,16 (72%), FVC 3,22 (88 %, FEV% 67 %), univaikeuksia AVH ja rintasyövän jälkitila Polttaa 5-10 savuketta päivässä, 30 askivuoden tupakka-anamneesi

28 Lääkitys: Ormox 10 mg x 2, Vesix 40 mg x 2, Bisoprolol 5 mg 1 x 2, Atorvastatin 20 mg x 1, Eliquis 5 mg x 2, Lantus 34 ky x 1, Xanor 1 mg 1 + 2, Norspan 10 mikrog/h, Omeprazol 20 mg x 1, Pegorion 12 g x 2, Minisun 20 µg x 1, Spiriva 18 mikrog/dos 2 x 1 Nyt: Viime aikoina yleiskunto heikentynyt, liikkuminen rajoittuu lähinnä sisätiloihin. Tarvittaessa Dinit, Imovane, Panadol Extend, Levolac, Pegorion, Ventoline Diskus

29 Mitä pitäisi tietää lisää?

30 Mitkä tekijät tukevat tai heikentävät arjessa selviämistä? Hengityssairaus TULE-ongelmat Muistivaikeudet, masennus Kaatumisriski Väsymys Kipu Yksinäisyys Liikerajoitteet Heikentyvät lihasvoimat Elämänkokemus Apuvälineet Turvapuhelin Esteetön ympäristö Tupakoimattomuus Sosiaalinen aktiivisuus Läheiset Terveellinen ravitsemus +

31 Sosiomedisiininen kriisivaihe Vaativat päivittäiset toiminnot (AADL) Välinetoiminnot (IADL) Päivittäiset perustoiminnot (BADL) Hyvä terveys, aktiivinen elämä Kroonisia sairauksia Sosiomedisiininen kriisivaihe (geriatrisia oireyhtymiä) Ympärivuorokautisen hoivan tarve Sosiomedisiininen kriisivaihe: medisiiniset ongelmat näyttäytyvät sosiaalisina ongelmina - Kotona pärjäämättömyys - Muistisairauden käytösoireet Aika Valvanne

32

33

34

35 Vanhuspotilaan arvioinnin kolminaisuus. Toimintakyky Sairaudet Geriatriset oireyhtymät

36 Figure 4 Ovatko kaikki sairaudet tiedossa ja hyvässä hoidossa? Barnett et al. The Lancet , 37-43

37 Millä tavalla toimintakyky on muuttunut? Ympäristön vaatimukset Potilaan kyvyt

38 Mitä pienemmät reservit, sitä pienempi tekijä riittää horjuttamaan tasapainoa.

39 Geriatriset oireyhtymät Muistivaikeudet Masennus Vajaaravitsemus Hauraus-raihnaus-oireyhtymä / gerastenia / frailty Kaatuilu Inkontinenssi Geriatriset oireyhtymät Yleisiä alidiagnosoituja kytkeytyvät toisiinsa vaikuttavat ennusteeseen Tausta monitekijäinen.

40 Geriatriset oireyhtymät keuhkopotilailla Muistivaikeudet Heikentynyt suorituskyky Masennus Vajaaravitsemus Frailty Astma ja COPD keski-iässä lähes kaksinkertaistavat kognition heikentymisen riskin. Jopa 40 %:lla COPD-potilaista suoriutuminen kognitiivisissa testeissä on heikentynyt. Assosioituu sairauden vaikeusasteeseen. (Rusanen ym. Curr Alzheimer Res 2013, Roncero ym. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016)

41 Muistisairauden oirekuva Alzheimerin tauti Vaskulaariset dementiat Lähimuistivaikeus Uuden oppimisen vaikeus Hitaasti (kuukausissa) etenevä Sairaudentunnottomuus, oireiden vähättely Muistin käyttö tehotonta, vihjeet auttavat. Toiminnanohjauksen vaikeuksia. Jähmeyttä, hidastumista. Oireisto etenee usein portaittain ja voi vaihdella päivästä toiseen.

42 Hoidon haasteet muistisairaalla Kognitiivinen ongelma Lähimuistin ja uuden oppimisen vaikeudet Toiminnanohjauksen vaikeudet Muut muistisairauksiin liittyvät oireet Käytösoireet Muistilääkkeet Seuraukset Reseptien uusimisen ja lääkärikäyntien unohtaminen Lääkkeen otto tai se että on jo ottanut unohtuu Vaikeudet oppia uusia hoitokäytäntöjä Vaikeudet inhalaattoreiden käytössä Vaikeudet inhalaatiossa Vaikeudet arvioida tarvittavan lääkkeen tarvetta Häiriötekijöiden merkitys korostuu Sairaudentunnottomuus kieltäytyminen tarpeellisesta avusta Motoriset vaikeudet, apraksia vaikeudet lääkkeet ottamisessa Kielelliset vaikeudet vaikeus ymmärtää annettuja ohjeita Masennus, apatia hoitomotivaation huonontuminen, välinpitämättömyys Harhaluulot epäilyt myrkyttämisestä tms. vaikeuttavat hoitoa AKE-estejät (donepetsiili, galantamiini, rivastigmiini) voivat huonontaa astman hoitotasapainoa.

43 Geriatriset oireyhtymät keuhkopotilailla Muistivaikeudet Heikentynyt suosituskyky Masennus Kävelynopeus Tuolilta ylösnousu Onko kaatumisia? Vajaaravitsemus Frailty

44 Geriatriset oireyhtymät keuhkopotilailla Muistivaikeudet Heikentynyt suorituskyky Masennus Vajaaravitsemus Frailty Hanna Kerminen

45 Geriatriset oireyhtymät keuhkopotilailla Muistivaikeudet Heikentynyt suorituskyky Masennus Vajaaravitsemus Frailty Taysin keuhko-osastot NRS: vähäinen riski: 33 % MNA: normaali 14 % Roosa Hämäläinen ja Tilda Kangas

46 Geriatriset oireyhtymät keuhkopotilailla Muistivaikeudet Kaatumiset Masennus Vajaaravitsemus Frailty vähäinen fyysinen aktiivisuus, tahaton painon lasku, uupumus, heikkous, hitaus a biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems and causing vulnerability to adverse outcomes

47 Geriatriset oireyhtymät keuhkopotilailla Muistivaikeudet Kaatumiset Masennus Vajaaravitsemus Frailty Esiintyvyys 5-65 % COPD-potilailla kaksinkertainen esiintyvyys vertailuväestöön nähden Sairaala-aineistoissa kymmeniä prosentteja Assosioituu hengenahdistukseen, hengitysfunktioon, pahenemisvaiheisiin ja toimintakykyyn Lisää kuolleisuutta (Lahousse ym. J Gerontol 2016, Bone ym. Chron Resp Dis 2017)

48 Potilastapaus jatkuu Arvioitu potilaan kokonaistilannetta. Avuntarvetta myös päivittäistoiminnoissa, laskut ym. puolison huolehdittavana. Orientoitunut aikaan, mutta kolmesta sanasta ei muista viiveellä yhtään. Kellotesti 2/6. Tuolilta ei pääse nousemaan auttamatta käsillä. Selviää, että on kaatunut kahdesti huimauksen vuoksi. Pystyyn noustessa verenpaine laskee 142/82-118/76-122/76, p Puristusvoimat symmetrisesti heikentyneet. Paino on laskenut 3 kg edell. 3 kk aikana.

49 Hengityssairaus Pitkäaikaissairaudet Verenpainetauti, MCC, T2DM, spinaalistenoosi, AVH-jälkitila Toimintakyky heikentynyt Kipu Lääkehaitta Kognitio heikentynyt Heikentyneet lihasvoimat Masennus? Univaikeudet Kaatumisia Huimaus Ortost. hypotensio Vajaaravitsemuksen riski

50 Hengityssairaus Pitkäaikaissairaudet Verenpainetauti, MCC, T2DM, spinaalistenoosi, AVH-jälkitila Toimintakyky heikentynyt Kipu Lääkehaitta Kognitio heikentynyt Heikentyneet lihasvoimat Masennus? Univaikeudet Kaatumisia Huimaus Ortost. hypotensio Vajaaravitsemuksen riski

51 Potilastapaus jatkuu Puoliso vastaanoton lopussa itkuinen: kertoo potilaan käyttävän alkoholia päivittäin äkkipikaisuutta, kaatumisia, riitoja Lisäksi taloudellisia vaikeuksia. Puoliso selvästi masentuneen oloinen

52 Huimaus Kipu Lääkehaitta Hengityssairaus Pitkäaikaissairaudet Verenpainetauti, MCC, T2DM, spinaalistenoosi, AVH-jälkitila Toimintakyky heikentynyt Kognitio heikentynyt Heikentyneet lihasvoimat Alko Masennus? Univaikeudet Kaatumisia Ortost. hypotensio Vajaaravitsemuksen riski Puolison masennus Taloudelliset vaikeudet

53 Iäkkään hengityssairaan hoito- ja kuntoutussuunnitelman tulee perustua laaja-alaiseen arvioon. Olennaista on pysähtyä miettimään, - millaisesta potilaasta onkaan kyse? - selittävätkö tunnetut tiedot potilaan tilanteen vai onko jotain mitä ei tiedetä? - mitkä ovat ne asiat (ja voimavarat), joihin voidaan vaikuttaa ja joiden varaan hoito ja kuntoutus voidaan suunnitella? Are you able to see the whole picture?

54 Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi Íkääntymiseen liittyvät ilmiöt, sopeutuminen, voimavarat Vanhenemismuutokset, reservikapasiteetti Geriatriset oireyhtymät Sopeutuminen sairastamiseen, toiminnan rajoitteisiin Omat toiveet ja tavoitteet Oireet Kipu, väsymys, hengenahdistus, ruokahaluttomuus, unettomuus Monilääkitys, yhteisvaikutukset, sivuvaikutukset Lääkitys Liikalääkitys Sairaudet (dg:t) ja niiden vaikeusaste Komplikaatiot ja niiden ehkäisy Sairaudet Fyysinen (ADL, IADL) Akuutit komplisoivat sairaustilat Omat kyvyt, voimavarat Ennaltaehkäisyn mahdollilsuudet Toimintakyky Kognitiivinen (MMSE, CERAD) Kliininen status Toistetusti, myös neurologia Asuinolosuhteet Turvallisuus Madollisuus liikkua ulkona Asunnonmuutostarve Apuvälinetarve Elämänlaatu Kaatuilu (ortostatismi?) Pidätyskyvyttömyys Depressio (GDS) Akuutti sekavuustila (CAM) Dementia (CDR) Ummetus Aliravitsemus (MNA) Univaikeudet Aistivajaukset Vajaalääkitys Liikuntakyky, lihasvoima, tasapaino, kävely, J Jyrkämä apuvälineet Toiminnan rajoitteet Psyykkinen (masennus, ahdistuneisuus) Suorituskyvyn vaihtelut Sosiaalinen (osallistuminen, läheisverkosto, koettu yksinäisyys) Näkö Kuulo Kommunikaatiovajaus Psykososiaaliset tekijät RAND-36, WHOQOL, 15D Motivaatio Elämänhallinnan ja aktiivisen toimijuuden tunne Elämänkulku ja -kokemukset Sosiaalinen tukiverkosto Omaisten toiveet ja jaksaminen Valvanne.

55 Iäkkäätkin hyötyvät kuntoutuksesta Lihasvoimaharjoittelu Tasapainoharjoittelu Harjoittelun on oltava pitkäkestoista ja tavoitteellista! Apuvälineet Liikkumisen apuvälineet Apuvälineet kotiin Kodin muutostyöt Kotihappihoito Kotikuntoutus, tk:n ryhmät, itsenäinen harjoittelu

56 Samanaikaisesti on huolehdittava ravitsemuksesta! Iäkkään potilaan painoa on seurattava se ei saisi laskea! Sopiva painoindeksi kg/m 2. Huolehdittava riittävästä energian (30 kcal/painokg) ja proteiinin (1,2-1,5 g/painokg) saannista MNA-SF

57 Mitä pidemmälle sairaus etenee Advance care planning FEV <30 % Kävelymatka <100 m / lepohengenahdistus Hengitysvajaus, hyperkapnia 2 tai useampia sairaalahoitoja Heikentyvä toimintakyky Potilas Palliatiivinen hoito Läheinen Läheisten huomiointi

58 Take home message Tunnenko potilaani? Toimintakyky, muisti ja mieliala, fyysinen suorituskyky, ravitsemustila Miten geriatriset oireyhtymät tunnistettaisiin yksikössäni? Ovatko potilaideni hoidon tavoitteet suhteessa heidän kokonaistilanteeseensa?

59 Kysymyksiä? Are you able to see the whole picture?

60 Geriatristen ongelmien tunnistaminen Muistisairaus ja masennus Anamneesi, potilaan vs. omaisen havainnot MMSE, kellotesti, Trail Making Test (TMT), GDS-15 >> Stops walking when talking Potilaan havainnointi vastaanotolla, lääkkeenoton onnistuminen.

61 Seulontatestit Six-item screener Orientaatio Viikonpäivä (1 p.) Kuukausi (1 p.) Vuosi (1 p.) Kolmen sanan toisto ja mieleenpalautus viiveellä, kustakin oikeasta vastauksesta mieleenpalautusvaiheessa 1 p. Poikkeava jos <5 pistettä. MMSE vain stabiilissa vaiheessa! Viikonpäivien luetteleminen takaperin Pyydetään potilasta luettelemaan viikonpäivät takaperin sunnuntaista maanantaihin. Poikkeava jos ei suoriudu. Vaihtoehto: kuukausien luetteleminen takaperin, poikkeava jos keskeytyy ennen heinäkuuta Kahden kysymyksen masennusseula 1. Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut usein huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? Myöntävä vastaus jompaankumpaan herättää masennusepäilyn. DEPS / BDI / GDS-15