PICC-katetrit ja niiden päivittäiskäyttö Sh Victoria Martelin, Anestesia- ja leikkausosasto K, Peijas
PICC = periferaalisesti asennettu keskuslaskimokatetri Mikä PICC?? Katetri kulkee olkavarren keskivaiheilta subclavian kautta yläonttolaskimoon, mieluiten aivan eteisen "huulille" Polyuretaanimuovia (PowerPICC) tai silikonia (Groshong) Voidaan asentaa oikealta tai vasemmalta Yleensä v. brachialiksessa tai v. basilicassa Käyttöaika (oikein hoidettuna) jopa > vuosi
Peijaksessa asennetaan käytännössä ainoastaan PowerPICCeja PowerPICC Solo: Paineinfuusiot <300 psi, varjoaineruiskutus 5 ml/sek CVP-mittaus PowerPICC vai Groshong? Vapaa tiputus n. 1200 ml/h, paineella jopa 300 ml/min (=1000 ml NaCl tyhjäksi 3,5 minuutissa) 1-3 lumen Venttiili potilaan ulkopuolella (proksimaalipäässä) Groshong: Ei kestä nestehoitoa paineella eikä varjoaineruiskutusta Vapaa tiputus 540 ml/h, 1-2 lumen Venttiili potilaan sisällä (distaalipäässä)
Avoin vai suljettu PICC? Avoin (open-end) PowerPICC Ei kiinteää sulku-/kolmitoimiventtiiliä => käytä neulatonta yhdistäjää Microclave tai Neutron Varressa klipsi, joka on pidettävä suljettuna kun PICC ei ole käytössä Huuhtelu 12 h välein jos PICC ei ole käytössä Hinta n. 70 /kpl Suljettu PowerPICC Solo Varressa kiinteä sulku-/kolmitoimiventtiili "mötiskä", ei klipsiä Huuhdellaan väh. kerran viikossa jos ei käytössä Neulaton yhdistäjä ei välttämätön, Peijas kuitenkin suosittelee aseptiikkasyistä (helpompi puhdistaa) Hinta n. 220 /kpl
Eli siis kumpi PICC potilaallani on?
Kaikki laskimoyhteyshärpäkkeet hyötyvät huuhtelusta Hoidon perusta: huuhtele niin että hirvittää Huuhdella ei voi liikaa (paitsi jos potilaalla on millintarkka nesterajoitus ;) => keskustele hoitavan lääkärin kanssa) Käytä aina 10 ml ruiskua 10 ml ruisku => 16 psi 5 ml => 60 psi 2,5 ml => 120 psi Liian pieni ruisku antaa liian "terävän" paineen => katetri voi mennä rikki Anna pienellä ruiskulla annettavat lääkkeet hitaasti
Käytä NaCl:ia Huuhtelutekniikasta AINA 10 ml ruiskulla vähintään 10 ml huuhtelu ennen lääkkeen antoa Pulsoiva tekniikka! Lääkkeen, verituotteen ja/tai ravintoliuoksen jälkeen vähintään 40 ml NaCl-huuhtelu! Ns. aukiolotippa EI poista huuhtelun tarvetta! Ja koska repetitio est mater studiorum: Pulsoiva huuhtelu riittävällä voimalla, 10 ml ruiskulla!
PowerPICC (avoin, open-end) 12 h välein jos ei muuten käytössä PowerPICC Solo (suljettu) Vähintään kerran viikossa Eri katetrityyppien huuhtelut Jos potilaalla on katetritukostaipumusta, voidaan myös käyttää sitraattilukkoa. Sitraatti aspiroidaan pois ennen huuhtelua ja lääkkeenantoa. Huom! Taurolockia ei tarvitse aspiroida. CVK:ssa aina sitraatti/hepariinilukko tai aukiolotippa Midline-katetri kuten avoin PowerPICC Dialyysikatetreissa joskus jopa alteplaasi lukkoaineena
Kolmea eri mallia: negatiivisen, neutraalin ja positiivisen paineen mallit Useita erilaisia malleja erilaisilla ominaisuuksilla eri valmistajilta Neulattomat venttiilit Käytetään kanyyleissa ja katetreissa Estämään ilman pääsy potilaaseen Estämään veren vuotaminen potilaasta ulos Venttiilin tärkein ominaisuus on PUHTAUS, jonka aikaansaa sairaanhoitaja (tms. käyttäjä) pirtuamalla liittimen päätä vähintään 15 sek. ajan ennen käyttöä
Neulattomat liittimet - esittely
Esim. Q-syte Rakenne: silikonikalvo, ei mekaanisia osia Negatiivisen paineen mallit Huuhteluruiskua irrotettaessa tulee ylläpitää painetta, jotta kanyyliin ei nouse verta Käytännössä hankalaa, verta nousee aina Isossa suonessa ei riitä pitämään verta poissa Negatiivisen paineen malleja (lue: Q-syte) ei tule missään tapauksessa käyttää Midlineissa Missään keskuslaskimokatetreissa
Negatiivisen paineen malli IRL
Esim. Microclave ja Neutron Neutraalipainemallit Sukkulanmallisia "mollukoita", sisällä mekanismi, joka sulkeutuu kun ruisku poistetaan liittimestä. Veri ei pääse nousemaan kanyyliin/katetriin. Neutronissa on kaksinkertainen sulkumekanismi, joka mahdollistaa refluksittoman poistamisen. Peijaksen PICC-katetreissa ensiasennusventtiilinä.
Microclave ja Neutron
Positiivisen paineen mallit Esim. MaxPlus Kun ruisku poistetaan, liittimestä tulee pieni nestebolus katetriin päin
Maski kasvoille ja käsihuuhdetta peliin! Poista vanhat sidokset tehdaspuhtain hanskoin. Vältä katetrin tyven koskettelua käsillä! Pese katetrin tyvi A12t-spriillä Sidokset ja niiden vaihto Siirry steriiliin työskentelyyn! Käsienpesu ja desinfiointi Steriilit hanskat (hanskapakettia voi käyttää "steriilinä pöytänä", jolle kasataan uudet sidokset, venttiilit yms. tarvikkeet) Kaikkiin keskuslaskimokatetreihin ja Midlineihin suositellaan klorheksidiinia sisältäviä sidoksia (Peijas LOS K:lla käytössä Tegaderm CHG)
Kipu PICCien, CVK:ien ja Midline:ien akuutit ongelmat asennuksen jälkeen Pistokohdan lievä turvotus ja punoitus Mustelmat Veren tihkuminen katetrin tyvestä Hoitona ensisijaisesti kipulääke, lämpö, kevyt paineside, tarvittaessa sidosten vaihto ja käden käyttäminen
Tromboosi eli laskimotukos (PLT/SLT) Katetrin tukkeutuminen Flebiitti (GR 1-5) Pitkän aikavälin komplikaatiot Paikallinen pistoaukon tulehdus Katetrisepsis (CRBSI) Pinch-off (PICC/CVK/laskimoportti) Katetrin kärjen liikkuminen potilaan sisällä Katetria EI SAA POISTAA ilman (anestesia)lääkärin konsultaatiota!
PICC-katetreilla on suurempi taipumus muodostaa laskimotukoksia kuin CVK:illa ja laskimoporteilla Oireeton tromboosi n. 20-30%:lla PICC-potilaista, lähinnä pieniä laskimomuutoksia joita ei ole tarvetta erityisesti hoitaa Tromboosi eli laskimotukos Oireinen tromboosi 1-75% potilaista riippuen iästä, altistavista sairauksista, pistojen määrästä, katetrin koosta... Kaikki laskimotukokset eivät aiheuta keuhkoveritulppaa Tromboosi kuitenkin altistaa infektioille ja infektiot altistavat trombooseille
Tromboosi eli laskimotukos - jatkoa Tromboosien kehittymistä voidaan ehkäistä Valitsemalla oikeanlainen laskimoyhteysväline suhteessa potilaan tarpeisiin ja kuntoon Valitsemalla mahdollisimman pieni kanyyli/katetri mahdollisimman isoon suoneen Laskimotukoksen oireet: Kipu Turvotus Kollateraalilaskimoiden ilmaantuminen
Laskimotukokset: esimerkkejä
Pinch-off
APUA! Potilaan PICC ei toimi! Varmista että Avoimen katetrin klipsi on auki Iv-linjassa mahdollisesti olevat sulkijat/hanat ovat auki Yritä aspiroida ja sitten injisoida kevyesti. Vaihda käden asentoa (mahdollinen pinch-off?) Ei edelleenkään toimi? => Konsultoi katetrin asentanutta yksikköä (tai anestesialääkäriä).
ÄLÄ POISTA mitään katetria ilman lääkärin määräystä! Tukkeutuneen katetrin voi yleensä liuottaa auki Toimintaongelmat Paikaltaan siirtyneen katetrin voi yleensä painehuuhdella takaisin paikoilleen Toimimatontakin katetria voidaan hyötykäyttää nk. over-the-wire-asennuksessa => potilasta ei tarvitse pistää uuden katetrin asennuksessa! Laskimotukospotilaalle aloitetaan mahdollisesti liuotushoito/lmwh ja katetri jää paikoilleen
Vacutainerissa on harvoin riittävästi alipainetta laadukkaan näytteen ottamiseen PICCkatetrista tai laskimoportista => Ei saa käyttää! Kolmitiehanatekniikka: Verinäytteen ottaminen PICCkatetrista Hommaa avustaja, jos mahdollista Asenna kolmitiehana PICCiin Kiinnitä "päätyosaan" ja sivuhanaan molempiin 10 ml ruiskut Vedä "päätyosan" ruiskuun 5 ml => "hukkaputki" Vedä sivuhanan ruiskuun verta = > varsinainen näyte Siirrä näyte ruiskusta näytteenottoputkeen Huuhtele katetri HETI vähintään 40 ml NaCl 0,9%
PICC...? Äääh, onhan siellä vielä yksi suoni isovarpaan vieressä... Niin jännää kuin ihmisten pistely neuloilla onkin, potilas saattaa vielä (lähi)tulevaisuudessa tarvita ääreislaskimoitaan (venagraftit, dialyysifistelit, iv-terapia yms.). Potilaan ääreislaskimoiden rei'ittäminen seulaksi huvin ja harjoituksen vuoksi ei ole eettisesti oikein. Jos on selvää, todennäköistä tai edes varsin mahdollista, että iv-lääkitys/ravitsemus jatkuu viikkoja ja/tai käytössä on voimakkaasti suonia ärsyttäviä, ph:ltaan äärimmäisiä lääkeaineita, kannattaa hoitavalle lääkärille ehdottaa PICCin, CVKn tai Midlinen asennusta. Potilas kiittää! (...samoin kuin yököt, viikonloppuvuorolaiset ja talousosasto kun ei tarvitse kutsua anestesialääkäriä (n. 150 /kerta) tai maakunnissa ensihoitoa kanyloimaan keskellä yötä...)
Kauhugalleria 1
Kauhugalleria 2
Kauhugalleria 3
Kauhugalleria 4
Kauhugalleria 5
http://piccteam.se/index.html Owens et al. 2010: Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature. JVIR. Österlund et al. 2013; Laskimoporttiohje. HUS. Alexander M (toim.) 2016; Infusion Therapy Standards of Practice. INS Impact of Addition of Alcohol-Impregnated Port Protectors to Post Central Line Insertion Bundle in the Adult Blood and Marrow Transplant Population Nooner A et al. 2015 Biology of Blood and Marrow. bbmt.org http://www.bardaccess.com/products/nursing/powerpicc http://www.bardaccess.com/products/nursing/powerpiccsolo Lähteet https://www.cdc.gov/hicpac/ Ramirez C et al 2012; Central venous catheter protective connector caps reduce intraluminal catheter-related infection. JAVA. Curran E 2016; Needleless connectors: the vascular access catheter s microbial gatekeeper Superficial vein thrombosis: a current approach to management G Scott, AJ Mahdi, R Alikhan - British journal of haematology, 2015 - Wiley Online Library Mustonen P 2016; Tromboflebiitti. teoksessa lääkärin käsikirja. Haapamäki Kaija 2013; Keskuslaskimokatetrin laitto ja hoito Peijaksen sairaalassa. Luentomoniste. Ryder M 2016; Needleless Connectors: The Science Behind Bacterial Transfer. Luento WOCOVA Lissabon. Cameron-Watson C 2016; Reducing infection risk at all access points. 3M health academy. Luento WOCOVA Lissabon.
Kiitos!