Nivelreuma on krooninen tulehduksellinen

Katsaus Reumaolkapään kuvantaminen ja hoito Irma Soini, Marja Mikkelsson ja Juhana Leppilahti Nivelreumapotilaalla esiintyy tulehduksen aktiivisessa vaiheessa oireita monissa nivelissä, ja siksi olkapäävaivat jäävät monesti liian vähälle huomiolle. Ensimmäisessä kuvantamistutkimuksessa todetaan usein jo pitkälle edenneitä muutoksia. On tärkeää, että hoitava lääkäri pyytää kuvantamistutkimuksia vähäistenkin oireiden ilmaantuessa, jotta olkapään tulehdus voitaisiin hoitaa varhaisvaiheessa. Näin pystyttäisiin hidastamaan tai estämään pysyvästi olkapään toimintaa haittaavien muutosten kehittymistä tai estämään se pysyvästi. Fysioterapialla pyritään lievittämään tulehdusta ja kipua sekä palauttamaan tai ylläpitämään olkapään toimintaa. Olkanivelen synovektomialla on mahdollista lievittää kipua ja parantaa liikelaajuutta. Tekonivelleikkaus lievittää aina kipua; liikelaajuuden palautuminen riippuu niveltä ympäröivien pehmytkudosten lähtötilanteesta ja kuntoutuksesta. Nivelreuma on krooninen tulehduksellinen tauti, jonka esiintyvyys Suomessa on 0,8 % (Hakala ym. 1993). Nivelreuman etiologia on tuntematon. Nivelkalvon proliferatiivinen tulehdus ja nivelnesteen lisääntynyt tuotto ovat varhaisia muutoksia. Nivelten lisäksi tulehtuvat myös muut synoviaaliset rakenteet, kuten jännetupet ja bursat. Olkanivelmuutokset kehittyvät nivelreumassa myöhemmin kuin pienten nivelten muutokset; 15 vuoden seurantatutkimuksessa 55 %:lle potilaista kehittyi erosiivisia muutoksia olkaniveleen ja 68 %:lle akromioklavikulaariniveleen (Lehtinen 1999). Olkapään kipu ja vajaatoiminta ovat yleisiä nivelreumaa sairastavilla ja aiheuttavat huomattavaa haittaa. Olkanivelen hyvä toiminta riippuu nivelruston ja luisten rakenteiden lisäksi kiertäjäkalvosimen kunnosta. Kiertäjäkalvosimen jänteet ja glenohumeraaliligamentit ympäröivät nivelonteloa ja tukevat nivelkapselia (kuva 1). Nivelkapselin sisäpintaa ja myös subakromiaalibursan seinämiä verhoaa synoviakalvo. Tulehtunut ja paksuuntunut synovia aiheuttaa yleensä ensimmäisen eroosion olkaluun ison olkakyhmyn kraniaalipuolelle (kuva 2). Myöhemmin eroosioita ilmaantuu vyömäisesti kapselin kiinnityskohtaan olkaluun pään ja kaulan rajalle rustopinnan reunaa myötäillen (kuva 3) ja myös olkanivelkuoppaan. Kun rustotuho on edennyt, ilmaantuu eroosioita myös sentraalisille nivelpinnoille. Laajojen erosiivisten muutosten ja verenkiertohäiriöiden seurauksena olkaluun kaulan ja nivelkuopan luiset nivelpinnat voivat painua kasaan aseptiselle luunekroosille tyypillisesti. Paksuuntunut synovia ja nestelisä aiheuttavat nivelensisäisen paineen nousua, venyttävät nivelkapselia ja vaurioittavat kiertäjäkalvosimen sisäpintaa. Lisäksi useimmilla potilailla myös subakromiaalibursaa verhoava synoviakalvo tulehtuu, mikä vaurioittaa kiertäjäkalvosimen ulkopintaa. Tulehdusmuutosten ja nivelpinnan erosoitumisen seurauksena syntyvät eri asteiset kiertäjäkalvosimen ja erityisesti supraspinatusjänteen ja bicepsjänteen pitkän pään vauriot ovat pitkälle edenneessä taudissa yleisiä, ja ne huonontavat olkapään toimintaa (Riordan ja Dieppe 1989). Akromioklavikulaarinivelessä (AC) synoviitti vaurioittaa ensin nivelrustoja ja myöhemmin Duodecim 2002;118:1113 20 1113

Supraspinatusjänne Olkalisäke Korakoakromiaaliligamentti Korppilisäke Supraspinatusjänne Synoviakalvo Olkalisäke Nivelkuopan Subakromiaalibursa reunus Subakromiaalibursa Hauislihaksen jänne (pitkä pää) Infraspinatusjänne Olkanivelkuoppa Subskapulaarijänne Musculus teres minorin jänne A Glenohumeraaliligamentit Olkanivelkuoppa Synoviauloke Hartialihas B Kuva 1. Olkapään anatomiset rakenteet. A) Sivusta, olkaluun pää poistettu. B) Halkileikkaus edestä katsottuna. etenkin solisluun puoleista nivelpintaa aiheuttaen nivelraon levenemisen, kapselin ja ligamenttien vaurioitumisen ja subluksaation (Lehtinen 1999). Kuvantamismenetelmät Reumaolkapään natiiviröntgenkuvauksessa riittää kaksi projektiota: ulkorotaatiossa otettu an- teroposteriorinen (AP) kuva ja aksillaarikuva olkavarren ollessa kohotettuna vaakatasoon. Natiiviröntgenkuvassa havaitaan tulehduksen alkuvaiheessa normaali löydös, koska tulehtuneen synovian ja nesteen aiheuttama pehmytosaturvotus ei näin suuressa nivelessä tule näkyviin. Seurannassa röntgenkuvaus on tärkeä tutkimus, koska se osoittaa luisten rakenteiden muutokset, kuten eroosiot ja nivelpinnan painumat, ja kier- Kuva 2. Huomattavasti madaltunut subakromiaalitila (nuoli) viittaa kiertäjäkalvosimen vaurioon. Olkaluun pää on migroitunut kraniaalisesti, ja nivelpinnassa on laajaa eroosiota (nuolenpäät). AP-suunnan röntgenkuva. Kuva 3. Eroosiot näkyvät aksillaariprojektion röntgenkuvassa vyöhykkeenä kapselin kiinnityskohdassa (nuolenpäät). 1114 I. Soini ym.

täjäkalvosimen vauriotkin ovat pääteltävissä usein natiivikuvan osoittamasta subakromiaalitilan madaltumasta (kuva 2). Eroosiot ovat osoitettavissa, jos ne sijaitsevat sädesuuntaan nähden tangentiaalisesti; muussa tapauksessa ne näkyvät kystamaisina (kuva 3). Supraspinatusjänteen ohentuessa ja revetessä tapahtuu olkaluun pään kraniaalinen migraatio, joka tulee näkyviin AP-kuvassa. Mediaalinen migraatio on myöhäismuutos olkanivelkuopan pitkälle edenneessä erosiivisessa prosessissa (Lehtinen 1999). Aksillaariprojektiossa mediaalinen migraatio ja rustomadaltuma näkyvät erityisen hyvin, jos potilas saa nostettua yläraajansa vaakatasoon. AC-nivel näkyy useimmiten hyvin AP-kuvassa. Olkapään niveltuhon kehittymistä ja astetta kuvaa hyvin Larsenin luokitus (Larsen ym. 1977) (kuva 4). Kaikukuvauksella voidaan todeta synoviitti, bursiitti ja kiertäjäkalvosimen vauriot sekä eroosiotkin osasta nivelpintaa (kuvat 5 ja 6) (Alasaarela ja Alasaarela 1994). Synoviitti voidaan arvioida takaa infraspinatusjänteen ja olkaluun pään välistä tutkittavan puolen käden ollessa nostettuna eteen toiselle olkapäälle tai kainalosta olkavarren ollessa kohotettuna sivulle vaakatasoon. Kainalossa synoviaulokkeen paksuus on normaalisti alle 3,5 mm (Koski 1989) ja takana 1 2 mm. Vertailusta toiseen puoleen on hyötyä. Tulehduksen aktiivisuuden arvioinnissa on avuksi energiadopplertutkimus. Sillä on mahdollista osoittaa tulehtuneen nivelkalvon verekkyyden määrä, joka kuvastaa tulehduksen aktiivisuutta (Schmidt ym. 2000). Kiertäjäkalvosimen jänteiden kunnon arviointi edellyttää suurta ko- Aste 0 Aste 1 Aste 2 Aste 3 Aste 4 Aste 5 Kuva 4. Larsenin luokat olkanivelen nivelreuman radiologisessa etenemisessä. Aste 0 = ei muutoksia. Aste 1 = lieviä muutoksia: pehmytosaturvotusta, nivelrako madaltunut vähemmän kuin 25 %. Aste 2 = selviä muutoksia: nivelrako madaltunut 25 75 %, olkaluun pään pienet eroosiot mahdollisia. Aste 3 = huomattavia muutoksia: nivelrako madaltunut yli 75 %, subakromiaalitila lievästi madaltunut, olkaluun pään ja nivelkuopan eroosioita. Aste 4 = vaikeita muutoksia: nivelrako lähes hävinnyt, subakromiaalitila selvästi madaltunut, runsaat eroosiot, olkaluun pään ja nivelkuopan muoto osittain säilynyt. Aste 5 = täysin tuhoutunut nivel. Reumaolkapään kuvantaminen ja hoito 1115

kemusta. Tärkeintä on arvioida reumaolkapäässä supraspinatusjänteen ohentumisen aste. Jos jänne on huomattavasti ohentunut tai kokonaan revennyt, ei toimintaa saada hyväksi olkapään proteesileikkauksellakaan. Kaikukuvaus on toiminnallinen tutkimus: esimerkiksi pinneoireiston syy voidaan sen avulla todentaa ja nähdä supraspinatusjänteen vaikeutunut liukuminen akromionin alle kättä loitonnettaessa. Magneettitutkimus osoittaa sekä luisten rakenteiden että pehmytkudosten muutokset, ja sillä saadaan näkyvyys myös olkanivelen sisäosiin ja nivelkuoppaan toisin kuin kaikukuvauksella (Kieft ym. 1990). Eroosiot, rustovauriot ja hohkaluun muutokset voidaan todeta tarkasti. Edellä mainitut muutokset sekä synoviitin määrä saadaan arvioitua karkeasti tutkimusrutiinimme mukaisella kolmella natiivikuvasarjalla. Nämä ovat aksiaalinen T 2 *, koronaalinen T1- painotteinen ja koronaalinen T2-rasvasupressio kuvasarja (STIR) (kuva 7). Jos halutaan tietää tarkasti synovian paksuus, tulehduksen aktiivisuus ja nesteen määrä, on käytettävä suoneen annettavaa tehosteainetta. Tällöin magneettitutkimus on synoviitin määrän ja aktiivisuuden osoittamisessa kaikukuvausta tarkempi. Jos halutaan selvittää tarkasti ja varmasti nivelkuopan reunuksen ja ligamenttien tila, on käytettävä nivelensisäistä tehosteainetta, mutta tämä tulee harvoin kyseeseen reumapotilasta tutkittaessa. Supraspinatusjänteen läpi ulottuvat repeämät on helpompi todeta magneettitutkimuksella kuin kaikukuvauksessa. Toisaalta jänteen degeneraatio ja osittaiset repeämät on todettu paremmin kaikukuvauksessa (Alasaarela ym. 1997). Myös olkalisäkkeen katveeseen kaikukuvauksessa jäävä supraspinatusjänteen osa saadaan magneettitutkimuksessa näkyviin ja subakromiaalitilan ahtaus on helposti osoitettavissa. A Kuva 5. Supraspinatusjänteen suuntaiset kaikukuvat, A vähän taempaa kuin B. Kuvissa näkyvät huomattavasti ohentunut supraspinatusjänne (nuolenpäät), synoviittikudoksen täyttämä eroosio olkaluun päässä (tähti) ja subakromiaalibursiitti (nuoli), jossa energiadopplerkuvaus osoitti vilkastuneen verenkierron aktiivisen tulehduksen merkkinä. A Kuva 6. Kaikukuva takaa (A) ja kainalosta (B). Synovia on tulehduksen seurauksena paksuuntunut (tähti). Synovian paksuus on kainalosta olkaluun kaulan alueelta mitattuna 6 mm. isp = infraspinatusjänne. B B Lääkehoito Reumaolkapään hoidossa tulehduksen hillitseminen riittävällä peruslääkityksellä on tärkein osa konservatiivista hoitoa. Peruslääkitystä koskeva suositus on julkaistu hiljattain tässä lehdessä (Suomen Reumatologinen Yhdistys ry 2000), eikä siihen puututa tässä tarkemmin. Pe- Kuva 7. Rasva näkyy tummana ja ödeemainen kudos sekä neste kirkkaana koronaalisuunnan T2-rasvasuppressiokuvassa. Kuvasta ovat todettavissa synoviitti (tähti) ja subakromiaalibursiitti (nuolenpää). Supraspinatusjänne (nuoli) on huomattavasti ohentunut, ja lähellä jänteen kiinnityskohtaa olkaluun päässä on eroosiota. 1116 I. Soini ym.

ruslääkityksen rinnalla käytetään usein tulehduskipulääkettä. Nivelensisäistä glukokortikoidia käytetään yleensä heti synoviitin toteamisen jälkeen, koska se vaikuttaa suotuisasti potilaan oireisiin ja löydöksiin (Suomen Reumatologinen Yhdistys ry 2000). Sen tehosta reumaolkapään hoidossa ei kuitenkaan ole kontrolloituja tutkimuksia. Glukokortikoidia pitää ruiskuttaa sekä nivelonteloon että subakromiaalibursaan, jos molemmissa todetaan tulehdus. Muissa kuin reumataudeissa kivuliaan ja liikerajoitteisen olkapään, kiertäjäkalvosimen tulehduksen ja pinneoireiston hoidossa triamsinoloniruiske on osoitettu tehokkaaksi (Blair ym. 1996, Winters ym. 1997, van der Windt ym. 1998), kun taas prednisoloniruiskeet ovat olleet tehottomia (Vecchio ym. 1993). Olkapään kipua voidaan lievittää subakromiaalisella puuduteruiskeella tai supraskapulaarihermon puudutuksella (Gado ja Emery 1993). Fysioterapia Fysioterapialla pyritään lievittämään olkapään tulehdusta ja kipua, ylläpitämään hermo-lihasjärjestelmän toimintaa ja ehkäisemään virheasentoja. Reumapotilaan olkapään fysioterapiaa suunniteltaessa perustana tulee olla hyvä kliininen tutkimus, jota kuvantamismenetelmät täydentävät. On huomioitava, että olkapään liikkeet koostuvat olkanivelen, akromioklavikulaarinivelen ja sternoklavikulaarinivelen liikkeistä sekä lapaluun ja lapaluun ja rintakehän välisestä liikkeestä. Lisäksi täysi liikelaajuus vaatii myös rintarangan joustoa. Koska olkanivelkuoppa on pinta-alaltaan pienempi kuin olkaluun pää, olkanivelen stabiilius riippuu nivelkapselin, nivelsiteiden ja lihasten antamasta tuesta. Nivelreumassa kiertäjäkalvosimen tulehdus ja repeämät, subakromiaalinen bursiitti sekä edellä mainittujen nivelten synoviitti voivat muuttaa olkapään toimintaa. Kiertäjäkalvosimen vaurioiden yhteydessä olkaluun pää ei stabiloidu nivelkuoppaan normaalisti vaan nousee ylöspäin fleksion ja abduktion alussa ja liikerata rajoittuu. Nivelreumapotilailla esiintyy myös adhesiivista kapsuliittia, jossa kapselin kiristyminen rajoittaa olkanivelen toimintaa. Tulehduksen ja kivun lievittämiseen käytetään kylmähoitoa. Kylmäpakkaukset ja kylmägeeli sopivat hyvin kotikäyttöön. Akuutissa vaiheessa kipualuetta hoidetaan kylmällä 2 3 tunnin välein. Myös liikeharjoitukset lievittävät kipua. Dynaamisilla lihasharjoituksilla voidaan fysiologisesti rentouttaa tulehtunutta lihasta käyttämällä agonisti-antagonistiperiaatetta. Joskus kannattaa kokeilla kipusähköhoitojen vaikutusta, joskin näyttöä reumapotilaan nivelkivun hoidossa on vain transkutaanisesta hermostimulaatiosta (TNS) (Mannheimer ym. 1978). Tulehtuneen olkapään hoidon yhtenä tavoitteena on hermo-lihasjärjestelmän toiminnan ylläpitäminen mahdollisimman normaalina kivusta ja liikerajoituksista huolimatta. Potilaille kehittyy helposti häiriintynyt skapulohumeraalinen liikerytmi. Virheellisten liikemallien korjaamisen perusperiaatteena on, että harjoitukset tehdään kivuttomasti. Liikeharjoituksiin otetaan mukaan asentotuntoa ylläpitäviä sekä kiertäjäkalvosinta ja skapulotorakaalilihaksia aktivoivia harjoitteita. On tärkeää kiinnittää huomiota oikeaan suoritustekniikkaan. Jos lavan stabiilius on huono, harjoitukset tehdään aluksi selinmakuulla. Hermo-lihasjärjestelmän toiminnan parantuessa edetään istuen ja seisten tehtäviin harjoituksiin. Vartalolihasten aktivointi ja rintarangan liikkuvuuden ylläpitäminen kuuluvat myös olkapotilaan harjoitusohjelmaan. Virheasentoja pyritään estämään olkaluuta alaspäin vetävien lihasten, uloskiertäjien ja lavan mediaalipuolen lihasten aktivoinnilla. Potilaille tulee opettaa nivelen oikeaa kuormitusta edistäviä työtapoja päivittäisissä toimissa. Apuvälineiden tarve on selvitettävä. Reumaolkapään hoito vaatii fysioterapeutilta ammattitaitoa ja aikaa, sillä oikean suoritustekniikan opettaminen ei riitä, vaan edistymistä tulee myös seurata. Kirjallisuudessa on vain vähän tietoa harjoitusohjelmien tehosta nivelreumapotilaan hoidossa. Vetolaitteella tehtyjen sisään- ja uloskiertäjien harjoitusten vaikutusta on verrattu kevennettyyn kotivoimisteluun. Boström ja Ljungquist (1984) havaitsivat, että lepo- ja liikekipu vähenivät ja voima lisääntyi neljän viikon seurannassa harjoitteluryhmässä enemmän kuin vertailuryhmässä. Olkapään kiertäjälihasten staattisten ja dynaamisten kes- Reumaolkapään kuvantaminen ja hoito 1117

tävyysharjoitusten vertailu osoitti, että yläraajan turvonneiden nivelten määrä ja yläraajan kipu vähenivät molempien vaikutuksesta viiden kuukauden seuranta-aikana. Dynaamista harjoitusta tehneillä fyysinen ja yleinen vointi paranivat Sickness Impact Profile -kyselyn mukaan (Boström ym. 1998). Hollannissa nivelreumapotilaiden aktiivinen harjoitusohjelma on sisältänyt myös olkapään isometrisia lihasvoimaharjoituksia. Van den Enden ym. (2000) tutkimuksessa ohjelmaa toteutettiin kuukauden ajan ja seuranta kesti 24 viikkoa. Vaikka tulosmittareilla ei arvioitu olkapään toimintaa, fyysinen toimintakyky kokonaisuudessaan parani eikä tauti aktivoitunut. Ortopedinen hoito Synovektomia. Reumaolkapään kirurgisen synovektomian aihe on kivulias, pitkittynyt, hoitoresistentti synoviitti, jos nivelpinnat ovat vielä säilyneet. On mahdollista, että kiertäjäkalvosimen ohenemista ja olkanivelen eroosiota voidaan hidastaa varhaisella synovektomialla ja subakromiaalisella bursektomialla. Kontrolloituja, vertailevia tutkimuksia tämän selvittämiseksi tarvitaan. Olkapään synovektomiasta on julkaistu vain vähän raportteja. Ne ovat peräisin 1980- luvulta ja koskevat avoleikkausta. Pahle (1988) on raportoinut viiden vuoden tulokset 54 reumaolkapään synovektomiasta. Kymmenen olkapäätä oli jäänyt kivuliaaksi, 38 oli kivuttomia ja kuudelle potilaalle oli jouduttu tekemään tekonivelleikkaus. Tresselin ym. (1988) aineistoon kuului 75 reumaolkapäätä ja seuranta-aika oli kuusi vuotta. Varhaisvaiheessa leikatuista 80 % ja myöhäisvaiheessa operoiduista 60 % oli kivuttomia. Potilaista 33 % oli ollut omatoimisia ennen synovektomiaa, ja sen jälkeen osuus oli 70 %. Artroskooppisen tekniikan kehittyminen on lisännyt viime aikoina mielenkiintoa reumaolkapään synovektomiaan. Pitkäaikaistulokset puuttuvat ja niitä odotellaan. Joskus kehittyvän massiivisen bursiitin aspiraatio ja kortisonihoito voi epäonnistua, koska bursa on tällöin täynnä riisiryynimäistä massaa. Näissä tapauksissa bursektomia lievittää turvotusta ja oireita. Pitkittyneessä, konservatiiviselle hoidolle resistentissä AC-synoviitissa solisluun lateraalipään resektio voi olla aiheellinen. Olkapään tekonivelleikkauksen aiheet ovat vaikea kipu, Larsenin luokkien 3 5 radiologinen niveltuho ja olkapään liikerajoitukset. Suomessa olkapään tekonivelleikkauksia tehtiin vuosina 1994 98 vuosittain noin 100, ja määrä on vähitellen kasvanut (Konttinen ym. 2000). Olkapäähän on kehitetty useita erilaisia tekoniveltyyppejä viimeisten 20 vuoden aikana. Bipolaaristen puolitekonivelten käyttö on jonkin verran lisääntynyt. Suomessa ja muissa Pohjoismaissa suositaan nykyään kuitenkin enemmän modulaarisia tekoniveliä, joko puoliproteesia (olkaluuosa) tai kokoproteesia. Modulaarisuus mahdollistaa proteesia ympäröivien pehmytkudosten kireyden säätämisen sopivaksi. Kiinnitykseen käytetään yleisesti luusementtiä, joskin myös sementittömillä proteeseilla on kannattajansa. Suomessa asennettiin vuosina 1982 97 yhteensä 1 048 olkapään tekoniveltä, joista 604 oli tyyppiä Neer I tai II. Tekonivelistä 72 % oli sementoituja (Konttinen ym. 2000). Puoli- tai kokotekonivelten paremmuudesta ei ole yksimielisyyttä. Satunnaistetut vertailevat tutkimukset puuttuvat. Hemiproteesien haittana ovat olkanivelkuopan kuluminen ja siitä aiheutuvat oireet. Vaikeassa destruktiossa nivelkuoppakomponentin irtoamisriski on lisääntynyt, minkä vuoksi näissä tapauksissa suositellaan puoliproteesin käyttöä. Myös massiivisen kiertäjäkalvosinvaurion yhteydessä suositellaan puoliproteesia. Yhtenäisten arviointikriteerien puuttuminen vaikeuttaa tulosten vertailua. Useissa sarjoissa reuma- ja artroosipotilaat ovat olleet samoissa ryhmissä. Niveltä ympäröivien pehmytkudosten preoperatiivisen tilan arviointi jää usein puutteelliseksi. Tutkimuksiin on lisäksi yhdistetty erityyppisiä tekonivelmalleja. Leikkauksen jälkeiset seuranta-ajat ovat olleet usein lyhyitä, useimmiten 3 5 vuoden mittaisia. Olkapään tekonivelleikkaus lievittää kipua yleensä hyvin 90 %:lla. Liikelaajuuksien palautuminen riippuu lähtötilanteesta ja kuntoutuksesta. Mitä huonompi on niveltä ympäröivien pehmytkudosten tila (esimerkiksi massiivinen kiertäjäkalvosinvaurio), sitä vähemmän liikelaajuudet 1118 I. Soini ym.

saadaan paranemaan. Olkapään kiertoliike lisääntyy yleensä paremmin kuin fleksio ja abduktio. Päivittäisistä toiminnoista selviäminen paranee tekonivelleikkauksen avulla olennaisesti. Kolmen tutkimuksen aineistoissa hygienian hoidossa omatoimisia oli ennen leikkausta 30 46 %, ja sen jälkeen 71 84 %. Samoissa tutkimuksissa hiusten kampaaminen onnistui ennen toimenpidettä 6 29 %:lla ja sen jälkeen 56 66 %:lla (Barrett ym. 1989, Rydholm ja Sjögren 1993, van Cappelle ja Visser 1994). Suomessa olkaproteesien pysyvyys on ollut 15 vuoden seurannassa noin 90 % ja Reumasäätiön sairaalan potilailla osuus on ollut yli 95 % (Konttinen ym. 2000). Komplikaatiot ovat yleisempiä kokoproteesien (12 %) kuin hemiproteesien (5 %) yhteydessä (Cofield ja Bradley 1990). Vakavia komplikaatioita esiintyy suhteellisen harvoin: infektioita ja hermovaurioita alle 1 %:lla ja luunmurtumia alle 2 %. Kiertäjäkalvosinrepeämät ovat melko yleisiä. Proteesin irtoamista (etenkin nivelkuoppakomponentti) on esiintynyt 10 %:lla yli viiden vuoden seurannassa. Muita mahdollisia komplikaatioita ovat epästabiilius, tekonivelen virheasento ja proteesin luksaatio (Wirth ja Rockwood 1996). Olkapään jäykistysleikkaukset (artrodeesit) on lähes lopetettu viime vuosina tekonivelkirurgian ansiosta. Kolmen kuukauden immobilisaatio lastassa ja jäykistyksestä johtuva kiertoliikkeen häviäminen ovat vähentäneet halukkuutta jäykistysleikkaukseen. Se on kuitenkin aiheellinen, jos kyseessä on täysin reuman jäykistämä ja kivulias tai pahoin tuhoutunut olkapää tai potilas on nuori, ja hän haluaa tehdä käsillään raskasta fyysistä työtä. Lopuksi On tärkeää, että hoitava lääkäri pyytää olkapään röntgenkuvausta ja kaikututkimusta jo vähäisten oireiden ilmaantuessa, jotta hoito päästään aloittamaan ajoissa. Koska nivelreumapotilaalla esiintyy tulehduksen aktiivisessa vaiheessa oireita useissa nivelissä, kiinnitetään olkanivelen vaivoihin monesti liian vähän huomiota. Ensimmäisessä kuvantamistutkimuksessa todetaan usein jo pitkälle edenneitä muutoksia. On tärkeää, että hoitava lääkäri pyytää olkapään röntgenkuvausta ja kaikututkimusta jo vähäisten oireiden ilmaantuessa, jotta hoito päästään aloittamaan ajoissa eikä olkapään toimintaa pysyvästi haittaavia muutoksia pääse kehittymään. Röntgenkuvaus on tärkein perustutkimus reumaolkapään luisten rakenteiden muutosten osoittajana. Kaikukuvauksella voidaan osoittaa synoviitti, bursiitti ja suuri osa eroosioista ja todeta kiertäjäkalvosimen kunto. Natiiviröntgenkuvaus ja kaikukuvaus yhdessä sopivat reumaolkapään rutiiniseurantaan. Kaikukuvaus seurannassa on tärkeä, koska sillä voidaan osoittaa tulehdus vaiheessa, joissa ei ole vielä kehittynyt pysyviä korjaantumattomia pehmytosamuutoksia, kuten supraspinatusjänteen ohentumaa. Kaikukuvauksen haittapuolena on se, että löydökset ja niiden tulkinta ovat vahvasti riippuvaisia tekijän kokemuksesta ja kuvauslaitteen tasosta. Magneettikuvaus osoittaa sekä luisten rakenteiden että pehmytosien muutokset koko nivelen alueella, ja se on tarkin ja monipuolisin menetelmä, vaikkakaan ei seurannan rutiinimenetelmä. Erityisesti tulehduksen laajuus ja aktiivisuus, synovian paksuus ja nesteen määrä sekä kiertäjäkalvosimen kunto voidaan osoittaa tarkimmin magneettikuvauksella. Reumapotilaan olkapäävaivan fysioterapeuttisen hoidon tulee perustua hyvään kliiniseen tutkimukseen, jossa arvioidaan toiminnalliset ongelmat. Kipua ja tulehdusta voidaan lievittää lääkkeiden lisäksi kylmähoidolla ja liikeharjoituksilla. Kivuttomien liikeharjoitusten tavoitteena on palauttaa olkaniveltä ympäröivien pehmytkudoksien tuki, joka perustuu hermo-lihasjärjestelmän häiriöttömään toimintaan, tai ylläpitää sitä. Myös vartalolihasten aktivointi on tarpeen, koska vartalon keskiosan toiminta on saumattomassa yhteydessä yläraajan toimintaan. Lisäksi rintarangan liikkuvuuden ylläpito kuuluu olkapotilaan harjoitusohjelmaan. Reumaolkapään kuvantaminen ja hoito 1119

Olkanivelen synovektomialla on mahdollista lievittää kipua ja parantaa liikelaajuutta, jos toimenpide suoritetaan ennen kuin niveltuho on edennyt liian pitkälle. Olkapään tekonivelkirurgialla saavutetaan hyvä kivunlievitys. Liikelaajuuden palautuminen riippuu niveltä ympäröivien pehmytkudosten lähtötilanteesta ja kuntoutuksesta. Synovektomiasta ja tekonivelkirurgiasta tarvitaan kontrolloituja tutkimuksia ja yhtenäiset arviointikriteerit helpottamaan tulosten vertailua. *** Kiitämme dosentti Kalevi Kaarelaa käsikirjoitustamme koskevasta kritiikistä. Kirjallisuutta Alasaarela EM, Alasaarela ELI. Ultrasound evaluation of painful rheumatoid shoulders. J Rheumatol 1994;21:1624 8. Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O, Hakala M, Suramo I. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder. Br J Rheumatol 1997;36:996 1000. Barrett WP, Thornhill TS, Thomas WH, Gebhart EM, Sledge CB. Nonconstrained total shoulder arthroplasty in patients with polyarticular rheumatoid arthritis. J Arthroplasty 1989;4:91 6. Blair B, Rokito AS, Cuomo F, ym. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg 1996; 78A:1685 8. Boström C, Ljungquist T. Aktiv dynamisk träning något för reumatiker med axelsmärta. Sjukgymnasten 1984;14:25 9. Boström C, Harms-Ringdahl K, Karreskog H, Nordemar R. Effects of static and dynamic shoulder rotator exercises in women with rheumatoid arthritis. A randomized comparison of impairment, disability, handicap and health. Scand J Rheumatol 1998;27:281 90. Van Cappelle HGJ, Visser JD. Hemiarthroplasty of the shoulder in rheumatoid arthritis. J Orthop Rheumatol 1994:7;43 7. Cofield RH, Bradley CE. Total shoulder arthroplasty: complications and revision surgery. Instr Course Lect 1990;39:449 62. van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59:615 21. Gado K, Emery P. Modified suprascapular nerve block with bupivacaine alone effectively controls chronic shoulder pain in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1993;52 (3):215 8. Hakala M, Pöllänen R, Nieminen P. The ARA 1987 revised criteria select patients with clinical rheumatoid arthritis from a population based cohort of subjects with chronic rheumatic diseases registered for drug imbursement. J Rheumatol 1993;20:1674 8. Kieft GJ, Dijkmans BAC, Bloem JL, Kroon HM. Magnetic resonance imaging of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1990;49:7 11. Konttinen Y, Santavirta S, Waris V. Reumapotilaiden tekonivelkirurgia Suomessa 1980 1988. Lääkelaitoksen julkaisusarja 4/2000:1 87. Koski J. Axillar ultrasound of the glenohumeral joint. J Rheumatol 1989; 16:664 7. Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn 1977;18:481 91. Lehtinen JT. Rheumatoid shoulder: a 15-year radiographic follow-up study of 148 shoulders. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 708, 1999. Mannheimer C, Lund S, Carlsson CA. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TNS) on joint pain in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1978;7:13 6. Pahle JA. Experiences with synovectomy of the shoulder. Rheumatology 1988;12:31 9. Riordan J, Dieppe P. Arthritis of the glenohumeral joint. Baillieres Clin Rheumatol 1989;3:607 25. Rydholm U, Sjögren S. Resurfacing of the humeral head in rheumatoid arthritis. J Shoulder Elbow Surg 1993:2;286 95. Schmidt WA, Völker L, Zacher J, Schläfke M, Ruhnke M. Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol 2000;18:439 44. Suomen Reumatologinen Yhdistys ry. Käypä hoito -suositus. Nivelreuman diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2000;116:193 215. Tressel W, Köhler G, Mohing W. Synovectomy of the shoulder joint in rheumatoid arthritis. Rheumatology 1988;12:40 5. Vecchio PC, Hazleman BL, King RH. A double-blind trial comparing subacromial methylprednisolone and lidocaine in acute rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol 1993;32:743 5. van der Windt DAWM, Koes BW, Devillé W, ym. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998;317: 1292 6. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, ym. Comparison of physiotherapy, manipulation and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice. BMJ 1997;314:1320 5. Wirth MA, Rockwood CA. Complications of total shoulder-replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996;78-A:603 16. IRMA SOINI, dosentti, ylilääkäri irma.soini@reuma.fi Reumasäätiön sairaala, radiologian osasto 18120 Heinola MARJA MIKKELSSON, LT, osastonylilääkäri Reumasäätiön sairaala, fysiatrian osasto 18120 Heinola JUHANA LEPPILAHTI, dosentti, apulaisylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka 90221 Oulu 1120