LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (44) Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ... 3 2 LAINSÄÄDÄNTÖ... 3 3 RISKIENHALLINTA OSANA RAUTATIETOIMINNAN TURVALLISUUSJOHTAMISJÄRJESTELMÄÄ... 4 4 RISKIENARVIOINNIN OSAPUOLTEN TEHTÄVÄT... 4 5 MENETELMÄT LYHYESTI... 5 a. Vaarojen tunnistamismenetelmät... 5 5.1 HAZOP... 5 5.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA)... 5 5.3 Toimintovirheanalyysi (TVA)... 6 5.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA)... 6 5.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA)... 6 5.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI... 6 5.7 Tarkastuslista (avainsanalistat, riskikartat)... 6 b. Onnettomuuksien mallintamismenetelmät... 6 5.8 Tapahtumapuuanalyysi (TPA)... 6 5.9 Vikapuuanalyysi (VPA)... 6 5.10 Syy-seuraus kaavio (SSK)... 6 5.11 MORT... 7 5.12 TRIPOD... 7 c. Seurausanalyysit... 7 5.13 Vuotomäärien arviointi, kemikaalien leviäminen, räjähdykset, tulipalot... 7 6 MENETELMIEN KUVAUS... 8 6.1 Poikkeamatarkastelu (HAZOP)... 8 6.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA)... 10 6.3 Toimintovirheanalyysi (TVA)... 11 6.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA)... 12 6.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA)... 14 6.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI... 15 6.7 Tarkistuslista (avainsanalistat)... 16 6.8 Syy-seuraus kaavio (SSK)... 17 6.9 Tapahtumapuuanalyysi (TPA)... 18 6.10 Vikapuuanalyysi (VPA)... 20 6.11 Organisaation turvallisuusanalyysi MORT... 21 6.12 TRIPOD... 22 6.13 Seurausanalyysit... 24 7 LIIKENNEVIRASTON RISKIENHALLINTAOHJEET... 25 8 RAPORTOINTI... 26 9 JATKOTOIMENPITEET... 27 10 LÄHTEET... 28
LIIKENNEVIRASTO OHJE 3 (44) 1 Yleistä Riskienarvioinnin tekemiseen velvoitetaan ja kannustetaan eri ohjeissa ja vaatimuksissa. Vaikka riskienarvioinnin päälinjat ovat aina samat vaara- ja haittatekijöiden tunnistamisesta niiden ehkäisemiseen toiminnassa, voidaan prosessiin käyttää usein vapaavalintaisesti eri riskienhallintamenetelmiä. Tähän ohjeeseen on kerätty yleisempiä kansallisesti ja kansainvälisesti käytössä olevia riskienhallinnan menettelyitä. Menettelyistä on kuvattu tavoite, käyttötarkoitus, soveltuvuus, rajoitukset ja puutteet sekä analyysin käyttö. Lisäksi ohjeen liitteeksi on kerätty menettelyissä apuna käytettäviä tarkistuslistoja sekä lomakkeita ja taulukoita riskienarviointityön avuksi. Jokaiselle menettelylle on myös kirjattu vaihtoehtoisia ja täydentäviä menetelmiä mahdollisuuksien mukaan. 2 Lainsäädäntö Riskienhallinnan velvoitteista säädetään sekä kansallisessa että eurooppalaisessa lainsäädännössä. Keskeisimmät säädökset liikenne- ja työturvallisuuteen liittyvän riskienarvioinnin osalta ovat - Työturvallisuuslaki (738/2002) - Valtioneuvoston päätös henkilönsuojainten valinnasta ja käytöstä työssä (1407/1993) - Työterveyshuoltolaki (1383/2001) - Rautatielaki (304/2011) - YTM-asetus (352/2009) - Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) ja - Valtioneuvoston asetus kemiallisista tekijöistä työssä (715/2001). Työnantajan huolehtimisvelvoite työturvallisuuslaissa (8 738/2002) velvoittaa työnantajan huolehtimaan työntekijän turvallisuudesta työstä selvittämällä työn vaara- ja haittatekijät ja estämällä niiden syntyminen poistamalla tai korvaamalla ne vähemmän haitallisilla. Työntekijät on suojattava ensisijaisesti yleisillä ja toissijaisesti yksityisillä suojaamiskeinoilla. Henkilökohtaisten suojainten valinnasta säädetään Valtioneuvoston päätöksessä henkilönsuojainten valinnasta ja käytöstä työssä (1407/1993). Työterveyshuoltolaissa (1383/2001 12 ) säädetyssä työpaikkaselvityksessä on selvitettävä ja arvioitava työn ja työolosuhteiden terveellisyys ja turvallisuus työpaikkakäynnein. Työpaikkaselvityksessä on otettava huomioon työn kuormittavuus, työjärjestelyt, työpaikan altisteet sekä tapaturma- ja väkivaltavaara. Tietoa on käytettävä hyväksi työmenetelmiä suunniteltaessa sekä työolosuhteiden muutostilanteissa. Työpaikkaselvityksen on oltava työntekijöiden nähtävillä työpaikalla. Rautatielaki (304/2011) velvoittaa rataverkon haltijan vastaamaan omalta osaltaan rautatiejärjestelmän turvallisesta käytöstä ja käyttöön liittyvästä riskien hallinnasta. Yhteistyötä riskienhallinnan osalta on tehtävä myös rautatieliikenteen harjoittajan kanssa. Rautatielaki määrittää myös riippumattoman turvallisuusarvioinnista vastaavan laitoksen tehtävät ja nimeämisen.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 4 (44) YTM-riskienhallinta-asetus (352/2009) määrittää rautatiejärjestelmään tehtävien merkittävien muutosten riskien arvioinnin prosessin vaatimukset. Rautatielaissa mainittu riippumaton arviointilaitos tarkistaa riskien arvioinnin YTM-asetuksen mukaisuuden. Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) määrittää rakennustyön turvallisuuden huomioimista koskevia tehtäviä ja vastuutahoja hankkeen elinkaaren aikana hankkeen valmisteluvaiheesta rakentamiseen. Valtioneuvoston asetus kemiallisista tekijöistä työssä (715/2001) edellyttää työnantajalta vaarojen tunnistamista ja riskien arviointia työssä esiintyvien kemikaalien ominaisuuksista ja vaarallisuudesta sekä lisäksi tarjoamaan työntekijöille tietoa työpaikalla käyttöturvallisuustiedottein ja kemikaalien pakkausmerkinnöin. 3 Riskienhallinta osana rautatietoiminnan turvallisuusjohtamisjärjestelmää Liikenneviraston rautatietoiminnan turvallisuusjohtamisjärjestelmässä viitataan riskienarvioinnin tekemiseen radanpitäjään liittyvän toiminnan osalta. Lisäksi Liikennevirastolla on sisäinen menettelykuvaus "Turvallisuutta varmistava riskienhallinta". 4 Riskienarvioinnin osapuolten tehtävät Riskienarvioinnit tehdään ryhmätyönä. Riskienarviointityöryhmä koostuu riskien arvioinnin vetäjästä, sihteeristä ja asiantuntijajäsenistä. Asiantuntijat vastaavat riittävästä ja parhaasta tarkasteltavana olevan kohteen tietämyksestä. Tärkeää riskienarvioinnin onnistumisen kannalta on, että ryhmään osallistuvat asiantuntijat pääsevät irrottautumaan omista tehtävistään riskienarvioinnin vaatimaksi työajaksi sekä ovat yhteistyökykyisiä ja motivoituneita analyysin tekemiseen. Työryhmän koon on oltava riittävän pieni, mielellään 5-7 henkilöä. Käsiteltävistä asioista riippuen voi olla tarpeen kutsua paikalle myös erityisalojen asiantuntijoita tiettyihin analyysitilaisuuksiin. Tilaisuudet olisi hyvä pitää suhteellisen lyhyen ajanjakson kuluessa, esimerkiksi viikon välein. Yhden analyysitilaisuuden kesto on noin 3-4 tuntia. Vetäjän tehtävänä on varmistua siitä, että työryhmä sisältää riittävän laajan asiantuntijuuden. Vetäjän tehtävänä on valita käytettävä riskianalyysimenetelmä ja vetäjän on oltava hyvin perehtynyt analyysimenetelmään ja sen käyttöön. Analyysitilaisuuden alussa vetäjä perehdyttää asiantuntijajäsenet tehtäväänsä. Ryhmälle selitetään analysointimenetelmän käyttö, analyysin tavoitteet ja aikataulu. Analyysin alussa myös rajataan tarkasteltava kohde selkeästi ja yksiselitteisesti ennen kuin vaara- ja haittatekijöiden tunnistaminen aloitetaan. Analyysitilaisuudessa vetäjän tehtävänä on aktivoida ryhmän keskustelua ja innostaa ryhmän jäseniä mukaan keskusteluun. Vetäjän tulee olla tutustunut tarkasteltavaan kohteeseen ja sen toimintaan, mutta hänen ei tarvitse tuntea toiminnan yksityiskohtia. Asiantuntijajäsenten tehtävänä on saada selville tarkasteltavan kohteen epäkohdat, vaara- ja haittatekijät sekä kehittää ideoita niiden parannuskeinoiksi eli riskienhallintatoimenpiteitä.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 5 (44) Sihteerin tehtävänä on kirjata keskustelun tulokset, joko käytettäville riskienhallintalomakkeille tai pöytäkirjaan. Esimerkkejä eri menetelmien lomakkeista ja taulukoista on tämän ohjeen liitteinä. Edellisten tilaisuuksien päätöksiä ja kirjauksia tarkennetaan seuraavissa kokouksissa tai kommenttikierroksilla, minkä jälkeen kirjaukset saavat lopullisen muotonsa. 5 Menetelmät lyhyesti Riskianalyysin menetelmät voidaan jakaa vaarojen tunnistamismenetelmiin, onnettomuuksien mallintamismenetelmiin sekä seurausanalyyseihin. Vaarojen tunnistamismenetelmät soveltuvat rajattujen kohteiden, toimintojen tai työvaiheiden yksityiskohtaiseen tutkimiseen. Niiden avulla tunnistetaan kohteen vaara- ja haittatekijöitä. Joitakin vaara- ja haittatekijöiden tunnistamismenetelmiä voidaan käyttää myös yleisemmällä tasolla arvioitaessa kokonaisvaltaisia riskejä. Onnettomuuksien mallintamismenetelmiä käytetään onnettomuuksien ja tapaturmien tutkimiseen. Onnettomuuksien mallintamismenetelmät kuvaavat yksityiskohtaisesti tapahtumien kulkua ja antavat pohjan onnettomuuksien todennäköisyyden arvioinnille. Onnettomuuksien ja tapaturmien välittömänä syynä on lähes aina tekninen vika tai inhimillinen virhe. Tutkiminen ei kuitenkaan voi jäädä pelkästään välittömän syyn löytämiseen. Onnettomuuksista oppimisen kannalta on tärkeää syventyä välittömien syiden taustalla oleviin organisatorisiin vastuukysymyksiin, menettelytapoihin sekä eri säädösjärjestelmien kehittämistarpeisiin. Oppimisen kannalta tärkeintä on löytää syytekijät haitallisten olosuhteiden syntymiseen, ei syyllisiä. (Sklet 2004) Seurausanalyyseilla arvioidaan mahdollisten onnettomuuksien, kuten vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen, räjähdysten, törmäysten ja suistumisten välittömiä seurausvaikutuksia. Seurausanalyysissä vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, ympäristöön tai omaisuuteen. a. Vaarojen tunnistamismenetelmät 5.1 HAZOP HAZOP eli poikkeamatarkastelu on menetelmä, jossa tavoitteena on löytää prosessin häiriöistä aiheutuvat vaarat. Poikkeamatarkastelu on selvästi eniten käytetty tunnistamismenetelmä prosessiteollisuudessa. 5.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) POA eli potentiaalisten ongelmien analyysi on menetelmä, jonka avulla voidaan nopeasti tutkia kohteeseen liittyviä onnettomuusvaaroja. Kohteen onnettomuusvaaroja etsitään erilaisilla ideoiden hakumenetelmillä (esim. aivoriihi). Potentiaalisten ongelmien analyysia voidaan käyttää laajalti erilaisten järjestelmien ja laitosten sekä niiden toimintojen tarkasteluun.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 6 (44) 5.3 Toimintovirheanalyysi (TVA) Toimintavirheanalyysin (TVA) avulla tunnistetaan inhimilliset virheet ja niiden vaikutukset järjestelmään. 5.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA) Työn turvallisuusanalyysissä (TTA) tunnistetaan tapaturmavaaroja. 5.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) Vika- ja vaikutusanalyysissä (VVA) tunnistetaan laite- tai järjestelmävioista aiheutuvia vaaroja. 5.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI VAATERI -analyysin avulla voidaan tunnistaa organisaation toimintaan liittyvät, tuotannon toimintavarmuutta ja turvallisuutta heikentävät tekijät sekä laatia ehdotuksia niiden poistamiseksi ja turvallisuutta lisäävien käytäntöjen luomiseksi ja vakiinnuttamiseksi tuotannon suunnitteluun ja ohjaukseen. 5.7 Tarkastuslista (avainsanalistat, riskikartat) Tarkastuslista sisältää tyypillisesti systemaattisesti järjesteltyjä tapahtumia tai vertailuperusteita, joiden olemassaoloa tai puutetta listan käyttäjä tarkkailee. Tarkastuslista toimii käyttäjän muistin tukena varmistaen, että kaikki oleelliset kohteelle määritellyt yksittäiset tarkastuskohteet tulevat läpikäydyksi. b. Onnettomuuksien mallintamismenetelmät 5.8 Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tapahtumapuuanalyysissä etsitään määritellystä alkutapahtumasta lähtien erilaisiin seurauksiin johtavia tapahtumaketjuja. Tavoitteena on löytää alkutapahtumiin liittyvät onnettomuusmekanismit. Analyysissä käytetään apuna graafista puuta. 5.9 Vikapuuanalyysi (VPA) Vikapuuanalyysi on ylhäältä alas tyyppinen vikojen tunnistusmenetelmä. Lähtökohtana on tunnistaa ei-toivottuja tapahtumia, minkä jälkeen edetään syy-seuraus ketjussa taaksepäin kohti vian mahdollisesti aiheuttaneita syitä. Analyysissä käytetään apuna graafista puuta. 5.10 Syy-seuraus kaavio (SSK) Syy-seuraus -kaavion avulla voidaan löytää valittujen kriittisten tapahtumien mahdolliset seuraukset ja onnettomuustekijät. Kaaviossa hyödynnetään sekä vika- että tapahtumapuumenetelmää.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 7 (44) 5.11 MORT 5.12 TRIPOD MORT-analyysi (engl. Management Oversight Risk Tree) on suunnitteluun, organisointiin ja johtamiseen sopiva järjestelmällinen menetelmä (analyyttinen puu). MORT-analyysin avulla tunnistetaan puutteita operatiivisiin hallintakeinoihin ja johtamisjärjestelmään liittyvissä tekijöissä. TRIPOD-analyysin lähtökohtana on tunnistaa inhimillisiä virheitä aiheuttavat olosuhteet. Mallin avulla tapaturmista tunnistetaan perusriskitekijät, jotka voivat olla inhimillisiä, organisatorisia ja teknisiä sekä niiden perustana olleet epäsuotuisat olosuhteet. c. Seurausanalyysit 5.13 Vuotomäärien arviointi, kemikaalien leviäminen, räjähdykset, tulipalot Seurausten arvioinnilla eli seurausanalyysillä tarkoitetaan kemikaalionnettomuuksien välittömien vaikutusten arviointia (vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen ja räjähdysten vaikutukset). Seurausanalyysi koostuu päästön, leviämisen ja vaikutusten arvioinnista. Vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, omaisuuteen ja ympäristöön.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 8 (44) 6 Menetelmien kuvaus 6.1 Poikkeamatarkastelu (HAZOP) Tavoite Löytää prosessin häiriöistä aiheutuvat vaarat. (VTT 2011a) Periaate Prosessiparametrien oletettujen muutosten pohjalta tunnistetaan prosessihäiriöihin johtavia onnettomuustekijöitä ja niistä aiheutuvia vaarallisia seurauksia. (VTT 2011a) Poikkeamatarkastelussa käytettäviä avainsanoja ja esimerkkejä poikkeamista on esitetty alla olevassa taulukossa 1. (VTT 2011a) Taulukko 1. HAZOP:issa käytettyjä avainsanoja avainsana esimerkki poikkeamasta ei, ei mitään ei virtausta enemmän, korkeampi suurempi virtaus korkeampi virtaus enemmän komponenttia A vähemmän alhaisempi lämpötila matalampi pinta osaksi seossuhteen muutos virtaus muualle päinvastoin päinvastainen virtaus muuta muita toimintoja ja poikkeamia: käynnistys pysäytys kunnossapitotyö sähkökatkos jäähdytysveden puute missä muualla virtauksia siirtoja lähteitä ennen, jälkeen vaihe tai sen osa vioittuu ennen tai jälkeen käsittelyn aikaisemmin,myöhemmin ajoitus poikkeaa suunnitelmasta nopeammin/hitaammin valmistuminen myöhästyy Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Menetelmää voi käyttää kemiallisiin prosesseihin, materiaalivirtojen tarkasteluun, tuotteiden analysointiin, sekä ihmisten toimintaprosesseihin, joissa mahdollisilla laitteilla tai koneilla on vain toissijainen osuus. Poikkeamatarkastelu on prosessiteollisuudessa eniten käytetty tunnistamismenetelmä. Sitä pidetään hyvänä yleismenetelmänä, jonka avulla tunnistetaan prosessijärjestelmien vaaratekijöitä. Poikkeamatarkastelun rajoituksena on suuri resurssitarve. Teollisuudessa poikkeamatarkasteluita voidaan tehdä PI kaavioiden perusteella, mutta liikenteen osalta voidaan soveltaa esim. tiekarttoja, raiteistokaavioita tai muita väyläkaavioita/karttoja. Poikkeamatarkastelu ei kata kaikkia riskityyppejä. (VTT 2011a)
LIIKENNEVIRASTO OHJE 9 (44) Poikkeamatarkastelussa tarkasteltavasta järjestelmästä etsitään tilanteita, joissa toimintasuureet voivat poiketa normaaliarvoistaan. Keskeisiä suureita ovat virtaus, lämpötila, paine, ph, kemiallinen koostumus. Tarkastelu suoritetaan erityisistä avainsanoista ja toimintasuureista muodostettujen poikkeamien avulla, esimerkiksi: korkea paine, ei virtausta, matala pinta jne. (VTT 2011a) Menetelmä ei sovellu standardoitujen järjestelmien tutkimiseen. Vaihtoehtoiset menetelmät: - Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) - Tarkastuslistat Täydentävät menetelmät: - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tulokset Tuloksena löydetään prosessihäiriöistä aiheutuvat vaarat. Tarkastelutaso voidaan valita kohteen ja tavoitteen mukaan ja sitä voidaan muuttaa analyysin kuluessa. Rajoituksia ja puutteita Menetelmän rajoituksena on iso resurssitarve etenkin, jos poikkeamatarkastelu tehdään kaavioiden avulla. Menetelmä antaa tietoa vaaroista, jotka liittyvät vain ympäristöön ja laitteiden vioittumiseen, ihmisen toiminnasta eikä työtehtäviin liittyvistä vaaroista saada yksityiskohtaista tietoa. Menetelmä ei tunnista myöskään informaatio- ja johtamisjärjestelmiin liittyviä vaaroja eikä käsittele monimutkaisia tapahtumaketjuja. Analyysin käyttö Lähtökohtana poikkeamatarkastelussa on järjestelmä, joka on normaalitilassaan turvallinen. Järjestelmään voi syntyä suunnitellusta poikkeavia tiloja, jolloin järjestelmän laatu, turvallisuus tai luotettavuus heikkenee. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Poikkeamatarkastelun laadinnassa on otettava huomioon kohteen laajuus ja monimutkaisuus. Kohteen systemaattisessa tarkastelussa vaaditaan merkittävää työpanosta ja hyvää ammattitaitoa. Nämä asiat huomioiden tarkastelu tuottaa luotettavia tuloksia sekä voi parantaa laitoksen turvallisuutta ja käyttövarmuutta. (VTT 2011a) Poikkeamatarkastelujen pohjana voidaan käyttää erilaisia karttoja tai kuvaajia tarkasteltavasta kohteesta. Poikkeamatarkastelu tehdään eri alojen asiantuntijoiden ryhmätyönä. Tilaisuudessa käsitellään tarkasteltava kohde järjestelmällisesti vetäjän ohjaamana. Vetäjän on hyvä olla kokenut poikkeamatarkastelujen laadinnassa. Ryhmän asiantuntijoita valittaessa valintakriteerinä on oltava asiantuntijan riittävän syvällinen tieto tarkasteltavasta kohteesta. Lisäksi on otettava huomioon, että asiantuntija ehtii osallistua analyysin laadintaan toivotussa aikataulussa. Työryhmän sihteeri kirjaa ylös havainnot ja ratkaisumallit. Sihteerin tulee myös tuntea poikkeamatarkastelun tavoitteet ja laadintatapa, että kaikki olennainen tulee dokumentoitua keskusteluista. (VTT 2011a) Poikkeamatarkastelun avainsanaluettelo on liitteenä 2 ja analyysilomake liitteenä 7.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 10 (44) 6.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) Tavoite Potentiaalisten ongelmien analyysin tavoitteena on löytää kohteen keskeisimmät ongelmaalueet sekä vaaroihin liittyvät keskeisimmät onnettomuustekijät. (VTT 2011a) Periaate Menetelmässä kohteen onnettomuusvaaroja etsitään ja luokitellaan ideoiden hakumenetelmien avulla (esim. aivoriihi). Ideointi voidaan rajata esimerkiksi tapaturmavaaroihin, palovaaroihin tai ympäristöriskeihin. Ideoinnissa voidaan hyödyntää avainsanalistoja. Ideoinnin jälkeen analysoidaan keskeisimpien vaarojen syyt ja seuraukset. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus POA:a voidaan käyttää mihin tahansa järjestelmään, osajärjestelmiin tai niiden toimintoihin. Potentiaalisten ongelmien analyysin avulla tutkitaan järjestelmään liittyviä onnettomuusvaaroja. Tarkastelussa ei rajata mitään ongelmatyyppiä analyysin ulkopuolelle. Menetelmän avulla onkin mahdollista tunnistaa erityyppisiä ja tasoisia ongelmia. (VTT 2011a) Menetelmä ei sovellu tai soveltuu hyvin huonosti eri osajärjestelmien yksityiskohtaiseen järjestelmälliseen tutkimiseen. Menetelmä ei välttämättä kata kaikkia mahdollisia ongelma-alueita järjestelmällisesti. Parhaiten potentiaalisten ongelmien analyysi soveltuu järjestelmään liittyvien vaarojen tunnistamiseen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Tarkastuslistat Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) Tulokset Menetelmän avulla löydetään turvallisuuden kannalta olennaiset järjestelmän osat. Menetelmän tuloksena syntyy luettelo kohteesta tunnistetuista vaaroista ja keskeisimpiä vaaroihin liittyviä onnettomuustekijöitä. Menetelmän tulokset toimivat hyvänä lähtökohtana jatkoanalyyseille. Rajoituksia ja puutteita Vaarojen etsintämenettely menetelmässä ei ole systemaattinen ja vaarat luokitellaan vain karkeasti. Tiedonkulkuun ja organisaatioon liittyviä ongelmia on vain rajoitetusti mukana. Analyysin käyttö Potentiaalisten ongelmien analyysi laaditaan ryhmätyönä vastuullisen vetäjän johdolla. Pidettävien analyysikokousten lukumäärä riippuu kohteen koosta. Potentiaalisten ongelmien analyysi koostuu useasta eri vaiheesta. Vaiheet on esitetty alla olevassa taulukossa 2. (VTT 2011a)
LIIKENNEVIRASTO OHJE 11 (44) Taulukko 2. Potentiaalisten ongelmien analyysin vaiheet 1. Häiriöiden ja vaarojen Osa 1: Hiljainen aivoriihi tunnistaminen aivoriihessä Ideointilomakkeet, avainsanat Erityinen huomio suurissa ja merkittävissä vaa- ralähteissä ja seurauksiltaan vakavissa vaaroissa Osa 2: Keskustelumuotoinen aivoriihi Järjestelmällinen eteneminen kohde kohteelta (esim. tarkasteltavan prosessin mukaan) Dokumentaatio: Vaaraluettelo 2. Häiriöiden ja vaarojen arviointi Osa 1: Jatkokäsiteltävien vaarojen valinta Osa 2: Käsiteltäväksi valilttujen vaarojen syiden ja seurausten selvittäminen sekä riskin suuruutta kuvaavan tunnusluvun arviointi järjestelmällisesti järjestelmällinen käsittely analyysityöryhmässä analyysilomakkeen käyttö Dokumentaatiot: Alustavat analyysilomakkeet (Häiriöt ja vaarat syineen ja seurauksineen, sekä riskin suuruuden määrittäminen analyysilomakkeelle kirjattuna) 3. Toimenpide-ehdotusten kehittäminen Järjestelmällinen tarkastelu arvioinnin yhteydessä tai erillisessä kokouksessa Dokumentaatio: Lopulliset analyysilomakkeet 4. Analyysin raportointi Loppuraportti, jonka liitteinä ovat häiriö- ja vaaraluettelo sekä analyysilomakkeet Potentiaalisten ongelmien analyysin avainsanaluettelo rautatiejärjestelmässä on liitteenä 3 ja analyysilomake liitteenä 8. Ongelmien kirjaamiseen laadittu lomake on liitteenä 6. Ongelmien ideointilomaketta voi käyttää apuna minkä tahansa menetelmän kanssa. 6.3 Toimintovirheanalyysi (TVA) Tavoite Tavoitteena on tunnistaa toiminnoista inhimillisten virhesuoritusmahdollisuudet ja niiden vaikutukset. Periaate Rajattu työtehtävä jaetaan toimintoihin, minkä jälkeen tunnistetaan kuhunkin toimintoon liittyviä merkittävimpiä virhemahdollisuuksia ja niistä aiheutuvia vaaroja. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Rajattu ja selvä toimintosarja tutkitaan toimintosarjan muodostavien työtehtävien osalta. Toimintovirheanalyysillä tunnistetaan työtehtävän eri työnosiin eli toimintoihin liittyvät ihmisen toiminnan virhemahdollisuudet ja niistä aiheutuvat vaaratilanteet. Tarkastelu voi kohdistua: laiteturvallisuuteen, prosessiturvallisuuteen, henkilöstöturvallisuuteen tai ympäristöturvallisuuteen. (VTT 2011a) Toimintovirheanalyysi soveltuu parhaiten sellaisten työtehtävien tarkasteluun, jotka voidaan määritellä selvinä toimintosarjoina, ja jotka toistuvasti tehdään tietyssä paikassa tai tietyllä ra-
LIIKENNEVIRASTO OHJE 12 (44) jatulla alueella. Kun työtehtävän toimintojen välinen ajallinen riippuvuus monimutkaistuu, vaikeutuu analyysin laadinta. Toimintovirheanalyysin tavoitteena on ihmiselle luonteenomaisten virhesuoritusmahdollisuuksien ja niiden vaikutusten tunnistaminen. Tavoitteena ei ole virheen tekijän tai syyllisen etsiminen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Tarkistuslistat Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tulokset Luettelo vaaroja aiheuttavista ihmisen toimintovirheistä ja ehdotuksia vaaroista aiheutuvan riskin pienentämiseksi. (VTT 2011a) Analyysin käyttö Menetelmällä voidaan analysoida esimerkiksi seuraavan tyyppisiä työtehtäviä ja niiden toimintaohjeita: - järjestelmän tai osajärjestelmän käyttöönotto - lajikkeiden vaihto - turvajärjestelmien ajaminen kokonaisuutena - säiliöajoneuvon/vaunun lastaus tai purku - häiriötilanteet - kunnossapito ja korjaus - koestukset, kalibrointi, näytteenotto, analyysit Turvajärjestelmät ja -ohjelmistot voivat toimia ilman suurta ihmisen osuutta. Tällaisissa prosesseissa ihmisen toiminnot korvataan ohjelmiston käskyjen etenemisellä ja yksittäisten toimintojen toteutumisella. Toimintovirheanalyysin tarkistuslista on liitteenä 4 ja analyysilomake liitteenä 9. 6.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA) Tavoite Löytää työtehtävään tai tekniseen järjestelmään liittyvät tapaturmavaarat. Periaate Rajattu työtehtävä jaetaan toimintoihin, minkä jälkeen tunnistetaan kuhunkin toimintoon liittyviä välittömiä tapaturmavaaroja sekä niiden syitä ja seurauksia. Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Rajatut ja toistuvat työtehtävät, yksittäisen koneen käyttötehtävät. Työn turvallisuusanalyysi on järjestelmällisesti etenevä työmenetelmien, laitteiden sekä työympäristön tutkimus. Tarkoituksena on löytää tapaturmavaarat ja parantaa työturvallisuutta. Analyysi perustuu työsuorituksen systemaattiseen tutkimiseen. Tarkastelun alla oleva työ jaetaan lyhyisiin työnosiin. Kustakin työnosasta ja sen suorittamisesta kartoitetaan vaaratekijät ja niiden syytekijät. Lopuksi suunnitellaan parannustoimenpiteet vaarojen poistamiseksi ja vähentämiseksi. (VTT 2011a)
LIIKENNEVIRASTO OHJE 13 (44) Menetelmää voidaan, sen yleispätevän luonteen johdosta, soveltaa eri kohteisiin liiketoiminnan hallinnasta avaruusalusten suunnitteluun. (STUK 2002). Menetelmä ei sovellu tai soveltuu huonosti muuttuvaan työympäristöön, ohjaus- ja valvontatehtäviin tai jäsentymättömiin työtehtäviin. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) - Tarkistuslistat Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) Tulokset Yksittäiseen työtehtävään tai koneeseen liittyvät välittömät tapaturmavaarat. (VTT 2011a) Rajoituksia ja puutteita Tarkastelussa ovat vain toimintovirheet, joten menetelmä tarvitsee tuekseen myös muiden menetelmien käyttöä. Menetelmä ei anna yksityiskohtaista tietoa prosessin aiheuttamista vaaroista, laitteiston häiriöistä tai vioista. Työtehtäviin liittyviä välittömiä tapahtumavaaroja ei tunnisteta, eikä menetelmä sisällä myöskään virheiden todennäköisyyksien arviointia. (Kivistö- Rahnasto & Vuori 2000) Analyysin käyttö Parhaita kohteita työn turvallisuusanalyysin käytölle ovat välittömiä tapaturmavaaroja sisältävät työtehtävät ja laitteistot. Kohteena voi olla esimerkiksi liikennöintiin tai liikenteenohjaukseen liittyvät tehtävät, toistuvat huolto- tai kunnossapitotehtävät, vakanssikohtaiset tehtävät, yksittäinen kone tai laitteisto ja sen käyttö tai kunnossapito. (VTT 2011a) Työn turvallisuusanalyysiä voidaan käyttää ja tuloksia hyödyntää mm. seuraavissa tilanteissa: - työnopastusohjeiden laatiminen ja täydentäminen - konekohtaisten turvallisuusohjeiden laatiminen ja täydentäminen - paremman työmenetelmän kehittäminen - koneiden turvallistaminen muutostyön yhteydessä - vastaavaan uuden koneen suunnittelu - työssä käytettävien apulaitteiden kehittäminen. Työn turvallisuusanalyysin avulla saadaan selville: - Koneissa ja laitteissa esiintyvät vaarat - tarvittavat tekniset ratkaisut koneen turvallistamiseksi (suojalaitteet) - tekniset parannukset laitteissa - puutteet konekohtaisissa turvallisuusohjeissa - Työn suorituksessa esiintyvät vaarat - virheelliset työmenetelmät - ratkaisut työmenetelmien turvallistamiseksi - apulaitteiden käyttötarve - puutteet työnopastusohjeissa - Ympäristön aiheuttamat vaarat - työpaikan sijoittamisen liittyvät ongelmat - muut ulkopuoliset häiriötekijät Työnturvallisuusanalyysin tarkistuslista on liitteenä 5 ja analyysilomake liitteenä 10.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 14 (44) 6.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) Tavoite Löytää laitevioista aiheutuvat vaarat. Periaate Tarkasteltava järjestelmä jaetaan komponentteihin, minkä jälkeen tunnistetaan kunkin komponentin vikamuodot ja niiden aiheuttamat järjestelmäviat ja vaarat. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Rajatut tekniset järjestelmät, laajoihin kohteisiin vain karkealla tasolla. (VTT 2011a) Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) on tuotteen toimintavarmuuden analysointimenetelmä. Sen avulla voidaan tunnistaa vikoja, joiden seurauksilla on merkittävä vaikutus tarkasteltavan järjestelmän suorituskykyyn. Menetelmä sopii etenkin materiaali- ja laitevikojen tarkasteluun. Sitä voidaan soveltaa useista tekniikan aloista (sähkö-, kone-, hydraulitekniikasta ym.) koostuvien järjestelmien sekä ohjelmistojen ja inhimillisten tekijöiden tutkimiseen. Tarkastelun voi tehdä yksi menetelmän tunteva laatija. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Ei sovellu tai soveltuu huonosti koko laitoksen tutkimiseen tai vikakombinaatioiden tutkimiseen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Tarkistuslistat Täydentävät menetelmät: - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) - Syy-seuraus-kaavio (SSK) Tulokset Komponenttien vioittumistavat ja vikojen vaikutus järjestelmän toimintaan, vikojen havaitsemistavat sekä arvio vikojen kriittisyydestä. (VTT 2011a) Rajoituksia ja puutteita VVA on vain kvalitatiivinen analyysi. Menetelmässä ei oteta huomioon huoltotöiden ja ihmisten vaikutusta vikoihin. Vikoja tarkastellaan vain toisistaan riippumattomina, osittaisia ja yhtäaikaisia vikoja on vaikea tarkastella. Analyysin käyttö Analyysissä tarkasteltava tuote jaetaan riittävän yksinkertaisiin komponentteihin ja osajärjestelmiin. Jaossa kriteerinä on, että komponenteille ja osajärjestelmille voidaan määrittää vioittumistavat. Analyysilomakkeeseen kirjataan: komponentti tai osajärjestelmä, vioittumistapa, sen aiheuttaja ja vioittumisen vaikutus toimintaan. Lisäksi lomakkeeseen voidaan kirjata tarpeen mukaan parannusehdotukset, esimerkiksi valmistusmateriaalin tai konstruktion muuttaminen. Myös prioriteettia voidaan arvioida. Yhden komponentin tai osajärjestelmän analysoimiseen voi kulua aikaa noin 0,25-1 h. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)
LIIKENNEVIRASTO OHJE 15 (44) 6.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI Tavoite Varmistaa turvallisuuden huomioon ottaminen osana tuotannonohjausta sekä rakennushankkeiden suunnittelua ja toteutusta. Pyrkimyksenä myös luoda ja vakiinnuttaa uusia turvallisuutta lisääviä käytäntöjä rakennushankkeiden suunnittelun ja toteutuksen eri vaiheisiin. (Ruuhilehto et al. 1989) Periaate Menetelmä perustuu tarkistuslistaan, joka käsittää turvallisuustoiminnan johtamiseen, toteuttamiseen sekä rakennushankkeen tuotannon- ja työnsuunnitteluun liittyvän päätöksenteon vaiheet. Tarkistuslistan avulla selvitetään, riittävätkö tarkastelualueiden toiminnot varmistamaan turvallisuuden. (Ruuhilehto et al. 1989) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus VAATERI -menetelmän avulla voidaan analysoida organisaation turvallisuusjohtamisjärjestelmä sekä tuotannon suunnittelu- ja ohjausjärjestelmä. Menetelmän avulla tunnistetaan organisaation toimintaan liittyviä, tuotannon toimintavarmuutta ja turvallisuutta heikentäviä tekijöitä. (Ruuhilehto et al. 1989) Soveltuu turvallisuusjohtamisjärjestelmän sekä tuotannonsuunnittelu ja ohjausjärjestelmän analysointiin erityisesti rakennusyrityksissä tai rakennushankkeissa. Tulokset Esitetään tunnistetut turvallisuutta heikentävät tekijät ja niiden poistamiseksi laaditut toimenpide-ehdotukset. (Ruuhilehto et al. 1989) Rajoituksia ja puutteita Menetelmä pohjautuu tarkistuslistaan. Tarkistuslistoihin on yleensä tunnistettu vain yleisimpiä ja tavanomaisempia tekijöitä, joten harvinaisemmat sekä epätavallisimmat asiat voivat jäädä huomiotta. Analyysin käyttö Analyysi tehdään työryhmässä, joka koostuu vetäjästä, sihteeristä ja asiantuntijajäsenistä. Toimivan työryhmän koko on noin 5-7 henkilöä. Työryhmän tarkoituksena on selvittää keskustellen organisaation toimintaan liittyvät epäkohdat ja kehittää niihin parannusehdotukset. Työryhmä käyttää apunaan tarkistuslistaa. Tarkistuslista on kaksiosainen. Ensimmäisen osan kysymykset on tarkoitettu turvallisuustoiminnan johtamisen ja toteuttamisen arviointiin. Sen keskeisiä tarkastelualueita ovat: - turvallisuuspolitiikka - turvallisuustoiminnan toteuttaminen - turvallisuutta koskevan tiedon keruu ja hyödyntäminen - turvallisuustoiminnan seuranta ja arviointi. (Ruuhilehto et al. 1989) Toisen osan kysymysten avulla käydään järjestelmällisesti läpi rakennushankkeen suunnittelun ja toteutuksen toiminnot ja vaiheet seuraavan ryhmittelyn mukaan: - työmaan aloittaminen - työmaan taloudellinen suunnittelu ja seuranta - ajoituksen suunnittelu - työvoimasuunnittelu - menetelmä- ja hankintasuunnittelu
LIIKENNEVIRASTO OHJE 16 (44) - työympäristö- ja työpaikkasuunnittelu - työn johtaminen, esimiestehtävät - ali- ja sivu-urakoitsijoiden ohjaus. (Ruuhilehto et al. 1989) Analyysissä etsitään tarkistuslistan avulla systemaattisesti ongelmakohdat kullakin tarkastelualueella. Analyysi päättyy tunnistettujen epäkohtien poistamiseen tähtääviin toimenpideehdotuksiin, jotka toteuttamalla luodaan ja vakiinnutetaan toimintamuodot turvallisuusasioiden huomioon ottamiseksi osana tuotantotoiminnan ohjausta ja rakennushankkeiden suunnittelua ja toteutusta. (Ruuhilehto et al. 1989) 6.7 Tarkistuslista (avainsanalistat) Tavoite Tarkistuslistat ovat avainsanalistoja, joiden avulla pyritään varmistamaan, että kaikki kohteelle määritellyt yksittäiset asiat, kohteet tai mahdolliset tapahtumat tulevat läpikäydyksi. Tarkistuslistoista käytetään myös nimitystä riskikartta. Periaate Tarkistuslista sisältää systemaattisesti järjesteltyjä tapahtumia tai vertailuperusteita, joiden olemassaoloa tai puutetta tarkkaillaan listan avulla. (Pesonen 2009) Tarkistuslistan avulla hankkeen vaaratekijät voidaan luokitella esimerkiksi seuraavasti: aiheuttaa vaaraa tai haittaa, ei aiheuta vaaraa sekä ei tietoa. Tunnistettujen vaara- tai haittatekijöiden riskin suuruus arvioidaan ja niille määritetään mahdolliset toimenpiteet. Ei tietoa luokan vaara- tai haittatekijöiden mahdolliseksi tunnistamiseksi tarvitaan lisätietoa. Asian selvittämiseksi nimetään vastuuhenkilö. (VTT 2011b) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Tarkistuslistoja voidaan käyttää laaja-alaisesti vaara- ja haittatekijöiden tunnistamisen apuvälineenä kaikissa tarkastelukohteissa, mihin on laadittu oma tarkistettavat asiat lista. Listan täydentäminen ja päivittäminen on olennaista prosessin kehittyessä, esim. turvallisuusjohtamisjärjestelmän päivitysten myötä. Tarkastuslistan avulla tunnistetaan yleisimmät vaaratekijät hyvin, mutta harvinaisemmat voivat jäädä tunnistamatta. (VTT 2011b) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) Täydentävät menetelmät: - Tapahtumapuuanalyysi Tulokset Tarkistuslistan avulla saadaan selville kohteen vaara- ja haittatekijät. Rajoituksia ja puutteita Tarkistuslistoihin on yleensä tunnistettu yleisimpiä ja tavanomaisimpia vaara- ja haittatekijöitä. Harvinaisemmat tapaukset tai yleisesti epätavallisten asioiden ennakointi voi jäädä puutteelliseksi.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 17 (44) Analyysin käyttö Tarkistuslistoja voidaan käyttää apuna tunnistettaessa vaara- ja haittatekijöitä haastatteluissa tai asiantuntijatyöryhmissä. 6.8 Syy-seuraus kaavio (SSK) Tavoite Löytää valittujen kriittisten tapahtumien mahdolliset seuraukset ja onnettomuustekijät. (VTT 2011a) Periaate Kriittisen alkutapahtuman syitä ja niistä aiheutuvia seurauksia etsitään soveltamalla vika- ja tapahtumapuumenetelmää. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Analyysiä käytetään kriittisen alkutapahtuman seurausten ja monimutkaisten syy-seuraus suhteiden tutkimiseen. Analyysi soveltuu huonosti tai ei lainkaan järjestelmän ongelma-alueiden etsimiseen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Seurausanalyysit Tulokset Tuloksina esitetään järjestelmän kriittiset tilat ja vaihtoehtoiset tilanteet, joihin kriittinen alkutapahtuma saattaisi johtaa. Tulokset antavat lähtökohdan onnettomuuksien todennäköisyyden arviointiin. Rajoituksia ja puutteita Lopputulokseen vaikuttaa, miten alkutapahtumat on valittu ja määritelty. Analyysin käyttö Käytön aluksi valitaan ja määritellään alkutapahtumat, joista lähdetään miettimään syitä ja seurauksia tapahtumille. Syy-seurauskaavio voidaan laatia käyttämällä apua ns. kalanruotokaaviota, vikapuukaaviota tai muuta vastaavaa vianmäärityskaaviota. Kalanruotokaavio (kuva 1) on työkalu, jonka avulla voidaan todeta, onko kaikki ongelman syntyyn vaikuttavat syyt otettu tai ainakin yritetty ottaa huomioon.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 18 (44) Kuva 1. Esimerkki kalanruotokaaviosta 6.9 Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tavoite Löytää valittuihin alkutapahtumiin liittyvät onnettomuusmekanismit. (VTT 2011a) Periaate Määritellystä alkutapahtumasta lähtien etsitään graafisen puun avulla erilaisiin seurauksiin johtavia tapahtumaketjuja. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Tapahtumapuuanalyysissä tutkitaan tapahtumaketjujen muodostumisesta kronologisesti. Tapahtumapuuanalyysissä tehdään kaavio, josta selviää yksittäistä onnettomuutta tai vaaratilannetta kuvaavan alkutapahtuman aiheuttama tapahtumaketju. Alkutapahtumasta alkavan kaavion haarautuminen kertoo, mitkä toisistaan riippumattomat tapahtumat voivat toteutua alkutapahtuman jälkeen. (Kujala 2009) Menetelmän avulla voidaan vertailla kvantitatiivisesti vaihtoehtoratkaisuja. Menetelmä ei sovellu tai soveltuu huonosti vaarojen syiden tunnistamiseen tai monimutkaisten syyseuraussuhteiden kuvaamiseen. (VTT 2011) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Syy-seuraus-kaavio (SSK) Täydentävät menetelmät: - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Syy-seuraus-kaavio (SSK) - Seurausanalyysit Tulokset Analyysin tuloksena esitellään alkutapahtumaa seuraavat mahdolliset onnettomuusketjut ja ehdotuksia kriittiseen alkutapahtumaan liittyvien seurausten pienentämiseksi. Analyysin tulokset voivat toimia lähtökohtana seurausten todennäköisyyden määrittämiselle. Rajoituksia ja puutteita
LIIKENNEVIRASTO OHJE 19 (44) Menetelmä ei anna kokonaiskuvaa järjestelmän keskeisistä vaaroista tai turvallisuustasosta. Alkutapahtumien valinta ja määrittely ohjaavat lopputuloksen syntymistä. Tapahtumien aikajärjestystä määrittäessä on otettava huomioon, että aikajärjestyksen on oltava kiinteä ja tapahtumat ovat menetelmässä toisistaan riippumattomia. Analyysin käyttö Koska tapahtumapuun tapahtumat ovat toisistaan riippumattomia, haarasta lähtevien tapahtumaketjun vaihtoehtoja kuvaavien kaavion oksien yhteenlaskettu todennäköisyys saa aina lukuarvon yksi. Näin luodun tapahtumapuun viimeisten lopputapahtumien todennäköisyydet saadaan kertomalla lopputapahtumaan johtavien oksien todennäköisyydet keskenään ja vastaavasti lopputapahtuman taajuudeksi saadaan alkutapahtuman taajuus kerrottuna lopputapahtuman todennäköisyydellä. Esimerkki tapahtumapuusta on esitetty alla olevassa kuvassa 2. (Kujala 2009) Kuva 2. Esimerkki tapahtumapuuanalyysistä
LIIKENNEVIRASTO OHJE 20 (44) 6.10 Vikapuuanalyysi (VPA) Tavoite Löytää valittuihin järjestelmävikoihin vaikuttavat komponenttiviat ja vikayhdistelmät. Menetelmässä on mukana ihmisen toimintovirheet. (VTT 2011a) Periaate Järjestelmäviasta (huipputapahtumasta) lähtien etsitään sen toteutumisen mahdollistavia tekijöitä. Tekijät ja niiden välinen kytkentä esitetään graafisesti ns. vikapuun avulla. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Menetelmää käytetään vakavien onnettomuusmahdollisuuksien yksityiskohtaiseen tutkimiseen. Menetelmä mahdollistaa vaihtoehtoratkaisujen kvantitatiivisen vertailun. Vikapuuanalyysiä käytetään järjestelmävikaan tai mahdollisiin vahinkoihin johtavien vikayhdistelmien selvittämiseen. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Vikapuut soveltuvat tapauksiin, joissa järjestelmän vikatoimintojen joukko on tunnettu paremmin kuin sen osien vikaantumistavat. Vikapuu mahdollistaa onnettomuusmahdollisuuksien yksityiskohtaisen tutkimisen sekä vaihtoehtoratkaisujen kvantitatiivisen tarkastelun. Analyysi soveltuu hyvin koko järjestelmän vikojen analysointiin. Vikapuumenetelmä ei sovellu huipputapahtuman seurausten analysoimiseen. Vaihtoehtoiset menetelmät: - MORT -analyysi Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Syy-seuraus-kaavio (SSK) Tulokset Vikapuuanalyysi osoittaa vaarojen kannalta tärkeitä vikayhdistelmiä, myös pienimmät yhteisviat, jotka voivat aiheuttaa vaaraa. Vikapuuanalyysi toimii lähtökohtana todennäköisyyden arvioinnille vioittumisissa. Rajoituksia ja puutteita Vikapuuanalyysin tärkein vaihe on huipputapahtuman määrittely. Puutteet siinä vaikuttavat vikapuuanalyysin lopputulokseen. Vikapuuanalyysi ei anna kokonaiskuvaa koko järjestelmän tai osajärjestelmän turvallisuustasosta. Osittaisten vikojen tutkiminen voi olla vaikeaa. Vikojen riippuvuussuhteita ja ulkopuolisia tekijöitä on vaikea ottaa huomioon vikapuussa, esim. aikariippuvuudet tai vikojen keskinäiset vaikutukset. Analyysin käyttö Vikapuun rakentaminen aloitetaan ongelman, tapaturman tai vahingon valinnalla. Tämän jälkeen tapahtumalle etsitään ne syytekijät, jotka yhdessä tai erikseen voivat johtaa ko. tapahtumaan. Vikapuuta rakennetaan taso tasolta tarkemmaksi. Viimeiselle tasolle tulevat ns. perustapahtumat, eli riittävän yksityiskohtaiset tapahtumat, joiden avulla pystytään määrittämään todennäköisyyttä. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)
LIIKENNEVIRASTO OHJE 21 (44) Vikapuuanalyysin käyttö voidaan aloittaa jo suunnitteluvaiheessa. Menetelmä on työteliäs. Lopputulos riippuu tekijöiden taidoista ja kyvyistä nähdä ei-toivotut tapahtumat. Ei-toivottuja tapahtumia voidaan etsiä karkeammilla menetelmillä, kuten potentiaalisten ongelmien analyysillä. Kuvassa 3 on esimerkki vikapuukaaviosta. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Kuva 3. Yksinkertaistettu esimerkki vikapuusta (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) 6.11 Organisaation turvallisuusanalyysi MORT Tavoite Selvittää järjestelmällisesti, mitkä organisaation toimintaan liittyvät tekijät ovat välittömien, tapaturmia ja vaaratilanteita aiheuttavien syiden taustalla. (Ruuhilehto et al. 1989) Tekijät arvioidaan ja analysoidaan tapaturmien ja vaaratilanteiden synnyn syiden tunnistamiseksi. (Sklet 2004) Periaate Tarkastellaan koko tuotantojärjestelmää ja sen jokaisen yksikön osuutta turvallisuuden varmistamisessa. (Ruuhilehto et al. 1989) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Organisaation eri osatoimintojen välisten yhteydet ja vaarojen syntymisen mahdollistavat tekijät kuvataan vikapuun kaltaisen peruskaavion avulla. (Ruuhilehto et al. 1989) Kaavion avulla voidaan eritellä tapahtumasarjasta ne kohdat, joihin tulee puuttua poikkeamien estämiseksi. (Ruuhilehto et al. 1989)
LIIKENNEVIRASTO OHJE 22 (44) 6.12 TRIPOD Menetelmä soveltuu operatiivisten hallintakeinojen sekä johtamisjärjestelmään liittyviin tekijöihin liittyviä tekijöitä onnettomuuden syiksi. Sitä voidaan käyttää yksitäisen tapaturman tai onnettomuuden tutkimiseen sekä organisaation turvallisuuden määrittämiseen. Vaihtoehtoiset menetelmät: - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) - Vikapuuanalyysi (VPA) - Yksinkertaistetut versiot MORT-analyysistä - TRIPOD -analyysi Täydentävät menetelmät: - Seurausanalyysit - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tulokset MORT-analyysin avulla saadaan selville eri tehtävien onnistumisen kriittiset polut, ja voidaan määrittää toimenpiteet mahdollisten poikkeamien estämiseksi. (Ruuhilehto et al. 1989) Rajoituksia ja puutteita MORT analyysin käyttö vaatii laajaa koulutusta, jos tarkastellaan monimutkaisia ongelmia tai ongelmiin liittyvät useat eri osajärjestelmät. Analyysin käyttö Analyysimenetelmä rakentuu vikapuun kaltaiselle peruskaaviolle, johon kootaan organisaation toiminnan ja ohjauksen keskeiset tekijät. Pohjimmiltaan MORT on graafinen tarkistuslista, jossa esitetään yleisiä kysymyksiä, johon asiantuntijat vastaavat käytössä olevien tosiasioiden avulla. Jos analyysin kohteena ovat monimutkaiset tapaturmat tai ongelmat, vaatii analyysin käyttö laaja-alaista asiantuntijuutta. Asiantuntijan tai asiantuntijatyöryhmän työ etenee taso tasolta puuta alaspäin. Tapahtumat voi koodata väreillä, jotka havainnoivat tapahtumien merkitystä onnettomuuden tai tapaturman synnyssä. Punainen kuvaa MORT -terminologiassa vähemmän kuin riittävää tapahtumaa, tyydyttävät tapahtumat merkitään vihreällä ja tuntemattomat tapahtumat sinisellä. Lopussa arvioidaan jatketaanko analyysia vai koetaanko tiedot riittäviksi, ja analyysi lopetetaan. (Sklet 2004) Kaavion avulla saadaan eriteltyä tapahtumasarjasta ne kohdat, joihin on puututtava poikkeamien estämiseksi. Pyrkimyksenä on löytää vaarojen syntymistä mahdollistavia tekijöitä ja määrittää toimenpiteitä niiden estämiseksi. (Ruuhilehto et al. 1989) Tavoite TRIPOD analyysin lähtökohtana on tunnistaa inhimillisiä virheitä aiheuttavat olosuhteet. Tavoitteena on onnettomuuksien ehkäiseminen organisaation vikoja korjaamalla. Periaate TRIPOD analyysin periaate kulminoituu siihen, että heikkotasoiset toiminnot ja olosuhteen organisaatiossa eivät synny itsessään vaan niitä luovat organisaation mekanismit. Mekanismit vaikuttavat organisaatiossa riippumatta sattuneiden onnettomuuksien tai tapaturmien lukumäärästä ja ne usein syntyvät jo korkean tason päätöksistä. Näitä taustamekanismeja kutsutaan analyysissä perusriskitekijöiksi. Perusriskitekijöiden poistaminen tai niiden vaikutusten pienentäminen ehkäisee organisaation onnettomuus- ja tapaturma-alttiutta.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 23 (44) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus TRIPOD-mallia käytetään kaikkien onnettomuuksien ja tapaturmien tutkintaan. Perusriskitekijän jaottelun katsotaan olevan lopullinen ja sen on todettu olevan pätevä kaikilla teollisuuden aloilla. Vaihtoehtoiset menetelmät: - MORT-analyysi Tulokset Analyysin tuloksena saadaan esille inhimilliset, organisatoriset ja tekniset perusriskitekijät. Kun perusriskitekijät on tunnistettu, perusriskitekijät voidaan poistaa tai niiden vaikutusta vähentää. TRIPOD analyysissa vaikutetaan ongelmien todelliseen alkulähteeseen näkyvien oireiden sijasta. Analyysin käyttö Analyysin käytössä lähdetään määrittämään onnettomuuteen johtaneita aktiivisia virheitä ja viemään tarkastelua aina aktiivisia virheitä edeltäneisiin tilanteisiin ja lopulta piileviin virheisiin. Kuvassa 4 on esitetty TRIPOD -malli, josta näkyy kuinka toimintahäiriöt syntyvät heikkotasoisista käytännöistä ja johtavat aina edelleen organisaation piileviin vikoihin asti. Piilevät viat voidaan jakaa 11 perusriskitekijään. Kuva 4. Täydellinen TRIPOD -malli (Sklet 2004) Piilevien vikojen perusriskitekijät: 1 Suunnittelu: Työkoneiden tai laitteiden huono ergonomia. 2 Työkalut ja laitteet: Huono laatu, kunto sopivuus tai saatavuus. 3 Kunnossapidon hoito: Hoitotoimenpiteiden täyttämättä jättäminen tai riittämättömyys. 4 Siisteys: Ei ole kiinnitetty lainkaan tai tarpeeksi huomiota siisteyteen. 5 Virheitä tukevat olosuhteet: Sopimattomat fyysiset olosuhteet korjausten tai kunnossapidon tekemiseen. 6 Menettelyt: Menettelyiden, käyttöohjeiden ja periaatteiden riittämätön laatu tai saatavuus. 7 Koulutus: Henkilökunnan liian vähäinen koulutus tai pätevyys. 8 Tiedonkulku: Työn eri tahojen, hankeorganisaation tmv. välillä ei ole lainkaan tai ei ole riittävästi tiedonkulkua. 9 Ristiriitaiset tavoitteet: Tila, jossa työntekijät joutuvat valitsemaan hyväksyttyjen sääntöjen mukaisten optimaalisten työmenetelmien ja tuotannollisten, taloudellisten tai yksilöllisten tavoitteiden välillä. 10 Organisaatio. Sellaiset puutteet organisaatiorakenteessa, menetelmissä tai johtamisessa, jotka johtavat organisaation tehottomaan johtamiseen. 11 Suojaukset: Ihmisten, omaisuuden tai ympäristön riittämätön suojelu käyttöhäiriöiden osalta.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 24 (44) 6.13 Seurausanalyysit Tavoite Seurausanalyysien tavoitteena on arvioida, millaisia seurauksia ja kuinka merkittäviä vahinkoja onnettomuudet voivat aiheuttaa. Seurausanalyysillä tarkoitetaan onnettomuuksien välittömien vaikutusten arviointia, esimerkiksi tulipalojen tai räjähdysten vaikutukset. Vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, ympäristöön tai omaisuuteen. Periaate Seurausanalyysillä tarkoitetaan kemikaalionnettomuuksien välittömien vaikutusten arviointia. Näihin lukeutuvat vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen ja räjähdysten vaikutukset. Onnettomuuksien vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, omaisuuteen ja ympäristöön. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Seurausanalyysin avulla voidaan tukea suunnittelua tai olemassa olevan järjestelmän turvallisuutta. Sen pohjalta voidaan myös laatia tai päivittää suojelusuunnitelmia tai toimintaohjeita. Lisäksi seurausanalyysejä käytetään turvallisuusselvitysten laatimisessa, kun halutaan arvioida suuronnettomuusmahdollisuuksia ja niiden seurauksia. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät - Tapahtumapuuanalyysi Täydentävät menetelmät - Vikapuuanalyysi Tulokset Seurausanalyysin tuloksena syntyy malleja, jotka antavat arvion aineen tai tulipalon kulkeutumista ja käyttäytymistä erilaisissa ympäristöolosuhteissa. Rajoituksia ja puutteita Seurausanalyysissä käytettävät laskentamallit ovat rajallisia ja niissä on jouduttu tekemään oletuksia. Tästä johtuen mallin antamat tulokset voivat olla puutteellisia. Malli voi myös antaa virheellisiä tuloksia, jos syötetyt tiedot ovat vääriä tai mallin sisäisiä rajoituksia ei tunneta riittävänä hyvin. (VTT 2011a) Analyysin käyttö Seurausanalyysi koostuu päästön, leviämisen ja vaikutusten arvioinnista. Seurausanalyysillä voidaan arvioida ihmisiin, ympäristöön ja omaisuuteen aiheutuvia vaikutuksia. (VTT 2011a) Seurausten vakavuuden arviointiin voidaan käyttää matemaattisia laskentamalleja. Laskentamallien avulla voidaan arvioida päästömäärän suuruus, kemikaalin/tulipalon leviäminen ja kulkeutuminen ympäristössä sekä niiden seuraukset. (VTT 2011a) Esimerkkejä seurausmalleista ja niiden tuloksista on esitetty taulukossa 3.
LIIKENNEVIRASTO OHJE 25 (44) Taulukko 3 Esimerkkejä seurausmalleista ja niiden tuloksista (VTT 2011a) Arvio purkautuvan aineen määrästä aikayksikössä. Perusta höyrystymis- ja kaasun leviämisanalyyseille sekä kaasupilviräjähdysten painevaikutusanalyyseille. Purkautumismallit Höyrystymismallit Arvio höyrystyvän aineen määrästä. Perusta kaasun leviämisanalyyseille ja kaasupilviräjähdysten painevaikutus- ja haavoittuvuusanalyyseille. Kaasun leviämismallit Kaasupilviräjähdysten painevaikutusmallit Lämpösäteilyn leviämismallit Väestön ja ympäristön haavoittuvuusmallit Arvio kaasun pitoisuudesta etäisyyden funktiona. Perusta haavoittuvuusanalyyseille. Arvio maksimipaineesta ja sen vaikutuksista etäisyyden funktiona sekä paineaallon vaikutusajasta. Perusta haavoittuvuusanalyyseille. Arvio lämpösäteilyn tehosta eri etäisyyksillä ja sen mahdollisista vaikutuksista ympäristöön ja ihmisiin. Perusta väestön haavoittuvuusanalyyseille. Arvio myrkyllisten aineiden, lämpösäteilyn tai nopeasti muuttuvan paineen vaikutuksista väestöön tai ympäristön kasvustoon ja eläimistöön. Menetelmistä on laadittu yhteenvetotaulukko (Liite 1). 7 Liikenneviraston riskienhallintaohjeet Liikennevirasto on antanut erilaisia ohjeita riskienhallinnasta. "Turvallisuusriskien tunnistamismenetelmä" (Tiehallinnon sisäinen julkaisu 38/2008) on annettu turvallisuusasiakirjojen ja turvallisuussuunnitelmien riskienhallinnan avuksi. Turvallisuusriskien tunnistamismenetelmä (38/2008) antaa avuksi tarkistuslistoja (riskikarttoja) vaara- ja haittatekijöiden tunnistamista varten, matriisin riskien suuruuden määrittämistä varten. Menetelmän MS Excel -paketissa on tarkistuslistojen ja matriisin lisäksi myös riskienhallintasuunnitelma lomake, johon kaikki tiedot vaarojen tunnistamisesta toimenpiteiden määrittämiseen ja vastuutahoihin voidaan kirjata. Liikenneviraston ohjeita 10/2010 "Riskienhallinta radan suunnittelussa " on vastaavalla menetelmällä laadittu ohje radan eri suunnitteluvaiheiden riskienhallinnan toteuttamiseen. Ohje tarjoaa tarkistuslistat työn avuksi. Ohjeessa on määritetty myös vaatimukset eri suunnitteluvaiheiden riskienhallinta- ja turvallisuusdokumentaation sisällölle. Liikennevirasto on antanut ohjeen "YTM asetuksen mukainen riskienhallinta rautatiejärjestelmässä" (Dnro 4256/065/2011). Ohje kuvaa, kuinka EU-komission asetusta (352/2009) sovelletaan Liikenneviraston rautatietoiminnoissa.