Käsineiden suojaavuus solunsalpaajilta

Käsineiden suojaavuus solunsalpaajilta Erja A. Mäkelä, Jarkko Tornaeus, Kalevi Nieminen, Raija Ilmarinen, Antti Hesso, Christina Rosenberg ja Mervi Hämeilä Työterveyslaitos 2007, Helsinki Työsuojelurahasto, nro 105333

Tutkimukseen osallistuneet laitokset ja yksiköt sekä yhteistyötahot Työterveyslaitos, Helsinki Työympäristön kehittäminen -osaamiskeskus Uudet teknologiat ja riskit -tiimi Antti Hesso, Mervi Hämeilä, Christina Rosenberg, Nina Tamminen, Jarkko Tornaeus, Ritva Wirmoila Suojautuminen ja tuoteturvallisuus -tiimi Erja Mäkelä, Kalevi Nieminen, Seija Reponen Terveys ja työkyky -osaamiskeskus Fyysinen toimintakyky -tiimi Raija Ilmarinen Lääkelaitos Hely Reinikka-Railo Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HYKS Apteekki Eija Järviluoma, Hanna Moilanen Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, TAYS Apteekki Kirsi Härkönen Päijät-Hämeen keskussairaala Paula Keskiväli Satakunnan keskussairaala Leena Astala, Eeva Suvikas-Peltonen, Aila Kleemola Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, TYKS sairaala-apteekki Terhi Wilppu ii

Esipuhe Tämä tutkimus on tehty vuosina 2006 2007 Työterveyslaitoksen Työympäristön kehittäminen -osaamiskeskuksen Uudet teknologiat ja riskit sekä Suojautuminen ja tuoteturvallisuus -tiimeissä. Työsuojelurahasto on rahoittanut hanketta. Kiitämme rahastoa tästä tuesta. Monet solunsalpaajista on todettu perimäainesta vaurioittavaksi ja syöpää tai sikiön epämuodostumia aiheuttavaksi. Aineet saattavat lisäksi aiheuttaa allergisia tai ihon kautta akuutteja reaktioita. Tällaisista aineista todetaan, että työntekijöiden turvallista altistumisen tasoa ei ole vaan, että aineilta tulee suojautua altistumisen minimoimiseksi mahdollisimman hyvin. Vuonna 2003 valmistuneessa Työterveyslaitoksella tehdyssä tutkimuksessa, "Altistuminen solunsalpaajille apteekki- ja hoitotyössä", löydettiin solunsalpaajia lähes kaikkien työntekijöiden suojakäsineiden sisäpinnoilta (Työsuojelurahasto, nro 100063). Tässä jatkotutkimuksessa selvitettiin sairaaloissa solunsalpaajien käsittelyssä käytettyjen käsinemateriaalien suojaavuutta. Neljien erilaisten sairaaloissa käytettävien käsineiden läpäisevyys mitattiin kuudella solunsalpaajalla. Jos käsinemateriaalit läpäisivät solunsalpaajia yksinkerroin, testasimme materiaaleja kaksinkerroin. Lisäksi tutkimme puhdistusaineena käytetyn etanolin vaikutusta käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyteen. Tutkimusta varten käsineitä antoivat seuraavat yritykset: Medi-Point Oy, Tamro Oyj, Kimberly-Clark Europe ja Mölnlycke Health Care. Kimberly-Clark Europe lahjoitti myös sairaaloissa käytettäviä suojaimia testaajien käyttöön. Tutkimuksen päätyttyä tehtiin erillisenä palveluna kolme solunsalpaajaläpäisytestiä, jotka rahoitti Mölnlycke Health Care. Tulokset tukevat tutkimustuloksiamme ja raportoidaan tässä samassa yhteydessä. Kiitämme lämpimästi edellä mainittuja yhteistyötahoja ja lahjoittajia sekä käsineiden sisälämpötilan mittauksessa vapaaehtoisesti mukana olleita työtovereitamme. Osoitamme kiitoksemme myös taitaville avustajillemme Seija Reposelle, Nina Tammiselle ja Ritva Wirmoilalle. Helsingissä toukokuussa 2007 Tekijät iii

Sisällysluettelo 1 YHTEENVETO 2 2 TUTKIMUKSEN TAUSTAA 5 2.1 Solunsalpaajat suojakäsineiden sisällä 5 2.2 Suojakäsineiden vaatimukset ja kemikaaliläpäisevyystestauksen standardointi 7 3 TAVOITTEET 11 4 MENETELMÄT JA MATERIAALIT 12 4.1 Testattavat käsineet ja solunsalpaajat 12 4.2 Testauslämpötila 15 4.3 Solunsalpaajaläpäisevyyden testausmenetelmä 16 4.4 Analyyttiset menetelmät 19 4.4 Alkoholin vaikutus solunsalpaajaläpäisevyyteen 21 5 TULOKSET 22 5.1 Lämpötila käsineiden sisällä 22 5.2 Käsineiden paksuudet 24 5.3 Käsineiden solunsalpaajaläpäisevyys 25 5.4 Alkoholin vaikutus käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyteen 29 6 TULOSTEN TARKASTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET 31 6.1 Lämpötila käsineiden sisällä - testauslämpötila 31 6.2 Käsineiden solunsalpaajaläpäisevyys 31 6.3 Alkoholin vaikutus käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyteen 32 6.4 Käsinesuosituksia 33 6.5 Tutkimuksen hyödynnettävyys ja standardointitarve 34 LÄHDELUETTELO 36

1 Yhteenveto Terveydenhuollon työntekijät altistuvat solunsalpaajille, kun solunsalpaajaannoksia valmistetaan sairaalassa ja kun potilaille annetaan näitä annoksia. Koska iho on merkittävä altistusreitti näille kemikaaleille, työntekijöiden käsineiden tulisi suojata heidät tehokkaasti. Suomessa ja Euroopan Unionissa ei vaadita suojaavuutta osoittavia kemikaaliläpäisevyystestejä terveydenhuollon käsineiltä, vaikka niitä käytettäisiin suojaamaan haitallisilta lääkeaineilta. Henkilönsuojaimiksi luokitelluille kemikaalinsuojakäsineille vaatimukset ja standardoidut testausmenetelmät ovat olemassa. Kemikaaliläpäisevyystesteissä mitataan aika, joka kemikaalilta kuluu testauksen alusta ajankohtaan, jolloin kemikaali läpäisee suojainmateriaalia tietyllä nopeudella. Eurooppalaisessa kemikaaliläpäisevyyden mittausmenetelmästandardissa SFS-EN 374-3 tuo nopeus on 1,0 µg/min/cm 2. Uudessa solunsalpaajille tarkoitetussa amerikkalaisstandardissa ASTM D 6978 tuo läpäisynopeus on sata kertaa pienempi. Tämän amerikkalaisen standardin mukaan läpäisytestejä on tehtävä yhdeksällä kemikaalilla ja poiketen eurooppalaisstandardista testauslämpötila on 35 ºC. Amerikkalaisstandardissa on monia puutteita, joiden vuoksi testausta on mahdoton tehdä täysin standardin mukaan. Se luo kuitenkin puitteet testien suorittamiseksi. Testasimme neljän käsineen läpäisevyyttä kuudella solunsalpaajalla. Lisäksi testasimme kaksia käsinemateriaaleja päällekkäin löytääksemme hyvin suojaavia vaihtoehtoja, jos yksi materiaalikerros läpäisi solunsalpaajaa. Tutkimme myös etanolin vaikutusta solunsalpaajien käsineläpäisevyyteen. Tutkimuksen valintakriteerejä solunsalpaajille ja käsineille olivat niiden käytön yleisyys suomalaisissa sairaaloissa, erilaisuus ja läpäisevyyden mahdollisuus. Viimeksi mainitusta saimme tietoa aiemmista ulkomaisista monilla eri menetelmillä tehdyistä tutkimuksista. Tutkimuksessa oli mukana vinyylistä valmistetut tutkimuskäsineet, luonnonkumileikkauskäsineet, nitriilikumiset tutkimuskäsineet ja kloropreenikumileikkauskäsineet. Testilääkeaineet olivat 5-fluorourasiili, syklofosfamidi, etoposidi, gemsitabiini, karmustiini ja metotreksaatti. Voidaksemme testata läpäisevyyttä todellisuuden mukaisessa lämpötilassa mittasimme lämpötilan kaksien päällekkäisten käsineiden sisällä iholta ja sisempien käsineiden sisäpinnalta puolen tunnin ajan solunsalpaajatyön simuloinnissa. Mittauksiin osallistui kymmenen vapaaehtoista henkilöä. Tulosten perusteella päädyimme testaamaan solunsalpaajaläpäisevyyttä 35 asteen lämpötilassa. 2

Läpäisevyystestausta varten käsinepala laitettiin kaksikammioisen testauskennon kammioiden väliseinäksi. Toisen kammion läpi laitettiin virtaamaan keräysaine ja toiseen laitettiin testauksessa käytettävä lääkeaine. Testauksen aikana otettiin näytteitä keräysaineesta. Näytteistä määritettiin testikemikaalin pitoisuus, mistä laskettiin läpäisynopeus ja läpäisyaika. Lääkeaineiden määrittämiseksi keräysaineesta käytimme suuren erotuskyvyn nestekromatografia yhdistettynä massaspektrometriin käyttäen sähkösumutusionisaatiota (HPLC/ESI/MS). Menetelmämme olivat tiettävästi herkimpiä koskaan vastaavissa testeissä käytetyistä. Toteamisraja oli 10 ng/ml karmustiinille ja 2,5 ng/ml muille lääkeaineille. Mikään käsinemateriaaleista ei havaittavasti läpäissyt 5-fluorourasiilia, etoposidia, gemsitabiinia eikä metotreksaattia neljä tuntia kestäneessä testauksessa. Syklofosfamidi läpäisi vinyyli- ja luonnonkumikäsineitä. Läpäisyaika laskettuna standardin ASTM D 6978 mukaan oli 28 min vinyylikäsineelle ja luonnonkumikäsineille 151 min. Käsinepalojen etanolikäsittely testauksen aikana ei muuttanut merkittävästi luonnonkumikäsineiden läpäisyaikaa. Tarkasteltaessa tuloksia Suomessa käytettävän standardin SFS-EN 374-3 mukaan havaittiin, että läpäisynopeudet olivat liian pieniä läpäisyajan määrittämiseksi. Emme havainneet nitriili- tai kloropreenikumimateriaalin syklofosfamidiläpäisyä. Päällekkäin testatut materiaalit, vinyyli ja luonnonkumi sekä luonnonkumi ja luonnonkumi, eivät läpäisseet syklofosfamidia. Karmustiinin standardin ASTM D 6978 mukainen läpäisyaika oli 1,8 min vinyylikäsineille, 2,8 min luonnonkumikäsineille, yli 177 min nitriilikumikäsineille ja 110 min kloropreenikumikäsineille. Saman standardin mukaan laskettuna karmustiinin läpäisyaika oli testatuille kaksille päällekkäisille luonnonkumikäsineille sekä päällekkäisille vinyyli- ja luonnonkumikäsineille 64-82 min. Läpäisyä ei havaittu kaksien päällekkäisten kloropreenikäsineiden eikä päällekkäisten luonnonkumi- ja nitriilikumikäsineiden läpi. SFS-EN 374-3 -standardin mukaan laskettuna läpäisyaika oli vinyyli- ja luonnonkumikäsineille 24 ja 36 min. Mikään muu käsinemateriaali ei läpäissyt karmustiinia tämän eurooppalaisstandardin mukaan. Kaksien käsineiden käyttöä voidaan pitää melko turvallisena suojausratkaisuna valmistettaessa suuria määriä solunsalpaaja-annoksia. Koska testausmenetelmä ei huomioi käsineeseen kohdistuvaa hankausta ja venytystä käytössä, käsineet tulisi vaihtaa puolen tunnin välein. Erityistä huomiota tulee kiinnittää kuitenkin suojautumisessa karmustiinia vastaan; käsineet tulisi vaihtaa jokaisen karmustiiniannoksen käsittelyn jälkeen. 3

Testaamamme nitriili- ja kloropreenikumikäsineet olivat luonnonkumikäsineitä suojauskykyisemmät. Potilaiden hoidossa nitriili- tai kloropreenikumikäsineet ovat todennäköisesti hyvä, suojaava vaihtoehto. Suosittelemme, että solunsalpaajilta suojaaville käsineille asetettaisiin vaatimus, jonka mukaan niiden suojaavuus tulisi osoittaa solunsalpaajaläpäisevyystesteillä ennen markkinoille asettamista. Tutkimuksemme osoittaa, että Suomessa käytössä oleva kemikaaliläpäisevyyden testausmenetelmästandardi mittaa läpäisevyyttä liian suuressa läpäisynopeudessa, jotta sillä olisi merkitystä valittaessa ja vertailtaessa suojaavia käsineitä solunsalpaajien käsittelyä varten. Amerikkalainen standardi solunsalpaajien käsineläpäisevyyden mittaamiseksi (ASTM D 6978) on puutteellinen, eikä sitä tule mielestämme ottaa käyttöön Euroopassa sellaisenaan. Se ei huomioi käsineisiin kohdistuvaa mekaanista rasitusta. Todennäköisesti standardissa on useita testiaineita, joiden käyttö testauksessa ei anna lisätietoa käsineiden suojaavuudesta; tätä osoittivat useat testimme, joissa emme voineet havaita läpäisevyyttä. Standardin ja muun kirjallisuuden perusteella ei voi päätellä, että 35 asteen testauslämpötila on välttämätön. Tämä korkea lämpötila hankaloittaa testausta. Testauslämpötila ei sovi kaikille testiaineille, esimerkiksi karmustiini hajoaa 35 asteen lämpötilassa. Myös standardin mukainen testauskenno on liian suuri näille kalliille ja haitallisille lääkeaineille. 4

2 Tutkimuksen taustaa 2.1 Solunsalpaajat suojakäsineiden sisällä Vuonna 2003 valmistuneessa Työterveyslaitoksella tehdyssä tutkimuksessa "Altistuminen solunsalpaajille apteekki- ja hoitotyössä" löydettiin solunsalpaajia lähes kaikkien työntekijöiden suojakäsineiden sisäpinnoilta (Työsuojelurahasto, nro 100063, Sosiaali- ja terveysministeriö, nro 08/TSO/2001). 1 Myös ulkomaalaisissa tutkimuksissa on tehty samankaltaisia löytöjä. 2, 3, 4, 5 Erityisen altistumisongelman muodostaa välineet, joita käytetään solunsalpaajien käsittelyssä. 6 Tutkimuksissa on tehty johtopäätös, että iho on todennäköinen altistusreitti solunsalpaajille. Solunsalpaajat voivat joutua käsineen sisään läpi diffundoitumalla, likaisen käden mukana tai reikien kautta. Käsineiden suojauskykyä heikentää myös niihin kohdistuva mekaaninen rasitus: etenkin hankaus ja venytys käden liikkuessa, mutta myös pistot tai viillot. 7 Monet solunsalpaajista on todettu perimäainesta vaurioittaviksi ja syöpää tai sikiön epämuodostumia aiheuttavaksi. 8, 9 Lisäksi nämä aineet saattavat 10, 11, 12, 13 aiheuttaa allergisia tai ihon kautta muita akuutteja reaktioita. Tällaisista aineista todetaan, että työntekijöiden turvallista altistumisen tasoa ei ole vaan, että aineilta tulee suojautua altistumisen minimoimiseksi mahdollisimman hyvin. 1 Solunsalpaajien käsittelyyn on myynnissä käsineitä, jotka on testattu solunsalpaajilla standardien SFS-EN 374-3 tai ASTM F 739 mukaisesti. 14, 15 Nämä testausmenetelmät on kehitetty lähinnä teollisuuskemikaalien käsittelyä ajatellen. Kuitenkin huomioitaessa solunsalpaaja-altistumisen mahdollisten haittojen vakavuus, solunsalpaajatestausmenetelmien tulisi olla vaativampia. Aiempien ulkomaisten tutkimusten mukaan solunsalpaajista karmustiini läpäisee käsinemateriaaleja nopeasti. 16, 17 Muita useissa tutkimuksissa suojakäsineitä läpäiseviä aineita ovat olleet mm. etoposidi, syklofosfamidi, 7, 18, 19, fluorourasiili, paklitakseeli, sisplatiini, mitoksantroni ja metotreksaatti. 20, 21, 22, 23 Kaikkia solunsalpaajia ei ole käytetty testiaineina. Käsinemateriaaleista luonnonkumia ja vinyyliä on tutkittu synteettisiä kumimateriaaleja enemmän. Vinyylikäsineet suojaavat huonosti solunsalpaajilta. Luonnonkumikäsineiden suojaavuus vaihtelee tuotteittain. Synteettisiä kumimateriaaleja, kloropreeni- ja nitriilikumia, on tutkittu vähän, mutta tulokset vaikuttavat lupaavilta. 24, 25, 26 Tutkimuksessa, jossa on määritetty käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyttä rasittamalla käsinettä samalla mekaanisesti, on havaittu, että vaikka käsineiden materiaali olisi nimeltään sama (esimerkiksi 5

luonnonkumi) ja käsineiden paksuus olisi sama, käsineiden tietyn solunsalpaajan läpäisevyys voi erota merkittävästi. 7 Suomessa on arvioitu olevan noin tuhat solunsalpaajille altistuvaa työntekijää. 27 Näistä osa työskentelee yksiköissä, joihin on keskitetty tehdasvalmisteisten väkevien solunsalpaajaliuosten laimentaminen potilaille sopiviin annoksiin. Suomen suurimmissa hoitoyksiköissä tehdään 10 000-40 000 solunsalpaaja-annosta vuosittain. Solunsalpaajien laimennustyön keskittäminen on järkevää työturvallisuuden ja ympäristön kontaminaatioriskin kannalta ja näissä yksiköissä työntekijät on suojattava hyvin. Suomessa valmistetaan joitakin solunsalpaajatuotteita, mm. metotreksaattia ja syklofosfamidia. Niiden valmistuksessa työskentelevät henkilöt ovat toinen erityistä huomiota vaativa työntekijäryhmä. Kemikaalien käsittelystä aiheutuvia vaaroja tulee työpaikoilla ensi sijassa torjua teknisin toimenpitein. Solunsalpaajien käsittely on tarkkuutta vaativaa käsityötä, jossa suojaukseen on aina käytettävä suojakäsineitä. Potilasosastoilla solunsalpaajia on yleensä käsitelty vinyylitutkimuskäsineillä ja käsittely on lyhytaikaista. Keskitetyssä solunsalpaajien laimennostyössä käytetään kaksia käsineitä päällekkäin: alla tutkimus- tai leikkauskäsineitä, jotka on valmistettu vinyyli-, nitriili- tai luonnonkumimateriaaleista, ja päällä luonnonkumisia leikkauskäsineitä. Tiedossa olevien sairaaloiden ohjeiden mukaan käsineet vaihdetaan laimennustyössä puolen tunnin tai tunnin välein. Avustavissa tehtävissä toimivat lääketyöntekijät ovat käyttäneet vinyylikäsineitä. Suojaustoimista huolimatta käsineiden sisältä on löydetty solunsalpaajia. 1 Huonoksi suojausvaihtoehdoiksi tiedettyjen vinyylikäsineiden tilalle on vaihtumassa nitriilikumikäsineet. Käytännön työssä likaantuneita käsineitä saatetaan puhdistaa alkoholilla. Tämän vuoksi alkoholin vaikutusta käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyteen on tutkittu. 23, 28 Tulosten mukaan menettely ei lisää käsinemateriaalien solunsalpaajaläpäisevyyttä. Näissä aiemmin tehdyissä tutkimuksissa alkoholikäsittely on kuitenkin tehty ennen käsinemateriaalien kosketusta solunsalpaajiin ja ennen läpäisytestauksen aloittamista. Tuloksista voidaan tehdä johtopäätös, jonka mukaan alkoholikäsittely ei riko käsinemateriaalin rakennetta, vaan käsine palautuu ennalleen alkoholikäsittelyn jälkeen. Kuitenkaan näiden tutkimusten mukaan ei voida väittää, että alkoholi poistaisi käsinemateriaaleihin imeytyneitä solunsalpaajia, vaan se saattaa auttaa niitä kulkeutumaan käsineiden läpi. 6

2.2 Suojakäsineiden vaatimukset ja kemikaaliläpäisevyystestauksen standardointi 2.2.1 Vaatimukset kemikaaleilta suojaamaan tarkoitetuille käsineille Työpaikkojen on valittava käyttöön Valtioneuvoston päätöksen mukaan suojaimia, jotka täyttävät niille asetetut terveyttä ja turvallisuutta koskevat perusvaatimukset. 29 Suojainvalmistajat osoittavat noudattamalla standardeja, että suojaimet täyttävät niille lakisääteiset vaatimukset. 30, 31 On siis oleellista, että suojaimille standardeissa asetetut vaatimukset ovat selkeitä ja riittäviä turvaamaan työntekijöitä. Solunsalpaajien käsittelyyn käytetään suojakäsineitä, jotka on luokiteltu terveydenhuollon laitteiksi ja tarvikkeiksi. Niistä säädetyn lain mukaan niiden tulee olla käyttötarkoitukseensa sopivia ja saavuttaa niille suunniteltu toimivuus ja suorituskyky. 31 Lisäksi niiden käyttö ei saa vaarantaa käyttäjän terveyttä tai turvallisuutta. Standardissa SFS-EN 455 "Terveydenhuollossa käytettävät kertakäyttöiset käsineet" 32 ei ole vaatimuksia kemikaaliläpäisevyyden mittaamiseksi, mutta standardissa kehotetaan kiinnittämään huomiota standardiin SFS-EN 374 "Kemikaaleilta ja mikro-organismeilta suojaavat käsineet". 14 Suomessa ja muualla Euroopan Unionissa suojakäsineet, jotka antavat haitallisia kemikaaleja vastaan ajallisesti rajoitetun suojan, testataan standardin SFS-EN 374 mukaisesti ennen markkinoille asettamista. Tämä pätee erityisesti henkilönsuojaimiksi luokitelluille kemikaalinsuojakäsineille. 30 Lisäksi standardissa annetaan varoitus: "Tämän standardin soveltamisalaan kuuluvia tuotteita saattavat koskea myös muut vaatimukset tai muut EU:n direktiivit." 7

2.2.2 Suomessa noudatettavan eurooppalaisen standardin SFS-EN 374-3 soveltuminen suojakäsineiden testaukseen solunsalpaajilla Standardissa SFS-EN 374-3 14 on kemikaaliläpäisevyyden testausmenetelmä, joka periaatteiltaan soveltuu hyvin käsinemateriaalien suojauskyvyn mittaamiseen, mutta joka ei kuitenkaan takaa testattujen käsineiden riittävää suojauskykyä solunsalpaajien käsittelyä varten, ja jonka soveltumisessa testaukseen solunsalpaajilla on vakavia puutteita. Näitä ovat: 1) Testauksessa määritetään läpäisyaika, joka on aika kemikaalin laittamisesta käsinepinnan ulkopintaa vasten hetkeen, jolloin kemikaali läpäisee käsinettä yhden mikrogramman minuutissa jokaista koepalan neliösenttimetriä kohden (1,0 µg/min/cm 2 ; kuva 1). Solunsalpaajien mahdollisia haittoja ajatellen tämä raja on varsin suuri. Ennen kuin testissä saavutetaan raja-arvo, jokaisen neliösentin saattaa ehtiä läpäistä kymmeniä mikrogrammoja testikemikaalia. 2) Standardi SFS-EN 374-1 14 määrittelee, että kemikaalinsuojakäsineen läpäisyaika tulee olla vähintään 30 minuuttia ainakin kolmelle kemikaalille, jotka on valittu standardin ensimmäisen osan liitteen listasta. Se koostuu erilaisista liuottimista, hapoista ja emäksistä, joilla ei ole mitään tekemistä solunsalpaajien kanssa. 3) Testauslämpötila on 23 ºC, mikä saattaa olla alhainen verrattuna lämpötilaan käsineen sisällä ennakoitavissa käyttöoloissa. Kemikaalit läpäisevät materiaaleja huonommin alhaisissa lämpötiloissa. 4) Standardin mukaisessa testauskennossa testikemikaalia tarvitaan vähintään 3 60 ml jokaista käsinetyypin ja kemikaalin yhdistelmää varten ja kenno on hankala purkaa testauksen jälkeen likaamatta käsiä ja työskentely-ympäristöä. Testaajan riskiä altistua voidaan minimoida ottamalla käyttöön pienempi ja helppokäyttöisempi testauskenno. 5) Osa solunsalpaajista on hyvin kalliita, joten testistä, joka tehdään kolme kertaa 60 ml:lla testikemikaalia tulisi kallis: kalleimpien solunsalpaajien hinta olisi tuhansia euroja yhtä testausta kohti. Testauskennon tulisi siis olla pienempi. 8

2.2.3 Amerikkalaisen standardin ASTM F 739 soveltuminen suojakäsineiden testaukseen solunsalpaajilla Yhdysvalloissa suojainmateriaalien kemikaaliläpäisevyyden testaukseen käytetään standardia ASTM F 739 15. Sen testausperiaate on samanlainen kuin standardissa SFS-EN 374-3 esitetty ja testauskenno on sama. 33 ASTMstandardi on eurooppalaista vastinetta vähän parempi solunsalpaajien testaukseen, koska läpäisyajan määrittelevä läpäisynopeuden raja-arvo (0,1 µg/min/cm 2 ) on kymmenesosa EN-standardin rajaan verrattuna. Kuitenkin myös tämän standardin mukaisessa testissä saattaa läpäistä useita mikrogrammoja testikemikaalia käsinepalan jokaiselta neliösenttimetriltä ennen läpäisynopeuden raja-arvon ylittymistä (kuva 1). Läpäisynopeus ( g/min/cm 2 ) 1 EN 374 raja-arvo 227 min Esimerkki läpäisynopeuden kasvusta testin aikana 0,1 ASTM F 739 raja-arvo 70 min 0 0 20 min 60 120 Aika (min) 180 240 Kuva 1 Esimerkki kemikaaliläpäisevyyden kasvusta testauksen aikana. Testissä mitataan aika testin alusta standardin mukaisen läpäisynopeuden raja-arvon saavuttamiseen asti. Esimerkin läpäisyajat ovat 227 min (SFS-EN 374-3), 70 min (ASTM F 739) ja 20 min (ASTM D 6978). Läpäisy alkaa ennen kaikkia näitä aikoja. 9

2.2.4 Uusi amerikkalainen standardi käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyden mittaamiseksi: ASTM D 6978 Yhdysvalloissa standardointijärjestö ASTM on tehnyt uuden testausstandardin suojakäsineiden läpäisevyyden määrittämiseksi solunsalpaajilla: ASTM D 6978 "Standard practice for assessment of resistance of medical gloves to permeation by chemotherapy drugs". 34 Standardissa on tarkka kuvaus seitsemästä pakollisesta solunsalpaajatestiaineesta, testimateriaalien valinnasta ja koepalojen leikkaamisesta. Lisäksi standardissa on lista solunsalpaajista, joista seitsemän pakollisen testiaineen lisäksi tulee valita kaksi testiainetta. Testi kehotetaan tekemään ASTM F 739 standardin mukaisesti. Testauslämpötilaksi on annettu 35 ºC eli 12 ºC korkeampi lämpötila kuin standardissa SFS-EN 374-3. Läpäisynopeusraja-arvo on 0,01 µg/min/cm 2 eli kymmenesosa siitä, mitä se on standardissa ASTM F 739, ja sadasosa siitä, mitä se on standardissa SFS-EN 374-3. ASTM D 6978 ei sovellu sellaisenaan käytännön työhön. Testipalojen määritelty koko on liian pieni standardinmukaiseen testauskennoon. On selvää, että menetelmä vaatii pienemmän testauskennon. Koepalojen pienuus luonnoksessa on jo viite siitä, että pienen kennon käyttöä on ajateltu, mutta kennon kuvaus puuttuu. Jos ison testauskennon tilalle vaihdetaan pieni kenno, tulee määritellä uudelleen myös muut testauksen olosuhdevaatimukset, kuten esimerkiksi keräysaineen virtauksen järjestäminen ja sen nopeus. Nämä vaatimukset puuttuvat. Standardissa ASTM F 739 mainitaan testausmenetelmää varten kemiallisia menetelmiä, esimerkiksi UV- ja IR-spektrometriat, kromatografiset menetelmät ja kalorimetria. Nämä menetelmät ovat mitä todennäköisimmin liian epäherkkiä esitettyyn alhaiseen läpäisynopeuden toteamisrajaan nähden. Kemialliselta toteamisherkkyydeltään parempien tekniikkojen käyttöä varten standardissa tulisi olla selkeitä menetelmäkuvauksia. Testausta vaikeuttavalle 35 ºC:n testilämpötilalle ei ole esitetty mittaustietoon pohjautuvia perusteita. 10

3 Tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoite oli: 1) selvittää sairaaloissa solunsalpaajien käsittelyssä käytettyjen käsineiden suojaavuus mittaamalla käsinemateriaalien läpäisevyys yleisesti käytetyillä ja mahdollisesti käsineitä läpäisevillä solunsalpaajilla. 2) selvittää puhdistusaineena käytetyn alkoholin vaikutus solunsalpaajien käsineläpäisevyyteen. 3) luoda tarvittavia tietoja entistä parempien käsinevalintojen ja käsineohjeistuksen tekemiseksi solunsalpaajien käsittelyä varten terveydenhuollon tarpeisiin ja kiinnittää terveydenhuollossa usein vähäksi jäänyttä huomiota henkilökunnan suojaukseen ja oikeanlaisten suojainten valintaan. 11

4 Menetelmät ja materiaalit 4.1 Testattavat käsineet ja solunsalpaajat 4.1.1 Käsineet Suomessa on käytössä noin 40 erilaista solunsalpaajaa. Käsinevalinnat tehdään sairaaloissa ja terveyskeskuksissa vuosittaisten tarjouskierrosten perusteella. Käytössä on eri materiaaleista valmistettuja leikkaus- ja tutkimuskäsineitä. Mahdollisten käsine-solunsalpaajayhdistelmien kokonaismäärä on siis valtava eikä parhaiden suojausratkaisujen löytämiseksi voida testata kaikkia. Valitsimme tutkimukseen materiaaleiltaan toisistaan poikkeavia käsineitä perustuen käyttötietoihin suomalaisissa sairaaloissa. Testasimme neljät käsineet kaikilla tutkimuksen solunsalpaajilla: yhdet vinyyli- ja yhdet nitriilikumitutkimuskäsineet sekä yhdet luonnonkumista ja kloropreenikumista (toiselta nimeltään neopreenikumi) valmistetut leikkauskäsineet. Vaikka kloropreenikumikäsineitä ei käytetty kuin yhdessä sairaaloista, testasimme myös sellaiset, koska aiempien kemikaaliläpäisevyystutkimusten perusteella saattoi olla odotettavissa, että ne tarjoisivat paremman suojausratkaisun kuin 33, 35, 36, 37 muut testattavat käsineet. Koska oli tiedossa, että käsineet läpäisevät käytettyinä monia solunsalpaajia ja sen vuoksi käytetään kaksia käsineitä päällekkäin, testasimme kahden päällekkäisen käsineen kerroksia: vinyyli-luonnonkumi, nitriili-luonnonkumi sekä luonnonkumi-luonnonkumi. Näitä testejä tehtiin kuitenkin vain niillä testikemikaaleilla ja käsineillä, joilla läpäisevyyttä havaittiin testattaessa käsineitä yksinkerroin. Tutkimuksemme kloropreenikumikäsineiden valmistaja oli kiinnostunut testauttamaan valmistamiaan muita käsineitä tutkimuksen lisäksi. Useammat käsineet tutkimuksen yhteydessä lisäävät tutkimuksen merkittävyyttä, joten tutkimme erillisenä palveluna tutkimuksen päätyttyä kloropreenikumikäsineet kloropreenistä valmistettujen käsineiden alla ja kaksi luonnonkumista valmistettua käsinetuotetta, joissa oli molemmissa alus- ja päällyskäsineet (Taulukko 2, *-merkityt käsineet). Näiden lisäkäsineiden testaamiseksi valmistaja halusi ehdon: ne testattiin vain, jos kloropreenikumikäsineet läpäisivät solunsalpaajaa. Tutkimuksen rahoittajan, Työsuojelurahaston, rahoitusta ei käytetty näiden testien tekemiseen. 12

Taulukko 1 Kaikilla tutkimuksen solunsalpaajilla tutkittavat käsineet Nro Käsineet Valmistaja Materiaali Käsinetyyppi 1 Vinyl Exam Gloves Medi-Point Vinyyli Tutkimus 2 Sempermed Supreme Semperit Luonnonkumi Leikkaus 3 SafeSkin Purple Nitrile- Xtra Kimberly-Clark Nitriilikumi Tutkimus 4 Biogel Skinsense Mölnlycke Health Care Kloropreenikumi* Leikkaus * toiselta nimeltään neopreenikumi Taulukko 2 Käsinemateriaalit, jotka testattiin päällekkäin, jos testattaessa käsineitä 1-4* havaittiin läpäisevyyttä. Läpäissyt käsine (Testi yhdellä kyseisen materiaalin kerroksella) Alempana kerroksena testattava materiaali Päällimmäisenä kerroksena testattava materiaali Vinyl Exam Gloves (1) ja Sempermed Supreme (2) Vinyl Exam Gloves (1) Sempermed Supreme (2) Sempermed Supreme (2) Sempermed Supreme (2) Sempermed Supreme (2) SafeSkin Purple Nitrile-Xtra (3 ) ja Sempermed Supreme (2) SafeSkin Purple Nitrile- Xtra (3) Sempermed Supreme (2) Biogel Skinsense (4) Biogel Skinsense Universal (4a) ** Biogel Skinsense (4) Biogel Skinsense (4) Biogel Indicator under gloves (5a) ** Biogel Indicator over gloves (5b) ** Biogel Skinsense (4) Biogel Eclipse under gloves (6a) ** Biogel Eclipse over gloves (6b) ** * Numerot 1-4 viittaavat taulukkoon 1. ** Kaikki erillisenä palveluna testatut Biogel-käsineet olivat leikkauskäsineitä. Biogel Skinsense Universal - käsineet on valmistettu kloropreenikumista, Biogel Indicator -käsineet luonnonkumista ja Biogel Eclipse - käsineet deproteinoidusta luonnonkumista. Biogel Skinsense Universal (4a) käsineet testattiin käsineiden Biogel Skinsense (4) käsineiden alla. Biogel Indicator (5) ja Biogel Eclipse (6) -käsineet ovat tuotteita, joihin kuuluu alus- (a) ja päällyskäsine (b). Suluissa olevat numerot ja kirjaimet ovat tässä tutkimuksessa käytettyjä käsineiden viitenumeroita. 13

4.1.2 Solunsalpaajat Testikemikaaleina käytettyjen solunsalpaajien valintaan vaikutti niiden käyttö Suomessa ja niiden erilaisuus. Kemialliselta rakenteeltaan samankaltaisia ovat mm.: syklofosfamidi ja ifosfamidi sekä gemsitabiini ja sytarabiini. Rakenteeltaan toistensa kaltaiset kemikaalit läpäisevät yleensä käsineitä samalla tavoin, joten esimerkiksi syklofosfamidia käytettiin testikemikaalina, mutta ifosfamidia ei käytetty. Vaikka karmustiini ei ole yleisesti käytetty solunsalpaaja, sen käyttö aiheuttaa erityistä altistumisvaaraa, koska se 16, 17 läpäisee käsineitä nopeasti. Näin testiaineeksi. ollen valitsimme myös karmustiinin Taulukko 3. Testiaine, valmistajat, tuotteen nimi, pitoisuus. Testiaine Valmistaja Tuotteen nimi Testiaineen pitoisuus mg/ml 5-Fluorourasiili Pharmacia Flurablastin 50 Karmustiini Bristol-Myers Squibb BiCNU 3.3 Syklofosfamidi Orion Pharma Syklofosfamid 20 Etoposidi Bristol-Myers Squibb Vepesid 20 Gemsitabiini Eli Lilly Gemzar 38 Metotreksaatti Orion Pharma Trexan 25 14

4.2 Testauslämpötila Tiedossa ei ollut raportteja mittaustuloksista, jotka olisivat tukeneet standardeissa esitettyjä läpäisevyystestauslämpötiloja 35 ºC tai 23 ºC. Näin ollen mittasimme lämpötilan kaksien käsineiden sisällä iholta ja sisempien käsineiden sisäpinnalta määrittääksemme käsineiden käyttötilannetta kuvaavan testauslämpötilan solunsalpaajaläpäisevyystestaukseen. Lämpötilaantureiden (YSI 427, Yellow Springs Instrument Co., USA) paikat käyvät ilmi kuvasta 2. Antureiden päälle vedettiin nitriilikumiset tutkimuskäsineet ja luonnonkumiset leikkauskäsineet. Lämpötilat rekisteröitiin (Veritec Instrument Type 1400) minuutin välein kymmeneltä vapaaehtoiselta laboratoriotyöntekijältä, jotka simuloivat solunsalpaajien laimennustyötä vetokaapissa. Vapaaehtoiset olivat 25-60 -vuotiaita (keskiarvo ja keskihajonta 39 12 v.). Tuloksia tarkasteltaessa vasenkätisellä koehenkilöllä mitatut vasemman ja oikean käden tulokset siirrettiin muiden koehenkilöiden päinvastaista kätisyyttä edustavien tulosten joukkoon. Kuva 2 Lämpötilan mittauspaikat vasemmassa ja oikeassa kädessä: keskisormessa ja peukalon tyvessä anturit mittasivat lämpötilaa käsineen sisäpinnalla; kädensyrjään ja kämmenselkään kiinnitetyt anturit mittasivat käden ihon lämpötilaa. Mittaukset tehtiin kahdet käsineet kädessä päällekkäin. 15

4.3 Solunsalpaajaläpäisevyyden testausmenetelmä Ennen läpäisevyystestejä mitattiin käsinekoepalojen materiaalipaksuudet standardin ISO 4648 (1991) mukaan. 38 Mittaukseen käytettiin Mitutoyo ID- C1050B -mittaria (Mitutoyo Corporation, Aurora, IL, Yhdysvallat) anturin paine 10 2 kpa ja sen halkaisija 10 mm. Paksuudet antavat tietoa käsineiden laadusta ja jäljitettävyydestä ja tulosten vertailtavuudesta. Testaajien työturvallisuuden oli välttämätöntä, että testauskenno oli pieni ja sinne oli helppo laittaa ja ottaa pois solunsalpaajaa sisältävä lääkeaine. Valitsimme testeissä käyttäväksi standardissa EN ISO 6529 esitetyn 39 vaihtoehtoisen pienen testauskennon. Pienen testauskennon käyttö piti myös tutkimuksessa tarvittujen solunsalpaajien kustannukset kohtuullisina. Kenno koostui kahdesta kammiosta, joiden väliin laitettiin käsinepala (halkaisija 5 cm). Käsinepalan sisäpintaa vasten johdettiin keräysaine, joka oli vettä, mikä simuloi hikeä käsineen sisällä. Veteen oli lisätty 90-1000 ng/ml solunsalpaajakohtaista näytteiden sisäistä kalibrointiainetta, jonka tehtävä oli lisätä kemiallisten analyysitulosten luotettavuutta. Keräysaine kiersi testauslaitteistossa 32 ml/min nopeudella ja sen kokonaismäärä oli 33 ml. Vetokaappi Vakiolämpötilakaappi S K Testikenno Käsinepala Keräysainevirtaus Näytteenottoastia S = Solunsalpaaja S S S K K K Pumppu K = Keräysaine, vesi Testikemikaalin määrittäminen keräysaineesta Kuva 3 Testausjärjestelmä kaaviona. 16

Testaus alkoi pipetoimalla 5 ml testikemikaalia käsineen ulkopinnalle. Keräysaineesta otettiin neljän tunnin aikana näytteitä tietyin ajankohdin: 0, 15, 30, 60, 90, 120, 180, 240 min. Poistettu määrä keräysainetta lisättiin välittömästi näytteenoton jälkeen testausjärjestelmään (Kuva 3). Samaan aikaan käytettiin kolmea testauskennoa mittaaman standardien vaatimusten mukaisesti kolmen rinnakkaisen käsinenäytteen läpäisevyys kullakin testeihin valitulla solunsalpaajalla. Testit tehtiin käsineiden sisälämpötilamittausten mukaan päätetyssä lämpötilassa: 35,0 2,0 o C. Sama testauslämpötila vaaditaan standardissa ASTM D 6978. Vakaan testauslämpötilan saavuttamiseksi testejä varten rakennettiin vakiolämpötilakaappi (Kuva 4). Karmustiinia testatessamme käytimme poikkeuksellisesti 23,0 1,0 o C:n lämpötilaa, sillä karmustiini hajoaa 35,0 o 40, 41 C:ssa. Keräysaineen testikemikaalipitoisuudesta määritettiin läpäisynopeus. Läpäisyaika laskettiin testauksen alusta ajankohtaan, jolloin läpäisynopeus ylitti arvon 0,01 µg/min/cm 2. Vertailun vuoksi laskettiin läpäisyajat myös kymmen- (ASTM F 739) ja satakertaisesta (EN 374-3) läpäisynopeudelle, jos riittävä läpäisy niiden laskemiseksi saavutettiin testeissä. Läpäisynopeuden keskiarvon laskeminen kahden keräysaineen näytteenoton välillä, kun näytteenä otettu keräysaine korvataan samalla määrällä puhdasta keräysainetta: P i = V [C i - C i-1 ( t - V s )] V t V t (t i - t i-1 ) A (1) missä P i on läpäisynopeus i on keräysainenäytteen järjestysnumero (0, 1, 2...) C i on kemikaalin pitoisuus keräysaineessa testausajankohdalla t i C i-1 on C i :stä edellinen näyte V t on keräysaineen kokonaistilavuus V s on keräysainenäytteen tilavuus t i on näytteenottoajankohta A on testikemikaalin kanssa kosketuksessa olevan näytepalan pinta-ala 17

Läpäisyaikaa määritettäessä ja läpäisynopeuden kasvun kuvaajien teossa huomioitiin, että laskettu läpäisynopeus oli keskiarvo kahden näytteenottoajankohdan välillä. Näin ollen läpäisynopeuden arvoa vastaavana testausaikana käytettiin myös näytteenottoajankohdan keskiarvoa. T T T LS L P Kuva 4 Käsineiden metotreksaattiläpäisevyyden mittaaminen. Testauslämpötila voitiin säätää sopivaksi tarkoitukseen muutetussa entisessä eristämistä vaativien kemikaalien käsittelylaatikossa. T = testauskenno, P = keräysaineen kierrätykseen käytetty pumppu, LS = lämpötilan säätöyksikkö ja L = lämmitin laatikon takaseinässä testauskennojen takana. 18

4.4 Analyyttiset menetelmät Solunsalpaajien mittaustekniikkana keräysaineesta käytettiin nestekromatografia-sähkösumutusmassaspektrometriaa (HPLC/ES/MS). Laitteisto oli kolmoiskvadrupolimassaspektrometri Quattro II (Micromass Ltd, Manchester, UK) varustettuna HP1100 nestekromatografiajärjestelmällä (Hewlett-Packard, Palo Alto, CA, USA). Nestekromatografin kolonnina oli XTerra MS C18 3,5 µm, 1,0 100 mm (Waters, Milford, MA, USA) ja eluenttina metanoli-vesimuurahaishapposeoksia. Kalibrointinäytteisiin käytettiin testikemikaaleina käytettyjä solunsalpaajia (Taulukko 3) muutoin, paitsi 5-fluorourasiilin kalibrointiin käytettiin analyysipuhdasta tuotetta (ABCR GmbH, Karlsruhe, Saksa). Kalibrointinäytteiden pitoisuus oli 10-1000 ng/ml ja kalibrointikuvaajat olivat lineaarisia. Näytteiden sisäisinä kalibrointiaineina käytettiin analyytin nestekromatografisissa olosuhteissa sen lähellä eluoituvia yhdisteitä. Karmustiinia lukuunottamatta kalibrointinäytteet tehtiin veteen. Injektointitilavuus nestekromatografiin oli 5,0 µl. Toteamisraja karmustiinille oli 2,5 ng/ml, muille testikemikaaleina käytetyille solunsalpaajille 1,0 ng/ml. Analyysin muita yksityiskohtia on esitetty taulukossa 4. Karmustiini ei ole stabiili vesiliuoksissa, 40 joten teimme kalibrointia varten siitä testauspäivinä karmustiiniliuokset 0,10-10 µg/ml etanoliin, jotka laimennettiin kymmenkertaisesti veteen juuri ennen analysointia. Keräysainenäytteisiin lisättiin vastaavasti 10 % etanolia heti, kun olimme ottaneet ne testausjärjestelmästä. Määritimme koeolosuhteissamme karmustiinin hajoamiselle yhtälön: c k = 100 c m / 99.998 e -3.3322x, jossa x on aika ja c k on karmustiinin pitoisuus, kun sen etanoliliuokseen on juuri lisätty vesi ja c m on mitattu pitoisuus ennen hajoamisen vaatimaa korjausta. Kaikissa karmustiinimäärityksissä mitattiin aika kalibrointiliuosten tekohetkestä tai keräysainenäytteiden ottoajankohdasta HPLC/ESI/MS-ajon alkuun ja hajoaminen huomioitiin tulosten laskennassa. 19

Taulukko 4 Nestekromatografisten ja massaspektrometristen analyysiolosuhteiden yksityiskohdat. Analyysin parametri Karmustiini Etoposidi 5-fluorourasiili Syklofosfamidi Gemsitabiini Metotreksaatti Sisäinen kalibrointiaine Tymidiini 4-nitrofenoli Tymidiini 2,6-dikloori- Trofosfamidi Trofosfamidi Syklofosfamidi Sisäisen kalibrointiaineen pitoisuus, ng/ml Metanolin, veden ja muurahaishapon suhteet eluentissa Eluentin virtausnopeus, ml/min Positiivi- tai negatiivi-ionien sähkösumutus, +/- Kapillaarin jännite, V Desolvataatiolämpötila, ºC 500 90 100 100 1000 100 5:95:0,1 67:33:0,1 50:50:0,1 53:47:0,1 12:78:0,1 69:31:0,1 0,040 0,065 0,050 0,040 0,050 0,060 - - + + + + 2970 3200 3300 3530 3150 4370 140 160 160 140 140 140 Kartion jännite, V 22 9 (karmustiini) 45 (sisäinen kalibrointi) 29 19 11 35 Analyytin massaioni Sisäisen kalibrointiaineen massaioni Menetelmän suhteellinen keskihajonta, % 129,0 257,9 261,1 589,2 264,1 261,1 241,0 205,9 323,1 323,1 243,1 455,4 4,6 4,9 6,8 4,3 2,2 7,8 20

4.4 Alkoholin vaikutus solunsalpaajaläpäisevyyteen Alkoholin vaikutus käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyteen selvitettiin neljällä läpäisevyystestillä. Testattavaksi valittiin käsine-solunsalpaajapareja, joilla havaittiin läpäisevyyttä. Testausjärjestely säilyy muutoin yllä esitetyn kanssa samanlaisena, mutta testauksen aikana solunsalpaajaliuoksen tilalle vaihdetaan etanoli viideksi minuutiksi, minkä jälkeen solunsalpaajaliuos laitetaan takaisin ja testausta jatketaan. Myös nämä testit tehtiin kolmena rinnakkaisena. Menetelmä etanolin vaikutuksen tutkimiseksi: testattiin käsine/kemikaalipareja, joilla läpäisyä havaittiin testaus aloitettiin kuten muutoinkin 4 min testausajan jälkeen testikemikaali pipetoitiin hyvin pois 5 ml etanolia lisättiin testausajankohdalla 6 min 11 min kokonaistestausajan jälkeen etanoli pipetoitiin pois testikemikaali kaadettiin takaisin testaus suoritettiin loppuun kuten muissa testeissä 21

5 Tulokset 5.1 Lämpötila käsineiden sisällä Korkein lämpötila mittauksen alussa 31,1 1,7 ºC (keskiarvo keskihajonta, n=10), rekisteröitiin oikean käden peukalon tyvestä käsineiden sisäpinnasta. Vastaavan kohdan lämpötila oli mittausten korkein, 34,8 0,5 ºC, kun mittauksien alusta oli kulunut 27 min (Kuva 5 ja Taulukko 5). Suurin, lähes 4-asteen lämpötilan nousu rekisteröitiin oikean käden syrjässä iholla, lämpötilasta 29,7 2,7 ºC lämpötilaan 33,4 1,0 ºC (Taulukko 6). Alimmat lämpötilat mitattiin käsineiden keskisormien sisäpinnasta: vasemman käden loppulämpötilan keskiarvo 29,0 3,3 ºC. Huonelämpötila mittausten aikana oli 23,0 0,3 ºC (keskiarvo keskihajonta kaikkien lämpötilamittausten aikana kolmena eri mittauspäivänä ja kahdessa eri huoneessa). 36 34 Lämpötila ( o C) 32 30 28 0 10 20 30 Aika (min) Kuva 5 Lämpötilan nousu käsineiden sisäpinnassa, kun kymmenen vapaaehtoista käytti kaksia päällekkäisiä käsineitä vetokaapilla työskennellessään. Ohuet viivat merkitsevät lämpötilan nousua yksittäisten henkilöiden käsineiden sisällä ja paksu viiva on keskiarvo. Mittauskohta on oikean käden peukalon tyvi, paitsi vasenkätisen henkilön vasemman käden peukalon tyvi. 22

Taulukko 5 Lämpötilan (ºC) nousu 30 minuutissä sisempien käsineiden sisäpinnassa, kun vetokaapilla työskenneltäessä käytettiin kaksia käsineitä päällekkäin. Mittauksiin osallistui kymmenen vapaaehtoista laboratoriotyöntekijää. Keskisormi Keskisormi Peukalon tyvi Peukalon tyvi Aika Oikea käsi Vasen käsi Oikea käsi Vasen käsi min Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta 00:00 26.94 3.28 27.13 3.31 31.13 1.68 30.49 1.25 00:01 26.98 3.13 27.10 3.14 31.37 1.65 30.79 1.17 00:02 26.76 3.07 26.88 3.23 31.59 1.67 31.06 1.26 00:03 26.68 2.90 26.84 2.97 31.84 1.65 31.23 1.32 00:04 26.67 2.87 26.83 3.01 32.11 1.59 31.38 1.36 00:05 26.72 2.83 26.71 3.08 32.32 1.45 31.61 1.36 00:06 26.53 2.83 26.85 3.03 32.59 1.38 31.82 1.38 00:07 26.63 2.83 26.90 3.07 32.88 1.28 32.12 1.32 00:08 26.74 2.82 27.00 3.01 33.16 1.22 32.30 1.26 00:09 27.25 2.92 26.97 2.86 33.35 1.11 32.48 1.20 00:10 27.46 2.98 27.13 3.30 33.55 0.94 32.77 1.15 00:11 27.65 2.99 27.31 3.36 33.67 0.81 33.01 1.10 00:12 27.81 2.93 27.41 3.26 33.81 0.76 33.09 1.03 00:13 27.94 2.92 27.50 3.16 33.89 0.76 33.19 0.95 00:14 28.16 2.94 27.67 3.24 34.00 0.71 33.35 0.91 00:15 28.40 3.03 27.86 3.32 34.07 0.69 33.39 0.88 00:16 28.50 2.93 27.94 3.38 34.15 0.61 33.42 0.87 00:17 28.80 3.00 28.01 3.47 34.27 0.61 33.45 0.81 00:18 28.90 3.04 28.01 3.45 34.28 0.59 33.46 0.88 00:19 28.98 3.01 28.02 3.38 34.27 0.60 33.52 0.87 00:20 29.12 3.09 28.07 3.39 34.29 0.66 33.62 0.80 00:21 29.29 3.10 28.13 3.39 34.42 0.48 33.71 0.74 00:22 29.32 3.09 28.04 3.34 34.40 0.64 33.76 0.73 00:23 29.48 3.10 28.25 3.43 34.44 0.63 33.82 0.76 00:24 29.63 3.13 28.40 3.55 34.48 0.61 33.88 0.67 00:25 29.74 3.08 28.38 3.37 34.46 0.67 33.91 0.66 00:26 29.91 3.06 28.62 3.43 34.60 0.53 33.93 0.67 00:27 30.09 3.04 28.65 3.15 34.77 0.47 33.93 0.60 00:28 30.18 2.99 28.70 3.20 34.67 0.49 33.94 0.64 00:29 30.30 2.94 28.88 3.21 34.65 0.53 33.98 0.58 00:30 30.37 2.92 29.01 3.34 34.62 0.54 34.02 0.66 Taulukko 6 Lämpötilan (ºC) nousu 30 minuutissä ihon pinnalla, kun vetokaapilla työskenneltäessä käytettiin kaksia käsineitä päällekkäin. Mittauksiin osallistui kymmenen vapaaehtoista. Käden syrjä Käden syrjä Kämmenselkä Kämmenselkä Aika Oikea käsi Vasen käsi Oikea käsi Vasen käsi min Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta 00:00 29.71 2.66 29.81 2.20 30.33 1.33 30.17 1.44 00:01 29.95 2.59 29.95 2.18 30.31 1.35 30.34 1.44 00:02 29.91 2.40 29.94 2.19 30.15 1.39 30.28 1.47 00:03 30.13 2.33 30.05 2.14 30.19 1.31 30.27 1.46 00:04 30.32 2.29 30.17 2.18 30.22 1.33 30.21 1.48 00:05 30.50 2.23 30.37 2.19 30.24 1.25 30.21 1.46 00:06 30.69 2.21 30.62 2.19 30.32 1.28 30.19 1.54 00:07 30.92 2.20 30.87 2.19 30.41 1.26 30.24 1.52 00:08 31.09 2.16 30.95 2.11 30.56 1.21 30.33 1.53 00:09 31.29 2.10 31.12 2.16 30.71 1.23 30.39 1.44 00:10 31.53 1.99 31.23 2.10 30.78 1.21 30.42 1.48 00:11 31.82 1.96 31.43 2.09 30.93 1.23 30.55 1.42 00:12 32.03 1.94 31.55 1.97 31.07 1.24 30.66 1.40 00:13 31.97 1.90 31.58 1.90 31.20 1.24 30.68 1.38 00:14 32.12 1.87 31.61 1.79 31.29 1.21 30.69 1.37 00:15 32.27 1.75 31.81 1.86 31.35 1.19 30.76 1.35 00:16 32.37 1.68 31.84 1.92 31.46 1.20 30.82 1.31 00:17 32.53 1.60 31.97 1.85 31.53 1.19 30.85 1.37 00:18 32.63 1.47 32.07 1.86 31.67 1.11 30.93 1.37 00:19 32.65 1.36 32.11 1.81 31.79 1.15 30.97 1.36 00:20 32.79 1.33 32.23 1.77 31.89 1.12 31.09 1.38 00:21 32.87 1.29 32.21 1.79 31.95 1.19 31.11 1.43 00:22 32.93 1.19 32.30 1.72 32.00 1.15 31.15 1.44 00:23 33.03 1.17 32.33 1.74 32.16 1.24 31.18 1.40 00:24 33.06 1.05 32.41 1.68 32.20 1.21 31.20 1.45 00:25 33.15 1.05 32.49 1.56 32.31 1.19 31.28 1.51 00:26 33.28 1.03 32.60 1.52 32.30 1.32 31.27 1.58 00:27 33.31 1.00 32.61 1.45 32.38 1.35 31.29 1.58 00:28 33.30 0.95 32.59 1.49 32.40 1.23 31.28 1.51 00:29 33.39 1.03 32.70 1.50 32.45 1.18 31.37 1.48 00:30 33.42 1.02 32.63 1.54 32.47 1.22 31.38 1.45 23

5.2 Käsineiden paksuudet Tutkimuksen vinyylikäsineiden paksuus oli 0,09 mm ja nitriilikumikäsineiden paksuus 0,12 mm (Taulukko 7). Kaikkien leikkaustarkoitukseen luokiteltujen käsineiden, niin luonnonkumista kuin kloropreenikumista valmistettujen, paksuus oli 0,20 0,02 mm. Taulukko 7 Käsinemateriaalien paksuudet Käsine (nro*) Vinyl Exam Gloves (1) Sempermed Supreme (2) SafeSkin Purple Nitrile-Xtra (3) Biogel Skinsense (4) Biogel Skinsense Universal (4a) Biogel Indicator under gloves (5a) Biogel Indicator over gloves (5b) Biogel Eclipse under gloves (6a) Biogel Eclipse over gloves (6b) Koepalojen paksuuksien keskiarvo, mm Keskihajonta, mm 0,09 0,00 42 0,20 0,01 90 0,12 0,00 42 0,19 0,01 42 0,19 0,01 18 0,21 0,01 18 0,20 0,01 18 0,20 0,01 9 0,20 0,01 9 Mitattujen koepalojen määrä * Taulukot 1 ja 2. 24

5.3 Käsineiden solunsalpaajaläpäisevyys 5.3.1 5-fluorourasiili, etoposidi, gemsitabiini ja metotreksaatti Käyttämillämme menetelmillä emme voineet havaita Vinyl Exam Gloves - vinyylitutkimuskäsineiden, Sempermed Supreme -luonnonkumileikkauskäsineiden, SafeSkin Purple Nitrile-Xtra -nitriilikumitutkimuskäsineiden tai Biogel Skinsense -kloropreenikumikäsineiden läpäisevän 5-fluorourasiilia, etoposidia, gemsitabiinia tai metotreksaattia. Näitä testejä ei ollut tarvetta tehdä kaksi käsinemateriaalikerrosta päällekkäin, koska yksi käsinemateriaalikerros ei läpäissyt. 5.3.2 Syklofosfamidi Emme havainneet SafeSkin Purple Nitrile-Xtra -nitriilikumitutkimuskäsineiden tai Biogel Skinsense -kloropreenikumikäsineiden läpäisevän syklofosfamidia. Läpäisyä ei havaittu päällekkäin testattujen materiaalienkaan läpi, kun päällekkäin olivat vinyyli- ja luonnonkumimateriaali sekä kaksi luonnonkumimateriaalia. Syklofosfamidin läpäisyaika oli 28 minuuttia tutkituille vinyylikäsineille ja 151 minuuttia luonnonkumikäsineille (Taulukko 8 ja Kuva 6), kun läpäisy mitattiin testauksen alusta ajankohtaan, jolloin läpäisynopeus ylitti 0,01 µg/min/cm 2 (ASTM D 6978). Vinyylikäsineiden syklofosfamidiläpäisy ylitti kymmenen kertaa suuremman läpäisynopeuden 67 minuutissa (ASTM F 739). Syklofosfamidin läpäisynopeus vinyylikäsineiden läpi nousi testauksen aikana lukemaan 0,26 µg/min/cm 2 asti. Luonnonkumikäsineiden suurimmat syklofosfamidin läpäisynopeudet olivat 0,025 µg/min/cm 2. Standardin SFS-EN 374-3 mukaan laskettuna läpäisyä ei siis havaittu. Taulukko 8 Suojakäsineiden syklofosfamidin läpäisyajat (min) laskettuna kolmen läpäisyaikamäärityksen keskiarvona kolmen eri standardin mukaan. Tulos > 210 min merkitsee, ettemme havinneet läpäisyä testauksen aikana. Läpäisyaika, min (keskiarvo, n = 3) Käsine (käsinenro, taulukko 1) ASTM D 6978* ASTM F 739 SFS-EN 374-3 Vinyl Exam Gloves (1), vinyyli 28 3 67 > 210 Sempermed Supreme (2), luonnonkumi 151 43 > 210 > 210 * Testituloksen epävarmuus on määritetty ja ilmoitettu standardin ASTM D 6978 mukaisissa olosuhteissa. 25

1 Läpäisynopeus (ng/min/cm 2 ) 200 100 ASTM F 739 0 0 60 120 180 Aika (min) 2 ASTM D 6978 Kuva 6 Käsineiden syklofosfamidiläpäisevyyden kasvu testauksen aikana. Vinyl Exam Gloves, vinyyli (1); Sempermed Supreme, luonnonkumi (2). Läpäisynopeudet, joista standardien ASTM F739 ja ASTM D 6978 mukaiset läpäisyajat lasketaan, on merkitty kuvaajaan standardien tunnuksin. 26

5.3.3 Karmustiini Läpäisynopeudet vinyylimateriaalille, luonnonkumille, nitriilikumille ja kloropreenikumille olivat 1,8 min, 2,8 min, yli 177 min ja 110 min (tässä järjestyksessä) käytettäessä läpäisyajan määrittämisessä standardin ASTM D 6978 mukaista läpäisynopeutta 0,01 µg/min/cm 2 (Kuva 7, Taulukko 9). Kymmenkertaisella läpäisynopeudella läpäisyajat ovat 8,5 min, 9,5 min, yli 210 min ja 200 min. Läpäisynopeus voitiin määrittää SFS-EN 374-3 - standardin mukaisesti vinyyli- ja luonnonkumimateriaaleille. Läpäisyajat olivat 24 min ja 36 min. Muissa testeissä läpäisynopeus ei noussut yli 1,0 µg/min/cm 2. Emme havainneet karmustiiniläpäisyä kahden päällekkäisen kloropreenikumikerroksen läpi emmekä päällekkäisten nitriilikumi- ja luonnonkumikerrosten läpi testauksen aikana. Kaksi päällekkäistä luonnonkumikerrosta tai vinyyli ja luonnonkumi päällekkäin läpäisi 64-82 minuutissa karmustiinia nopeudella 0,01 µg/min/cm 2 (ASTM D 6978). Kymmenkertaisella läpäisynopeudella läpäisyajat olivat 174 minuutista yli kolmeen ja puoleen tuntiin (ASTM F 739) näille päällekkäin testatuille materiaaleille. 150 2 1 2+2 6+6 1+2 Läpäisynopeus (ng/min/cm 2 ) 100 4 ASTM F 739 5+5 3 10 0 0.0 60.0 120.0 180.0 Aika (min) 4+4 3+2 ASTM D 6978 Kuva 7 Käsineiden karmustiiniläpäisevyyden kasvu testauksen aikana. Vinyl Exam Gloves, vinyyli (1); Sempermed Supreme, luonnonkumi (2); SafeSkin Purple Nitrile-Xtra, nitriilikumi (3); Biogel Skinsense, kloropreenikumi (4); Biogel Skinsense Universal ja Biogel Skinsense, kloropreenikumi (4+4), Biogel Indicator, luonnonkumi (5+5), Biogel Eclipse deproteinisoitu luonnonkumi (6+6). Läpäisynopeudet, joista standardien ASTM F739 ja ASTM D 6978 mukaiset läpäisyajat lasketaan, on merkitty kuvaajaan standardien tunnuksin. 27

Taulukko 9 Suojakäsineiden karmustiinin läpäisyajat (min) laskettuna kolmen läpäisyaikamäärityksen keskiarvona kolmen eri standardin mukaan. ASTM D 6978* ASTM F 739 SFS-EN 374-3 Käsineet (nro**) (ei päällekkäisiä materiaalikerroksia) Vinyl Exam Gloves (1), vinyyli Sempermed Supreme (2), luonnonkumi SafeSkin Purple Nitrile-Xtra (3), nitriilikumi Biogel Skinsense (4), kloropreenikumi 1,8 0,8 8,5 24 2,8 1,6 9,5 36 > 177 39 > 210 > 210 110 9 200 > 210 Kahdet päällekkäiset käsineet Vinyl Exam Gloves (1) ja Sempermed Supreme (2), vinyyli ja luonnonkumi Sempermed Supreme (2) ja Sempermed Supreme (2), luonnonkumi SafeSkin Purple Nitrile-Xtra (3) ja Sempermed Supreme (2), nitriilikumi ja luonnonkumi Biogel Skinsense Universal ja Biogel Skinsense (4a ja 4), kloropreenikumi Biogel Indicator (5a ja b), luonnonkumi Biogel Eclipse (6a ja b), deproteinisoitu luonnonkumi 76 12 188 > 210 69 16 > 175 > 210 > 210 > 210 > 210 > 210 > 210 > 210 82 6 > 210 > 210 64 4 174 > 210 * Testituloksen epävarmuus on määritetty ja ilmoitettu standardin ASTM D 6978 mukaisissa olosuhteissa. ** Taulukot 1 ja 2 28

5.4 Alkoholin vaikutus käsineiden solunsalpaajaläpäisevyyteen Syklofosfamidi ja karmustiini olivat ainoat solunsalpaajat, jotka läpäisivät käsineitä tässä tutkimuksessa, joten niillä tutkittiin etanolin vaikutusta läpäisevyyteen tekemällä neljä testiä. Tarkastaeltaessa tuloksia t-testillä (Microsoft Excel: two-sample assuming equal variances) ei havaittu merkittävää eroa läpäisyajoissa testeissä, joissa ei ollut tehty etanolikäsittelyä, ja testeissä, joissa se oli tehty (menetelmä sivulla 21). Kolmessa testeistä läpäisyajan keskiarvo oli suurempi testissä, jossa etanolikäsittely oli tehty verrattuna testiin, jossa etanolikäsittelyä ei oltu tehty, ja yhdessä testeistä pienempi (Taulukko 10 ja Taulukko 11). Taulukko 10 Syklofosfamidin läpäisynopeus luonnonkumikäsineille (tummennettu rivi), kun 4 minuutin jälkeen testauksen alusta syklofosfamidi otettiin testauskennosta pois ja tilalle laitettiin etanolia testausajankohdalla 6 min. Etanoli otettiin pois 5 minuutin kuluttua lisäyksestä ja syklofosfamidi palautettiin testauskennoon ja testausta jatkettiin normaalisti. Testitulos ilman etanolikäsittelyä alla vertailua varten. Käsine (nro*) Sempermed Supreme (2), luonnonkumi - etanolikäsittely Sempermed Supreme (2), luonnonkumi * Taulukko 1 Läpäisyaika, min (keskiarvo keskihajonta, n = 3) ASTM D 6978 170 41 151 43 29