Kuopion kaupunki Opas hoitajalle 1 (5) Hoitotahto ja elämän tärkeät asiat - opas hoitajalle keskustelua varten Jokaisella on oikeus elämään, henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (perustuslaki 7 1 mom.). Säännös kattaa fyysisen vapauden lisäksi tahdonvapauden ja itsemääräämisoikeuden. Mikäli sairaus tai henkisen toimintakyvyn vajavuus estää oman tahdon muodostamisen, tahtoa selvitetään yhteistyössä laillisen edustajan tai läheisten ja omaisten kanssa. Hoitotahto on kirjallinen kannanotto siihen, miten henkilö haluaa itseään hoidettavan tilanteessa, jossa hän ei kykene omaa kantaansa ilmaisemaan. Hoitotahtoa voi muuttaa halutessaan. Laajennettuna hoitotahdolla voidaan ottaa kantaa myös mm. ravitsemukseen, fyysiseen rajoittamiseen ja tarjottavan hoidon laajuuteen. Kirjallinen hoitotahto merkitsee sitä, että hoito tapahtuu henkilön toivomalla tavalla. Jokaisella meistä on ja saa olla erilaisia toiveita omaan hoitoomme liittyen. Vanhusten hoivapalveluissa on suositeltavaa tehdä kirjallinen hoitotahto; Valviran ohje kunnille 30.4.2013 hoitosuunnitelmasta kroonisesti sairaan ja/tai monisairaan potilaan hoitoa koskevista linjauksista, hoidon järjestämisestä ja seurannasta sekä vanhuspalvelulaki (laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista). Hoitotahdosta puhuminen voi tuntua vaikealta ja se tarvitseekin rauhallisen ja sopivan tilanteen, jolloin asian voi ottaa puheeksi asiakkaan ja/tai omaisen kanssa. Perussääntönä on, että mikäli asiakkaalla ei ole muistisairautta, hänen mielipiteensä on merkittävä hoitotahtoa tehtäessä. Silloinkin on hyvä asiasta keskustella yhdessä omaisen kanssa, ja asiakkaan niin suostuessa omainen saa olla paikalla hoitotahtoa täytettäessä. Mikäli asiakkaalla on muistisairas, omaisen merkitys korostuu asiakkaan tahdon kertojana. Silloinkin lain mukaan omainen on tärkeässä asemassa nimenomaan sen takia, että hän lähiomaisena parhaiten pystyy kertomaan, mitä asiakas itse olisi tässä tilanteessa mahdollisesti halunnut tehtävän eri tilanteissa. Kyseessä on siis edelleen asiakkaan hoitotahto, joka saattaa olla eriävä omaisen omista mielipiteistä. Myöskään muistisairasta asiakasta ei saa sivuttaa, vaan hänkin usein osaa kertoa toiveistaan ja ottaa kantaa itseään koskeviin hoitopäätöksiin. Muistisairaan asiakkaan hoitotahtoa täytettäessä asiat on osattava esittää riittävän yksinkertaisesti ja hitaasti, jotta niihin on aikaa kunnolla perehtyä. Asiakkaalle ja omaiselle kannattaa myös etukäteen jakaa heille hoitotahdosta tehty opas mietinnän pohjaksi. Asiakas ja omainen ovat etukäteen tutustuneet hoitotahdosta kertovaan oppaaseen, joka helpottaa asioiden käsittelyä. On aina tärkeää, että asiakkaalta kysytään hänen toiveensa siitä, saako omainen tai läheinen olla mukana hoitotahtolomaketta täytettäessä. Hoitotahtoasian keskusteluun varataan erillinen aika asiakkaan kotona tai hoitopaikassa. Hoitotahdosta täytetään ne kohdat, joihin asiakas haluaa oman toiveensa ilmaista. Hoitotahtoon on tärkeää merkitä myös päivämäärä sekä tilaisuuteen osallistuneiden nimet. Hoitotahdossa käsiteltäviä asioita: DNAR-päätös: tarkoittaa sitä, että äkillisen sydänpysähdyksen yhteydessä ei aloiteta puhallus-painallus elvytystä.
Kuopion kaupunki Opas hoitajalle 2 (5) Tämä ei tarkoita sitä, että jätetään hoitamatta. Tämä ei myöskään tarkoita sitä, että ambulanssi ei hätätilanteessa ottaisi kyytiin tai asiakasta ei tutkittaisi päivystyksessä, jos on siihen tarvetta. Päivystykseen lähettämistä pitää DNARpäätöksen myötä arvioida aina tapauskohtaisesti ja jos kyseessä on esim. epäily lonkan murtumisesta (hoidettava syy jalattomuudelle), päivystyskäynti on aiheellinen. Jos taas vointi on hiipunut hitaasti sairauden myötä kuukausia ja jalattomuus on hitaasti ilmennyt, niin asiakkaan saama hyöty päivystyskäynnistä vähenee ja yleensä tilannetta voi selvitellä kotona arkipäivänä yhdessä lääkärin kanssa. DNAR-päätös ei ole sama kuin saattohoitopäätös. Saattohoitopäätös tarkoittaa laajempaa kokonaisuutta, jossa keskitytään elämän loppuvaiheen oirehoitoon pitkittämisen sijaan ja se sisältää DNAR-päätöksen. Mutta DNAR-päätös on siis vain puhallus-painallus elvytystä rajoittava päätös. AND-päätös tarkoittaa sitä, että elämää ei yritetä keinotekoisesti pitkittää, vaan sallitaan luonnollinen kuolema. Tämän termin käyttö on yleistymässä ja sallii ehkä luonnollisemman, elämän hiipumiseen liittyvän lähestymistavan keskustella elämän loppuvaiheeseen liittyvistä asioista, jossa korostetaan hyvää elämää ja sen luonnollisen kulun kunnioittamista. AND-päätöksen tavoitteena on ehkäistä ns. turhaa hoitoa, josta aiheutuu enemmän haittaa ja kärsimystä kuin apua tai voinnin ja elämänlaadun parantumista. Oireenmukainen hoito ja kivun hoito: Nämä asiat on aina pyrittävä turvaamaan, myös silloin, kun parantavaa hoitoa ei olisi tarjolla. Ja myös silloin, jos DNAR- ja AND-päätös on tehty. Nämä ovat itsestään selviä hoitoon ja hoivaan liittyviä asioita, mutta myös niitä yleisimpiä pelkoja siitä, mitä ei mahdollisesti hoideta. Sen takia asia on hyvä keskustella erikseen. Kipua voidaan hoitaa tableteilla, laastarimuotoisesti, mikstuurana suun kautta sekä pistoksin ihon alle, sovittaessa myös öisin ja myös omassa kodissa. Hyvän hoidon lähtökohtana on kivuttomuus. Muista oireista tehokasta lääkitystä löytyy mm. hengenahdistukseen, henkiseen ahdistukseen, vatsan toimintahäiriöihin ja levottomuuteen. Suurin osa lääkehoidosta onnistuu myös omassa kodissa. Pitkäaikainen happihoito vaatii osastotyyppistä hoitoa, mutta mm. happirikastimen kanssa voi asua myös kotona. Myös saattohoito pyritään toteuttamaan omassa kodissa silloin, kun asiakas ja omainen sitä toivovat. Näistä asioista ei voi keskustella liikaa. Keinotekoinen ravitsemus ja pitkäaikainen nesteytys: Jos sairaus on parantumaton ja em. toimet pitkittävät kärsimystä, silloin nesteytystä ei käytetä tai se on lyhytaikaista esim. kuivumisen korjaamista. Ravitsemusletkun käyttö mm. vaikea-asteisen muistisairauden ravitsemushoidossa ei ole eettisesti oikein, ei paranna sairauden ennustetta ja altistaa hoidon haitoille. Suun kautta tapahtuvaa tehostettua lisäravitsemusta voidaan käyttää aina. Pakolla ei saa kenellekään antaa ruokaa tai lääkkeitä, koska se aiheuttaa tukehtumisvaaran. Nesteiden antaminen pakolla puolestaan altistaa mm. keuhkokuumeelle. Henkilöllä on myös laillinen oikeus halutessaan kieltäytyä hänelle tarjotusta ruoasta, juomasta tai lääkkeistä.
Kuopion kaupunki Opas hoitajalle 3 (5) Tämä on usein asia, joka huolestuttaa etenkin omaisia. Pelätään, kuoleeko asiakas ruoan tai juoman puutteeseen. Usein esim. muistisairautta ei ymmärretä neurologiseksi rappeumasairaudeksi, joka lopulta johtaa kuolemaan. Tähän liittyy myös ravitsemuksen ongelmat, joita aina pyritään hoitamaan tehostetulla suun kautta tapahtuvalla ravitsemuksella. On myös sairauksia, jossa ravitsemuksen ongelmat on helpompi hyväksyä, esim. nielun alueen kasvain. Lisäksi on asiakkaita, jotka tietoisesti kieltäytyvät välillä syömästä. Jos tämä on heidän oma tietoinen tahtonsa, se asia on hyvä keskustella asiakkaan ja omaisen kanssa ja kirjata sisältö sairauskertomukseen. Tuolloinkin kuitenkin pitää tarkistaa, ettei syömättömyyden takana ole jokin vaiva tai haitta, esim. suukipu, vatsavaiva, lääkitys tai huonot proteesit. Hoito omassa kodissa: Jos henkilö itse haluaa tulla hoidettavaksi omassa kodissaan myös sairauden ollessa parantumaton, hän voi siihen erikseen toiveensa ilmaista. Mikäli hoito on järjestettävissä nykyiseen asumismuotoon turvallisesti, se on pyrittävä toteuttamaan toiveen mukaisesti. Tämä kohta ei koske pelkästään onkologisia saattohoitopotilaita, vaan kaikkia vanhuksia sairauksista riippumatta. Kodin riskitekijät pitää aina kartoittaa. Mutta mikäli asiakkaan tahtotila on olla kotona, se pyritään mahdollistamaan, vaikka se vaatisi hetkellisiä erityisjärjestelyjä. Elämään liittyy aina riskejä, myös hoitokodissa ja sairaalassa. Etenkin kaatumisen pelko, turvattomuus ja yksinäisyys saattavat aiheuttaa halun siirtyä tuetumpaan asumismuotoon. Myös näiden asioiden turvaamiseksi avohoidon keinot on hyvä ensin selvittää ja keskustella kotiin saatavista tukitoimista, joista asiakkaalla ja omaisella ei aina ole tietoa. Suonensisäinen ja suun kautta annettava antibioottihoito: Jos hoidon arvioidaan lääketieteellisesti korjaavan vointia ja parantavan infektion, antibioottihoito toteutetaan aina. Myös silloin, kun henkilöllä on DNAR-päätös. Tämä kohta tarkoittaa sitä, että antibioottihoito aloitetaan infektioon silloin, jos ajatellaan sen parantavan infektion ja/tai helpottavan oloa. Joskus myös esim. syöpää sairastava, kotona asumista haluava asiakas voi tarvita antibioottihoitoa tilanteessa, jossa hoidon selvästi arvellaan helpottavan hänen oireitaan ja parantavan elämänlaatua (esim. vähentää limaisuutta, hengenahdistusta). Aina antibiootti ei auta ja lääkäri voi myös arvioinnin jälkeen olla aloittamatta antibioottia. Epäselvissä tilanteissa voi käytäntönä pitää ns. 3 vrk:n sääntöä. Antibiootti aloitetaan 3 vrk:n ajaksi ja jos siitä ei hyötyä tule, se voidaan lopettaa. Jos taas antibiootti auttaa, niin hoitoa jatketaan. Tämä on silloin tärkeää keskustella omaisten kanssa etukäteen ennen hoidon aloittamista. Hoidolla aiheutettavaa haittaa on aina pyrittävä välttämään, joten ratkaisut ovat aina yksilöllisiä. Liikkumisen rajoittaminen: Tämä koskee lähinnä asumispalveluiden ja sairaalahoidon tilanteita, joissa itsenäiseen ylösnousuun tai liikkumiseen liittyy riskiä. Kaatumisen riskit on aina pyrittävä minimoimaan, mutta kaikkea riskiä saadaan harvoin poistettua. Fyysinen rajoittaminen on usein ahdistavaa ja se heikentää entisestään omaa kykyä itse-
Kuopion kaupunki Opas hoitajalle 4 (5) näiseen liikkumiseen. Tämän takia fyysistä rajoittamista on pyrittävä aina välttämään mahdollisuuksien mukaan. Tämä kohta sallii kuitenkin rajoittamisen tilanteissa, joissa tapaturmariski olisi ilmeinen ja välitön. Rajoittamisen keinoja ovat mm. kemiallinen rajoittaminen lääkkeellisesti, sängyn laidat, vyö pyörätuolissa, geriatrinen tuoli ja ääritilanteissa magneettivyö vuoteessa säännöllisen valvonnan alaisena. Rajoittamisen tulee olla aina tilapäistä ja mahdollisimman lyhytaikaista eikä se saa korvata hoitajan antamaa hoitoa. Keskustelussa on hyvä kerrata mahdolliseen rajoittamiseen tai rajoittamisen välttämiseen liittyvät riskit. Korkea sängynlaita voi aiheuttaa sen, että pudotaan vielä korkeammalta sen yli mennessä. Sängynlaidan puuttuminen puolestaan lisää riskiä kaatua liikkeelle lähtiessä. Jos asiakkaalla ei ole voimaa edes itse kääntyä vuoteessa, niin ylösnouseminen on teknisesti aika mahdotonta ja silloin sängynlaita voi vain ahdistaa. Rajoittamiseen käytetyt vyöt voivat aiheuttaa puristumisriskin, koska hoitaja ei ole vieressä aina. Eettisesti ajatellen rajoittamista pitää aina välttää ja auttaa asiakasta liikkumisessa. Lisäksi liikkumisen varmentamiseksi huomiota pitää kiinnittää tukeviin ja luistamattomiin jalkineisiin, näköön (silmälasit päähän), riittävään verenpaineeseen pystyasennossa sekä liikkumista hankaloittavien lääkkeiden välttämiseen. Ravitsemuksella ja fyysisellä harjoittelulla voidaan parantaa lihasvoimia liikkumisen tueksi. Pystyasennossa oleminen tukee myös verenkiertojärjestelmän toimintaa ja mm. parantaa keuhkojen hapenottoa. Lisäteknologian käyttö asumisen turvana: Tämä tarkoittaa kaikkia niitä teknisiä apuvälineitä, joilla voidaan lisätä asumisen turvallisuutta omassa kodissa tai asumispalveluissa. Teknologia ei korvaa hoitajan antamaa apua, vaan tuo lisäturvaa. Ns. normaaleja apuvälineitä ovat turvapuhelin, kulunvalvonta, hellavahti ja palovaroitin. Lisäksi hyvinvointiranneke, jolla voidaan seurata vireystasoa ja liikkumista, on turvaa lisäävä apuväline, samoin erilaiset liiketunnistimet. Apuvälineet pyritään aina rakentamaan yksilöllisesti asiakkaan tarpeiden mukaan. Lisäteknologian käytöstä voi aiheutua asiakkaalle erillisiä maksuja, jotka ovat pienempiä kuin tuetumman hoitopaikan vaatimat maksut. Elämän tärkeät asiat, lyhyt elämähistoria, toiveet: Tähän kohtaan on hyvä kirjata niitä elämän tärkeitä asioita, jotka antavat mielihyvää ja rauhoittavat. Toisaalta myös yksilöidyt toiveet ja myös pelot on hyvä kirjata tiedoksi. Lyhyestä elämänhistoriasta (mm. ammatti) voi olla apua hoitoa annettaessa etenkin silloin, jos vointi on normaalia sekavampi tai muisti on heikentynyt. Tämä on vapaa kenttä, johon kannattaa kirjata kaikki spontaanit toiveet, tiedot ja tarpeet, jotka asiakas tai omainen toivovat siihen kirjattavan. Toive voi olla pieni tai suuri. Yksilölliset toiveet ja tavat voivat olla hyvin erilaisia. Voinnin heikkenemisen tai kuoleman ilmoittaminen: Jos voinnissa tapahtuu yllättäviä tai äkillisiä muutoksia, tässä kohdassa on mahdollista ilmaista oma tai omaisten
Kuopion kaupunki Opas hoitajalle 5 (5) toive vrk-ajasta, jolloin asiasta ilmoitetaan. Myös kuoleman ilmoittamiseen on mahdollista ottaa tässä kantaa. Tämän kohdan täyttäminen palvelee lähinnä tietoa sairaalaan, joskus asumispalveluihin. Kysymykset kannattaa esittää yhteisesti sekä asiakkaalle että omaisille, jotta yhtenäinen toive saataisiin kirjattua.