Vanhempi oikeusasiamiehensihteeri Håkan Stoor Eduskunnan oikeusasiamiehen kanslia Sähköposti: hakan.stoor@eduskunta.fi STAKES 23.3.2007: Pakkoseminaari työkokous tahdosta riippumattomasta hoidosta ja pakkotoimista Tahdosta riippumattomaan hoitoon toimittaminen ja pakkotoimet laillisuusvalvonnan näkökulmasta 1 Johdanto Viimeiset kymmenen vuotta ovat merkinneet suurta muutosta siinä, millä tavalla oikeusjärjestelmässä suhtaudutaan psykiatrian ja muun terveydenhuollon piirissä tapahtuviin potilaiden itsemääräämisoikeuden rajoituksiin. Siinä missä ennen pidettiin riittävänä, että lääketieteellinen harkinta ja etiikka ohjaavat toimenpiteitä, edellytetään nyt yksityiskohtaista lainsäädäntöä ja oikeudellista valvontaa. Muutoksen taustalla on Suomen liittyminen Euroopan ihmisoikeussopimukseen vuonna 1990 ja oma perusoikeusuudistuksemme vuonna 1995. Perusoikeusuudistuksessa ylimmille lainvalvojille, siis eduskunnan oikeusasiamiehelle ja oikeuskanslerille annettiin uusi erityistehtävä perus- ja ihmisoikeuksien valvonta. Laillisuusvalvojien työnjaon mukaan suljettujen laitosten, kuten psykiatristen sairaaloiden valvonta kuuluu oikeusasiamiehelle. Valvontaa suoritetaan tutkimalla potilaiden tekemiä kanteluja ja tekemällä tarkastuksia sairaaloihin. Lisäksi oikeusasiamies voi tehdä omia aloitteita lainsäädännössä tai käytännöissä havaitsemiensa puutteiden korjaamiseksi. Perusoikeusuudistuksen tultua voimaan, oikeusasiamies laati tarkastuksiensa perusteella kaksi laajaa selvitystä eristämisen käytöstä kehitysvammaisten erityishuollossa (1996) ja psykiatrisessa sairaalahoidossa (1998). Oikeusasiamies edellytti molemmissa tapauksissa tarkempaa lainsäädäntöä itsemääräämisoikeuden rajoituksista. Psykiatrian osalta tämä toteutui mielenterveyslain uudistuksessa vuonna 2001. Muun lainsäädännön osalta sosi- 1
aali- ja terveysministeriössä valmistui selvitys vuonna 2001, mutta sen perusteella ei ole vielä annettu uutta lainsäädäntöä. 1 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden aseman tarkempi sääntely ei ole kuitenkaan pelkästään suomalainen ilmiö. Norjassa ja Tanskassa pakotteiden ja rajoitusten käytöstä kehitysvammahuollossa säädettiin jo 1990-luvun alussa. Viime vuonna Norjan potilaslakiin lisättiin säännökset pakkotoimenpiteistä dementiaa sairastavien ja muiden vajaakykyisten potilaiden hoidossa. 2 Ruotsissa on äsken valmistunut samaa asiaa koskeva laaja selvitys. 3 Käsittelen seuraavaksi ensin eräitä perusoikeuksien potilaiden itsemääräämisoikeuden rajoittamiselle asettamia vaatimuksia. Sen jälkeen selostan oikeusasiamiehen uusinta ratkaisukäytäntöä. Lopuksi tarkastelen lyhyesti laillisuusvalvonnan tulevaisuusnäkymiä pakkotoimenpiteiden valvonnan osalta. 2 Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen perusoikeuksien näkökulmasta Perustuslain mukaan henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua eikä vapautta riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta. Toisaalta perustuslaissa turvataan myös jokaisella oikeus välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Perustuslain kannalta psyykkisesti sairaan henkilön hoidon turvaaminen on hyväksyttävä peruste rajoittaa hänen itsemääräämisoikeuttaan. Rajoituksia on kuitenkin säädettävä lailla, jonka on oltava täsmällinen ja tarkkarajainen. Lisäksi yksilön oikeusturvasta on huolehdittava rajoituksista säädettäessä. 4 Näiden periaatteiden mukaisesti mielenterveyslakia muutettiin vuonna 2001 siten, että lain alkuperäinen pakkotoimenpidesäännös vuodelta 1990 korvattiin 11 uudella säännöksellä. Samalla valvontaa lisättiin ja potilaan muutoksenhakuoikeuksia laajennettiin. 5 1 Perusteltuja rajoituksia vai huonoikeusasiamieskohtelua - selvitys sosiaali- ja terveydenhuollon pakotteista. Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmämuistioita 2001.33. 2 Lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking - personar utan samtykkekompetanse) (LOV-2006-12-22-99). 3 Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga, Statens offentliga utredningar (SOU) 2006:110 4 Perustuslakivaliokunnan mietintä PeVM 25/1994. 5 Mielenterveyslain 4 a-luku (1423/2001), Potilaan perusoikeuksien rajoittaminen tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana 2
Lailla säätämisen vaatimukseen liittyy ns. laitosvallan kielto. Perusoikeusuudistuksessa korostettiin, että pelkästään laitoksessa asumisen perustella ei voida rajoittaa minkään ihmisryhmän perusoikeuksia. Kysymys tuli ajankohtaiseksi mielenterveyslain uudistuksen yhteydessä käsiteltäessä potilaiden omaisuuden haltuunottoa. Hallituksen esityksessä oli ehdotettu, että potilaalta olisi laissa määritellyn omaisuuden lisäksi saatu ottaa haltuun "muut sellaiset hoitoa tai yleistä järjestystä haittaavat aineet ja esineet, joiden hallussapito on toimintayksikössä yleisesti kielletty". Perustuslakivaliokunta katsoi kuitenkin lausunnossaan, että ehdotettu säännös ei tältä osin täyttänyt lailla säätämisen vaatimusta, koska hallussapitokielto jää perustumaan kunkin toimintayksikön sisäisiin sääntöihin. 6 Lain soveltamisen kannalta keskeinen oikeusperiaate on suhteellisuusperiaate. Itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen saa käyttää vain sellaisia toimenpiteitä, jotka ovat järkevässä suhteessa niillä tavoiteltuun päämäärään. Tämä psykiatrian piirissä vähiten rajoittavan menettelyn periaatteena tunnettu ohje sisältyy myös mielenterveyslain 22 a :ään, jonka mukaan potilaan itsemääräämisoikeutta ja muita perusoikeuksia saa tämän luvun säännösten nojalla rajoittaa vain siinä määrin kuin sairauden hoito, hänen turvallisuutensa tai toisen henkilön turvallisuus taikka muun tässä luvussa säädetyn edun turvaaminen välttämättä vaatii. Edellä on käynyt ilmi, että oikeusasiamies valvoo myös ihmisoikeuksien toteutumista. Perusoikeusuudistuksen jälkeen keskeiset ihmisoikeudet sisältyvät myös omaan perustuslakiimme, mutta oikeuksien sisältyminen kansainvälisiin sopimuksiin merkitsee sitä, että kansainvälisten valvontaelinten kannanotot on otettava huomioon omia perusoikeuksiamme sovellettaessa. Ihmisoikeuksien noudattaminen merkitsee ennen kaikkea Euroopan ihmisoikeussopimuksen ja sitä koskevan oikeuskäytännön huomioonottamista. Tässä yhteydessä ihmisoikeussopimuksen artikloista keskeisiä ovat etenkin 3 artiklan mukainen epäinhimillisen tai halventavan kohtelun kielto sekä 8 artiklan yksityis- ja perhe-elämän suoja. Todettakoon kuitenkin, että ihmisoikeustuomioistuin on ollut hyvin varovainen soveltaessaan näitä säännöksiä psykiatriseen sairaanhoitoon. Sitä vastoin Euroopan neuvoston perustama Eurooppalainen komitea kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun 6 HE 113/2001 ja PeVL 34/2001. 3
tai rangaistuksen estämiseksi (ns. kiduskomitea tai CPT) on julkaissut huomattavan määrän kannanottoja suljetuissa laitoksissa asuvien henkilöiden hoidosta ja kohtelusta. Esimerkkinä voidaan mainita, että EIT piti vuonna 1992 antamassaan tunnetussa Herczegfalvy-ratkaisussaan potilaan kaksi viikkoa kestänyttä sitomista, jossa oli myös käytetty käsirautoja, "huolestuttavana", mutta ei ihmisoikeussopimuksen vastaisena. 7 CPT totesi puolestaan äskettäin julkaistussa tarkastusraportissaan seuraavaa: For example, one of these patients had been restrained - with a straightjacket and straps - for three consecutive days and nights (after having assaulted two nurses); such a state of affairs cannot have any therapeutic justification and amounts, in the CPT's view, to ill-treatment. 8 Suomeen vuonna 2003 tehdyillä tarkastuksellaan komitea kiinnitti huomiota tahdosta riippumattomassa hoidossa olevien potilaiden lääkehoitoon: 9 Periaatteessa psykiatrisen potilaan sijoittamista sairaalahoitoon tahdosta riippumatta ei pitäisi tulkita valtuutukseksi antaa hänelle hoitoa ilman hänen suostumustaan. Potilaalla tai potilaan edustajalla pitäisi halutessaan olla mahdollisuus pyytää toisen lääkärin mielipide lääkäriltä, joka ei ole riippuvuussuhteessa sairaalaan. Komitea halusi vahvistuksen siitä, että lääkeaineiden antamiseen vihamielisen tai väkivaltaisen käytöksen kontrolloimiseksi sovelletaan samaa kirjaus/ ilmoitusvelvollisuutta kuin eristykseen tai fyysiseen rajoittamiseen. CPT-komitean kannanotot eivät ole oikeudellisesti sitovia. Ne ilmaisevat kuitenkin eräänlaisen yleiseurooppalaisen standardin, joka saattaa ajan myötä saada oikeudellista merkitystä ihmisoikeustuomioistuimen tai muiden oikeusviranomaisten kannanottojen välityksellä. 7 European Court of Human Rights. Case of Herczegfalvy v. Austria. 24 September 1992. 8 Report to the Croatian Government on the visit to Croatia carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 1 to 9 December 2003. CPT/Inf (2007) 15, kohta 142. 9 Report to the Finnish Government on the visit to Finland carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 7 to 17 September 2003. CPT/Inf (2004) 20, kohdat 108 ja 110. (Suomennokset: Ulkoministeriö). 4
3 Oikeusasiamiehen ratkaisukäytäntöä Seuraavassa selostan oikeusasiamiehen uusinta ratkaisukäytäntönä. Päätökset koskevat käytäntöjä, jotka ovat antaneet aihetta arvosteluun. Kanteluasioissa tällaiset ns. toimenpideratkaisut muodostavat noin 15 % ratkaisujen kokonaismäärästä. 3.1 Tarkkailulähetteen laatiminen Viime vuoden ratkaisuissa on useaan kertaan otettu kantaa M 1- tarkkailulähetteen laatimisen edellytyksen ja lähetteen muotovaatimuksiin. Päätöksissä ei ole voitu todeta, että lähetteitä olisi laadittu lainvastaisesti siinä mielessä, että potilaan tila ei olisi oikeuttanut lähetteen laatimiseen. Tapaukset ovat kuitenkin antaneet aihetta sekä lähetteen sisältöä että muotoa koskeviin kannanottoihin. Mielenterveyslain mukaan tarkkailulähete voidaan laatia vain, jos lääkäri potilaan tutkittuaan pitää tämän hoitoon määräämistä välttämättömänä ja katsoo hoitoon määräämisen edellytysten todennäköisesti täyttyvän. Edellytykset ovat lain 8 mukaan 1) mielisairaus, jota voi pitää psykoosina (alaikäisellä vakava mielenterveyden häiriö), 2) hoidon tarve joka voi johtua joko sairauden laadusta tai potilaan vaarallisuudesta itselleen tai muille ja 3) muiden mielenterveyspalveluiden soveltumattomuus. Henkilön lähettäminen tarkkailulähetteen perusteella sairaalaan tarkkailtavaksi merkitsee puuttumista hänen perustuslaissa turvattuun henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteensa. Perustuslaissa olevan mielivallan kielto merkitsee sitä, että tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksiä on noudatettava tarkasti. Vaikka tarkkailulähetteen laatineelta lääkäriltä ei edellytetä täyttä varmuutta siitä, täyttyvätkö hoitoon määräämisen edellytykset, lähetteen laatiminen edellyttää kuitenkin itsenäistä kannanottoa jokaisen edellytyksen osalta. Potilasta ei voi lähettää vastoin tahtoaan pelkkään mielenterveyden tilan arvioon ja näin siirtää hoitoon määräämisen ensimmäistä harkintavaihetta sairaalan päivystävän lääkärin tehtäväksi. 10 10 Oikeusasiamiehen päätökset 27.6.2006 (3500/4/04, verkossa: www.oikeusasiamies.fi), 4.7.2006 (2995/4/04, verkossa) ja 28.11.2006 (583/4/04). Vrt. apulaisoikeuskanslerin päätös 25.9.2006 (1343/1/04, verkossa www.okv.fi). 5
On myös otettava huomioon, että potilaan toimittaminen tahdosta riippumattomaan hoitoon vastoin kansallisen lainsäädännön säännöksiä merkitsee ihmisoikeusloukkausta. Tämän EIT totesi viime vuonna eräässä Unkaria koskevassa ratkaisussaan. 11 3.2 Tarkkailulausunnon laatiminen ja hoitoon määrääminen Potilaan hoitoon määräämistä koskevan menettelyn tehtävä on muun muassa mahdollistaa menettelyn lainmukaisuuden selvittäminen jälkikäteen. Tämän tavoitteen kannalta M 2- tarkkailulausunnon laatimisessa noudatettu käytäntö kirjata potilaan kuuleminen ainoastaan lausunnon kohtaan 4 ei ole riittävä. Tämän lisäksi potilasasiakirjoihin tulisi merkitä potilaan kuulemistapa, tarkka ajankohta ja toimenpiteestä vastanneiden ammattihenkilöiden henkilöllisyys. 12 Myös hoitoonmääräämispäätöksen tiedoksiannon suorittajat tulisi merkitä potilasasiakirjoihin. Oikeusasiamies esitti ministeriölle M 3-hoitoonmääräämispäätöksen kaavan tarkistamista tältä osin. 13 3.3 Potilaan eristäminen ja sitominen Potilaan eristämistä ja sitomista kutustaan mielenterveyslaissa erityisiksi rajoituksiksi. Koska ne merkitsevät voimakasta puuttumista potilaan henkilökohtaiseen koskemattomuuteen, niille on asetettu laissa tarkat edellytykset. Toimenpiteiden perusteet on muotoiltu siten, että lain 22 e :ssä luetellaan eristämisen edellytykset. Potilas saadaan vastoin tahtoaan eristää muista potilaista seuraavissa tilanteissa: 1) jos hän käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään tai muita, 2) jos hän käyttäytymisellään vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa vakavasti vaarantaa omaa turvallisuuttaan tai todennäköisesti vahingoittaa omaisuutta merkittävästi, taikka 3) jos potilaan eristäminen on välttämätöntä muusta erittäin painavasta hoidollisesta syystä. 11 European Court of Human Rights. Case of Gajcsi v. Hungary. 3 October 2006. 12 Oikeusasiamiehen päätös 27.6.2006 (3500/4/04, verkossa). 13 Oikeusasiamiehen päätös 27.6.2006 (3500/4/04, verkossa). 6
Tämän jälkeen säännöksen 5 momentissa todetaan, että sitominen on sallittua 1)- kohdassa mainituissa tilanteissa, jolleivät muut toimenpiteet ole riittäviä. Uusi sääntely poikkeaa siis aikaisemmasta lainsäädännöstä kolmessa suhteessa. Ensimmäinen muutos on terminologinen: eristämisellä tarkoitetaan laissa pelkästään sulkemista huoneeseen, ei ns. lepositeisiin asettamista. Toiseksi toimenpiteen edellytykset eivät enää määräydy pelkästään lääketieteellisin indikaatioiden perusteella, vaan edellytyksistä säädetään laissa. Kolmanneksi sitomisen edellytykset ovat tiukemmat kuin eristämisen. Oikeusasiamiehen tarkastuksilla on melko usein havaittu, että sairaaloiden omissa rajoitusohjeissa eristämisen ja sitomisen edellytysten eroon ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Toinen havainto on, että toimenpiteiden kirjaamisessa on puutteita, jotka tekevät niiden lainmukaisuuden toteamisen jälkikäteen vaikeaksi. Usein näyttä lähinnä olevan kyse siitä, että hoitohenkilökunta ei ole tottunut perustelemaan toimenpiteitä laissa asetetuista edellytyksistä käsin. Tästä esimerkkinä ote eräästä päätöksestä: Potilaskertomuksen lisälehdelle 15.6.2003 tehtyjen hoitajien merkintöjen mukaan L oli vauhdikas, ajoittain aggressiivinenkin. Hän oli ollut kovaääninen, ei pystynyt sopimaan asioista ja kieltäytyi lääkkeistä. [ ] Merkintöjen perusteella on [ ] vaikea arvioida, oliko eristämiselle tässä lainkohdassa tarkoitettua perustetta. Käsitykseni mukaan laissa tarkoitettu peruste ei ole se, että potilas ei pysty sopimaan asioista tai kieltäytyy lääkkeistä. Lain esitöissä korostetaan, että eristämistä ei saa käyttää rangaistuksena tai kurinpidollisena keinona (Hallituksen esitys HE 113/2001, s. 26). Toisaalta potilaan kovaäänisyys varsinkin ilta-aikaan saattaa merkitä sitä, että hän laissa tarkoitetulla tavalla vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa vakavasti vaarantaa omaa turvallisuuttaan. Merkinnöissä mainittu aggressiivisuus saattaa merkitä, että hän käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään tai muita. 14 Potilaan sitomisen edellytyksiä on käsitelty yksityiskohtaisesti 17-vuotiaan nuoren miehen hoitoa koskevassa tapauksessa. Potilas kanteli itse hoidostaan oikeusasiamiehelle sairaalaan tehdyllä tarkastuksella. Hän arvosteli sitä, että hänelle oli ilmoitettu, että sitominen lopetettaisiin vaiheittain neljän viikon aikana. Sairaalan mukaan potilas oli 4.5.2004 väki- 14 Oikeusasiamiehen päätös 27.10.2005 (2848/4/03). 7
valtaisuutensa perusteella asetettu ns. strukturoituun leposidehoitoon, joka purettaisiin vähitellen noin kuukauden aikana. Potilaan sitomista jatkettiin 26.5.2005 saakka. Oikeusasiamies totesi, että laillisuusvalvojana hän ei voinut ottaa kantaa siihen, olisiko potilaan sitominen tullut lopettaa aikaisemmin kuin nyt tapahtui. Sen sijaan hän katsoi, että viimeistään sen jälkeen, kun potilas ei enää potilaskertomuksen mukaan osoittanut merkkejä aggressiivisuudesta (5.5.2004), hoitavan lääkärin olisi tullut tehdä uusi arvio siitä, voidaanko hänen sitomistaan jatkaa vai tuleeko se lopettaa. Päätös osoittaa mielestäni sen, että mielenterveyslain mukaan sitominen tulee kysymykseen vain silloin, kun potilas uhkaa aiheuttaa omalle tai muiden turvallisuudelle välitöntä vaaraa. mielenterveyslaissa sitomiselle ei ole säädetty varsinaista "hoidollista" (terapeuttista) perustetta. Sen sijaan eristämiseen voidaan ryhtyä myös silloin kun se "on välttämätöntä muusta erittäin painavasta hoidollisesta syystä." 3.4 Potilaan lääkitseminen ja muu sairaanhoito Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslaki) mukaan potilaan hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas ei sairautensa vuoksi kykene päättämään hoidostaan, toimenpiteestä on neuvoteltava hänen läheistensä kanssa. Mielenterveyslain uusien säännösten mukaan potilaslain säännöksiä on "mahdollisuuksien mukaan" sovellettava potilaan psyykkisen sairauden hoidossa (22 b ). Sen sijaan ne soveltuvat sellaisinaan psykiatrisen potilaan somaattisen sairauden hoitoon. Vakavan hengen tai terveysvaaran uhatessa hoito voidaan antaa potilaan vastustuksesta huolimatta, sen jälkeen kun potilaslain säännöksiä siis on ensin noudatettu (22 c ). Oikeusasiamiehen käytännössä ei ole vielä jouduttu ottamaan kantaa mielenterveyslain uusien psyykkistä tai somaattista sairaanhoitoa koskevien säännösten soveltamiseen. Sen sijaan viime vuosina on annettu kaksi ratkaisua, jotka koskevat potilaslain soveltamista. Vuonna 2004 annetussa ratkaisussa oli kyse psykiatrisen sairaalan potilaasta, joka ehdottomasti kieltäytyi hammaslääkärin tutkimuksesta ja hoidosta. Suukirurgian erikoislääkäri tutki potilaan hampaat nukutuksessa ja poisti sen jälkeen potilaan kaikki hampaat. Potilaslain mukaan lääkärin on kuitenkin ennen tärkeää hoitopäätöstä kuultava vajaakykyisen 8
potilaan laillista edustajaa tai muuta läheistä. Toimenpiteeseen on myös pääsääntöisesti saatava heidän suostumuksensa. Oikeusasiamiehen mielestä potilaan kaikkien hampaiden poistamista oli pidettävä tärkeänä hoitopäätöksenä, jossa olisi tullut menetellä potilaslain mukaisesti. 15 Toisessa ratkaisussa oli kyse potilaan lääkitsemisestä tarkkailulähetteen kirjoittamisen yhteydessä. Terveyskeskuslääkäri oli antanut potilaalle injektion (Serenase 4 mg) tämän rauhoittamiseksi ennen kuin hänet kuljetettiin sairaalaan tarkkailtavaksi. Mielenterveyslain säännökset potilaan lääkitsemisestä tämän tahdosta riippumatta edellyttävät kuitenkin, että potilas on sairaalassa tarkkailtavana tai hoitoon määrättynä. Oikeusasiamies katsoi kuitenkin, että potilaan taltuttamiseksi tarvittavat voimakeinot (poliisin virka-apu) olisivat voineet aiheuttaa hänelle vakavaa, jopa pysyvää vahinkoa. Vahingon vaaraa lisäsi se, että kuljetettava matka terveyskeskuksesta sairaalaa oli huomattavan pitkä. Oikeusasiamiehen mielestä potilaan turvallisuuden ja terveyden kannalta olikin kyse sellaisesta pakottavasta vaaratilanteesta, jota pakkotilasäännöksissä tarkoitetaan. Lääkärin antama injektio merkitsi tässä tilanteessa lievempää ja inhimillisempää puuttumista kantelijan ruumiilliseen koskemattomuuteen kuin hänen taltuttamisensa voimakeinoin. Oikeusasiamies piti siis lääkärin menettelyä pakkotilana, mutta hän esitti sosiaali- ja terveysministeriölle selvitettäväksi, onko lainsäädäntöä syytä täsmentää. 16 3.5 Potilaan yhteydenpidon turvaaminen Potilas kanteli oikeusasiamiehelle siitä, että valtion mielisairaala ei järjestänyt potilaille ja heidän omaisilleen mahdollisuutta ns. perhetapaamisiin. Oikeusasiamies totesi, että mielenterveyslain mukaan potilaalla on mielenterveyslain mukaan oikeus vastaanottaa vieraita, jollei yhteydenpitoa ei ole yksittäistapauksissa rajoitettu laissa säädetyin perustein. Tämä oikeus liittyy potilaan yksityiselämän, perhe-elämän ja luottamuksellisen viestin suojaan, jotka turvataan perustuslaissa ja kansainvälisissä ihmis- 15 Oikeusasiamiehen kirje valtakunnansyyttäjälle 16.9.2004 (2447/2/04, verkossa). 16 Oikeusasiamiehen päätös 31.8.2005 (85/4/04, verkossa) 9
oikeussopimuksissa. Oikeus vastaanottaa vieraita ei kuitenkaan sisällä oikeutta valvomattomiin ns. perhetapaamisiin, vaan tällaisen mahdollisuuden järjestäminen on sairaalan harkinnassa. Harkintaa käyttäessään sairaalan on kuitenkin otettava huomioon perustuslain 22 :ssä julkiselle vallalle säädetty velvollisuus turvata perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Tämä turvaamisvelvollisuus edellyttää julkisen vallan aktiivisia toimenpiteitä, esimerkiksi tosiasiallisten edellytysten luomiseksi perusoikeuksien käyttämiselle. Oikeusasiamies totesi kuitenkin, että sairaalan tapaamistilat tulisi pyrkiä järjestämään siten, että potilas voi tavata läheisiään tilassa, josta sivullisilla ei ole mahdollisuutta kuulla potilaan ja hänen läheistensä välisiä yksityisluontoisia keskusteluja. 17 Ratkaisu on osoitus siitä, että perusoikeudet saattavat edellyttää viranomaisilta aktiivisia toimenpiteitä oikeuksien toteuttamiseksi. 3.6 Potilaan edustaminen Mielenterveyslain uudistuksessa säädettiin sairaaloille velvollisuus ilmoittaa pitkään jatkuneista eristämisistä tai sitomisista potilaan edunvalvojalle tai muulle lailliselle edustajalle (22 f ). Käytännössä on epäselvää, tuleeko ilmoitukset lähettää myös sellaiselle edunvalvojalle, joka on määrätty vain potilaan taloudellisten asioiden hoitoa. Oikeusasiamies on esittänyt ministeriölle lain täsmentämistä tältä osin. 18 Lisäksi Oikeusasiamies on saattanut ministeriön tietoon M 3-hoitoonmäärämispäätöksien tiedoksiantoon liittyvän ongelman. Kyse on siitä, milloin potilaalle tulisi määrätä edunvalvoja päätöksen vastaanottamista varten. 19 Kysymykset liittyvät laajempaan ongelmaan psykiatristen potilaiden edustamisesta tahdosta riippumattomaan hoitoon liittyvissä asioissa. Erään osaratkaisun tähän ongelmaan saattaa tarjota eduskunnan 6.2.2007 hyväksymä laki edunvalvontavaltuutuksesta. Edunvalvontavaltuutuksen avulla henkilö voisi etukäteen järjestää asioidensa hoidon sen varalta, että 17 Oikeusasiamiehen päätös 21.12.2004 (529/4/03, verkossa). Myös CPT oli arvostellut sairaalan tapaamistiloja, ks. alaviitteessä 9 mainitun raportin kohta 123. 18 Oikeusasiamiehen esitys 15.12.2004 (3071/2/02, verkossa) 19 Oikeusasiamiehen esitys 27.6.2006 (2088/2/06, verkossa). 10
hän myöhemmin tulee sairauden tai muun vastaavan syyn vuoksi kykenemättömäksi huolehtimaan asioistaan. 3.6 Potilaalle ja omaisille annettava informaatio Viime vuonna neuvonta- ja palveluvelvollisuuden toteutuminen eri hallinnonaloilla otettiin erityisteemaksi oikeusasiamiehen perus- ja ihmisoikeusvalvonnassa. Tarkastuksilla ja omien aloitteiden vireillepanossa kiinnitettiin huomiota erityisesti siihen, miten neuvontatoiminta on järjestetty viranomaisessa, ja toisaalta neuvonnan sisältöön. Erääseen sairaalan tehdyllä tarkastuksella todettiin, että potilaiden saatavana oli potilaslakia koskeva esite. Oikeusasiamies totesi, että potilaiden oikeuksia käsittelevässä esitteessä olisi toivottavaa antaa tietoa myös potilaan itsemääräämisoikeuden rajoituksista ja mahdollisuuksista hakea niihin muutosta. 20 Samaa asiaa on korostettu myös CPT:n kannanontoissa, esim. CPT:n käsityksen mukaan potilaalle (samoin kuin heidän perheilleen) tulisi antaa helposti saatavilla olevaa tietoa asiaan liittyvästä lainsäädännöstä ja potilaan oikeuksien tehokkaasta käyttämisestä (mukaan lukien mahdollisuus tehdä kanteluita ja vastustaa tiettyjä päätöksiä). 21 4 Tulevaisuudennäkymiä Sairaaloihin tehtävät tarkastukset ovat keskeisellä sijalla oikeusasiamiehen suorittamassa laillisuusvalvonnassa. Psykiatristen sairaaloiden osalta lääninhallitusten suorittama työ mielenterveyslain 4 a-luvun toimeenpanossa on lisännyt sairaaloihin kohdistuvaa viranomaisvalvontaa. Uuden lisäyksen tarkastustoimintaan tuo lähivuosina YK:n kidutuksen vastaiseen yleissopimukseen lisäpöytäkirjan (ns. OPCAT) ratifiointi. 22 Lisäpöytäkirjassa edellytetään kansallisen valvontaelimen perustamista, jonka tehtäviin kuuluisi mm. psykiatristen sairaaloiden valvonta. Yhtenä vaihtoehtona on esitetty, että oikeusasiamies toimisi pöytäkirjan edellyttämänä kansallisena valvontaelimenä. Joka tapauksessa eri valvojien 20 Grelsbyn sairaalan tarkastuspöytäkirja 28.9.2006 (2795/3/06). 21 Alaviitteessä 9 mainitun raportin kohta 123. 22 YK:n kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastaiseen yleissopimukseen (1984, SopS 59 60/1989) tehdyn valinnaineen pöytäkirjan. 11
toiminnan yhteensovittamiseen ja mahdolliseen työnjakoon on kiinnitettävä huomiota lähitulevaisuudessa. Oikeusasiamiehen sairaalatarkastusten painopistealueena on viime vuosina ollut potilaan perusoikeuksien rajoittamista koskevan mielenterveyslain uuden 4 a-luvun toimeenpanon seuraaminen. Tämän lakiuudistuksen eräänä tavoitteena oli yhdenmukaistaa rajoitusten edellytyksiä ja sen avulla vähentää pakkotoimenpiteiden käyttöä. Näyttää kuitenkin siltä, että tämä tavoite ei ole kovin hyvin toteutunut. Vaikutelmaksi on jäänyt, että lainsäädännön osoittaman valvontakeinot eivät yksinään riitä tämän tavoitteen edistämiseksi. Lääninhallitusten suorittaman ansiokkaan ohjaustyön lisäksi tarvittaisiin myös muita ohjaus- ja kehittämistoimenpiteitä. Tässä tarkoituksessa mallia voisi ehkä hakea Norjasta, joka Suomen ohella kuuluu niihin Euroopan maihin, joissa psykiatrinen tahdosta riippumaton hoito on yleistä. Norjan psykiatriyhdistyksen aloitteesta järjestettiin 2000-luvun alussa maanlaajuinen pakkotoimenpiteiden vähentämiseen tähtäävä projekti ja viime vuonna maan sosiaalija terveyshallitus julkaisi samaa asiaa koskevan laajan toimenpideohjelman, joka sisältää eri viranomaisten välistä yhteistyöhankkeita sekä tutkimus- ja kehittämistoimintaa. 23 Vähiten rajoittavien menettelytapojen vahvistamiseksi tarvitaan sekä terveydenhuollon ammattilaisten että valvontaviranomaisten yhteisiä ponnistuksia. Tällä tavalla edistetään myös potilaan perusoikeuksien toteutumista, joka perusoikeusuudistuksessa säädettiin koko julkisen vallan tehtäväksi. ------------ Tässä esityksessä mainitut oikeusasiamiehen ratkaisut löytyvät oikeusasiamiehen verkkosivuilta, jos alaviitteessä olevan diaarinumeron jälkeen on merkitty "verkossa". Katso www.oikeusasiamies.fi (oikeusasiamiehen ratkaisut päätökset). Hakuehtona käytetään päätöksen diaarinumeron alkuosaa, esim. 3500. 23 Gjennombruddsprosjekt i psykiatri: Bruk av tvang (2002). (http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=10293&subid=0). Sosial- og helsedirektoratet: Tilltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helesevern (2006). 12