Lastenreuman hoito ja siihen liittyvä kuntoutus 2.9.2010 Kristiina Aalto Lastenreumatologi HYKS, Lastenklinikka
Taustaa/ lastenreuman esiintyvyys: melko harvinainen tauti Suomessa lastenreumaan sairastuu noin 150 lasta vuodessa (nivelreuma/aikuiset: insidenssi 20 40/100 000 vuodessa) n. 80-90/100 00 lasta sairastaa lastenreumaa (nivelreuma/aikuiset: 0,5-1%) Noin 1800 lasta Suomessa puolella potilaista tauti todetaan < 5v.
Oireet: Nivelten aamujäykkyys, voi esiintyä vain sairastuneissa nivelissä tai yleisemminkin Ontuminen (nivelkipu) Nivelen turvotus Kipu ilmenee usein kärttyisyytenä ja sairaitten nivelten varomisena ( itkuisuus) Nukkumisvaikeudet ( väsymys) Kuumeilu (sahaava) ja hento ihottuma vartalolla kuumeen yhteydessä voi olla yleisoireinen lastenreuma
Diff. dg Traumat Muut kir. ongelmat (lonkka Legg Perthes, epifyseolyysi; polvi Osgood Schlatter jne) Infektiot (mm septinen artriitti; monoartriitissa lapsilla myös borreliainfektioita) Maligniteetit (yökipu+kuumeilu, Stillin tauti) Kawasaki - Stillin tauti sepsis Kasvusäryt Sidekudostaudit Ohimenevät esim. transientti synoviitti
Diagnostiikasta lisää: yli kuusi viikkoa kestänyt yhden tai useamman nivelen turvotus, jolle ei ole muuta syytä Lasko ja CRP voivat kohota Tumavasta-aineet usein positiiviset, reumafaktori harvemmin (lastenreuma tai systeeminen sidekudossairaus). Periytyvyyttä jnkinv on: sukuanamneesi niveltaudit, psori ja IBD +sidekudostaudit, muut AI-taudit, kuten hypotyreoosi, +keliakia Muista iriitti! oireeton alle 10-12v.
Lastenreuman alaryhmät 1. oligoartriitti (yleisin, tulehtuneita niveliä < 5) n. 50-60% 2. seronegatiivinen polyartriitti (tulehtuneita niveliä vähintään viisi, veressä ei reumatekijää) n. 25-30% 3. yleisoireinen lastenreuma, Mb Still (max. 10%) 4. entesiitteihin liittyvä artriitti (niveltulehdus ja usein jänteen/nivelsiteen kiinnittymiskohdan tulehdus), JSpA 5. seropositiivinen polyartriitti eli aikuistyyppinen nivelreuma (tulehtuneita niveliä vähintään viisi, reumatekijä veressä) 6. psoriaasiartriitti 7. muut lastenreuman alamuodot
Ennusteesta Aikaisemmin ankara tauti ->vaikea invaliditeetti, sydäntauti tai amyloidoosi (reuman kylkiäinen). Nykylääkkeillä voidaan hoitaa menestyksellisesti. Eri sairaus kuin aikuisten nivelreuma ja ennusteeltaan parempi. Taudin yksilöllisyyden vuoksi yksittäisen lapsen paranemisen ennustaminen on hankalaa. Lastenreumasta voi kuitenkin parantua kokonaan.
ennusteesta 1940-luvulta 90-luvulle on lapsireumapotilaiden paranemisprosentti ollut noin 60 %. Uusien hoitojen avulla ne 40% lapsista, jotka eivät kokonaan parane, voivat kuitenkin paljon paremmin kuin ennen. Positiivinen muutos näkyy niin kuolleisuudessa, invalidisoitumisessa kuin eläköitymisessäkin. Ylijoki v. 1998, 15 ja 25v lastenreumaan sairastumisesta, ennuste varsin hyvä.
Reumahoidon tavoite on turvata lapselle normaali toimintakyky ja estää nivelten virheasennot ja vaurioituminen Moniammatillinen tiimi, jossa lääkärin ja hoitajan lisäksi fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi ja kuntoutusohjaaja. Lisäksi tarvitaan usein silmälääkäri ja oikojahammaslääkäri, joskus ortopedi Seuranta yliopistosairaaloissa (vaikea tauti) ja seurantaa myös keskussairaaloissa
Uusi terveydenhuoltolaki edistää terveyspalvelujen saatavuutta, tehokasta tuottamista ja kehittämistä edistää asiakaslähtöisyyttä tavoitteena on väestöryhmien välisten ja alueellisten terveyserojen kaventaminen
Uusi asetus lastenreuman hoidosta Sekä lasten että aikuisten reumaa hoidetaan julkisessa terveydenhuollossa. Vaikeimmin sairaat lapsireumapotilaat hoidetaan yliopistollisissa sairaaloissa. Vaativa lasten reuman leikkaushoito keskitetään Helsingin ja Turun yliopistollisiin sairaaloihin. Näitä toimenpiteitä tarvitaan vuosittain parikymmentä.
Lääkehoidosta lyhyesti Lievä oligoartriitti: esim NSAID ja nivelten paikallishoidot Oxiklorin Polyartriitti: usein hoitoon liitetään Trexan (DMARD-lääkkeet), +/-kortisoni Vaikeampi tauti: biologiset lääkket Iriittiin paikallishoito + y.o. lääkkeet
Indikaatio /biologiset lääkkeet Keskivaikeaa tai vaikeaa, aktiivista reumaa sairastavien potilaiden hoitoon, kun varsinaisilla taudin kulkuun vaikuttavilla reumalääkkeillä (DMARD), kuten metotreksaatilla, ei ole saatu riittävää vastetta. Osa tehoaa myös lastenreumaan liittyvän uveiitin hoidossa.
TNF alpha Blocking Agents Infliximab-(Remicade )- chimeric monoclonal anti-tnf alpha antibody, FDA approved Oct 1998 Etanercept-(Enbrel )-fusion protein-2 TNF-RII (p75) receptors attached to Fc of human IgG1, FDA approved Nov 1998 Adalimumab-(Humira )-human monoclonal anti- TNF-alpha antibody, FDA approved Dec 2002
TNF alpha Blocking Agents/new Certolizumab pegol-(cimzia )- PEGylated Fab' fragment of a humanized TNF inhibitor monoclonal antibody - FDA approved Apr 2008 Golimumab-(Simponi )- fully human monoclonal antibody - FDA approved Apr 2009
Muita biologisia lääkkeitä: T-solun toimintaan vaikuttavia: abatasepti (Orencia ) CTLA4-Ig fuusioproteiini B-soluun vaikuttavia: rituximabi (MabThera )- SLE muut sytokiinit kuin TNF-alfa (antagonistit): IL-6 reseptori: tocilizumabi (RoActemra )- Mb Still IL-1 reseptori: anakinra (Kineret )- Mb Still interleukiini-1β: kanakinumabi (Ilaris )- CAPS
Sivuvaikutuksista Paikallisoireita / infuusioreaktioita Voi lisätä alttiutta lieviin virus- yms. infektioihin Vakavien infektiotautien esiintyminen ei ole selvästi lisääntynyt, mutta hoitoa ei saa aloittaa tai jatkaa, jos potilaalla on märkäpesäkkeitä tai jokin krooninen hoitamaton infektiotauti Maligniteettien määrässä ei reumapotilailla selkeätä kasvua verrattuna DMARD-lääkkeitä käyttäviin Psorityyppistä ihottumaa osalle
kustannuksista: J. Haapasaari /väitös v 2006: Biologiset lääkkeet ovat kalliita verrattuna perinteisiin reumalääkkeisiin. Vaikka etanersepti-hoidon hinta oli n.15 000 vuodessa, hoidon kokonaiskustannukset nousivat vain vajaa 10 %. Merkittävimmät säästöt syntyivät hoitopäivien ja perinteisten lääkkeiden tarpeen vähenemisestä. Myös vanhempien töistä poissaolot vähenivät.
Yhteenvetoa: Nykyiset lastenreuman lääkehoidot voivat sisältää kaikkia niitä lääkevalmisteita, joita aikuisillakin on käytössä. Lääkkeitä voidaan antaa myös monen lääkkeen yhdistelmänä. Lähes aina on ilmeistä, että sairauden aiheuttama uhka on suurempi kuin lääkehoidon aiheuttamat sivuvaikutukset ja muut hankaluudet. Peruslääkehoidon teho on suurin reumataudin varhaisvaiheessa, joten nopea tutkimuksiin ja hoitoon hakeutuminen on tärkeätä; varsinkin aikuisilla (REKOtutkimus).
Lääkehoidon lisäksi: tärkeä estää liikerajoitusten ja lihasatrofian syntyminen lapsilla fysioterapiaa yleensä kausiluontoisesti liikunnallisuuden tukeminen joskus lastoja, ortooseja, apuvälineitä, tukipohjallisia tiimityöskentely tärkeää: psykologi, kuntoutusohjaaja (koulu), sosiaalityöntekijä ammatinvalinnan ohjaus, sopeutusvalmennus: mahdollisimman normaali elämä!
Harkinnanvarainen kuntoutus Sisältö? Vähemmän fysikaalista hoitoa Korostuu psykosos. sopeutuminen sekä lapset että vanhemmat! Jos huonolla tolalla, voi pilata monta asiaa toiminnallisuus Oma liikkuminen, itsestä huolehtiminen Arjessa toimiminen Vertaistuki!
Psykososiaalinen kuntoutus Sairauskeskeisyyden vähentäminen Tuetaan tervettä minää, nyt siihen mahdollisuus (hyvät lääkkeet) Sairauden ja oireiden tunnistaminen silti tärkeää, kaikkea ei voi unohtaa Suhtaudutaan riittävällä mutta ei liiallisella vakavuudella sairauteen
Kiitos tarkkaavaisuudesta!