Oulun kaupunki, lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen parlamentaarisen ohjausryhmän luonnos Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki Oulun kaupunki antaa oheisen lausunnon luonnoksesta hallituksen esitykseksi laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Oulussa OULUN KAUPUNKI Matti Pennanen Kaupunginjohtaja Sinikka Salo Apulaiskaupunginjohtaja
Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen parlamentaarinen ohjausryhmä on laatinut luonnoksen eduskunnalle annettavaksi hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Luonnos perustuu hallitusohjelmaan sekä eduskuntapuolueiden puheenjohtajien 23.3.2014 tekemään sopimukseen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen periaatteista. Oulun kaupungin mielestä on hyvä, että järjestämislain sisällöistä on löydetty poliittinen yhteisymmärrys. Lakiesityksen isot periaatteet on hyväksyttävissä. Oulun kaupungin kannanotossa keskitytään lain sisällön tarkennustarpeisiin. Lausunnossa on huomioitu sosiaali- ja terveysministeriön esittämät lausuntopyynnön kysymykset. 1 luku Yleiset säännökset Pykälät 1-9 ja kysymykset 7-10 Lain tarkoituksena on toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio sekä vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja alueellisesti ja valtakunnallisesti yhdenvertaisesti eheällä palvelurakenteella (1 ). Lakia sovelletaan sosiaalija terveydenhuollon järjestämiseen, tuottamiseen ja rahoitukseen sekä kehittämiseen ohjaukseen ja valvontaan (2 ). Oulun kaupungin mielestä tavoitteeseen pääsyn kannalta ratkaisevaa on, miten uudistuksessa onnistutaan vahvistamaan ennaltaehkäisevän toiminnan painoarvoa. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen tulee tähdätä määrätietoisesti väestön sairastavuuden ja palvelutarpeen alenemiseen. Terveys ei synny pelkästään terveyspalveluissa, vaan siihen liittyy monialainen yhteistyö kunnan eri hallinnonalojen, järjestöjen ja yksityisen sektorin välillä. Oulun kaupunki toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio toteutuu järjestämisvastuussa olevan sote-alueen tasolla, mutta integraation toteutus tuotantovastuualueella on tulkinnanvarainen. Lakiesityksen mukaan kunnista muodostuvilla sosiaali- ja terveysalueella sekä tuottamisvastuussa olevalla kunnalla ja kuntayhtymällä on oltava riittävät voimavarat lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen toimeenpanoon (4 ). Järjestämispäätöksessä (12 ) määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon laatu ja palvelutaso sekä yhtenäiset käytännöt sosiaali- ja terveysalueella. Säännös mahdollistaa lakisääteistä vähimmäistasoa korkeamman laatu- ja palvelutason määrittelyn sote-alueen sisäisillä päätöksillä. Yhdenvertainen palvelujen laatu- ja palvelutaso voi nostaa sote-alueella palvelutason nykyistä korkeammalle ja johtaa kustannustason nousun yli kuntien rahoituskyvyn. Uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointi on vaikeaa sekä edellä mainituista syistä että soterahoituksen kokonaisuudistuksen keskeneräisyyden vuoksi. Palvelujen saatavuus ja saavutettavuus (5 ) on hyvin määritelty sekä lakitekstissä että perusteluissa. Erityisesti lähipalvelu- käsitteen määrittelyssä on huomioitu uudenlaiset palvelumallit, kuten sähköiset ja liikkuvat palvelut. Sote-alueen tehtävä on määrittää lähipalvelujen saatavuus ja saavutettavuus osana järjestämispäätöstä. Lakiesityksessä ei oteta suoraan kantaa, kuka päättää palveluverkosta. Järjestämispäätöksessä tulisi jollakin tavalla määritellä ja/tai kriteereillä ohjata myös palveluverkon kehittymistä. Lakiluonnoksen mukaan osa sosiaalihuoltoon 1
ja terveydenhuoltoon kuuluvista toimenpiteistä ja hoidosta voidaan keskittää valtakunnallisesti joillekin tuottamisvastuussa oleville kunnille tai kuntayhtymille (17 ). Valtakunnallisesti keskitettävien palveluiden osalta on perusteltua luoda kansallisesti yhtenäiset kriteerit valtioneuvoston asetuksella. Lakiesityksen mukaan viimekätinen oikeudellinen vastuu lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisesta on järjestämisvastuussa olevalla sote-alueella. Vastuu julkisen vallan käytöstä (3 ja 11 ) sekä työnjaosta sote-alueella ja tuotantoalueella on epäselvästi määritelty. Sitä olisi hyvä tarkentaa osana järjestämispäätöstä. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuut, tehtävä ja työnjako on lakiesityksessä (8 ) riittävän selkeästi määritelty ja konkretisoidaan alueen kuntien ja muiden tahojen kanssa järjestämispäätöksessä (12 ). Oulun kaupungin mielestä erityisesti lasten ja perheiden palveluissa, ikäihmisten hyvinvoinnissa ja paljon erilaisia palveluita tarvitsevien kohdalla korostuu kunnan muiden toimialojen kanssa tehtävä horisontaalinen yhteistyö ja konkreettiset toimenpiteet hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet ja toimenpiteiden tulee olla yhtenäisiä kuntien strategioiden ja hyvinvointiohjelmien kanssa ja niiden toteutumista tulee arvioida osana kuntien hyvinvointikertomusta. Sote-alueen ja/tai palvelutuotantoalueen on käytävä säännöllistä vuoropuhelua kuntien kanssa toiminnallisesta yhteistyöstä. Edustus kunnan poikkihallinnollisessa hyvinvoinnin työryhmässä on välttämätön. 2 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Pykälät 10-13 ja kysymykset 11-18 Lakiesityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu on sotealueella (11 ). Järjestämisvastuu on asianmukaisesti määritelty. Järjestämisvastuussa oleva sote-alue päättää myös tuotantorakenteesta ja tuottamisvastuussa olevat kunnat ja kuntayhtymät. Tämä on merkittävä muutos nykyiseen lainsäädäntöön. Tosiasiallinen valta palvelutuotannon rakenteen päätöksenteosta on sote-alueen ylimmällä toimielimellä. Sosiaali- ja terveysalueen on laadittava joka neljäs vuosi tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien kanssa käytyjen neuvottelujen perusteella järjestämispäätös (12 ). Lakiesityksessä sote-alueen omistajakuntien rooli järjestämispäätösneuvotteluissa jää epäselväksi. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus on kuitenkin kunnilta. Esitetty menettelytapa järjestämispäätöksen laatimiseksi ilman kuntia ei ole tarkoituksenmukainen. Lakiesitystä tulee muuttaa siten, että neuvottelumenettely kuntien kanssa on selkeästi kirjattu. Sosiaali- ja terveysministeriön hyväksyntä sote-alueen järjestämispäätöksestä on liian vahvaa valtion ohjausta. Sosiaali- ja terveysministeriön vahva ohjaus tulisi koskea vain useampaa tai kaikkia sote-alueita koskevia yhteneviä linjauksia. Sote-alueen päätöksentekoon kuuluu tuotantotavasta päättäminen yleisellä strategisella tasolla sekä päätös sosiaali- ja terveysalueen omaan tuottamisvastuuseen kuuluvista tukipalveluista (12 ). Järjestämispäätöksessä määritellään hankittavien palvelujen laajuus ja hankintojen toteutuksen jakautuminen. Tuotantoalue tekee 2
käytännössä kilpailuttamisprosessin ja päätökset ostopalvelujen hankinnasta. Uudistuksen tulisi mahdollistaa monituottajamalli sekä kehityksen kannalta tärkeä, ketterä ja kokeileva innovaatiotoiminta ja hankintapolitiikka, jotka tukevat alueellista elinvoimaa. Lakiesityksen työnjako hankintaprosessista on tarkoituksenmukainen. Järjestämispäätöksen laatiminen varsinkin ensimmäiselle nelivuotiskaudelle on työläs prosessi, koska sote-alueella ei ole käytössä sähköisiä tietojohtamisen välineitä tai tarvittavaa yhdenvertaista dataa. Päätöksen laatiminen perustuu tosiasiallisesti alueella jo aikaisemmin tehtyihin selvityksiin, rakenteisiin ja budjetteihin sekä neuvotteluihin kuntien ja palvelualueiden välillä. Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi ohjeistaa järjestämispäätöksen sisältöä laissa esitettyä tarkemmin, jotta päätöksissä noudatetaan samanlaista rakennetta ohjattaessa järjestämisvastuulla olevien palveluitten toteutumista. Valtakunnallista yhdenmukaisuutta tarvitaan tilastoihin, raportointiin ja mittareihin, jotka ovat yhteensopivia ja liitettävissä myös kunnan hyvinvointikertomukseen. Tämän lisäksi tarvitaan perusanalyysi väestön palvelutarpeesta sote-alueen käytettäväksi. Kyseiset tehtävät voisivat olla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella osana sen perustyötä. Pykälissä 13 ja 59 on määritelty sosiaali- ja terveysalueen tehtäväksi mm. sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan ja asiakas- ja potilastietojen käsittelyn yhteensovittaminen sekä alueellisen kokonaisarkkitehtuurin määrittely sekä asiakasja potilastietojen rekisterinpito. Tehtävät ovat perusteltuja sote-alueelle, mutta niitä ei voi tarkastella irrallaan kuntien olemassa olevista ICT-ratkaisuista (esimerkiksi ICT-infrastruktuuri sekä talous- ja henkilöstöhallinnon ratkaisut). Tästä syystä tulevissa ratkaisuissa tulee varmistaa se, että kunnissa ei jouduta rakentamaan kaksinkertaisia ratkaisuja, joka nostaa kuntien ICT-kustannuksia. Jatkossa on tärkeää varmistaa, että kunnilla säilyy valmiudet tehostaa toimintaansa ICT:n avulla kaikilla toimialoilla. Tavoitteena tulee olla kansallisen yhteensopivuuden lisäksi alueelliset yhteiset ICT-ratkaisut ja niiden rakentaminen tulee käynnistää heti valtion tukemana. Lakiesityksessä tulisi määritellä sote-alueen vastuu arkkitehtuurityön ja tiedonhallinnan kehittämistyön alueellisesta johtamisesta selkeämmin esiin pelkän yhteensovittamisvastuun sijaan. Hyvinvointitiedon integrointi tulee mahdollistaa tulevassa sote-alueessa. Oulun kaupunki on hakenut Valtiovarainministeriön kuntakokeiluun, jossa pyrittäisiin hakemaan mahdollisuuksia yhdistää eri rekisterien ja viranomaisten tieto sekä taloushallinnollisesti että asiakassuhteessa. Tietohallintotehtävien ja yhteistyön organisoinnissa on pystyttävä huomioimaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuoliset tehtävät ja niiden toiminnalliset ja tietojenkulkuun liittyvät yhteydet sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Keskeisimpiä toimintoja ovat kasvatus- (ml. päivähoito) ja opetustoimi, nuorisotoimi ja liikuntatoimi sekä pelastustoimi. Järjestämisvastuun ja palvelutuotannon vastuiden erottaminen edellyttää että myös sosiaali- ja terveysalueella tulee olla tietosuojasäädösten estämättä oikeus käyttää palveluihin liittyviä asiakas- ja potilastietoja niiltä osin kun tämä on tarpeen järjestämisvastuuseen kuuluvien tehtävien toteuttamiseksi mukaan lukien toiminnan suunnittelu, seuranta, kehittäminen. Järjestämislakiehdotuksessa ei kuitenkaan oteta kantaa rekistereiden muodostumiseen eikä niiden lukumäärään tai rekistereihin kuuluvien tietojen käsittelyn suostumussäädöksiin. Arvioinnissa ja toteutuksessa tulee ottaa huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi tietojenvaihtotarpeet muiden julkisten palveluiden ja muiden viranomaisten kanssa. 3
3 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon tuottaminen Pykälät 14-18 ja kysymykset 19-21 Lakiesityksen mukaan tuottamisvastuuseen on kuuluttava ehkäisevät, korjaavat ja hoitavat, kuntouttavat sekä muut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut yhtenäisenä kokonaisuutena. Sosiaali- ja terveysalue voi päättää siitä, että palvelukokonaisuutta suppeampi tuottamisvastuu annetaan erityisestä syystä sitä varten perustetulle ns. teemalliselle kuntayhtymälle (14 ). Toisaalta lakiesityksen pykälässä 16 kuntien yhteistoiminta on jo kuntalain (365/1995) 76 :n mukaan mahdollista ja siitä ei ole tarpeen erikseen säätää. Tässä kohdassa epäselvyyttä lain tulkinnassa lisää, tarkoittaako teemallinen kuntayhtymä esimerkiksi nykyisen sairaanhoitopiirin palveluja. Lain tarkoittama sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio toteutuu järjestämisvastuussa olevan sote-alueen tasolla, mutta integraation toteutus tuotantovastuualueella on tulkinnanvarainen (14 ) ja epäselvästi määritelty. Oulun kaupungin näkemys on, että sosiaali- ja terveydenhuollon eheä palvelurakenne edellyttää asiakkaan näkökulmasta perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen tiivistä integraatiota. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarvioinnissa esitetään, että palvelujärjestelmän tuotantorakenteen toimivuus toteutuisi parhaiten, mikäli tuotantovastuullisia toimijoita syntyisi korkeintaan 4-5 kullekin sote-alueelle. Yliopistosairaaloiden asema syntyvässä uudessa järjestelmässä jää lakiluonnoksen pohjalta epäselväksi ja tulee selkeyttää. Pohjois-Suomen sote-alueella yliopistosairaalan tulee integroitua tiiviisti samalla maantieteellisellä alueella sijaitsevan palvelutuotannon rakenteisiin. Yliopistosairaalalla on tärkeä tehtävä koko Pohjois-Suomen alueen erityistason palveluitten tuottamisessa, sekä tutkimuksen, koulutuksen ja kehittämis- ja innovaatiotoiminnan alueilla. Siellä turvataan tulevaisuus kouluttamalla lääkäri- ja hoitohenkilökunta sekä tekemällä lääketieteellistä ja terveystieteellistä tutkimusta. Yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen opetuksen yhteistyö palveluorganisaatioiden kanssa on tärkeä. Sosiaali- ja terveysalueella voi olla tuottamisvastuuta järjestämispäätöksessä määritellyistä tukipalveluista (15 ). Kuntien ja kuntayhtymien on hankittava ko. tukipalvelut sote-alueelta. Oulun kaupunki toteaa kannanottonaan, että sote-alueen tulisi tuottaa tukipalveluja vain erityisistä syistä. Tukipalveluitten hankintapäätöksillä on vaikutuksia kunnan muuhun elinvoimaan. Sosiaali- ja terveysalueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän on laadittava kumpikin erikseen omaa toimintaansa koskeva omavalvontaohjelma (18 ). Lainmukaisuuden valvonta ja valvontaan liittyvä ohjaus kuuluu aluehallintovirastolle toimialueellaan (47 ). Laissa ei määritellä omavalvontaohjelman yksityiskohtaista sisältöä. Omavalvontaohjelman laatiminen on perusteltua ja se tulee toteuttaa yhteistyössä sote-alueen ja palvelutuotantoalueiden kanssa vastuun ja työnjaon varmistamiseksi. Kansallinen ohjaus ohjelman sisällöstä on tarpeen järjestäjän ja tuottajan eriytyessä eri organisaatioon. 4
4 luku Hallinto Pykälät 19-24 ja kysymykset 19-24 Lakiesityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta muodostuville maantieteellistä aluetta koskeville ja siihen kuuluvien kuntien kuntayhtymälle. Sote-alueen kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 10 luvussa säädetään kuntayhtymästä (19 ). Myös tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän ja sen hallinnosta sovelletaan kuntalain 10 :ää. Kuntalaki ja järjestämislaki ovat vahvasti sidoksissa toisiinsa, joten molempien lakiuudistusten pitäisi olla eduskunnan päätöksenteossa yhtäaikaisesti. Järjestämisvastuun muutos on erittäin merkittävä nykyiseen lainsäädäntöön ja päätöksentekoon verrattuna. Sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta kuntien peruspalveluiden vastuista ja menoista siirtyy n. 50-60 %:a monijäsenisen toimielimen päätettäväksi, mutta rahoitusvastuu jää kunnille. Kunnan edustajien äänimäärä sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän ja tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän ylimmässä päättävässä toimielimessä perustuu kunnan asukaslukuun (23 ), jos kunnat eivät ole toisin sopineet. Ylimmän päättävän toimielimen jäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutettuja ja lukumääräisesti sen kokoonpano tulee olemaan suuri. Edustajien enimmäismäärästä olisi hyvä olla säännös. Erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävällä sosiaali- ja terveysalueella on oltava lisäksi vähemmistökielen lautakunta ja saamelaisten kotiseutualueella myös saamenkielen lautakunta (24 ). Molempia vähemmistökielen kuntia on Pohjois-Suomen sotealueella. Hallituksen kokoonpanosta ei erikseen lakiehdotuksessa säädetä. Nykyiseen toimintamalliin verrattuna päätöksenteko keskittyy ja kapeutuu harvoille luottamushenkilöille. Tosiasiallinen päätöksentekovalta on sote-alueen hallituksella. Riskinä on myös vahvan asiantuntijaorganisaation vallan korostuminen. Omistajaohjauksen vahvistamiseen olisi löydettävä keinoja. Pohjois- Pohjanmaalla on hyviä kokemuksia sairaanhoitopiirin omistajaohjauksen koordinaatiotyöryhmän toiminnasta hallituksen tukena omistajakuntien näkemyksen huomioon ottamisessa sairaanhoitopiirin toiminnassa. 5 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen Pykälät 25-32 ja kysymykset 25-28 Sosiaali- ja terveysalueen on neuvoteltava sosiaali- ja terveysministeriön kanssa vuosittain alueen järjestämisvastuuseen kuuluvien tehtävien ja palveluiden toteuttamisessa (28 ). Sosiaali- ja terveysministeriön ja sote-alueen yhdessä laatimassa asiakirjassa kirjataan järjestämispäätöksen ja sen mahdollisten muutosten hyväksyntä sekä neuvotteluissa sovitut seuraavan vuoden keskeiset tavoitteet ja niitä tukevat toimenpiteet. Oulun kaupungin mielestä esitetty neuvottelumenettelytapa on tarkoituksenmukainen, mutta toteaa näkemyksenään, että sosiaalija terveysministeriö ei voi muuttaa yksipuolisesti sote-alueen kuntayhtymän järjestämispäätöstä. Järjestämispäätöksen muutokset ja niiden hyväksyntä tulee olla sote-alueen kuntayhtymällä. 5
Hallituksen rakennepoliittisessa ohjelmassa määritellyn sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten hallintaa toteuttavan budjettikehysjärjestelmän avulla on tarkoitus varmistaa, että tulevalla sote-alueella noudatetaan menorajoitteita. Sosiaalija terveysministeriön vastuulla on arvioida kriittisesti sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön liittyviä tehtäviä siten, että kansallisesti edellytetty palvelutaso on kehysraamin mukainen. Kansallisen ohjausjärjestelmän pitää tukea näitä tavoitteiden toteutumista sote-alueella. Sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän välillä sovelletaan tulosohjausta (29 ). Tulosohjausmenettelytapa on perusteltua toiminnan ja talouden tehokkuuden sekä tuottavuuden saavuttamiseksi. Tulosohjaukseen olisi hyvä laatia kansallinen ohjeistus. Järjestämispäätöstä laadittaessa on mahdollisuuksien mukaan otettava huomioon alueen asukkaiden näkemykset (12 ja 30 ). Kuntalaisten ja asiakkaiden osallistaminen on hyvä linjaus ja riittävän tarkkaan lakiesityksessä kuvattu. Toimintatapa osana järjestämispäätöksen laatimista edellyttää uusia malleja ja myös resursointia siihen. Sosiaali- ja terveysalue vastaa alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä ja päättää yhtenäisestä kehittämisrakenteesta alueellaan sekä tuottamisvastuussa olevissa kunnissa ja kuntayhtymissä (32 ). Sote-alueelle tulisi integroida kehittämistehtävän tueksi nykyisten perusterveydenhuollon yksikköjen ja sosiaalialan osaamiskeskusten ja Kaste-aluejohtoryhmien toiminta. Yliopistotasoinen terveyden tutkimuksen rahoitus (41 ) valtion rahoituksen pitäisi kohdistua myös sosiaalihuollon tutkimukseen, mutta sen ei pitäisi kaventaa terveydenhuollon tutkimusrahoitusta ja näin ollen sosiaalihuollon mukaan ottaminen edellyttää samalla tutkimusrahoituksen määrän kasvattamista. 6 luku Rahoitus Pykälät 33-46 ja kysymykset 29-34 Sosiaali- ja terveydenhuoltolaki luonnoksen mukaan kunnat vastaisivat sosiaali- ja terveysalueen rahoituksesta. Kunnat osallistuisivat kustannusten rahoitukseen kunnan asukasmäärään perustuvalla maksulla, jota on painotettu kuntien peruspalvelujen valtionosuuslaskennassa käytettävien ikäluokkien perushintojen sekä sairastavuuskertoimen mukaisesti. Näiden pakollisten painotuskertoimien lisäksi kunnat voivat sopia, että rahoituksessa otetaan huomioon myös muita peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisiin kustannuksiin vaikuttavia tekijöitä tai valtionosuuden lisäosan määräytymisperusteita (33 ). 6
Ikäluokkien perushinnat Lakia ja sen perusteluita tulee tarkentaa määrittelemällä esitetty valtionosuudesta annetun lain 6 :ssä ikäluokkien perushintojen perusteella määräytyvä ikärakenneosa koskemaan vain ikäryhmien sote-määräytymisperustetta. Nuorimpien ikäluokkien ikäryhmähinnat sisältävät pääosin opetuksen ja päivähoidon perusteella määräytyviä kustannuksia (kts. kuva 1), joita ei tule huomioida sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta määriteltäessä. Ikäryhmät yhteensä* Sote Eop+ph Yht. Ikä 0-5 1 694 6 789 8 483 Ikä 6 1 450 7 339 8 789 Ikä 7-12 2 050 5 148 7 199 Ikä 13-15 4 094 8 255 12 349 Ikä 16-18 3 904 3 904 Ikä 19-64 1 029 1 029 Ikä 65-74 2 104 2 104 Ikä 75-84 5 623 5 623 Ikä 85+ 18 842 18 842 Kuva 1. Ikäryhmähinnat valtionosuuslain valmisteluaineistossa 17.4.2014 Muut laskennalliset tekijät ja lisäosat Lakiluonnos sisältää mahdollisuuden muiden laskennallisten tekijöiden ja lisäosien määräytymisperusteiden käyttämisestä kuntien rahoituksen perusteina. Lakiluonnoksen kyseinen määrittely on erityisen tärkeä Pohjois-Suomen erittäin heterogeenisessa toimintaympäristössä. Laskennallisten tekijöiden ja lisäosien määräytymisperusteiden käyttämisestä kuntien rahoituksen perusteina tulee täsmentää. Tulkinnan selkeyttämiseksi tulisi tekstiä (33 2mom) muuttaa ja korvata Kunnat voivat sopia määrittelyllä Perussopimuksessa voidaan sopia. Tämä selkiyttäisi menettelyä tilanteissa, joissa perussopimuksesta ei päästäisi yksimielisyyteen kuntien kesken ja Valtioneuvosto käyttäisi Voimaanpanolain 5 :n mukaista toimivaltaa. Kuva 2. Kuntien rahoitusosuuden määrittelyssä voidaan käyttää perusteena myös muita laskennallisia tekijöitä ja lisäosia. 7
Valtionosuuslain mukaiset lisäosat poikkeavat luonteeltaan laskennallisista tekijöistä. Laskennalliset tekijät perustuvat laskennallisiin kustannuksiin. Lisäosat määräytyvät suoraan määritellyillä kriteereillä ei kustannusperusteisesti. Käytettäessä lisäosia kuntien rahoituksen perusteena, tulee ensin määritellä, mikä osuus mahdollisesta lisäosasta huomioidaan rahoitusperusteena ja tämän jälkeen kyseinen lisäosa tulee tehdä yhteismitalliseksi laskennallisten tekijöiden kanssa. Esimerkiksi peruspalveluiden valtionosuusprosentin ollessa 25 %, tulee lisäosan laskennalliseksi kustannukseksi valtionosuus nelinkertaisena (100%/25% x lisäosa). Lain perusteluissa ja valmisteluaineistossa tulisi edellä kuvattua lisäosien käyttöä kuvata nykyistä tarkemmin. Kuva 3. Viisitoista eniten syrjäisyyslisää saavaa kuntaa Kustannusvastuun yhdenvertaisuuden kannalta lakiluonnoksen laskennallisten tekijöiden ja lisäosien määräytymisperusteiden määrittely on erityisen tärkeä Pohjois-Suomen heterogeenisessa toimintaympäristössä. Viisitoista eniten syrjäisyyslisää saavaa kuntaa ovat kaikki Pohjois-Suomen tulevalla sosiaali- ja terveysalueella. Syrjäisyys, harva asutus, saamen kieli ja saaristoisuus vaikuttavat merkittävästi palveluiden järjestämisen ja tuottamisen kustannuksiin, ja ovat siitä johtuen keskeisiä ja huomioon otettavia tekijöitä määriteltäessä sosiaali- ja terveydenhuollon kuntien rahoitusosuuksia niin kansallisesti kuin Pohjois-Suomen alueella. Laskennallisten tekijöiden ja lisäosien määräytymisperusteita tulisi käyttää rahoituksen jaon perusteina aina eikä vain kuntien erikseen niin sopiessa. Tuottamisvastuussa olevan yhteisön rahoitus Lakiluonnoksen mukaan tuottamisvastuun aiheuttamat kustannukset rahoittaa sosiaali- ja terveysalue, joka määrittelee korvauksen järjestämispäätöksessä (34 ). Sosiaali- ja terveysalue päättää korvausten yhtenäiset perusteet (34 ), joissa huomioidaan palvelujen tarve ja palvelutuotannon vaikuttavuus- ja tehokkuusvaatimukset. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtavan muutoksen hallinta siten, että myös julkisen talouden kestävyystavoitteet saavutetaan, edellyttää tuottamisvastuullisten yhteisöjen valmiutta muuttaa nykyisiä rakenteita ja toimintatapoja. Tuottamisvastuullisen toimijan tulorahoitus koostuu tuottamisesta saadusta korvauksesta ja asiakasmaksutuotoista. Asiakasmaksut ovat tarkkaan säädeltyjä. Käytännössä talouden tasapainottaminen tapahtuu joko menoja vähentämällä tai sosiaali- ja terveysalueen maksamaa korvausta kasvattamalla. Yksittäisen tuottamisvastuussa olevan yhteisön taloudellisesti ja vaikuttavuudeltaan tehoton toiminta ja sitä myöden sosiaali- ja terveysalueen korvauksen kasvu siirtyy kaikkien sosiaalija terveysalueen kaikkien jäsenkuntien maksettavaksi. Korvaus tuottamisvastuusta tulisi lähtökohtaisesti määräytyä samoin perustein kuin kuntien rahoitus sosiaali- ja terveysalueelle määräytyy. Tällöin tuottamisvastuussa olevalle yhteisöllä olisi vapaus ja kannuste kehittää omaa toimintaansa. 8
Kuntien kannalta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden rahoittaminen valtionosuusperustein sisältää myös kannusteen edistää hyvinvointia ja ennalta ehkäisyä. Alhaisempi sairastavuus kyllä vähentää valtionosuuksia, mutta se vaikuttaa toisaalta paljon voimakkaammin laskevasti kunnan rahoitusosuuteen sosiaali- ja terveysalueelle. Sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamisvastuussa voi olla joko kunta tai kuntayhtymä. Alijäämän kattamisvelvollisuus koskee valmisteltavan lainsäädännön mukaisesti jatkossa myös kuntayhtymiä. Kunnan toimiessa tuotantovastuussa ei alijäämän kattamisvelvollisuus koske erikseen sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamista, vaan tällöin tarkastellaan koko kunnan taloutta. Kuntien ollessa tuottamisvastuussa tulisi säädöksin edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon talouden eriyttämistä muusta kunnan toiminnasta. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen rinnalla pyrittävä kehittämään kestävä rahoitusjärjestelmä, joka tukee sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden uudistamista, palveluiden vaikuttavaa ja tehokasta tuottamista sekä mahdollistaa asiakkaiden valinnanvapauden sosiaali- ja terveyspalveluissa. Parlamentaarisesti asetettu sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkua selvittelevän työryhmän tulokset tulisi olla hyödynnettävissä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain toimeenpanossa mahdollisimman pian. Voimaanpanolaki Pykälät 1-14 ja kysymykset 37-43 Oulun kaupunki esittää, että se kuuluu voimaanpanolain 3 esityksen mukaisesti sote-alueeseen, joka alueellisesti kattaa nykyisen OYS-erva alueen. Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymille osoitetaan kullekin vuosittain viiden henkilötyövuoden palkkaamiseen tarkoitettu määräraha vuosille 2015 2017 uudistuksen toimeenpanoon (12 ). Esitetyt resurssit käynnistämiseen ovat riittämättömiä. Voimaanpanolaissa esitetty sote-alueen käynnistymisen (4 ) aikataulutus on tiukka, mutta mahdollinen, mikäli lakiesitys hyväksytään sovitussa aikataulussa. Palvelutuotantoalueiden käynnistyminen vuoden 2017 alussa (6 ) on liian kireä ja epärealistinen. Henkilöstön mukaanotto suunnitteluun on turvattava. Tarvittaessa tulee mahdollistaa siirtymäaika esimerkiksi vuoteen 2020 riittävän kokoisten palvelutuotantoalueiden rakentamiseksi. Sote-alueelle tulisi mahdollistaa päätöksentekovaltuudet palvelutuotantoalueilla suunniteltuihin investointeihin ja pitkiin ostopalvelusopimuksiin jo ennen vuotta 2017. Heti lain voimaan tullessa tulisi kriittisesti arvioida ja alistaa laajemman yhteisen arvioinnin alle suunnitelmat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudisinvestoinneista ja muista kalliista hankinnoista. Voimaanpanolaissa (12 ) esitetty aluehallintovirastojen rooli ennen sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän perustamista toimeenpanoa tukevien henkilöiden palkkaamisessa saattaa jäädä irralliseksi. Sote-alueen kuntayhtymän muodosta- 9
misessa valmisteluvastuu tulee olla kuntien johtamaa. Esitetty muutostuki voitaisiin kanavoida Kaste-alueorganisaation kautta. Voimaanpanolain (4 ) mukaan kuntayhtymän perussopimuksen hyväksyntä on kuntien edustajainkokouksella. Perussopimus on käsiteltävä myös kuntien valtuustoissa. Henkilöstön asema Voimaanpanolakiehdotuksessa (8 ) on määritelty, että kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissä, hallinnossa ja muissa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissä olevat henkilöt siirtyvät tuottamisvastuussa olevan kunnan tai kuntayhtymän palvelukseen. Kunnat ja kuntayhtymät, jotka tällä hetkellä vastaavat sote-palveluiden tuottamisesta, hankkivat tukipalveluita erilaisilla tavoilla; tuottavat itse, hankkivat oman kaupungin liikelaitokselta tai esimerkiksi in-house osakeyhtiöltä. Lain perusteluissa tulee tarkemmin määritellä, mitä henkilöstöä siirtyy tuottamisvastuussa olevalle organisaatiolle. Lakiesityksen mukaan henkilöt siirtyvät tuottamisvastuussa olevan kunnan tai kuntayhtymän palvelukseen liikkeenluovutuksella (8 ) ilman irtisanomissuojaa. Periaate on tarpeellinen ja hyvä kirjata järjestämislakiin. Sote-uudistuksen toteuttaminen tuo mukanaan tilanteita, joissa henkilöstön työnantaja muuttuu. Nämä tilanteet aiheuttavat kunta-alalle usealle vuodelle ulottuvan palkkojen ja muiden palvelussuhteen ehtojen harmonisointitarpeen. Harmonisoinnin vuoksi järjestämislakiin tarvitaan erityissäännös, jossa todetaan, että työnantajayhteenliittymistä tai vaihdoksista johtuvat palkkaerot ovat hyväksyttävä syy poiketa samapalkkaisuusperiaatteesta. Omaisuusjärjestelyt Lakiehdotuksessa on määritelty hyvin omaisuusjärjestelyt (9 ), jotka liittyvät kiinteistöihin, rakennuksiin ja niiden laitteisiin, koneisiin ja kalusteisiin. Kunnilla ja kuntayhtymillä on yleisesti erityisesti tukipalveluja (ICT, talous- ja henkilöstöhallinto, laboratoriopalvelut jne.) tarjoavia osakeyhtiöitä, joilla useilla on myös inhouse asema. Näiden omistusjärjestelyt tulee Voimaanpanolaissa määritellä ja huomioida mahdollinen vaikutus varainsiirtoverolain väliaikaiseen muuttamiseen. Lisäksi kunnilla ja kuntayhtymillä on jonkin verran tekijänoikeuksia esimerkiksi tietojärjestelmiä ja niiden osia koskien. Tietojärjestelmistä ja IT-palveluista tehtyjen sopimusten osalta pitää tietää, minkälaiset vaihtoehdot ovat olemassa niiden jatkamiselle, muuttamiselle, siirtämiselle ja lopettamiselle. Tässä keskeistä on kilpailuvelvoitteen toteutuminen, hankintalain ja tulevan uuden hankintadirektiivin säädökset ja tulkinnat. Sosiaali- ja terveysalueen rahoituksen siirtymäjärjestelyt Voimaanpanolaissa (11 ) on määritelty rahoituksen siirtymäjärjestelyt vuosille 2017-2019, jotta uuteen järjestelmään siirtyminen ei aiheuttaisi äkillisesti kohtuuttoman suurta muutosta etenkään aiempaa enemmän maksavien kunnan menoihin. Siirtymäjärjestelyssä on suunniteltu käytettäväksi pohjana vuosien 2012 2014 sosiaali- ja terveyspalvelujen, hintaindeksillä tarkistettua asukaskohtaista 10
kustannusta. Tasaaminen useita vuosia vanhalla kustannusten toteumalla ei kannusta sosiaali- ja terveysalueen kuntia tekemään tehokkuutta, taloudellisuutta ja vaikuttavuutta parantavia toimenpiteitä ennen vuotta 2017. Kuntien uusi valtionosuusjärjestelmä tulee voimaan vuoden 2015 alusta ja se sisältää myös siirtymäajan vuoteen 2019 saakka. Koska valtionosuudet ja sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus kytkeytyvät kiinteästi toisiinsa, tulisi tarkastella samanaikaisesti vaikutuksia toisaalta valtionosuuksiin ja toisaalta kuntien rahoitusosuuksiin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pääsääntöisesti kunnat, jotka voittavat valtionosuusjärjestelmän uudistuksessa, ovat häviäjiä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusosuuksissa. Kuntien valtionosuuksiin kohdistuvat muutokset toteutuvat pääosin siihen mennessä, kun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään ja tuotetaan uuden lain mukaisesti. Tätä taustaa vasten rahoituksen siirtymäjärjestelyaika saattaa olla tarpeeton. Laki varainsiirtoverolain väliaikaisesta muuttamisesta Pykälä 43 ja kysymys 44 Kts. edellä Voimaanpanolaki kohta omaisuusjärjestelyt. 11