Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito Suomessa

tieteessä Airi Partanen THM, kehittämispäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut -yksikkö airi.partanen@thl.fi Helena Vorma LT, lääkintöneuvos STM, sosiaali- ja terveyspalveluosasto Hannu Alho LT, päihdelääketieteen professori Helsingin yliopisto tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut -yksikkö Anna Leppo VTT, tutkijatohtori Helsingin yliopisto Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito Suomessa Lähtökohdat Opioidiriippuvuuden vieroitus- ja korvaushoito korvaavalla opioidilääkityksellä on laajentunut Suomessa 2000-luvulla. Hoitoa säätelevässä STM:n asetuksessa 33/2008 on kuntouttavan korvaushoidon rinnalle ylläpitohoidon sijaan määritelty haittoja vähentävä korvaushoito sekä mahdollistettu apteekkisopimukseen perustuva lääkejakelu. Hoitoa toteutetaan päihdehoitoon erikoistuneiden yksiköiden lisäksi terveyskeskuksissa. Menetelmät Opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- tai korvaushoitoa toteuttavia yksiköitä koskeva selvitys tehtiin lomakekyselynä, jossa pyydettiin summatietoina potilaiden kokonaismäärä ja heidän jakautumisensa eri hoitomuotoihin 30.11.2011. Tiedot analysoitiin hoitoyksiköiden tyypin ja sijaintikunnan mukaan. Tulokset Opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- ja korvaushoidossa oli marraskuun 2011 lopussa 2 439 potilasta. Yleisin lääkehoitomuoto oli buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste (58 %), metadonia käytti 38 % ja pelkästään buprenorfiinia 4 %. Suurin osa (66 %) potilaista oli kuntouttavassa korvaushoidossa ja haki lääkkeensä hoitoyksiköstä. Apteekkisopimuksella lääkkeensä hakevia oli 7 %. Haittoja vähentävässä korvaushoidossa oli 24 % potilaista. Kaksi kolmasosaa potilaista hoidettiin päihdehuollon erityispalveluissa, viidennes terveyskeskuksissa, reilu kymmenes osa erikoissairaanhoidossa ja alle 2 % vankiloiden terveydenhuoltoyksiköissä. Potilaita oli kaikissa sairaanhoitopiireissä, mutta lähes puolet heistä hoidettiin HUS:n alueella. Päätelmät Viimeaikaisesta hoitoon hakeutumisen lisääntymisestä päätellen opioidiriippuvuuden lääkkeellisen vieroitus- tai korvaushoidon tarve voi edelleen kasvaa. Kyseessä on poikkeuksellisen haastava potilasryhmä, jonka hoidon onnistuminen terveyskeskuksissa edellyttää tiivistä yhteistyötä päihdehuollon erityispalvelujen ja erikoissairaanhoidon kanssa. Tilaaja-tuottajakäytännöt ja taloudelliset tekijät saattavat vaikuttaa hoidon sisällön määrittelyyn enemmän kuin yksilöllinen hoidon tarve. Vertaisarvioitu VV Opiodiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- ja korvaushoitoa koskeva STM:n asetus 33/2008 määrittää hoidon tarpeen arvioinnin, hoitomuodot ja hoitoa toteuttavat yksiköt (1). Asetus lisäsi lääkkeellisen vieroitus- ja korvaushoidon toteutusmuotoja ja edisti hoidon siirtämistä terveyskeskuksiin. n korvaushoidon rinnalle määriteltiin ylläpitohoidon sijaan haittoja vähentävä ja lisäksi asetus mahdollisti apteekkisopimukseen perustuvan lääkejakelun potilaalle. Vuonna 2009 pelkkä buprenorfiinivalmiste siirtyi erityisluvalliseksi ja sen sijaan tuli buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste. 2000-luvulla opiodiriippuvuuden hoidon tarjontaa on tasaisesti lisätty ja siirretty sitä potilaiden asuinpaikan lähellä oleviin terveyskeskuksiin. Vuosittaisia valtakunnallisia arvioita korvaushoidossa olevien kokonaismäärästä saatiin korvaushoitolääkkeen maahantuojan tekemistä poikkileikkausselvityksistä vuoden 2009 marraskuuhun asti, jolloin potilaita arvioitiin olevan 1 800 (2). Opioidiriippuvaisten hoito oli keskittynyt pääkaupunkiseudulle ja muihin suuriin kaupunkeihin eikä hoidolle näyttänyt olevan tarvetta muualla maassa (3). Tuorein tilastollinen arvio opioidien ongelmakäyttäjien määrästä on vuodelta 2005, jolloin heitä arvioitiin olleen Suomessa 3 700 4 900 (4). Tämän selvityksen tavoitteena oli saada katta- 481

Kirjallisuutta 1 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä 17.1.2008/33 (viitattu 12.12.13). www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/2008/20080033 2 Epävirallinen tiedonanto korvaushoidon potilasmääristä 2008 2009. Julkaistu teoksessa Forsell M, Virtanen A, Jääskeläinen M, Alho H, Partanen A. Huume tilanne Suomessa 2010. THL, Raportteja 40/2010. 3 Opioidiriippuvaisten korvaushoitotilanne Suomessa. Yhteenveto 20.2.2009. STM/2973/2008. 4 Partanen P, Hakkarainen P, Hankilaoja A, Kuussaari K, Rönkä S, Salminen M, Seppälä T, Virtanen A. Amfetamiinien ja opiaattien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2005. Yhteiskuntapolitiikka 2007;72:553 61. 5 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus 5.9.2012. Duodecim. (viitattu 2.12.2013). www.kaypahoito.fi/web/kh/ suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ hoi50041#s8_7 6 Selin J. Mikä vaikutus? Korvaushoidon seurantatutkimukset kertovat. Tiimi 2013;2:22 25. 7 Vorma H, Sokero P, Aaltonen M, Turtiainen S, Hughes LA, Savolainen J. Participation in opioid substitution treatment reduces the rate of criminal convictions: Evidence from a community study. Addictive Behaviours 2013;38:2313 6. 8 Aalto M, Visapää J-P, Halme JT, Fabritius C, Salaspuro M. Effectiveness of buprenorphine maintanance treatment as compared to a syringe exchange program among buprenorphine misusing opioid-dependent patiens. Nordic Journal of Psychiatry 2011;65:238 43. 9 Vuori E, Ojanperä I, Launiainen T, Nokua J, Ojansivu R-L. Myrkytyskuolemien määrä on kääntynyt laskuun. Suom Lääkäril 2012;67:1735 41. 10 Kivelä P, Krol A, Simola S, Vaattovaara M, Tuomola P, Brummer-Korvenkontio H, Ristola M. Pääkaupunkiseudun huumeidenkäyttäjien HIV-epidemia. Sosiaalisesti ja alueellisesti syrjäytyneiden ongelma. Suom Lääkäril 2007;62:1723 6. 11 Varjonen V, Tanhua H, Forsell M, Perälä R. Huumetilanne Suomessa 2012. THL, Raportteja 75/2012. 12 Forsell M, Nurmi T. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2012. THL, Tilastoraportti 21/2013. 13 EMCDDA. Huumeongelma Euroopassa. Vuosiraportti 2012. Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus (viitattu 29.11.2013). www.emcdda.europa.eu/ attachements.cfm/att_190854_fi_ TDAC12001FIC_.pdf vat poikkileikkaustiedot opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- ja korvaushoitoa toteuttavista yksiköistä, potilaiden määrästä, käytetyistä lääkeaineista ja hoidon toteutusmuodoista sekä hoitoa koskevan tiedonkeruun kehittämishaasteista. Taulukko 1. Opioidiriippuvuuden lääkkeellisen vieroitusja korvaushoidon hoitomuodot. Vieroitushoito on opioidiriippuvaisen päihteettömyyteen tähtäävää hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia ja metadonia sisältäviä lääkevalmisteita. ssa korvaushoidossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja tavoitteena on potilaan kuntouttaminen ja päihteettömyys. Haittoja vähentävässä korvaushoidossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja tavoitteena on potilaan elämän laadun parantaminen, tilanteen pahenemisen estäminen ja haittojen vähentäminen. Näin pyritään vähentämään opioidien laitonta käyttöä, pistämistä ja veriteitse tarttuvien infektioiden leviämistä, oheiskäyttöä ja rikollisuutta. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto koottiin vuoden 2011 lopussa lomake- ja webropol-kyselyllä. Perusjoukon muodostivat kaikki 30.11.2011 opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- tai korvaushoitoa toteuttaneet yksiköt. Niiden yhteystiedot jouduttiin kokoamaan useista lähteistä: aluehallintovirastoilta, opioidihoidon tarpeen arviointia tekevistä keskussairaaloista, lääkkeiden maahantuojalta ja THL:n huumehoidon tiedonkeruuta koskevasta tietokannasta sekä kunnilta pyydetyistä täydentävistä tiedoista. Kattava ja ajantasainen tiedosto sisälsi yhteystiedot yhteensä 213 eri yksiköstä, joille lähettiin kysely joulukuussa 2011. Vuoden 2012 tammihelmikuussa lähetettiin kaksi jälkimuistutusta, ja kyselyä täydennettiin lisäksi helmikuussa 2012 kaikille keskussairaaloille lähetetyllä jälkikyselyllä. Yksiköiltä pyydettiin tiedot opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- ja korvaushoidossa olevien potilaiden kokonaismäärästä sekä heidän jakautumisestaan erityyppisiin hoitomuotoihin asetuksen 33/2008 mukaisesti (taulukko 1). Vastanneet yksiköt luokiteltiin neljään ryhmään: terveyskeskukset ja vastaavat peruspalvelutason yksiköt, jotka eivät olleet erikoistuneet päihdeongelmaisten hoitoon (jatkossa terveyskeskukset ), päihdehuollon erityispalvelut ja vastaavat päihdeongelmaisten hoitoon erikoistuneet yksiköt peruspalvelujen tasolla (jatkossa päihdehuollon erityispalvelut ), erikoissairaanhoidon yksiköt ja vankiloiden terveydenhuoltoyksiköt. Selvitykseen vastasi kaikkiaan 213 yksikköä, joista terveyskeskuksia oli 81, päihdehuollon erityispalveluyksiköitä 88, erikoissairaanhoidon yksiköitä 32 ja vankiloiden terveydenhuoltoyksiköitä 12. Kyselyyn vastattiin siis laajasti, mutta täsmällistä vastausprosenttia ei kuitenkaan voi arvioida, koska keskussairaaloille lähetetty jälkikysely oli välitetty niissä sisäisesti eteenpäin ja kyselyyn vastasi sellaisiakin yksiköitä, joita ei alkuperäisellä postituslistalla ollut. Kaikista vastanneista yksiköistä 52 ilmoitti, ettei niissä ollut 30.11.2011 yhtään opioidilääkehoitoa saavaa potilasta. Aineiston tarkistuksen yhteydessä pyrittiin varmistamaan sen kattavuus ja poistamaan mahdollisesti samoista henkilöistä eri yksiköistä tulleet tiedot kuntakohtaisilla tarkistuksilla suurimpien kuntien osalta. Opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitustai korvaushoitoa toteuttavia yksiköitä oli Manner-Suomessa 30.11.2011 yhteensä 161, joista terveyskeskuksia oli 60 (37 %), päihdehuollon erityispalveluiden yksiköitä 75 (47 %), erikoissairaanhoidon yksiköitä 17 (11 %) ja vankiloiden terveydenhuoltoyksiköitä 9 (6 %). Joidenkin suurien kaupunkien terveyskeskukset ovat aineistossa yhtenä yksikkökokonaisuutena, vaikka hoitoa annetaan useammalla terveysasemalla. Opioidihoitoa saavien potilaiden määrä yksiköissä vaihteli suuresti (1 177). Joka toisessa yksiköistä oli enintään 5 potilasta ja kolmessa neljästä yksiköstä potilasmäärä oli korkeintaan 15. Yli 50 potilaan yksiköitä oli 16. Aineiston perusraportoinnissa on käytetty SPSS-ohjelmaa. Tulokset esitetään suorina ja prosenttijakaumina. Tulokset Opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitustai korvaushoidossa oli 2 439 potilasta 30.11.2011. Terveyskeskuksissa hoidettiin 500 (21 %), päihdehuollon erityispalveluyksiköissä 482

tieteessä 14 EMCDDA. Estimated number of clients in methadone treatment and of all clients receiving any opioid substitution treatment. Part (ii) Estimates and share of clients in methadone and buprenorphinebased opioid substitution treatment in EU-27, Croatia, Turkey and Norway in 2011 or latest available year (viitattu 29.11.2013). www.emcdda.europa.eu/ stats13#display:/stats13/hsrtab3b 15 Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. WHO 2009 (viitattu 12.12.2013). www.who. int/substance_abuse/publications/ opioid_dependence_guidelines.pdf 16 Reho T, Seppä K. Kokemuksia opioidikorvaushoitopotilaiden siirrosta perusterveydenhuoltoon potilaan ja lääkärin näkökulma. Yleislääkäri 2011;26:19 24. 17 Holopainen A, Oksanen J, Pennanen P, Peura S, Kause J. Apteekkisopimukset ohjeistus lääkäreille ja apteekeille 1.6.2005 (viitattu 29.11.2013). www.valvira.fi/files/ tiedostot/a/p/apteekkisopimusmalli.pdf 18 Kela. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkeaineet (viitattu 30.9.2013). www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset_rajoitettu-peruskorvaus. 19 Valvira. Opioidiriippuvuuden hoito (viitattu 30.9.2013). www.valvira. fi/ohjaus_ja_valvonta/terveydenhuolto/laakehoito/opioidiriippuvuuden_hoito Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. 1 624 (67 %), erikoissairaanhoidossa 276 (11 %) ja vankilan terveydenhuollossa 39 (2 %) potilasta (taulukko 2). Yleisin hoidossa käytetty lääkehoitomuoto oli buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste (58 %) ja toiseksi eniten käytettiin metadonia (38 %). Pelkästään buprenorfiinia sisältävää valmistetta sai 4 % potilaista. Terveyskeskuksissa käytettiin muita hoitoyksiköitä enemmän buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta ja vähemmän metadonia. Valtaosa opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- tai korvaushoitoa saavista oli kuntouttavassa korvaushoidossa. 66 % potilaista oli sellaisessa kuntouttavassa korvaushoidossa, jossa lääkkeenjako tapahtui yksiköstä, ja 7 % haki lääkityksensä apteekista apteekkisopimuksella. Haittoja vähentävässä korvaushoidossa oli 24 % potilaista ja heistä useimmat olivat lääkehoitoon painottuvassa hoitomuodossa, johon ei liittynyt muuta hoitoa tai psykososiaalista tukea. Opioidilääkityksestä irrottautumiseen tähtäävässä vieroitushoidossa oli 2 % potilaista (taulukko 3). Kaikissa sairaanhoitopiireissä oli opioidiriippuvuuden lääkkeellistä hoitoa saavia potilaita ja käytössä olivat kaikki kolme lääkehoitomuotoa. Valtaosa oli hoidossa Etelä- tai Länsi-Suomen alueella. Lähes puolet (45 %) potilaista hoidettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kunnissa sijaitsevissa hoitoyksiköissä. Väestömäärään suhteutettu potilasmäärä vaihteli sairaanhoitopiireittäin (kuvio 1). Koko maassa oli keskimäärin 45 potilasta/100 000 asukasta. Hoito painottui suuriin kaupunkeihin. Helsingissä, Vantaalla ja Espoossa hoidettiin 39 % ja muissa yli 100 000 asukkaan kunnissa sijaitsevissa yksiköissä 21 % kaikista potilaista. Lääkitykseen painottuvan haittoja vähentävän korvaushoidon osuus oli pääkaupunkiseudun yksiköissä suurempi (taulukko 3) ja niissä käytettiin myös enemmän metadonia kuin muualla Suomessa. Taulukko 2. Opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- ja korvaushoidossa 30.11.2011 olleiden potilaiden (n = 2 439) jakautuminen hoitomuodon, lääkityksen ja hoitoyksikkötyypin mukaan. Potilaiden kokonaismäärä, n Yhteensä Pohdinta Opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- ja korvaushoitoa on Suomessa 2000-luvulla kehitetty kansainvälisten kokemusten ja tutkimustulosten perusteella. Hoidon tavoitteena on estää tai vähentää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä sekä mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus (5). Suomalaisia opioidihoidon tuloksia koskevan arvion mukaan potilaiden päihteiden käyttö on vähentynyt ja heidän elämäntilanteensa on kohentunut (6) sekä omaisuus- ja huumerikolli- Hoitoyksikkötyyppi Vieroitushoito Potilaiden jakautuminen hoitomuodon mukaan, n lääkkeenjako yksiköstä apteekkisopimus Haittoja vähentävä pääpaino lääkityksessä, ei muuta hoitoa ja tukea Haittoja vähentävä lääkityksen lisäksi muuta hoitoa ja tukea Buprenorfiini Potilaiden jakautuminen lääkityksen mukaan, n Metadoni Buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste Terveyskeskus 500 12 344 35 75 34 28 350 122 Päihde huollon 1 624 27 1 033 137 322 105 49 913 662 erityispalvelu Erikoissairaanhoito 276 7 208 3 46 12 16 139 121 Vankilan 39 11 25 0 3 0 0 13 26 terveydenhuolto Yhteensä 2 439 57 1 610 175 446 151 93 1 415 931 483

Taulukko 3. Opioidiriippuvuuden lääkkeellisen vieroitus- ja korvaushoidon jakautuminen (%) hoitoyksikön sijaintikunnan koon mukaan. Potilasmäärä, n Potilaiden jakautuminen hoitomuodon mukaan, % Potilaiden jakautuminen lääkityksen mukaan, % Hoito yksikön sijaintikunta Yhteensä Vieroitushoito lääkkeenjako yksiköstä korvaus hoito, apteekkisopimus Haittoja vähentävä pääpaino lääkityksessä, ei muuta hoitoa ja tukea Haittoja vähentävä lääkityksen lisäksi muuta hoitoa ja tukea Buprenorfiini Buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste Metadoni Pääkaupunkiseutu Muut yli 100 000 asukkaan kunnat 50 000 100 000 asukkaan kunnat Alle 50 000 asukkaan kunnat 950 0,2 64,9 4,3 28,5 2 1,1 42 56,9 513 2,5 60,2 15,4 15,6 6,2 3,9 61,8 34,3 382 3,7 69,4 6,5 10,7 9,7 6,3 69,6 24,1 594 4,7 70,5 5,1 9,1 10,6 6,6 72,9 20,5 Kaikki 2 439 2,3 66 7,2 18,3 6,2 3,8 58 38,2 suus on vähentynyt (7). Huumekuolemat ovat myös vähentyneet selvästi korvaushoidossa olevien keskuudessa (8), vaikka buprenorfiini on tavallisin opioidilöydös oikeuspatologisissa tutkimuksissa viiden viime vuoden aikana lisääntyneissä huumelöydöksissä (9). HIV-positiivisille huumeidenkäyttäjille tarjottujen kokonaisvaltaisten päiväkeskuspalvelujen ja opioidikorvaushoidon arvioidaan osaltaan vaikuttaneen siihen, että Suomessa vältyttiin laajamittaiselta HIV-epidemialta (10). Vieroitus- ja korvaushoidossa olevien määrä on kasvanut tasaisesti Suomessa 2000-luvulla. Hoidon tarvetta voi edelleen lisätä vuosikymmenen puolivälin jälkeen yleistynyt huumeiden käyttö. Erityisesti kannabiskokeilut ja kannabiksen kotikasvatus ovat lisääntyneet (11). Ajantasaista arviota opioidien ja stimulanttien ongelmakäyttäjien määrän muutoksista ei tosin ole, mutta päihdehuollon huumeasiakkaita koskevan tiedonkeruun mukaan (12) opioidien vuoksi hoitoon hakeutuneiden osuus näyttää jatkuvasti kasvaneen. Hoidon tarjonnan lisääntymiseen ovat vaikuttaneet myös STM:n asetuksen muutos (1) sekä kiireettömän hoidon kriteerien soveltaminen opioidiriippuvuuden lääkkeelliseen vieroitus- ja korvaushoitoon pääsyyn. Tehdyn selvityksen mukaan buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta ja metadonia korvaavana opioidilääkityksenä saaneiden potilaiden osuudet olivat vuonna 2011 lähes vastaavat kuin aiemmin lääkkeen maahantuojalta saatujen tietojen mukaan. Buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta tai buprenorfiinia saaneiden osuus Suomessa (62 %) on selvästi suurempi kuin buprenorfiinipohjaisia lääkevalmisteita saaneiden osuus Euroopan maissa keskimäärin (25 %). Muita pääosin buprenorfiinia sisältäviä valmisteita käyttäviä Euroopan maita ovat Turkki, Kreikka, Tsekki, Ranska, Norja ja Ruotsi (13,14). Käypä hoito -suosituksen (5) mukaan buprenorfiini- ja metadonihoidon välisen valinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon. WHO:n hoitosuosituksessa buprenorfiinia sisältäviä valmisteita suositellaan lievempään ja metadonia vaikeampaan riippuvuuteen. Buprenorfiinia pistämällä käyttäviä tulisi hoitaa ensisijaisesti metadonilla (15). Tässä selvityksessä kerätyn aineiston pohjalta ei ole mahdollista arvioida hoidossa olleiden potilaiden riippuvuuden astetta. Buprenorfiinia sisältävien lääkkeiden käyttö korvaushoidossa vaikuttaa runsaalta siihen nähden, että opioidiriippuvuus on Suomessa lähes aina buprenorfiinin käytöstä johtuvaa. Kaikissa sairaanhoitopiireissä oli korvaavaa opioidilääkitystä saavia potilaita, mutta heidän osuutensa suhteessa väestöpohjaan vaihteli merkittävästi. Sairaanhoitopiirien alueella olevien kaupunkien koko ja määrä selittää osan vaihtelusta, sillä huumeongelmat keskittyvät 484

tieteessä Apteekkijakelun piirissä oli vain 7 % potilaista. deongelmat. Pienemmillä paikkakunnilla ja pienissä yksiköissä hoitomuotoja ei erotella yksittäisen potilaan osalta. n ja haittoja vähentävän hoitomuodon erottelu näyttääkin palvelevan isojen paikkakuntien tilaaja-tuottajakäytäntöjä, joissa kilpailutetaan tarkasti määriteltyjä hoitomuotoja. Haittoja vähentävä korvaushoito saatetaan määritellä sisällöltään selvästi suppeammaksi ja samalla kunnalle halvemmaksi kuin kuntouttava korvaushoito. Tällöin taloudelliset seikat voivat yksilöllisen hoidon tarpeen arvioinnin sijasta vaikuttaa siihen, minkälaista hoitoa potilas saa. Viidennes eli siis huomattava osa hoidosta toteutettiin vuonna 2011 terveyskeskuksissa. Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen korvaushoito on monella tavoin poikkeuksellisen vaativaa terveyskeskuksissa, joissa potilailta odotetaan omatoimisuutta ja vastuullisuutta hoidostaan. Heidän menestyksellinen hoitonsa edellyttääkin päihdehuollon erityispalvelujen ja erikoissairaanhoidon konsultaatiotukea terveyskeskuksille sekä riittävää potilastyön ohjausta ja lisäkoulutusta (16). Lisäksi siirtyminen erityispalveluista terveyskeskukseen olisi ajoitettava oikein. Hoito sitoo paljon resursseja, koska lääkkeen jakelu toteutetaan pääosin hoitoyksiköissä päivittäisten tai lähes päivittäisten potilaskäyntien yhteydessä. Hyvin hoitoon sitoutunut potilas voi saada kerrallaan mukaansa korkeintaan kahdeksaa vuorokausiannosta vastaavan lääkemäärän. Apteekkijakelun piirissä oli vuonna 2011 vain 7 % potilaista. Potilaan kanssa on tällöin tehty apteekkisopimus, jonka pohjalta hän voi hakea lääkkeet vain yhdestä sopimusapteekista hoitavan lääkärin lääkemääräyksellä (17). Menettelyn yleistymistä voi hillitä se, että buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste on rajoitetusti peruskorvattava (18), mutta hoitoyksiköstä haettava lääkehoito on potilaalle maksutonta. Potilasmäärien kasvaessa apteekkijakelun voi kuitenkin odottaa yleistyvän. Tällöin hoitoyksikön tiivis seuranta on tarpeen, koska joillakin potilailla saattaa ilmetä retkahduksia päihteisiin tai esimerkiksi korvaushoitolääkkeiden katukauppaa, jos kontakti hoitoyksikköön höllentyy. Hoidon seurannan kehittämishaasteena on tiedonkeruun systematisointi. Valviralle ja aluehallintovirastolle on nykyisin tehtävä opioidihoitoa koskevan asetuksen mukaiset ilmoitukkuvio 1. Opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- tai korvaushoidossa 30.11.2011 olleet potilaat sairaanhoitopiireittäin. Potilaat kokonaislukumäärinä ja suhteessa väestöpohjaan. 22 70 318 Selvitys ei koskenut Ahvenmaata. 8 254 8 58 7 1 086 9 118 15 59 48 136 28 128 9 11 47 Alle 20 potilasta / 100 000 asukasta 20 49 potilasta / 100 000 asukasta 50 potilasta tai enemmän / 100 000 asukasta isoihin kaupunkeihin. Kymenlaakson ja Itä- Savon alueilla suhteellisesti suuremmat potilasmäärät liittynevät näillä alueilla 2000-luvulla toteutettuihin opioidiriippuvuuden hoidon kehittämishankkeisiin. Valtaosa potilaista oli kuntouttavassa korvaushoidossa vuonna 2011, mutta haittojen vähentämiseen tähtäävä, lääkehoitoon rajoittuva hoito korostui isoissa yksiköissä erityisesti pääkaupunkiseudulla. Tämä voi osittain johtua siitä, että suurissa kaupungeissa on eniten potilaita ja niihin keskittyvät yleensä vaikeimmat päih- 485

set (19) ja toimitettava THL:lle hoitojonotiedot, mutta silti ajantasaisen kokonaiskuvan saaminen hoitoyksiköistä ja niiden toiminnasta osoittautui erittäin haasteelliseksi. Jo pelkästään opioidihoitoa toteuttavien yksiköiden yhteystietojen selvittäminen vaati eri lähteiden käyttämistä ja runsaasti taustatyötä. Aluehallintoviranomaisten listat yksiköistä ja niiden vastuulääkäreistä osoittautuivat puutteellisiksi ja osin vanhentuneiksi. Yksiköitä koskevat tiedot tulisi saada THL:n ylläpitämään sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoyksiköitä koskevaan tietokantaan. Terveys- Hilmon, Avo-Hilmon ja sosiaalihuollon tiedonkeruun kehittämisessä on huomioitava myös opioidihoitoa koskevat tiedot. Tällä hetkellä kehitteillä olevista tietojärjestelmistä ei saada kattavia tietoja vielä useaan vuoteen, joten erillisiä tiedonkeruita jouduttaneen edelleen käyttämään opioidihoidon seurannassa. n Tästä asiasta tiedettiin STM:n asetus 33/2008 lisäsi opioidiriippuvuuden lääkkeellisen vieroitus- ja korvaushoidon toteutusmuotoja ja edisti hoidon siirtymistä terveyskeskuksiin. Lääkkeellisessä korvaushoidossa oli vuonna 2009 noin 1 800 henkilöä. Tämä tutkimus opetti Vuoden 2011 lopussa opioidihoidossa oli noin 2 400 potilasta. Haittojen vähentämistä painottava korvaushoito on yleistynyt suurissa kaupungeissa. Valvontaviranomaisten tiedot hoitoyksiköistä eivät ole ajantasaisia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Detoxification and substitution in the treatment of opioid addicts in Finland in 2011: Is treatment becoming more varied? 486

tieteessä english summary Airi Partanen M.Sc (Health Care), Development Manager National Institute for Health and Welfare, Mental Health Problems and Substance Abuse Services Unit airi.partanen@thl.fi Helena Vorma Hannu Alho Anna Leppo Detoxification and substitution in the treatment of opioid addicts in Finland in 2011: Is treatment becoming more varied? Background Medication-assisted detoxification and substitution treatment of opioid addicts have become more widespread in Finland in the 2000s. Treatment is regulated by the latest decree of the Ministry of Social Affairs and Health (no. 33/2008). In the legislation, harm-reducing substitution treatment has replaced maintenance treatment as the second treatment form alongside rehabilitative substitution treatment, and patients have the possibility of collecting their medication at a designated pharmacy on the basis of the so-called pharmacy agreement. Opioid substitution treatment is delivered by specialised addiction treatment units and health centres. Methods The survey of units providing medication-assisted detoxification and substitution treatment for opioid addicts was carried out in December 2011 using a questionnaire where the units were requested to submit aggregate data on the total number of patients receiving opioid substitution treatment on 30 November 2011 as well as on the distribution of different treatments among the patients. The data were analysed by unit type and by the municipality in which the unit is located. Results A total of 2439 patients were receiving opioid substitution treatment on 30 November 2011. The most common form of medication was a combination product containing buprenorphine and naloxone (58%), followed by methadone (38%). Two in three patients were receiving rehabilitative substitution treatment and collected their medication at the treatment unit, while 7 per cent of the patients collected their medication at their designated pharmacy. One in four patients were receiving harmreducing substitution treatment. Two in three patients were being treated within the specialised services for substance abusers, one in five in health centres, and just over one in ten in specialised health care. Several dozen patients were being treated by health care units in prisons. There were patients receiving opioid substitution treatment in all the hospital districts, but nearly half were patients in treatment units in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa. Both harm-reducing substitution treatment and methadone-assisted treatment were more common in the metropolitan area than elsewhere in Finland. Conclusions Judging from the increasing number of people seeking treatment, it is possible that the need for treatment will continue to rise. Administrative factors, such as purchaser-provider practices, may affect the treatment content more than the individuals need for treatment. Opioid addicts receiving medication-assisted substitution treatment are a particularly demanding group of patients in health centres, and successful treatment requires that health centres work in close co-operation with both specialised services for substance abusers and specialised health care. 486a