Familiaalinen hyperkolesterolemia: Suomessakin alidiagnosoitu

LUKU 4 Familiaalinen hyperkolesterolemia: Suomessakin alidiagnosoitu Pirkka-Pekka Laurila Niina Matikainen Tiina Heliö Juhani Kahri Markku S. Nieminen Sydän- ja verisuonitaudit ovat edelleen maailmanlaajuisesti yleisin kuolinsyy, ja veren korkea kolesterolipitoisuus eli hyperkolesterolemia kuuluu sepelvaltimotaudin merkittävimpien riskitekijöiden joukkoon. Erityisen vahingollista verisuonille on LDL-kolesteroli, joka valtimoiden seinämään kertyessään johtaa ateroskleroosiin ja altistaa sepelvaltimotautikohtauksille. Vaikka hyperkolesterolemia on yleensä monitekijäinen sairaus, jossa veren korkeaan LDL-kolesterolipitoisuuteen vaikuttavat sekä perintö- että ympäristötekijät, sen rinnalla esiintyy myös mendelistisesti periytyvä muoto, familiaalinen hyperkolesterolemia (). on paitsi eräs yleisimmistä rasva-aineenvaihdunnan häiriöistä, myös yksi yleisimmistä monogeenisista sairauksista. periytyy autosomissa dominantisti, eli mutaation kantaja on lähes aina sairas ja hänen lapsen todennäköisyys periä :ta aiheuttava mutaatio on 50 %. :lle on ominaista veren korkea kolesterolipitoisuus (heterotsygooteilla tyypillisesti 6,5 15 mmol/l, homotsygooteilla 12 30 mmol/l), mikä johtuu puutteellisesta LDL-hiukkasten poistumisesta verenkierrosta poistajaproteiinien kuten LDL-reseptorin (LDLR) mutaatioiden seurauksena. Koska -potilailla veren LDL-kolesterolipitoisuus on koholla jo syntymästä lähtien, valtimotaudin vaara suurenee jo nuoresta iästä alkaen. Statiinihoidon aikana potilaiden hoitamatonta LDL-kolesteroliarvoa voi arvioida korjauskertoimien avulla, jotka perustuvat lääkeannokseen ja siihen, mitä statiinivalmistetta potilas käyttää (1). Esimerkiksi pravastatiinia 40 mg annoksella käyttävälle potilaalle korjauskerroin on 1,64, jolloin potilaalta mitattu kokonaiskolesteroliarvo 4,9 mmol/l vastaa hoitamatonta kolesteroliarvoa 4,9 mmol/l x 1,64 = 8,0 mmol/l. :n mahdollisuus on tällöin otettava huomioon. :n diagnoosi tehdään joko kliinisin perustein tai geenitestauksen avulla (taulukko). Nykyaikaisin menetelmin (LDLR-, APOB- ja PCSK9-geenien sekvensointi) geenivirhe voidaan tunnistaa noin 60 90 %:lla todennäköistä kliinistä -tautia sairastavilla (2). Suomalaisten geneettisen samankaltaisuuden takia :n geenidiagnostiikassa on suosittu LDL-reseptoria koodaavan geenin perustajamutaatioseulontaa.. Näiden selitysosuutta -taudin suomalaisesta kirjosta ei ole kuitenkaan tutkittu väestötasolla nykyaikaisin genomin kartoitusmenetelmin. Myöskään muiden LDLR-, APOB- ja PCSK9-geenien mutaatioiden yleisyys väestössämme ei ole tiedossa, eikä negatiivinen perustajamutaatiogeenitestin tulos sulje pois -tautia. Ulkomaalaistaustaisten henkilöiden määrä on maassamme lisääntynyt merkittävästi, joten etninen tausta täytyy muistaa myös geenitestejä tilattaessa. Useiden geenien sekvensointiin perustuvien tutkimusten hinnat ovat viime vuosina laskeneet merkittävästi, mutta koska täysin kattavia geenipaneeleja :n diagnostiikkaankaan ei ole, kliininen -diagnoosi on edelleen tärkeä kliinikon työkalu. Diagnostisena tunnusmerkkeinä :lle ovat myös ihoon ja akillesjänteeseen syntyvät kolesterolikertymät eli ksantoomat, joita nykyään tosin esiintyy harvoin. Hoitamattomilla -potilailla on 50 % todennäköisyys sairastua sepelvaltimotautikohtaukseen ennen 50 ikävuotta (3, 4), joten valtimotaudin ehkäiseminen veren kolesterolipitoisuutta pienentämällä ei ainoastaan edistä potilaan terveyttä ja elämänlaatua, vaan parantaa myös terveydenhuollon kustannustehokkuutta. :n yleisyydeksi on aikaisemmin arvioitu 1:500 (5). Hiljattain julkaistun 70 000 potilaan aineistoon perustuva tanskalaistutkimuksen perusteella :n esiintyvyys oli Tanskassa kuitenkin 1:200 (6). Viitteitä alidiagnostiikasta on saatu Iso-Britanniastakin (7), mikä viittaa roimaan :n alidiagnostiikkaan muuallakin, ja kotimaiset asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että on Suomessakin alidiagnosoitu ja alihoidettu. Syitä :n unohtumiseen viime vuosikymmenten aikana on useita. Tilanteeseen on saattanut johtaa statiinien korvattavuuskäytäntöjen muutos ja hintojen aleneminen viimeisen 20 vuoden aikana, jolloin 290

Taulukko Kriteerit Pisteet Sukuanamneesi i Ensimmäisen asteen sukulaisella todettu varhainen sepelvaltimotauti 1 ii Ensimmäisen asteen sukulaisella LDL-kolesteroli > 95 %:lla väestöstä 1 iii Ensimmäisen asteen sukulaisella todettu jänneksantooma tai arcus cornealis iv Alle 18-vuotiaalla lapsella LDL-kolesteroli > 95 %:lla väestöstä 2 2 Pisteytys Varma : > 8 pistettä Todennäköinen : 6 8 pistettä Mahdollinen : 3 5 pistettä Epätodennäköinen : 0 2 pistettä Henkilökohtainen anamneesi i Varhainen sepelvaltimotauti (miehillä <55-v ja naisilla < 60-v) 2 ii Varhainen alaraajojen valtimotauti tai aivovaltimosairaus 1 Status Geenitesti jos > 5 pistettä ksantooma + korkea kolesteroli + vahva sukuanamneesi sepelvaltimotaudin suhteen i Jänneksantooma 6 ii Arcus cornealis alle 45-vuotiaalla henkilöllä 4 LDL-kolesterolipitoisuus >8,5 mmol/l 8 6,5-8,4 mmol/l 5 :ta aiheuttavan mutaation löytyessä aloitetaan sukupolviseulonta 5,0-6,4 mmol/l 3 4,0-4,9 mmol/l 1 Geenitestaus i :ta aiheuttava mutaatio LDLR-, APOB- tai PCSK9-geenissä 8 Taulukko. Dutch Lipid Clinic Network Criteria for Heterozygous Diagnosis in Adults [2]. Jokaisesta neljästä kriteeriryhmästä voi saada pisteitä vain yhdestä kriteeristä. Jos ryhmän sisällä useampi kriteeri täyttyy, valitaan suurimman pistemäärän antava kriteeri huolellisen sukuanamneesin arvo ja sukupuun piirtäminen hyperkolesterolemian diagnostiikassa on unohtunut. Tämän lisäksi lipidipoliklinikoiden poistuminen Suomen yliopistosairaaloista on vaikeuttanut tämän geneettisen sairauden diagnostiikan ja hoidon asianmukaista toteuttamista, mikä on valitettavaa, sillä Suomessa olisi kattavan julkisen terveydenhuollon puitteissa mahdollisuus järjestelmällisiin seulontoihin. Erinomaisia tuloksia :n dianostiikassa on tähän mennessä saavutettu Alankomaissa, missä arviolta 70 % -potilaista on päässyt hoidon piiriin (2). Tällaiset tulokset ovat olleet mahdollisia sikäläisen valtiovallan taloudellisella tuella. Alankomaiden tehokas -diagnostiikka perustuu cascade screening -periaatteeseen eli sukupolviseulontaan. Sukupolviseulonta aloitetaan suvun ensimmäisen -potilaan eli indeksipotilaan geenitutkimuksella. Tämän jälkeen indeksipotilaan ensimmäisen asteen sukulaiset (vanhemmat, lapset ja sisarukset), ja mielellään myös toisen asteen sukulaiset (tädit, sedät ja enot, isovanhemmat, lapsenlapset, sisarusten lapset) pyydetään diagnosti- 291

Sukupolviseulontaa jatketaan po-laan isästä, josta tulee uusi indeksipo-las Indeksipo-las, josta sukupolviseulonta aloitetaan 77- vuo'as AMI 49- vuo'aana LDL- C 9,2 mmol/l 51- vuo'as Angina pectoris 51- vuo'aana LDL- C 8,2 mmol/l K. 73- v. rintasyöpään Ei sepelval'motau'a LDL- C 3,5 mmol/l 55- vuo'as Ei sepelval'motau'a LDL- C 3,4 mmol/l Kuva. Sukupolviseulonnan toteutus -potilailla. Kuvaan on piirretty indeksipotilas ja hänen ensimmäisen asteen sukulaisensa. Sukupolviseulonta aloitetaan tekemällä geenitesti ja mittaamalla veren kolesterolipitoisuus indeksipotilaan ensimmäisen asteen sukulaisilta. Kun uusia tautitapauksia havaitaan, heistä tulee uusia indeksipotilaita. Tässä sukupuussa indeksipotilaan isästä tulee uusi indeksipotilas, ja sukupolviseulontaa jatketaan tutkimalla seuraavaksi isän sisarukset ja jatkamalla, kunnes koko suvun -potilaat on löydetty. 17- vuo'as LDL- C 5,9 mmol/l 16- vuo'as LDL- C 2,1 mmol/l 7- vuo'as LDL- C 5,1 mmol/l siin tutkimuksiin (kuva 1). Näihin kuuluvat veren kolesterolipitoisuuden mittaus ja suppeampi geenitutkimus, jos indeksipotilaan mutaatio on saatu selville. Kun indeksipotilaan suvussa näin havaitaan uusia tautitapauksia, heistä tulee uusia indeksipotilaita, ja sukupolviseulontaa jatketaan uusien indeksipotilaiden ensimmäisen ja toisen asteen sukulaisten testaamisella, kunnes koko suvun -tapaukset on saatu selville. Suvun kokonaistilanteen kartoittaminen edellyttää, että indeksipotilasta hoitava lääkäri piirtää kunnollisen sukupuun, johon on ainakin merkitty indeksipotilaan ja sukulaisten kolesteroliarvot sekä mahdolliset sepelvaltimotaudin oireet ja niiden alkamisikä. Alankomaiden menestys :n diagnostiikassa perustuu sukupolviseulonnan lisäksi koulutettuihin, geneettistä kenttätyötä tekeviin hoitajiin sekä sikäläisen terveydenhuollon proaktiivisuuteen sukupolviseulonnan toimeenpanemisessa. Alankomaissa terveydenhuoltohenkilökunta, ei potilas itse, hoitaa yhteydenoton indeksipotilaan sukulaisiin, jolloin suku tulee käytyä järjestelmällisesti läpi. Tällaisessa toimintamallissa ei Alankomaissa katsota olevan eettisiä ongelmia, jos yhteydenotto sukulaisiin tehdään indeksihenkilön suostumuksella ymmärrettävästi ja tutkittavan itsenäistä päätöksentekoa kunnioittaen. On esitetty, että indeksipotilaan kieltäytyessä sukulaisiin tulisi ottaa yhteyttä jopa ilman suostumusta (8), koska on sairaus, johon on olemassa hoito ja jonka vakavia komplikaatioita voidaan riittävän aikaisella diagnoosilla ennaltaehkäistä. Iso-Britanniassa, missä vain 12 % -potilaista on arvioitu olevan tiedossa (2), korostetaan potilaan itsenäistä roolia sukulaisten tiedottamisessa (9). Vastaavanlainen käytäntö on käytössä muiden perinnöllisten sydänsairauksien diagnostiikassa Suomessa. Alankomaiden ammattilaiskeskeisen järjestelmän tulokset kuitenkin puhuvat puolestaan, ja myös Suomessa voitaisiin keskustella alankomaalaistyyppiseen terveydenhuoltolähtöiseen malliin siirtymisestä. Alankomaiden potilasyhdistykset kannattavat voimakkaasti käytössä olevaa aktiivista :n seulontamallia (8). :n diagnostiikan parantaminen edellyttää tarttumista kahteen haasteeseen: indeksipotilaiden löytämiseen ja heidän sukulaistensa kartoittamiseen. Kardiologit ovat avainasemassa indeksipotilaiden diagnostiikassa ja hoitoon saattamisessa, sillä he kohtaavat usein varhaista sepelvaltimotautia sairastavia potilaita, joiden kohdalla tulisi havahtua pohtimaan :n mahdollisuutta. -epäilyn herätessä tutkimuksen tulee järjestää joko omassa tai :n hoitoon perehtyneessä yksikössä. Nuoria indeksipotilaita voisi puolestaan seuloa armeijassa, kouluterveydenhuollossa ja neuvolassa lipidiarvojen mittauksella, koska -potilaan LDLkolesterolipitoisuus on koholla jo syntymästä lähtien. Sukupolviseulonnan toteutumista edistäisi lipidipoliklinikoiden pikainen palauttaminen erikoissairaanhoitoon. Näissä tulisi työskennellä sekä dyslipidemioiden että genetiikan asiantuntijoiden lisäksi hoitajia, jotka on koulutettu ottamaan järjestelmällisesti yhteyttä indeksipotilaan sukulaisiin. Joissakin Euroopan maissa geneettisten hyperlipidemioiden hoito on keskitetty samoihin perinnöllisten sydänsairauksien keskuksiin, joissa hoidetaan myös perinnöllisiä rytmihäiriöitä, kardiomyopatioita ja aortan sairauksia. Perusterveydenhuollon lääkäreiden tulisi muistaa :n mahdollisuus hyperkolesterolemiapotilaan diagnoosina, mikäli kokonaiskolesteroliarvo on yli 8 mmol/l tai LDLkolesterolin pitoisuus yli 6 mmol/l. Tällöin rutiininomaisen statiinireseptin lisäksi lääkärin täytyisi ohjata potilas paikkaan, jossa on mahdollisuus geenitestiin ja sukupolviseulontaan. Erikoissairaanhoidon haasteena on tunnistaa 292

varhaista valtimotautia (miehillä < 55-v, naisilla < 60-v) sairastavat indeksipotilaat, joiden LDL-kolesterolitaso on korkea tai tavoitetasoa ei saavuteta nykyisillä lipidilääkkeillä. Elämäntapamuutokset, joihin kuuluvat terveellinen ravinto, säännöllinen liikunta ja tupakoimattomuus ovat keskeinen osa :n hoitoa, vaikka lääkehoito tässä monogeenisessa sairaudessa onkin yleensä välttämätön. :n hoidon kulmakivenä ovat edelleen statiinit, joiden käyttöä voidaan harkita lapsillakin. Statiinin rinnalle yhdistetään ensisijaisesti resiini tai nykyisin yleisimmin etsetimibi, jonka päätetapahtumia vähentävästä vaikutuksesta on nyt saatu näyttöä (10). Erittäin harvinaisen homotsygoottisen :n hoidossa uusia tulokkaita ovat APOB:n lähetti-rna:n translaatiota estävä mipomerseeni ja MTP:n (microsomal triglyceride transfer protein) estäjä lomitapidi. LDL-reseptorin hajoamista lisäävän PCSK9:n estäjät ovat nyt tulossa kliiniseen käyttöön. Vaikka näiden lääkkeiden on todettu vähentävän veren LDL-kolesterolipitoisuutta tehokkaasti, niiden vaikutuksesta päätetapahtumiin ei ole toistaiseksi juuri näyttöä. :n alidiagnostiikka on vakava ongelma, johon on nyt Suomessa havahduttu. Esimerkiksi HYKS:iin ollaan perustamassa poliklinikkaa, jonka tarkoituksena on tutkia ja hoitaa -potilaita sekä seuloa heidän sukulaisiaan. Vastaavat klinikat olisivat tervetulleita muuallekin maahan, sillä hyperkolesterolemian geneettisen syyn löytyminen lisää hoitomyöntyvyyttä, ja sukupolviseulonta saattaa tehokkaan hoidon piiriin myös nuoret -potilaat, joiden valtimotaudin ilmaantuminen on mahdollista jopa estää. Lähdeluettelo 1. J. Besseling, I. Kindt, M. Hof, J. J. Kastelein, B. A. Hutten, G. K. Hovingh, Severe heterozygous familial hypercholesterolemia and risk for cardiovascular disease: a study of a cohort of 14,000 mutation carriers. Atherosclerosis. 233, 219 223 (2014). 2. B. G. Nordestgaard, M. J. Chapman, S. E. Humphries, H. N. Ginsberg, L. Masana, O. S. Descamps, O. Wiklund, R. A. Hegele, F. J. Raal, J. C. Defesche, A. Wiegman, R. D. Santos, G. F. Watts, K. G. Parhofer, G. K. Hovingh, P. T. Kovanen, C. Boileau, M. Averna, J. Boren, E. Bruckert, A. L. Catapano, J. A. Kuivenhoven, P. Pajukanta, K. Ray, A. F. Stalenhoef, E. Stroes, M. R. Taskinen, A. Tybjaerg-Hansen, European Atherosclerosis Society Consensus Panel, Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur. Heart J. 34, 3478 90a (2013). 3. J. Slack, Risks of ischaemic heart-disease in familial hyperlipoproteinaemic states. Lancet. 2, 1380 1382 (1969). 4. P. N. Hopkins, P. P. Toth, C. M. Ballantyne, D. J. Rader, National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia, Familial hypercholesterolemias: prevalence, genetics, diagnosis and screening recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J. Clin. Lipidol. 5, S9 17 (2011). 5. M. A. Austin, C. M. Hutter, R. L. Zimmern, S. E. Humphries, Genetic causes of monogenic heterozygous familial hypercholesterolemia: a HuGE prevalence review. Am. J. Epidemiol. 160, 407 420 (2004). 6. M. Benn, G. F. Watts, A. Tybjaerg-Hansen, B. G. Nordestgaard, Familial hypercholesterolemia in the danish general population: prevalence, coronary artery disease, and cholesterol-lowering medication. J. Clin. Endocrinol. Metab. 97, 3956 3964 (2012). 7. H. A. Neil, T. Hammond, R. Huxley, D. R. Matthews, S. E. Humphries, Extent of underdiagnosis of familial hypercholesterolaemia in routine practice: prospective registry study. BMJ. 321, 148 (2000). 8. G. de Wert, Cascade screening: whose information is it anyway? Eur. J. Hum. Genet. 13, 397 398 (2005). 9. N. Hallowell, N. Jenkins, M. Douglas, S. Walker, R. Finnie, M. Porteous, J. Lawton, Patients experiences and views of cascade screening for familial hypercholesterolemia (): a qualitative study. J. Community Genet. 2, 249 257 (2011). 10. C. P. Cannon, M. A. Blazing, R. P. Giugliano, A. McCagg, J. A. White, P. Theroux, H. Darius, B. S. Lewis, T. O. Ophuis, J. W. Jukema, G. M. De Ferrari, W. Ruzyllo, P. De Lucca, K. Im, E. A. Bohula, C. Reist, S. D. Wiviott, A. M. Tershakovec, T. A. Musliner, E. Braunwald, R. M. Califf, IMPROVE-IT Investigators, Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N. Engl. J. Med. (2015). n Pirkka-Pekka Laurila LT, tutkijatohtori Genomiikka ja biomarkkerit, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Lääketieteellisen genetiikan ja perinnöllisyyslääketieteen osasto, Helsingin yliopisto Niina Matikainen Sisätautien ja endokrinologian el, dosentti Endokrinologia, Vatsakeskus, HYKS Tutkimusohjelma diabetes ja obesiteetti, Helsingin yliopisto Tiina Heliö Sisätautien ja kardiologian el, kardiologian dosentti Sydän- ja keuhkokeskus, HYKS Juhani Kahri Sisätautiopin dosentti Ylilääkäri, Sisätautien linjajohtaja Sisätaudit ja kuntoutus, HYKS Markku S. Nieminen Kardiologian professori Toimialajohtaja Sydän- ja keuhkokeskus, HYKS 293

REPATHA + Jopa 95 % potilaista saavutti LDL-kolesterolitason < 1,8 mmol/l 1 + Yksi 140 mg:n annos joka toinen viikko ihon 2 (2) alle 1 + LDL-kolesterolipitoisuus laski noin 55 % - 75 % jo ensimmäisellä viikolla ja vaikutus säilyi pitkäaikaishoidossa 1 Repatha 140 mg injektioneste, liuos, esitäytetty kynä Vaikuttava aine: Evolokumabi. Vaikutusmekanismi: Evolokumabi on selektiivinen PCSK9:n estäjä. Estämällä PCSK9:n toimintaa se lisää maksan LDL-reseptorien määrää ja pienentää seerumin LDL-kolesterolipitoisuutta. Käyttöaiheet: Aikuisten primaarisen (heterotsygoottisen familiaalisen ja ei-familiaalisen) hyperkolesterolemian tai sekamuotoisen dyslipidemian hoitoon, ruokavalion ohella: yhdessä statiinin Detta kanssa läkemedel tai statiinin ja muiden ärveren föremål rasva-arvoja för alentavien utökad hoitojen övervakning. kanssa potilaille, joiden LDL-kolesterolipitoisuus ei laske tavoitetasolle suurimmalla siedetyllä statiiniannoksella, tai yksinään tai yhdessä muiden veren rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa, kun potilas ei siedä statiinia tai statiini on vasta-aiheinen. Homotsygoottisen familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon aikuisille ja 12 vuotta täyttäneille nuorille yhdessä muiden rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa. Repathan vaikutusta sydän- ja verisuoniperäiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen ei ole vielä määritetty. Annostus: Aikuisten primaarinen hyperkolesterolemia ja sekamuotoinen dyslipidemia: 140 mg kahden viikon välein tai 420 mg kerran kuukaudessa. Aikuisten ja 12 vuotta täyttäneiden nuorten homotsygoottinen familiaalinen hyperkolesterolemia: This medicinal aloitusannostus product 420 mg kerran is kuukaudessa. subject Kun to hoito additional kestänyt 12 viikkoa, monitoring. annostelua voidaan tihentää siten, että 420 mg:n annos annetaan kahden viikon välein, ellei kliinisesti merkittävää vastetta ole saavutettu. Afereesihoitoa saaville potilaille voidaan antaa aloitusannostuksena 420 mg kahden viikon välein heidän afereesiaikataulunsa mukaisesti. Ihon alle. 420 mg:n annos annetaan 3 esitäytetyllä kynällä peräkkäisinä pistoksina 30 minuutin aikana. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa Apuaineet mainituille apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Munuaisten vajaatoiminta: Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (egfr < 30 ml/min/1,73 m 2 ) sairastavia potilaita ei ole tutkittu. Repathan käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta. Maksan vajaatoiminta: Evolokumabin kokonaisaltistuksen on havaittu olevan pienempi kohtalaista maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mikä voi heikentää LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävää tehoa. Siksi saattaa olla perusteltua seurata tarkoin näiden potilaiden tilaa. Vaikeaa maksan vajaatoimintaa (Child-Pugh-luokka C) sairastavia potilaita ei ole tutkittu. Repathan käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on vaikea maksan vajaatoiminta. Kuiva luonnonkumi: Lasisen esitäytetyn kynän neulansuojus on valmistettu kuivasta luonnonkumista (lateksin johdannainen), joka voi aiheuttaa allergisia reaktioita. Yhteisvaikutukset: Repathasta ei ole tehty varsinaisia yhteisvaikutustutkimuksia. Repathan kliinisissä tutkimuksissa arvioitiin statiinien ja evolokumabin farmakokineettistä yhteisvaikutusta. Evolokumabin puhdistuma oli noin 20 % suurempi potilailla, jotka saivat samanaikaisesti statiineja. Tämä ei heikentänyt evolokumabin farmakodynaamista vaikutusta lipideihin. Statiinien annostusta ei tarvitse muuttaa, kun niitä annetaan yhtaikaa Repathan kanssa. Repathan farmakokineettisiä ja farmakodynaamisia yhteisvaikutuksia ei ole tutkittu muiden rasva-arvoja alentavien lääkkeiden kuin statiinien ja etsetimibin kanssa. Raskaus ja imetys: Ei ole olemassa tietoja tai on vain vähän tietoja Repathan käytöstä raskaana oleville naisille. Repathaa ei pidä käyttää raskauden aikana, ellei raskaana olevan potilaan kliininen tilanne edellytä evolokumabihoitoa. Ei tiedetä, erittyykö evolokumabi ihmisen rintamaitoon. On päätettävä lopetetaanko rintaruokinta vai lopetetaanko Repatha-hoito ottaen huomioon rintaruokinnasta aiheutuvat hyödyt lapselle ja hoidosta koituvat hyödyt äidille. Haittavaikutukset: Primaarisen hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoitoa koskevissa keskeisissä tutkimuksissa yleisimmin raportoidut haittavaikutukset suositeltuja annoksia käytettäessä olivat nenänielun tulehdus, ylähengitystieinfektio, selkäkipu, nivelsärky, influenssa ja pahoinvointi. Turvallisuusprofiili oli homotsygoottista familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastavilla potilailla samanlainen kuin primaarista hyperkolesterolemiaa ja sekamuotoista dyslipidemiaa sairastavilla potilailla. Yleisimmin esiintyneet injektiokohdan reaktiot olivat injektiokohdan punoitus, kipu ja mustelmat. Repathan käytöstä lapsipotilaiden hoidossa on vain vähän kokemuksia. Turvallisuudessa ei havaittu eroa nuorten ja aikuisten homotsygoottista familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastavien potilaiden välillä. Repathan turvallisuutta ja tehoa ei ole varmistettu primaarista hyperkolesterolemiaa ja sekamuotoista dyslipidemiaa sairastavien lapsipotilaiden hoidossa. Iäkkäät potilaat: Yli 75-vuotiailla potilailla ei havaittu turvallisuuteen liittyviä ongelmia, mutta tiedot tästä ikäryhmästä ovat vähäisiä. Hoidon turvallisuudessa ja tehossa ei havaittu yleisiä eroja näiden ikäryhmien ja nuorempien potilaiden välillä. Raportoi epäillyt haittavaikutukset Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle (www.fimea.fi). Säilytys: Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C). Ei saa jäätyä. Pidä esitäytetty kynä alkuperäispakkauksessa. Herkkä valolle. Kun Repatha on otettu pois jääkaapista, sitä voidaan säilyttää huoneenlämmössä (enintään 25 C) alkuperäispakkauksessa, ja se on käytettävä 1 viikon kuluessa. Reseptilääke. Ei SV-korvattava. Pakkaus ja hinta 8/2015 alkaen: Repatha 140 mg 6 SureClick esitäytettyä kynää, TOH ilman alv 1459,00, VMH+alv 1805,71. Lisätiedot: Repatha -valmisteyhteenveto 7/2015 tai Amgen AB, sivuliike Suomessa, PL 86, 02101 Espoo. Puh. (09) 54 900 500 1. Repatha valmisteyhteenveto 7/2015, 2. Robinson ym. JAMA 311:1870-1882, 2014 ENSIMMÄINEN PCSK9:N ESTÄJÄ ALENTAA LDL-KOLESTEROLIA ENNAKOITAVASTI JA TEHOKKAASTI 1 olmiosta ja vakiolauseesta: ksi: ksi: niksi: Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. antaa tarvittaessa lisäneuvontaa asiassa. ää: verkkotiedote 5.9.2013 (lisäseuranta alkaa) toja: äveri, yksikön päällikkö, p. 029 522 3340 a Pellas, yliproviisori, p. 029 522 3422 postiosoitteet ovat muotoa etunimi.sukunimi@fimea.fi. Amgen AB, sivuliike Suomessa 294 PL 86, 02101 ESPOO NB-P-145-0815-110966/08-2015