Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö skitsofreenisissa psykooseissa Jani Moilanen LL, erikoistuva lääkäri (psykiatria) Oulun yliopisto ja OYS Matti Isohanni professori (emeritus) Oulun yliopisto ja OYS Skitsofreenisen psykoosin hoidossa antipsykoottinen lääkehoito on olennainen osa hoitoa. Lääkehoito yhdistetään yleensä psykososiaalisiin hoitoihin, jotka tehostavat hoitomyöntyvyyttä ja lääkevastetta. Lääkehoito voidaan jakaa ajallisesti sairauden eri vaiheiden mukaan akuuttivaiheen hoitoon, vakauttamisvaiheen hoitoon sekä ylläpitohoitoon. Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäytöstä voidaan puhua, kun lääkitys on ollut käytössä vähintään kaksi vuotta. Näin ollen psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö sijoittuu ajallisesti ylläpitovaiheeseen. Skitsofreniassa taudinkuva on moninainen ja voi vaihdella henkilöittäin yksittäisestä psykoosijaksosta jatkuviin oireisiin. 1 Myös lääkehoidon kesto voi vaihdella kuukausista vuosikymmeniin. Pääosa potilaista kokee relapseja ja sairastaa vuosikymmeniä, jopa loppuelämän. Vain yhden sairausjakson
kokeneita on vähän ja toipuneita tuoreen suomalaisen metaanalyysin tulosten mukaan 13,5 %. 2 Pitkäaikaiskäytön tutkimustieto on rajallista Vaikka sairauden ja lääkityksen kesto on yleisimmin pitkä, on tutkimustieto psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäytöstä etenkin keski-iässä ja vanhuudessa vähäistä. 3 Vakuuttavin tutkimus lääkehoidon tehosta on sairauden alkuvuosilta. 4 Suomalaisten rekisteri- ja kohorttiaineistojen tutkimus on tuonut merkittävää uutta tietoa psykoosilääkkeiden pitkäaikaisvaikutuksista. Kliininen kokemus sekä yksilöllinen vaste vaikuttavat lääkevalintaan ja annosteluun. Psykoosilääkehoidon vaikuttavuuden tutkimuksen kultaiseksi standardiksi on muodostunut kontrolloitu koeasetelma. Käytännössä pitkäaikaista lääkehoitoa voidaan varsin harvoin tutkia tällä menetelmällä. Usein on turvauduttava observoivaan ja naturalistiseen asetelmaan, jossa vertaillaan eri tavoin lääkittyjen potilasryhmien lääkevasteita. Tällöin vaarana on sekoittavien tekijöiden huono hallinta: toisin sanoen sairaammat ja runsaasti oirehtivat potilaat lääkitään eri tavoin (yleensä suuremmin annoksin) kuin lieväoireiset potilaat. Tässä tilanteessa suuret lääkeannokset liittyvät tilastollisesti usein huonoon lääkevasteeseen tai runsaisiin haittavaikutuksiin. Syysuhteiden tulkinta on tässä tilanteessa ongelmallista: johtuvatko esim. skitsofreniassa usein todettavat aivo- tai kognitiiviset muutokset suurista lääkeannoksista, vaikeasta sairaudesta vai molemmista? Lääkityksen pienentäminen tai lopettaminen Useat pitkäaikaistutkimukset (kestoltaan yli kaksi vuotta) ovat löytäneet yhteyden pienen psykoosilääkeannoksen tai jopa lääkkeen lopettamisen ja hyvän hoitovasteen välillä. 5-6 Pitkäaikaishaittojen mahdollisuutta tukee suuren elinaikaisen lääkemäärän ja aivojen volyymimuutoksen 7 tai kognitiivisen
laskun 8 välillä todettu yhteys. Myös muut haittavaikutukset, kuten metaboliset haitat, lisääntyvät tyypillisesti pitkäaikaiskäytössä. 9 Monet Käypä hoito -suositukset (Amerikan Psykiatriyhdistyksen skitsofrenian hoitosuositus, 10 Suomen Käypä hoito -suositus skitsofreniasta 11 ) korostavatkin yksilöllistä annostelua ja annostelun minimointia, ja sisältävät ohjeistusta liittyen lääkityksen lopettamiseen. Lääkityksen lopettaminen skitsofreniapotilailla onkin yleistä. 12 Pitkäaikaisseurannassa neljännes potilaista oli ilman lääkitystä, 13 ja 15 20 % skitsofreniapotilaista näyttääkin selviävän ilman säännöllistä psykoosilääkitystä. 14 Ikääntyessä toipuneiden osuus voi kasvaa 2 ja yksilöllisen lääkehoidon merkitys korostuu. Tutkimustieto lääkityksen lopettamisen mekanismeista, perusteista ja seurauksista on puutteellista. Ilmeisesti päätös on usein sattumanvarainen ja potilaan tekemä. Osa ratkaisuista onnistuu, mutta osa voi altistaa relapsiin, sairauden uusiutumiseen tai muihin ei-toivottaviin seurauksiin. Tutkimustieto ja hoitosuositukset antavat rajallisesti tietoa yksilötasolla. 15 Yksilöllinen annostelu ja lääkkeen lopettaminen sisältävät kokeneellekin kliinikolle ja tiimille riskejä, jonka takia vasteita ja etenkin relapsiin viittavia oireita on seurattava huolellisesti ja niihin puututtava ajoissa. Tässä omaisista ja läheisistä voi olla suurta apua, samoin toimivasta ja vakiintuneesta hoitosuhteesta. Lääkehoidon lopettaminen, sen keskeytyminen tai epäsäännöllisyys on skitsofreniassa yleistä. Pitkäaikaisseurannassa Suomessa havaittiin käytössä olleiden psykoosilääkeannoksien sijoittuvan hoitosuositusten keskivaiheille; valtaosalla havaittiin kuitenkin taukoja
lääkityksessä. 16 Potilaan mielipide lääkityksen jatkamisesta tulisi kuulla ja keskustella lopettamiseen liittyvistä mahdollisista haitoista ja hyödyistä. Vaikka ylläpitohoito on suositeltavaa, hoitosuosituksista (Taulukko 1) löytyy ohjeita lopettamiseen sekä annoksen laskuun liittyen. Suosituksissa on tosin eroavaisuuksia, ja esimerkiksi ensipsykoosin jälkeen skitsofrenian hoitosuositukset suosittavat antipsykoottisen lääkityksen jatkamista keskimäärin vähintään vuodesta kahteen vuoteen. Annosvähennyksiin liittyvissä ohjeistuksissa vakauttamisvaiheessa annosmuutoksia ei suositella. Annosvähennykseen liittyen Amerikan Psykiatriyhdistyksen suosituksessa löytyy esimerkiksi ohje ensimmäisen polven psykoosilääkkeiden annosvähennykseen: noin 20 prosentin annosvähennys kuuden kuukauden välein, kunnes pienin ylläpitoannos on saavutettu. Pitkäaikaiskäyttö kliinisessä arjessa Antipsykoottinen lääkitys vähentää merkittävästi akuutin psykoosin oireita, uusia sairausjaksoja ja kokonaiskuolleisuutta. Lääkehoidon viive voi heikentää ennustetta. Sekä potilaalle että omaisille pitää antaa riittävästi tietoa lääkkeen vaikutuksista ja varata aikaa potilaan ja omaisten informoinnille ja kysymyksille. Vuosien mittaan hoitava lääkäri usein vaihtuu. Tästäkin syystä myös lääkehoito tulee toteuttaa tiimityönä. Tällöin tieto potilaan yksilöllisistä lääkevasteista ja lääkitykseen liittyvistä tiedoista ja asenteista siirtyy hoitojärjestelmässä, vaikka hoitotiimissä tapahtuu muutoksia. Pitkäaikaiskäytössä myös useamman psykoosilääkkeen yhtäaikaiskäyttö on tavallista. 18 Näyttö yhtäaikaiskäytöstä on kuitenkin puutteellista ja sillä on yhteys lisääntyneisiin haittavaikutuksiin sekä kustannuksiin. 19 Hoitosuositukset suosittavatkin lääkehoidossa monoterapiaan pyrkimistä.
Toisaalta useamman psykoosilääkkeen yhtäaikaiskäyttö voi olla hyödyllistä joissakin kliinisesti haastavissa tilanteissa. 20 Pitkäaikainen psykoosilääkitys on suuri asia potilaan biologialle, mielelle ja sosiaaliselle elämälle. Lääkityksestä on voitava keskustella avoimesti. Potilas ja omaiset tulee ottaa mukaan lääkitykseen liittyvään päätöksentekoon ja seurantaan. Tällöin lääkityksen suunnitelmallisuus ja laatu kasvavat, annostelu usein pienenee ja riskialttiiden, eisovittujen lopettamisten riski alenee. YHTEENVETO Psykoosilääkkeiden käyttö on monesti pitkäaikaista. Kuitenkin tutkimustieto pitkäaikaiskäytöstä on niukkaa. Pitkäaikaishoidoissa korostuu yhteistyö potilaan kanssa: lääkevalinnoista sovitaan yhteistyössä ja pyritään pienimpään mahdolliseen tehokkaaseen annokseen haittojen minimoimiseksi. Myös psykoosilääkkeen annostelun pienennys ja lopetus on mahdollista. Lääkemuutosten mahdollisista hyödyistä ja haitoista on hyvä keskustella potilaan ja jos mahdollista omaisten kanssa, jolloin myös riskialttiiden ei-sovittujen lopettamisten riski alenee. Hoitosuosituksista löytyy yleisluontoisia, riskejä vähentäviä ohjeita myös lääkityksen vähentämiseen ja lopettamiseen, mutta käytännössä vaste lääkemuutoksiin on aina yksilöllinen. Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. Taulukko1. Psykoosilääkitykseen liittyviä ohjeita skitsofrenian hoitosuosituksissa. Käypä hoito - suositus a (2015) NICE b -hoito - suositus (2014) APA c -hoitosuositus (2010) Suositus psykoosilääkityk-sen käytöstä
Käypä hoito - NICE b -hoito - APA c -hoitosuositus suositus a (2015) suositus (2014) (2010) 1-2 vuotta Vähimmäisaika 1. psykoosin jälkeen 2 vuotta (maininta kohonneesta ½ vuotta relapsiriskistä) 20 % annosvähennys Ohje annosvähennyksestä ja lopetuksesta Psykoosilää-kityksen hidas vähennys, tiivis seuranta oireiden varalta Asteittainen lopetus, samalla säännöllinen seuranta oireiden varalta puolen vuoden välein, kunnes pienin mahdollinen ylläpitoannos. d Seuranta oireiden varalta Akuuttivaiheen Annos ylläpitohoidossa 150 400 5 a www.kaypahoito.fi 11 annoksen (160-1000) d,e jatkaminen 6 kk vasteen saamisen jälkeen, sitten annosvähennys pienimpään mahdolliseen annokseen b National Institute for Health and Care Excellence 17 c American Psychiatric Association 10 d Ensimmäisen polven psykoosilääkkeille e Annos klooripromatsiiniekvivalentteina Lähteet 1. Wiersma D, Nienhuis NJ, Slooff CJ, Giel R. Natural course of schizophrenic disorders: a 15-year followup of Dutch incidence cohort. Schizophr Bull 1998;24(1):75-85. 2. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, McGrath J, Saha S, Isohanni M, Veijola J. Miettunen J. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull 2013;39(6):1296-1306. 3. Sohler N, Adams BG, Barnes DM, Cohen GH, Prins SJ, Schwartz S. Weighing the evidence for harm from long-term treatment with antipsychotic medications: A Systematic Review. Am J Orthopsychiatry 2015.
4. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Davis JM. Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012 May 16;5:CD008016. 5. Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2- year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013;70(9):913-920. 6. Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012;42(10):2145-2155. 7. Veijola J, Guo JY, Moilanen JS, Jääskeläinen E, Miettunen J, Kyllönen M, Haapea M, Huhtaniska S, Alaräisänen A, Mäki P, Kiviniemi V, Nikkinen J, Starck T, Remes JJ, Tanskanen P, Tervonen O, Wink AM, Kehagia A, Suckling J, Kobayashi H, Barnett JH, Barnes A, Koponen HJ, Jones PB, Isohanni M, Murray GK. Longitudinal changes in total brain volume in schizophrenia: relation to symptom severity, cognition and antipsychotic medication. PLoS One 2014;9:e101689. 8. Husa AP, Rannikko I, Moilanen J, Haapea M, Murray GK, Barnett J, Jones PB, Isohanni M, Koponen H, Miettunen J, Jääskeläinen E. Lifetime use of antipsychotic medication and its relation to change of verbal learning and memory in midlife schizophrenia An observational 9-year follow-up study. Schizophr Res 2014;158(1-3):134-141. 9. Caroff SN, Hurford I, Lybrand J, Campbell EC. Movement disorders induced by antipsychotic drugs: Implications of the CATIE schizophrenia trial. Neurologic Clinics 2011;29:127-148. 10. APA 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. American Psychiatric Association, Arlington (VA). 11. www.kaypahoito.fi. Cited 2016/03/07. 12. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M, Haddad PM, Patel MX, Korhonen P. A nationwide cohort study of oral and depot
antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168(6):603-609. 13. Hopper K, Harrison G, Wanderling JA. An overview of course and outcome in ISoS. In: Hopper K, Harrison G, Janca A, Sartorius N, eds. Recovery from schizophrenia. An international perspective. Oxford University Press 2007:Table 3.6. 14. Moilanen J, Haapea M, Miettunen J, Jääskeläinen E, Veijola J, Isohanni M, Koponen H. Characteristics of subjects with schizophrenia spectrum disorder with and without antipsychotic medication A ten-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Eur Psychiatry 2013;28(1):53-58. 15. Huttunen MO, Raaska K. Psyykenlääkkeiden käytön sudenkuopat. Duodecim 2015;131(18):1651-1657. 16. MoilanenJ, Haapea M, Jääskeläinen E, Veijola J, Isohanni M, Koponen H, Miettunen J. Long-term antipsychotic use and its asociation with outcomes in schizophrenia the Northern Finland Birth Cohort 1966. Eur Psychiatry. In Press. 17. NICE 2014. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. National Institute for Health and Care Excellence, Clinical Guideline: nice.org.uk/guidance/cg178. Cited 2016/03/07. 18. Suokas JT, Suvisaari JM, Haukka J, Korhonen P, Tiihonen J. Description of long-term polypharmacy among schizophrenia outpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013;48:631-638. 19. Lochmaan van Bennekom MW, Gijsman HJ, Zitman FG. Antipsychotic polypharmacy in psychotic disorders: a critical review of neurobiology, efficacy, tolerability and cost effectiveness. J Psychopharmacol 2013;27(4):327-336. 20. Fleischacker WW, Uchida H. Critical review of antipsychotic polypharmacy in the treatment of schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol 2014;17(7):1083-1093.