TAUSTATIETONNE. 1. Sukupuolenne nainen mies. 2. Ikänne vuotta. 3. Asuinkunta

Samankaltaiset tiedostot
Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

Asiakaskysely kotona asuville kehitysvammaisille 2011

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA

Omaishoitajan hyvinvointitarkastus

Postinumero ja -toimipaikka

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, SUOMUSSALMI Puh Fax.

Neurologisesti pitkäaikaissairaiden ja vammaisten ihmisten asumisen tarpeet Sari Valjakka

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) m² 14,96 /m²

Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE. omakotitalo rivitalo kerrostalo palvelutalo

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus

HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.

Kansalaiskysely Mäntsälä + kaikki

Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely. Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi?

TAVOITTEET. Vammaispalvelulain tarkoituksena on edistää. vammaisten henkilöiden mahdollisuuksia elää ja toimia muiden kanssa yhdenvertaisina

Kysely kotona asuville kehitysvammaisille. Seutu III

KOTIHOIDON TUKIPALVELUJEN SISÄLTÖ JA MYÖNTÄMISEN PERUSTEET ALKAEN

/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus

ASIAKKUUDEN PERIAATTEET ESPOON VANHUSTEN PALVELUJEN KOTIHOIDOSSA

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

Postinumero ja -toimipaikka

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

KOTIHOIDON TUKIPALVELUJEN SISÄLTÖ JA MYÖNTÄMISEN PERUSTEET ALKAEN

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa

Osoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja

Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:

HAKEMUS VAMMAISPALVELULAIN MUKAISESTA PALVELUSTA

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

Liikuntatoimi: Tiistaisin Maksuton jumppa varttuneille vanhalla koululla.

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

TÄHÄN TULEE JÄRJESTÖN NIMI. RAY tukee -barometri 2016

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

Mitä tämä vihko sisältää?

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu

JÄRVI-POHJANMAAN KOTIHOIDON TUKIPALVELUT

Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

Oletteko osallistunut oman hoito- ja palvelusuunnitelmanne tekemiseen? riittävästi liian vähän en lainkaan, miksi

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

KULJETUSPALVELUHAKEMUS

Kotihoidon tukipalvelujen sisältö ja myöntämisen perusteet alkaen

Postinumero ja paikka:

Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

Rovaniemen senioribarometri 2010 Tulokset graafisesti. Simo Pokki Vertikal Oy

Vammaispalveluhanke Lapissa

Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

FSD2208 Kehitysvammaisten elämälaatu 1991 : vaikeammin kehitysvammaiset

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

KYSELY HENKILÖKOHTAISTEN AVUSTAJIEN TYÖNANTAJILLE KESKI-SUOMESSA TAUSTATIEDOT

Hyvinkääläisten asumistoiveiden kartoitus 2018 Yleinen kysely

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

Neurologisesti sairaiden ja vammaisten ihmisten asumistarpeet Kaakkois-Suomessa. Asiakaskyselyn tulokset

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS

MUUTTOJA JA MUUTOKSIA

Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8

Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:

JÄRVI-POHJANMAAN KOTIHOIDON TUKIPALVELUT

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua

Kotihoito. Mervi Lehikoinen Sairaanhoitaja HelppiSeniori Idän asiakasohjaus

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut

KOTONA PÄRJÄÄMISTÄ TUKEVAT PALVELUT JA TALOUDELLISET TUKIMUODOT

ehittämiskoordinaattori uula Ekholm

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

Ikäihmisten lyhytaikaishoidon myöntämisperusteet

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

Sisäilmasta oireilevien ja sairastuneiden tilapäismajoituksen tarpeet ja asunnottomuuden kokemukset

Suonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille

VAMMAISPALVELUHAKEMUS

Usein käyttämiänne osoitteita voidaan tallentaa kuljetustenohjauskeskuksen asiakastietoihin (palveluprofiileihin)?

Hyvinvointia edistävät kotikäynnit

Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata siihen asianmukaisesti lähdeviitteellä. Lisätiedot:

Asiakkaiden ja omaisten arvio seniorikansalaisten kotihoidosta

Miten menee? lomake on työkalu vammaisen lapsen/nuoren ja hänen perheensä palvelusuunnittelun avuksi.

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

ALS ja vammaispalvelulain mukaiset palvelut

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Toivon tietoa sairaudestani

Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

1. Kuinka usein olet osallistunut 12 viime kuukauden aikana sen järjestön toimintaan, josta sait tämän kyselyn?

RAY TUKEE BAROMETRI Tietoa järjestöille

RAY TUKEE BAROMETRI 1. Kuinka usein olet osallistunut 12 viime kuukauden aikana sen järjestön toimintaan, josta sait tämän kyselyn?

Erityisryhmien tarpeet asunnottomuuden torjunnassa; mielenterveyskuntoutujien asuminen esimerkkinä

Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv )

Jokaiselle sairastuneelle laaditaan hoitosuunnitelma. Järjestetään yhteistyössä OYS:n ja Oulun seudun muistiyhdistyksen

Transkriptio:

TAUSTATIETONNE 1 1. Sukupuolenne nainen mies 2. Ikänne vuotta 3. Asuinkunta 4. Oletteko työssä opiskelemassa, missä? eläkkeellä työttömänä tai pakkolomalla pitkällä sairauslomalla muu, mikä? SEURAAVAT KYSYMYKSET LIITTYVÄT ASUMISEENNE 5. Asutteko vuokra-asunnossa omistusasunnossa tai asumisoikeusasunnossa hoitokodissa / palvelukodissa, missä? palvelutalossa, missä? ryhmäkodissa, missä? tukiasunnossa, missä? kuntoutuskodissa, missä? asuntolassa, missä? laitoksessa tai sairaalassa, missä? muualla, missä? vailla vakinaista asuntoa, missä tällä hetkellä asutte? 6. Onko asuntonne kerrostalossa omakotitalossa rivitalossa tai paritalossa muualla, missä? 7. Kenen kanssa asutte? asun yksin avio- tai avopuolison kanssa lapsen / lasten kanssa avio- / avopuolison ja lapsen / lasten kanssa vanhempieni kanssa sisareni tai veljeni kanssa jonkun muun kanssa, kenen?

8. Oletteko tyytyväinen tämänhetkiseen asumiseenne? Kyllä osaa sanoa 2 9. Haittaako nykyistä asumistanne jokin seuraavista asioista? Merkitkää rasti jokaisen asian kohdalle, joka haittaa asumistanne. asunto puutteellisesti varustettu (asunnosta puuttuu esim. vesijohto, viemäri, WC) WC:n soveltumattomuus pesutilojen soveltumattomuus hissittömyys portaat oman tilan tai huoneen puute asunnon huono sijainti häiritsevä ympäristö (esim. ilkivalta, meluisuus) pitkä matka palveluihin, kuinka pitkä matka? huonot kulkuyhteydet avun puute yksinäisyys ahdistus / pelko / turvattomuus vaikeus tarttua asioihin taloudelliset vaikeudet jokin muu, mikä? mikään haittaa 10. Onko asunnossanne tehty muutostöitä vammanne tai sairautenne vuoksi? (esim. luiskat, WC:n tai kylpyhuoneen muutostyöt, kahvat, ovien leventäminen, vesijohdon tai viemärin asentaminen) kyllä, mitä? 11. Onko asunnossanne tarvetta muutostöihin (korjauksiin) tällä hetkellä tai tulevaisuudessa? (esim. luiskat, WC:n tai kylpyhuoneen muutostyöt, kahvat, ovien leventäminen, vesijohdon tai viemärin asentaminen) kyllä, millaisiin? vaikea sanoa

12. Onko Tllä tarvetta muuttaa pois nykyisestä asunnostanne? kyllä, kuinka pian? en osaa sanoa 3 13. Jos tllä on tarvetta muuttaa nykyisestä asunnostanne, niin mitä syitä siihen on? nykyinen asuntoni on tilapäinen (esim. opiskelija-asunto) nykyinen asuntoni on liian pieni haluan muuttaa itsenäisesti asumaan en saa nykyiseen asuntooni miani palveluja omaiseni jaksa huolehtia muu syy, mikä? 14. Millaisessa asunnossa asuisitte mieluiten? nykyisessä asunnossani muualla, millaisessa asunnossa? en osaa sanoa 15. Jos aiotte muuttaa asumaan itsenäisesti, tteko opastusta, neuvontaa tai ohjausta itsenäiseen elämään liittyvissä asioissa. en n, millaista? 16. Onko Tllä tarvetta tilapäisiin/ lyhytaikaisiin asumisjaksoihin (intervallipaikkoihin)? kyllä, millaisiin? a) oman kuntoutumisen takia b) omaisen / lähsen jaksamisen takia en osaa sanoa 17. Haittaako jokin seuraavista vammoista, sairauksista, ongelmista tai vaikeuksista jokapäiväistä elämäänne? Merkitkää rasti jokaisen asian kohdalle, joka haittaa. liikuntavamma mielenterveysongelma näkövamma mielenterveyteen liittyvä vaikeus kuulovamma päihdeongelma puhevamma liikuntakyvyn vaikeus aivovamma hkentynyt näkö pitkäaikaissairaus, mikä? jokin muu vamma, sairaus tai ongelma, mikä? mikään haittaa

18. Jos tllä on usta vammoja, sairauksia, ongelmia tai vaikeuksia, mikä niistä on ensisijainen? 4 19. Mitä seuraavista apuvälinstä käytätte? Merkitkää rasti jokaisen apuvälineen kohdalle, jota käytätte. pyörätuolia rollaattoria kyynärsauvoja, kainalosauvoja, keppiä valkoista keppiä kuulolaitetta kommunikaattoria hälyttimiä (esim. värinähälytintä, valohälytintä, puhelimen tai ovikellon hälytintä) tietokonetta apuvälineenä (esim. tekstipuhelinohjelman käyttö) jotakin muuta, mitä? en käytä apuvälintä 20. Onko tllä tällä hetkellä käytössänne kaikki manne apuvälineet? kyllä, mitä tte lisää? en käytä apuvälintä olen anonut apuvälintä en ole anonut apuvälintä Kysely jatkuu seuraavalla sivulla/ Asumispalvelusäätiö ASPA on kolmentoista vammaisjärjestön vuonna 1995 yhdessä perustama valtakunnallinen säätiö. Toiminnan tavoitteena on lisätä vammaisten ihmisten ja mielenterveyskuntoutujien mahdollisuuksia asua ja elää itsenäisesti tavallisissa asuinympäristöissä. ASPA edistää vammaisten ihmisten ja mielenterveyskuntoutujien mahdollisuuksia asettua asumaan lähelle palveluja omaan kotiin normaalissa elinympäristössä. Säätiö ylläpitää mm. asumisen tietokeskusta, jonka puittssa toteutetaan kautta valtakunnan asumis- ja tukipalvelutarpta kartoittavat selvitysprojektit. Vuonna 2004 ASPA toimii noin. 30:llä paikkakunnalla. Tarkempaa tietoa myös Marjaliisa Björkmanilta 09-34784317 tai www.aspa.fi.

5 SEURAAVAT KYSYMYKSET LIITTYVÄT KÄYTTÄMIINNE PALVELUIHIN 21. Jos käytätte tällä hetkellä seuraavia kunnan tai kaupungin sosiaali- ja terveyspalveluja, arvioikaa käyttämienne palvelujen riittävyyttä? Vastatkaa jokaiseen kohtaan. saa tällä saa hetkellä, mutta tarvitsisin a. Sosiaalityöntekijän palveluja b. Lääkärin palveluja c. Kunnallisia kotihoidon palveluja (esim. kodinhoitajan ja/ tai kotisairaanhoitajan) d. Ateriapalveluja e. Saunapalveluja f. Pyykkipalveluja g. Kuljetuspalveluja h. Turvapuhelinta tai ranneketta i. Tulkkipalveluja j. Henkilökohtaisen avustajan palveluja k. Tukihenkilön palveluja l. Omaishoidon tukea (omainen saa korvauksen kunnalta/kaupungilta) m. Päivätoiminnan palveluja n. Työ- ja toimintakeskuksen palveluja o. Kehitysvammaneuvolan palveluja (mm. Kolpeneen lääkärin, sosiaalityöntekijän, fysioterapeutin, psykologin, erityisopettajan ) p. Kuntoutuspalveluja (esim. kuntoutusohjaajan, fysioterapeutin, puheterapeutin, toimintaterapeutin) q. Lyhyitä kuntoutusjaksoja hoitolaitoksissa / kuntoutuskodssa / palvelukodssa

6 r. Mielenterveyspalveluja (esim. lääkärin, psykiatrin, psykologin, sairaanhoitajan palveluja) saa saa tällä hetkellä, mutta tarvitsisin s. Päihdehuollon palveluja t. Muuta, mitä? käytä kunnan tai kaupungin palveluja 22. Mikäli ette saa palveluja, oletteko anonut? Kyllä 23. Oletteko saanut tietoa mistanne palveluista? Täysin Melko Melko riittämättömästi Täysin riittämättömästi 30. Onko tllä nimetty edunvalvoja? Kyllä Ei 31 Tunnetteko vanne edunvalvojaa? Kyllä Ei 24. Jos käytätte tällä hetkellä seuraavia (muita kuin kunnan tai kaupungin tuottamia) palveluja, arvioikaa käyttämienne palvelujen riittävyyttä? Vastatkaa jokaiseen kohtaan. Yksityisen yrityksen palveluja a. Kodinhoidon palveluja b. Siivouspalveluja c. Ateriapalveluja saa saa tällä hetkellä, mutta tarvitsisin d. Pyykkipalveluja e. Kuljetuspalveluja ( taksi,palveluliikenne) f. Muuta, mitä?

7 Järjestön, yhdistyksen tai seurakunnan palveluja g. Yhdistyksen tukihenkilön palveluja saa saa tällä hetkellä, mutta tarvitsisin h. Yhdistyksen/ järjestön kurssi-, kerho- tai lomatoimintaa i. Yhdistyksen asiointipalveluja j. Yhdistyksen / järjestön kuntoutuspalveluja k. Muuta, mitä? (esim. KELA:n palvelut) Kuka tarjoaa? l. Seurakunnan työntekijän palveluja Omaisten, sukulaisten, ja ystävien palveluja m. Puolison apua n. Lasten apua o. Vanhempieni apua p. Sukulaisten apua q. Ystävien, tuttavien, naapurien apua r. Muuta, mitä? 25. Miten tyytyväinen olette käyttämiinne palveluihin? Kunnan/ kaupungin sosiaalija terveyspalveluihin Yksityisen yrityksen palveluihin Yhdistyksen tai järjestön palveluihin Täysin tyytyväinen Melko tyytyväinen Melko tyytymätön Täysin tyytymätön osaa sanoa Seurakunnan palveluihin Omaisten, sukulaisten, ystävien apuun 26. Arvioikaa, miten palvelujen tarpeenne muuttuu lähivuosina vammanne tai sairautenne vuoksi? (Viittaa kysymyksiin 24 ja 25) Palvelujen tarve lisääntyy Palvelujen tarve pysyy ennallaan Palvelujen tarve vähenee osaa sanoa Kotona Kodin ulkopuolella

27. Onko tlle tehty sellaista suunnitelmaa, jossa on selvitetty maanne kuntoutusta, hoitoa tai palvelua? kyllä en osaa sanoa 28. Arvioikaa seuraavissa asioissa avun tai tuen tarvettanne tällä hetkellä? Vastatkaa jokaiseen kohtaan. apua tai tukea mani avun tai tuen apua tai tukea lisää KOTONA 8 apua tai tukea, mutta en saa tällä hetkellä a. Ruokailussa (esim. syömisessä avustaminen) b. Aterioiden valmistamisessa c. WC:ssä käynnissä d. Peseytymisessä e. Liikkumisessa tai siirtymisessä f. Hoitotoimenpitssä (esim. sairaanhoidolliset) g. Lääkityksen hoidossa (esim. lääkkden ottamisessa) h. Kodinhoidossa i. Apuvälinden käytössä ja huollossa j. Muussa missä? KODIN ULKOPUOLELLA apua tai tukea mani avun tai tuen apua tai tukea lisää apua tai tukea, mutta en saa tällä hetkellä k. Asioinnissa (esim. kaupassa, pankissa, apteekissa käynnit) l. Liikkumisessa (esim. julkisissa kulkuneuvoissa) m. Ulkoilussa n. Muussa,missä?

9 MUISSA ASIOISSA o. Harrastuksissa ja / tai vapaa-ajan vietossa p. Työssä / opiskelussa q. Raha-asioissa (esim. edunvalvoja tai omainen hoitaa) r. Muussa, missä? apua tai tukea mani avun tai tuen apua tai tukea lisää apua tai tukea, mutta en saa tällä hetkellä s. Avun tai tuen tarve illalla t. Avun tai tuen tarve viikonloppuisin u. Avun tai tuen tarve yöllä 29. Jos tte apua yöllä, niin millaista? 31. Arvioikaa, miten avun tai tuen tarpeenne muuttuu lähivuosina vammanne tai sairautenne vuoksi? (Viittaa kysymyksiin 28 ja 29) Avun tai tuen tarve lisääntyy Avun tai tuen tarve pysyy ennallaan Avun tai tuen tarve vähenee osaa sanoa Kotona Kodin ulkopuolella 32. Tarvittaisiinko mielestänne asuinpaikkakunnallanne lisää sellaisia palveluja, jotka auttaisivat tai tukisivat kotona selviytymistä? Mitä palveluja tarvittaisiin? 33. Voiko projektivastaava ottaa thin yhteyttä tarvittaessa? kyllä

Yhteystietonne mahdollista yhteydenottoa varten Antakaa yhteystietonne, jos vastasitte edelliseen kysymykseen kyllä. 10 Nimi Osoite Puhelin päivisin Puhelin iltaisin Sähköposti Asioita hoitava omainen tai joku muu, johon voi myös ottaa yhteyttä Nimi Osoite Puhelin päivisin Puhelin iltaisin Sähköposti 34. Mitä muuta haluatte sanoa asumisesta ja itsenäistä asumista tukevista palveluista? kyselylomakkeen täyttäjä täytin lomakkeen itse täytin lomakkeen omaisen kanssa jonkun muun kanssa 35. Oliko tässä lomakkeessa oleviin kysymyksiin helppo vai vaikea vastata? erittäin helppo melko helppo melko vaikea erittäin vaikea KIITOS VASTAUKSESTANNE!