Vaivaisenluu monta tapaa hoitaa

Tero Klemola NÄIN HOIDN Korjattu versio lehden ilmestymisen jälkeen Vaivaisenluu monta tapaa hoitaa Vaivaisenluulla eli hallux valguksella tarkoitetaan muiden varpaiden suuntaan taipunutta isovarvasta. Taustalla on etenevä jalkaterän ponnistustoiminnan häiriö, joka muuttaa askelluksen ja alaraajan kinematiikkaa. Hallux valgukseen voi liittyä monia muita jalkaterän ongelmia, kuten vasaravarvas- tai latuskajalkahäiriö, metatarsalgiaoireisto ja jalkapöydän pikkunivelten artroosi. Nämä liitännäisoireet liittyvät säteen I lisääntyneeseen joustoon kuormitustilanteissa ja jalkaterän virheelliseen asentoon kävelyssä. Konservatiivisessa hoidossa pyritään palauttamaan jalkaterään vaikuttavien lihasten toimintaa, kuten riittävää ja oikea-aikaista peroneus longus funktiota ja pohjelihasryhmän riittävää joustoa, sekä harjoitetaan intrinsic -lihastoimintaa. Leikkaushoidossa pyritään asettamaan ensimmäinen jalkapöytäluu anatomiselle paikalleen jänne- eli seesamluiden päälle, mikä auttaa mainittujen lihasten toimintaa. Virheasennon korjaamisessa pätee deformiteettikirurgian perusajatus: korjaa virheasento, älä aiheuta toimenpiteelläsi uutta virheasentoa hoidettavan lisäksi. Leikkausmenetelmän valinnassa tulee huomioida häiriön laajuus ja vaikeus sekä hoidon tavoitteet ja riskitekijät. Vaivaisenluulla eli hallux valguksella tarkoitetaan muiden varpaiden suuntaan taipunutta isovarvasta. Siihen liittyy vähitellen etenevä toimintahäiriö, josta seuraa ensimmäisen jalkapöytäluun supinaatio- ja varusvirheasento (metatarsus primus varus) jänne- eli seesamluihin ja muuhun jalkaterään nähden. Isovarvas kääntyy vastavuoroisesti valgukseen ja pronaatioon (kuva 1). Potilas tuntee varvasnivelen virheasennon usein pattina jalkaterän etumediaaliosassa. Isovarpaan tyvinivelen virheasennosta ja nivelen turvotuksesta syntyy vaikutelma prominenssina ilmenevästä luukasvamasta. Vaivaisenluuhäiriöön liittyy usein jalkine-, iho- ja kipuongelmia. Vaivaisenluu merkkinä kävelyn häiriöstä I II III IV-V Kuva 1. Ensimmäisen jalkapöytäluun supinaatio ja isovarpaan pronaatio pitkälle edenneessä hallux valguksessa. Jalkaterä jaetaan toiminnallisesti viiteen pitkittäiseen säteeseen (I V). Vaivaisenluun taustalla on isovarpaan tyvinivelen toimintahäiriö ponnistusliikkeessä. Tällöin estyy myös niin sanotun windlass- eli vinssimekanismin toiminta (kuva 2). Normaalitilanteessa ensimmäinen jalkapöytäluu ja jänne- eli seesamluut kantavat vähintään kolmanneksen ruumiinpainosta tukivaiheen loppuosassa ja ponnistusvaiheessa (Hansen 2000). Isovarpaan tyvinivelen virheasennon seurauksena jalkaterän etumediaaliosan pon- 1709 Duodecim 2011;127:1709 18

NÄIN HOIDN Kuva 2. ) Normaali windlass -mekanismin toiminta kohottaa jalkaterän pitkittäistä kaarta ja stabiloi säde I:tä ponnistuksessa. ) Hallux valguksessa windlass -mekanismi ei toimi ja säteen I stabiliteetti häviää isovarpaan tyvinivelen virheasennon takia. Päkiän painejakauma muuttuu, ja kuormitus siirtyy viereisille jalkapöytäluille. Poikittainen holvi madaltuu säteen I joustaessa. 1710 nistusstabiliteetti heikkenee ja viereisten jalkapöytäluiden kuormitus lisääntyy (metatarsalgiaoire). Seurauksena on vääntörasituksen lisääntyminen myös nilkan alueella. Jalkaterä kippaa mediaalipuolelle pituusakselinsa suhteen, ja joustamaton toinen jalkapöytäluu toimii kölinä. Pronaatiohäiriö Syitä isovarpaan tyvinivelen toimintahäiriölle on useita. Yksi yleinen häiriö hallux valguksen taustalla on alemman nilkkanivelen pitkittynyt pronaatio eli jalkaholvin liiallinen jousto ponnistavassa jalkaterässä. Pronaatiossa jalka löystyy ja mukautuu alustaa vasten mediaalisen holvirakenteen joustaessa. Pronaatiosta tulee häiriö vasta silloin, kun holvin jousto pitkittyy tai kestää koko askeleen kontaktivaiheen ajan. Pronatoiva jalka toimii huonosti vipuvartena vartalon painon eteenpäin siirtämisessä. Pronaatiohäiriön taustalta löytyy kliinisessä tutkimuksessa tavallisesti akillesjänteen lihasryhmän kireys tai peroneus longus jänteen heikentynyt toiminta ponnistusvaiheen aikana (kuva 3) (Root ym. 1977). Supinaatiohäiriö Toinen häiriötyyppi hallux valguksen taustalla on liiallisesti supinoiva alempi nilkkanivel. Tässä häiriössä vartalon paino kulkee korostuneesti jalkaterän ulkosyrjää pitkin. Jalkaterän sisäsyrjän kontakti alustaan vähenee, ja jalkaterän vakautta lisätään varpaiden pitkillä koukistajajänteillä, jolloin normaali isovarpaan tyvinivelen toimintamekanismi estyy (kuva 4). Supinaatiohäiriö voi olla seurausta alkavan pronaatiohäiriön korjausyrityksestä supinaattoriryhmän lihaksilla (esim. m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus ja m. tibialis anterior) (Morton 1937). Myös rakenteelliset tekijät, kuten distaalisen sääriluun korostunut uloskiertymä (yli 25 astetta) tai reisiluun kaulan retroversio, voivat altistaa supinoivalle askeltamiselle. Supinaatiohäiriössä ei välttämättä ole akillesjänteen lihasryhmän kireysongelmaa. Varpaiden koukistustaipumus on tavallinen kliininen löydös, joka viittaa jalkaterän epävakauteen tai puutteelliseen ponnistuskykyyn. Jalkapohjassa voi olla känsittymää viidennen jalkapöytäluun distaalipään ja isovarpaan IP-nivelen alla. Supinaatiohäiriössä kengän kannat kuluvat helposti ulkosyrjältä. Hallux valguksen taustatekijän eli jalkaterän liiallisen supinaation tai pronaation tunnistaminen auttaa pre- ja postoperatiivisen lihasharjoittelun suunnittelussa ja kävelytekniikan ohjaamisessa. Taustalla vaikuttavan häiriötekijän tunnistaminen on tärkeää myös operatiivisen hoidon lopputuloksen kannal- T. Klemola

Peroneus longus -lihas Peroneus longus -jänne C Kuva 3. Peroneus longus -jänteen anatominen kulku. lemman nilkkanivelen pronaatio estää peroneus longus jänteen tehokasta toimintaa. Tällöin säteen I jousto lisääntyy. Kuva 4. ) Isovarpaan tyvinivelen normaali dorsifleksio on mekaniikaltaan kolmivaiheinen tapahtuma. Yleinen isovarpaan tyvinivelen toimintahäiriö on keskimmäisen, niin sanotun liukumisvaiheen puuttuminen. ) Tämä voi aiheutua esimerkiksi kävelymattorekisteröinnissä näkyvän flexor hallucis longus jänteen ylitoiminnasta. ta, esimerkiksi ensimmäisen jalkapöytäluun elevatusvirheasennon korjausta pohdittaessa. Tukipohjallisen rooli on ristiriitainen näiden häiriöiden korjaamisessa. Pronaatiotuennalla ei voida tuottaa ensimmäisen jalkapöytäluun ponnistavaa voimaa ja tämän takia pohjallistuenta ei ole ensisijainen hoitolinja, vaikka holvin kohottaminen tuntuisi loogiselta ajatukselta. Normaali ponnistuskyky on jalkaterän anatomisen linjautumisen ja stabiliteetin lisäksi riippuvainen jänteiden ja lihasten oikea-aikaisesta ja riittävästä toiminnasta. Pelkällä luisen asentovirheen korjaamisella vaikutetaan vain yhteen osatekijään hallux valgus ongelmassa. Potilaan tutkiminen ja kuvantaminen Potilas tutkitaan alaraajat paljaina sekä seisten että istuallaan tai makuulla (Coughlin 1996). Silmämääräisessä tarkastelussa nähdään tyypillisesti ensimmäisen varpaan valgisoituminen ja pronaatio. Epävakaan jalkaholvin merkkinä todetaan usein varpaiden II V korostunut koukistajajännetoiminta, jota ei ole normaalisti toimivassa jalkaterässä. Ensimmäisen jalkapöytäluun heikentynyt stabiliteetti ilmenee varvastuskokeessa epävakautena, jolloin varvasfleksoriylitoiminta korostuu, tasapainoa haetaan helposti jalkaterän ulkosyrjältä ja varvastusvoima voi jäädä vajaaksi. Musculus peroneus longuksen heikko koordinaatio näkyy varvastuksen aikana ensimmäisen jalkapöytäluun edestakaisena kiertoliikkeenä. Nilkan passiivisen koukistusliikealan tutkiminen kuuluu jokaisen hallux valgus potilaan tutkimukseen. Liikeala tutkitaan jalkaholvi tuettuna sekä polvi koukussa (m. soleus) että suorana (m. gastrocnemius) potilaan pitäessä alaraajan rentona (kuva 5) (DiGiovanni ym. 2002, iga 2009). Kävelyn kannalta normaalina liikealana pidetään ylemmän nilkkanivelen koukistumista kymmenen astetta yli suoran kulman, kun polvi on suorana. Mikäli tämä liikealavaatimus ei toteudu, puhutaan nilkan ojennushäiriöstä eli talipes equinuksesta. Isovarpaan tyvinivelen virheasennon korjautuvuus, liikeala ja liikuttelukipu tulee huomioida (kuva 6). Iholta rekisteröidään känsittymät, jotka kertovat si- 1711 Vaivaisenluu monta tapaa hoitaa

NÄIN HOIDN Kuva 5. Nilkan passiivinen liikeala pronaatiohäiriöisellä hallux valgus potilaalla ennen pohjevapautustoimenpidettä. ) M. gastrocnemius kiristää merkittävästi. ) M. soleus sallii normaalin koukistusliikealan. lempi nilkkanivel stabiloidaan tutkimuksen aikana kompensatorisen dorsifleksioliikkeen estämiseksi. 1712 Kuva 6. ) Varvasfleksoriylitoiminta ja hallux valgus korostuvat varvastuksessa. ) Koukistajajänteiden rentouttaminen ja ensimmäisen jalkapöytäluun painaminen alustaan (= peroneus longus toiminta) reponoivat isovarpaan tyvinivelen, kun nivelen liikkuvuus on säilynyt hyvänä. Windlass -mekanismin toiminta palautuu. Hallux valgus virheasennon korjautuvuus jännetoiminnan avulla puoltaa lihasharjoittelun ja modifioidun Lapiduksen leikkauksen käyttöä kyseisen potilaan hoidossa. jaintinsa perusteella jalkaterän toiminnasta ja askelluksen häiriöistä (Morton 1937). Hallux valgus deformiteetti korostuu jalan ollessa kuormitettuna (Coughlin 1996). Hallux valguksen röntgentutkimukseen kuuluu seisten otetut jalkaterien P- ja sivukuvat, joita voidaan tarvittaessa täydentää seisten otetulla nilkan P-kuvalla (King ja Toolan 2004, iga 2009). Jalkaterän P-kuvassa tulee huomio kiinnittää ensimmäisen jalkapöytäluun medialisoitumiseen; lateraalinen jänneluu alkaa kuvautua jalkapöytäluun lateraalipuolella. Tähän liittyy myös hallux valgus- ja intermetatarsaalikulman suureneminen. Mikäli isovarpaan tyvinivelessä tyviluun lateraalireuna roikkuu jalkapöytäluun nivelpinnan ulkopuolella, voidaan hallux valgus virheasentoa pitää vaikeana. Tällöin ensimmäisen jalkapöytäluun sijainti jänneluihin nähden poikkeaa jo merkittävästi normaalitilanteesta (Kuvat 7 ja 8) (Esemenli ym. 2003). Röntgenkuvista rekisteröidään mahdolliset artroosimuutokset, vasaravarpaat, tyvinivelten luksaatiot, ensimmäisen ja toisen jalkapöytäluun keskinäinen pituusero eli päkiälinja, jalkatyyppi (pes cavus, pes planus) ja mediaalisen holvin lisääntynyt jousto (metatarsus primus elevatus). killeskireys voi aiheuttaa sivuprojektiossa näkyviä muutoksia. Näitä ovat esimerkiksi akillesinsertion tai kantaluun sporn -muodostus, sinus tarsin ahtautuminen, TC-nivelen eli ylemmän nilkkanivelen takaosan avautuminen, telaluun vertikalisoituminen, mediaalikolumnin liiallinen joustaminen ja TMT- eli tarsometatarsaalilinjan nivelrikko ( Jung ym. 2007). Kirjallisuudessa kuvataan lukuisia kulmamittauksia T. Klemola

Kuva 7. Eri vaiheissaan olevia hallux valgus virheasentoja. Huomaa isovarpaan lisääntyvä pronaatio, joka johtuu ensimmäisen jalkapöytäluun vähitellen lisääntyvästä supinaatiosta. Hallux valgus on siis rotaatiovirheasento, ei pelkkä akselivirheasento. 0 I II III Kuva 8. Ensimmäisen jalkapöytäluun ja jänneluiden suhde hallux valguksen etenemisessä. Katkoviiva ilmaisee röntgenkuvaan projisoituvan patin eli bunion. hallux valguksen vaikeuden määrittämiseksi. Monet näistä ovat kiisteltyjä huonon toistettavuutensa vuoksi (esim. distaalinen jalkapöytäluun nivelpinnan kulma, DM) (Schneider ym. 2003, Robinson ym. 2006). Eräissä jalkatyypeissä (esim. metatarsus adductus) hallux valgus kulma voi olla korostunut, vaikka isovarpaan tyvinivel on kongruentti. Hallux valguksen hoitoa ei siis tulisi perustaa pelkkiin röntgenkuvasta tehtäviin kulmamittauksiin vaan toimintahäiriön kokonaisarvioon, joka perustuu systemaattiseen kliiniseen tutkimukseen, ja arviota täydentäviin seisten otettuihin röntgenkuviin. Hallux valguksen hoito Hoidon tavoitteena on kivun lievittäminen sekä virheasentojen ja jalkaterän toimintahäiriön korjaaminen. Operatiivisen hoidon (chevron-osteotomia) on osoitettu olevan ortoosihoitoa tehokkaampaa (Torkki ym. 2001). Konservatiivinen hoito on kuitenkin tärkeä osa hallux valguksen hoitoa. Se sisältää esimerkiksi kireän m. gastrocnemiuksen pre- ja postoperatiiviset venytykset (kuva 9), peroneus longus harjoittelun sekä intrinsic -lihasten harjoitukset. Kipuoiretta voidaan lievittää jalkinehoidolla (esim. päkiäkeinukenkä). Hallux valguksen operatiivisen hoidon päätavoite on jalkaterän toimintahäiriön korjaaminen. Kun tässä onnistutaan, hoituu pattiongelma samalla. Mediaalisen prominenssin eli bunionin poisto ei ole operatiivisen hoidon ensisijainen tavoite. Kirjallisuudessa on kuvattu yli 100 erilaista korjausmenetelmää hallux valguksen korjaamiseen. Jalkaterän toiminnan näkökulmasta osa näistä menetelmistä 1713 Vaivaisenluu monta tapaa hoitaa

NÄIN HOIDN Kuva 9. ) Yksi tapa venyttää kireää pitkää pohjelihasta. M. gastrocnemiuksen venytys aloitetaan rentouttamalla venytettävä lihas polvea koukistamalla ja lukitsemalla vartalon asento vastakkaisen käden kontaktilla venytettävään puoleen. ) M. gastrocnemius alkaa kiristyä ja venyttyä, kun polvi suoristetaan (nuoli 1) ja telaluun asento korjataan alaraajan uloskiertoliikkeen avulla (nuoli 2). Jalkaholviin ei tällöin kohdistu haitallista pronaatiorasitusta, kuten käy jalkaterän suoraan vääntöön perustuvissa venytysharjoitteissa ja esimerkiksi yölastahoidossa. Virheellinen venytystekniikka lisää potilaan jalkaterän nivelten ja pehmytkudosten rasitusta, eikä nilkan passiivinen koukistusliikeala parane odotetusti. 1714 on käyttökelpoisia mutta osa jopa haitallisia. Operatiivisen hoidon tavoitteena on palauttaa medialisoitunut ja supinoitunut ensimmäinen jalkapöytäluu takaisin jänneluiden päälle, jolloin varvas vastaavasti suoristuu ja derotatoituu (Esemenli ym. 2003). Hallux valgus deformiteetin rotationaalisen virheasennon (ensimmäisen jalkapöytäluun supinaatio ja isovarpaan pronaatio) korjaaminen jää kuvatuissa leikkausmenetelmissä valitettavan usein huomioimatta. Ensimmäisen jalkapöytäluun vajaaksi jäänyt reduktio takaisin jänneluiden päälle on riskitekijä hallux valguksen uusiutumiselle (Coughlin 1996). Destruktiiviset leikkausmenetelmät, joissa poistetaan isovarpaan tyviniveltä tai mediaalista ensimmäisen jalkapöytäluun nivelpintaa tai katkaistaan jänne- ja tukirakenteita, eivät ole suositeltavia. Esimerkkinä jalkaterän normaaliin toimintaan soveltumattomasta hallux valguksen korjausmenetelmästä voidaan pitää Kellerin resektioartroplastiaa. Menetelmä on ollut Suomessakin laajassa käytössä yksinkertaisuutensa ja helppoutensa takia. Vuonna 1904 kuvattu toimenpide vaurioittaa pysyvästi isovarpaan tyvinivelen anatomiaa ja toimintaa. Isovarpaan tyvijäsenen resektio aiheuttaa isovarpaan lyhentymän ja jänneluiden vetäytymisen. Se rikkoo vinssimekanismin ja loitontaja- ja lähentäjäjänteen insertion riippumatta vaivaisenluuvirheasennon korjautumistuloksesta. Kellerin operaatio altistaa viereisten jalkapöytäluiden kuormituksen lisääntymiselle, niin sanotulle transfer-metatarsalgialle. Päkiäkipujen lisäksi vasaravarpaat ja TMT-artroosi ovat tavallisia Kellerin leikkauksen jälkitilaan liittyviä löydöksiä. Kellerin leikkauksen jälkitilan korjaus suositellaan tehtäväksi isovarpaan tyvinivelen jäykistämisellä, tarvittaessa luunsiirteellä lyhentynyttä isovarvasta pidentäen (Vienne ym. 2006). Uutta nivelresektiota ei tule tehdä epäonnistuneen Kellerin resektion jälkitilan korjaamiseksi. Chevron-osteotomialla tarkoitetaan ensimmäisen jalkapöytäluun distaalisen nivelpinnan siirtoa lateraalisuuntaan ja mediaalisen kapse- T. Klemola

lin kiristystä. Toimenpiteellä pystytään siirtämään ensimmäisen jalkapöytäluun nivelpintaa noin 2 5 mm lateraalisuuntaan (Esemenli ym. 2003). Tämä ei kuitenkaan korjaa tehokkaasti ensimmäisen jalkapöytäluun supinaatiota tai elevatushäiriötä, joten toimenpide soveltuu lähinnä lievien virheasentojen korjaamiseen. Chevron-osteotomian etuna on se, että ensimmäinen jalkapöytäluu ei lyhene merkittävästi ja toimenpide on teknisesti suhteellisen helppo toteuttaa moniin muihin korjausvaikutuksiltaan vastaaviin osteotomioihin, kuten scarf - osteotomiaan, verrattuna (Deenik ym. 2007). Chevron-osteotomian soveltuvuuden rajana voidaan pitää isovarpaan tyvinivelen kongruenssia seisten otetussa jalkaterän P-kuvassa: mikäli tyviluun proksimaalisen nivelpinnan lateraalireuna roikkuu jalkapöytäluun vastinpinnan ulkopuolella, tulisi harkita proksimaalista toimenpidettä chevronosteotomian sijasta. Liian vaikean tai artrotisoituneen hallux valgus deformiteetin korjausyritys chevron-osteotomialla johtaa usein aggressiiviseen, jalkapöytäluun nivelpinnalle ulottuvaan bunionektomiaan ja epäanatomisiin pehmytkudosvapautteluihin. Ne lisäävät edelleen isovarpaan tyvinivelen liikerajoitusta ja instabiliteettia säteen I alueella. Näistä toimenpiteistä huolimatta nivelen asentoa jänneluihin nähden ei välttämättä saada korjatuksi (Esemenli ym. 2003). kinin osteotomiaa voidaan käyttää korjaamaan niin kutsuttua interfalangeaalista hallux valgus deformiteettia, jossa tyviluun distaalinen nivelpinta on kallistunut valgukseen verrattuna proksimaaliseen nivelpintaan. Tyviluuhun tehtävällä kinin osteotomialla voidaan korjata nivelpintojen asennot keskenään samansuuntaiseksi ja vähentää näin isovarpaan pitkän koukistajalihaksen valgisoivaa voimaa. Toimenpide täydentää muuta hallux valgus kirurgiaa ja on vain harvoin tarpeen. Oikein tehtynä kinin osteotomia ei vaurioita isovarpaan tyvijäseneen kiinnittyviä tärkeitä plantaarisia tukirakenteita. Ylikorjaus kinin osteotomialla voi altistaa muun muassa hallux varukselle. Modifioitu Lapiduksen leikkaus. Paul W. Lapidus kuvasi vuonna 1934 menetelmän, YDINSIT 88Vaivaisenluu on merkki heikentyneestä jalkaterän ponnistuskyvystä ja vakaudesta. Kyseessä ei ole pelkkä paikallinen jalkaterä- tai jalkineongelma. 88Hoitavan lääkärin on tärkeää tuntea jalkaterän anatomia, askelsyklin vaiheet ja jalkaterän toiminnan perusteet. 88Vaivaisenluupotilas tutkitaan järjestelmällisesti. Jalkaterä ja nilkka röntgenkuvataan seisoma-asennossa, kirjataan löydökset ja hoitosuunnitelma, selostetaan potilaalle vaivan todellinen luonne sekä opetetaan toimintaa korjaavat lihasharjoitteet jo vastaanotolla. 8 8 Operatiivinen hoito perustuu luisen virheasennon korjaamiseen ja virheellisen lihastoiminnan normalisoimiseen. jossa hallux valgus deformiteetti korjataan TMT-nivelen artrodeesin ja distaalisen pehmytkudostoimenpiteen avulla. Lapidus painotti ensimmäisen jalkapöytäluun varuksen merkitystä hallux valgus deformiteetin kehittymisessä (primus metatarsus varus). Proksimaalisen hallux valgus toimenpiteen rajaarvona hän piti yli 10 15 asteen intermetatarsaalikulmaa. lkuperäinen leikkaustekniikka sisälsi ensimmäisen ja toisen jalkapöytäluun väliin tehtävän liitoksen, synostoosin, jonka tarkoituksena oli lisätä stabiliteettia mediaaliholvin alueella ja estää ensimmäisen jalkapöytäluun virheasennon uusiutuminen. Leikkaustekniikasta on julkaistu useita modifikaatioita. Ensimmäisen ja toisen jalkapöytäluun synostoosin jättäminen pois on eräs yleistynyt muunnelma. Modifioitu Lapiduksen leikkaus on korjausvaikutukseltaan voimakas hallux valgus operaatio ja soveltuu keskivaikean ja vaikean virheasennon korjaamiseen. Erillistä distaalista osteotomiaa ei tarvita, jos Lapiduksen leikkauksen tekniikka hallitaan (kuva 10). Voimakkaan korjausvaikutuksen vuoksi leikkaus on teknisesti vaativa ja johtaa herkästi yli- tai 1715 Vaivaisenluu monta tapaa hoitaa

NÄIN HOIDN 1716 C Kuva 10. ) Hallux valgus ennen leikkaushoitoa. Ensimmäisen jalkapöytäluun supinaatio näkyy ensimmäisen ja toisen metatarsaalityven aukeamisena. ) Korjausleikkauksen jälkeinen röntgenkuva. Patin poistoa ei ole tehty, vaan ensimmäisen jalkapöytäluun virheasento on korjattu ensimmäisestä TMT-nivelestä modifioidulla Lapiduksen leikkauksella. C) Sivukuvassa näkyy jänneluiden puolella lievää artroosia (reunaosteofyytit). alikorjaukseen. Hallux valgus virheasennon korjauksessa tulee hallita kolmiulotteinen asennon palauttaminen ensimmäisen jalkapöytäluun varuksen, elevatuksen ja supinaation suhteen. Operaatiossa tulee myös välttää haitallista ensimmäisen jalkapöytäluun lyhentymää, koska tämä lisää viereisten jalkapöytäluiden kuormitusta. Osteosynteesissä pyritään riittävään stabiliteettiin luutumishäiriölle alttiissa ensimmäisessä TMT-nivelessä. Potilasvalinta on tehtävä huolella. Lapiduksen leikkaus ei ole suositeltava toimenpide luutumishäiriöalttiille potilaalle, kuten tupakoitsijalle. Hallux valgus deformiteetin tulisi olla joustava ja sagittaaliliikkuvuuden virheasento korjattuna hyvä ja kivuton, joten nivelrikkoa ei saisi olla merkittävästi isovarpaan tyvinivelessä eikä myöskään jänneluiden vastinpinnoilla. Fiksoitunut virheasento vaatii laajat pehmytkudosvapauttelut, ja tällöin arpimuodostus ja artroosi aiheuttavat liikkuvuuden rajoittumista ja kipua. Teknisesti onnistuneen Lapiduksen leikkauk sen jälkeenkin kuntoutusvaiheessa riittää haasteita. Potilaan tulisi oppia hallitsemaan jalkaterän normaali ponnistustoiminta vuosia jatkuneen, ratautuneen virhetoiminnan jälkeen ja kyetä ylläpitämään kävelyn kannalta riittävä ylemmän nilkkanivelen passiivinen koukistusliikeala (10 asteen dorsifleksio) (Di- Giovanni ym. 2002). Tärkeä hallux valgus potilaan kuntoutuksen kohde on flexor hallucis longus jänteen ylitoiminnasta luopuminen ja sen korvaaminen peroneus longus toiminnalla. skeleen ponnistuksen alkamisen tulisi siirtyä isovarpaan kärjestä takaisin päkiälinjaan (kuvat 4 b, 6 a ja b). Tämä harjoittelu aloitetaan jo leikkausjonoon asettamisen yhteydessä peroneus longus- ja varvastoiminnan hallintaharjoituksin. Pelkkä Lapiduksen leikkaus tai chevron-osteotomia ei siis riitä säteen I toiminnan normalisoimiseen, vaan jalkaterän jänteiden oikea työjärjestys tulee palauttaa kuntoutuksella ja kävelyvirheisiin puuttumalla. Potilaan sitouttaminen hoitoon on tärkeää hyvään hoitotulokseen pyrittäessä. Isovarpaan tyvinivelen artrodeesi eli jäykistäminen on yleinen ja toimivaksi todettu toimenpide vaikean tai artroottisen hallux valguksen hoidossa. Toimenpide on suositeltava myös epäonnistuneen hallux valgus operaation jälkitilan korjaamisessa sekä hallux rigiduksen hoidossa (Grimes ja Coughlin 2006). Toimenpide korjaa virheasennon pysyvästi ja ohjaa isovarpaan pitkän koukistajalihaksen virheellisen toiminnan ponnistavaksi voimaksi jäykistetyn tyvinivelen kautta. Pitkittäisen holvin stabiliteetti paranee ensimmäisen jalkapöytäluun varuksen ja varpaan valguksen korjautuessa. Erillistä ensimmäisen jalkapöytäluun tyven asentoa korjaavaa toimenpidettä ei tarvita (Cronin ym. 2006). Isovarpaan tyvinivelen artrodeesi tulisi tehdä nivelpinnan anatomisia muotoja mukaillen pallo kupissa tekniikalla joko kaupallisin riimerein tai esimerkiksi purijalla ja kauhalla työstäen. Suorat isovarpaan tyvinivelpintojen sahaukset vaurioittavat stabiliteetin kannalta tärkeitä plantaarisia tukirakenteita, ja osa toimenpiteen antamasta hyödystä menetetään kuten mainitussa Kellerin resektiossa. Varvas myös T. Klemola

lyhenee enemmän ja asennon määrittäminen hankaloituu suoria nivelpintojen sahauksia käytettäessä. Jäykistettävän isovarpaan tyvinivelen asento on tärkeä toiminnallisen lopputuloksen kannalta. Yleinen virhe on varpaan jäykistäminen liian pystyyn, jolloin varvas jää kokonaan irti lattiasta. Päkiä kuormittuu tällöin pistemäisesti jänneluiden kohdalta ja viereisten varpaiden koukistustarve lisääntyy isovarpaan alustakontaktin puuttuessa. sennon määrittämistä helpottaa varpaan tyvinivelen tilapäinen fiksaatio esimerkiksi kanyloidun ruuvin johtopiikillä ja suoran taltan asettaminen isovarpaan alle siten, että taltta nojaa IP-nivelen ja jänneluiden alapintaan. Taltan nojatessa varpaaseen ja nilkan ollessa 90 asteen kulmassa tulisi taltan ja kantapään väliin mahtua yksi tai enintään kaksi sormea. Tämä vastaa noin 10 15 asteen kulmaa lattiatasoon nähden (kuva 11) (Vienne ym. 2006). Isovarpaan tyvinivelen astelukusuositusten käyttö artrodeesiasennon määrittämisessä on epävarma menetelmä jo siitä syystä, että jalkaterän muotoja on erilaisia ja kudosten yksilölliset jousto-ominaisuudet vaihtelevat suuresti. Gastrocnemiuskireys. Pohkeen m. gastrocnemiuksen kireys on yksi pronaatiohäiriön ja siten myös hallux valguksen etiologinen tekijä. Ylemmän nilkkanivelen passiivinen liikealarajoitus lisää alemman nilkkanivelen kompensatorista pronaatiojoustoa (DiGiovanni 2002, iga 2009). Pronaation on osoitettu estävän peroneus longus jänteen toimintaa. Pohjekireys huomioidaan aina hoitoa toteutettaessa. Osa potilaista saa kireyden hoidetuksi poliklinikalta saatujen venytysohjeiden avulla (kuva 9). killeskireyden (tavallisimmin gastrocnemiuskireyden) operatiivinen hoito tulee liittää hallux valgus toimenpiteeseen, kun potilaalla on todettavissa selvä ylemmän nilkkanivelen passiivisen koukistusliikealan rajoitus (Coughlin 1996). Jalkaterän kiputilaan kuten pes planovalgukseen, metatarsalgiaan ja plantaarifaskiittiin liittyvä nilkan ojennushäiriö voidaan hoitaa tuoreen kirjallisuuden mukaan myös erillisellä pohjevapautustoimenpiteellä, jos venytyshoidoin ei liikealaa saada palautumaan (Maskill ym. 2010). Hallux valgus häiriön hoidossa pelkkä pohjevapautus ei Kuva 11. rtrodeesiasennon määrittäminen sivusuunnasta. Yksi sormenleveys kantapään ja taltan välissä antaa optimaalisen artrodeesiasennon. Yli kaksi sormenleveyttä merkitsee varpaan jäämistä kokonaan irti alustasta. tavallisesti ole riittävä, joskin metatarsalgiaoireisto voi helpottua ja peroneus longus jänteen toimintaedellytykset paranevat pronaatiohäiriön vähentyessä. Pohjevapautustoimenpiteillä (esim. aumannin tai Strayerin menetelmä) ei muuteta akillesjänteen alkuperäistä pituutta vaan hoidetaan m. gastrocnemiuksen kireysongelmasta aiheutuvia jalkaterän rasitusvammoja. Lopuksi Oikea asennoituminen vähäpätöisenä ja kosmeettisenakin vaivana pidettyyn kävelyn häiriötilaan ehkäisee hallux valgus ongelman etenemistä, liitännäisvaivoja ja virheellisiin hoitoratkaisuihin liittyviä hankalia ja osin pysyviä jälkitiloja. Potilaalle annettava hoito on pystyttävä perustelemaan toimintahäiriön näkökulmasta. Hoitomenetelmän valinnan perusteet korostuvat mahdollisia potilasvahinkoja ar vioitaessa, koska yhtä ja ainoaa toimivaa hallux valguksen hoitoyhdistelmää ei tutkimustiedon perusteella ole pystytty osoittamaan. Hallux valgus on tyypillinen esimerkki yleisestä jalkaterävaivasta, joka tulisi huomioida osana laajempaa alaraajan toiminnallista kokonaisuutta. Mikä tahansa häiriötila kineettisessä ketjussa kuormittaa viereisiä rakenteita. Näiden kompensatoristen mekanismien pit- 1717 Vaivaisenluu monta tapaa hoitaa

NÄIN HOIDN käaikaisvaikutuksiin tulisi suhtautua vakavasti, koska niiden ymmärtäminen antaa pohjan tehokkaalle ehkäisevälle hoidolle. Kineettisen ketjun toimintaperiaatteiden ja painovoiman vaikutuksen ymmärtämiseen pyrkivä biomekaaninen lähestymistapa palvelee erityisesti jalkaterä- ja alaraajaortopediaa pyrkimyksessä päästä vanhentuneista tutkimus- ja hoitokäsityksistä kävelevän potilaan hoitoon. Siihen tarpeeseen potilaskin on hoitoa hakemassa, olipa hoito kirurgista, kuntoutuksellista tai näiden yhdistelmä. Resektiot ja ektomiat kuuluvat gastrokirurgiaan, älkäämme käyttäkö niitä enää jalkaterän ongelmien hoidossa. TERO KLEMOL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, jalkakirurgisen erityisosaamisalueen vastuulääkäri Oulun yliopistollinen sairaala, kirurgian klinikka PL 21, 90029 OYS SIDONNISUUDET Luentopalkkio (Summed/cumed, Synthes, Stryker, Professio Finland), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (rticular, Summed, Synthes) KIRJLLISUUTT iga N. Clinical examination of the foot and the ankle. Data collection and interpretation of the pathogenic causal sequence of disorders. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95 Suppl 1:S41 8. Coughlin MJ. Instructional course lectures, the merican cademy of Orthopaedic Surgeons hallux valgus. J one Joint Surg m 1996;78:932 66. Cronin JJ, Limbers JP, Kutty S, Stephens MM. Intermetatarsal angle after first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux valgus. Foot nkle Int 2006; 27:104 7. Deenik R, Pilot P, randt SE, van Mameren H, Geesink RG, Draijer W. Scarf versus Chevron osteotomy in hallux valgus: a randomized controlled trial in 96 patients. Foot nkle Int 2007;28:537 41. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, ym. Isolated gastrocnemius tightness. J one Joint Surg m 2002;84-:962 70. Esemenli T, Yildirim Y, ezer M. Lateral shifting of the first metatarsal head in hallux valgus surgery: effect on sesamoid reduction. Foot nkle Int 2003;12:922 6. Grimes JS, Coughlin MJ. First metatarsophalageal joint arthrodesis as a treatment for failed hallux valgus surgery. Foot nkle Int 2006;27:887 93. Hansen ST. The dysfunctional forefoot. Kirjassa: Hansen ST Jr: Functional reconstruction of the foot and ankle. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000, s. 215 26. Jung HG, Myerson MS, Schon LC. Spectrum of operative treatments and clinical outcomes for atraumatic osteoarthritis of the tarsometatarsal joints. Foot nkle Int 2007;28:482 9. King DM, Toolan C. ssociated deformities and hypermobility in hallux valgus: an investigation with weightbearing radiographs. Foot nkle Int 2004;25:251 5. Maskill JD, ohay DR, nderson JG. Gastrocnemius recession to treat isolated foot pain. Foot nkle Int 2010;31:19 23. Morton DJ. Physiological considerations in the treatment of foot deformities. J one Joint Surg m 1937;19:1052 6. Robinson H, Cullen NP, Chhaya NC, Sri-Ram K, Lynch. Variation of the distal metatarsal articular angle with axial rotation and inclination of the first metatarsal. Foot nkle Int 2006;27:1036 40. Root ML, Orien WP, Weed JH. Forefoot deformity caused by abnormal subtalar joint pronation. Kirjassa: Root ML. Normal and abnormal function of the foot, clinical biomechanics vol II. Los ngeles: Clinical biomechanics corporation 1977, s. 349 425. Schneider W, Csepan R, Knahr K. Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hallux valgus surgery. J one Joint Surg m 2003;85- :494 9. Torkki M, Malmivaara, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JM 2001;285:2474 80. Vienne P, Sukthankar, Favre P, Werner CM, aumer, Zingg PO. Metatarsophalangeal joint arthrodesis after failed Keller-brandes procedure. Foot nkle Int 2006;27:894 901. Summary Hallux valgus several ways to treat Hallux valgus is a progressive exertional metatarsal disturbance altering the kinematics of walking. It may be accompanied by other problems of the foot, such as hammer toe or flatfoot syndrome, symptoms of metatarsalgia or arthrosis of the small joints of the foot. Conservative treatment aims to reactivate the muscles of the foot. Operatively, placement of the 1st metatarsal to its anatomical position over the sesamoid bones is attempted to support the action of the foot muscles. When choosing the operative technique the extent and severity of the disorder as well as the objectives and risk factors of the treatment should be considered. 1718 T. Klemola