Lasten ruoka-allergiatutkimus 1 LOMAKE A VASTAUSOHJEET VASTATKAA NUMEROJÄRJESTYKSESSÄ KYSYMYKSIIN ELLEI VASTAUKSENNE JÄLKEEN TOISIN OHJATA! 1. Kysymykset on numeroitu ja kysymyslaatikoiden taustaväri on tummanharmaa. Kysymysten lisäohjeet on merkitty kursiivilla kysymyksen jälkeen. Vastatkaa merkitsemällä rasti vain yhteen ruutuun ell toisin mainita. Vastausvaihtoehtojen laatikot ovat vaaleanharmaita taustaväriltään. 0 siirtykää kysymykseen 5. jatkakaa vastaamista seuraavaan tai nuolen suuntaan ohjaamaan kysymykseen 2. Osassa kysymyksistä vastaus pyydetään merkitsemään varattuun tilaan. Vastauslaatikot ovat taustaväriltään valkoisia. 1 x mistä lähtien? vuodesta 2_ _0 _0 _1 Kirjoittakaa kaikki huomionne tai kysymyksiä koskevat epäselvyydet tai puuttuvat vastausvaihtoehdot kysymyksen yhteyteen marginaaliin, voitte kirjoittaa palautetta tutkimuksesta myös kysymyksen 52. vastausalueelle. 1. Lapsen sukupuoli Lapsen syntymätiedot 1-12 LAPSEN SYNTYMÄ- JA IMETYSTIEDOT SYNTYMÄMITAT LÖYTYVÄT LAPSEN NEUVOLAKORTISTA poika tyttö 2 2. Lapsen syntymäaika päivä kuukausi vuosi 3. Onko lapsi syntynyt Suomessa? 4. Äidin raskauden kesto (äitiyskortista) 5. Lapsen syntymätapa 2, missä maassa? raskausviikkoa + päivää alatiesynnytys sairaalassa tai synnytyslaitoksessa ksarilkkaus sairaalassa alatiesynnytys kotona tai muualla kuin sairaalassa tai synnytyslaitoksessa (esim. taksissa tai ambulanssissa) tietoa 6. Syntymäpaino 7. Syntymäpituus 8. Syntymäpäänympärys g cm cm mm 2 3 4
Lasten ruoka-allergiatutkimus 2 9. Lapsen imetys, täysimetys ja kiintden ruokien aloitusajankohta Lapsen äiti imetti lasta kaikkiaan kuukautta viikkoa 0 tietoa äiti imettää lasta edelleen Lapsi sai pelkästään rintamaitoa kuukautta viikkoa 0 tietoa Kiintden ruokien anto aloitettiin kuukauden iässä 0 tietoa 10. Onko lapsi saanut lehmänmaitopohjaista äidinmaidon korviketta? 0 siirtykää kysymykseen 11. tietoa siirtykää kysymykseen 11. 2 Minkä ikäisenä ensimmäisen kerran? 0 tietoa kuukauden viikon ikäisenä 11. Kuinka usn äiti ja lapsi ovat syöneet hapanmaitotuottta (viiliä, jogurttia, piimää) ja/tai hapankaalia sisältäviä elintarvikkta? Vastatkaa yksi rasti riville lainkaan päivittäin viikoittain kuukausittain harvemmin tietoa äiti söi odotusaikana 0 2 3 4 5 äiti söi imetysaikana 0 2 3 4 5 lapsi syö nykyisin 0 2 3 4 5 lapsi söi näitä tuottta ensimmäistä kertaa Vastatkaa vain jos lapsi on syönyt näitä tuottta, muuten siirtykää seuraavaan kysymykseen kuukauden iässä 12. Kuinka usn äiti ja lapsi ovat syöneet maitohappobakteerivalmistta ja/tai maitohappobakteereja (gefilus-, asidophilus, lactobasillus GG) sisältäviä elintarvikkta? yksi rasti riville lainkaan päivittäin viikoittain kuukausittain harvemmin tietoa äiti söi odotusaikana 0 2 3 4 5 äiti söi imetysaikana 0 2 3 4 5 lapsi syö nykyisin 0 2 3 4 5 lapsi söi ensimmäistä kertaa Vastatkaa vain jos lapsi on syönyt näitä tuottta, muuten siirtykää seuraavaan kysymykseen kuukauden viikon ikäisenä 13-19 LAPSEN ASUMINEN, ELÄINKONTAKTIT JA PÄIVÄHOITO 13. Lapsen asuinkunta on: 14. Missä lapsen koti on tällä hetkellä? kerrostalossa Jos lapsella on kaksi kotia, merkitkää rivitalossa tai paritalossa molemmat (esim. vanhemmat eronneet ja omakotitalossa taajamassa/ asutuskeskuksessa yhtshuoltajuus) omakotitalossa haja-asutusalueella maalaistalossa, jonka yhteydessä ole eläimiä maalaistalossa, jonka pihapiirissä on kotieläimiä muu, mikä?
Lasten ruoka-allergiatutkimus 3 15. Onko lapsen kodin asuintiloissa ollut lemmikkieläimiä? 0 siirtykää kysymykseen 16. tietoa siirtykää kysymykseen 16. 2 Onko lapsen kodin asuintiloissa ollut yksi rasti riville tietoa kissaa lapsen ollessa alle 1-vuotias? 0 2 kissaa lapsen ollessa yli 1-vuotias? 0 2 koiraa lapsen ollessa alle 1-vuotias? 0 2 koiraa lapsen ollessa yli 1-vuotias? 0 2 muuta lemmikkieläintä lapsen ollessa alle 1-vuotias? 0 2 mikä tai mitä eläimiä? muuta lemmikkieläintä lapsen ollessa yli 1-vuotias? 0 2 mikä tai mitä eläimiä? 16. Onko lapsen koti ollut ensimmäisen ikävuoden aikana maalaistalossa, jonka pihapiirissä tai pihapiirin eläinsuojassa oli kotieläimiä? 0 siirtykää kysymykseen 17. tietoa siirtykää kysymykseen 17. 2 mitä eläimiä maalaistalossa oli? Rastittakaa yksi tai useampi vastausvaihtoehto. lehmiä lampaita siipikarjaa hevonen/hevosia sikoja Muita eläimiä, mitä? 17. Kävikö lapsi ensimmäisen ikävuotensa aikana maalaistalossa, jonka yhteydessä oli karjaa tai kotieläimiä? 0 siirtykää kysymykseen 18. tietoa siirtykää kysymykseen 18. 2 kuinka monta kertaa lapsi kävi maalaistalossa? minkä ikäisenä lapsi kävi ensimmäistä kertaa maalaistalossa? mitä eläimiä maalaistalossa oli? Rastittakaa yksi vastausvaihtoehto joka riville. noin kertaa kuukauden iässä tietoa lehmiä 0 2 lampaita 0 2 siipikarjaa 0 2 hevonen/hevosia 0 2 sikoja 0 2 Muita eläimiä, mitä? 0 2
Lasten ruoka-allergiatutkimus 4 18. Onko lapsi ollut kodin ulkopuolella päivähoidossa? 0 siirtykää kysymykseen 20. Minkä ikäisenä lapsi meni ensimmäisen kerran päivähoitoon? Kuinka kauan lapsi on ollut yhteensä päivähoidossa kodin ulkopuolella? Merkitkää hoidon kestoaika tähän mennessä kuukauden tarkkuudella, loma-aikoja tarvitse vähentää Missä lapsi on ollut päivähoidossa? Rastittakaa yksi vastausvaihtoehto joka riville. v kk v kk päiväkodissa 0 perhepäivähoitopaikassa 0 ryhmäperhepäivähoitopaikassa 0 allergiapäiväkodissa 0 sukulaisten tai isovanhempien luona 0 muu kodin ulkopuolinen päivähoitomuoto, mikä? 0 19. Onko lapsen päivähoitopaikan asuintiloissa ollut lemmikkieläimiä? 0 siirtykää kysymykseen 20. tietoa siirtykää kysymykseen 20. 2 Onko lapsen päivähoitopaikan asuintiloissa ollut yksi rasti riville tietoa kissaa lapsen ollessa alle 1-vuotias? 0 2 kissaa lapsen ollessa yli 1-vuotias? 0 2 koiraa lapsen ollessa alle 1-vuotias? 0 2 koiraa lapsen ollessa yli 1-vuotias? 0 2 muuta lemmikkieläintä lapsen ollessa alle 1-vuotias? 0 2 Mikä tai mitä eläimiä? muuta lemmikkieläintä lapsen ollessa yli 1-vuotias? 0 2 Mikä tai mitä eläimiä?
Lasten ruoka-allergiatutkimus 5 20-23 LAPSEN ALLERGIAT JA YLIHERKKYYDET 20. Onko lapsella todettu lääkeaine-allergioita? 0 siirtykää kysymykseen 21. mitä seuraavista lääkeallergioista? Rastittakaa yksi tai useampi vastausvaihtoehto joka riville. ole todettu vanhemmat todenneet lääkäri antibioottiallergia 0 2 lääkkeen nimi särky- tai kuumelääkeallergia 0 2 ihovoideallergia 0 2 muu lääkeallergia 0 2 lääkkeen nimi lääkkeen nimi lääkkeen nimi 21. Onko lapsella todettu seuraavia allergisia sairauksia, oirta ja/tai yliherkkyyksiä ja kuka ne on? Rastittakaa yksi tai useampi vastausvaihtoehto joka riville. ole todettu vanhemmat todenneet lääkäri astmaa 0 2 yli kuukauden kestänyttä yskää, joka ole liittynyt flunssaan 0 2 hengityksen vinkunaa 0 2 hnänuhaa/siitepölyallergiaa 0 2 eläinpölyallergiaa kissalle 0 2 eläinpölyallergiaa koiralle 0 2 eläinpölyallergiaa muulle eläimelle, mille? 0 2 atooppista ihottumaa; maitorupi tai taivhottuma 0 2 allergiasta johtuvaa nokkosihottumaa nopeasti ilmaantuvat ja häviävät kutiavat paukamat 0 2 allergista silmätulehdusta 0 2 ripulia, joka ole liittynyt tarttuvaan mahatautiin 0 2 oksentelua, joka ole liittynyt tarttuvaan mahatautiin 0 2 laktoosi-intoleranssia 0 2 keliakia 0 2 muuta, mitä? 0 2
Lasten ruoka-allergiatutkimus 6 22. Mitä iho-oirta lapsella on todettu VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KUUKAUDEN aikana ja miten niitä on hoidettu? Rastittakaa -vastauksen alapuolelle sarakkeeseen mitä lääkityksiä(2-9) oireen hoitoon on käytetty viimsten 12 kk aikana. Rastittakaa yksi tai useampi vastausvaihtoehto sarakkeeseen. Atooppista ihottumaa Peräaukon kutina tai ihottuma Nokkosihottumaa Korvakäytävien kutina Muu iho-oire, mikä? 0 0 0 0 0 Ei hoitoa 2 2 2 2 2 Ihon perusrasvaus 3 3 3 3 3 Ihon kortisonivoiteet 4 4 4 4 4 Antihistamiinitabletti/-mikstuura/tipat: esim. Zyrtec, Cetirizin, Clarityn, Atarax 5 5 5 5 5 Kortisonitabletit suun kautta 6 6 6 6 6 Adrenaliinipistos Epipen 7 7 7 7 7 Sairaalan ensiapuhoito 8 8 8 8 8 Muu hoito, mikä? 9 9 9 9 9 23. Onko lapsella todettu VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KUUKAUDEN aikana allergisia hengitystie-, silmä- tai ylsoirta? Rastittakaa -vastauksen alapuolelle sarakkeeseen mitä lääkityksiä(2-9) oireen hoitoon on käytetty viimsten 12 kk aikana. Rastittakaa yksi tai useampi vastausvaihtoehto sarakkeeseen. Hengitysvaikeuksia, astmaa Nuhaoirta: kutinaa tai aivastelua tai vuotoa Suun kirvelyä tai kutinaa Silmäoirta: kutinaa tai vetistystä tai silmäluomien turvotusta Ylsreaktio: anafylaktinen shokki 0 0 0 0 0 Ei hoitoa 2 2 2 2 2 Antihistamiinitabletti/-mikstuura/tipat: esim Zyrtec, Cetirizin, Clarityn, Atarax Astman oirelääke esim. Bricanyl, Ventoline, Salbuvent 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 Hengitettävä kortisoni 5 5 5 5 5 Kortisonitabletit suun kautta 6 6 6 6 6 Adrenaliinipistos Epipen 7 7 7 7 7 Sairaalan ensiapuhoito 8 8 8 8 8 Muu hoito, mikä? 9 9 9 9 9
Lasten ruoka-allergiatutkimus 7 24-28 RUOKA-ALLERGIAT JA -YLIHERKKYYDET Ruoka- ja -yliherkkyyden oirta saattavat olla: iho-oireet hengitystieoireet suun kirvely ja kutina silmäoireet suolisto-oireet äkillinen ylsreaktio (anafylaktinen shokki) MERKITKÄÄ KYSYMYKSISSÄ 24.-27. RASTI RUUTUIHIN 3-6, JOS YKSIKIN RUOKA-AINE JOSSAIN MUODOSSA KYPSENNETTYNÄ TAI RAAKANA ON AIHEUTTANUT ALLERGIAOIREEN. RASTITTAKAA YKSI TAI USEAMPI VASTAUSVAIHTOEHTO SAMALLE RIVILLE. 24. Ovatko seuraavat ruoka-aineet aiheuttaneet ja kuka on allergiaoirta? Ei ole todettu oirta näistä ruoka-ainsta Ei ole maistanut näitä ruokaainta Vanhemmat ja/tai lastenhoitaja havainneet Lääkäri Oirta viimeksi yli 12 kk sitten Oirta viimsten 12 kk aikana maito 2 3 4 5 6 maitotuotteet (esim. juusto, jogurtti, jäätelö, rahka) 2 3 4 5 6 kananmuna 2 3 4 5 6 viljat 1 viljat 2 (kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari) vehnä 2 3 4 5 6 ruis 2 3 4 5 6 ohra 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 25. Ovatko seuraavat ruoka-aineet aiheuttaneet ja kuka on allergiaoirta? liha (esim. nauta, sika, lammas) siipikarjan liha (esim. broileri, kana, kalkkuna) Ei ole todettu oirta näistä ruoka-ainsta Ei ole maistanut näitä ruokaainta Vanhemmat ja/tai lastenhoitaja havainneet Lääkäri Oirta viimeksi yli 12 kk sitten Oirta viimsten 12 kk aikana 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 kala 2 3 4 5 6 pähkinät (hasselpähkinä) 2 3 4 5 6 palkokasvit (esim. maapähkinä, herne, papu, soija, linssi) 2 3 4 5 6
Lasten ruoka-allergiatutkimus 8 26. Ovatko seuraavat ruoka-aineet aiheuttaneet ja kuka on allergiaoirta? hedelmät (esim. omena, päärynä, kirsikka, persikka, banaani) sitrushedelmät (esim. appelsiini) mansikka, tomaatti/ketsuppi, kaakao/suklaa juurekset (esim. porkkana, lanttu, punajuuri, peruna, selleri) mausteet (esim. pippurit, curry, valkosipuli, kaneli) Ei ole todettu oirta näistä ruoka-ainsta Ei ole maistanut näitä ruokaainta Vanhemmat ja/tai lastenhoitaja havainneet Lääkäri Oirta viimeksi yli 12 kk sitten Oirta viimsten 12 kk aikana 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 27. Ovatko seuraavat ruoka-aineet aiheuttaneet ja kuka on allergiaoirta? marjat (esim. herukat, puolukka, mustikka, vadelma) elintarvikkden lisäaineet (säilöntäaineet, väriaineet, aromiaineet) muu, mikä: muu, mikä: Ei ole todettu oirta näistä ruoka-ainsta Ei ole maistanut näitä ruokaainta Vanhemmat ja/tai lastenhoitaja havainneet Lääkäri Oirta viimeksi yli 12 kk sitten Oirta viimsten 12 kk aikana 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 3 4 5 6 3 4 5 6 JOS LAPSELLA EI OLE KOSKAAN HAVAITTU RUUASTA AIHEUTUNEITA OIREITA SIIRTYKÄÄ KYSYMYKSEEN 29., MUUTOIN JATKAKAA KYSYMYKSESTÄ 28. 28. Minkä ikäisenä lapsen ruoka- oireet alkoivat? Merkitkää lapsen ikä oirden alkaessa vuotta kuukautta
Lasten ruoka-allergiatutkimus 9 29-46 LAPSEN VANHEMPIEN JA PERHEEN TAUSTATIEDOT 29. Lapsen biologisen äidin ikä lomakkeen täyttöhetkellä vuotta 30. Onko lapsen biologinen äiti syntynyt Suomessa? 2, missä maassa? 31. Lapsen biologisen isän ikä lomakkeen täyttöhetkellä vuotta 32. Onko lapsen biologinen isä syntynyt Suomessa? 2, missä maassa? Lapsen vanhempien koulutustaso Merkitkää vain yksi rasti molempien vanhempien kohdalle 33. Äidin koulutustaso peruskoulu tai kansakoulu 2 ammattikoulu, opistotutkinto, lukio tai vastaava 2 3 ammattikorkeakoulu, korkeakoulu tai yliopisto 3 mikä? 4 joku muu 4 mikä? 34. Isän koulutustaso Lapsen vanhemman/vanhempien ammattialat Voi merkitä yhden tai useamman vastausvaihtoehdon 35. Äiti opiskelija kaupallinen ala tekninen ala rakennusala opetusala terveydenhuoltoala sosiaaliala palveluala karjatalous muu maatalous, karjaa 36. Isä mikä? muu mikä? Onko lapsen biologisella äidillä ja/tai biologisella isällä todettu allergisia tai yliherkkyyssairauksia tai astmaa? 37. Äiti Merkitkää sekä äitiä että isää koskien yksi rasti riville 38. Isä, itse, lääkäri tietoa, itse, lääkäri 0 2 3 atooppista ihottumaa 0 2 3 0 2 3 eläinpölyallergia 0 2 3 0 2 3 hnänuha tai siitepölyallergia 0 2 3 0 2 3 astma 0 2 3 0 2 3 ruoka-allergia 0 2 3 0 2 3 keliakia 0 2 3 tietoa 0 2 3 laktoosi-intoleranssi 0 2 3
Lasten ruoka-allergiatutkimus 10 39. Onko lapsella samassa kodissa asuvia sisaruksia? Merkitkää vastauksen jälkeen kaikkien samassa kodissa asuvien sisarusten lukumäärä 0 siirtykää kysymykseen 40. vanhempaa sisarusta nuorempaa sisarusta samanikäistä sisarusta Kaksoset/kolmoset/äitipuolen lapset/isäpuolen lapset 40. Kuinka monta biologista sisarusta lapsella on? Merkitkää niiden sisarusten määrä, joiden molemmat vanhemmat ovat samat kuin tällä lapsella. 41. Kuinka mones tämä lapsi on syntymäjärjestyksessä näistä samojen vanhempien lapsista? Merkitkää lapsen syntymäjärjestys; esim. 1= ensimmäiseksi syntynyt, 5= viidenneksi syntynyt sisarusta Jos vastasitte "0", siirtykää kysymykseen 43. lapsi 42. Onko lääkäri lapsen sisaruksilla seuraavia allergisia tai yliherkkyyssairauksia tai astmaa? Vastatkaa vain niiden sisarusten osalta, joiden molemmat biologiset vanhemmat ovat samat kuin tällä lapsella tietoa Ympyröikää -vastauksen jälkeen monennellako lapsella sisarussarjasta kysnen allergia on todettu: 1= ensimmäiseksi syntynyt lapsi sisarussarjasta atooppista ihottumaa 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 eläinpölyallergia 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 hnänuha tai siitepölyallergia 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 astma 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ruoka-allergia 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 keliakia 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 laktoosi-intoleranssi 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 43. Kuinka monta ruoka-allergioiden tai yliherkkyyksien vuoksi erityisruokavaliota noudattavaa perheenjäsentä kodissanne asuu? Merkitkää niiden perheenjäsenten lukumäärät, joiden ruokavalio huomioitava päivittäisessä ruokailussa. Merkitkää "0", jos ole yhtään. lasta aikuista 44. Lapsen ruokailuista ja hoidosta vastaa pääasiassa lapsen äiti lapsen isä 2 lapsen äiti ja isä yhtä paljon 3
Lasten ruoka-allergiatutkimus 11 45. Onko lapsen äiti tupakoinut? 0 siirtykää kysymykseen 46. Milloin lapsen äiti on tupakoinut? Rastittakaa yksi vastausvaihtoehto riville, tupakoi säännöllisesti (päivittäin), tupakoi satunnaisesti ( päivittäin) tietoa ole tupakoinut ennen lapsen odotusaikaa 3 2 0 lapsen odotusaikana 3 2 0 lapsen imetysaikana 3 2 0 lapsen ensimmäisen ikävuoden aikana 3 2 0 nykyisin 3 2 0 46. Onko lapsen kotona tupakoitu sisätiloissa? 0 siirtykää kysymykseen 47. Milloin lapsen kotona on tupakoitu sisätiloissa? yksi rasti riville tietoa ennen lapsen syntymää 2 0 lapsen ensimmäisenä ikävuotena 2 0 lapsen ensimmäisen ikävuoden jälkeen 2 0 nykyisin Kuinka monta savuketta vuorokaudessa lapsen kotona tupakoidaan nykyisin sisätiloissa? Esim. äiti tupakoi 4, isä 5 ja muu henkilö tupakoi 3 savuketta on yhteensä 12 savuketta 2 0 savuketta/vuorokausi
Lasten ruoka-allergiatutkimus 12 PYYDÄMME TEITÄ VASTAAMAAN SEURAAVIIN LAPSEN ALLERGIATUTKIMUSTIETOJA KOSKEVIIN KYSYMYKSIIN Kirjoittakaa tyhjille rivlle sen terveyskeskuksen, sairaalan ja/tai lääkäriaseman nimi, jossa tutkimuksia on tehty 47. Onko lapselle tehty 0 allergiaepäilyn takia ihotestejä?, missä? 48. Onko lapselta otettu allergiaepäilyn takia verikokta? 49. Onko lapselle tehty ruoka-allergiaepäilyn takia ruokakoklu tai ruokakokluja tai altistuskoe ruokaaineella/ruokaainlla? terveyskeskuksessa: sairaalassa: lääkäriasemalla: 0, missä? terveyskeskuksessa: sairaalassa: lääkäriasemalla: 0, missä? terveyskeskuksessa: sairaalassa: lääkäriasemalla: kotona 50. Lomakkeen täyttämispäivämäärä 51. Lomakkeen täytti Voi merkitä useamman kuin yhden vastausvaihtoehdon pv kk vuosi.. lapsen äiti lapsen isä muu sukulainen, kuka? 2 3 lapsen muu huoltaja 4
Lasten ruoka-allergiatutkimus 13 52. Mitä kokemuksia, näkemyksiä tai erityisiä havaintoja Tllä tai perheellänne on ruokaallergioihin liittyen; mitä haluaisitte lisäksi kertoa tutkijoille? JOS HALUATTE KERTOA LISÄÄ ALLERGIOIHIN LIITTYVISTÄ KOKEMUKSISTANNE, KIRJOITTAKAA TÄMÄN LOMAKKEEN TYHJILLE SIVUILLE TAI ERILLISELLE PAPERILLE JA PALAUTTAKAA TÄMÄN LOMAKKEEN MUKANA NEUVOLAAN. TÄYTTÄKÄÄ SEURAAVALLA SIVULLA OLEVA HUOLTAJAN LUPA - KAAVAKE. TÄMÄN SIVUN ALAOSA ON TEILLE JÄÄVÄN LUPALOMAKKEEN KÄÄNTÖPUOLI. PYYDÄMME YSTÄVÄLLISESTI PALAUTTAMAAN VASTAUSLOMAKKEEN LASTENNEUVOLAN TERVEYDENHOITAJALLE SEURAAVAN NEUVOLAKÄYNTINNE YHTEYDESSÄ! TERVEYDENHOITAJA AUTTAA TARVITTAESSA VASTAAMISESSA. K I I T O S V A S T A U K S I S T A N N E JA YHTEISTYÖSTÄ ALLERGISTEN SAIRAUKSIEN TUTKIMUKSESSA!
Lasten ruoka-allergiatutkimus 14 HUOLTAJAN LUPA KYSELYLOMAKKEEN LIITTEENÄ Olen saanut riittävästi tietoa Lasten ruoka-allergiatutkimuksesta ja haluan osallistua siihen. Olen tietoinen, että osallistumiseni on vapaaehtoista ja että voin keskeyttää sen milloin tahansa ilman, että se vaikuttaa mitenkään omaan tai perheeni hoitoon tai kohteluun nyt tai tulevaisuudessa. Annan luvan lastani koskevien terveystutkimustietojen (terveyskeskukset, sairaalat ja yksityiset lääkäriasemat) ja kyselylomakkeella B (terveydenhoitajan haastattelu) kerättyjen tietojen yhdistämiseen ilman nimitietoja tällä kyselytutkimuksella antamiini tietoihin nyt ja 5-10-vuoden kuluttua tehtäviin kyselytutkimuksiin. Lapsen nimi Paikka Huoltajan allekirjoitus Huoltajan nimen selvennys Päivämäärä Lapsen henkilötunnus A Huoltajan osoite Puhelinnumero (tietojen tarkentamista varten) (tietojen tarkentamista varten) TERVEYDENHOITAJA TARKISTAA, ETTÄ HUOLTAJAN LUPA ON TÄYTETTY KAHTENA KAPPALEENA JA IRROTTAA ALEMMAN OSAN HUOLTAJALLE HUOLTAJAN LUPA HUOLTAJALLE Olen saanut riittävästi tietoa Lasten ruoka-allergiatutkimuksesta ja haluan osallistua siihen. Olen tietoinen, että osallistumiseni on vapaaehtoista ja että voin keskeyttää sen milloin tahansa ilman, että se vaikuttaa mitenkään omaan tai perheeni hoitoon tai kohteluun nyt tai tulevaisuudessa. Annan luvan lastani koskevien terveystutkimustietojen (terveyskeskukset, sairaalat ja yksityiset lääkäriasemat) ja kyselylomakkeella B (terveydenhoitajan haastattelu) kerättyjen tietojen yhdistämiseen ilman nimitietoja tällä kyselytutkimuksella antamiini tietoihin nyt ja 5-10-vuoden kuluttua tehtäviin kyselytutkimuksiin. Lapsen nimi Paikka Huoltajan allekirjoitus Huoltajan nimen selvennys Päivämäärä Lapsen henkilötunnus A Tietojen käsittely ja säilytys tapahtuu ehdottoman luottamuksellisesti henkilötietolakia noudattaen Oulun yliopiston Kansanterveystieteen ja ylslääketieteen laitoksella. Copyright University of Oulu