TERVEYDENHUOLTO TIETEESSÄ JENNI KASANEN VTK, tutkija HELENA MUSSALO- RAUHAMAA aluehallintoylilääkäri, dosentti helena.mussalorauhamaa@avi.fi JAANA MÄKELÄ aluehallintoylilääkäri, terveydenhuollon tulosryhmävastaava Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue Etelä-Suomen aluehallintovirasto Nuoren lääkärin haasteet kanteluiden näkökulmasta Lähtökohdat Lääkärit voivat joutua haasteellisiin tilanteisiin työuransa alussa, kun työkokemusta on vielä niukasti. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, onko lääketieteen opiskelijoihin ja nuoriin lääkäreihin kohdistuneiden kanteluiden syissä eroja kokeneempiin lääkäreihin verrattuna. Aineisto Selvitys perustuu Etelä-Suomen aluehallintovirastoon (ent. lääninhallitus) vuosina 1998 2010 tulleisiin kanteluihin ja niiden ratkaisuihin. Tulokset Nuorista lääkäreistä ei tehdä muita ikäryhmiä enempää kanteluja. Nuorilla lääkäreillä kantelut kohdistuivat vanhempia lääkäreitä harvemmin todistuksiin ja lausuntoihin, mutta useammin toimiin tahdonvastaisen hoidon järjestämisessä. Lääketieteen opiskelijoilla on haasteita erityisesti lääkemääräyksien tekemisessä, kun taas hoitovirhe-epäilyjä heihin kohdistuu suhteessa vähemmän. Päätelmät Selvitys tukee ennakoivan ohjauksen ja valvonnan kohdistamista nuorten lääkärien konsultaatiomahdollisuuksiin ja koulutukseen. VERTAISARVIOITU VV Aluehallintovirastojen ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) välisen työnjaon mukaisesti kantelut tutkii ensisijaisesti aluehallintovirasto. Valvira tutkii kantelut silloin, kun epäillään potilaan kuolemaan tai vaikeaan vammautumiseen johtanutta hoitovirhettä tai kun asia on laajakantoinen tai muuten periaatteellisesti merkittävä. Ennen päätöksentekoa kantelun kohteelta pyydetään selvitys ja kantelijalle tarjotaan mahdollisuus vastineen antoon saadusta selvityksestä. Tarvittaessa lausunto pyydetään myös asiantuntijalta. Mikäli aluehallintovirasto toteaa asiassa moitittavaa, se voi antaa hallinnollisena ohjauksena usean tasoisia seuraamuksia. Ankarin seuraamus on huomautus, joka kirjataan Valviran ylläpitämään terveydenhuollon ammattihenkilöiden rekisteriin (Terhikki) kymmeneksi vuodeksi. Muita seuraamuksia, kuten huomion kiinnittäminen ja aluehallintoviraston käsityksen ilmaus hoidon tai menettelyn asianmukaisuudesta, ei kirjata Terhikki-rekisteriin. Tämän selvityksen tavoitteena on verrata nuorista lääkäreistä (alle 31- ja 36-vuotiaista) tehtyjä kanteluita 50 vuotta täyttäneistä lääkäreistä tehtyihin kanteluihin. Lisäksi tarkastellaan lääketieteen opiskelijoiden ryhmää, joka sisältää eri ikäisiä opiskelijoita. Terveydenhuollon ammattihenkilöasetuksen mukaan lääketieteen opiskelija voi neljän opintovuoden jälkeen toimia lääkärin sijaisena erikoissairaanhoidossa ja terveyskeskuksen vuodeosastolla. Viiden vuoden opinnot suoritettuaan hän saa oikeuden työskennellä tilapäisesti terveyskeskuksessa tai erikoissairaanhoidossa. Aineisto ja menetelmät Etelä-Suomen aluehallintoviraston Helsingin palveluyksikkö käsittelee ja ratkaisee Uudenmaan ja Itä-Uudenmaan alueen terveydenhuollon palvelujen tuottajiin kohdistetut kantelut. Kantelupäätöksistä on kerätty tietoja vuodesta 1998 lähtien ja ne on tallennettu kantelu- ja valvontatiedostoksi (1,2,3). Tähän tutkimukseen otettiin mukaan 30.6.2010 mennessä ratkaistut kantelut. Kantelujen syy- ja toimialajaottelussa käyte- Suomen Lääkärilehti 33/2011 vsk 66 2339
TERVEYDENHUOLTO KUVIO 1. Eri-ikäisiin nais- ja mieslääkäreihin kohdistuneiden kanteluiden osuudet (%) suhteessa ikäryhmän osuuteen Helsingin ja Uudenmaan alueella vuosina 1998 2004 ja 2005 2008. % 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Alle 35 v 35 49 v 50 62 v Lääkärin ikä KIRJALLISUUTTA 1 Nieminen J ym. Terveydenhuollon kantelut Etelä-Suomen lääninhallituksen Helsingin palveluyksikössä vuosina 1998 2005. Etelä-Suomen lääninhallitus 2007. 2 Leskinen J, Mussalo-Rauhamaa H, Frantsi-Lankia M, Riihelä K. Näkyykö terveydenhuollon muuttuva toimija- ja toimintarakenne Etelä-Suomen lääninhallitukseen tulleissa kanteluissa? Suom Lääkäril 2009;64:1872 81. 3 Rissa P, Murtomaa H, Mussalo- Rauhamaa H. Naiset kantelevat useammin kohteena yleisimmin miehet. Kantelujen määrä kaksinkertaistui. Suom Hammaslääkäril 2008;2;22 27. 4 Lääkärikysely 2009. Tilastoja. Suomen Lääkäriliitto 2009. http://www.laakariliitto.fi/files/ laakarikysely2009.pdf. 5 Lääkärilaskuri. Suomen Lääkäriliitto 2002. http://www.laakariliitto.fi/ laakarilaskuri/index.php. 6 Lääkärilaskuri. Suomen Lääkäriliitto 2007. 7 Kajantie M, Vänskä J. Työpaikkaväkivalta kohdistuu nuoriin lääkäreihin. Suomen Lääkärilehti 2006;61:1121 5. 8 Pyörälä E, Hietanen P. Vuorovaikutustaidot osana lääkärin ammatillista kehittymistä. Suom Lääkäril 2011;66:469 73. 9 Honkanen JP. Lähiopetuksen arki on arpapeliä ja pettymyksiä. Suom Lääkäril 2010;65:1742. 10 PTL-opas. Nuoren lääkärin opas perusterveydenhuollon lisäpätevöitysmiskoulutukseen. Nuorten lääkäreiden yhdistyksen julkaisu 2010. Naiset 1998 2004 Miehet 1998 2004 Naiset 2005 2008 Miehet 2005 2008 tään Valviran kanssa yhteistä käytäntöä. Kerättyjä tietoja ovat mm. kantelijan ja kantelun kohteen ikä, sukupuoli, kantelun kieli, kantelun syyt, kohteen ammattiryhmä, toimiala, erikoistumispätevyys. Lääkärien syntymävuosien ja erikoisalojen selvittämisessä hyödynnettiin Lääkärimatrikkelia, Hammaslääkärimatrikkelia sekä Terhikki-rekisteriä. Tulokset Kanteluiden määrä kasvaa Uudenmaan ja Itä-Uudenmaan alueelta Etelä- Suomen aluehallintovirastoon saapuneiden kanteluiden määrät ovat vuosina 1998 2010 kolminkertaistuneet. Vuonna 2009 vireille tuli 350 kantelua ja vuoden 2010 puolivälissä niitä oli tullut jo 188. Vuosina 2006 2010 kantelun tehneistä 76 prosenttia kirjoitti omasta asiastaan. Vajaassa viidessä prosentissa kanteluista kirjeen allekirjoittaneita oli useampi kuin yksi. Yli puolessa tapauksista kantelu kohdistui vain yhteen henkilöön tai terveydenhuollon organisaatioon. Kanteluiden kohteet Vuosina 1998 2010 Helsingin palveluyksikössä ratkaistiin yhteensä 2 686 terveydenhuollon kantelua. Niistä 58 prosentissa (1 544 tapausta) kanneltiin vähintään yhdestä lääkäristä. Lääkärien osuus kanteluratkaisuista on pysynyt viime vuosina samalla tasolla kuin aiemmin. Naisten osuus lääkäreistä on kasvussa (4). Tämä kasvu näkyy myös Etelä-Suomen aluehallintoviraston kantelun kohteeksi joutuneiden lääkärien ikä- ja sukupuolijakaumassa: alle 30-vuotiaista naisten osuus on yli 75 prosenttia, kun 50 vuotta täyttäneistä heitä on alle puolet. Tässä tutkimuksen kohteeksi on otettu kustakin kantelusta se lääkäri tai lääketieteen opiskelija, johon kantelu on ensisijassa kohdistunut. Kohde on 47 prosentissa kanteluja 50 vuotta täyttänyt ja 5,4 prosentissa korkeintaan 30-vuotias lääkäri. Nuorten lääkärien osuus vastaa Lääkäriliiton vuoden 2009 (4) lääkärikyselyn mukaista alle 30-vuotiaiden lääkäreiden osuutta (4,8 %). Kuviossa 1 on esitetty tutkimusaineistomme eri-ikäisiin nais- ja mieslääkäreihin kohdistuneiden kanteluiden prosenttiosuudet suhteutettuna Helsingin ja Uudenmaan alueella työssäkäyvien lääkärien kyseisen ikäryhmän prosenttiosuuteen vuosina 1998 2004 sekä 2005 2008 (5,6). Kuvio osoittaa, että viime vuosina on tapahtunut lievää kanteluiden siirtymistä nuorempiin ikäryhmiin. Suhteellisesti eniten kanteluita tehdään kuitenkin edelleen 50-vuotiaista ja sitä vanhemmista lääkäreistä. Valtaosa (91,3 %) kantelun ensisijaiseksi kohteeksi joutuneista korkeintaan 30-vuotiaista lääkäreistä oli erikoistumattomia. Alle 36-vuotiaista 24,3 % oli erikoistuneita ja heidän yleisimmät erikoisalansa olivat yleislääketiede (9 henkilöä), psykiatria (6), kirurgia (5) sekä naistentaudit ja synnytykset (5). Selvityksen kohteena olevien 50 vuotta täyttäneiden lääkärien yleisimmät erikoisalat olivat psykiatria, yleislääketiede, kirurgia ja työterveyshuolto. He toimivat useimmiten yksityislääkäreinä (24 %) tai julkisen sektorin somaattisessa erikoissairaanhoidossa (21 %). Terveyskeskuksissa työskenteli puolet alle 31- vuotiaista ja 40 % alle 36-vuotiaista sekä julkisessa erikoissairaanhoidossa 24 % ja 26 % näihin ikäryhmiin kuuluvista, kantelun ensisijaisena kohteena olleista lääkäreistä. Yksityissektorilla toimi kanteluhetkellä vain kaksi alle 31-vuotiasta ja 12 alle 36-vuotiasta lääkäriä. Kanteluiden syyt Tutkimusaineiston mukaan yleisin kantelun syy oli hoito- tai menettelytapavirhe sekä nuorilla että varttuneemmilla lääkäreillä. Toiseksi eniten kanneltiin lääkärin käytöksestä. 2340 Suomen Lääkärilehti 33/2011 vsk 66
TIETEESSÄ TAULUKKO 1. Eri ikäisiin lääkäreihin kohdistuneiden kanteluiden syyt vuosina 1998 2010. Osuudet (%) suhteessa kanteluiden ensisijaiseksi kohteeksi joutuneihin lääkäreiden kokonaismäärään ko. ikäryhmässä. Syy Lääketieteen opiskelijat Lääkärit iän mukaan 30 v 35 v 50 v % % % % Hoitovirhe 38,5 52,7 53,5 45,2 Lääkemääräykset 23,1 15,3 12,6 11,7 Käytös 23,1 22,2 28,4 25,2 Ammatinharjoituskyky 0 5,6 5,5 3,3 Potilasasiakirjat 15,4 11,1 10,9 9,8 Suljettu laitoshoito 7,7 13,9 1 10,9 1 3,0 Salassapito 0 1,4 1,6 3,8 Tiedonsaanti 0 15,3 18,6 16,0 Todistukset ja lausunnot 7,7 6,9 1 11,5 1 23,5 Hoidon viivästyminen 38,5 5,6 4,9 2 2,5 2 1 χ 2 -testi p < 0,01, 2 p < 0,05 KUVIO 2. Ratkaistut terveydenhuollon kantelut vuosina 1998 2010. Ensisijaisena kantelun kohteena olleiden lääkärien saamat seuraamukset (%) ikäryhmittäin. % 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 11 Holmberg-Marttila D, Virjo I, Savolainen A, Mattila K. Terveyskeskuksista löytyy intoa lääkäreiden ohjaukseen. Suom Lääkäril 2010;65:3697 702. 12 Coupland D. Tuntematon sukupolvi. Helsinki: Art House 1992. 13 Alasoini T. Mainettaan parempi työelämä kymmenen väitettä työelämästä. Elinkeinoelämän Valtuuskunta EVA ry:n raportti 2010. 14 Mäntykoski T. Virheistä sakotetaan. Nuori Lääkäri 2010;11:15. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jenni Kasanen, Helena Mussalo- Rauhamaa, Jaana Mäkelä: Ei sidonnaisuuksia. Taulukossa 1 esitellään syiden mukaan jaoteltuna kuinka suuri osuus kanteluiden kohteen ikäryhmässä on ollut ensisijaisena kantelun kohteena. Nuorilla lääkäreillä (alle 31- ja 36-vuotiaat) yli 10 % kanteluista koski suljettuun laitoshoitoon liittyvää asiaa, kun taas 50 vuotta täyttäneillä tämä osuus oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi, vain 3 %. Kanteluja tehtiin sekä tahdonvastaiseen hoitoon määräämisestä että määräämättä jättämisestä. Lääketieteen opiskelijoilla kanteluiden pääsyitä olivat hoitovirhe-epäily sekä diagnoosin tai hoidon viivästyminen. Viimeksi mainittu syy oli heillä suhteellisesti merkittävästi yleisempi kuin valmiilla lääkäreillä. Vertasimme syitä nuoriin lääkäreihin ennen vuotta 2006 kohdistuneissa kanteluissa sen jälkeen vireille tulleisiin kanteluihin. Suurimmat muutokset olivat tapahtuneet lääkemääräyksiä (10 % ennen 2006, 18 % jälkeen), tiedonsaantia (14 % ennen 2006, 27 % jälkeen) ja suljettua laitoshoitoa (13 % ennen 2006, 8 % jälkeen) koskeneiden kanteluiden suhteellisissa osuuksissa. Lääkemääräyksiä koskevien kanteluiden kasvun taustalla oli usein huolimattomuus. Esimerkiksi yliherkkyyksiä ei ollut huomioitu lääkettä määrätessä, potilas oli tyytymätön saamaansa kipulääkkeeseen tai antibiootin määräyskäytäntö ei potilaasta tuntunut oikealta. 0 Alle 31 v Alle 36 v Yli 49 v Lääkärin ikä Seuraamus Käsityksen ilmaiseminen Huomion kiinnittäminen Huomautus Uhkasakko Kanteluiden seuraamukset Kantelun ensisijaisena kohteena olleista, alle 31-vuotiaista lääkäreistä runsaan 10 %:n saama hallinnollinen ohjaus oli huomion kiinnittäminen, kun 50 vuotta täyttäneistä saman seuraamuksen sai vajaat 20 %. Ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (p > 0,05). Seuraamukset eivät yleisestikään eronneet merkittävästi eri ikäryhmissä (kuvio 2). Merkillepantavaa on, että 117 tapauksessa seuraamuksen syy oli eri kuin varsinaisen kantelun syy ja 168 tapauksessa seuraamuksen syy oli vain osittain sama kuin kantelun syy. Tämä johtui mm. potilasasiakirjamerkintöjen puutteista, joista on päädytty antamaan hallinnollista ohjausta. Taulukko 2 osoittaa, että kun hallinnollisen ohjauksen laatu ja määrä suhteutettiin Itä-Uudellamaalla ja Uudellamaalla työssäkäyvien vastaavien lääkäri-ikäluokkien lukumääriin, nuoret lääkärit saivat enemmän hallinnolliseen ohjaukseen johtavia päätöksiä. Suomen Lääkärilehti 33/2011 vsk 66 2341
TERVEYDENHUOLTO TAULUKKO 2. Eri ikäisiin lääkäreihin kohdistuneiden hallinnollisten seuraamusten laatu ja määrä. Seuraamuksen saaneiden lääkäreiden osuus (%) suhteutettuna työssä käyvän ko. ikäryhmän osuuden keskiarvoon Uudenmaan ja Itä-Uudenmaan alueella vuosina 2002 ja 2007 (5,6). Seuraamus 30v 35 50v % % % p-arvo Käsityksen ilmaiseminen 0,88 0,14 0,12 > 0,05 Huomion kiinnittäminen 0,95 0,80 0,56 < 0,05 Huomautus 0,44 0,08 0,16 < 0,05 Uhkasakko 0 0 0,01 Nuoriin lääkäreihin kohdistuu vanhempia vähemmän kanteluita. Lääkärin huomion kiinnittäminen liittyi yli 49- ja alle 36-vuotiaiden ryhmissä yleisimmin tiedonsaantiin. Nuorten lääkärien saamien huomautusten syynä olivat useimmiten hoito- tai menettelytapavirheet. Vanhemmilla ikäryhmillä syinä olivat lisäksi puutteelliset potilasasiakirjamerkinnät, salassapitorikkomukset sekä todistuksia tai lausuntoja koskevat asiat. Langetetut uhkasakot koskivat tiedonsaantia, kun selvityspyyntöihin ei vastattu eikä asiakirjoja toimitettu asianmukaisesti aluehallintovirastolle. Taustalla oli usein Potilasvakuutuskeskuksen pyyntö aluehallintovirastolle avustaa asiakirjojen hankinnassa. Pohdinta Potilas kohtaa hoitopaikassa useimmiten ensimmäisenä nuoren lääkärin. Nuoret lääkärit päivystävät työpaikalla vanhempia lääkäreitä enemmän (7), mikä selittää myös tämän selvityksen tulosta. Tahdonvastaiseen hoitoon liittyvät asiat olivat syynä alle 36-vuotiaisiin lääkäreihin kohdistuneissa kanteluissa tilastollisesti merkitsevästi useammin kuin vanhemmilla lääkäreillä. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että M1-lähetteitä kirjoittavat erityisesti terveyskeskuslääkärit ja päivystävät lääkärit. Kaikista suljettuun laitoshoitoon kohdistuneista kanteluista kuitenkin vain 12 prosenttia antoi aihetta huomion kiinnittämiseen tai huomautukseen. Valviran tekemän selvityksen mukaan ainoastaan virkasuhteessa olevat lääkärit tekivät M1-lähetteitä puolessa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin terveyskeskuksista vuonna 2010. Vuokra- ja ostopalvelulääkäreiden rooli oli merkittävä runsaassa viidesosassa terveyskeskuksista. Päivystyskäytäntöjen muuttumista saattaa heijastaa sekin, että alle 36- vuotiaiden suhteellinen osuus on pienempi vuoden 2005 jälkeen vireille tulleissa kuin sitä vanhemmissa tahdonvastaista hoitoa koskevissa kanteluissa. Nuorten lääkärien tekemistä todistuksista ja lausunnoista kanneltiin merkitsevästi harvemmin kuin vanhempien lääkärien laatimista. Ero voi myös johtua siitä, että nuoret ovat usein pätkätyössä ja laativat muita vähemmän todistuksia ja lausuntoja. Nuoriin lääkäreihin kohdistuu vanhempia vähemmän kanteluita. Viiden viime vuoden aikana nuoriin kohdistuneiden kanteluiden suhteellinen osuus on kuitenkin lisääntynyt. Ohjauksen ja konsultaatiomahdollisuuksien väheneminen perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen tai erikoistumisen päättymisen jälkeen saattaa selittää sitä, että alle 31- ja 36-vuotiailla hoitovirheepäilyjen osuus on noussut yli puoleen kaikista nuoriin ikäryhmiin kohdistuneiden kanteluiden syistä. Tilanne voisi kohentua, mikäli nuorten lääkäreiden konsultaatiomahdollisuuksiin koulutusjaksojen jälkeenkin kiinnitettäisiin nykyistä enemmän huomiota. Lääketieteen opiskelijoihin hoitovirhe-epäilyjä kohdistui vähemmän kuin valmistuneihin lääkäreihin, mutta lääkemääräyksiä koskevia kanteluita heistä tehtiin suhteessa enemmän. Opiskelija on voinut saada työpaikalla muuta ohjausta ja apua, mutta lääkevalinnat ovat ehkä jääneet enemmän hänen itsensä tehtäväksi. Eri-ikäisten lääkärien vuorovaikutustaidoissa ei kanteluiden perusteella ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Viime vuosina on lääketieteen tiedekuntien opintosuunnitelmissa annettu erityistä painoa potilaan kohtaamisen taitoihin (8), mutta lähiopetusryhmät ovat saattaneet olla isoja (9). Kohtaamisessa pitää noudattaa normaaleja käytös- ja kohteliaisuussääntöjä myös haasteellisten potilaiden kanssa. Työuraa aloittavalle lääkärille ja hänen ohjaajalleen on laadittu opas perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen (10). Viime vuosina terveyskeskuksissa on myös kiitettävästi panostettu terveyskeskusten koulutusvastaavien ja ohjaavien lääkäreiden ohjaustyön kehittämiseen (11). Lääkäreistä ns. X-sukupolveen kuuluvat vuosina 1964 1978 syntyneet ikäluokat, joiden opiskelun tai työelämän aloitus osui 1990-luvun 2342 Suomen Lääkärilehti 33/2011 vsk 66
TIETEESSÄ Tästä asiasta tiedettiin Kokemuksen puute tuo haasteita nuorten lääkärien työhön. Lääkäreitä koskevien kanteluiden määrä on viime vuosina kasvanut. Tämä tutkimus opetti Nuoriin lääkäreihin kohdistuu vähemmän kanteluita kuin vanhempiin. Nuoria koskevat kantelut liittyvät muita useammin tahdonvastaisen hoidon järjestämiseen. Lääketieteen opiskelijoita epäillään herkästi diagnoosin tai hoidon viivästymisestä. lamaan. X-sukupolven elämää on katsottu leimaavan pessimismi ja epäluottamus tulevaisuuteen (12). Y-sukupolveen kuuluvat nyt työelämään astuvat nuoret. Heille on tyypillistä, että he vaihtavat herkästi työpaikkaa, jos se ei ole kannustava. Työn tulee vastata heidän omia arvostuksiaan ja niveltyä vapaa-aikaan riittävän hyvin (13). Miten kohdentaa hallinnollinen ohjaus oikein, jotta annettu sanktio lankeaisi oikeaan maaperään ja tuottaisi potilaille terveyttä ja ohjauksen kohteelle parempaa ammattitaitoa? Nuoren lääkärin mielessä virheiden pelkääminen voi aikaansaada jatkuvaa varmistelemista (14). Uusien lääkärisukupolvien asianmukainen perehdyttäminen on työnantajille yhä tärkeämpi tehtävä. Kanteluiden määrän jatkuva lisääntyminen on haaste terveydenhuollon valvontaviranomaisille. Tämä tutkimus osoittaa, että Valviran ja aluehallintovirastojen tulisi seurata kanteluita systemaattisesti ennakoivan valvonnan kehittämiseksi. English summary www.laakarilehti.fi > in english Challenges faced by young physicians, with reference to complaints BYETTA, 5 tai 10 μg, injektioneste, liuos, esitäytetty injektiokynä. Vaikuttava aine: 5 μg eksenatidia 20 μl:ssa tai 10 μg eksenatidia 40 μl:ssa. Käyttöaihe: Byetta on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin, sulfonyyliurean, tiatsolidiinidionin (=insuliiniherkistäjän), metformiinin ja sulfonyyliurean tai metformiinin ja tiatsolidiinidionin kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. Annostus ja antotapa: BYETTA-hoito tulee aloittaa 5 μg:n annoksella kahdesti vuorokaudessa vähintään 1 kk:n ajan. Tämän jälkeen annos voidaan suurentaa 10 μg:an kahdesti vuorokaudessa. BYETTA on saatavana esitäytettyinä kyninä, jotka sisältävät joko 5 mikrogramman tai 10 mikrogramman kerta-annoksia. BYETTA voidaan ottaa tunnin sisällä ennen aamiaista ja ilta-ateriaa. BYETTA-valmistetta ei saa ottaa aterian jälkeen. Jos injektio unohtuu, hoitoa jatketaan seuraavana annosajankohtana. Lääkeannos pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle. Metformiini- ja /tai tiatsolidiinidioniannosta ei tarvitse muuttaa, kun BYETTA lisätään käynnissä olevaan metformiini- ja/tai tiatsolidiinidionihoitoon. Kun BYETTA lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi. Lievää munuaisten vajaatoimintaa tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla annosta ei tarvitse muuttaa. Keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa ja yli 70-vuotiaille potilailla tulisi edetä maltillisesti nostettaessa annosta 5 μg:sta 10 μg:an. Eksenatidin tehoa ja turvallisuutta alle 18-vuotiaille potilaille ei ole osoitettu (ks. kohta Farmakokinetiikka). Vasta-aiheet: Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: BYETTA-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon tai tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat insuliinista riippuvaisia beetasolujen insuliinituotannon hiipumisen vuoksi. BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) tai vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYETTA-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, meglitinidien tai alfa-glukosidaasinestäjien kanssa ei ole tutkittu. Spontaaniraportoinnin yhteydessä on ilmoitettu harvakseen munuaistoiminnan muutoksia. Markkinoille tulon jälkeen on ilmoitettu harvakseen äkillistä haimatulehdusta. Potilaille tulee selvittää äkillisen haimatulehduksen tyypilliset oireet. Sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiaa. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Yhteisvaikutukset: BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. Suun kautta otettavien lääkkeiden, joilla on joko kapea terapeuttinen ikkuna tai vaativat huolellista kliinistä seurantaa, ottoajankohta BYETTA-injektioon nähden tulee olla vakio. Antibiootit tulee ottaa vähintään tuntia ennen BYETTA-injektiota. Mahahapon kestävät lääkemuodot tulee ottaa ainakin tuntia ennen BYETTA-injektiota tai yli 4 tuntia sen jälkeen. INR-arvoa tulee seurata tarkoin BYETTA-hoidon alussa ja annoksen nostamisen yhteydessä potilailla, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Raskaus ja imetys: BYETTA-valmistetta ei tule käyttää raskauden eikä imetyksen aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Kun BYETTA-valmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi. Pahoinvointi oli useimmiten lievää tai keskivaikeaa sekä annoksesta riippuvaista. Tutkimuksissa, joissa potilaat saivat BYETTA-valmistetta ja sulfonyyliureaa, hypoglykemian esiintyvyys oli suurempi kuin lumelääkeryhmässä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Ehdot: Reseptilääke. Pakkaukset ja hinnat 1.1.2011: BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 5 μg 120,49, BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 10 μg 120,49. SV-korvattavuus 1.2.2011: Rajoitettu peruskorvattavuus. Lisätiedot Pharmaca Fennica. Markkinoija: Oy Eli Lilly Finland Ab, Rajatorpantie 41 C, 01640 Vantaa, puh. (09) 854 5250, www.lilly.fi. 05/2011 tietosuojaperiaatteet/dataskyddprincip: www.lilly.fi Suomen Lääkärilehti 33/2011 vsk 66 2343
JENNI KASANEN HELENA MUSSALO- RAUHAMAA JAANA MÄKELÄ Regional State Administrative Agency for Southern Finland helena.mussalorauhamaa@avi.fi ENGLISH SUMMARY Challenges faced by young physicians, with reference to complaints Background At the beginning of their careers when they do not have much working experience, physicians may face challenging situations. The purpose of the present study was to find out whether reasons for complaints differ between medical students and young physicians, on the one hand, and more experienced physicians, on the other. Material The study is based on complaints lodged with the Regional State Administrative Agency for Southern Finland (former state provincial office) in 1998-2010 and their solutions. Results There are no more complaints lodged against young physicians than against other age groups of physicians. When comparing the reasons for complaints between young and older physicians, complaints against young physicians more rarely concern certificates or statements and more frequently actions to arrange compulsory care. Prescription, in particular, is challenging for medical students but there are relatively few cases of suspected malpractice in this group. Conclusions This study supports proactive guidance and supervision of consultation services and training of young physicians. Suomen Lääkärilehti 33/2011 vsk 66 2343a