TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 2001

TURVATEKNIIKAN KESKUS TUKES-julkaisu 6/2002 TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 2001 Merja Rusanen Tommi Laanti Helsinki 2002

TIIVISTELMÄ.. i RESUMÉ... ii ABSTRACT. iii 1. JOHDANTO... 1 2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2001... 3 2.1. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET... 3 2.2. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET VAARATILANTEET... 6 3. TUKESIN TOIMIALAN TURVALLISUUDEN KEHITTYMINEN... 7 4. KEMIKAALIONNETTOMUUDET... 9 4.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ... 9 4.2. VAKAVAT KEMIKAALIONNETTOMUUDET... 10 4.3. TUKESIN VALVONTAKOHTEISSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET... 11 4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit... 11 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla... 13 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa... 13 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa... 15 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä... 15 4.3.6. Vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa... 17 4.4. KEMIKAALIONNETTOMUUDET MUISSA TOIMIALAN KOHTEISSA... 18 4.4.1. Onnettomuustyypit toimialan muissa kohteissa... 18 4.4.2. Vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa... 20 5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET... 21 5.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ... 21 5.2. VAARATILANTEET NESTEKAASUN KÄYTÖSSÄ... 22 6. MAAKAASUONNETTOMUUDET... 23 7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN SEKÄ KULJETETTAVIIN PAINELAITTEISIIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET... 24 7.1. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS... 24 7.2. KULJETETTAVAT PAINELAITTEET... 24 8. PAINELAITEONNETTOMUUDET... 25 8.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ... 25 8.2. PAINELAITEONNETTOMUUKSIEN TYYPIT, LAITERYHMÄT JA ONNETTOMUUKSIEN TAPAHTUMAPAIKAT... 26 8.3. PAINELAITEONNETTOMUUKSIEN SYYTEKIJÖITÄ... 27 8.4. PAINELAITTEIDEN AIHEUTTAMAT VAARATILANTEET... 29 8.5. AEROSOLIT... 29 9. SÄHKÖTAPATURMAT... 30 9.1. KUOLEMAAN JOHTANEIDEN SÄHKÖTAPATURMIEN KEHITYS... 30 9.2. KUOLEMAAN JOHTANEET SÄHKÖTAPATURMAT 1970-2001... 30 9.3. SÄHKÖTAPATURMAT VUONNA 2001... 31 9.3.1. Sähkötapaturmien määrä... 31 9.3.2. Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt... 32 9.3.3. Sähkötapaturmien seuraukset... 33 9.3.4. Tapaturmapaikka... 34 9.3.5. Syytekijöitä... 35 9.4. VAARATILANTEET VUONNA 2001... 35

2 10. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET 36 10.1. RÄJÄHDEONNETTOMUUDET... 36 10.2. ILOTULITTEIDEN JA OMATEKOISTEN RÄJÄHTEIDEN AIHEUTTAMATONNETTOMUUDET. 36 10.3. ILOTULITTEIDEN AIHEUTTAMAT MUUT VAHINGOT JA TULIPALOT... 38 11. HISSIVAHINGOT JA -TAPATURMAT... 39 12. KAIVOSONNETTOMUUDET... 40 13. LÄHDELUETTELO... 41 LIITTEET Liite 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista.. 42 Liite 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia... 51 Liite 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2001... 61

i TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista. Vuonna 2001 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 319 ja vaaratilanteita 48. Vastaava luku vuonna 2000 oli 300 onnettomuutta ja 30 vaaratilannetta. Vuonna 2001 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 145. Kaivostapaturmia rekisteröitiin 59, sähkötapaturmia 43 ja ilotuliteonnettomuuksia 31. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 5 henkilöä ja loukkaantui 152. Kemikaalionnettomuuksista 32 tapahtui TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa ja 113 muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa. Onnettomuuksista 23 luokiteltiin vakaviksi. Onnettomuuksissa kuoli 1 henkilö ja loukkaantui 6. TUKESin valvontakohteista eniten onnettomuuksia tapahtui puunjalostusteollisuudessa (7), teollisuuskemikaalien valmistuslaitoksissa (6) sekä petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa (6). Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa eniten kemikaalionnettomuuksia tapahtui kotitalouksissa (43), julkisissa tiloissa (22) ja varastopaikoilla (17). Onnettomuustyypeistä yleisimpiä TUKESin valvontakohteissa olivat vuodot (16) ja tulipalot (8). Myös muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kirjattiin vuotoja eniten (105). Vaaratilanteita kirjattiin yhteensä 26. Sähkötapaturmissa menehtyi 3 henkilöä ja loukkaantui 40. Kaikki tapaturmissa menehtyneet olivat sähköalalla ammattitaidottomia (maallikoita). Loukkaantuneista sähköalan ammattilaisia oli 17 ja maallikkoja 26. Vaaratilanteita kirjattiin 8. Tapaturmia sattui eniten julkisissa tiloissa (14), teollisuusympäristössä ja kytkinlaitteistoissa (13) sekä ulkoalueilla (10). Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 31. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja tuli TUKESin tietoon 83. Näitä paloja ei kuitenkaan ole laskettu mukaan TUKESin onnettomuustilastoihin, sillä tulipalot tilastoidaan sisäasiainministeriö ylläpitämään PRONTO rekisteriin. Kaivosonnettomuuksissa kuoli 1 henkilö ja loukkaantui 58. Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 6, näissä loukkaantui 2 henkilöä. Onnettomuuksista 2 tapahtui kotitalouksissa, 2 teollisuudessa, 1 julkisessa tilassa ja 1 rakennustyömaalla. Vaaratilanteita kirjattiin 6. Hissitapaturmissa loukkaantui 10 henkilöä ja muita hissivahinkoja kirjattiin 5. Räjähdeonnettomuuksissa loukkaantui 3 henkilöä. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 13 ja niissä loukkaantui 2 henkilöä. Vuonna 2001 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien kokonaismäärä nousi vuodesta 2000. Onnettomuusmäärän kasvuun vaikuttaa ainakin osittain edelleen tehostunut tiedonkeruu/tiedonsaanti. Tämän julkaisun tietolähteenä on käytetty pääasiassa TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. TUKESin kotisivuilta, osoitteesta www.tukes.fi on saatavissa mm. aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä tutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista.

ii RESUMÉ Denna publikation innehåller en sammanfattning av alla olyckor och tillbud, som inträffat inom branschen och som kommit TUKES till kännedom. Under år 2001 registrerades totalt 319 olyckor och 48 tillbud. Motsvarande antal för år 2000 var 300 olyckor och 30 tillbud. Den största olycksgruppen under 2001 utgjordes av kemikalieolyckor, vilkas antal registrerades till 145. Antalet gruvolyckor registrerades till 59, elolyckor till 43 och pyrotekniska olyckor till 31. Vid olyckor inom branschen, som kommit STUKES till kännedom, omkom 5 personer och 152 personer skadades. Av kemikalieolyckorna inträffade 32 i övervakningsobjekt, som verkar med tillstånd av TUKES och 113 i andra till branschen hörande objekt. Av olyckorna klassades 23 som allvarliga. I olyckorna omkom 1 person och 6 personer skadades. Inom TUKES övervakningsobjekt inträffade de flesta olyckorna i träförädlingsindustrin (7), i tillverkningsanläggningar för industrikemikalier (6) samt inom den petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin (6). Inom övriga till branschen hörande objekt inträffade de flesta kemikalieolyckorna i privathushåll (43), offentliga utrymmen (22) och inom lagerområden (17). Av olyckstyperna inom TUKES övervakningsobjekt var läckor (16) och bränder (8) de vanligaste. Även inom andra till branschen hörande objekt registrerades läckor mest (105). Totalt registrerades 26 tillbud. I elolyckor omkom 3 personer och 40 skadades. Alla i olyckor omkomna saknade yrkeskunskap inom elbranschen (lekmän). Av de skadade var 17 yrkespersoner inom elbranschen och 26 lekmän. Antalet olyckstillbud registrerades till 8. Olyckor inträffade mest i offentliga utrymmen (14), i industrimiljö och i ställverk (13) samt på utomhusområden (10). Av olyckor förorsakade av pyrotekniska produkter och egenhändigt gjorda bomber registrerades 31. Antalet bränder förorsakade av pyrotekniska produkter, som kom till TU- KES kännedom uppgick till 83. Dessa bränder har dock inte medtagits i TUKES olycksstatistik, eftersom bränderna statistikförs i det av inrikesministeriet upprätthållna PRON- TO-registret. I gruvolyckor omkom 1 person och 58 personer skadades. Det registrerade antalet flytgasolyckor var 6, i dessa skadades 2 personer. Av olyckorna inträffade 2 i privathushåll, 2 i industrin, 1 i offentligt utrymme och en på byggplats. Antalet registrerade tillbud var 6. I hissolyckor skadades 10 personer och andra hissolyckor registrerades till ett antal av 5. I sprängämnesolyckor skadades 3 personer. Antalet registrerade olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 13 och i dessa skadades 2 personer. Det totala antalet olyckor som kom TUKES till kännedom under 2001 steg i jämförelse med år 2000. Att olycksantalet stigit beror åtminstone delvis på att insamlingen/tillgången på information ytterligare förbättrats. Som informationskälla för denna publikation har i huvudsak använts det av TUKES upprätthållna olycks- och skaderegistret VARO. På TUKES webbplats, adress www.tukes.fi finns bl.a. tidigare utkomna TUKES-publikationer samt undersökningsrapporter för olyckor, som undersökts av TUKES.

iii SUMMARY This publication summarises the industrial accidents and near-misses reported to TUKES in its field of operations. In 2001, a total of 319 accidents and 48 near-misses were registered. The corresponding figure for 2000 was 300 accidents and 30 near-misses. In 2001, chemical accidents accounted for the largest accident group with 145 registered accidents. There were 59 registered mine accidents, 43 registered electrical accidents and 31 registered fireworks accidents. In the accidents reported to TUKES within its field of operations 5 people died and 152 were injured. 32 of the chemical accidents occurred in surveillance sites licensed by TUKES and 113 in other sites within its field of operations. 23 of the accidents were classed as serious, and there was 1 fatality and 6 injuries. Most accidents at TUKES surveillance sites occurred in the wood-processing industry (7), followed by the industrial chemical manufacturing plants (6), and the petrochemical and oil refining industry (6). Most chemical accidents at other sites in the field of operations occurred in the home (43), followed by public premises (22) and storage areas (17). The most common types of accident at TUKES surveillance sites were leaks (16) and fires (8). The most common types of accident at other sites in TUKES field of operations were also recorded as leaks (105). In all, 26 near-misses were recorded. In electrical accidents there were 3 fatalities and 40 injuries. The accident fatalities were all unskilled laymen in the electrical field. 17 of the injuries were to experts in the electrical field and 26 were to laymen. 8 near-misses were recorded. Most accidents occurred in public premises (14), in industrial environments and assembly of switchgear and controlgear (13) and in outdoor areas (10). 31 accidents caused by fireworks and homemade bombs were registered. 83 fires caused by fireworks were brought to TUKES attention. These fires have not, however, been included in TUKES accident statistics, as they are compiled in the PRONTO register maintained by the Ministry of the Interior. In mining accidents there was 1 fatality and 58 injuries. 6 Liquefied petroleum gas (LPG) accidents were registered, in which 2 people were injured. 2 of the accidents occurred in the home, 2 in industry, 1 in public premises and 1 on a construction site. 6 near-misses were recorded. 10 people were injured in elevator accidents, and 5 other elevator accidents were recorded. 3 people were injured in explosives accidents. 13 pressure equipment accidents were registered, in which 2 people were injured. The total number of accidents reported to TUKES in 2001 was higher than in 2000. The increase in the accident figures is at least partly due to improved data acquisition/data availability. The main data source for this publication is the Accident and Damage Database (VARO) maintained by TUKES. Previously published TUKES releases etc. and research reports from accidents researched by TUKES are available at the TUKES web site: www.tukes.fi

1 1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialansa onnettomuuksia. Tiedot kerätään vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Tietoa käytetään mm. turvallisuuden toteutumisen ja kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista, painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista sekä kaivosonnettomuuksista vuodesta 1978 lähtien. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on lisätty VARO-rekisteriin vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. VAROrekisteriä päivitetään jatkuvasti. Tämä tarkoittaa, että aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan lisätä tietokantaan. Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista vuonna 2001. Julkaisussa esitetään vuonna 2001 sattuneiden onnettomuuksien lukumääriä ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua viimeisen kuuden vuoden ajalta, TUKESin perustamisesta lähtien. Tietolähteenä on käytetty VAROrekisteriä. Julkaisussa ei käsitellä sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia tulipaloja. Sähköpaloista on tehty erillinen TUKES-julkaisu 3/2001, Sähköpalojen riskienhallinta. Sen sijaan ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja on käsitelty luvussa 10.3 /1/. Näitä paloja ei ole kuitenkaan laskettu mukaan TUKESin onnettomuustilastoihin. Sisäasiainministeriö ylläpitää PRONTO rekisteriä, johon tulipalot tilastoidaan. TUKES saa onnettomuustietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos-, ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön /2/. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuonna 2001 onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu entisestään, esimerkiksi hyödyntämällä PRONTO rekisterin tietokantaa. Tämä on lisännyt erityisesti niiden kemikaalionnettomuuksien määrää, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä, kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista ei välttämättä tule ilmoitusta, eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee huomioida tarkasteltaessa raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii toimialallaan sattuneet onnettomuudet, joissa on tapahtunut vakavia henkilövahinkoja tai niissä aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi tutkitaan onnettomuudet, jotka katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. Vuonna 2001 TUKES nimitti 15 tutkijaa/tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla sattuneita onnettomuuksia.

2 TUKESin tutkimat onnettomuudet vuonna 2001: vuonna 2000 tapahtunut kuolemaan johtanut sähkötapaturma, joka tuli TUKESin tietoon vasta vuonna 2001 avolinjan läheisyydessä, puunsiirtotöissä tapahtunut kuolemaan johtanut sähkötapaturma ympäristövahingon aiheuttanut fenolivuoto satamassa työtapaturma, jossa henkilö loukkaantui saadessaan rikkihappoa päälleen paperitehtaalla sattunut kuivaussylinterin räjähdys lipeää päälleen saaneen henkilön kuolemaan johtanut tapaturma sellutehtaalla räjähdetehtaalla sattunut räjähdys, jossa kaksi huoltotöitä tehnyttä henkilöä loukkaantui henkilönostimen käytössä sattunut kuolemaan johtanut sähkötapaturma hitsaustöitä tehneen eläkeläismiehen kuolemaan johtanut sähkötapaturma kattilan tulipesäräjähdys voimalaitoksella öljyvahinko öljynjalostamolla dieselöljyvuoto öljynjalostamolla Lisäksi tutkittiin kolme tulipaloa. Yhdessä tapauksessa syttymissyyksi epäiltiin sähköpaloa, toisessa nestekaasua ja kolmannessa lämmityskattilaa. Sähköpalo- ja nestekaasutapauksessa syttymissyytä ei kuitenkaan saatu selville. Lämmityskattilatapauksessa todettiin, ettei lämmityskattila aiheuttanut tulipaloa. Tutkittujen onnettomuuksien tiivistelmät ovat liitteessä 1. Liitteessä 2 on kuvauksia muista vuonna 2001 tapahtuneista onnettomuuksista.

3 2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2001 2.1. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESin toimialalla vuonna 2001 tapahtuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon yhteensä 319. Vaaratilanteiksi luokiteltuja kirjattiin 48. TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista suurin osa tapahtui kotona (91). Tätä lukua kasvattavat erityisesti ilotulitteiden aiheuttamat onnettomuudet, jotka on kirjattu tapahtumapaikasta riippumatta tähän ryhmään. Teollisuudessa sattui 78 onnettomuutta. Muita yleisiä onnettomuuspaikkoja olivat muun muassa kaivokset (59) ja julkiset tilat 1 (39). Onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa 2.1. Kaivos/ louhintatyömaa 18 % Julkiset tilat 12 % Muu/ ei tiedossa 6 % Liikenneympäristö 3 % Teollisuus 24 % Rakennustyömaa 2 % Koti ympäristöineen, muut alueet 29 % Varastoalueet, jakeluasemat 6 % Kuva 2.1 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Kuvassa 2.2 on esitetty teollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet toimialoittain. Teollisuudessa tapahtui kemikaalionnettomuuksia selvästi eniten. Puunjalostusteollisuudessa sekä voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa lähes kolmasosa tapahtuneista onnettomuuksista liittyi painelaitteisiin. Lisäksi painelaitteet ovat olleet osallisina myös joihinkin kemikaalionnettomuuksiin. Kuvan onnettomuuksien lisäksi ryhmään muut teollisuuslaitokset rekisteröitiin kolme painelaitteisiin, yhdeksän kemikaaleihin sekä kaksi nestekaasuun liittyvää onnettomuutta. Sähkötapaturmat eivät ole mukana tässä kuvassa. 1 Esim. liike-, toimisto-, koulurakennuksia, sairaaloita, vanhainkoteja ja jäähalleja

4 Puunjalostus Voimalaitos, lämpökeskus Teollisuuskemikaalien valmistuslaitokset Petrokemia ja öljynjalostus Metallurginen teollisuus Pintakäsittelylaitokset Elintarviketeollisuus Erikoiskemikaalitehtaat, lääketehtaat Räjähde- ja ampumatarvikkeet Paineastian valmistus, konepaja Vuorikemia/rakennusteollisuus Liima- ja väritehtaat 0 2 4 6 8 10 12 Painelaitteet Kemikaalit Räjähteet Kuva 2.2 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain 2001. Vuosina 1996-2001 TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 2.1. Ilotulitteiden osalta on huomioitava, että Suomen Silmälääkäriyhdistykseltä saadut tiedot ilotulitteiden aiheuttamista silmävammoista on saatu ainoastaan vuosilta 2000 ja 2001. Taulukko 2.1 TUKESI:n toimialalla tapahtuneet onnettomuudet 1996-2001. Onnettomuusryhmä 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet 45 35 39 31 34 32 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 11 25 27 26 32 113*) Kaivokset 2 36 48 54 63 85 59 Sähkölaitteet ja -laitteistot 51 42 64 42 49 43 Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet 4 97 11 15 63 31 Painelaitteet 3 11 14 9 15 12 13 Hissit 6 17 8 9 9 10 Nestekaasu 7 6 6 16 9 6 Aerosolit - - 7 9 1 - Räjähteet 1 1 5 5 3 2 Maakaasu 1 2 - - - - Vaarallisten aineiden kuljetus 4 3 1 6 2 2 9 Kuljetettavat painelaitteet 5 2 3 1 1 1 1 Muut 2 4 - - - - Yhteensä 180 295 237 234 300 319 *) Vuonna 2001 rekisteröityjen onnettomuuksien lukumäärän lisääntymiseen vaikuttaa pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmän, PRONTOn tehokkaampi hyödyntäminen. Vuoden 2001 onnettomuuksista 35 % on viety rekisteriin käyttäen tietolähteenä ainoastaan PRONTOa. Vastaava luku vuoden 2000 tapauksista on 2 %. 2 tapaturmasta on aiheutunut yhden tai useamman työvuoron menetys 3 painelaitteisiin liittyviä onnettomuuksia on mukana myös kemikaali- ja nestekaasuonnettomuuslukumäärissä 4 85 % liikenneonnettomuuksia 5 mukana liikenneonnettomuuksia ja kuljetettavien painelaitteiden huolimatonta käsittelyä

5 Vuonna 2001 onnettomuuksissa kuoli 5 henkilöä ja loukkaantui 152 henkilöä. Sähkötapaturmissa kuoli kolme henkilöä ja TUKESin valvontakohteissa tapahtuneissa kemikaalionnettomuuksissa sekä kaivosonnettomuuksissa kummassakin yksi henkilö. Eniten loukkaantumisia tapahtui kaivos-/louhintatyömailla. Myös sähkötapaturmissa ja ilotulitteiden käytön yhteydessä tapahtui useita loukkaantumisia. Taulukossa 2.2 on esitetty kaikkien henkilövahinkoja aiheuttaneiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuusryhmittäin. Taulukko 2.2 Vuonna 2001 onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet onnettomuusryhmittäin. Onnettomuusryhmä Kuolleet Loukkaantuneet Sähkötapaturmat 3 40 Kaivosonnettomuudet 1 58 Kemikaalionnettomuudet, valvontakohteet 1 5 Kemikaalionnettomuudet, muut toimialan kohteet - 1 Ilotuliteonnettomuudet - 31 Hissitapaturmat - 10 Räjähdeonnettomuudet - 3 Nestekaasuonnettomuudet - 2 Painelaiteonnettomuudet - 2 Yhteensä 5 152 Kuvassa 2.3 on esitetty TUKESin toimialalla loukkaantuneiden ja kuolleiden lukumäärät vuosina 1996-2001. Vuoden 1997 lukumäärää nostaa Komet Bomb 3 nimisen ilotulitteen aiheuttamat onnettomuudet. Vuoden 2000 lukumäärän kasvuun vaikuttavat osittain tiedonkeruun tehostuminen ja tiedonsaannin helpottuminen. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuolleet 8 9 6 5 11 5 Loukkaantuneet 132 219 167 145 223 152 Yhteensä 140 228 173 150 234 157 200 219 ^ 223 ^ 150 Lukumäärä 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 2.3 Kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät 1996-2001.

6 2.2. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET VAARATILANTEET Taulukossa 2.3 esitetään tietoon tulleet vaaratilanteet 1996-2001. Vaaratilanteiksi on kirjattu tapaukset, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja ja joiden kustannukset ovat vähäiset. Mahdollisuudet vakavaan onnettomuuteen olisivat kuitenkin olleet olemassa. Kuten onnettomuuksien lukumäärää myös vaaratilanteiden lukumäärää kasvattivat tiedonkeruun tehostuminen sekä tiedonsaannin paraneminen. Lisäksi yritykset ilmoittavat useammin niissä tapahtuneissa poikkeama- tai vaaratilanteista. Taulukko 2.3 TUKESin toimialalla tapahtuneet vaaratilanteet 1996-2001. Onnettomuusryhmä 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet 1 7 8 1 8 14 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 1 2 2 6 12 Sähkölaitteet ja -laitteistot 1 3 5 3 5 8 Nestekaasu 5 2 2 2 2 6 Hissit 2 5 6 4 3 5 Kuljetettavat painelaitteet - - 2 5 3 2 Maakaasu - 1 6 3 1 1 Painelaitteet 2 3 1 0 2 - Räjähteet - 1 - - - - Yhteensä 11 23 32 20 30 48

7 3. TUKESIN TOIMIALAN TURVALLISUUDEN KEHITTYMINEN Turvatekniikan keskus seuraa tapahtuneiden onnettomuuksien määrän ja vakavuuden kehittymistä valvontaansa kuuluvissa laitoksissa. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan on laskettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet (kuva 3.2). Onnettomuuksiin on laskettu ne tapaukset, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla Vuonna 2001 tapahtui prosessiteollisuudessa 43 onnettomuutta. Kuvassa 3.1 on esitetty vuosina 1996-2001 sattuneet onnettomuudet eri kriteerien mukaan jaoteltuina. Suurin osa teollisuuden onnettomuuksista vuonna 2001 tapahtui kemikaalien käsittelyn yhteydessä (32). 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kemikaali 44 35 39 31 34 32 Nestekaasu - - 1 1-2 Maakaasu - 2 - - - - Painelaite 10 7 2 3 4 8 Räjähde 1 1 4 5 2 1 Yhteensä 55 45 46 40 40 43 60 Onnettomuuksien lukumäärä 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 kemikaali nestekaasu maakaasu painelaite räjähde Kuva 3.1 Onnettomuudet prosessiteollisuudessa 1996-2001. Onnettomuuksien lisäksi kirjattiin 15 vaaratilannetta. Niistä 14 tapahtui kemikaalien käsittelyssä tai varastoinnissa ja yksi nestekaasun käytössä.

8 Taulukosta 3.1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I Vakavuusluokka II Vakavuusluokka III Vakavuusluokka IV Vaaratilanne toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään 5 milj. markkaa toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään 1 milj. markkaa laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään 100 000 markkaa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /3/. muu toimialalla sattunut, esim. rekisteröity painelaite onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 3.1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tuli- Räjäh- Tapa- Laitepalo dys turma vaurio Muu Yhteensä Vakavuusluokka I - 1-1 - - 2 Vakavuusluokka II 3 1 1 5 - - 10 Vakavuusluokka III 14 7 6 1 - - 28 Vakavuusluokka IV 1 1 1 - - - 3 Vaaratilanne 9 3 1-1 1 15 Yhteensä 27 13 9 7 1 1 58 Suurin osa kaikista teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli vuotoja (42 %). Vakavimpien onnettomuuksien (vakavuusluokat I & II) kohdalla tapaturmat olivat yleisin onnettomuustyyppi. Vuodot olivat myös vaaratilanteiden kohdalla tyypillisiä. Peräti 60 % TUKESin tietoon tulleista prosessiteollisuuden vaaratilanteista oli vuotoja. puunjalostusteollisuus petrokemia ja öljynjalostus teollisuuskemikaalien valmistuslaitokset voimalaitokset, lämpökeskukset elintarviketeollisuus metallurginen teollisuus muu teollisuuslaitos erikoiskemikaalitehtaat, lääketehtaat pintakäsittelylaitokset räjähdetehtaat liima- ja väritehtaat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kemikaali räjähde paine nestekaasu Kuva 3.2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuudenaloilla 2001.

9 4. KEMIKAALIONNETTOMUUDET 4.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ Vuonna 2001 TUKESin valvontakohteissa 6 tapahtui 32 kemikaalionnettomuutta. Lisäksi TUKESin tietoon tuli 113 muuta toimialaan kuuluvaa kemikaalionnettomuutta. Valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuoli yksi ja loukkaantui viisi henkilöä. Muissa toimialan kemikaalionnettomuuksissa loukkaantui yksi henkilö. Kuolemaan johtaneessa kemikaalionnettomuudessa kunnossapitotyöntekijä sai huoltotöitä tehdessään päälleen kuumaa lipeää ja menehtyi myöhemmin saamiinsa vammoihin. Kuvassa 4.1 on esitetty vuosina 1996-2001 sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKESin valvottavissa kohteissa sekä TUKESin tietoon tulleet muissa toimialan kohteissa 7 sattuneet onnettomuudet. Tiedonsaannin selvä tehostuminen näkyy kemikaalionnettomuuksissa, jotka sattuivat TUKESin toimialaan kuuluvissa muissa kuin valvontakohteissa. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TUKESin valvontakohde 45 35 39 31 34 32 Muu toimialaan kuuluva kohde 11 25 27 26 32 113 Yhteensä 56 60 66 57 66 145 Onnettomuuksien lukumäärä 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 113 ^ TUKESin valvontakohde Muu toimialaan kuuluva kohde Kuva 4.1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet 1996-2001. 6 TUKESin luvilla toimivat lupa-, toimintaperiaate- tai turvallisuusselvityslaitokset 7 tuotantolaitokset, joilla on vähäistä kemikaalien käsittelyä tai varastointia sekä mm. kotitaloudet ja julkiset tilat

10 4.2. VAKAVAT KEMIKAALIONNETTOMUUDET Vuonna 2001 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 23 luokiteltiin vakavaksi. Näistä 13 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 10 muissa toimialan kohteissa. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein: onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vähintään 500 000 mk onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TUKESin valvontakohde 12 10 18 8 16 13 Muu toimialaan kuuluva kohde 2 5 10 5 14 10 Yhteensä 14 15 28 13 30 23 20 Onnettomuuksien määrä 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TUKESin valvottavat Toimialaan kuuluvat Kuva 4.2 Vakavat kemikaalionnettomuudet 1996 2001. Vuonna 2001 vaarallisiin kemikaaleihin liittyviä, kuolemaan johtaneita onnettomuuksia tapahtui yksi ja onnettomuuksissa loukkaantui kuusi henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön vähintään 5 m 3 kirjattiin 11, joista viisi tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja kuusi toimialan muissa kohteissa. Lisäksi mukaan on laskettu kaksi tapausta, joissa onnettomuudessa osallisena olleen kemikaalin määrä on yli 5 m 3. Onnettomuuksia, joiden aiheuttamat omaisuusvahingot olivat yli 500 000 mk, rekisteröitiin neljä. Omaisuusvahinkojen suuruus saadaan kuitenkin varsin harvoin tietoon. Kappaleessa 4.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia. Muissa toimialan kohteissa tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia käsitellään kappaleessa. 4.4.

11 4.3. TUKESIN VALVONTAKOHTEISSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritykset toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset on jaettu lupalaitoksiin 8, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 9 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 10 (TS). TUKES valvoo 648 yrityksen toimintaa. Näistä 447 on lupalaitoksia, 122 MAPP-laitoksia ja 80 TSlaitoksia. Kuvassa 4.3 on esitetty kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa sattuneet onnettomuudet TUKESin valvomissa laitoksissa vuonna 2000 ja 2001. K u v a 4 K u v a Lupalaitokset 38 % (13) MAPPlaitokset 21 % (7) 2000 TSlaitokset 41 % (14) 4. Kuva 4.3 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan 2000 ja 2001. TUKESin valvontaan kuuluvissa kohteissa sattui yhteensä 32 onnettomuutta. Niistä TSlaitoksissa tapahtui 22, lupalaitoksissa 6 ja MAPP-laitoksissa 4. TUKESin tietoon tuli lisäksi 113 kemikaalien vähäisen käsittelyn yhteydessä tai yksityiskäytössä sattunutta onnettomuutta. 4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit MAPPlaitokset 13 % (4) Lupalaitokset 19 % (6) 2001 TSlaitokset 68 % (22) TUKESin valvomissa teollisuuslaitoksissa tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto (50 %). Tulipaloja oli neljännes onnettomuuksista. Muita onnettomuustyyppejä olivat tapaturmat ja räjähdykset. Kuvassa 4.4 on esitetty graafisesti TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen. Lisäksi taulukossa 4.1 nähdään, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakaantuneet toiminnan laajuuden mukaan luokitelluissa laitoksissa. 8 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. 9 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 10 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa.

12 Tapaturma 16 % (5) Räjähdys 9 % (3) Vuoto 50 % (16) Tulipalo 25 % (8) Kuva 4.4 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukko 4.1 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan 2001. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Yhteensä TS-laitos 11 6 2 3 22 MAPP-laitos 2-1 1 4 Lupalaitos 3 2-1 6 Yhteensä 16 8 3 5 32 TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta 1996-2001 on esitetty kuvassa 4.5. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vuoto 22 22 21 15 22 16 Tulipalo 9 8 12 9 6 8 Räjähdys 9 7 5 3 2 3 Tapaturma 4 1 5 3 2 5 Yhteensä 44 37 43 30 32 32 25 20 Lukumäärä 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Kuva 4.5 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa 1996-2001.

13 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuvassa 4.6 on esitetty eri TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna 2001. Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin saamien tietojen mukaan vuonna 2001 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten puunjalostusteollisuudessa (7). Muita teollisuusaloja, joissa tapahtui lähes yhtä monta onnettomuutta olivat teollisuuskemikaalien valmistuslaitokset (6) sekä petrokemian laitokset ja öljynjalostamot (6). Yleisin onnettomuustyyppi teollisuudessa vuonna 2001 oli vuoto. Vuotoja sattui eniten juuri niillä teollisuudenaloilla, joissa muutenkin tapahtui eniten onnettomuuksia. Toiseksi yleisintä onnettomuustyyppiä, tulipaloja, esiintyi eniten petrokemian laitoksissa ja öljynjalostamoissa. Puunjalostus Teollisuuskemikaalien valmistuslaitokset Petrokemia ja öljynjalostus Elintarviketeolllisuuslaitos Metallurginen teollisuus Pintakäsittelylaitokset Erikoiskemikaalitehtaat, lääketehtaat Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Liima- ja väritehtaat 0 2 4 6 8 Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Kuva 4.6 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet 2001. 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 4.7. Eniten onnettomuuksia tapahtui jatkuvan prosessin yhteydessä. Toiseksi eniten onnettomuuksia sattui purkaus- ja lastaustoiminnassa, jolla tarkoitetaan kemikaalin siirtoa kuljetusvälineestä varastosäiliöön, varastosäiliöstä kuljetusvälineeseen tai kuljetusvälineestä suoraan prosessiin. Muita toimintoja, joiden yhteydessä kemikaalionnettomuuksia tapahtui, olivat mm. kemikaalien varastointi ja muu käsittely, joksi katsotaan esim. siirto putkistossa.

14 Jatkuva prosessi, 10 Kemikaalien muu käsittely, 4 Panosprosessi, 3 Energian tuotanto, 1 Muu prosessi, 2 Kemikaalien varastointi, 4 Purkaus- ja lastaustoiminta, 6 Muu toiminta, 2 Kuva 4.7 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain. Yleisin työvaihe, jonka aikana kemikaalionnettomuus tapahtui, oli ns. normaali käyttö. Sen yhteydessä sattui yhteensä 20 onnettomuutta. Lastauksen tai lastin purun aikana onnettomuuksia tapahtui seitsemän. Taulukossa 4.2 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukko 4.2 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Toiminnot yhteensä 16 8 3 5 32 35,8 Työvaiheet Vuoto Tulipalo Toiminnot Vuoto Tuli- Räjähdyturma 2001 1996-2000 Tapa- Yhteensä Keskiarvo palo Jatkuva prosessi 3 5 1 1 10 6,8 Purkaus- ja lastaustoiminta 4 - - 2 6 11,4 Kemikaalin muu käsittely 4 - - - 4 6,4 Kemikaalien varastointi 2 1-1 4 0,0 Panosprosessi 1-2 - 3 5,8 Muu prosessi 1 1 - - 2 1,4 Muu toiminta - 1-1 2 1,6 Energian tuotanto 1 - - - 1 2,4 Räjähdys Tapaturma Yhteensä 2001 Keskiarvo 1996-2000 Normaali käyttö / tuotantoprosessi / työvaihe 10 7 3-20 9,4 Lastaus, purku, astian täyttö / tyhjennys 5 - - 2 7 4,8 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu - 1-3 4 5,2 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys 1 - - - 1 6,0 Työvaiheet yhteensä 16 8 3 5 32 25,4

15 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2001 tapahtui eniten kemikaalionnettomuuksia prosessilaitteistojen yhteydessä (12). Putket ja putkistot (10) olivat lähes yhtä yleinen laiteryhmä onnettomuuksille. Kolmanneksi suurin laiteryhmä oli erilaiset säiliöt (6). Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 4.3. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi putki tai letku (8). Muita ongelmallisia laitteita olivat suodattimet ja sekoittimet (3) sekä pinnankorkeuden säätölaitteet (3). Taulukko 4.3 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin 2001. Laiteryhmä Vuoto Tuli- Tapaturma 2001 1996-2000 Yhteensä Keskiarvo Räjähdys palo Prosessilaitteisto 4 3 3 2 12 11,8 Putki tai putkisto 6 2-2 10 4,2 Säiliöt 5 1 - - 6 16,0 varastosäiliö 3 1 - - 4 8,2 kuljetettava säiliö 1 - - - 1 2,2 muu säiliö 1 - - - 1 1,4 Ajoneuvo - - - 1 1 0,2 Kuljetin - 1 - - 1 0,2 Kylmälaitos 1 - - - 1 1,4 Muu laiteryhmä - 1 - - 1 1,2 Yhteensä 16 8 3 5 32 35 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä Vuonna 2001 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneessa 32 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin onnettomuuden syytekijäksi 27:ssa, organisaatiosyy 17:ssä ja henkilösyy 12:ssa tapauksessa. Muita todettuja syitä onnettomuuksille olivat syttymissyyt (11), ympäristö- tai olosuhdetekijät (7) ja muut syyt (2). Taulukko 4.4 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt (32 tapausta). Tekniset syyt Lukumäärä Keskiarvo 1996-2000 Laitevaurio 6 3,8 Valvonta-, mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen 4 1,8 Rakennevirhe 3 0,6 Väärä materiaalivalinta tai viallinen rakenneaine 3 1,0 Turvalaitteen/ -järjestelmän pettäminen 3 0,4 Odottamaton reaktio 3 3,2 Tukkeutuminen 2 2,0 Murtuminen 1 2,4 Korroosio 1 2,4 Määräysten vastainen laite tai asennus 1 0,0 Muu tekninen syy 6 3,8 Yhteensä 33 21,4 Teknisistä syistä yleisimpiä olivat laitevauriot. Muita esiin tulleita syitä olivat valvonta-, mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen ja rakennevirheet. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 4.4. Usein teknisen vian taustalla ilmeni organisaation toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä puutteita. Myös ym-

16 päristö- tai olosuhdetekijöillä oli vaikutusta teknisen vian syntymiseen. Katso myös taulukko 4.7. Useissa tapauksissa puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa ovat olleet osasyynä onnettomuuden syntymiseen. Organisaation toiminta- ja menettelytapoihin on kiinnitetty nykyään enemmän huomiota, kun onnettomuuksiin vaikuttaneita syytekijöitä on tarkasteltu. Tämä näkyy myös taulukon 4.5 lukumäärissä. Taulukko 4.5 Kemikaalionnettomuuksien organisaatiosyyt (32 tapausta). Organisaatiosyyt Lukumäärä Keskiarvo 2001 1996-2000 Puutteet suunnittelussa 8 1,4 Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 8 2,4 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 5 3,4 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 5 2,8 Puutteelliset merkinnät 3 0,0 Puutteet järjestelmien eristämisessä 2 0,6 Puutteellinen muutosriskiarviointi 2 0,0 Puutteellinen johtamiskulttuuri 2 1,4 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 1 0,2 Puutteet asennuksessa 1 1,0 Puutteet koulutuksessa 1 1,4 Epäselvät vastuukysymykset 1 0,0 Riittämätön valvonta 1 2,8 Alimitoitetut resurssit 1 0,0 Yhteensä 41 17,4 Taulukossa 4.6 on esitetty TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden tulipalojen ja räjähdysten syttymissyyt. Taulukko 4.6 Tulipalojen ja räjähdysten syttymissyyt kemikaalionnettomuuksissa. Syttymissyyt Lukumäärä 2001 Keskiarvo 1996-2000 Kuuma pinta, kitkalämpö, hankaus 4 3,8 Kemiallinen reaktio 2 2,0 Muu avotuli 1 0,4 Staattinen sähkö 1 1,8 Muu kipinä 1 0,8 Epäselvä 2 2,4 Yhteensä 11 11,2 Onnettomuuksia, joissa henkilö toiminnallaan tahattomasti aiheutti tai edesauttoi onnettomuuden syntyä, todettiin yhdeksän. Tällaisia syitä olivat mm. erehdys tai huolimattomuus, henkilön vähäinen kokemus tehtävästä sekä normaali, totuttu käytäntö. Määräysten tai ohjeiden vastainen toiminta oli osasyynä onnettomuuden syntyyn kolmessa tapauksessa. Useimmiten onnettomuudella on yhtä aikaa useita syytekijöitä eri ryhmistä. Myös useamman syytekijän esiintyminen samasta ryhmästä on ollut mahdollista. Taulukosta 4.7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain. Esim. taulukosta nähdään, että sellaisia kemikaalionnettomuuksia, joissa yhtenä syynä teknisen syyn ohella on ollut organisaatiosyy, oli 16 tapausta.

17 Taulukko 4.7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain (32 tapausta). Tekninen syy Organisaatiosyy Henkilösyy Syttymissyy Olosuhdetekijä Muu syy Tekninen syy 27 16 6 10 6 1 Organisaatiosyy * 18 8 6 5 1 Henkilösyy * * 11 3 3 1 Syttymissyy * * * 11 2 0 Olosuhdetekijä * * * * 7 0 Muu syy * * * * * 2 Ainoa syy 6 0 1 0 0 0 4.3.6. Vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa Vuonna 2001 tietoon tuli 14 TUKESin valvontakohteessa tapahtunutta kemikaaleihin liittyvää vaaratilannetta. Kuvassa 4.8 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden vaaratilanteiden lukumäärät valvontakohteissa vuosina 1996-2001. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vaaratilanteet 1 7 8 1 8 14 16 14 12 Lukumäärä 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuva 4.8 Vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa 1996-2001. Suurin osa tietoon tulleista valvontakohteissa tapahtuneista vaaratilanteista tapahtui TSlaitoksissa (8). Lupalaitoksissa tapahtui 4 ja MAPP-laitoksissa 2 tietoon tulleista vaaratilanteista. Kaikki vaaratilanteet tapahtuivat teollisuuslaitoksissa. Vuoto oli yleisin vaaratilanteen aiheuttanut onnettomuustyyppi (9). Tulipalot aiheuttivat 2 vaaratilannetta. Näistä toinen oli syttymä öljynjalostamolla ja toinen natriumhydrosulfiittikonttiin kondensoituneen kosteuden aiheuttama itsesyttyminen. Muita vaaratilanteina kirjattuja tapauksia olivat etikkahapposäiliön ylipaineistuminen, väärin pakkausmerkinnöin toimitettu kemikaalikontti sekä panostusvirhe, joka aiheutti räjähdysvaaran. Kemikaaleihin liittyvistä vaaratilanteista kymmenen tapahtui itse prosessin aikana. Muut tietoon tulleet vaaratilanteet sattuivat kemikaalien varastoinnin yhteydessä.

18 Erilaiset säiliöt olivat merkittävin laiteryhmä, joiden yhteydessä vaaratilanteita syntyi. Puolet tietoon tulleista valvontakohteiden vaaratilanteista liittyi säiliöihin. Muita laiteryhmiä olivat prosessilaitteistot (4), kylmälaitteistot (2) ja putkistot (1). Valvontakohteissa tapahtuneiden vaaratilanteiden syytekijöistä yleisin oli tekninen vika. Se esiintyi yhtä lukuun ottamatta kaikissa tietoon tulleissa vaaratilanteissa. Tyypillisimpiä teknisiä vikoja olivat laitevauriot, korroosio sekä valvonta- ja mittalaitteen vikaantuminen. Organisaatiosyy löydettiin kolmessa tapauksessa vaaratilanteen taustaksi. Niitä olivat puutteet huollossa ja kunnossapidossa, puutteet asennuksessa sekä puutteellinen lähtötason riskiarviointi. Muut vaaratilanteen aiheuttaneet syytekijät olivat harvinaisia ja jäivät yksittäisiksi tapauksiksi. 4.4. KEMIKAALIONNETTOMUUDET MUISSA TOIMIALAN KOHTEISSA Muissa toimialan kohteissa tapahtuneita (ei TUKESin valvontakohteissa) kemikaalionnettomuuksia tuli vuonna 2001 TUKESin tietoon 113. Onnettomuuksissa loukkaantui yksi henkilö. 4.4.1. Onnettomuustyypit toimialan muissa kohteissa Kuvassa 4.9 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden muissa toimialan kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit 1996-2001. Onnettomuustyyppi 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vuoto 9 15 23 23 14 105 Tulipalo 2 7 4 2 13 6 Räjähdys - - - - 3 1 Laitevaurio - 1-1 - 1 Tapaturma - - 2 - - - Yhteensä 11 23 29 26 30 113 40 105 ^ 30 Lukumäärä 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4.9 Muissa toimialan kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin 1996-2001. Kemikaalionnettomuuksien selvästi yleisin onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa vuonna 2001 oli vuoto (93 %). Suurin osa muista toimialalla tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista tapahtui kotitalouksissa.

19 Kemikaalionnettomuuksien jakauma vuotojen osalta onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa 4.10. Onnettomuuksista, joissa onnettomuustyyppinä oli tulipalo, neljä tapahtui teollisuudessa ja kaksi kotitalouksissa. Tietoon tullut yksittäinen räjähdysonnettomuus tapahtui teollisuudessa ja laitevaurion aiheuttama onnettomuus liikenneympäristössä. Kotitalous 40 % Liike-, julkinen tila 22 % Maa- ja metsätalous 2 % Rakennustyömaa 5 % Teollisuus 15 % Varastopaikka 16 % Kuva 4.10 Muiden toimialalla tapahtuneiden kemikaalivuotojen jakauma tapahtumapaikan mukaan. Yleisin laiteryhmä onnettomuuksien yhteydessä olivat erilaiset säiliöt (75 %). Useimmin säiliötyyppinä oli varastosäiliö. Muita onnettomuuden yhteydessä esiintyneitä laiteryhmiä olivat mm. ajoneuvot (11 %). Yleisimpiä onnettomuuksien syytekijöitä olivat tekniset viat ja henkilösyyt. Yleisimpiä teknisiä vikoja olivat laitevauriot ja korroosio. Henkilösyistä yleisin oli inhimillinen erehdys.

20 4.4.2. Vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa Vuonna 2001 kirjattiin 12 vaaratilanteeksi luokiteltua tapausta, jotka sattuivat TUKESin toimialalla, mutta eivät varsinaisissa valvontakohteissa. Kuvassa 4.11 on esitetty TUKESin tietoon tulleet muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa tapahtuneet kemikaalivaaratilanteet 1996-2001. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vaaratilanteet 0 1 2 2 6 12 14 12 10 Lukumäärä 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuva 4.11 Vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa 1996-2001. Yhtä tulipaloa lukuun ottamatta kaikkien muiden vaaratilanteiden onnettomuustyyppi oli vuoto. Yleisin vaaratilanteen tapahtumapaikka oli teollisuuslaitos (6). Muita tapahtumapaikkoja olivat mm. varastopaikat sekä kotitaloudet. Laiteryhmistä yleisin vaaratilanteiden aiheuttaja oli erilaiset säiliöt (6). Muita laiteryhmiä olivat kylmälaitokset ja prosessilaitteistot. Kaikkien vaaratilateiden eräänä syynä oli tekninen vika, joista laitevaurio oli yleisin. Muita kirjattuja teknisiä syitä olivat korroosio, turvallisuuslaitteen pettäminen sekä valvonta-, mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen. Henkilösyinä esiintyivät erehdys tai vahinko, vähäinen kokemus tehtävästä sekä yhdessä tapauksessa määräysten tai ohjeiden vastainen toiminta. Yleisin organisaatiosyy oli puutteet huollossa ja kunnossapidossa. Muita syitä olivat puutteet työhön perehdytyksessä, puutteet tiedonkulussa sekä puutteellinen toiminta onnettomuustilanteessa.

21 5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET 5.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ Vuonna 2001 tuli TUKESin tietoon kuusi nestekaasuonnettomuutta. Onnettomuuksissa ei kuollut ainuttakaan henkilöä. Loukkaantuneita oli kaksi. Toisessa tapauksessa henkilö sai palovammoja kasvoihinsa, kun nestekaasujääkaapista alkunsa saanut tulipalo poltti kesämökin korjauskelvottomaksi. Myös toinen loukkaantunut henkilö sai palovammoja kaasulämmittimestä vuotaneen nestekaasun sytyttyä räjähdysmäisesti. Kuvassa 5.1 on esitetty vuosina 1996-2001 tapahtuneiden nestekaasuonnettomuuksien lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Onnettomuudet 7 6 6 16 9 6 Lukumäärä 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuva 5.1 Nestekaasuonnettomuudet 1996-2001. Yksi vuoden 2001 nestekaasuonnettomuuksista oli räjähdys, kolme tulipaloja ja kaksi kaasuvuotoja. Räjähdys sattui krematoriossa, kun tuhkausta aloitettaessa uunin alapolttimen sytyttämiseen käytetty nestekaasu todennäköisesti syttyi uunin sisällä. Tulipaloista kaksi sai alkunsa nestekaasukäyttöisistä jääkaapeista ja yksi kaasulämmittimestä vuotaneesta nestekaasusta. Jääkaapeista syttyneissä tulipaloissa paloivat kesämökki ja asuntoauto. Väestönsuojan rakennustyömaalla olleista kaasulämmittimistä vuotanut kaasu syttyi humahtaen valokatkaisijan kipinästä sytyttäen työntekijän vaatteet palamaan. Kaasuvuodot sattuivat, kun nestekaasuputki vaurioitui putkiston asennustöiden yhteydessä ja kun maanalainen nestekaasulinja oli vaurioitunut ilmeisesti korroosion tai roudan takia. Jälkimmäisessä kaasuvuodossa nestekaasua arvioitiin joutuneen maaperään peräti 15 tonnia. Onnettomuuksista kaksi tapahtui kotitalouksissa, kaksi teollisuuslaitoksissa, yksi julkisissa tiloissa (krematorio) ja yksi rakennustyömaalla.

22 Kuvassa 5.2 on esitetty vuosina 1996-2001 nestekaasuonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuolleet - 4-2 1 - Loukkaantuneet 33 2 3 5 1 2 Yhteensä 33 6 3 7 2 2 7 33 ^ 6 Henkilömäärä 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 5.2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2001. 5.2. VAARATILANTEET NESTEKAASUN KÄYTÖSSÄ TUKESin tietoon tuli vuonna 2001 kuusi vaaratilannetta, jotka liittyivät nestekaasuihin. Kuvassa 5.3 on esitetty vuosina 1996-2001 tapahtuneiden vaaratilanteiden lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Vaaratilanteet 5 2 2 2 2 6 7 6 5 Lukumäärä 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuva 5.3 Nestekaasuvaaratilanteet 1996-2001.

23 Vaaratilanteista viisi johtui nestekaasuvuodoista. Tietoon tulleissa tapauksissa vuotoja aiheutui nestekaasupullon hitsaussaumassa olleesta pienestä reiästä, viallisesta paineensäätimestä, täytön jälkeen huolimattomasti suljetuista pulloista, venttiilin aukeamisesta varastohyllyn pettäessä sekä prosessiin johtaneen maanalaisen putken syöpymisestä. Lisäksi yksi vakava vaaratilanne syntyi, kun tulipalon sammutustöiden yhteydessä palokunta katkaisi pölyisen, huonosti erottuneen, nestekaasuputken. Vuoden 2001 vaaratilanteista kaksi sattui teollisuuslaitoksissa, kaksi varastopaikoilla, yksi konevuokraamossa (julkinen tila) ja yksi kotitaloudessa. 6. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 2001 TUKESin tietoon tuli yksi maakaasuvuodosta aiheutunut vaaratilanne. Kaivinkone raapaisi kiinteistöliittymän maakaasuputken auki kaupunkialueella. Vuotanut kaasu ei kuitenkaan päässyt muodostamaan räjähtävää kaasuseosta ilman kanssa. Taulukossa 6.1 on esitetty TUKESin tietoon tulleet maakaasuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät vuosilta 1996-2001. Taulukko 6.1 Maakaasuonnettomuudet ja vaaratilanteet 1996-2001. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Onnettomuudet 1 2 - - - - Vaaratilanteet - 1 6 3 1 1 Yhteensä 1 3 6 3 1 1