Hakijan tiedot Sukunimi Henkilötunnus Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20 Etunimet Kotikunta Kotiosoite Puhelinnumero Siviilisääty naimaton naimisissa Puolison nimi ja henkilötunnus: avoliitossa leski eronnut asuu erillään puoliso muuttaa mukana (Huom! oma hakemus molemmista ) Muuta huomioitavaa sotainvalidi veteraani Lähiomaiset Ensisijainen lähiomainen Rooli ja yhteystiedot Omaishoitaja, jos ei sama Edunvalvoja ja yhteystiedot Omaishoito alkanut vuonna Edunvalvonnan tarve Toimeentulo Etuudet sairausloma Eläke työeläke/kuntoutustuki hoitotuki takuueläke omaishoidontuki työkyvyttömyyseläke asumis- ja/tai toimeentulotuki muu muut Suostumus Suostumus yhteisten tietojärjestelmien käyttöön selvittelyn ja päätöksenteon tueksi SAP -työryhmässä / terveys- ja hyvinvointipalveluiden työryhmissä Paikka / 20 allekirjoitus ja nimen selvennys 1 (5)
Asuminen kotona muualla, missä Nykyiseen asuntoon tehdyt muutostyöt asumisen ja selviytymisen tueksi esim. kaiteet kahvat, kynnykset porrasaskelmat wc- ja pesutilojen kunnostaminen muuta Kotona asumisen vaikeudet, perustelut miksi en voi jatkaa nykyisessä asunnossa Onko käytössäsi apuvälineitä? (näkö, kuulo, liikkuminen, turvallisuus) ei kyllä, mitä Tiedot sairaudesta Sairaudet, jotka vaikeuttavat arkipäivääsi voimassa oleva lääkelista liitteenä 2 (5)
Toimintakyky Oma kuvauksenne avun, hoidon, ohjauksen ja valvonnan tarpeesta Omaisilta saamanne apu (neuvot, ohjeet, asiointiapu, henkilökohtainen hoito ja hoiva) Kotona asumista tukevat palvelut Kotihoito Yksityinen kotihoito Omainen Ateriapalvelu kertaa viikossa Siivous kertaa kuukaudessa Muu mikä kuinka usein Apteekkipalvelu koneellinen annosjakelu lääkkeenjako Turvapuhelin ovivahti paikannin kaatumishälytin valvontakamera jokin muu 3 (5)
Kotona asumista tukevat palvelut Päiväkeskus / Toimintakeskus Mikä Kuinka usein Vuorohoito / Intervallit / tilapäishoito Missä Kuinka usein kesto Muut kuljetuspalvelu palvelusetelit henkilökohtainen avustaja Terveyspalveluiden käyttö Sairauden tai vamman vuoksi lääkärin määräämät hoidot: Osasto/erikoissairaanhoidon hoitojaksot: Missä terveydenhuollon toimipaikoissa sinua yleensä hoidetaan (sairaala, terveyskeskus, poliklinikka, muisti, reuma, astma, sydän, diabetes) Haettava palvelu Tehostettu palveluasuminen Tukiasunto Kotihoidolla tuettu asuminen Päiväkäynnit asumispalveluissa Muu palvelu tai tukitoimi Selvitys haettavasta palvelusta /hoitopaikasta /asunnosta ja ajankohdasta (esim. mihin palvelutaloon) 1. 2. 3. 4 (5)
Perustelu hakemukselle Hakemuksen täyttäminen Hakemuksen täyttämisessä minua avustivat virka-asema /sukulaissuhde tai muu, puhelinnumero virka-asema /sukulaissuhde tai muu, puhelinnumero Allekirjoitus Vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi ja suostun niiden tarkistamiseen Paikka / 20 allekirjoitus ja nimen selvennys Liitteet Viranomaiselta pyydettävät liitteet hakemuksen liitteeksi (kaikkia näitä ei tarvita, vaan dokumentit, joista saa riittävän selvityksen asiakkaan tilanteesta) Lääkärintodistus / lausunto / epikriisi Hoitotiedote/ muu asiantuntijalausunto (oman hoitajan, kuntoutusohjaajan, toiminnaohjaajan, toimintaterapeutin, fysioterapeutin tai jonkun muun seloste tai lausunto RAI toimintakyvyn arvio mittaritiedot tuloste Lausunto kuntoutumista edistävästä arviointijaksosta Hakemus toimitetaan: Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Palveluneuvonta Pajatie 1 F 85500 NIVALA 5 (5)