Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut Visio ja palvelujen kuvaus Versio 0.9 10.12.2014
Muutoshistoria Versio Päivämäärä Laatija Kommentit 0.1 30.9.2014 Ilona Rönkkö Dokumentti luotu HML/RL pohjan päälle 0.2 5.10.2014 Hanna Nordlund Liitetty uudet versiot tarkempiin palvelukuvauksiin ja muokattu johdantoa 0,3 9.10. Hanna Nordlund Koordinaatioryhmän kommenttien perusteella korjattu, rakennetta muutettu 0.4 20.10. Hanna Nordlund Käyttötapausten läpikäynnin jälkeen korjattu versio, priorisoinnit näkyvissä 0.5 23.10. Marja Nieminen, Hanna Nordlund Termistöä tarkennettu, sanasto lisätty 0.6 27.10. Hanna Nordlund Koordinaatioryhmän kommenttien perusteella tehtyjä tarkennuksia 0.7 10.12 Eila Erkkilä, Riikka HIrvasniemi Täydennetty ammattilaisten hyödyn / muutoksen - ja sosiaalipalveluiden osalta. Vaatimusluettelo poistettu 0.8 10.12 Riikka HIrvasniemi Tekstiä tarkennettu ja korjattu 0.9 10.12 Riikka Hirvasniemi Visio kuva muutettu, kappaleiden jäsentelyä 2
Sisällysluettelo 1. Johdanto... 5 2. Käsitteet... 8 3. Visio...11 4. Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut -palvelukokonaisuuden kuvaus...12 4.1 Hyvinvointitarkastus ja valmennus...15 4.1.1 Hyvinvointitarkastus ja -valmennus kansalaisen näkökulmasta...15 4.1.2 Hyvinvointitarkastus ja -valmennus sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta...17 4.2 Lääketieteellisen tietämyksen moottori...18 4.2.1 Lääketieteellisen tietämyksen moottori kansalaisen näkökulmasta...19 4.2.2 Lääketieteellisen tietämyksen moottori sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta...19 4.3 Älykkäät oire ja hyvinvoinnin arviot...20 4.3.1 Älykkäät oire- ja hyvinvoinnin arviot kansalaisen näkökulmasta...21 4.3.2 Älykkäät oire-ja hyvinvoinnin arviot sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta...23 4.4 Hyvinvointisuunnitelma...24 4.4.1 Hyvinvointisuunnitelma kansalaisen näkökulmasta...24 4.4.2 Hyvinvointisuunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta...25 4.5 Kansalaisen terveystaltio...26 4.5.1 Terveystaltio kansalaisen näkökulmasta...26 4.5.2 Terveystaltio sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta...27 5. Käyttötapaukset...29 IH1 Asiakas tallentaa terveyteen ja sairauden hoitoon liittyviä asioita PHR:ään ja seuraa niitä itsenäisesti.30 IH2 Asiakas tekee itsehoitosuunnitelman tai päivittää sitä...32 HYVINVOINTITARKASTUS...34 HT1 Kansalainen tai asiakas tekee sähköisen hyvinvointitarkastuksen ja saa tulokset...34 HT2 Asiakas saattaa hyvinvointitarkastuksen tuloksen ammattilaisen tietoon...37 HYVINVOINTIVALMENNUS...39 HV1 Asiakas ottaa käyttöön sähköisen hyvinvointivalmennuksen...39 ÄLYKÄS OIRE JA HYVINVOINNIN ARVIO...41 ÄO1 Kansalainen tai asiakas tekee oire ja/tai hyvinvoinnin arviokyselyn...41 ÄO2 Asiakas lähettää oire- ja hyvinvoinnin arvion tiedot ammattilaiselle...44 HYVINVOINTISUUNNITELMA...46 HS1 Asiakas käynnistää hyvinvointisuunnitelman teon tai ehdottaa olemassa olevan hyvinvointisuunnitelmaan korjauksia...46 HS2 Ammattilainen aloittaa uuden hyvinvointisuunnitelman luonnin tai vanhan hyvinvointisuunnitelman muokkaamisen...48 HS3 Ammattilainen ja asiakas muokkaavat suunnitelmaa yhdessä ja ammattilainen tallentaa sen...50 3
HS4 Palvelu ehdottaa asiakkaalle tai ammattilaiselle hyvinvointisuunnitelman päivittämistä...52 HS5 Ammattilainen seuraa hyvinvointisuunnitelman toteutumista...54 4
1. Johdanto Sote-tieto hyötykäyttöön strategian luonnoksessa (s. 6) todetaan, että Viime vuosien vaikea talouskehitys, kestävyysvaje ja tulevaisuuden kasvava palvelutarve muodostavat yhtälön, jonka ratkaiseminen edellyttää rakenteellisia uudistuksia ja uusien toimintamallien käyttöönottoa palvelujen organisoinnissa ja tuotannossa. Pieni vähemmistö kuluttaa valtaosan sosiaali- ja terveyspalveluista, joka näyttäytyy suurelle enemmistölle pitkinä jonoina, palvelun heikkona saatavuutena. Sosiaali- ja terveydenhuollolle asetetut uudistustavoitteet saavutetaan vain lisäämällä kansalaisten vastuunottoa hyvinvonnistaan ja palvelutuotannon tehokkuutta kehittämällä. Teknologia luo erilaisia mahdollisuuksia sekä kansalaisten että ammattilaisten toimintatapojen muuttamiseen. Itsepalvelua ja automaatiota lisäämällä voidaan joitakin ammattilaisten perinteisesti tekemiä tehtäviä nopeuttaa, siirtää kansalaisten itsensä tekemiksi tai automatisoida kokonaan. Näin siirretään ammattilaisten resursseja tehokkaampaan käyttöön ja mahdollistetaan työtehtävien uudelleen organisointi. Ajantasaisemman tiedon kautta voidaan parantaa palvelun vaikuttavuutta ja erilaisia palvelukanavia rakentamalla nopeuttaa ja helpottaa kanssakäymistä kansalaisten ja ammattilaisten välillä. Teknologia on kuitenkin muutoksen mahdollistaja, joka parhaimmillaan tukee toiminnallisten muutoksen syntymistä. Kansalaisten odotukset palveluja kohtaan ovat niin ikään muuttuneet ja yksilöllistyneet. Sähköisissä palveluissa sosiaali- ja terveyspalveluissa ei olla niin pitkällä kuin esimerkiksi pankki- tai veropalveluissa. Kansalaiset ovat kuitenkin tottuneet ajasta- ja paikasta riippumattomiin palveluihin, jotka ovat usein heille räätälöityjä. Asiakasja potilaslähtöinen toimintatapa korostaa asiakkaan autonomiaa sekä ongelmanratkaisu- ja päätöksentekokykyä, jossa ammattilaisella on perinteisen auktoriteettiaseman sijasta valmentajan rooli. Sote-tieto hyötykäyttöön -strategialuonnos (s. 5) tuo esille myös uusien sähköisten palveluiden kehittämisessä huomioitavat periaatteet: palvelut tulee kehittää ja hankkia yhteistyössä hyödyntäen kansallista palveluarkkitehtuuria ja modulaarisuuden periaatetta. Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut -projekti (ODA) toteuttaa näitä periaatteita. Sen sijaan, että jokainen alue miettii ja ratkaisee erikseen samoja ongelmia, sekä määrittelee ja hankkii niiden ratkaisemiseksi yksin järjestelmiä, on päätetty määritellä ja hankkia yhdessä. Projekti onkin käynnistynyt osallistujien yhteisestä halusta määritellä toiminnallinen ja tietotekninen tahtotila itse- ja omahoitoa tukevasta sähköisten palvelujen kokonaisuudesta. Erikseen tekemällä on päädytty tilanteeseen, jossa käytössä olevien erilaisten järjestelmien määrä on suuri, toiminnallisuudet usein puutteellisia sekä kehittäminen usein haastavaa ja kallista. Yhdessä tekemällä saadaan parempi neuvotteluvoima ja leveämmät hartiat toteuttaa ratkaisuja, jotka palvelevat asiakkaita paremmin, toteuttavat tavoitetta palvelujen yhdenvertaisuudesta ja saatavuudesta sekä saadaan parhaat toimintatavat levitettyä. Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut -projektissa määritellään seitsemän omahoidon edelläkävijäkunnan yhteistyönä kansalaisen päätöksentekoa sekä itse- ja omahoitoa tukeva sähköisten palveluiden kokonaisuus. Tässä määrittelyssä omahoidolla tarkoitetaan potilaan itsensä toteuttamaa, ammattihenkilön kanssa yhdessä suunnitelmaa hoitoa. Itsehoito puolestaan on kansalaisen itse suunnittelemaa ja toteuttamaa hoitoa (Routasalo & Pitkäsalo 2009). Palvelukokonaisuuden avulla kansalainen voi tehdä sähköisen hyvinvointitarkastuksen, ja saada siihen perustuen personoitua valmennusta, tehdä sähköisen oire- ja/tai hyvinvoinnin arvion, tallentaa ja hallita omia terveystietojaan sekä osallistua henkilökohtaisen hyvinvointisuunnitelman kautta aktiivisemmin omien tavoitteidensa asettamiseen ja seurantaan. Viime vuosien tutkimusnäytön perusteella omahoidon on todettu olevan vaikuttavaa sekä sairauksien ennaltaehkäisyssä että hoitamisessa (Routasalo & Pitkälä 2009). Nämä palvelut on valittu kokonaisuuteen, koska niissä nähdään suuri potentiaali vaikuttavuuden näkökulmasta eikä niitä vielä kehitetä muissa kansallisissa projekteissa. Kehittämisen näkökulmasta palvelukokonaisuus on otollinen siksi, että näitä palveluja on jonkin verran testattu eri alueilla pienessä mittakaavassa mutta yhteiset määrittelyt puuttuvat ja palvelut ovat usein irrallisia sekä toiminnallisista prosesseista että järjestelmistä. 5
Hyvinvointitarkastuksen ja -valmennuksen vaikuttavuus perustuu ennaltaehkäisevän toiminnan tehostamiseen sekä kansalaisen oman vastuunoton lisäämiseen. Hyvinvointitarkastuksen, kuten myös älykkään oirearvion ja hyvinvoinnin arvion kautta, kansalainen saa käyttöönsä lääketieteellisen tietämyksen ja sosiaalipalveluiden osalta yhteisesti sovitut hyvät käytännöt sekä lainsäädännön määrittämien kriteerien mukaisen toimintasuosituksen ja ohjauksen ilman kontaktia ammattilaiseen. Älykkäät oirearviot ja hyvinvoinnin arvio tuovat uuden palvelukanavan mutta tehostavat ja tasalaatuistavat myös merkittävästi hoidon- ja palvelutarpeen arviointia sekä palveluohjausta. Asiakkaan näkökulmasta ne nopeuttavat prosesseja ja tarjoavat mahdollisuuden asioida sähköistä kanavaa pitkin ajasta ja paikasta riippumatta. Hoitoon- ja palveluun hakeutumisen kynnys arkaluontoisissa asioissa madaltuu. Hyvinvointisuunnitelman kautta tehostetaan pitkäaikaissairauksien ja paljon palveluita käyttävien hoitoa lisäämällä asiakkaan omaa vastuuta, vähentämällä päällekkäistä työtä ja kehittämällä hoidon seurantaa. Palvelukokonaisuus koostuu kansalaisen päätöksentekoa tukevista digitaalisista arvopalveluista, omahoitoalustasta ja sen varaan rakennetuista yhteisistä omahoito- ja itsepalveluista sekä kansalaisten itse tuottamien tietojen hallinnan ja hyödyntämisen mahdollistavasta terveystaltiosta. Digitaalisilla arvopalveluilla tarkoitetaan sähköisiä palveluja, joissa palveluun yhdistetään lääketieteellinen tietämys ja johtopäätökset sekä sosiaalipalveluiden osalta yhteisesti sovitut hyvät käytännöt ja tuodaan laissa määritellyt kriteerit soveltamisohjeineen asiakas ja palveluohjauksen tueksi. Näiden kautta kansalaiselle rakentuu palveluketju, joka perustuu hänen taustatietojensa ja lääketieteellisen tietämyksen, hoito- ja palvelusuositusten yhdistämiseen sekä palveluohjauksen ketjuun, jossa kansalaisella itsellään on merkittävä rooli. Kokonaisuuteen liittyvät palvelut ovat kansalaisen ja ammattilaisen kannalta keskenään integroitu kokonaisuus, joka ohjaa kansalaista oikein mitoitetun hoidon tai palvelun pariin. Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut -projektissa syntyy määritys ratkaisusta, jonka toteutuessa mukana olevat toimijat ovat valmiita kokonaan tai osittain korvaamaan olemassa olevia ratkaisujaan. Ratkaisu on laajemminkin sote-organisaatioiden käyttöön valtakunnallisesti käyttöönotettavissa oleva ja se perustuu yhteiseen kokonaisarkkitehtuuriin. Ratkaisu integroituu valtakunnallisiin palveluihin, tärkeimpinä sade-hankkeen palvelut, Kanta ja OmaKanta, kansallinen terveystaltio sekä palveluväylä. Kansan kehittyminen huomioidaan ODA palveluiden tavoitetilassa. Seuraavassa kuvassa esitetään projektin yhteistyöalueen rajaus. Kuvan mukaisesti em. kansalliset palvelut nähdään keskeisenä osana kansalaisen palveluketjuja. Kuva 1. Projektin rajaus 6
Seuraavassa avataan tarkemmin ODA-projektin suhdetta keskeisimpiin valtakunnallisiin projekteihin: Kansallinen terveystaltio: STM on käynnistämässä kansallisen terveyskansio-projektin lähiaikoina. Ministeriön tavoiteaikataulussa terveyskansion suunnittelu ja toteutus etenevät hieman hitaammassa aikataulussa kuin ODA-projekti. Terveystaltio on erittäin keskeinen ODA-palvelukokonaisuuden näkökulmasta, koska projektissa määritellyt palvelut edellyttävät terveystaltion olemassa oloa. ODA-projektissa syntyy paljon aineistoa kansallisen terveystaltion ratkaisun suunnittelua ja määrittelyä varten. Keskeistä ODA-projektin näkökulmasta on terveystaltio-projektin aikataulu, joka määrittelee osaltaan onko tarvetta väliaikaisratkaisuille. Kanta ja Omakanta: Omakanta-palvelu on lukuversio, asiakas ei pysty tallentamaan tai viemään tietoja sieltä. ODA-projektin kautta viestitään kehitystarpeita mutta tämän hetkisen tiedon mukaan Kanta ja OmaKanta ovat ODA-palvelukokonaisuuden näkökulmasta arkistoja. Esimerkiksi laboratoriotulokset siirtyvät nopeasti arkistoon mutta palveluprosessien näkökulmasta viestinvälitys ja tulosten tulkinta pitää aina ratkaista erikseen. ODAprojektin näkökulmasta Kanta-integraatiot pitää huomioida rakennettavassa kokonaisuudessa. Palveluväylä: Lahti ja Espoo ovat pilotoineet palveluväylän hyödyntämistä sote-puolella. Kansallisesti palveluväylän sote-puolen käyttöönotossa ensimmäisiksi toteutuskohteiksi on esitetty: Väestötiedot Valtuutus- ja puolesta asiointi Resurssi ja ajanvaraustietojen välittäminen (palvelu- ja palvelutuottajatietojen välittäminen osana tätä) Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnolliset tiedot ostopalvelu ja palveluseteliprosesseista (palvelu- ja palvelutuottajatietojen välittäminen osana tätä) Omat terveys- ja hyvinvointitiedot Jokaisen toteutuskohteen osalta on erikseen kuvattu mm. liitettävät järjestelmät, mitä tietoja siirretään, hyödyt kansalaiselle ja ammattilaiselle. Palveluväylän pitäisi olla valmis 2018 ja ODA- projektin näkökulmasta se tarkoittaa, että Kanta- ja muut yhteensopivuusintegraatiot täytyy edelleen määrittelyissä huomioida siihen saakka. Valtion asiointitili: Asiointitilin sopimus päättyy ensi vuoden lopussa ja tämän hetkisen tiedon mukaan tilalle haetaan ketterämpää ratkaisua. Viestinvälitysratkaisut liittyvät oleellisesti omahoidon kokonaisuuteen ja erilaisia ratkaisuja on tämän projektin osallistujakunnissa käytössä. Tässä dokumentissa määritelty palvelukokoniasuus edellyttää turvallisen viestinvälityksen ratkaisua. Kaikkien etu olisi kansallinen ja riittävän ketterä yhteinen ratkaisu. Sote-sade-hankkeen ja Hyvis-hankkeen puitteissa tällä projektilla on tärkeät liittymäpinnat ajanvarausratkaisuun (tammikuu 2015) sekä palvelunhallinnan ratkaisuun (helmikuu 2015) ja omahoitopolkuihin (toukokuu 2015). Tässä projektissa määriteltävät palvelut tulee voida saumattomasti liittää Sote-sade-hankkeen palveluihin. Ryhmä 3:n työn arkkitehtuurikuvauksen yhteydessä rakennetaan rajapintojen tarkka kuvaus. Oleellista on tietää, miten pitkälle palvelut määritellään ODA-projektin puitteissa. Sote-Sadehankkeen omahoitopolut ja riskitestit liittyvät myös tähän palvelukokonaisuuteen. ODA-projektissa tietosuoja- ja tietoturva-asiat nousevat keskeiseen asemaan. Projektin palvelukokonaisuus rakennetaan olemassa olevia lakeja noudattaen mutta samalla halutaan käydä tiivistä keskustelua lainsäädännöllisistä kysymyksistä, joita projektin myötä herää. Osa niistä liittyy lakien tulkinnan tarkentamiseen mutta myös muutostarpeita noussee. ODA-projektissa esiin nousevat asiat liittyvät esimerkiksi kansalaisen omien tietojen käyttämiseen ja hallintaan, hoito- ja asiakas suhteen syntymiseen sähköisissä palveluprosesseissa, hoidon- ja palvelun tarpeen arviointiin sähköisissä palveluprosesseissa, tietojen 7
säilyttämiseen sekä big datan hyödyntämismahdollisuuksiin. Näistä kysymyksistä tullaan tekemään erillinen selvitys projektin aikana ja se käynnistyy toiminnallisten määritysten valmistuttua. Tässä dokumentissa määritellään ne Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut hankkeen sähköiset palvelut, jotka on rajattu tähän projektiin kuuluvaksi. Lisäksi määritellään yhteydet niihin kansallisiin palveluihin, joiden määrittelyä tehdään muissa projekteissa mutta jotka ovat oleellisia tässä määriteltävän palvelukokonaisuuden käyttämisessä. Johdannon jälkeen toisessa kappaleessa määritellään keskeiset käsitteet. Kolmannessa luvussa esitetään tiivistetty visio, jonka jälkeen palvelukokonaisuus kuvataan tarkemmin. Viimeisessä osassa esitellään käyttötapaukset. 2. Käsitteet Seuraavassa listataan ja määritellään palvelukokonaisuuden ja tämän dokumentin kannalta keskeiset käsitteet. Ajanvaraus- ja palvelunhallintaratkaisu on järjestelmä, jonka oletetaan ottavan vastaan luokitellun tiedon palveluntarpeesta ja tarjoavan asiakkaalle tarpeeseen perustuvaa palveluohjausta kansalliseen palveluhakemistoon perustuen sekä sähköistä ajanvarausta, jos palveluyksiköllä on käytössä kansallinen ajanvaraus- ja palvelunhallintaratkaisu tai muuta sähköistä asiointipalvelua. Ammattilainen on terveydenhuollossa toimiva henkilö, joka on laillistettu, luvan saanut tai nimikesuojattu ammattihenkilö ja joka oikeutettu toimimaan asianomaisessa ammatissa ja käyttämään asianomaista ammattinimikettä. (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 1200/2007. ) Sosiaalipalveluiden osalta samanlaista virallista määritelmää ei ole olemassa, mutta sosiaalipalveluiden osalta tarkoitetaan sosiaalityön ammattilaisia. Asiakas on palvelun käyttäjä, jolla on asiointisuhde sosiaali tai terveydenhuollon organisaatioon. Asiakkaalla tarkoitetaan sosiaalihuoltoa hakevaa tai käyttävää henkilöä. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000.) Terveydenhuollossa asiakkaasta käytetään termiä potilas. Potilas-termin käyttö ei edellytä käyntiä sairauden perusteella. (HILMO Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus. Määrittely ja ohjeistus 2013.) Terveydenhuollossa etenkin erilaisten avopalvelujen käyttäjistä käytetään kuitenkin yleisesti potilaan sijasta käsitettä asiakas. Hoitosuhde halutaan nähdä kumppanuutena asiakkaan ja hoitavan henkilön välillä, tällä tavoitellaan perinteisen potilaan roolin muuttamista tasavertaisemmaksi ja osallistuvammaksi.) Tässä hankkeessa on yhteisesti sovittu käytettävän nimitystä Asiakas kun viitataan sosiaali ja terveydenhuollon sähköisen palvelun käyttäjään. Big data on erittäin suurten, järjestelemättömien, jatkuvasti lisääntyvien tietomassojen keräämistä, säilyttämistä, jakamista, etsimistä, analysointia sekä esittämistä tilastotiedettä ja tietotekniikkaa hyödyntäen. Elämäntapa on yksilölle tai yhteisölle tunnusomainen tapa elää tai toimia esimerkiksi ihmissuhteiden, liikkumisen, ruokailu- ja kulutustottumusten suhteen. Esitiedot ovat asiakkaan kirjaamia ja siihen eri järjestelmistä haettuja (esim. EHR ja PHR), kansalaisen vahvistamia tietoja, joita hän on antanut luvan ammattilaisen käyttää. Hyvinvointi on ihmisen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvää oloa. Hyvinvointi syntyy ihmisen itsensä, hänen läheistensä, elinympäristönsä ja palvelujärjestelmän toiminnan sekä yhteiskuntapolitiikan tuloksena. Hyvinvoinnin keskeisimpiä osia ovat terveyden ja toimintakyvyn ohella ihmissuhteet, mielekäs tekeminen, asuminen ja muu elinympäristö, toimeentulo ja turvallisuus. Hyvinvointiin kuuluu sekä objektiivisesti mitattavia asioita että subjektiivisia arvostuksia ja kokemuksia ( http://www.thl.fi/fi/tutkimus-jaasiantuntijatyo/tyokalut/iakkaiden-neuvontapalvelut-ja-hyvinvointia-edistavat-kotikaynnit/lait-suosituksetkirjallisuus-kasitteet/kasitteet ) 8
Hyvinvoinnin arvio on tapahtumasarja, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot hänen tilanteestaan, hyvinvoinnista ja toimintakyvystä sekä palvelutarpeestaan arvioidaan automaattisesti hyödyntäen yhteisesti sovittuja parhaita käytäntöjä sekä laissa määriteltyjä palveluiden saamisen edellytyksiä, kriteereitä. Arvion lopputuloksena yksilö saa itsepalveluohjeita ja / tai palveluohjausta. Hyvinvointisuunnitelma on kirjallinen nimettyä henkilöä varten suunniteltu terveyden-, hoidon ja palvelun suunnitelma. Hyvinvointitarkastus on sähköinen lomake, joka kartoittaa vastaajan terveyden, hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tilannetta ja tarjoaa sen pohjalta tarkempaan esimerkiksi riskiarviota, hyvinvoinnin arviota, ehdotuksia elin ja elämäntapamuutoksista, erilaisia arjenhallinnan työkaluja tai toimintaohjeita ja suosituksia. Analyysissä ja ohjauksessa hyödynnetään lääketieteellisen tietämyksen moottoria ja sosiaalipalveluiden osalta yhteisesti sovittuja hyviä käytäntöjä. Integraatiolla tarkoitetaan kahden erillisen yhdistämistä tai keräämistä yhdeksi kokonaisuudeksi. Itsearviointityökalu on testin muodossa oleva, käyttäjänsä omasta toiminnastaan tai olosuhteistaan tekemä arvio, jonka ensisijaisena tarkoituksena on kerätä käyttäjästä tietoa. Annetun tiedon perusteella käyttäjälle kyetään tarjoamaan hänen tilanteensa relevanttia tietosisältöä ja jatkotoimenpiteitä. Lopputulos ei siis ole käyttäjän yksityiskohtainen diagnoosi, vaan polkumaisen tiedon tarjoamisen mahdollistaja ja tarvittaessa alueelliseen asiointiprosessiin ohjaaja. (Solita 2014: Yleinen sosiaali- ja terveystieto sekä avuntarpeen Itsearviointimenetelmät Omahoitopolut.) Itsehoito on ilman ammattihenkilön apua potilaan tilanteeseensa itse suunnittelemaa hoitoa. (Routasalo Pitkälä v.2009) Kansa-palvelut ovat sosiaalihuollon tarpeisiin kohdennetut Kanta-palveluja vastaavat valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut. Keskeisenä tietovarantona toimii Kanta-arkistoa vastaava sosiaalihuollon asiakastietovaranto (Kansa). Kansalainen on palvelun käyttäjä, jolla ei ole asiointisuhdetta sote-organisaatioon arvioitavien oireiden, hyvinvoinnin tai toimintakyvyn ominaisuuksiin liittyen. Tässä hankkeessa on yhteisesti sovittu käytettävän nimitystä Kansalainen kun palvelua käytetään itsehoitona ja itsepalveluna. Kansallinen terveysarkisto (Kanta) on yhteinen nimitys terveydenhuollon valtakunnallisille sähköinen potilastiedon arkisto (kansallinen potilasarkisto, earkisto), kansalaisille tarkoitettu sähköinen palvelu eli omien tietojen katselu ja ammattilaisille tarkoitettu sähköinen palvelu eli potilaan tiedonhallintapalvelu. Lääketieteellisen tietämyksen moottori on sähköinen, näyttöön perustuvan lääketieteellisen tiedon tietovaranto, joka tekee päätelmiä määriteltyjen, strukturoitujen oireiden tai numeeristen mittaustulosten perusteella. Tulevaisuuden visiona on, että lääketieteellisen moottori on laajempi kokonaisuus kattaen tietovarantona laajemmin kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn osa- alueet ja automaattisen päättelyn. Omahoito: Omahoito on potilaan itsensä toteuttamaa, ammattihenkilön kanssa yhdessä suunnittelemaa ja kulloiseenkin tilanteeseen parhaiten sopivaa näyttöön perustuvaa hoitoa. Omahoito eroaa itsehoidosta siinä, että itsehoidossa potilas hakee ja toteuttaa omaa hoitoaan ilman ammattihenkilön apua. (Routasalo Pitkälä 2009.) Palveluohjaus on toimintatapa, jossa luodaan kokonaisnäkemys ja ohjataan asiakasta niihin palveluihin, jotka saattavat edesauttaa asiakkaan omaa hyvinvointia. Palveluohjauksessa asiakas on keskiössä ja palvelut rakentuvat asiakkaan arkea vahvistaviksi hänen tarpeiden perusteella. 9
Potilas on terveyden- tai sairaanhoitopalveluja käyttävä tai muuten niiden kohteena olevaa henkilö. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992). Terveydenhuollossa asiakkaasta käytetään termiä potilas. Potilastermin käyttö ei edellytä käyntiä sairauden perusteella. (HILMO Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus. Määrittely ja ohjeistus 2013.) Tässä hankkeessa on yhteisesti sovittu käytettävän nimitystä Asiakas kun viitataan terveydenhuollon sähköisen palvelun käyttäjään. Sähköinen asiakastietojärjestelmä on asiakkaan hoitoon osallistuneiden ammattilaisten kirjaama dokumentaatio asiakkaan tilanteesta, palvelutapahtumista ja suunnitelmista sosiaalihuollon osalta. Sähköinen oirearviointi on tapahtumasarja, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot hänen kokemistaan oireistaan ja mahdollisesti esiintyvistä sairauksista yhdistetään ajantasaisempaan käytettävissä olevaan lääketieteelliseen tietoon. Annettujen tietojen perusteella tietokoneohjelma tekee oirearvion terveydenhuollon osalta. Sähköisen oirearvion lopputuloksena yksilö saa itsehoito-ohjeita ja/tai palveluohjausta. Sähköinen potilaskertomus (engl. Electronic Health Record, EHR) on potilaan hoitoon osallistuneiden ammattilaisten kirjaama dokumentaatio terveydentilasta, potilaan saamasta ja suunnitellusta hoidosta, joka sisältää myös muita potilaan hoidossa tarvittavia tietoja. (VAKAVA-projekti 2014). Tässä hankkeessa on yhteisesti sovittu käytettävän nimitystä EHR kun viitataan sähköiseen potilastietojärjestelmään. Sähköisessä terveystarkastuksen järjestelmässä yksilö täyttää itsenäisesti tietokoneen ohjaamana kyselyn terveydentilastaan sekä siihen liittyvistä tekijöistä. Hän saa tutkittuun tietoon perustuvan, tietokoneohjelman laatiman palautteen elintapojensa vaikutuksesta terveyteensä sekä ohjeita mahdollisiin muutoksiin tai suositeltuihin toimenpiteisiin terveyden edistämiseksi, sen ylläpitämiseksi ja hoitamiseksi itsehoitona sekä tarvittaessa palveluohjausta. Sähköinen terveystarkastus tarjoaa lähtökohdan pohtia terveysriskejä ja harkita elämäntapojen muuttamista riskien vähentämiseksi. (Duodecim 2013). Sähköisessä terveysvalmennuksen järjestelmässä yksilö täyttää tietokoneen ohjaamana kyselyn terveydentilastaan sekä siihen liittyvistä tekijöistä itsenäisesti. Hän saa tutkittuun tietoon perustuvan palautteen elintapojensa vaikutuksesta terveyteensä sekä ohjeita mahdollisiin muutoksiin tai suositeltuihin toimenpiteisiin terveyden edistämiseksi, sen ylläpitämiseksi ja hoitamiseksi itsehoitona. Kirjattujen tulosten ja toteutumien perusteella yksilö saa säännöllisesti palautetta toteuttamastaan hoidosta, tuloksista ja etenemisestään sähköisesti, ohjeita jatkohoitoon sekä tarvittaessa palveluohjausta. Terveyskansio, kts. terveystaltio. Terveystaltio (engl. Personal Health Record, PHR) on henkilökohtainen tietovarasto, johon yksilö voi tallentaa terveyteensä, hyvinvointiinsa ja sen hoitamiseen/ ylläpitoon liittyviä tietoja, esim. tekemänsä sähköisen hyvinvointitarkastuksen tulokset. Käyttäjä hallitsee taltiotaan ja voi sen avulla tarjota tallentamiaan terveystietoja soveltuvin osin muiden tiedontarvitsijoiden käyttöön. Erilaiset sähköiset palvelut ja sovellukset voivat hyödyntää, käyttäjän niin halutessa, tietovarastoon tallennettua tietoa ja tallentaa tietoja sinne. (Seppälä Nykänen 2014.) Tässä hankkeessa on yhteisesti sovittu käytettävän nimitystä PHR kun viitataan käyttäjän henkilökohtaisten hyvinvointietojen tallennuspaikkaan (terveyskansio, -taltio, -tasku.) Terveystaltioon tallennettujen tietojen siirtäminen ja hyödyntäminen edellyttää tietojen tallennusta rakenteisesti kansallisia ja kansainvälisiä koodistoja ja luokituksia käyttäen sekä tietojen analysointia siten, että olennainen tieto saadaan selkeästi. Tiedon lähde: THL:n Tiedon lähde koodistoa käytetään tietojen tallennuksessa kuten rakenteisen kirjaamisen oppaassa on kuvattu. Tiedon lähde tallennetaan sekä PHR-tietoihin että EHR-tietoihin. Terveystarkastuksella tarkoitetaan kliinisillä tutkimuksilla tai muilla tarkoituksenmukaisilla ja luotettavilla menetelmillä suoritettua terveydentilaa, työ- ja toimintakykyä koskevaa tarkastusta sekä terveyden edistämiseen liittyvää terveyden tilan selvittämistä. Terveystarkastuksen tavoitteena on sairauksien oireiden 10
tunnistaminen ja tarvittaviin toimiin ryhtyminen niiden ennaltaehkäisemiseksi sekä mahdollisimman varhainen tarpeellisen hoidon ja kuntoutustarpeen selvittäminen sekä hoitoon ja kuntoutukseen ohjaaminen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, Laki ja asetus 1484/2001, 8) Terveysvalmennus: Terveysvalmennus on toimintatapa, jossa yhdistetään hoito- ja lääketieteen rinnalle käyttäytymistieteellisiä keinoja yksilön motivoimiseksi omahoitoon. Terveysvalmennus pohjautuu terveystarkastuksen tuloksiin, joiden perusteella yksilölle tarjotaan vaihtoehtoja eri teemoista. Tarkoituksena on ennaltaehkäistä sairauksia tukemalla yksilön elämänmuutoksia niiltä osin, joilla hänellä on kohonnut riski sairastua; tai tukea pitkäaikaissairauksia sairastavien omaehtoista hoitoa. Terveysvalmennuksessa yksilö toteuttaa itsenäisesti ammattilaiselta saatuja ohjeita ja saa säännöllisesti palautetta toteuttamastaan hoidosta, sen tuloksista ja etenemisestään. (Renewing health in EU 2009, Duodecim 2013) Tunnistautuminen tarkoittaa vahvaa tunnistautumista verkkopankkitunnuksin tai mobiilivarmennetta käyttäen. 3. Visio Omahoito- ja digitaaliset arvopalvelut (ODA) palvelukokonaisuus koostuu sähköisestä hyvinvointitarkastuksesta - ja valmennuksesta, älykkäästä oirearviosta ja hyvinvoinnin arviosta sekä hyvinvointisuunnitelmasta. Palvelukokonaisuus muodostaa kansalaisen näkökulmasta sujuvia, pitkälle automatisoituja itse- ja omahoidon palveluketjuja, joissa korostuu kansalaisen oma rooli ja vastuu. Kansalainen ohjautuu sujuvasti tarkoituksenmukaisen palvelun piiriin laajennetussa palveluvalikoimassa. Laajennettuun palveluvalikoimaan kuuluu perinteisten puhelin- ja vastaanottopalvelujen lisäksi erilaisia sähköisiä palveluja ja ryhmämuotoisia palveluja julkisella, kolmannella sektorilla ja yksityisellä sektorilla. Sähköisen hyvinvointitarkastuksen tekemällä kansalainen saa arvion omasta kokonaistilanteestaan ja riskeistä sairastua tiettyihin sairauksiin. Lisäksi hän saa tietoa ja toimintaohjeita muutoksista, joilla vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa, tai ohjauksen selvittelemään omaa tilannettaan tarkemmin mm. erilaisiin hyvinvoinnin arvioihin. Tähän liittyen kansalainen voi aloittaa hyvinvointivalmennuksen sekä itsehoitosuunnitelman tekemisen. Älykkään oirearvion kautta kansalainen saa apua yksittäisen terveysongelman ratkaisemiseen. Vastaamalla yksinkertaisiin kysymyksiin kansalainen saa toimintasuosituksen sekä ohjauksen tarkoituksenmukaiseen oikea-aikaiseen palveluun, joka voi olla esimerkiksi itsehoito-ohje, sähköinen resepti, yhteydenotto hoitajaan tai lääkäriin puhelimella, viestillä, videolla tai ajanvarausoikeus ammattilaisen vastanotolle. Hyvinvoinnin arvion avulla kansalainen voi puolestaan arvioida omaa hyvinvointia, toimintakykyään sekä oikeutta saada tiettyä palvelua. Henkilökohtainen hyvinvointisuunnitelma kokoaa yhteen pitkäaikaissairaan tai useista eri hyvinvointiin liittyvistä ongelmista kärsivän asiakkaan hoidon tavoitteet, keinot ja seurannan. Tämä suunnitelma perustuu asiakkaan itse asettamiin tavoitteisiin ja ammattilaisen kanssa yhdessä suunniteltuun hoitoon tai palveluun, jonka seurannassa asiakkaalla itsellään on aktiivinen rooli. Määriteltävät palvelut muodostavat sekä kansalaisen että ammattilaisen näkökulmasta yhden kokonaisuuden, ne eivät ole irrallisia palveluja. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut muodostavat hyvinvointipalvelujen kokonaisuuden. Palvelukokonaisuus hyödyntää kansalaisen itse näissä palveluissa antamien tietojen lisäksi virallisia potilas- ja tulevaisuudessa myös asiakastietoja, kansalaisen terveystaltion henkilökohtaisia tietoja sekä lääketieteellisen tietämyksen moottoria ja sosiaalipalveluiden osalta yhteisesti sovittuja hyviä käytänteitä ja laissa määriteltyjä palvelun saamisen edellytyksiä, kriteereitä. Palvelukokonaisuus näyttäytyy kansalaiselle sujuvina palveluketjuina, joissa kansalaisella itsellään mutta myös automaatiolla on nykyistä keskeisempi rooli. Tämän määriteltävän palvelukokonaisuuden avulla parannetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakaslähtöisyyttä, hoidon tasalaatuisuutta ja tuottavuutta. Asiakaslähtöisyys paranee kun kansalaisen oma rooli vahvistuu hänen osallistuessaan palvelujen suunnitteluun ja toteutukseen. Palveluista tulee henkilökohtaisempia ja ne ovat verkon kautta saatavilla ajasta ja paikasta riippumatta. Lisäksi kansalaisen 11
omien tietojen tuominen virallisten potilas- ja asiakastietojen rinnalle vahvistaa kansalaisen roolia ja mahdollistaa hoidon- ja palvelun paremman seurannan, kun se vodaan osaksi automatisoida. Hoidon laatu paranee kun prosessit yhdenmukaistuvat ja perustuvat yhtenäisiin määrityksiin ja kriteeristöihin palveluohjauksesta. Ammattilaiset saavat enemmän ja aikaisemmin tietoa asiakkaista ja voivat näin valmistautua vuorovaikutustilanteisiin paremmin. Tuottavuus paranee kun ammattilaisten työpanosta vapautuu rutiineista asiakkaan kohtaamiseen. Myös palveluprosessien automatisointi parantaa tuottavuutta. Palvelukokonaisuus muuttaa perinteistä puhelin- ja vastaanottokeskeistä toimintamallia merkittävästi. Laajennetun palveluvalikoiman myötä kansalaisille tarjotaan kehittyneitä sähköisiä palveluja ja sen lisäksi kuvien ja videoyhteyksien sekä viestinvälityksen kautta saadaan yhteys ammattilaiseen. Keskeistä on taata tarkoituksenmukainen palvelu kunkin kansalaisen yksilölliseen tilanteeseen. Implementointivaiheessa huolehditaan toiminnallisen muutoksen vaatimasta ammattilaisten valmentamisesta ja kansalaisviestinnästä. 4. Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut - palvelukokonaisuuden kuvaus Tässä luvussa kuvataan Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut -palvelukokonaisuus (ODA) sekä siihen liittyvät osat yksityiskohtaisemmalla tasolla. Kuva 2. ODA-palvelukokonaisuus kansalaiselle 12
ODA -palvelukokonaisuus on kansalaisen 1 helposti saatavilla ja löydettävissä. Kansalainen voi ohjautua käyttämään palvelukokonaisuutta montaa eri kautta. Hän voi ohjautuva palveluun etsiessään yleistä tietoa Terveyskirjastosta tai kunnan verkkosivuilta, kuntalaisportaalista tai käyttämiensä muiden sähköisten palvelujen kautta. Kansalainen voidaan ohjata käyttämään palveluja myös hänen asioidessaan sosiaali- tai terveyspalveluissa ammattilaisten ehdotuksesta tai kehotuksesta. Myös asiakkaan itse valitsemat ja itse maksamat kaupalliset sovellukset voivat ohjata ODA-palvelujen piiriin. Edelleen muiden käyttäjien suositukset ovat merkittävä tapa löytää palvelu. Palveluun ohjausta voi tapahtua myös kansallisen palveluohjauksen kautta, esimerkiksi Sade-hankkeen omahoitopolkujen tai riskitestien kautta. ODA- palvelut integroituvat myös toisiinsa niin, että ohjaus niiden välillä toimii. Kansalainen voi käyttää ODA-palveluja tietokoneellaan, tablettilaitteella tai älypuhelimellaan. Ylätasolla on tunnistettavissa neljä erilaista asiakassegmenttiä, joille ODA-palvelut sopivat: kansalaiset, jotka ovat kiinnostuneita terveydestään tai hyvinvoinnistaan kansalaiset, joilla on huoli omasta tai läheisensä terveydestä ja hyvinvoinnista kansalaiset, joilla on yksittäinen terveyteen tai hyvinvointiin liittyvä ongelma kansalaiset, joilla on pitkäaikaissairaus tai monia terveysriskejä Jokaisen segmentin sisällä on vielä tunnistettava alasegmentit, jotka määräytyvät kansalaisen osaamisen ja hyvinvointiinsa liittyvän asenteen perusteella. Näitä alasegmenttejä täytyy ohjata eri tavalla palvelujen piiriin. ODA- palvelut ovat hyvinvointisuunnitelmaa lukuun ottamatta automaattisesti kaikkien asiakassegmenttien käytettävissä. Hyvinvointisuunnitelma tehdään tarpeen mukaan yhdessä ammattilaisen kanssa. On todennäköistä, että eri asiakassegmentit tulevat sähköisten terveys- ja sosiaalipalveluiden pariin eri teitä. Hyvinvoinnistaan kiinnostunut tai huolestunut kansalainen kiinnostuu todennäköisesti sähköisestä hyvinvointitarkastuksesta. Jos hyvinvointitarkastusraportissa ilmenee selkeitä tarpeita elintapa- tai elämäntapamuutoksille, hän voi aloittaa sopivan valmennusohjelman tai arjenhallinnan päiväkirjan pitämisen. 1 Kansalainen=palvelun käyttäjä, jolla ei ole asiointisuhdetta sote-organisaatioon arvioitavien oireisiin tai ominaisuuksiin liittyen. Asiakas=palvelun käyttäjä, jolla on asiointisuhde sote-organisaatioon 13
Valmennuksen pohjalta kansalainen voi tehdä itsehoidon tueksi itsehoitosuunnitelman ja tallentaa seurantatietoja terveystaltioonsa. Jos jokin riskitekijä myöhemmin konkretisoituu esimerkiksi pitkäaikaissairauden muodossa voidaan itsehoitosuunnitelma muuttaa ammattilaisen kanssa yhdessä tehtäväksi hyvinvointisuunnitelmaksi. Tällöin terveystaltiossa on pidemmältä ajalta taustatietoa kansalaisen tilanteesta. Jos hyvinvointitarkastuksen riskipisteet tai raja-arvot ylittyvät voi järjestelmä ohjata kansalaisen suoraan hyvinvointisuunnitelman piiriin. Kansalainen, jolla on yksittäinen hyvinvointiin liittyvä ongelma, kiinnostuu todennäköisesti älykkäästä oirearviosta tai hyvinvoinnin arviosta. Sitä kautta hän saa nopeasti palveluohjauksen, joka voi terveysasioissa olla esimerkiksi itsehoito-ohje, laboratoriolähete tai vaikka sähköinen resepti (vaatii kuitenkin ammattilaisen tekemään/kuittaamaan reseptin). Sosiaalipalveluiden osalta se voi olla esimerkiksi ohjausta luotettaviin tietosisältöihin, tarkoituksenmukaisiin hakemuksiin, 3. sektorin toimintoihin, julkisiin palveluihin tai arjen hallinnan työkaluihin ja hyvinvointivalmennuksiin.jos kansalainen tekee samaa oirearviota toistuvasti voi hän ohjautua itsehoitosuunnitelman kautta hyvinvointivalmennukseen tai hyvinvointitarkastukseen. Tavoitteena on, että myöhemmin tulevaisuudessa myös sosiaalipuolella päästään pidemmälle automatisoituihin prosesseihin. Sosiaalipalveluiden digitalisoinnin vaiheitus on esitetty aiemmin kuvassa 3. Pitkäaikaissairaudesta tai useista yksittäisistä terveys/ hyvinvointi ongelmista/riskeistä kärsivä asiakas ohjautuu todennäköisimmin hyvinvointisuunnitelman kautta palvelujen piiriin. Hyvinvointisuunnitelman tukena voidaan käyttää hyvinvointivalmennusta ja tilanteen seuraamiseksi asiakas voi saada kehotuksen tehdä hyvinvointitarkastus tietyin väliajoin. Samalla hän voi saada ohjausta esim. muihin julkisiin palveluihin tai kolmannen sektorin vertaistukiryhmiin. Sosiaalipalveluiden sähköistämisessä edetään vaiheittain, kuva 3. ODA palvelukokonaisuudessa keskitytään vaiheisiin 1. ja 2. Tavoitetilassa, vaiheessa 3., joka ajoittuu Kansa palvelun tulemiseen, hyvinvointitarkastus kattaa kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn näkökulman. Tällä tähdätään kokonaisvaltaiseen hyvinvoinnin kartoittamiseen sekä tarkoituksenmukaisen ja oikea aikaisen asiakas- ja palveluohjauksen erilaisten valmennusten ja toimintojen tarjoamisen automaattisen päättelyn avulla. Kuva 3. Sosiaalipalveluiden sähköistämisen vaiheistaminen 14
4.1 Hyvinvointitarkastus ja valmennus Hyvinvointitarkastus sopii kansalaiselle, joka on kiinnostunut tai huolestunut hyvinvoinnistaan ja haluaa saada arvion tilastaan sekä ohjeita oman hyvinvointinsa parantamiseksi. Sähköisessä hyvinvointitarkastuksessa kansalainen täyttää itsenäisesti tietokoneen ohjaamana kyselyn terveydentilastaan, hyvinvoinnista ja toimintakyvystä sekä niihin liittyvistä tekijöistä. Hän saa tutkittuun tietoon perustuvan, tietokoneohjelman laatiman palautteen elintapojensa vaikutuksesta terveyteensä. Hyvinvoinnin ja toimintakyvyn palautteessa hyödynnetään yhteisesti sovittuja hyviä käytänteitä. Kansalainen saa hyvinvointitarkastuksen perusteella ohjeita mahdollisiin muutoksiin tai suositeltuihin toimenpiteisiin hyvinvoinnin edistämiseksi, sen ylläpitämiseksi ja hoitamiseksi itsehoitona ja - palveluna sekä tarvittaessa palveluohjausta. Sähköinen terveystarkastus tarjoaa Hyvinvointitarkastuksen ja -valmennuksen tavoitteena on: Auttaa kansalaista itsenäisesti tai ohjatusti tekemään hyvinvointitarkastuksen ja tunnistamaan mahdollisia riskitekijöitä ja keinoja vaikuttaa niihin sekä herättää kiinnostus omasta hyvinvoinnista huolehtimiseen Tehostaa kaikkia asiakasprosesseja, joissa voidaan hyödyntää hyvinvointitarkastuksen tuottamaa tietoa (seurantaa vaativat tilanteet, lausunnot, palvelu tarpeen arviointi, suunnitelmien laatiminen jne) Ei ole aikaan eikä paikkaan sidottu, kaikkien ulottuvilla Internetissä tietokoneen, tabletin sekä älypuhelimen kautta Vapauttaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työaikaa, kun kansalaiset pystyvät itse tuottamaan tietoa Voi toimia palveluohjauksena muihin ODA- palveluihin tai tarkastus/valmennuspalvelun käyttöön voi tulla kehotteita muista lähtökohdan pohtia omaa hyvinvointia ja harkita elämäntapojen muuttamista riskien vähentämiseksi. (mukaeltu Duodecim 2013) 4.1.1 Hyvinvointitarkastus ja -valmennus kansalaisen näkökulmasta Kansalaiset saavat käyttöönsä sähköisen hyvinvointitarkastuksen ja -valmennuksen, jonka avulla he voivat: tehdä itsenäisesti hyvinvointitarkastuksen, joka perustuu lääketieteelliseen tietämykseen tieteellisesti validilla tavalla sekä sosiaalipuolen yhteisesti sovittuihin hyviin käytänteisiin saada raportin hyvinvointitarkastuksen tuloksesta, joka kannustaa elintapa- ja elämäntapa muutoksiin tuottamalla tietoa esim. eliniänodotteesta, sairastumisriskeistä, hyvinvoinnista ja toimintakyvystä sekä mahdollisuuksista vaikuttaa näitä edistävästi kansalainen voi myös valita itselleen valmennuksia elintapoihin ja hyvinvointiin vaikuttavista teemoista Kansalainen voi päättää haluaako hän tehdä tarkastuksen tunnistautuneena tai ilman tunnistautumista. Tunnistautuminen perustuu pankki- tai mobiilitunnuksiin. Palvelun kuvauksessa kansalaiselle suositellaan tunnistautumista, jotta hän saisi kaikki palvelun hyödyt heti käyttöönsä. Kun kansalainen tunnistautuu palvelu hakee valmiiksi esitäytettyjä tietoja potilastiedoista (Kanta/EHR) tai asiakastiedoista (asiakastietojärjestelmä /Kansa) ja kansalaisen PHR:ään tallentamista terveys/hyvinvointitiedoista. Tunnistautuneena kansalainen voi myös tallentaa hyvinvointitarkastusraporttinsa omiin tietoihinsa (PHR) sekä saattaa ne ammattilaisen tietoon, jos riskipisteet ylittävät määritellyn rajan tai jos siihen on muu erikseen määritelty syy. Kansalaisen valitessa palvelun käytön tunnistautumattomana palvelu ei sisällä esitietoja valmiiksi, vaan hän täyttää kaikki pakolliset tiedot saadakseen hyvinvointitarkastuksen raportin itselleen. Palvelu sisältää myös eipakollisia tietoja, jotta hyvinvointitarkastuksen teko ei juutu esimerkiksi kolesteroliarvon puuttumiseen (jos esimerkiksi kansalaisella ei ole arvoa tiedossa). Tunnistautumattomana kansalainen voi käyttää palvelua ns. testinä jos hän haluaa esimerkiksi käyttää palvelua toisen henkilön puolesta. Samoin kansalainen voi testata miten muutokset esimerkiksi tupakoinnissa tai alkoholinkäytössä vaikuttavat tuloksiin. Tämä palvelu eroaa selvästi tunnistautuneena toteutuvasta palvelusta. 15
Tunnistautuneena tarkastuksen tehtyään kansalainen saa vastaustensa perusteella raportin, joka sisältää tietoa esim. eliniänodotteesta, sairastumisriskeistä, hyvinvoinnista ja toimintakyvystä, joiden tarkoituksena on kannustaa elintapa- ja elämäntapa muutoksiin. Lisäksi hän saa tietoa keinoista, joilla voi vaikuttaa hyvinvointiinsa. Raportti perustuu lääketieteellisistä tutkimuksista saatuihin tietoihin sekä sosiaalipalveluiden osalta yhteisesti sovittuihin hyviin käytänteisiin. Lisäksi raportti sisältää palveluohjausta esimerkiksi kolmannen sektorin palveluihin, esimerkiksi tupakka-, keskustelu- tai liikuntaryhmiin, potilasjärjestöjen toimintaan tai sosiaali- ja terveydenhuollon kunnallisten palvelujen piiriin. Palvelu voi myös sisältää tietoa mahdollisista yksityisen sektorin palveluista kuitenkin monikanavarahoituksen uudistuksen linjausten ja sote-uudistuksen määrittämissä rajoissa. Raportti voi sisältää myös suosituksia kansalaisen tilanteeseen sopivista kaupallisista sovelluksista, jotka kansalainen itse hankkii ja maksaa elin- ja elämän tapamuutostensa tueksi. Ottaessaan sovelluksia käyttöönsä kansalainen voi tallentaa niistä saamaansa tietoa terveystaltioonsa, ja hyödyntää niitä haluamallaan tavalla. Tulevaisuudessa palveluun voi sisällyttää myös sosiaalisen median elementtejä. Hyvinvointitarkastuksen tehtyään kansalainen voi verrata omia tuloksiaan esimerkiksi muiden samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien tuloksiin sekä tarkastella mitä valmennusteemoja muut samankaltaisia tuloksia saaneet ovat valinneet itselleen. Halutessaan kansalainen voi itse jakaa omia hyvinvointitietojaan anonyymisti. Kansalainen voi valita itselleen sopivan valmennusteeman haluamakseen ajaksi. Valmennus sisältää valmennusviestejä, jotka tulevat kansalaisen älypuhelimen, tabletin tai tietokoneen sovellukseen. Kansalainen saa myös kehotteita käydä tallentamassa omia tuloksiaan terveystaltioonsa. Myös tietojen tallennus toteutuu sovelluksen välityksellä. Valmennusviestit reagoivat kansalaisen tallentamiin tuloksiin. Kansalainen voi liittää valmennuksen osaksi itsehoitosuunnitelmaansa, jonka hän tekee itse ilman ammattilaisen tukea oman elin- ja elämäntapamuutoksensa tueksi. Toisaalta valmennus voidaan myös liittää osaksi ammattilaisen kanssa yhdessä tehtyä hyvinvointisuunnitelmaa. Jos kansalainen kokee tarvitsevansa ammattilaisen tukea itsehoitosuunnitelmansa toteuttamisessa ja hänen tietyt riskipisteensä ylittyvät, voi kansalainen tehdä aloitteen hyvinvointisuunnitelman luomiseksi. Hyvinvointisuunnitelma on asiakkaan hoitoon ja palveluun liittyvien ammattilaisten käytössä, jolloin ammattilaiset osallistuvat sitä kautta asiakkaan tukemiseen. MIKÄ MUUTTUU? Kansalainen voi tehdä itsenäisesti hyvinvointitarkastuksen hänelle sopivalla hetkellä. Palvelu hyödyntää potilastietoja ja henkilökohtaisia hyvinvointitietoja. Tulevaisuudessa myös asiakastietoja. Palvelu kytkeytyy muihin ODA- kokonaisuuden palveluihin sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin eikä ole irralinen palvelu Kansalainen saa ohjauksen tarkoituksenmukaiseen, oikea-aikaiseen palveluun ja suosituksia erilaisista hyvinvointisovelluksista ja arjen hallinnan työkaluista 16
4.1.2 Hyvinvointitarkastus ja -valmennus sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta Palveluvalikoimaan lisätään sähköinen hyvinvointitarkastus ja -valmennus Hyvinvointitarkastus ja -valmennus voidaan integroida helposti moniin sosiaali- ja terveydenhuollon prosesseihin, joissa on tarpeen kartoittaa kansalaisen hyvinvoinnin tilaa ja/tai saada kansalainen orientoitumaan hyvinvointinsa tilaan ja mahdollisuuksiin vaikuttaa siihen. Ammattilaiset saavat työkalun, jonka avulla ohjata kansalaiset ottamaan itse enemmän vastuuta, myös taloudellisesti, omasta hyvinvoinnistaan. Hoito- ja palvelutarpeen syntymistä voidaan vähintäänkin lykätä tai se voi poistua kokonaan. Palvelu on helposti tarjolla kaikille kansalaisille. Se ohjaa asiakkaat tarkoituksenmukaisten palvelujen piiriin, myös kolmannelle ja yksityiselle sektorille. Organisaatio saa tietoa yksilökohtaisesta palvelutarpeesta ja hyödyntää tätä tietoa resurssien ja palveluiden kohdentamisessa yksilön ja väestöryhmän hyväksi. Hyvinvointitarkastus ja valmennus tuottaa raporttitietoa väestön terveystilanteesta ja hyvinvoinnista sekä trendeistä ja muutoksista. Organisaatio voi hyödyntää kertyvää tietoa palveluiden suunnittelussa ja suunnata informaatiota ja viestintää kertyvän tiedon perusteella. Organisaatio hyödyntää raporttitietoa palvelujen laadun, turvallisuuden ja vaikuttavuuden seurannassa sekä toiminnan ohjaamisessa, johtamisessa ja kehittämisessä ja yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Kertynyttä hyvinvointitietoa voidaan myös edelleen hyödyntää opetuksessa, tutkimuksessa sekä ekosysteemeissä innovaatioiden mahdollistajana. Tietoja voidaan myös yhdistää muiden toimialojen tietoihin sekä jakaa soveltuvassa muodossa väestölle itselleen. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen prosessiin hyvinvointitarkastus voi liittyä monella eri tavalla. Tässä esimerkkejä: Kansalainen on löytänyt palvelun itse ja tulokset päätyvät ammattilaiselle jos kansalainen on niin halunnut Ammattilainen voi ehdottaa palvelua asiakkailleen tilanteen kartoitusta tai seurantaa varten Palvelu voi liittyä asiakkaan muihin palveluohjauksen prosesseihin, esimerkiksi hyvinvointisuunnitelmaan tai ajanvarausoikeuden ennakkoehtoon. Asiakas voidaan siis velvoittaa tekemään hyvinvointitarkastus osana laajempaa palveluprosessia. Hyvinvointitarkastus tai sen osa voi olla lakisääteisen tai muutoin suunnitellun terveystarkastuksen kaikille yhteinen osio. Ammattilainen voi pyytää tarkastusten tiedoista erilaisia koosteita, analyyseja ja tietokokonaisuuksia eri toiminnoissa ja rooleissa (äitiysneuvolassa ja muistipoliklinikalla erilaiset tietotarpeet ensisijaisia). Ammattilainen voi hakea tietoja tehdyistä hyvinvointitarkastuksista ja valmennustiedoista väestötasolla ja yksilökohtaisesti erilaisia hakuehtoja käyttäen. Ammattilainen saa viestin tai herätteen asiakkaan lähettämästä hyvinvointitarkastuksen tuloksesta. Ammattilainen pystyy tallentamaan valitsemansa tietokokonaisuuden edelleen potilas/asiakastietojärjestelmään siten, että tietojen lähde ja muut metatiedot tallentuvat järjestelmäänammattilainen näkee myös asiakkaan saaman palveluohjauksen raportissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa voidaan kohdentaa palveluita hyvinvointitarkastuksen tietojen perusteella ja toteuttaa palvelukokonaisuus asiakastarpeen mukaisesti sekä seurata suunnitellun palvelun toteutumista. 17
Ammattilainen voi liittyä myös hyvinvointivalmennuksen prosessiin, jos asiakas on ehdottanut tarvitsevansa tai hyväksynyt päätöksentuen ehdotuksen hakea ammattilaisilta omahoidon tukea. Tällöin ammattilainen käyttää omassa organisaatiossaan olevia mahdollisuuksia valmennuksen toteuttamiseen. Tämä valmennus täydentää automatiikkaan perustuvaa valmennusta personoidulla palvelulla. MIKÄ MUUTTUU? Käytössä on sähköinen väline, joka integroituu muihin ODA-kokonaisuuden palveluihin ja hyvinvointipalveluprosesseihin laajemmin. Tehostaa ajankäyttöä lakisääteisissä terveystarkastuksissa kun asiakas on voinut tehdä osan tarkastuksesta omatoimisesti etukäteen. Ammattilaisille lähetetyt hyvinvointitarkastuksen tulokset mahdollistavat asiakassegmentoinnin palvelutarpeen mukaisesti. Populaatiotasolla voidaan tarkastella ja ennakoida asiakkaiden palvelutarvetta, kun väestön hyvinvointitarkastuksen tuloksia voidaan tarkastella anonyymisti. 4.2 Lääketieteellisen tietämyksen moottori Lääketieteellisen tietämyksen moottori on sähköinen, näyttöön perustuvan lääketieteellisen tiedon tietovaranto, joka tekee päätelmiä määriteltyjen, strukturoitujen oireiden tai numeeristen mittaustulosten perusteella. Nämä päätelmät perustuvat lääketieteelliseen tutkimukseen ja näyttön sekä hoitosuosituksiin. Lääketieteellisen tietämyksen moottori on ODA-palvelukokonaisuudessa erittäin keskeisessä asemassa. Lääketieteellisen tietämyksen moottori tulee ODA-palvelukokonaisuudessa käyttöön hyvinvointitarkastus- ja valmennuspalvelun sekä älykkään oirearvion kautta. Kansalaisen vastatatessa näissä palveluissa esitettyihin kysymyksiin tuottaa lääketieteellisen tietämyksen moottori vastauksiin perustuvat päätelmät mutta myös erilliset muistutteet kansalaisen terveydentilasta. Erilliset muistutteet voivat liittyä esimerkiksi älykkään oirearvion yhteydessa myös muihin asiakkaan hyvinvoinnin tilaan liittyviin asioihin kuin mihin hän on oirearvioiden kautta hakenut toimintasuositusta. Erilliset muistutteet ovat myös osa hyvinvointisuunnitelmaa. 18
Päätelmät ja muistutteet perustuvat kansalaisen em. palveluissa antamiin vastauksiin, hänen virallisiin potilas/asiakastietoihinsa sekä terveystaltioonsa tallentamiinsa tietoihin. Kansalaisen käyttämä järjestelmä kokoaa edellä mainitut tiedot yhteen ja muodostaa niistä kyselysanoman. Lääketieteellisen tietämyksen moottori yhdistää tiedot lääketieteelliseen tietämykseen ja antaa palautesanoman. Palautesanoma tulee kansalaisen käyttöliittymässä näkyviin toimintasuosituksena, joka ohjaa häntä toimimaan hoitosuositusten mukaisesti tarkoituksenmukaisella tavalla. Lääketieteellisen tietämyksen moottorin tavoitteet: ODA-palvelujen kautta asiakkaat saavat lääketieteellisen tietämyksen käyttöönsä Asiakkaat pystyvät ratkaisemaan itse omia terveyteen/hyvinvointiin liittyviä tilanteita/ongelmia tietämyksen turvin ja ovat hoitoa/palvelua tarvitessaan orientoituneempia omaan tilanteeseensa, sitoutuneisuus hoitoon/palveluun lisääntyy Asiakkaat voimaantuvat oman terveytensä edistämisessä, itsehoidossa ja omahoidossa Terveydenhuollon ammattilaiset saavat menetelmiä asiakkaiden itsehoidon ja omahoidon tukeen Lääketieteellisen tietämyksen moottori sisältää vakioitujen kysymysten ja vastausten tietokannat sekä lääketieteelliseen tietämykseen ja hoitosuosituksiin perustuvat säännöt. Ne eivät ole räätälöitävissä. Näin varmistetaan, että toimintasuositukset perustuvat tieteelliseen näyttöön ja hoitosuosituksiin eikä vastuu toimintasuosituksista jää yksittäisten kuntien harteille. Palvelupolut, joihin suositukset johtavat ovat sen sijaan sote-aluekohtaisia. Tulevaisuuden visiona on, että lääketieteellisen moottori on laajempi kokonaisuus kattaen tietovarantona laajemmin kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn osa- alueet ja automaattisen päättelyn. 4.2.1 Lääketieteellisen tietämyksen moottori kansalaisen näkökulmasta Kansalainen saa lääketieteellisen tietämyksen omien hyvinvointipäätöstensä tueksi käyttäessään ODAkokonaisuuden palveluja Palvelujen laatu ja turvallisuus paranee kun tietoa voidaan hakea potilas ja asiakarekisterien tietosisältö ja PHR:n kautta kansalaisen itse täyttämien tietojen lisäksi Kansalainen voi luottaa palvelujen tarjoamiin suosituksiin ja ohjeisiin ja vertailla palveluiden tuottajia. Palvelussa kansalaisen käyttämän järjestelmän tulee kerätä henkilön terveystiedot EHR/Kanta-arkistosta ja terveystaltiosta, ja koostaa ne sellaiseen rakenteiseen muotoon, joka voidaan välittää edelleen ja hyödyntää muissa järjestelmissä. Tietämys näyttäytyy palveluissa esimerkiksi niin, että palvelu hyödyntää jo lähtökohtaisesti kansalaisen potilas/asiakastietoja, itse tallentamiaan tietoja, käyttää ne lääketieteellisen tietämyksen moottorissa, joka muokkaa sekä palvelun sisältöä (esimerkiksi kansalaiselta kysyttävät kysymykset) että palvelun asiakkaalle tuottamaa tulosta (toimintasuositus). 4.2.2 Lääketieteellisen tietämyksen moottori sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta Palveluvalikoimaan lisätään kansalaisen itsenäiseen käyttöön lääketieteelliseen tietämykseen perustuvat huomiot hyvinvointitilanteesta Myös muut ODA- palvelut sisältävät lääketieteellisen tietämyksen moottorin, joten sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset voivat ohjata asiakkaita palvelujen piiriin luottaen niiden laatuun Sosiaali/terveydenhuollon prosesseissa otetaan huomioon asiakkaan saamat huomiot, jos hän ne tuo esiin kontaktissaan tai lähettäessään niitä ODA- palveluun sisältyneenä ammattilaiselle 19
Ammattilaisen päätöksentuen palvelua rikastetaan asiakkaan itsensä tallentamilla terveys/hyvinvointitiedoilla Kansalainen käyttää palveluja pääosin itsenäisesti, joten tiedot tulevat ammattilaisten käyttöön välillisesti, joko asiakkaan nostaessa asian esiin kontaktissa tai hänen lähettäessään hyvinvointitarkastuksen, oirearvioinnin tuloksen tai hyvinvointisuunnitelman raportin ammattilaiselle. Ammattilaisella on myös mahdollisuus hakea kansalaisten tallettamia tietoja ja päätöksentuen tuottamia raporttitietoja yksilö- tai väestöryhmäkohtaisesti. Ammattilaisten käytössä olevaa päätöksentuen tietoja rikastetaan asiakkaan tallentamilla PHR tiedoilla. Tällöin ammattilaisen käynnistäessä tai päätöksentuen automaattisesti käynnistyessä EHR-järjestelmä kerää tiedot omasta järjestelmästä ja kyselee tiedot PHR-järjestelmästä ja lähettää kyselysanoman lääketieteellisen tietämyksen moottorille. Näin ammattilaisenkin käyttämän päätöksentuen muistutteet ovat tarkempia. Päätöksentuki säilyttää sen hyödyntämien tietojen lähteen ja muut metatiedot, jotka voidaan siten tarkastaa (esimerkiksi lääkeaineallergiaan liittyvät tietosisällöt pitää tietyissä tapauksissa aina Älykkäiden oirearvioiden tavoitteena on: tarkastaa erikseen). 4.3 Älykkäät oire ja hyvinvoinnin arviot Älykäs (sähköinen) oirearviointi on tapahtumasarja, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot kokemistaan oireista ja mahdollisesti jo esiintyvistä sairauksista yhdistetään ajantasaisimpaan käytettävissä olevaan lääketieteelliseen tietoon. Annettujen tietojen perusteella palvelu tekee oirearvion. Sähköisen oirearvion lopputuloksena yksilö saa itsehoito-ohjeita ja/tai ohjauksen tarkoituksen mukaisten palvelujen piiriin. Hyvinvoinnin arvio sisältää kysymyksiä hyvinvoinnista ja Auttaa asiakkaita itsenäisesti tai ohjatusti tunnistamaan itsehoitomahdollisuutensa ja/tai tarkoituksenmukaisen palvelutarpeensa Tarjota ohjausta tarkoituksen mukaiseen palveluun esimerkiksi kolmannella sektorilla sekä vaihtoehtoisen mahdollisuuden saada yhteys terveyden- tai sosiaalihuollon ammattilaiseen Palvelu ei ole aikaan eikä paikkaan sidottu, matala kynnys perehtyä terveys- ja hyvinvointi ongelmaansa ja lähteä liikkeelle oman tarpeen kanssa Vapauttaa sosiaali ja terveydenhuollon ammattilaisten työpanosta esitietojen hankkimisesta hoidon ja palvelun suunnitteluun ja toteuttamiseen Asiakkaalta saadaan syvällisemmin tietoa (esim. jopa koko anamneesi) asiakkaan rauhassa tuottamana Vakioida ja parantaa hoitoon ohjauksen laatua Toimia palveluohjauksena muihin ODA- palveluihin toimintakyvystä sekä palvelutarpeestaan, jotka arvioidaan automaattisesti hyödyntäen yhteisesti sovittuja parhaita käytäntöjä sekä laissa määriteltyjä palveluiden saamisen edellytyksiä, kriteereitä. Älykäs oirearviot ja hyvinvoinnin arviot sopivat kansalaiselle, jolla on yksittäinen terveys- tai hyvinvointi ongelma, jonka ratkaisemiseen hän kaipaa apua. Arviot rakennetaan sellaisten ongelmien ratkaisemiseen, jotka tyypillisesti kuormittavat suuren volyymin kautta sosiaali ja perusterveydenhuoltoa hoidon- ja palvelu tarpeenarvioinnin osalta, tai joihin liittyen yhteydenoton kynnystä on tarpeen madaltaa. Suuren volyymin esimerkkitapaus on hengitystieinfektioihin liittyvät oireet, jossa älykäs oirearvio voi auttaa seulomaan joukosta erityistä huomiota vaativat tapaukset (pienet lapset, potilaat joilla huomioitava perussairaus) sekä oirekuvaukset, jotka edellyttävät hoitoon pääsyä. Sukupuolitautiepäilyt on esimerkki niistä tapauksista, joissa yhteydenoton, testauksen ja hoitoopääsyn kynnystä on syytä helpottaa. Molemmissa esimerkkitapauksissa ammattilainen ja organisaatio hyötyvät asiakkaan kirjaamista esitiedoista, jotka voidaan tallentaa ja hyödyntää edelleen tietojärjestelmissä ja raporteissa. Ensimmäisiksi luotavaksi, sosiaalipalveluihin kytkeytyviksi hyvinvoinnin arvioiksi on valittu työttömyys, ikääntyneiden kuljetuspalvelut ja omaishoidon tuki. 20
Vuodesta 2015 lähtien yli 300 päivää työttömänä olleilla henkilöillä on riski jäädä pitkäaikaistyöttömäksi, jonka vuoksi kunnat on velvoitettu tekemään näiden kansalaisten kanssa aktivointisuunnitelmat. Tämä arvio mahdollistaa sen, että asiakkaan koulutustaustat, työhistoria, työelämään liittyvät tavoitteet, ym. tiedot saadaan koottua hänen omasta toimestaan itsenäisesti. Näiden pohjalta asiakas kutsutaan tapaamiseen, jossa tehdään yhdessä aktivointisuunnitelma: kirjataan mm. asiakkaan tehtävät ja tavoitteet sekä sosiaalitoimen tehtävät ja tarjoamat palvelut. Terveydenhuollossa työttömien terveystarkastuksessa kerätään pitkälti samanlaista tietoa asiakkaalta, tässä korostuu tietojen yhteiskäyttöisyys. Ikääntyneiden kuljetuspalvelu arvio mahdollistaa sen, että asiakas tai hänen puolestaan asioiva voi omatoimisesti arvioida tilannetta ja mahdollisuutta saada kuljetuspalvelua sekä tarvittaessa saada asian vireille tehokkaasti. Arvioinnissa kartoitetaan mm. ikääntyneen toimintakykyä ja tulotasoa. Tavoitteena on asettaa yhteiset minimivaatimukset, jotka alittamalla ikääntynyt ei ainakaan ole oikeutettu palveluihin. Näin saadaan vähennettyä turhien hakemusten määrää. Oli asiakas oikeutettu kuljetuspalveluun tai ei, hänelle voidaan aina tarjota mm. lisätietoja, neuvoja, arjen hallinnan työkaluja ja ohjausta 3. sektorin toimintoihin. Mikäli minimivaatimukset täyttyvät, arvion tiedot voidaan lähettää ammattilaiselle. Tämän jälkeen asiakas useimmiten tavataan ja hänen tilastaan edellytetään lääkärin arviota. Näissä voidaan tulevaisuudessa hyödyntää toimintasuositusten automatisointia, prosessin automatisointi (esim. oikea hakemus täytettäväksi, pyyntö lääkärille todistuksesta, sähköinen ajanvaraus, ohjautuminen oikealla ammattilaisille ) Omaishoidontuki arvion kautta saadaan kartoitettua hoidettavan ja omaishoitajan terveyttä ja toimintakykyä. Asiakas tai hänen puolesta asioiva voidaan ohjata tekemään hakemus, jossa näitä kartoitettuja tietoja hyödynnetään. Turhien hakemusten määrää saadaan vähennettyä asettamalla yhteiset minimivaatimukset, jotka alittamalla asiakas ei ole oikeutettu palveluun. Oli asiakas oikeutettu omaishoidon tukeen tai ei, hänelle voidaan aina tarjota mm. lisätietoja, neuvoja ja ohjausta 3. sektorin toimintoihin, yksityisiin palveluihin. Mikäli minimivaatimukset täyttyvät, arvion tiedot voidaan lähettää ammattilaiselle. Jatkossa tässä voidaan hyödyntää toimintasuositusten automatisointia ja sähköistä ajanvarausta sekä kartoittaa laajemmin kodin olosuhteita myös arviointipalvelun kautta ja sen avulla päätellä kotikäynnin tarvetta. Samassa yhteydessä kartoitetaan myös onko asiakkaalla mahdollisesti tarvetta muillekin sosiaali- ja terveyspalveluille. Tässä voidaan jatkossa hyödyntää myös hyvinvointitarkastusta ja/tai hyvinvointiarviota. 4.3.1 Älykkäät oire- ja hyvinvoinnin arviot kansalaisen näkökulmasta Kansalaiset saavat käyttöönsä älykkäitä palvelutarpeen arviointimenetelmiä, joiden avulla he voivat: saada kansalliseen lääketieteelliseen tietämykseen perustuvaa päätöksentukea arvioidessaan itsenäisesti omia mahdollisuuksiaan itsehoitoon tai palvelutarvettaan saada hyviin käytäntöihin ja laissa määritelyihin kritteereihin perustuvaa tietoa arvioidessa itsenäisesti omia mahdollisuuksiaan itsehoitoon tai palvelutarvettaan saada ratkaisun ja/tai toimintaohjeen omalle ongelmalleen lähettää tiettyjen riskipisteiden, raja- arvojen tai muiden ehtojen täyttyessä kuvauksen tilanteestaan ammattilaiselle esitiedoksi hoidon- ja palveluntarpeen arviointia ja suunnittelua varten sekä ohjauksen tarkoituksenmukaisen palvelun piiriin nopeasti. Kansalainen voi tehdä arvioinnin omalla tietokoneellaan, tabletillaan tai älypuhelimellaan palveluun tarkoitetusta käyttöliittymästä. Saadakseen parhaan mahdollisen hyödyn palvelusta sekä mahdollisuuden saada tulostensa perusteella palveluohjausta kansalaisen on kirjauduttava ja tunnistuduttava luotettavasti. Tällöin palvelu pystyy hakemaan arvioinnin tueksi kansalaisen tietoja sekä potilastiedoista (EHR/Kanta) että hänen itsensä terveystaltioonsa tallentamista tiedoistaan. Tietojen osalta hyödynnetään ensisijaisesti Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) koodistopalvelun sisältämiä yhtenäisiä tietorakenteita. Tulevaisuudessa analyysin tukena voidaan myös hyödyntää asiakastietoja ja Kansan tietovarantoa. Aloittaessaan älykkään oirearvion tekemisen tunnistautuneen kansalaisen esitiedot täyttyvät automaattisesti esivalinnaksi siltä osin, kuin tietoja on saatavilla. Lomake hyödyntää terveystiedoissa esitietojen osalta kansallista lääketieteellisen tietämyksen moottoria ja tuo kansalaisen nähtäville tarpeen mukaan huomioitavia asioita kansalaiselle ymmärrettävässä muodossa. Kansalainen voi muuttaa valmiiksi haettuja esitietoja, jos tieto 21
on muuttunut mutta palveluun jää aina merkintä muuttuneesta tiedosta ammattilaista varten. Kansalainen vastaa palvelussa kysymyksiin ja kysymykset yksilöityvät vastaajan antamien tietojen mukaisesti tehokkaalla tavalla (eli jatkokysymykset riippuvat kansalaisen vastauksista lomakkeen kysymyksiin nähden ja esimerkiksi mieheltä ei kysytä naiselle osoitettuja kysymyksiä) ja lähettää lopuksi lomakkeen arviointituloksen hakuun. Tässä vaiheessa lomake lähettää uudelleen kaikki tiedot kansallisen lääketieteellisen tietämyksen moottorille (jos se on oireiston kannalta järkevää), jonka huomiot vaikuttavat arvioinnin lopputulokseen. Lopputuloksena kansalainen saa henkilökohtaiseen tilanteeseensa sopivan toimintasuosituksen sekä lisätietona lääketieteellisen tietämyksen moottorin tekemät muut huomiot muussa terveydentilassa.. Lopputuloksesta voi tarkastaa myös mihin tietoihin (lähde ja pvm) tulos perustuu. Tämän toimintasuosituksen kansalainen voi tallentaa omaan terveystaltioonsa. Kansalainen voi ohjautua hyvinvoinnin arvioon hyvinvointitarkastuksesta, jos kansalaisen tilanne niin vaatii. Hyvinvoinnin arviot ovat myös kansalaisen käytettävissä ilman, että hän on tehnyt hyvinvointitarkastuksen. Kansalainen vastaa kysymyksiin ja kysymykset yksilöityvät vastaajan antamien tietojen perusteella osalta ohjaten vastaajaa myös erilaisten tietolähteiden tai tarkempien mittareistojen ( esim. audit testi) lähteille. Hyvinvoinnin arviota voi täyttää myös kansalaisen omainen tai asiakkaan valtuutettu. Tulevaisuudessa hyvinvoinnin arvioin osalta myös esitiedot täyttyvät automaattisesti, niiltä osin kuin niitä on saatavissa asiakastietojärjestelmistä ja Kansan tietovarannosta. Kansalaisen saadessa toimintasuosituksen lähettää tiedot sosiaali ja terveydenhuollon ammattilaiselle mahdollisia jatkotutkimuksia/tai mahdollista kontaktia varten hän saa ohjauksen oman alueen sähköiseen palveluun ja palveluohjaukseen. Asiakas saa myös informaation, että lähetetyt tiedot siirtyvät ammattilaisen tallentamana osaksi hänen potilas- ja asiakaskertomustaan. Jos asiakas haluaa suositusten vastaisesti (jos asiakkaan tiedot eivät tuota palveluntarvetta) lähettää tiedot sosiaali ja terveydenhuollon ammattilaiselle, hän saa informaation tietojen käsittelyn alemmasta prioriteetista ja hitaammasta prosessista. MIKÄ MUUTTUU? Asiakkaan ei tarvitse soittaa tai käydä sosiaali ja terveydenhuollon palvelutuottajan luona arviotavana tarvitseeko hän palvelua / onko hänellä oikeus saada palvelua, hän valitsee itse, koska täyttää lomakkeen ja kuinka paljon aikaa siihen käyttää. Yksinkertaisissa ja selkeissä tapauksissa asiakas voi ratkaista asiansa ilman kontaktia sosiaali ja terveydenhuollon palveluntuottajaan. Asiakas saa neuvontaa, ohjausta, tukea arjen hallintaa, Jos tilanne on monimutkaisempi, huolestuttaa asiakasta edelleen ja/tai edellyttää joka tapauksessa kontaktia asiakas voi lähettää lomakkeen avulla tilannekuvauksen esitiedoksi. Asiakkaan tulee saada tieto siitä, miten ja koska häneen ollaan yhteydessä sekä mihin hänen tietonsa tulevat tallentumaan. 22
4.3.2 Älykkäät oire-ja hyvinvoinnin arviot sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta Terveydenhuollon palveluvalikoimaan lisätään kansalaisen älykäs oirearvio ja sosiaalipalveluiden osalta hyvinvoinnin itsearvio Kansalaisille tarjotaan mahdollisuutta ottaa yhteyttä palveluntuottajaan sähköisellä arviointilomakkeella Hoidon/palvelun tarpeen arviointiprosessi muuttuu, kun kansalainen tekee osan arvioinnista joko kokonaan itsenäisesti tai tuottaen ammattilaiselle valmiiksi esitietoja tilanteestaan ja kun arviointi hyödyntää järjestelmissä olevaa tallennettua tietoa. Palveluprosessit nopeutuvat ja yhtenäistyvät, koska lomakkeiden (+ kansalaisen ja ammattilaisten toiminnan) taustalla toimii terveystietojen osalta kansallinen lääketieteellisen tietämyksen moottori ( Hoidon laatu ja potilasturvallisuus paranevat ) ja sosiaalipalveluiden osalta yhteisesti sovitut hyvät käytännöt ja laissa määritellyt palveluiden myöntämiskriteerit soveltamisohjeineen. Älykkään oirearvion pohjalta voidaan käynnistää kokonaan tai osittain automatisoituja palveluprosesseja Älykkään oire- ja hyvinvoinnin arvion tuottamaa tietoa voidaan käyttää johtamisessa palveluiden ja resurssien kohdentamisessa ja palvelutarpeen ennakoinnissa. Hyvinvoinnin arvion pohjalta käynnistyy alkuvaiheessa osittain automaattisia prosesseja ( yhteydenotto ammattilaiselle, oikea hakemus täytettäväksi / ehdotus asian laittamisesta vireille). Tulevaisuudessa hyvinvoinnin arvio käynnistää automaattisia priosesseja ( hakemuksen täyttäminen, jossa esitiedot valmiina, ajanvaraus omalle ammattilaiselle) Kansalainen voi päästä ratkaisuun (esim. itsehoito ohjeistus sekä neuvoihin ja ohjeisiin) itsenäisesti arviolomakkeen täytettyään, jolloin siitä ei seuraa ammattilaiselle mitään signaalia. Kansalaisen saadessa toimintasuosituksen lähettää lähettää lomakkeen tiedot ammattilaiselle, hän/hoitava tiimi saa välittömästi tiedon lähetetystä lomakkeesta omaan käyttöjärjestelmäänsä. Tämä edellyttää, että kansalainen lähettää lomakkeen tunnistautuneena ja viesti kulkee turvallista viestiväylää pitkin. Ammattilainen pystyy helposti avaamaan asiakkaan lähettämät tiedot ja asiakkaan saaman arvioinnin tuloksen ja/tai toimintasuosituksen. Kun ammattilainen avaa asiakkaan lähettämän arvion, niin ammattilaiselle näytetään samalla terveydenhuollon osalta ajantasaiset päätöksentuen muistutteet, joissa on huomioitu EHR:n, PHR:n ja oirearvioinnin viimeisimmät tiedot.näin ollen ammattilaisen käytettävissä on asiakkaan lähettämä lomakkeen tieto, sen tulos ja vielä lisäksi toimintaohjeet ammattilaisille. Lisäksi ammattilainen saa tuloksen mukana tiedon siitä, mihin tietoihin (lähde ja pvm) yhteenveto perustuu. Ammattilainen voi hyväksyä asiakkaalle lomakkeen suositteleman ehdotuksen ajanvaraukseen, lähetteeseen, hakemuksen tekemiseen tai sähköiseen reseptiin (ellei se toteudu automaattisesti). Tulevaisuudessa lomakkeen tiedot ja sen yhteenveto voidaan siirtää ammattilaisen valinnan mukaan automaattisesti (napin painalluksella) osaksi potilas- ja asiakaskertomusta (esim. hoidon tarpeen, palvelu tarpeen arvioinnissa tai kontaktin yhteenvedossa). Tämä vähentää ammattilaisen tarvetta kirjata ja tieto saadaan siirtymään autenttisena asiakkaan ilmoittamien tietojen mukaisesti. MIKÄ MUUTTUU? Tämän palvelun avulla kansalaiset saavat ratkaistua itsenäisesti osan terveysasioistaan ja voivat arvioda oikeuttaan saada kunnallista palvelua Tämän palvelun avulla kansalaiset saavat luottevia neuvoja, ohjeita ja tukea arjen hallintaan Lähettämällä lomakkeen he tarjoavat ammattilaiselle sellaista esitietoa, joka edesauttaa ammattilaisen päätöksentekoa hoidon ja palvelu tarpeen arvioinnissa ja/tai hoidon ja palvelun suunnittelussa. Näin voidaan tehostaa ammattilaisten työ prosesseja. 23
4.4 Hyvinvointisuunnitelma Hyvinvointisuunnitelma on asiakaslähtöinen, yhdistetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelma. Konkreettisesti siinä yhdistyvät THL:n määrittelemä Terveys- ja hoitosuunnitelma (Terveydenhuoltolaki) ja hoito- ja palvelusuunnitelma (Vanhuspalvelulaki). Hyvinvointisuunnitelma tehdään asiakkaalle, jolla on pitkäaikaissairaus tai useita terveysriskejä tai he tarvitsevat koordinoitua hoitoa, johon liittyy useampia ammattilaisia. Hyvinvointisuunnitelma on aina ammattilaisen kanssa yhdessä tehty suunnitelma kun taas itsehoitosuunnitelma on kevyempi ja kansalaisen itselleen ilman ammattilaisen tukea tekemä suunnitelma. Asiakas voi kuitenkin valmistautua hyvinvointisuunnitelman tekemiseen ennen tapaamista ammattilaisen kanssa. 4.4.1 Hyvinvointisuunnitelma kansalaisen näkökulmasta Kansalainen voi käyttää (tallentaa ja päivittää tietoja, tarkastella suunnitelmaa, saada suunnitelman sisältämiä muistutteita) palvelua itsehoitonsa suunnitelmana täysin itsenäisesti Kansalainen voi käyttää palvelua terveyteensä / hyvinvointiinsa osallistuvien kanssa omahoitonsa tukena, tällöin palvelu on nimeltään hyvinvointisuunnitelma Asiakas voi seurata suunnitelman toteutumista tallettamalla itsemittaus- ja muuta seurantatietoa terveystaltioonsa. Kansalaisen tulee kirjautua ODA- palveluun tunnistautuneena. Hän voi aloittaa itselleen itsehoitosuunnitelman teon omasta aloitteestaan tai päivittää aiempaa suunnitelmaansa, jolloin aiempi suunnitelma arkistoituu uuden tallennuksen jälkeen. Kansalainen voi myös tarkastella arkistoituneita suunnitelmiaan. Hyvinvointitarkastus ja valmennuspalvelu voi ohjata kansalaista oman suunnitelman tekoon ja tarjota sisältöä tarpeen, tavoitteen ja keinojen kirjaamiseen. Jos kansalainen kokee tarvitsevansa sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaisen apua hän voi käynnistää hyvinvointisuunnitelman tekemisen yhdessä ammattilaisen kanssa. Tällöin itsehoitosuunnitelma muuttuu hyvinvointisuunnitelmaksi. Tämä edellyttää kuitenkin asiakkaalta tiettyjen, erikseen määriteltävien riskipisteiden täyttymistä. Mikäli pisteet eivät täyty, voidaan asiakas ohjata esim. kolmannen sektorin tai yksityisten palvelujen pariin. Hyvinvointisuunnitelma laaditaan aina asiakkaan ja ammattilaisen yhteistyönä. Poikkeustapauksissa se voi olla vain ammattilaisen laatima. Asiakkaalla on mahdollisuus tehdä oma luonnos vähintään tarpeistaan, tavoitteistaan ja valitsemistaan keinoista. Yhdessä ammattilaisen kanssa asiakkaan luonnos viimeistellään joko vastaanotolla tai jotakin etäyhteysvälinettä hyödyntäen. Vaihtoehtona on asynkroninen tapa, jossa ammattilainen tuottaa oman ehdotuksen asiakkaan hyväksyttäväksi. Suunnitelman tultua molempien osapuolien hyväksymäksi se tallennetaan Kanta- ja Kansaarkistoihin sekä asiakkaan Terveystaltioon. Asiakas näkee ja voi hyödyntää omaa suunnitelmaa taltion kautta ja ODA-palvelussa oman hyvinvointinsa edistämiseksi. Tavoitteiden muuttuessa tai muiden muutosten myötä asiakas voi muokata omaa Hyvinvointisuunnitelman tavoitteena on: Asiakas voimaantuu omahoidossaan ja sitoutuu hyvinvointisuunnitelmansa toteutukseen Asiakkaan hoito/palvelu on koordinoitua ja kokonaisvaltaista Kaikki asiakkaan hyvinvoinnin tukemiseen ja vaikuttamiseen osallistuvat toteuttavat yhtä ja samaa suunnitelmaa Asiakkaan hoitoon/palveluun osallistuvien resurssi tulee tehokkaaseen käyttöön, päällekkäisyys vähenee, voidaan varmistaa riittävä tuki Asiakas saa suuremman roolin hoitoprosessissa sekä välineen tuottaa itsemittaus- ja muuta hoidon seurannan kannalta relevanttia tietoa 24
suunnitelmaansa ODA-palvelussa ja lähettää siitä ehdotuksen ammattilaiselle. ODA-palvelu voi tuottaa asiakkaalle tai ammattilaiselle ehdotuksen tarkastaa suunnitelman ajantasaisuus tietyin väliajoin. Ammattilainen päivittää suunnitelman yhdessä asiakkaan kanssa ja tallentaa sen samoihin tiedontallennuspaikkoihin kuin alkuperäisen suunitelman.. MIKÄ MUUTTUU? Palvelun avulla asiakas voi aidosti osallistua ja vaikuttaa omaan hyvinvointisuunnitelmaansa.. Asiakas myös orientoituu suunnitelman tekoon aiempaa paremmin. Suunnitelma yhdistää sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmat. 4.4.2 Hyvinvointisuunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta Ammattilainen voi tarkastella asiakkaan hoitoon/hyvinvointiin liittyvän suunnitelman tietosisältöjä yhteenvetonäkymällä ja sen lisäksi porautua tietojen lähteisiin erikseen yhteenvetonäkymän kautta (tietosisällön laajennus tai alkuperäisen tiedon näyttäminen). Ammattilainen voi tarkastella, tallentaa ja muuttaa tietoja hyvinvointisuunnitelmaan (versiointi) Asiakkaan niin salliessa ammattilainen voi seurata asiakkaan itsemittaustulosten kautta suunnitelman toteutumista. Moniammatilliset tiimit saavat yhteisen välineen koordinoida hoitoa. Hyvinvointitarkastuksiin, -valmennuksiin ja suunnitelmiin kirjattuja tietoja voidaan hyödyntää yksilö- ja väestötasolla raporteissa, seurannassa ja johtamisen ja palveluiden suunnittelun välineenä (ks. edelläolevat 4.1.2) Ammattilainen saa potilas ja asiakastietojärjestelmään (EHR) viestin, jos asiakas lähettää itsehoitosuunnitelmansa ammattilaiselle hyvinvointisuunnitelman tekoa varten. Ammattilainen voi avata suunnitelman joko EHR:n tai erillisen käyttöliittymän kautta. Ammattilainen näkee saman näkymän kuin asiakaskin. Ammattilainen voi täydentää hyvinvointisuunnitelmaan tietoja omalta osaltaan. Yleensä tässä tilanteessa tavataan asiakas esim. vastaanottokäynnillä tai etäyhteyksien avulla. Ammattilaisen päivittämästä hyvinvointisuunnitelmasta tallentuu uusi versio sekä asiakkaan terveystaltioon että ammattilaisen järjestelmään. Tämä toimenpide lähettää automaattisen tiedon päivityksestä kaikille hyvinvointisuunnitelmaan liittyville tahoille. Ammattilaisen tallentamia tietoja ei voi muuttaa asiakkaan toimesta eikä muiden osallistuvien organisaatioiden taholta. 25
Suunnitelmasta ja toteutumatiedoista ammattilainen voi tehdä hakuja ja koosteita eri tarkoituksiin. Suunnitelman tietosisältö pitää näyttää koosteena ja siitä pitää päästä porautumaan haluttuun tietokokonaisuuteen tarkemmin (tietojen metatiedot, historiatiedot jne). MIKÄ MUUTTUU? Yhteinen hyvinvointisuunnitelma mahdollistaa asiakkaan hoidon/palvelun kokonaisuutena ja koordinoituna. Asiakkaat ovat paremmin valmistautuneita hyvinvointisuunnitelman tekoon ja osallistuvat siihen aktiivisemmin kuin aiemmin. 4.5 Kansalaisen terveystaltio Terveystaltio (engl. Personal Health Record, PHR) on henkilökohtainen tietovarasto, johon kansalainen voi tallentaa terveyteensä/hyvinvointiinsa ja sen hoitamiseen liittyviä tietoja, esim. tekemänsä sähköisen terveystarkastuksen tulokset. Käyttäjä hallitsee taltiotaan ja voi sen avulla tarjota tallentamiaan terveystietoja soveltuvin osin muiden tiedontarvitsijoiden käyttöön. Erilaiset sähköiset palvelut ja sovellukset voivat hyödyntää, käyttäjän niin halutessa, tietovarastoon tallennettua tietoa ja tallentaa tietoja sinne. (Seppälä Nykänen 2014). Terveystaltion kautta kansalainen hallitsee itse tallentamiaan hyvinvointitietoja ja tiedot ovat tallessa yhdessä luotettavassa paikassa, myös silloin kun hän muuttaa paikkakunnalta toiselle. Terveystaltion kautta tiedot ovat kansalaisen käytettävissä aina vuorokauden ajasta riippumatta. 4.5.1 Terveystaltio kansalaisen näkökulmasta Täysi-ikäinen kansalainen voi tallentaa, muuttaa, tarkastella omia tai perheensä hyvinvointitietoja terveystaltionsa kautta. Kansalainen hyödyntää terveystaltionsa tietoja joko tarkastelemalla niitä oman käyttöliittymänsä kautta tai mahdollisesti itse valitsemiensa sovellusten / laitteiden (esim. vaaka tai RR-mittari) kautta. Alaikäisen osalta vanhemmilla/huoltajilla on mahdollisuus kerätä huollettavaansa koskevaa tietoa samoin kuin täysi-ikäisillä. 14-18 vuotiaiden tulisi myös voida käyttää palvelua. Kansalainen voi Taltiossa määritellä miten tietoja voidaan hyödyntää eri palveluissa, sovelluksissa ja laitteissa. 26
Kansallisen terveystaltion myötä on mahdollista tarjota yksi tietovaranto kansalaisten omille tiedoille. Tällöin kansalaisen on helpompi hallita sitä mihin hänen tietonsa tallentuvat ja miten hän antaa luvan käyttää niitä. MIKÄ MUUTTUU? Aiemmin asiakkaalla ei ole ollut kansallisesti toimivaa paikkaa, jonne tallentaa terveys/hyvinvointitietoja ja joka on integroitu kansallisiin hyvinvointipalveluihin. Kansalainen itse päättää kuka saa oikeuden katsella/ tallentaa ja käyttää hänen omia tietojaan. 4.5.2 Terveystaltio sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation näkökulmasta Ammattilaiset voivat katsella ja hyödyntää asiakkaan tuottamia tietoja virallisen sairaus- ja hyvinvointitietojen rinnalla. Heillä on mahdollisuus pyytää asiakasta tekemään tarkempia seurantoja ja saada tiedot asiakkaan suostumuksella käyttöönsä jopa reaaliaikaisesti (sitä mukaan kuin asiakas tietoja tallentaa). Asiakkaan kirjaamista ja tuottamista tiedoista ammattilainen pystyy tallentamaan valitsemansa tietokokonaisuuden edelleen potilas/asiakastietojärjestelmään siten, että tietojen lähde ja muut metatiedot tallentuvat järjestelmään. Rakenteisesti kirjattuja ja koodituksia ja luokituksia noudattavat tiedot tunnistetaan ja voidaan siirtää edelleen ja tallettaa asiakas- ja potilastietojärjestelmiin rakenteisesti (metatiedot säilytetään). Ammattilainen voi hakea tietoja asiakkaiden terveystaltioon tallettamista tiedoista väestötasolla ja yksilökohtaisesti erilaisia hakuehtoja käyttäen. Ammattilaiselle tarjotaan tietoja terveystaltion tietosisällöistä koosteina ja valmiiksi analysoituina kokonaisuuksina sekä graafisina esityksinä. 27