Katsaus Helena Honkanen ja Helena von Hertzen Lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä annetaan ensin antiprogestiini mifepristonia ja 36 48 tuntia sen jälkeen prostaglandiinia. Menetelmän tehokkuus on noin 95 % raskausviikolle 9 (H 9+0) asti. Koska lääkkeellinen raskaudenkeskeytys muistuttaa spontaania keskenmenoa, siihen voi liittyä runsastakin vuotoa. Jälkivuoto kestää noin kaksi viikkoa. Menetelmän etuna on, että kaavintaa ei yleensä tarvita. Näin vältetään kirurgiseen toimenpiteeseen ja nukutukseen liittyvät komplikaatioriskit. Menetelmää voidaan käyttää poliklinikkaolosuhteissa, joskin mahdollisuus päivystysluonteiseen kaavintaan on oltava olemassa. Koska leikkaussalia ei tarvita, lääkkeellinen raskaudenkeskeytys muodostunee yhteiskunnalle edullisemmaksi vaihtoehdoksi. Suuri osa naisista valitsee mieluummin lääkkeellisen kuin kirurgisen raskaudenkeskeytyksen. Mifepristonille myönnettiin Suomessa myyntilupa tammikuussa 2000. Suomessa raskaudenkeskeytyksiä tehdään vuodessa noin 10 000. Näistä alkuraskauden (alle 12 raskausviikkoa, < H 12+0), keskeytykset muodostavat noin 94 %. Runsaat 6 000 keskeytystä tehdään ennen ajankohtaa H 9+0 ja noin 2 000 ennen kuin raskauden kesto on H 7+0 (Stakes 1999) (kuva 1). Suomessa raskaudenkeskeytysluvut ovat maailman pienimpiä. Maassamme tehdään noin 8.6 keskeytystä vuodessa tuhatta fertiili-ikäistä naista kohti. Ruotsissa luvut ovat lähes kaksinkertaisia (Stakes 1999). Valtaosa alkuraskauden keskeytyksistä tehdään Suomessa imukaavintamenetelmällä nukutuksessa, yleensä päiväkirurgisena toimenpiteenä. Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys on ollut rutiinikäytössä Ranskassa jo vuodesta 1989, Britanniassa ja Ruotsissa 1990-luvun alkupuolelta. Siinä käytettävälle mifepristonille myönnettin Suomessa myyntilupa tammikuussa 2000. Suomessa lääkkeellinen raskaudenkeskeytys on rekisteröintiluvassa sallittu raskausviikkoon 7 asti ( H 7+0), Ruotsissa raskausviikkoon 9 ( H 9+0). Menetelmässä annetaan ensin antiprogestiini mifepristonia ja 36 48 tuntia sen jälkeen prostaglandiinia. Menetelmän tehokkuus on noin 95 %, eikä kaavintaa yleensä tarvita. Näin vältetään kirurgiseen toimenpiteeseen mahdolli- % n 25 20 15 10 5 0 6 7 8 9 10 11 12 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Raskausviikot Kuva 1. Raskaudenkeskeytykset raskauden keston mukaan Suomessa 1997 (Stakes 1999). I trimesterin aikana tehdään 94 % raskaudenkeskeytyksistä. Duodecim 2000; 116: 1277 3 1277
sesti liittyvät komplikaatiot. Menetelmää voidaan käyttää poliklinikkaolosuhteissa, joskin mahdollisuus päivystysluonteiseen kaavintaan on oltava olemassa. Menetelmän kehitys Lääkkeellistä raskaudenkeskeytystä alettiin kehittää 1970-luvulla, jolloin onnistuttiin syntetisoimaan prostaglandiinianalogeja. Antiprogestiini mifepristoni syntetisoitiin vuonna 1980. Prostaglandiinilla tai antiprogestiinilla ei kuitenkaan yksinään ole riittävää tehoa raskauden keskeyttämiseksi. Mifepristonin vaikutusmekanismi. Progesteroni on välttämätön alkuraskauden jatkumiselle. Mifepristoni toimii paitsi progesteronin myös glukokortikoidien ja androgeenin vastavaikuttajana reseptoritasolla. Tutkimuksissa kuitenkin todettiin, että mifepristonin vaikutuksesta raskaus keskeytyi vain noin 60 70 %:lla naisista (Herrman ym. 1982, Kovacs ym. 1984). Mifepristonin annoksen muuttaminen ei parantanut tulosta (Bygdeman 1995). Vuonna 1985 havaittiin, että mifepristoni lisää kohtulihaksen supistuvuutta ja herkistää kohtua prostaglandiinien supistavalle vaikutukselle (Bygdeman ja Swahn 1985). Paras teho saadaan antamalla prostaglandiinia 36 48 tuntia mifepristonin jälkeen (Ulman ym. 1992). Useiden tutkimusten perusteella on päädytty nykyiseen käytäntöön, eli ensin annetaan 600 mg mifepristonia ja siitä kahden vuorokauden kuluttua prostaglandiinianalogia. Mifepristonin optimaalinen annos. Mifepristonin annoksella ja tehokkuudella ei ole todettu olevan suoraa lineaarista yhteyttä. Jos mifepristonia annetaan yli 100 mg suun kautta, pitoisuudet seerumissa eivät muutu olennaisesti annoksen kasvaessa (Heikinheimo ja Kekkonen 1993). Tämän takia ryhdyttiin tutkimaan, olisiko pienempi annos kuin raskaudenkeskeytykseen rekisteröity 600 mg yhtä tehokas. WHO:n kliinisissä monikeskustutkimuksissa (mifepristoni-prostaglandiiniyhdistelmä) osoitettiin, että sama teho, joka saadaan 600 mg:lla mifepristonia, saavutetaan sekä toistetuilla pienillä annoksilla (25 mg viidesti 12 tunnin välein) (WHO 1991) että 200 mg:n kerta-annoksella (WHO 1993 ja 2000). 50 mg:n kerta-annoksella mifepristonia teho jää kuitenkin huomattavasti huonommaksi kuin 200 mg:n kerta-annoksella (von Hertzen ja Van Look 1996). Prostaglandiini lääkkeellisessä keskeytyksessä. Prostaglandiinit aiheuttavat kohtulihaksen supistelua. Ruotsissa ja Britanniassa, joissa mifepristoni on rekisteröity raskaudenkeskeytykseen raskausviikolle 9 asti (< H 9+0 eli amenorrea-aika < 63 vrk), käytetään prostaglandiinianalogina emättimeen annettavaa 1 mg:n gemeprostiannosta. Yhdistelmä on tehokas: raskaus keskeytyy 97 %:lla sen kestettyä alle H 9+0 (mifepristonia 200 mg suun kautta + gemeprostia 0.5 mg emättimeen) (Baird ym. 1995). Gemeprostin haittoina ovat kallis hinta sekä heikko säilyvyys huoneenlämpötilassa (vaatii kylmäsäilytyksen). Ranskassa, jossa lääkkeellistä keskeytystä käytetään raskausviikolle 7 asti (< H 7+0), prostaglandiinina annetaan misoprostolia 0.4 mg suun kautta. Misoprostoli on synteettinen prostaglandiini E1:n analogi, joka on rekisteröity mahahaavan ehkäisyyn ja hoitoon annoksin 0.8 mg/vrk jaettuna useampiin kerta-annoksiin (Pharmaca Fennica 2000). Mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmän on osoitettu olevan tehokas aina amenorreapäivään 49 (H 7+0) asti, jolloin raskaus keskeytyy noin 96 %:lla (mifepristonia 600 mg + misoprostolia 0.4 mg suun kautta) (Peyron ym. 1993). WHO:n monikeskustutkimuksessa, jossa annettiin mifepristoniin yhdistettynä 0.4 mg misoprostolia suun kautta, keskeytymisosuus oli 92 % raskauden kestettyä enintään 49 amenorreapäivää ( H 7+0) ja 83 % raskauden keston ollessa 50 56 amenorreapäivää ja vain 80 % amenorreapäiviin 57 63 (WHO 2000). Tämä tutkimus osoittaa selvästi, että misoprostoli ei ole tehokas suun kautta annettuna raskauden kestettyä yli ajankohdan H 7+0. Raskauden kesto on siis aina tarkistettava ennen hoidon aloitusta. Suun vai emättimen kautta? Verrattaessa misoprostolin oraalista ja vaginaalista antotapaa (600 mg mifepristonia ja 0.8 mg misoprostolia 2 vrk:n kuluttua) raskauden kestettyä enintään 63 amorreapäivää ( H 9+0) saatiin keskeyty- 1278 H. Honkanen ja H. von Hertzen
misosuudeksi 87 % oraalisessa ja 95 % vaginaalisessa ryhmässä. Vaginaaliseen antotapaan liittyy jonkin verran vähemmän pahoinvointia, oksentelua ja ripulia (El-Refaey ym. 1995). Tuloksia voidaan pitää hieman yllättävinä, koska misoprostoli kehitettiin suun kautta otettavaksi ja muuhun kuin gynekologisiin tarkoituksiin. Vaginaalisessa antotavassa vaikutus kohdun supistuksiin kestää pidempään ja on säännöllisempää, mikä selittänee paremman kliinisen tehon oraaliseen antotapaan verrattuna (Gemzell- Danielsson ym. 1999). Misoprostolin imeytyminen vaihtelee suuresti yksilöstä toiseen, ja vaihtelu on suurempaa vaginaalisessa kuin oraalisessa antotavassa (Zieman 1997). Pitoisuus plasmassa on huipussaan suun kautta annettaessa 30 minuutin kuluttua ja vaginaalisessa käytössä 80 minuutin kuluttua (Gemzell-Danielsson ym. 1999, Zieman ym. 1997). Raskauden keston vaikutus menetelmän tehokkuuteen. Kohdunkaulan kanavan avautuminen ja kohdunsuun pehmeneminen ovat sitä tärkeämpiä, mitä pidemmälle edenneestä raskaudesta on kysymys. Tällöin myös kohdun supistelun tulee olla voimakkaampaa. Raskauden keston ylittäessä seitsemän viikkoa kohdunsuun tulee laajeta huomattavasti enemmän, jotta raskausmateriaali voisi poistua. Raskauden ollessa näin pitkällä misoprostolia ei tulisi huonon tehon takia antaa suun kautta vaan vaginaalisesti. Kun annettiin 200 mg mifepristonia ja kahden vuorokauden kuluttua 0.8 mg misoprostolia emättimeen raskauden keston ollessa enintään H 9+0 raskaus keskeytyi täydellisesti 97.5 %:lla (Ashok ym. 1998). Koska onnistumisosuus pienenee raskauden keston pidentyessä, lienee suositeltavaa antaa 0.8 mg misoprostolia emättimeen 0.4 mg:n sijasta ainakin pidemmälle edenneessä raskaudessa. Vertailevia tutkimuksia erisuuruisista vaginaalisista misoprostoliannoksista ei ole tehty. Kuten aiemmin referoiduissa tutkimuksissa on osoitettu, ei menetelmän tehoa voida parantaa mifepristonin annosta suurentamalla. Vaikuttaakin siltä, että raskauden keston pidentyessä menetelmä tulee riippuvaisemmaksi prostaglandiinikomponentin annoksesta ja antotavasta. Vuoto voi olla runsasta Noin puolella potilaista vuoto alkaa jo mifepristonin antamisen jälkeen (WHO 1991 ja 1993), ja noin 2 3 % naisista abortoi jo ennen prostaglandiinin antoa (Ashok ym. 1998). Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys tuleekin aina tehdä olosuhteissa, joissa on mahdollisuus päivystysluonteiseen kaavintaan ja verensiirtoon. Yleensä verinen vuoto on runsaimmillaan raskausmateriaalin poistuessa kohdusta. Joskus tässä vaiheessa saatetaan tarvita kohtua supistavaa lääkitystä. Veristä vuotoa esiintyy lähes kaikilla naisilla lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä, mutta se ei ole tae raskauden keskeytymisestä. Kirurgisessa menetelmässä jälkivuoto kestää noin viikon; lääkkeellisessä menetelmässä se kestää noin kaksi viikkoa mutta saattaa kestää useammankin viikon. Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvän jälkivuodon lyhentämiseksi on kokeiltu mm. ehkäisypillerien käytön aloitusta heti keskeytymisen jälkeen. Ehkäisypillereillä ei kuitenkaan ole onnistuttu vähentämään tai lyhentämään vuotoa (Tang ym. 1999). Juuri päättyneessä WHO:n monikeskustutkimuksessa kokeiltiin, vähentäisikö misoprostolin toistuva anto vuodon kestoa. Tuloksia analysoidaan parhaillaan. Runsaan vuodon takia, hemostaasin aikaansaamiseksi, joudutaan eri tutkimusten mukaan tekemään kaavinta 0.35 2.1 %:lle potilaista (WHO 1993, Ashok ym. 1998). Verensiirtoa tarvitsee erittäin runsaan vuodon takia 1 3 naista tuhannesta (Ulmann ym. 1992, WHO 1993). Niinpä lääkkeellinen raskaudenkeskeytys tuleekin aina tehdä olosuhteissa, joissa on mahdollisuus päivystysluonteiseen kaavintaan ja verensiirtoon. 1279
Haittavaikutukset Vatsakivut, ripuli, pahoinvointi ja oksentelu ovat misoprostolin yleisimpiä haittavaikutuksia. Eri tutkimusten mukaan oksentelua esiintyy 12 40 %:lla ja ripulia 7 39 %:lla (Grimes 1997). Joillakin potilailla on prostaglandiinin annon jälkeen todettu vakava verenpaineen lasku, joka on vaatinut lääkitystä. Vasta-aiheet Jos naisella on verenpainetauti, vaikea astma, lisämunuaissairaus, mitraalistenoosi, porfyria tai hän on allerginen mifepristonille tai prostaglandiineille, ei keskeytystä voida tehdä lääkkeellisesti. Sydän- ja verisuonisairaudet ja niiden riskitekijät ovat vasta-aiheita lääkkeelliselle keskeytykselle. Runsasta tupakointia pidetään suhteellisena vasta-aiheena. Lääkkeellistä keskeytystä käytetään vain kohdunsisäisessä raskaudessa. Menetelmän valintaperusteet ja hyväksyttävyys potilaan kannalta Naiset, jotka ovat päätyneet raskaudenkeskeytykseen ja läpikäyneet sen, ovat yleensä hyvin helpottuneita ja tyytyväisiä keskeytyksen jälkeen riippumatta valitsemastaan menetelmästä. Lääkkeellisen menetelmän valinneet esittivät perusteluiksi pelon kirurgisesta toimenpiteestä tai nukutuksesta sekä halun olla tajuissaan ja tietoisia siitä, mitä tapahtuu. Heidän mielestään kirurginen menetelmä on liian»nopea» asian läpikäymiseksi henkisesti, kun taas lääkkeellinen menetelmä on vähemmän invasiivinen,»luonnollisempi». Kirurgisen menetelmän valinneet eivät halunneet olla tietoisia siitä, miten toimenpide tapahtuu, ja heidän mielestään lääkkeellinen keskeytys on liian hidas (Henshaw ym. 1993). HYKS:n naistenklinikassa tutkittiin lääkkeellisen menetelmän valintakriteereitä ja potilaiden kokemuksia vuonna 1999 päättyneessä tutkimuksessa, jonka tuloksia analysoidaan parhaillaan. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen suosio on kasvussa niissä maissa, joissa se on jo rutiinikäytössä. Ranskassa tämän menetelmän valitsee noin 34 %, Ruotsissa noin 35 % ja Skotlannissa noin 40 % niistä naisista, joilla ei ole vasta-aiheita sen käytölle. Menetelmien etuja ja haittoja on lueteltu taulukossa 1. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen käytännön organisointi Aluksi varmistetaan kaikukuvauksella, että raskaus on kohdunsisäinen, ja tarkistetaan sen kesto. Potilaalle kerrotaan molempien raskaudenkeskeytysmenetelmien hyvistä ja haittapuolista. Ensimmäisellä käyntikerralla voidaan antaa mifepristoni, minkä jälkeen potilas kotiutuu. Noin puolella potilaista verinen vuoto alkaa jo mifepristonin annon jälkeen, ennen prostaglandiinin antoa. Toisella käyntikerralla, noin 36 48 tunnin kuluttua mifepristonin annosta, Rh-negatiiviselle potilaalle annetaan anti-d-immunoglobuliinia. Sairaanhoitaja antaa potilaalle misoprostolia ja seuraa hänen vointiaan 3 4 tunnin ajan. Tässä vaiheessa potilas voi tarvita kipulääkitystä (esim. parasetamoli, parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmä tai vahvempi kipulääke, kuten dekstropropoksifeeni) ja pahoinvointilääkitystä. Muutamalla prosentilla potilaista ilmenee verenpaineen laskua. Suurin osa potilaista abortoi seuranta-aikana. Osalla raskaus keskeytyy vasta myöhemmin samana päivänä, pienellä joukolla tätäkin myöhemmin. Toisella käyntikerralla ei tarvita lääkäriä kuin ongelmatilanteissa. HYKS:n naistenklinikassa tehdyn tutkimuksen perusteella sairausloman pituudeksi riittää yleensä tämä käyntipäivä. Seurantakäynti voidaan ajoittaa 2 3 viikon päähän. Silloin tarkistetaan, että raskaus on keskeytynyt. Varmimmin tämä voidaan todeta kaikututkimuksella. Ruotsissa seurantakäynnin hoitaa toimenpiteen tehneen sairaalan sairaanhoitaja tarkistaen hcg-pitoisuuden (kaikututkimus tehdään vain tarvittaessa). Jos raskaus ei ole keskeytynyt, tulee tehdä kaavinta. Ehkäisyn aloittaminen. Kierukka voidaan asentaa keskeytystä seuraavien kuukautisten aikana. Ehkäisypillereiden käytön aloittamisesta lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkeen ei ole yksiselitteistä tutkimustietoa. Ruotsissa pil- 1280 H. Honkanen ja H. von Hertzen
Taulukko 1. Lääkkeellisen ja kirurgisen raskaudenkeskeytyksen edut ja haitat. Lääkkeellinen Kirurginen (kaavinta) Edut Ei kirurgiseen toimenpiteeseen mahdollisesti liittyviä komplikaatioita Nopeampi toimenpide Ei tarvita leikkaussalia, voidaan tehdä poliklinikassa Hieman tehokkaampi menetelmä Ei invasiivinen Jotkut potilaat eivät halua tietää, mitä tapahtuu Ei tarvita nukutusta»luonnollisempi» Potilas tietoinen siitä, mitä tapahtuu Yhteiskunnalle edullisempi menelmä? Haitat Vuoto voi olla runsasta tai kestää pitkään Mahdolliset komplikaatiot: esim. kohdun puhkeaminen, kohdunsuun laseraatio, anestesiaan liittyvät komplikaatiot Pidempi kesto Jotkut potilaat pitävät menetelmää liian»nopeana» asian läpikäymiseksi henkisesti Taulukko 2. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen rekisteröinti eri maissa. Lääkeyhdistelmä Rekisteröity raskausviikoille Maat Mifepristonia 600 mg suun kautta + H 9+0 (amenorrea-aika 63 vrk) Britannia, Ruotsi gemeprostia 1 mg emättimeen Mifepristonia 600 mg suun kautta + H 7+0 (amenorrea-aika 49 vrk) Belgia, Espanja, Hollanti, Israel, misoprostolia 0.4 mg suun kautta Itävalta, Ranska, Saksa, Suomi, Sveitsi, Tanska lereiden käyttö aloitetaan heti prostaglandiinin antoa seuraavana päivänä. Vaikutukset sikiöön Muutamissa tapauksissa nainen onkin muuttanut mielensä lääkkeen ottamisen jälkeen ja jatkanut raskautta. Joskus on myös käynyt niin, että jälkitarkastusta ei olekaan jostain syystä tehty ja raskaus on jatkunut. Vuosina 1987 98 alkuraskauden lääkkeellisiä keskeytyksiä tehtiin Ranskassa, Ruotsissa ja Britanniassa yhteensä noin 405 000. Näiden joukossa oli 71 tapausta, joissa raskaus jatkui. Kahdeksassa tapauksessa diagnosoitiin sikiön epämuodostuma, joista viisi havaittiin raskauden aikana. Näissä viidessä tapauksessa päädyttiin raskauden kirurgiseen keskeyttämiseen. Tapauksista kolme (kynsidefekti, molemminpuolinen talipes equinovarus, sydämen epämuodostuma) diagnosoitiin syntymän jälkeen (Sitruk-Ware ym. 1998). Eräissä maissa abortti on kielletty, mutta se ei luonnollisestikaan poista aborttien tarvetta. Brasiliasta on raportoitu tapauksia, joissa äiti on itse yrittänyt keskeyttää raskautensa käyttämällä pelkkää misoprostolia. Tällä tavoin raskaus ei useinkaan keskeydy. Misoprostolin raskaudenaikaisen käytön jälkeen on syntyneillä lapsilla todettu mm. Möbiuksen syndroomaa (kasvohermon defekti), muita aivohermovaurioita, raajadefektejä ja talipes equinovarusta. Äidit olivat käyttäneet misoprostolia 0.2 16 mg (Gonzales ym. 1998). Lopuksi Lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä käytettävä mifepristoni on saanut myyntiluvan Suomessa ja tullee käyttöön piakkoin. Suomessa rekisteröity menetelmä, 600 mg mifepristonia ja 0.4 mg misoprostolia suun kautta raskausviikkoon 7 asti ( H7+0), on käytössä monessa Eu- 1281
roopan maassa (taulukko 2). Tutkimuksissa on todettu, että 200 mg:n mifepristoniannos on yhtä tehokas kuin 600 mg. Lisäksi misoprostolin on todettu olevan tehokkaampi vaginaalisesti kuin oraalisesti annettuna. Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys tarjoaa noninvasiivisen vaihtoehdon tavanomaiselle kirurgiselle keskeytykselle. Koska menetelmässä ei tarvita leikkaussalia, lääkkeellinen keskeytys muodostunee yhteiskunnalle edullisemmaksi. Lopullinen edullisuus riippuu kuitenkin mifepristonin hinnasta. HYKS:n naistenklinikassa tehdyssä WHO:n monikeskustutkimuksessa sekä maissa, joissa lääkkeellinen raskaudenkeskeytys on käytössä, menetelmä on saanut potilailta positiivisen vastaanoton. *** Tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ja mielipiteet ovat kirjoittajien omia mielipiteitä, eivätkä ne välttämättä edusta UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction -tutkimusohjelman tai sen tukijoiden näkemyksiä ja mielipiteitä. Kirjallisuutta Ashok PW, Penney GC, Flett GMM, Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Hum Reprod 1998;13:2962 5. Baird DT, Sukcharoen N, Thomg KJ. Randomized trial of misoprostol and cervagem in combination with a reduced dose of mifepristone for induction of abortion. Hum Reprod 1995;10:1521 7. Bygdeman M. Termination of Pregnancy up to 8 or 9 weeks. Kirjassa: Baird D, Grimes D, Van Look P, toim. Modern methods of inducing abortion. Blackwell Science 1995, s. 39 53. Bygdeman M, Swahn ML. Progesterone receptor blockage effect on uterine contractility and early pregnancy. Contraception 1985;32: 45 51. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. N Engl J Med 1995;332:983 7. Gemzell-Danielsson K, Marions L, Rodriguez A, Spur BW, Wong K, Bygdeman M. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstet Gynecol 1999;93:275 80. Gonzales CH, Marques-Diaz MJ, Kim CA, ym. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester pregnancy. Lancet 1998;351:1624 7. Grimes D. Medical abortion in early pregnancy: a review of the evidence. Obstet Gynecol 1997;89:790 6. Heikinheimo O, Kekkonen R. Dose-response relationship of RU 486. Ann Med 1993;25:71 6. Henshaw RC, Naji SA, Russell IT, Templeton AA. Comparison of medical abortion with surgical vacuum aspiration; women s preferences and acceptability of treatment. BMJ 1993;307:714 7. Herrmann W, Wyss R, Riondel A, ym. Effet d un stéroide anti-progesterone chez la femme: interruption du cycle menstruel et de la grossesse au début. CR Acad Sci Paris 1982;294:933 8. von Hertzen H, Van Look PFA. Post-ovulatory methods of fertility regulation. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Annual Technical Report 1995. WHO, Geneva 1996; 49 71. Kovacs L, Sas M, Resch BA, ym. Termination of pregnancy by RU486 an antiprogestational compound. Contraception 1984;29:399 410. Lääketietokeskus. Pharmaca Fennica 2000 II. 1999;422 3. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, ym. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 1993;328:1509 13. Sitruk-Ware R, Davey A, Sakiz E. Fetal malformation and failed medical termination of pregnancy. Lancet 1998;352:323. Stakes. Aborter i Norden, statistiikkaraportti 10/1999. Tang OS, Gao PP, Cheng L, Lee SWH, Ho PC. A randomized double-blind placebo-controlled study to assess the effect of oral contraceptive pills on the outcome of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Hum Reprod 1999;14:722 5. Ulmann A, Silvestre L, Chemama L, ym. Medical termination of early pregnancy with mifepristone (RU 486) followed by a prostaglandin analogue. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:278 83. World Health Organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemeprost: a multicentre comparison between repeated doses and a single dose of mifepristone. Fertil Steril 1991;56:32 40. World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. BMJ 1993;307:532 7. World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:326 33. Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997;90:88 92. HELENA HONKANEN, LL, sairaalalääkäri HYKS Naistenklinikka PL 140, 00029 HYKS Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 1.3.2000 HELENA von HERTZEN, LL, medical officer UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction WHO, Geneve 1282 H. Honkanen ja H. von Hertzen
Mitä opin 1. Alkuraskauden lääkkeellisessä keskeytyksessä käytetään antiprogestiini mifepristonin ja prostaglandiinianalogi misoprostolin yhdistelmää. Mifepristoni annetaan ensin. Kuinka pitkän ajan kuluttua sen jälkeen annetaan misoprostoli? A) 12 24 tuntia B) 36 48 tuntia C) 72 84 tuntia 2. Käytettäessä mifepristonin ja emättimeen annettavan misoprostolin yhdistelmää sen tehokkuus raskaudenkeskeytyksessä ajankohtana H 9+0 on noin A) 85 % B) 95 % C) 99 % 3. Prostaglandiinianalogi misoprostolia voidaan antaa joko suun kautta tai emättimeen. Raskauden kestettyä yli ajankohdan H 7+0 misoprostoli tulisi tehokkuuden parantamiseksi antaa A) suun kautta B) emättimeen C) antotavalla ei ole merkitystä Oikeat vastaukset sivulla 1308. 1283