Sepelvaltimotaudin lääkehoito. Elisa Härö Osastofarmaseutti, KSSHP

Sepelvaltimotaudin lääkehoito Elisa Härö Osastofarmaseutti, KSSHP Elisa Härö 15.11.2017 Sepelvaltimotauti Valtimonkovettumataudin eli ateroskleroosin ilmentymä sydäntä ravitsevissa sepelvaltimoissa Tärkeimmät ilmenemismuodot Rasitukseen liittyvä rintakipu eli angina pectoris Akuutti sepelvaltimotautikohtaus Sydäninfarkti Sydänperäinen odottamaton äkkikuolema Suomen yleisin verenkiertoelinten sairaus Edelleen yleistä vanhemmalla väestöllä, työikäisillä vähentynyt Kuolinsyynä yhtä yleinen naisilla ja miehillä 1

Sepelvaltimotauti Jos sepelvaltimoiden seinät ovat ateroskleroottiset, niiden joustavuus vähenee ja halkaisija pienenee sydämen verensaannista huolehtiminen vaikeutuu Pääoireena angina pectoris Sydänlihas ei saa tarpeeksi happea, koska sepelvaltimot ovat ahtautuneet Riskitekijöitä Kohonnut LDL-kolesteroli, pieni HDL-kolesterolipitoisuus Kohonnut verenpaine (>160/95 mmhg) Diabetes Tupakointi Liikunnan vähyys Ylipaino Hoitovaihtoehtoina Elämäntapojen muutos Lääkehoito Leikkaushoito 2

Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia: Sydänlihasiskemia ja sen kliiniset ilmenemismuodot, Ruskoaho. 3

Rintakivun vuorokausivaihtelu Esiintyy eniten aamuöisin ja aamuvarhaisella Taipumusta lisää sepelsuonten voimakas supistelutaipumus Verisuonten supistumista aiheuttavien hormonien (katekoliamiinien) lisääntynyt määrä verenkierrossa Veren hyytymistä edistävä verihiutaleiden (trombosyyttien) kokkaroitumistaipumus Veren heikentynyt hyytymien hajotuskyky (fibrinolyysi) 4

Sepelvaltimotaudin lääkehoito Potilaan tulee ymmärtää, miksi hän käyttää lääkkeitä ja mikä on eri lääkkeiden vaikutus Ennusteeseen vaikuttavia hoitoja ei saa keskeyttää silloinkaan, kun potilas voi hyvin! Oireita lievittäviä voidaan joskus annostella tarpeen mukaan Mikäli oireita potilaalla on vaikeita oireita hyvin toteutetusta lääkehoidosta huolimatta jatkotutkimukset Sepelvaltimotaudin lääkehoito Elämänlaadun, suorituskyvyn ja taudin ennusteen parantaminen Pyritään vähentämään, lievittämään ja estämään oireita Lääkehoito jatkuvaa ja säännöllistä Annokset ja lääkevalmisteet voivat vaihtua hoidon aikana Lääkitysmuutokset lääkärin ohjeen mukaan Ennen toimenpiteitä lääkehoidon muutokset ja tauotukset lääkärin ohjeen mukaan Hoito ei saa olla liian monimutkaista Huomioi potilaan päivä- ja ateriarytmi 5

Sepelvaltimotaudin lääkehoito Lääkkeet vaikuttavat useilla eri mekanismeilla: 1. Sydänlihaksen hapensaantia parantamalla, kun sepelvaltimoiden supistuminen poistuu tai estyy ja valtimot laajenevat lääkkeen vaikutuksesta 2. Sydänlihaksen hapentarvetta pienentämällä, kun sydämen kuormitus vähenee lääkkeen vaikutuksesta 3. Estämällä verihyytymän ja -tulpan muodostuminen valtimon ahtaumakohdassa tromboosia hillitsevillä lääkeaineilla Sepelvaltimotaudin lääkehoito Anti-iskeemiset lääkkeet Tavoite parantaa sydämen hapen tarpeen ja saannin välistä tasapainoa Sydämen hapentarpeen vähentäminen Alentamalla sydämen lyöntitiheyttä, supistusvoimaa ja/tai seinäkuormitusta Orgaaniset nitraatit Beetasalpaajat Kalsiumkanavan salpaajat Sinussolmukkeen toimintaa hidastavat lääkkeet Ranolatsiini 6

Sepelvaltimotaudin lääkehoito Muut lääkkeet Veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet Lipidiaineenvaihduntaan vaikuttavat lääkkeet Verenpainelääkkeet Sydämen vajaatoimintalääkkeet Rytmihäiriölääkkeet Sepelvaltimotaudin lääkehoito Ennustettava parantava lääkehoito Asetyylisalisyylihappo (ASA) / klopidogreeli tai muu antitromboottinen lääke Statiinit ACE:n estäjä (tapauskohtaisesti) Oireita lievittävät lääkkeet Nitraatit Beetasalpaajat Sykettä hidastavat kalkkisalpaajat Dihydropyridiinit yhdessä beetasalpaajan kanssa Ivabradiini Ranolatsiini 7

Antitromboottiset lääkkeet Asetyylisalisyylihappo Klopidogreeli Prasugreeli Tikagrelori Stabiili sepelvaltimotauti, Käypä hoito -suositus Uusien antikoagulanttien hyödyistä ja haitoista stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa ei ole riittävää näyttöä Uudemmat lääkkeet saattavat olla ASAa tehokkaampia tukoksen estäjiä, mutta aiheuttavat herkemmin vuotokomplikaatioita Sepelvaltimotautikohtaus, Käypä hoito -suositus Tutkimusnäytön perusteella tikagreloria voidaan pitää klopidogreeliä parempana vaihtoehtona kaikilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla hoitomuodosta, potilaan iästä ja muista sairauksista riippumatta. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia/ruskoaho Heikki, Trombosyyttien toimintaan vaikuttavan lääkehoidon yleisperiaatteet. 8

Asetyylisalisyylihappo (ASA) Sepelvaltimotaudin ennustetta parantavan hoidon kulmakivi! Annos 75-100 mg/vrk Suurempi annos ei paranna antitromboottista tehoa sydämen kannalta Lisää vuotoriskiä, esim. suolistoverenvuoto Vähentää vakaata sepelvaltimotautia sairastavan potilaan sydäninfarktin ja kuoleman vaaraa Käytetään myös ennaltaehkäisyssä ns. korkean tukosriskin potilaille Estää verihiutaleiden tromboksaanin A2 synteesiä, inaktivoi COX-1 entsyymin palautumattomasti Estää verihiutaleiden aggregaatiota toisiinsa ja verisuonen seinämiin Trombin muodostuminen estyy Vaikutus pysyvä, koska verihiutaleissa ei muodostu uusia proteiineja Kestää koko verihiutaleiden eliniän (7-10 vrk) Tulee käyttää säännöllisesti, koska joka päivä osa verihiutaleista uusiutuu Pieniannos ei vaikuta juurikaan verisuonten syklo-oksigenaasin estoon Asetyylisalisyylihappo (ASA) Haitat GI-kanava vuodot etenkin hoidon alussa Vatsakipu, mahasuolikanavan ärsytys, närästys Pahoinvointi Yhteisvaikutukset: Muut NSAID saattavat estää ASA:n hyödyllisiä verihiutalevaikutuksia, annostelu eri aikaan, jos pakko käyttää Huomioi muut verenvuotoriskiä lisäävät valmisteet Vasta-aiheet Akuutti mahahaava Tulehduskipulääkkeiden aiheuttama hengenahdistus ASA-allergia Maksan ja munuaisten vaikea vajaatoiminta 9

Asetyylisalisyylihappo (ASA) Entero/tavallinen tabletti Ei eroa esim. suolistovuotojen suhteen Entero voi ehkä ärsyttää vähemmän vatsaa Enterotabletin voi myös purra, jos halutaan kohtauksen aikana nopea vaikutus ASA mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää? Parantaa sairauden ennustetta Estää tukosten muodostumista Vähentää verihiutaleiden takertuvuutta ehkäisten sydäninfarktin ja äkkikuoleman vaaraa Vaikuttaa verenhiutaleiden takertuvuuteen jo ensimmäisestä annoksesta Jatkuva, loppu elämän kestävä lääkitys Pieni annos 75-200 mg riittää Annostelu kerran vuorokaudessa aamuisin Otetaan kokonaisena, tyhjään mahaan Verihiutaleet uusiutuvat 7-10 vrk välein, joka päivä osa niistä uusiutuu Haitat: vatsakipu, mahasuolikanavan ärsytys, pahoinvointi, närästys ja verenvuoto riski etenkin hoidon alussa Yhteiskäyttö tulehduskipulääkkeiden kanssa Lisää muiden veren hyytymistä estävien tai mahaverenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden vaikutuksia 10

Klopidogreeli ADP-reseptorin salpaaja Estää glykoproteiini IIb/IIIa-reseptorin aktivoitumista ADP:n vaikutuksesta Fibrinogeenin kiinnittymisen häiriö verihiutaleiden aggregaation esto Käyttöaiheet ASA-allergisille Sepelvaltimotautipotilailla pallolaajennuksen jälkeen yhdessä ASA:n kanssa Estää verihiutaleiden tarttumista stenttiin Käyttöaika yleensä 3-12 kk Epävakaassa angina pectoriksessa yhdessä ASAn kanssa Haitat Lisääntynyt vuotoriski erityisesti mahasuolikanavassa Ehkäistään PPI-lääkityksellä Ihottumat Mahavaivat, kuten ummetus, oksentelu, ilmavaivat, mahakipu Huimaus, päänsärky, tuntohäiriöt Klopidogreeli Kyllästysannos 300 (-600) mg, ylläpito 75 mg x 1 Vaikutus alkaa hitaasti (noin 2 tunnissa) Maksimivaikutus 4-7 hoitopäivässä Verihiutaleiden toiminta häiriintyy useiksi päiviksi Lääke metaboloituu aktiiviseksi maksassa CYP2C19 välityksellä Aktiivisen lääkeaineen pitoisuus plasmassa vaihtelee yksilöllinen lääkevaikutus, geneettinen vaihtelu Jopa 30%:lla saavutettu teho on oletettua vähäisempi Lääkeaineinteraktiot PPI lääkkeistä turvallisin pantopratsoli Flukonatsoli, klaritromysiini, moklobemidi heikentää vaikutusta NSAID- mahasuolikanavan vuotoriski Verihiutaleiden aggregaatio ja vuotoaika palautuu vähitellen, noin 5 päivän kuluttua hoidon loppumisesta 11

Klopidogreeli mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Parantaa sairauden ennustetta Vähentää verihiutaleiden takertuvuutta ehkäisten sydäninfarktin ja äkkikuoleman vaaraa Jos yhdessä ASAn kanssa: eri vaikutustapa Elintärkeä pallolaajennuksen jälkeen, jotta toimenpidekohta pysyy auki Jos stentti: estämään verihiutaleiden takertumista stenttiin ja tukoksen muodostumista Päivittäin käytettävä lääke Vaikutukset alkavat heti, hoitotaso saavutetaan viikon kuluessa Jos määräaikainen käyttö: merkintä reseptiin Annostellaan aamuisin Jos lääkeannos unohtuu ja tavallisesta ottoajankohdasta on alle 12 tuntia, annos otetaan välittömästi ja seuraava annos otetaan tavalliseen aikaan. Yli 12 tunnin jälkeen otetaan vain seuraava lääkeannos tavallisena ottoajankohtana Yhteisvaikutus: ei greippimehun kanssa, ei tulehduskipulääkkeiden kanssa Klopidogreeli mitä tulisi ohjata potilaalle? Haitat: Päänsärky, huimaus Lisääntynyt vuotoriski, vuotoaika pitenee, purppura, hematoomat, nenäverenvuoto yleisiä Vatsaärsytys (voidaan määrätä PPI-lääke suojaksi) Yhteyttä lääkäriin, jos Verenvuotoa ikenissä Laaja-alaisia mustelmia Voimakasta nenäverenvuotoa Kerro lääkärille ja hammaslääkärille ennen toimenpidettä, että käytät tätä lääkettä 12

Tikagrelori (Brilique) ADP-reseptorin salpaaja, suoraan aktiivinen lääke Metaboloituu CYP3A4 välitteisesti Esim. ketokonatsoli, klaritromysiini nostaa pitoisuutta Rifampisiini alentaa pitoisuutta Maksimivaikutus 2-4 tunnin kuluessa Kyllästysannos 180 mg, ylläpitoannos 90 mg x 2 Akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeen potilailla, joille tehdään sepelvaltimotoimenpide Käytetään aina yhdessä ASA:n kanssa. Haitat: verenvuodot, bradykardia, hengenahdistus (varoen astmaatikoilla, ahtauttava keuhkosairaus), kreatiniinitaso voi kohota Voidaan murskata, sekoittaa puoleen lasilliseen vettä ja antaa NMLkautta Unohtunut annos: ei korvata, otetaan seuraava annos normaaliin tapaan Prasugreeli (Efient) ADP-reseptorin salpaaja Aihiolääke, metaboloituu verihiutaleiden aggregaatiota estävä vaikutus Vaikutus alkaa nopeammin kuin klopidogreelillä Aktiivinen metaboliitti on noin 30 min plasmassa 50% estovaikutus ADP:n aikaansaamaan aggregaation 1 tunnissa Vakaa estovaikutus 3-5 hoitopäivän jälkeen Metaboliassa vähemmän vaihtelu kuin klopidogreelillä Soveltuu potilaille, joilla on klopidogreeliresistenssi Ei merkittäviä lääkeinteraktioita Kyllästysannos 60mg, ylläpitoannos 10 mg x1 (alle 60 kg 5 mg x1) Akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeen potilaille, joille tehty sepelvaltimotoimenpide Aina yhdessä ASAn kanssa Erityisesti potilaat, joilla diabetes, ST-nousuinfarkti, tai uusiutuvia sepelvaltimotautikohtauksia, hyötyvät 13

Mitä potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Parantaa sairauden ennustetta Vähentää verihiutaleiden takertuvuutta ehkäisten sydäninfarktin ja äkkikuoleman vaaraa Käyttö yhdessä ASAn kanssa (yleensä) 12 kk hoitoaika (yleensä) Epätavallisista vuodoista yhteys lääkäriin Unohtunut lääke otetaan seuraavalla ottokerralla Lääkettä ei saa tauottaa ilman lääkärin lupaa Muista kertoa lääkityksestä asioidessasi terveydenhuollossa Potilaan kotilääkitysohje leikkaukseen tullessa HOPO-ohje 2. Asetyylisalisyylihappo (Aspiriini, Primaspan, ASA ) Jatkuu normaalisti, jollei toisin määrätä ÄLÄ LOPETA, jos Estolääkkeenä (MCC, ACS, AMI, TIA tai aivohalvaus, vaikea ASO) Muu kuin elektiivinen kallonsisäinen leikkaus Spinaali- ja epiduraalipuudutus ei vaadi taukoa ellei ole osana monen lääkkeen kombinaatiota 3. Klopidrogreeli (Plavix Clopidogrel ) Lopeta 7 vrk pre-op, jos elektiivinen leikkaus ellei joku alla olevista lääkityksen syistä. ÄLÄ LOPETA, jos Alle 3-12 kk sydäninfarktista, konsultoi kardiologia Alle 6 vk metallistentistä Alle 12 kk lääkeainestentistä Karotisleikkaukseentuleva potilas Vain välttämätön kiireellinen leikkaus jos klopidrogreelia ei voi lopettaa (tarvittaessa siirrä leikkausta) Epäselvissä tilanteissa konsultoi kardiologia, neurologia tai verisuonikirurgia 4. Prasugreeli, Tikagrelori (Efient, Brillique ) Lopeta 7 vrk pre-op (Mikäli samat ehdot täyttyvät kuin Klopidogreelilla) 14

Statiinit Simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini, atorvastatiini, rosuvastatiini, fluvastatiini Estävät maksan kolesterolisynteesiä Solujen kolesterolipitoisuus pienenee solut tehostavat kolesterolin ottamista verenkierrosta ja lisäävät LDL-kolesterolia poistavan reseptorin tuotantoa Laskevat veren lipiditasoa Vaikuttaa sepelvaltimoiden endoteelin toimintaan, tulehdusreaktioon ja veren hyytymiseen Aloitetaan kaikille sepelvaltimotautipotilaille kolesteroliarvosta riippumatta Sepelvaltimotaudissa pyritään alhaisempiin kolesteroliarvoihin LDL < 1.8 mmol/l tai LDL tason lasku >50% lähtöarvosta Kokonaiskolesteroli < 4.5 mmol/l HDL > 1 mmol/l Trigly < 2 mmol/l Statiinit Haitat Lihaskivut, lihasheikkous erityisesti isoilla annoksilla, 5-10% potilaista Rabdomyolyysi Neuropatia Ihottumat Päänsärky, sekavuus, muistihäiriöt Hormonihäiriöt Maksaentsyymien nousu, erityisesti hoidon alkuvaiheessa, yleensä ohimenevä Unihäiriöt 15

Statiinit Erot eri valmisteiden välillä: Metabolia eri CYP3A4: lovastatiini, simvastatiini, atorvastaatiini CYP2C9: atorvastatiini, rosuvastatiini Sulfaatio: pravastatiini Teho eri Rosuvastatiini ja atorvastiini tehokkaimmat Pravastatiini ja fluvastatiini heikoimmat Turvallisin valmiste useita eri lääkkeitä käyttäville Pravastatiini vähiten interaktioita Fluvastatiini ja rosuvastatiini myös hyviä Statiinit mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Ennustetta parantava lääke Ehkäisee valtimotaudin etenemistä Vähentää äkkikuoleman vaaraa ja infarkteja Estää kolesterolin syntymistä maksassa ja alentaa kolesteroliarvoja Säännöllinen ja jatkuva käyttö Jos käyttö lopetetaan kolesteroliarvot nousevat Annostellaan iltaisin Kolesterolisynteesi yöllä Haitat Lihashaittoja yksittäisillä potilailla, yleisempiä suurilla annoksilla Jos epänormaalia lihaskipua yhteys lääkäriin Äkillisiä vakavia haittoja vähän Päänsärkyä, sekavuutta, muistihäiriöitä 16

ACE:n estäjät ns. -priilit enalapriili, ramipriili, lisinopriili, perindopriili, kaptopriili Angiotensiinikonvertaasin estäjät Laajentaa valtimoita (erityisesti pikkuvaltimoita) Verenpaine laskee, sydämen työmäärä vähenee Estää sydämen laajenemista Vähentää seerumin aldosteronipitoisuutta Poistaa vettä ja natriumia elimistöstä Hyödyllisiä erityisesti suuren vaaran potilaille Diabeetikot Potilaalla sydämen vajaatoiminta tai oireeton vasemman kammion toimintahäiriö Verenpainetautipotilaat Jos ei siedä ACE-estäjää, käytetään AT-reseptorin salpaajaa Farmakologia ja toksikologia, Verenpainetaudin, angina pectoriksen ja sydämen vajaatoiminnan lääkehoito, Koulu ja Tuomisto. 17

ACE:n estäjät Haittavaikutukset Ärsytysyskä (5-20% potilaista) Etenkin ensimmäiset hoitoviikot Bradykiniinin hidastunut hajoaminen? Yleisiä: huimaus (verenpaineen liiallinen lasku), hyperkalemia, iho-oireet, makuhäiriöt, akuutti munuaisten vajaatoiminta Angioneuroottinen ödeema (bradykiniini?) Ei yhdessä NSAID kanssa Turvotuksia Riski akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan ACE:n estäjät mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Parantaa ennustetta suuren riskin potilailla Keventää sydämen työtä Laskee verenpainetta Säännöllinen ja jatkuva käyttö Hyödylliset vaikutukset tulevat esille muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, annosnostot tarvittaessa Haitat: Kuiva yskä, jos ei lopu yhteys lääkäriin Kurkun turvotus välittömästi yhteys lääkäriin Jos käyttää kaliumia säästäviä diureetteja tai kalium-lisää kaliumarvojen seuranta 18

ACE:n estäjät mitä tulisi ohjata potilaalle? Annostelu aina samaan vuorokauden aikaan aamulla (ja illalla) Jos unohtaa ottaa annoksen, seuraavana päivänä otetaan normaaliannos (ei tupla-annosta) Haittavaikutukset Hoidonalussa huimausta Ärsytysyskä Yhteys lääkäriin, jos yskä on häiritsevää Lääke voidaan yleensä vaihtaa AT 2 -salpaajaan AT II-reseptorinsalpaajat ns. -sartaanit Losartaani, valsartaani, kandesartaani, telmisartaani Vaikutukset Laajentavat verisuonia (voimakkainta pienissä suonissa) Verenpaine laskee Sepelvaltimotaudissa Jos ACE-estäjä ei sovi Tutkimusnäyttö on vähäinen! Haittavaikutukset Vähän haittoja Yleisimpiä: huimaus, hyperkalemia, ihottumat 19

AT-reseptorin salpaajat mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää? Parantaa ennustetta Laskee verenpainetta Helpottaa sydämen työmäärää Säännöllinen ja jatkuva käyttö Hyödylliset vaikutukset tulevat esille muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, annosnostot tarvittaessa Annostelu aina samaan vuorokauden aikaan Ruoan kanssa tai ilman Jos unohtaa ottaa annoksen, seuraavana päivänä otetaan normaaliannos (ei tupla-annosta). Haittavaikutukset Hoidon alussa huimausta Nitraatit Rentouttavat verisuonten sileää lihasta, vapauttavat endoteelista typpioksidia Verisuonet laajenevat, erityisesti laskimot ja sepelvaltimot Vähentävät sydämen kuormitusta Laskimopaluu sydämeen pienenee, kammioiden loppudiastolinen paine ja esikuormitus pienenee Vähentää sydämen hapentarvetta ja hapenkulutusta Iskeeminen kipu helpottaa Vasodilatoiva vaikutus on voimakkainta, kun verisuonten oma typpioksidituotanto on pienentynyt Sileän lihaksen relaksaation lisäksi estävät verihiutaleiden aggregaatiota ja adheesiota suonen seinämään Ovat oirelääkkeitä, parantavat potilaan suorituskykyä Käyttöaiheet Pitkävaikutteiset: sepelvaltimotautipotilailla rintakipukohtauksen estoon Lyhytvaikutteiset: sepelvaltimotautipotilailla rintakipukohtauksien hoitoon 20

Nitraattien vaikutustapa, Farmakologia ja toksikologia, Koulu ja Tuomisto Nitraatit Nitraattitoleranssi Kehittyy nopeasti, jopa alle vuorokaudessa Kipua vähentävä teho ja laskimoita laajentava vaikutus heikkenee Voidaan välttää yhdellä pitkällä n. 8-12 tunnin annosvälillä Yleensä yöaikaan, mutta jos oireita yöllä, annostelutauko päivällä on perusteltu Haitat Päänsärky etenkin hoidon alussa Verisuonten laajeneminen aivoissa Verenpaineen voimakas lasku Huimaus, takykardia, kollapsi Kasvojen, niskan ja kaulan punastuminen Yhteiskäyttö alkoholin ja erektiohäiriölääkkeiden kanssa verenpainetta alentava vaikutus voimistuu 21

Nitraatit Pitkävaikutteiset Anto oireiseen vuorokauden aikaan Jatkuvasti käytettynä parantaa angina pectoris-potilaiden rasituksensietokykyä ja vähentää kohtausten esiintymistä Laastari (Deponit, Nitro) Pitkäaikainen, tasainen vaikutus Sydänlihasiskemian estolääkitys Toleranssi! Yleensä laastari pois yöksi, 8-12 h tauko Useimmille tauko sopii ja hoito tehoaa paremmin Tabletit, kapselit (Ormox, Ismox, Ismexin, Nitrosid) Riittävän suuri annos, jotta maksan metaboliakapasiteetti saturoituu Vaikutus alkaa 15-45 min kuluessa ja kestää 3-6 tuntia Riittävän pitkä tauko vuorokaudessa, jotta ei toleranssia! Nitraatit Lyhytvaikutteiset Pika-nitrot, kohtauslääke Voidaan käyttää myös profylaktisesti Vaikea, pitkittynyt rintakipu Annostelu lepoasennossa Glyseryylitrinitraatti (Nitroglycerin Orion) Kielenalustabletti, Vaikutus alkaa 1-2 min, huippupitoisuus 1-3 min kuluessa Suoraan verenkiertoon suun limakalvolta Säilytys alkuperäispakkauksessa, lääkeaine haihtuu herkästi Isosorbididinitraatti (Dinit) Suihke kielen päälle Vaikutus alkaa 1-2 min, huippupitoisuus 6 min kuluessa Pidempi vaikutusaika Suihketta annosteltaessa pidätettävä hengitystä Suihkeosa voi tukkeutua, hyvä huuhdella käytön jälkeen 22

Nitraatit mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Pitkävaikutteinen estää rintakipukohtauksia Lyhytvaikutteinen helpottaa rintakipua Ennaltaehkäisee ja lievittää oireita Laajentaa verisuonia ja ehkäisee sepelvaltimoiden supistumista Kipu ilmenee fyysisessä tai psyykkisessä rasituksessa, kun ahtautuneet sepelvaltimot eivät pysty huolehtimaan lisääntyneestä perfuusion tarpeesta iskemia ja rintakipu Nitraatit mitä tulisi ohjata potilaalle? Pitkävaikutteista lääkettä käytetään säännöllisesti Annostelu aamuisin ja iltapäivällä Lääkehoito on tehokkaampi Laastaria käytetään 12-16 tuntia kerrallaan joko yön tai päivän ajan (ohje pitäisi olla reseptissä), pois 8-12 h ajaksi toleranssin ehkäisemiseksi Äkillinen lääkehoidon keskeyttäminen voi lisätä rintakipuja 23

Nitraatit mitä tulisi ohjata potilaalle? Lyhytvaikutteista lääkettä annostellaan kipukohtauksessa Erillinen käyttöohje Annostelu lepoasennossa istuen /maaten, laskee verenpainetta Annostus: Yleensä 1-2 tablettia, jos ei apua 3-4 tbl jälkeen 15 minuutissa yhteys lääkäriin Alkuannos 1-3 suihketta, toistetaan tarvittaessa 5 min välein, jos ei apua 15 min soitettava apua Jos kipukohtaukseen liittyy tajunnan menetys tai selvä yleisvoinnin huononeminen soitettava apua Nitraatit mitä tulisi ohjata potilaalle? Haitat Päänsärkyä hoidon alussa Tulee n. 30 min. kuluttua lääkkeen ottamisesta Helpottaa hoidon jatkuessa Huimaus, verenpaineen lasku Lääke otetaan istuen tai maaten Yhteiskäyttö alkoholin kanssa varoen Yhteiskäyttö erektiohäiriölääkkeiden kanssa kielletty, asiasta neuvoteltava lääkärin kanssa, hypotensio riski! 24

DINIT -NITROSUIHKEEN KÄYTTÖOHJE DINIT -SUIHKEEN KÄYTTÖ SEPELVALTIMOKOHTAUKSEN HOIDOSSA Levähdä. Pysähdy, jos olet kävelemässä. Asetu puoli-istuvaan asentoon, jos mahdollista. Annostele kaksi Dinit-suihketta kielen päälle Kipu/oire helpottaa yleensä muutamassa minuutissa. Jos oire ei hellitä, annostele uudelleen kaksi Dinit-suihketta n. viiden minuutin kuluttua. Jos oire ei vieläkään hellitä tai uusiutuu, annostele vielä kaksi Dinit-suihketta. Jos oirekohtaus/ kipu ei mene ohi 15 minuutissa SOITA AMBULANSSI. NUMERO ON 112. DINIT -SUIHKEEN KÄYTTÖ SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUKSEN EHKÄISYSSÄ Jos saat oireita tietyssä rasituksessa, esimerkiksi ylämäessä tai pakkasessa ja tuulessa, annostele kaksi Dinitsuihketta kielen päälle jo etukäteen. Jos oireita tulee päivittäin, on syytä keventää harjoitusta ja hakeutua lääkärin vastaanotolle. DINIT -NITROSUIHKEEN KÄYTTÖOHJE HUOMIOITAVAA: Dinit-suihkeen ottamista ei kannata lykätä niin pitkälle, että oire yltyy voimakkaaksi. Dinit-suihkeella ei ole juurikaan haittavaikutuksia. Suihkeen aikana on pidätettävä hengitystä. Jos Dinit-suihke annostellaan seisten, se voi aikaansaada hetkellisen verenpaineen alenemisen ja sitä kautta huimauksen ja huonon olon. Tällöin kannattaa istahtaa tai ottaa Dinit-suihke istualtaan. Dinit-suihke voi aiheuttaa myös kirvelevää tai polttavaa tunnetta suussa. Hoidon alussa usein ilmenevä päänsärky menee useimmilla ohi käytön myötä. Päänsärkyyn voi ottaa kipulääkettä lääkärin ohjeen mukaan. 25

Beetasalpaajat Vähentävät sydämen kuormitusta ja hapenkulutusta harventamalla sykettä sekä pienentämällä supistumisvoimakkuutta rintakipu lievenee tai estyy β 1 -selektiiviset (kardioselektiiviset) Atenololi, betaksololi, bisoprololi, metoprololi Vaikutukset kohdistuvat ensisijaisesti sydämeen, mutta annoksen kasvaessa myös verisuoniin Ei-selektiiviset (β 1 - ja β 2 -salpaus) Propranololi, sotaloli, pindololi Vaikutukset sekä sydämeen, verisuoniin että keuhkoihin Vasodilatoivat Karvediloli, seliprololi Beetasalpaajat Peruslääke nitraattien rinnalle Tehokkaita sepelvaltimotaudin hoidossa Erityisesti rasituksen aiheuttaman angina pectoriksen hoidossa Harventavat kohtauksia ja parantaa sydäninfarktin sairastaneiden ennustetta Käyttöaiheet Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Kohonnut verenpaine 26

Beetasalpaajat Vaikutukset sydämeen Pulssi, supistusvoima, johtumisnopeus Vaikutukset verenkiertoon Supistaa verisuonia, perifeerinen vastus nousee Kokonaisvaikutus Verenpaine laskee Sydämen työmäärä, hapenkulutus ja sepelvaltimoverenkierto vähenee Fyysinen suorituskyky paranee Haittavaikutukset Yleisiä: huimaus hoidon alussa, jalkojen palelu, pahoinvointi Melko harvinaisia: bradykardia, unihäiriöt, hengitysvaikeudet (astmaatikoilla) Beetasalpaajat Aloitus pienellä annoksella suurennetaan tarvittaessa Säätö lepo- ja rasitussykkeen mukaan ja verenpaineen mukaan Beetasalpaajahoito pysyvästi potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta tai oireeton vasemman kammion toimintahäiriö Jos beetasalpaajaa ei voi käyttää vaihto ensisijaisesti sykettä hidastavaan kalsiumsalpaajaan: verapamiili, diltiatseemi Vasta-aihe vasemman kammion toimintahäiriö Diabeetikot: beetasalpaaja saattaa häiritä vs-tasapainoa 27

Beetasalpaajat mitä ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Parantaa ennustetta, jos vasemman kammion toiminta on alentunut Lievittää helpottaa oireita keventämällä sydämen työtä Vähentää sydämen työmäärää ja hapenkulutusta Vähentää sepelvaltimoverenkiertoa Alentaa sykettä ja verenpainetta, ehkäisee rytmihäiriöitä Säännöllinen ja jatkuva käyttö Hyödylliset vaikutukset tulevat esille vasta 2-3 kuukauden kuluttua. Äkillinen hoidon keskeyttäminen aiheuttaa verenpaineen nousua, sydämentykytystä ja pahentaa sairauden oireita, koska elimistö tottuu osittain beetasalpaajalääkitykseen. Äkillinen lopetus pahentaa sepelvaltimotaudin oireita. Estää rasituksessa sykkeen nousua Liikunta voi tuntua raskaalta Beetasalpaajat mitä ohjata potilaalle? Annostelu aina samaan vuorokauden aikaan, mieluiten aamuisin (ja iltaisin) Ruoan kanssa tai ilman Jos unohtaa ottaa annoksen, seuraavana päivänä otetaan normaaliannos (ei tupla-annosta). Yleisimmät haitat: Hoidon alussa (n. 1-2 vko) huimaus ja päänsärky Jalkojen palelu Pahoinvointi 28

Kalsiumkanavansalpaajat Dihydropyridiinit: amlodipiini, nifedipiini, felodipiini, lerkanidipiini Laajentavat verisuonia Laskevat verenpainetta Hyvä sepelvaltimotautipotilaan verenpainelääke Hillitsevät sepelvaltimoiden supistelutaipumusta Helpottavat sepelvaltimotaudin oireita Anti-iskeemisenä lääkkeenä beetasalpaajaan yhdistettynä Stabiili sepelvaltiomotauti, Käypä hoito -suositus: Amlodipiini lievittää beetasalpaajaan yhdistettynä tehokkaasti iskemiaa Haittoina: nilkkaturvotus, angina pectoris oireiden ilmaantuminen Verapamiili ja diltiatseemi Sykettä hidastavat kalsiumsalpaajat Verapamiili ja diltiatseemi hidastavat sykettä beetasalpaajan tilalla tarvittaessa Ei saa käyttää yhdessä, koska bradykardia- ja AVjohtumishäiriövaara Jos vasemman kammion systolinen toiminta heikentynyt ei saa käyttää Käytetään, kun beetasalpaaja- ja nitraattilääkitys eivät riitä tai beetasalpaajan käyttö ei sovi Diabeetikoille ja vaikeaoireisille katkokävelypotilaille on joskus turvallisempi rintakipulääke kuin suuri annos beetasalpaajaa 29

Verapamiili ja diltiatseemi Verisuonia laajentava vaikutus vähäisempi kuin muilla kalsiumsalapaajilla Alkoholin vaikutus voi voimistua lääkityksen vuoksi Verapamiili: ummetus Diltiatseemi: ihottuma Kalsiumkanavansalpaajat mitä tulisi ohjata potilaalle? Miksi potilas käyttää lääkettä? Helpottavat sepelvaltimotaudin oireita, kuten rintakipua Vähentää levossa ilmeneviä oireita Laskee verenpainetta Hidastaa sykettä Säännöllisesti käytettävä lääke Annostellaan aamuisin (ja iltaisin) Ei merkittäviä haittoja Nilkkaturvotus 30

Ivabradiini (Procoralan) Sykettä hidastava lääke Sekä levossa että rasituksessa Sydämen työmäärä ja sydänlihaksen hapenkulutus vähenee Rasituksen sietokyky ja maksimaalinen suorituskyky paranee nitraattien tarve vähenee Vaikutus sinussolmukkeen kautta Angina pectoris-oireen hoitamiseksi kroonisen, stabaalia sepelvaltimotautia sairastavalle potilaalle Normaali sinusrytmi Sydämen syketiheys 70 Jos beetasalpaaja ei sovi tai tehoa riittävästi Ivabradiini (Procoralan) Annostelu 2 x /vrk aterian yhteydessä Eliminoituu CYP3A4 kautta Rajoitettu korvattavuus Alempi erityiskorvaus: Kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoito erityisin edellytyksin (283) Rajoitettu peruskorvaus lääkärin lausunnolla: Kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoito erityisin edellytyksin (354) Hyvin siedetty Voimakkaita, kirkkaita valoaistimuksia rajatulla näkökentän alueella 10 % potilaista Bradykardia Ei paranna ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa (Käypä hoito) 31

Ranolatsiini (Ranexa) Liitännäishoito vakaan angina pectoriksen oireenmukaiseen hoitoon Jos tilanne ei riittävästi hallinnassa Jos ei siedä ensisijaishoitoja Kehitetty alun perin rintakivun hoitoon Kliinisissä tutkimuksissa on parantanut rasituksensietokykyä ja orgaanisten nitraattien tarvetta Ranolatsiinin vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti Estää natriumin sisäänvirtausta aktiopotentiaalin loppuvaiheessa ja siten natrium-kalsiumvaihtoa ja kalsiumin kertymistä sydänsoluihin. Tämän on ajateltu johtavan vasemman kammion iskeemisten supistustoiminnan häiriöiden korjaantumiseen Erityislupavalmiste Ranolatsiini (Ranexa) Metaboloituu voimakkaasti maksassa CYP3A4 CYP2D6 Pidentää QT-aikaa Haittoina: Ummetus, huimaus, pahoinvointi 32

Sepelvaltimopotilaalla varoen käytettävät lääkkeet Oireita voivat pahentaa Sydämen hapenkulutusta lisäävät lääkkeet: esim. beeta-agonistit (salbutamoli) Verenpainetta nostavat lääkkeet Oraaliset glukokortikoidit Tyroksiinin annos mahdollisimman pieni Verisuonten supistusta lisäävät lääkkeet Migreenilääkkeet Erektiohäiriölääkkeet Sokeri- ja rasva-aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkkeet HIV-infektion hoitoon tarkoitetut proteaasi-inhibiittorit Itsehoitovalmisteet sydänpotilailla Luontaistuotteita ja ravintolisiä ei suositella käytettäväksi verenhyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden kanssa. Paljon potentiaalisia yhteisvaikutuksia Omega-valmisteet vaikuttavat verenhyytymiseen Ei pidä yhdistää/korvata varfariiniin tai klopidokreeli + ASA yhdistelmään Tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää. Vaikuttaa verenhyytymiseen, nostaa verenpainetta, lisää riskiä munuaisten vajaatoimintaan Parasetamoli hyvä vaihtoehto sydänpotilaalle 33

Vanhusten sepelvaltimotauti Vakaaoireinen sepelvaltimotauti on yleensä edennyt pitkälle Hoitomuodon valinta perustuu oireisiin, iskemian osoitukseen ja varjoainekuvauslöydökseen Päätavoite on usein elämänlaadun parantaminen ja toimintakyvyn ylläpitäminen Oireiden osalta vanhukset hyötyvät kajoavasta hoidosta yhtä paljon kuin nuoremmat (NICE clinical guideline 2011). Komplikaatioriski suurempi Lääkehoito Ajantasainen lääkelista Potilas tietää, miksi ja millä tavalla hän käyttää lääkkeitä Ennustetta parantava Oirelääke Haittavaikutukset Lääkkeiden korvattavuus asiat kunnossa Lääkevaihto Yhdistelmävalmisteet Dosetti 34

Lähteet Duodecim lääketietokanta: Lääkkeiden valmisteyhteenvedot Kervinen H, Lääkärin käsikirja 22.9.2016: Sepelvaltimotauti. Koulu M, Tuomisto J: Farmakologia ja toksikologia. 6. painos, Kustannusosakeyhtiö Medicina, Kuopio 2001 Mäkijärvi M, Kettunen R, Kivelä A, Parikka H, Yli-Mäyrä S (toim.): Sydänsairaudet 2014. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousua, Käypä hoito suositus. Stabiili sepelvaltimotauti, Käypä hoito suositus Ruskoaho H: Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia, Sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon käytettävät lääkeaineet, 2014. Kiitos! 35