KIRJALLINEN KYSYMYS 649/2005 vp Vakuutuslääkäreiden puolueettomuus Eduskunnan puhemiehelle Vakuutuslääkäreillä ei ole laissa määriteltyä virallista asemaa tehtäessä vakuutuspäätöksiä. Käytännössä kuitenkin vakuutuslääkärit ovat päättämässä esimerkiksi pysyvän vamman saaneiden ihmisten työkyvystä. Vakuutuslääkärin arvio esimerkiksi ihmisen työkyvystä, vamman vakavuudesta tai hoidon tarpeesta voi olla päinvastainen verrattuna monenkin erikoislääkärin antamiin lausuntoihin. Vakuutuslääkärin lausunto kuitenkin ratkaisee eläke- ja muut korvauspäätökset vakuutusyhtiössä. Kansalaisilta on tullut useaan otteeseen palautetta siitä, että vakuutuslääkäreiden hylkäävät päätökset ovat lisääntyneet selkeästi viime vuosina. Toisaalta on hylätty jo aiemmin hyväksyttyjä työkyvyttömyyspäätöksiä, vaikka kyseessä olisi pysyvästi työkyvyttömäksi todettu ja todistettu henkilö. Toisaalta on tullut esille myös monia tapauksia, joissa vakuutusyhtiön korvausneuvottelija tai korvauspäällikkö on hylännyt hakijan lääkäri-, lääke-, matka-, hoito- tai muun korvauksen maksamisen. Hylkäyspäätökset kohdistuvat usein henkilöihin, jotka iän, sairauden vakavuuden tai muiden syiden vuoksi eivät jaksa tehdä valitusta kielteisestä päätöksestä. Valitusten lukumäärästä ei siis voi tehdä sitä tulkintaa, että valitettavia asioita olisi vähemmän. Valitukset eivät tämän takia näy tilastoissa, koska virallisia valituksia ei tehdä. Vakuutuksenottajan kannalta lakia ei kuitenkaan voida tulkita niin, että lähtökohtaisesti päätös on kielteinen ja myönteinen päätös saadaan vasta valituksen kautta. Vakuutuslääkärit soveltavat lakia vakuutusyhtiöiden näkökulmasta siten, että vakuutuksenottajien oikeusturva vaarantuu. Tämä myönnetään sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusosastolla. Myös eduskunnan oikeusasiamiehen toimisto on kiinnittänyt asiaan huomiota ja ottanut asian käsiteltäväkseen. Vakuutusyhtiöiden ja vakuutuslääkäreiden lähtökohtana ei voi olla automaattinen hylkäyspäätös korvausasiassa, kuten palautteen mukaan nykyään usein tapahtuu. Korvausasiassa pitää kuunnella tarkemmin asiakasta hoitavia erikoislääkäreitä ja vakuutuksenottajaa inhimillisyys huomioon ottaen. Nykyinen käytäntö on vakuutuksenottajan asemaa heikentävä. Valitukset ovat kohdistuneet erityisesti If-vakuutusyhtiöön. Valtio omistaa noin 11 % kyseisestä vakuutusyhtiöstä. Valtio ei voi sallia suuren yhtiön käyttävän hädänalaisia ihmisiä hyväkseen. If on suurin vakuutusyhtiö Suomessa ja on todellinen vaara, että If-yhtiön käytännöt siirtyvät pienempiin yhtiöihin. Vakuutusyhtiön käytännöt ovat hyvän tavan vastaisia. Valtion tulisi ottaa kantaa asiakkaan hyväksi. Vakuutusyhtiöiden tulot tulevat pääasiassa vakuutusmaksuista ja pörssisijoituksista. Vakuutusyhtiöiden suurin menoerä on korvaukset, joita turman sattuessa tapahtuu. Vakuutusyhtiöiden käyttäytymiseen voi vaikuttaa se, että yhtiöiden tavoitteena on tehdä voittoa, ja mikäli esimerkiksi pörssisijoituksissa tulee tappiota, voidaan yhtiön tulosta parantaa hylkäämällä entistä enemmän korvaushakemuksia. Tätä asiaa on vaikea todistaa, mutta toisaalta kiristyneitä korvauskäytäntöjä voidaan tarkastella myös tutkimalla vakuutusyhtiöiden tuloksia ja tehtyjen sijoitusten Versio 2.0
tuottoa. Vakuutusyhtiöt ovat ensi sijassa vahinkojen korvaamista varten, eivät pörssisijoittamista varten. Käytäntöä ja lain tulkintaa on muutettava vakuutuksenottajan näkemystä nykyistä paremmin huomioivaan suuntaan. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin toimiin valtioneuvosto ryhtyy taatakseen vakuutusasiakkaiden oikeudenmukaisen ja tasapuolisen kohtelun? Mihin toimenpiteisiin valtioneuvosto ryhtyy taatakseen vakuutuslääkäreiden puolueettomuuden suhteessa vakuutusyhtiöön ja vakuutuksenottajaan? Nämä esille tuodut kysymykset koskevat erityisesti If-vakuutusyhtiötä, koska valtio on sen merkittävä omistaja. Helsingissä 22 päivänä kesäkuuta 2005 Rauno Kettunen /kesk 2
Ministerin vastaus KK 649/2005 vp Rauno Kettunen /kesk Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Rauno Kettusen /kesk näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 649/2005 vp: Mihin toimiin valtioneuvosto ryhtyy taatakseen vakuutusasiakkaiden oikeudenmukaisen ja tasapuolisen kohtelun? Mihin toimenpiteisiin valtioneuvosto ryhtyy taatakseen vakuutuslääkäreiden puolueettomuuden suhteessa vakuutusyhtiöön ja vakuutuksenottajaan? Nämä esille tuodut kysymykset koskevat erityisesti If-vakuutusyhtiötä, koska valtio on sen merkittävä omistaja. Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Tapaturmavakuutus ja työeläke ovat osa Suomen lakisääteistä sosiaaliturvaa. Voimassa olevien lakien mukaan oikeudesta työkyvyttömyyseläkkeeseen päättää ensiasteena asianomainen vakuutuslaitos. Sekä tapaturmavakuutusyhtiöt että työeläkelaitokset ovat lakisääteisen sosiaaliturvan toimeenpanijoina velvolliset myöntämään hakijalle sen etuuden, joka hänelle lain mukaan kuuluu. Vastaavasti vakuutuslaitokset ovat velvolliset epäämään etuuden, jos laissa säädetyt edellytykset eivät täyty. Etuudenhakijan oikeusturva on taattu oikeudella valittaa päätöksestä asianomaisiin muutoksenhakuelimiin, joiden antamien ratkaisujen tulee myös perustua lakiin. Vakuutuslaitoksen tehtävänä on lain mukaan ratkaista, täyttääkö henkilö laissa säädetyt edellytykset työkyvyttömyyseläkkeen tai tapaturmaeläkkeen saamiselle. Perustuslain mukaan lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentuloon muun muassa vanhuuden, työkyvyttömyyden ja sairauden perusteella. Vakuutuslaitos antaa hakijalle määrämuotoisen päätöksen hänen oikeudestaan toimeentuloturvaan. Vakuutuslaitoksen tehtävänä on kohdella kaikkia henkilöitä samalla tavalla kuin laissa edellytetään, eli tasapuolisesti ja objektiivisesti. Asiantuntijalääkärin tehtävä on varmistaa, että myös lääketieteellisesti arvostellen tämä tasapuolisuus ja oikeudenmukaisuus toteutuu vakuutuslaitosten päätöksissä. Työkyvyttömyyseläkeratkaisu perustuu aina kokonaisharkintaan. Käytännössä päätöksenteko sosiaalivakuutusasioissa tapahtuu usean henkilön yhteistyönä. Vakuutuslaitoksen palveluksessa oleva lääkäri osallistuu kokonaisarvion tekemiseen hakijan selviytymisestä työelämässä yhtenä asiantuntijana lakimiesten, eläkkeenlaskijoiden, eläkeratkaisijoiden ja muiden hänen kanssaan samassa asemassa olevien asiantuntijoiden kanssa. Työkyvyttömyyseläkepäätöstä tehtäessä kyse ei ole päätöksentekoon osallistuneen vakuutuslääkärin tai kenenkään muun päätökseen osallistuneen yksittäisestä kannanotosta. Vakuutuslaitoksen ratkaisut työkyvyttömyysmääritelmistä syntyvät eri alojen yhteisestä tietämyksestä ja yhteistyön tuloksena. Kysymys työkyvyn arvioinnista oli esillä eduskunnassa vuoden 2005 alusta toteutetun suuren työeläkeuudistuksen yhteydessä. Eduskunta hyväksyi työntekijäin eläkelakiin (TEL 10 c ) ja muihin esillä olleisiin lakeihin seuraavan pykälän: "Työkyvyttömyys- ja kuntoutusasioiden sekä muiden lääketieteellisiä kysymyksiä sisältävien asioiden valmisteluun eläkelaitoksessa on osallistuttava yhden tai useamman laillistetun lääkärin. Eläkelaitoksen lääkäri voi merkitä kannanottonsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 3
Ministerin vastaus (559/1994) 23 :ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia." Vastaavan sisältöisen muutoksen Eduskunta hyväksyi myös tapaturmavakuutuslakiin. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korosti myös lausunnossaan (StVM 11/2004 vp), että "eläkelaitoksen asiantuntijalääkäreiden toiminta on tärkeä osa sitä menettelyä, johon luottamus eläkejärjestelmän toimeenpanoon perustuu". Eläkelaitoksen lääkäri osallistuu päätöksen valmisteluun "lääkärikoulutuksensa ja ammatillisen osaamisensa perusteella", ja esittää asian ratkaisemiseen liittyvät arvionsa "nimenomaan lääkärin ominaisuudessa ja vastaa antamistaan arvioista ammatinharjoittamisvastuunsa perusteella". Useimmiten potilasta hoitaneiden lääkäreiden ja vakuutuslääkäreiden näkemyserot johtuvat hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin erilaisesta tehtävästä työkyvyttömyyttä arvioitaessa. Hoitavan lääkärin ensisijaisena tehtävänä on pyrkiä edistämään potilaansa terveydentilaa, ja hän on asiantuntija potilaansa terveydentilan suhteen. Hoitava lääkäri arvioi potilaansa työkykyä ja tilannetta aina yksittäisen potilaansa kannalta, eikä vakuutuslääkärin tavoin voi suhteuttaa potilaansa tilannetta muiden vastaavien eläkkeenhakijoiden tilanteeseen tai työkyvyttömyyttä arvioitaessa noudatettavaan yleiseen ratkaisukäytäntöön. Tapaturmavakuutuksessa on lisäksi huomattava, että työtapaturmavakuutus on syyperusteista sosiaalivakuutusta. Tapaturmavakuutuslaki edellyttää, että korvauksia suoritetaan vain niiden vammojen ja sairauksien perusteella, jotka ovat syy-yhteydessä työssä tai työstä johtuvissa olosuhteissa sattuneeseen tapaturmaan taikka ammattitautiin. Myös korvauksia koskevat edellytykset on määritelty laissa. Esimerkiksi tapaturmaeläkkeen suorittaminen edellyttää, että henkilön työkyky on työtapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden takia alentunut vähintään 10 prosenttia. Usein keskeinen osa yksittäisen työtapaturmakorvausasian käsittelyä on lääketieteellisen syyyhteyden selvittely, toisin sanoen sen selvittely, onko sattunut työtapaturma voinut aiheuttaa tietyn vamman tai sairauden. Korvausasian käsittelyyn kuuluu myös vahingoittuneen henkilön työja toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi sekä vamman aiheuttaman haitan lääketieteellinen arviointi. Näihin kysymyksiin vastaamiseksi ja päätöksen tekemiseksi tarvitaan vakuutusyhtiössä sellaista erityisasiantuntemusta, jossa yhdistyy sekä lääketieteen että sovellettavan työtapaturmavakuutuslainsäädännön tuntemus. Tällainen erityispätevyys on vakuutuslääketieteen erikoislääkärillä. Vakuutuslääketiede on ala, jossa lääketieteellistä tietoa ja kokemusta sairauksien syntymekanismeista, seurauksista ja hoidoista sovelletaan mm. tapaturmavakuutuslaissa ja ammattitautilaissa määriteltyihin käsitteisiin. Vakuutuslääkäri toimii sosiaalivakuutuslainsäädännön soveltajana vastaten ensisijassa eläkeratkaisua koskevasta lääketieteellisestä asiantuntemuksesta. Hänen tehtävänään on varmistaa, että lääketieteelliseltä kannalta keskenään samanlaiset tapaukset saavat samanlaisen kohtelun, kun samalla otetaan huomioon myös muut asian ratkaisuun lain mukaan vaikuttavat seikat. Vakuutetun oikeusturvan kannalta on välttämätöntä, että eläke- tai muun korvausasian ratkaisemiseen osallistuu muukin kuin vakuutettua hoitanut lääkäri. Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin yhteistyö on erittäin merkityksellinen työkyvyttömyyden arvioinnissa ja ratkaisukysymyksissä. Sosiaali- ja terveysministeriö on kiinnittänyt huomiota työkyvyttömyyseläkepäätösten ratkaisukäytännön yhteneväisyyteen eri hakijoiden kesken, ja useita eri hankkeita asian parantamiseksi on tehty. Työkyvyttömyyden arvioinnissa ja ratkaisukysymyksissä on yhdessä hoitavien lääkärien ja vakuutuslääkärien sekä eri organisaatioiden kanssa toteutettu hankkeita, joiden avulla on parannettu lääkärinlausuntojen laatua ja hoitavien lääkärien osaamista työkyvyn arvioinnissa. Tavoitteena on ollut löytää toimintatapa, jolla hakijaa hoitava lääkäri ja vakuutusjärjestelmässä päätöksentekoon osallistuva asiantuntijalääkäri voivat löytää yhteisen näkemyksen niistä tekijöistä, joiden perusteella työ- ja toimintakykyä arvioidaan. Samalla on koulutettu lääkäreitä ja myös vakuutuslääkäreitä ja asiantuntijoita ammatillisen kuntoutuksen osaamisessa. 4
Ministerin vastaus KK 649/2005 vp Rauno Kettunen /kesk Eri hankkeiden myötä on luotu muun muassa järjestelmällinen työkyvyttömyyseläkkeitä ja ammatillista kuntoutustoimintaa seuraava tunnuslukukäytäntö. Sitä arvioidaan sekä vakuutuslaitoksissa että Eläketurvakeskuksen työkyvyttömyysasiain neuvottelukunnassa. Tavoitteena on saada aikaan mahdollisimman yhtenäinen ja oikeudenmukainen työkyvyttömyyskäytäntö. Asia on vireillä parhaillaan myös Kansaneläkelaitoksen ja eräiden työeläkelaitosten välillä ja projektista tullaan todennäköisesti saamaan tuloksia vielä tämän vuoden loppuun mennessä. Helsingissä 15 päivänä heinäkuuta 2005 Sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Mönkäre 5
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 649/2005 rd undertecknat av riksdagsledamot Rauno Kettunen /cent: Vilka åtgärder ämnar regeringen vidta för att garantera försäkringskunder ett rättvist och lika bemötande? Vilka åtgärder ämnar statsrådet vidta för att garantera försäkringsläkarnas opartiskhet i deras förhållande till försäkringsbolaget och försäkringstagaren? Dessa frågor gäller framför allt försäkringsbolaget If, eftersom staten är en betydande ägare i bolaget. Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Olycksfallsförsäkringen och arbetspensionen utgör en del av det lagstadgade socialskyddet i Finland. Enligt gällande lag är den behöriga pensionsanstalten den första instansen som beslutar om rätten att få invalidpension. Både olycksfallsförsäkringsbolagen och arbetspensionsanstalterna, som båda verkställer det lagstadgade socialskyddet, är skyldiga att bevilja sökandena de förmåner som de enligt lag har rätt att få. På motsvarande sätt är försäkringsanstalterna skyldiga att vägra en förmån om lagens villkor inte uppfylls. Sökandenas rättssäkerhet är garanterad genom rätten att överklaga beslutet hos de behöriga besvärsinstanserna som också skall grunda sina beslut på lag. Enligt lag ingår det i försäkringsanstalternas uppgifter att avgöra om en person uppfyller de lagstadgade kriterierna för att få invalidpension eller olycksfallspension. Enligt grundlagen skall var och en genom lag garanteras rätt att få sin grundläggande försörjning tryggad bl.a. under ålderdomen, vid arbetsoförmåga och vid sjukdom. Pensionsanstalten ger sökanden ett formellt beslut om hans eller hennes rätt till utkomstskydd. Pensionsanstalten är skyldig att behandla alla på det sätt som lagen kräver, det vill säga jämlikt och objektivt. Det ingår i sakkunnigläkarnas uppgifter att se till att försäkringsanstalternas beslut uppfyller kriterierna på jämlikhet och objektivitet också i ett medicinskt perspektiv. Ett beslut om invalidpension bygger alltid på en övergripande prövning. Det betyder att flera personer samverkar om besluten i socialförsäkringsfrågor. Läkaren vid försäkringsanstalten är med och gör en övergripande bedömning av sökandens möjligheter att klara sig i arbetslivet och är en bland flera andra jämbördiga experter bestående av jurister, pensionsberäknare, pensionsavgörare och andra experter. Ett beslut om invalidpension är inte ett enskilt ställningstagande av den behöriga sakkunnigläkaren eller av någon annan av dem som är med och fattar beslutet. Försäkringsanstaltens beslut om definitionen på arbetsoförmåga är ett resultat av den gemensamma kunskapen och samarbetet på olika områden. Frågan om bedömningen av arbetsförmågan var uppe vid den stora reformen av invalidpensioner som behandlades i riksdagen och trädde i kraft i början av året. Riksdagen antog följande paragraf i lagen om pension för arbetstagare (APL 10 c ) och de andra lagarna som var aktuella: "En eller flera legitimerade läkare skall i pensionsanstalten delta i beredningen av ärenden som gäller arbetsoförmåga eller rehabilitering samt av andra ärenden som inbegriper medicinska frågor. Pensionsanstaltens läkare kan anteck- 6
Ministerns svar KK 649/2005 vp Rauno Kettunen /kesk na sin ståndpunkt i handlingarna utan att följa vad som i 23 i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) bestäms om formkraven för rättsmedicinska intyg och utlåtanden." Riksdagen godkände motsvarande ändring också i lagen om olycksfallsförsäkring. I sitt betänkande (ShUB 11/2004 rd) framhöll social- och hälsovårdsutskottet bl.a. att "det arbete som pensionsanstalternas sakkunnigläkare utför är en viktig del av det förfarande som förtroendet för pensionssystemet bygger på." Läkaren vid pensionsanstalten är med och handlägger beslutet "på grundval av sin läkarutbildning och sin yrkeskompetens" och lägger explicit fram sin bedömning "i sin egenskap av läkare och svarar för sin bedömning på grundval av sitt ansvar som yrkesutövare". Oftast beror de behandlande läkarnas och försäkringsläkarnas divergerande syn på fallet på att de inte har samma uppgifter vid bedömningen av en persons arbetsförmåga. Den behandlande läkarens primära uppgift är att främja patientens hälsotillstånd och han eller hon är expert när det gäller patientens hälsotillstånd. Den behandlande läkaren bedömer alltid patientens arbetsförmåga och tillstånd med avseende på den enskilda patienten och kan inte som försäkringsläkarna relatera patientens tillstånd till andra liknande pensionssökandes tillstånd eller sin bedömning av arbetsförmågan på en generell beslutspraxis. I fråga om olycksfallsförsäkringar gäller dessutom att en olycksfallsförsäkring är en orsaksbaserad socialförsäkring. Lagen om olycksfallsförsäkring förutsätter att ersättningar utbetalas endast för skador eller sjukdomar som beror på olycksfall som inträffat i arbetet eller under förhållanden som härrör sig av arbetet eller för yrkessjukdomar. Också villkoren för ersättningarna fastställs i lagen. För att t.ex. olycksfallspension skall utbetalas krävs det att sökandens arbetsförmåga har nedgått med minst 10 procent till följd av den skada eller sjukdom som olycksfallet i arbetet orsakade. En viktig del av handläggningen av en ansökan om skadestånd för olycksfall i arbetet är utredningen av de medicinska orsakssammanhangen, med andra ord utredningen av om ett olycksfall i arbetet har kunnat orsaka en viss skada eller sjukdom. Till handläggningen hör också en medicinsk bedömning av den skadades arbets- och handlingsförmåga samt en medicinsk bedömning av det men skadan orsakat. För att kunna besvara dess frågor och fatta beslut behöver försäkringsbolaget en specialsakkunskap i vilken ingår både medicinska kunskaper och kännedom om lagstiftningen om olycksfall i arbetet. Specialisterna i försäkringsmedicin har sådan specialsakkunskap. Försäkringsmedicinen är ett område där medicinska kunskaper och medicinsk erfarenhet när det gäller sjukdomarnas uppkomstmekanismer, följder och behandling tillämpas på begrepp som anges i lagen om olycksfallsförsäkring och yrkessjukdomslagen. Försäkringsläkarna å sin sida tillämpar socialförsäkringslagarna och ansvarar i första hand för den medicinska expertisen vid pensionsbeslut. Det ingår i hans eller hennes uppgifter att försäkra sig om att fall som är likvärdiga i medicinskt hänseende behandlas på samma sätt, när det samtidigt tas hänsyn till andra omständigheter som enligt lag påverkar beslutet. Utifrån den försäkrades rättssäkerhet är det nödvändigt att någon annan än den läkare som behandlat honom eller henne deltar i avgörandet av ersättningsfrågan. Samarbetet mellan den behandlande läkaren och försäkringsläkaren är av mycket stor betydelse vid bedömningen av arbetsoförmåga och i beslutsfrågor. Social- och hälsovårdsministeriet har uppmärksammat behovet av samordning mellan beslutspraxis i besluten om invalidpension i fråga om olika sökande, och det har genomförts flera projekt som syftat till att förbättra läget. Tillsammans med de behandlande läkarna och försäkringsläkarna och en rad organisationer har det genomförts projekt kring bedömningen av arbetsoförmåga och besluten i sådana fall. Projekten har resulterat i bättre kvalitet på läkarutlåtandena och bättre kompetens hos de behandlande läkarna i bedömningen av arbetsförmåga. Målet har varit att komma fram till förfaringssätt som gör att den läkare som behandlar patienten och den sakkunnigläkare som är med och fattar be- 7
Ministerns svar slutet i pensionssystemet skall kunna finna en gemensam syn på de faktorer som bedömningen av arbets- och funktionsförmågan bygger på. Samtidigt har läkarna och även sakkunnigläkarna och andra experter fått utbildning i frågor som gäller yrkesinriktad rehabilitering. Tack vare projekten har det bl.a. kunnat tas fram en systematisk praxis för nyckeltal för invalidpensioner och yrkesinriktad rehabilitering. De utvärderas både av försäkringsanstalterna och av konsultativa kommissionen för invaliditetsärenden vid Pensionsskyddscentralen. Målet är att bygga upp en så samordnad och rättvis praxis som möjligt för ärenden som gäller arbetsoförmåga. Frågan är dessutom aktuell i ett projekt mellan Folkpensionsanstalten och vissa arbetspensionsanstalter. Resultaten kommer sannolikt att vara tillgängliga mot slutet av året. Helsingfors den 15 juli 2005 Social- och hälsovårdsminister Sinikka Mönkäre 8