POTILASOPAS BOTULIINITOKSIINIHOITOON TULEVALLE LAPSELLE

POTILASOPAS BOTULIINITOKSIINIHOITOON TULEVALLE LAPSELLE Koskinen Saija Virnes Kirsi Opinnäytetyö Ammattikorkeakoulututkinto

SAVONIA-AMMATTIKORKEAKOULU Koulutusala Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Työn tekijä(t) Koskinen Saija, Virnes Kirsi Työn nimi Potilasopas botuliinitoksiinihoitoon tulevalle lapselle. Päiväys 5.9.2011 Sivumäärä/Liitteet 44/10 Ohjaaja(t) Yliopettaja Pirkko Jokinen Toimeksiantaja/Yhteistyökumppani(t) Kuopion yliopistollinen sairaala lastenneurologian yksikkö Tiivistelmä OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä potilasopas botuliinitoksiinihoitoon tulevalle lapselle. Potilasopasta käytetään valmistaessa lasta tulevaan toimenpiteeseen sekä hoitoa antavassa yksikössä että kotona. Valmistamisella pyritään vähentämään toimenpiteen aiheuttamaa pelkoa ja stressiä. Opinnäytetyön tavoitteena oli helpottaa sairaanhoitajan työtä potilaan valmistamisessa toimenpiteeseen. Tietoa opinnäytetyön kannalta keskeisiltä osa-alueilta kerättiin kirjallisuudesta, lasten ja vanhempien avoimilla haastatteluilla sekä kyselyllä lastenneurologian yksikön hoitohenkilökunnalle. Opinnäytetyön raportissa käsiteltiin botuliinitoksiinin toimintamekanismeja, käyttötarkoituksia eli indikaatioita ja historiaa. Lisäksi käsiteltiin botuliinitoksiinihoitojen käytänteitä Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) lastenneurologian yksikössä sekä kuvattiin yksi toimenpidepäivä ja esiteltiin sairaanhoitajan tehtäviä, jotka liittyvät botuliinitoksiinihoitoihin. Raportissa kuvattiin lapsen hoitoihin valmistamisen merkitys, mihin valmistamisella pyritään ja miten sitä toteutetaan sekä hyvän potilasoppaan kriteerejä. Kehittämishankkeen vaiheet kuvattiin suunnittelusta arviointiin ja sen taustalla oli kehittämishankkeen teoreettinen viitekehys. Kehittämishanke tehtiin yhteistyössä KYSin lastenneurologian yksikön kanssa. Yksikössä oli havaittu tarve botuliinitoksiinihoidon potilasoppaalle, joka olisi suunnattu suoraan lapsille. Kohderyhmäksi valittiin kouluikäiset (7 12-vuotiaat) lapset. Opinnäytetyön tuloksena syntyi potilasopas botuliinitoksiinihoitoihin tulevalle lapselle. Potilasoppaassa kuvataan yhden toimenpidepäivän tapahtumat lapsen näkökulmasta. Lisäksi tehtiin tietopaketti vanhemmille, jossa käsitellään botuliinitoksiinihoitoja tarkemmin sekä ohjataan hoitoihin valmistautumisessa. Opinnäytetyönä toteutetun potilasoppaan kuvituksen teki Kuopion muotoiluakatemian graafisen suunnittelun opiskelija Hanna Huusko. Avainsanat botuliini, potilasohjeet, lapset, kouluikäiset

SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Field of Study Social Services, Health and Sports Degree Programme Degree Programme of Nursing Author(s) Koskinen Saija, Virnes Kirsi Title of Thesis Patient guide for a Child Coming to Botulinum Toxin Treatment. Date 5.9.2011 Pages/Appendices 44/10 Supervisor(s) Principal Lecturer Pirkko Jokinen Project/Partners Pediatric Neurology Unit of Kuopio University Hospital Abstract THESIS Abstract The purpose of the thesis was to produce a patient guide for child coming to botulinum toxin treatment. The patient guide prepares a child for an operation and decreases anxiety and stress caused by the treatment. The patient guide will be used as a method for patient counselling. The aim of the thesis was to ease nurses task preparing a patient for the operation. Information about different fields of the thesis were collected from literature, interviewing children and their parents having botulinum toxin treatment and nurses. The thesis includes basic information about botulinum toxin, treatment indications and history of botulinum toxin treatments. A usual day of botulinum toxin treatment and nurses tasks during the treatment were described. The meaning and purpose of the patient preparation were described. The development project was accomplished in the unit of pediatric neurology in Kuopio University Hospital. The need for the patient guide was noticed at the childrens neurological unit. A target group school aged children (7 12 years old) was chosen. As the result of the thesis a patient guide for a child coming to botulinum toxin treatment was made. The patient guide includes a description of one day in the botulinum toxin treatment. A patient guide for parents was also made. It consists more information about botulinum toxin treatment and in that way helps prepare for the operation. The framework of the thesis is based on theoretical knowledge of development projects. The development project was described step by step. The artwork of the patient guide was made by Hanna Huusko from Kuopio Academy of Design. Keywords botulinum, patient guide, children, school aged

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 6 2 BOTULIINITOKSIINI JA SEN KÄYTTÖ... 8 2.1 Botuliinitoksiinin toimintamekanismi... 8 2.2 Botuliinitoksiinihoitojen historiaa... 9 2.3 Botuliinitoksiinin indikaatiot ja sivuvaikutukset... 9 2.4 Botuliinitoksiinihoidot Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenneurologian yksikössä... 10 2.4.1 Botuliinitoksiinihoidon toimenpidepäivän kuvaus... 12 2.4.2 Sairaanhoitajan botuliinitoksiinihoitoon liittyvät tehtävät KYSissä... 14 3 LAPSEN VALMISTAMINEN TOIMENPITEESEEN... 16 4 HYVÄ POTILASOPAS... 19 5 KEHITTÄMISHANKKEEN VAIHEET... 21 5.1 Hankkeen suunnittelu... 22 5.2 Oppaan suunnittelu ja toteutus... 25 5.3 Hankkeen arviointi ja päättäminen... 28 6 POHDINTA... 30 6.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus... 30 6.2 Oppaan arviointi... 32 6.3 Opinnäytetyöprosessin ja ammatillisen kehittymisen arviointi... 35 LÄHTEET... 39 LIITTEET Liite 1 KYS Lastenneurologian osasto MUISTIO 10.6.2010 Liite 2 Hoitohenkilökunnan kysely Liite 3 KYS Lastenneurologian osasto MUISTIO 2.9.2010 Liite 4 KYS Lastenneurologian osasto MUISTIO 5.10.2010 Liite 5 Kuvituksen käsikirjoitus Liite 6 KYS Lastenneurologian osasto MUISTIO 10.12.2010 Liite 7 KYS Lastenneurologian osasto MUISTIO 17.2.2011 Liite 8 KYS Lastenneurologian osasto MUISTIO 13.4.2011 Liite 9 Potilasopas botuliinihoitoon tulevan lapsen vanhemmille Liite 10 Botuliinihoidon opas

6 1 JOHDANTO Opinnäytetyömme on kehittämishanke, jonka tarkoituksena on tehdä potilasopas botuliinitoksiinihoitoon tulevalle lapselle. Opinnäytetyössä selvitetään, mitä tulee ottaa huomioon, kun tehdään lapselle suunnattua potilasopasta. Selvitämme myös, mitä lapsen toimenpiteeseen valmistamiseen kuuluu. Kehittämishankkeena tuottamamme potilasoppaan tavoitteena on valmistaa lasta tulevaan hoitoon ja siten vähentää toimenpiteen aiheuttamaa pelkoa ja stressiä (Hoitotyön suositus 2009; Hiitola 2009, 134). Kehittämishankkeen tavoitteena on helpottaa sairaanhoitajan työtä potilaan valmistamisessa. Kehittämishankkeen taustalla on usein todellisesta työelämästä noussut tarve tai idea (Heikkilä, Jokinen & Nurmela 2008, 60). Opinnäytetyö tehdään Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) lastenneurologian yksikköön. Lastenneurologian yksikössä oli havaittu tarve yleisluontoiselle potilasoppaalle, joka ei keskittyisi tiettyyn sairauteen. Tähän asti saatavilla olevat potilasoppaat ovat olleet lääkeyhtiöiden esitteitä ja käsitelleet CP-vammaisten lasten botuliinitoksiinihoitoa. Kohderyhmäksi valittiin yhdessä yhteistyökumppanin kanssa 7 12- vuotiaat lapset. Opinnäytetyössä etsimme vastauksia esimerkiksi kysymyksiin millaisia vaatimuksia ikäryhmä asettaa potilasoppaalle ja miten huomioimme ikäryhmän kognitiivisen kehityksen potilasoppaassa. Potilasoppaan on kuvittanut Kuopion muotoiluakatemian graafisen viestinnän laitoksen opiskelija Hanna Huusko. Botuliinitoksiinin käyttö eri sairauksien hoidossa lisääntyy jatkuvasti tutkimusten myötä. Botuliinitoksiini on hermomyrkky, jota tuottavat Clostridium botulinum -bakteerin itiöt (Kaakkola 2001, 421). Lihakseen ruiskutettaessa botuliinitoksiini estää hermolihasliitoksen välittäjäaineen, asetyylikoliinin, vapautumisen (Sätilä 2006, 2991). Sitä on käytetty esimerkiksi ryppyhoitoihin, liikahikoiluun, silmän lihasten yliaktiivisuuteen, jännityspäänsärkyyn ja inkontinenssiongelmiin (Leppä 2003; Riihimaa & Erjanti 2005). Hoidot ovat hyvin siedettyjä ja sivuvaikutukset yleensä lieviä (Mäkelä 2010; Sätilä 2007, 38; 2010). Lastenneurologian yksikössä botuliinitoksiinihoitoja annetaan CP-vammaisten lasten spastisuuteen, syljen liikaeritykseen, torticollikseen (kierokaulaisuuteen) ja varvastukseen (Kainulainen 10.6.2010). Toimenpiteeseen valmistaminen on tärkeää sekä potilaan eli lapsen että hoitohenkilökunnan kannalta. Hoitoa pystytään toteuttamaan yhteisymmärryksessä, kun lapsi tietää, mitä hänelle tulee tapahtumaan. (Hiitola 2009, 132-135, 140.) Lapsen valmistamisessa voidaan käyttää esimerkiksi potilasoppaita, jotka havainnollistavat käsiteltävää aihetta ja aktivoivat lasta osallistumaan omaan hoitoonsa. Potilasopas on terveysaineisto, jolle on laadit-

7 tu laatukriteerit. (Parkkunen, Vertio & Koskinen-Ollonqvist 2001, 3-4.) Opinnäytetyössä selvitämme terveysaineistolle laaditut laatukriteerit ja pyrimme vastaamaan niihin tekemässämme potilasoppaassa. Potilasopas on suunnattu suoraan lapselle ja botuliinitoksiinihoidon vaiheita esitetään oppaassa myös kuvin. Botuliinitoksiinihoidot voidaan toteuttaa joko esilääkkeen avulla tai anestesiassa päiväkirurgisessa yksikössä. Tutkivassa kehittämisessä on tärkeässä osassa jo olemassa oleva tieto, kehittämisen tuottama uusi tieto sekä terveydenhuollon henkilöstön työkokemuksen tuoma kokemustieto (Heikkilä ym. 2008, 55-58). Tietoa potilasoppaan tuottamisen tueksi haimme LINDA-tietokannasta hakusanalla botuliini, Cinahl-tietokannasta hakusanoilla botulinum toxins + child + neurology, Medic tietokannasta hakusanalla botulinum toxins, botulinum toxin + history sekä ammattikorkeakoulun Aapeli- ja Medic-tietokannasta hakusanoilla lapset, lapsuus ja kognitiivinen kehitys. Lisäksi haastattelimme sekä botuliinitoksiinihoidoissa käyviä lapsia ja vanhempia että hoitohenkilökuntaa. Pyrimme monipuoliseen ja kriittiseen lähteiden käyttöön. Opinnäytetyönraportti muodostuu Tenkaman ja Suhosen (2010) mukaan alkuosasta, runko-osasta ja loppuosasta. Savonia-ammattikorkeakoulun ohjeiden mukainen nimiösivu, tiivistelmä ja abstrakti sekä sisällysluettelo kuuluvat raportin alkuosaan. Runko-osassa esitellään työn taustateoriat, kehittämishankkeen kuvaus vaiheittain suunnittelusta valmiin tuotoksen arviointiin sekä koko prosessin arviointi ja pohdinta. Loppuosa rakentuu lähteistä ja 10 liitteestä.

8 2 BOTULIINITOKSIINI JA SEN KÄYTTÖ Botuliinitoksiinin käyttö eri sairauksien hoidossa lisääntyy jatkuvasti tutkimusten myötä ja sitä myydään eri kauppanimillä. Botuliinitoksiinivalmisteiden kauppanimiä ovat tällä hetkellä muun muassa Azzalure, Botox, Dysport, Neurobloc, Vistabel ja Xeomin (Pharmaca fennica 2011). Opinnäytetyön raportissa käytämme käsitteitä botuliinitoksiini ja botuliinitoksiinihoito. Opinnäytetyönä tuotettavassa potilasoppaassa käytetään käsitettä botuliinihoito. Päädyimme tähän käsitteeseen yhdessä opinnäytetyöskentelyä ohjaavien lastenneurologian yksikön sairaanhoitajien kanssa välttääksemme toksiini-sanan luomaa pelottavaa mielikuvaa myrkystä (Hakala 17.2.2011). 2.1 Botuliinitoksiinin toimintamekanismi Botuliinitoksiini on hermomyrkky, jota tuottavat Clostridium botulinum -bakteerin itiöt. Bakteereja esiintyy maaperässä ja vesistöjen pohjassa. Botuliinitoksiini estää hermolihasliitoksen välittäjäaineen, asetyylikoliinin, vapautumisen. Botuliinitoksiinilla on seitsemän alatyyppiä, jotka on nimetty botuliini A, B, C, D, E, F ja G. (Kaakkola 2001, 421; Leppä 2003, 5-6; Sätilä 2006, 2991.) Kaikki alatyypit voivat häiritä asetyylikoliinin vapautumista, mutta ne eroavat toisistaan kliiniseltä käyttötarkoitukseltaan. Tyyppi A on voimakkain ja se kehitettiin ensimmäisenä kliiniseen käyttöön. (Carruthers 2002, 301; Sätilä 2006, 2991.) Botulismi on botuliinitoksiinin aiheuttama myrkytys, joka aiheuttaa voimakkaita hermosto-oireita. Bakteeri-itiöt tuottavat hermomyrkkyä anaerobisissa olosuhteissa, ja tavallisimmin ihmiselle myrkytyksen aiheuttavat botuliinitoksiini A, B tai E, joita muodostuu erilaisissa tyhjiöpakatuissa liha- ja kalatuotteissa. Myös mäti, äyriäiset, sienet ja peruna voivat aiheuttaa myrkytyksen, jos niistä valmistettuja tuotteita on tehty kotioloissa ja säilytetty huoneenlämmössä. Vakavina myrkytysoireina potilaalla alkaa ilmetä kasvolihasten heikkoutta, näön hämärtymistä ja nielemisvaikeuksia. Pahimmat oireet ilmenevät täydellisenä velttohalvauksena ja voivat aiheuttaa jopa kuolemaan johtavan hengityslihashalvauksen. Täydellinen toipuminen myrkytyksestä voi kestää kuukausia. (Kaakkola 2001, 421-422.) Hoidettaessa eri sairauksia botuliinitoksiinipistoksilla lääke ruiskutetaan lihakseen, jossa se estää asetyylikoliinin vapautumisen ja lihaksen supistumisaktiviteetin heikkenemisen (Sätilä 2006, 2991). Xun, Yan ja Main (2009, 800-808) tutkimuksessa maksimaalinen teho saavutettiin kahdessa viikossa pistoshoidon jälkeen. Hoidon teho kesti kolme kuukautta. Sätilä (2006, 2991) toteaa tuhoutuneen hermopäätteen kasvavan uudelleen ja lihaksen toiminnan palautuvan 3 6

9 kuukaudessa. Vastaavia tutkimustuloksia ovat saaneet myös Reddihough ym. (2002, 820, 825). Hoitokertojen minimiväliksi suositellaan kolmea kuukautta (Mäkelä 12.8.2010; Sätilä 2006, 2992). 2.2 Botuliinitoksiinihoitojen historiaa Botuliinitoksiinin mahdollisuudet ovat kiinnostaneet tutkijoita kauan. Ensimmäiset tekstit aiheesta julkaistiin jo 1817, kun huomattiin, että huonosti säilytetty ruoka aiheutti ruokamyrkytyksen, botulismin (Carruthers 2002, 299). Vuonna 1897 professori van Ermengen teki läpimurron löytäessään botuliinia tuottavan organismin. Botuliniinitoksiini eristettiin bakteerista 1900-luvun alussa, ja proteiini puhdistettiin useita vuosikymmeniä myöhemmin. (Lang 2004, 110.) 1950-luvulla saatiin ensimmäinen selvä käsitys botuliinitoksiinin toimintamekanismista, kun tohtori Vernon Brook osoitti sen estävän asetyylikoliinin vapautumisen liikehermopäätteistä (Carruthers 2002, 300). Tohtori Alan Scott löysi 1960-luvun lopulla botuliinitoksiinin olomuodon, jota voitiin käyttää kierosilmäisyyden hoitoon vaihtoehtona leikkaushoidolle. Hän tutki useita eri olomuotoja, joista yksi oli botuliinitoksiini A. Scott kokeili vuonna 1978 ensimmäisen kerran botuliinitoksiini A -pistoksia ihmiselle muun muassa karsastuksen hoitoon. Nämä testit olivat menestys ja johtivat seuraavien kymmenen vuoden aikana useisiin tutkimuksiin erilaisissa terveydellisissä tiloissa, jotka johtuvat lihasten yliaktiivisuudesta. (Lang 2004, 110.) Esteettisiin tarkoituksiin botuliinitoksiinia käyttävät plastiikkakirurgit huomasivat ensimmäisinä, että kasvojen alueen pistokset helpottivat joillakin potilailla jännitystä ja migreenipäänsärkyä (Carruthers 2002, 299-300). Vuoteen 2004 mennessä botuliinitoksiinia oli käytetty yli miljoonan ihmisen hoitoon maailmanlaajuisesti ja se oli hyväksytty kliiniseen käyttöön 73 maassa (Lang 2004, 111). 2.3 Botuliinitoksiinin indikaatiot ja sivuvaikutukset Suurimmalle osalle botuliinitoksiinihoidot ovat tulleet tutuiksi kasvojen alueen kauneudenhoidossa. Botuliinitoksiinin indikaatioita eli käyttöaiheita ovat esimerkiksi ryppyhoidot, liikahikoilu, silmän lihasten yliaktiivisuus, jännityspäänsärky ja inkontinenssiongelmat (Leppä 2003, 6; Riihimaa & Erjanti 2005, 12-13 ). Allergan tuoteasiantuntija Markku Mäkelän (12.8.2010) mukaan Suomessa botuliinitoksiinihoidon virallisia käyttöindikaatioita ovat CP-lasten alaraajaspastisuus (spastinen = jäykkä, kankea, kouristunut), dystoniat (lihasjänteyden häiriö), hemifasiaalispasmi (toispuoleinen kasvolihaskouristus), blefarospasmi (luomikouristus), aikuisten yläraajaspastisuus aivohalvauksen jälkeen ja kainaloiden liikahikoilu.

10 Botuliinitoksiinihoidot ovat yleensä hyvin siedettyjä. Sivuvaikutusten ilmaantuvuuteen vaikuttavat botuliinitoksiinipistosten antopaikat ja lääkemäärät. Esimerkiksi annettaessa hoitoja lantion alueelle voivat myös rakon tai suolen lihakset lamaantua, jolloin sivuvaikutuksena voi esiintyä uloste- tai virtsainkontinessia. Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat muun muassa pistospaikan arkuus, mustelmat, kompuroiminen tai kaatuminen lihaksen liiallisen heikkouden vuoksi, paikallinen ihottuma tai flunssaoireet. Harvoin ilmoitettuja oireita ovat virtsa- tai ulosteinkontinenssi, yleinen heikkous, karsastuksen tai dysfagian (nielemisvaikeuden) paheneminen tai ummetus. Lapsilla ei ole virallisesti raportoitu kuolemantapauksia tai anafylaktista shokkia. Varovaisuutta botuliinitoksiinihoidoissa suositellaan, jos lapsella on ollut gastroesofagiaalinen refluksi (mahansisällön nousu ruokatorveen) tai vasta sairastettu hengitystieinfektio, sillä nämä altistavat aspiraatiopneumonialle (keuhkokuumeelle, jonka on aiheuttanut vieraan aineen hengittäminen keuhkoihin). Vasta-aiheita ovat aikaisempi hermolihassairaus, kuten myastenia gravis sekä joidenkin antibioottien ja lihasrelaksanttien samanaikainen käyttö. Tetanusrokotteen ja botuliinitoksiinihoidon mahdollisten interaktioiden eli yhteisvaikutusten vuoksi niiden antoväliksi suositellaan vähintään yhtä kuukautta. (Mäkelä 12.8.2010; Sätilä 2007, 38; Sätilä 2010.) 2.4 Botuliinitoksiinihoidot Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenneurologian yksikössä KYSin lastenneurologian yksikössä hoidetaan lasten neurologisia sairauksia ja ongelmia. Hoitoon kuuluu kuntoutus-, tutkimus- ja seurantahoito, joka toteutetaan moniammatillisen työryhmän avulla. Hoitojaksot ovat 1 5 päivän mittaisia eivätkä ne vaadi sairaalassa yöpymistä. Yksikön toimintaan kuuluu myös tiivis yhteistyö muihin lasta hoitaviin tahoihin. (Lastenneurologian yksikkö 2010.) Osastonhoitaja Elina Kainulaisen (10.6.2010) mukaan botuliinitoksiinihoitoja annetaan lastenneurologian yksikössä kahtena päivänä viikossa. Hoidot voidaan toteuttaa joko esilääkityksessä tai anestesiassa päiväkirurgisessa yksikössä. Lastenneurologian yksikössä botuliinitoksiinihoitoja annetaan CP-vammaisten lasten spastisuuteen, syljen liikaeritykseen, torticollikseen (kierokaulaisuuteen) ja varvastukseen. Lisäksi botuliinitoksiinihoitoja käytetään muun muassa monien vaikeasti vammaisten lasten spastisuuteen esimerkiksi selän alueella. CP-vammaisuus. Cerebral Palsy -oireyhtymästä (CP) puhutaan kun lapsen kehittyvässä aivokudoksessa on tapahtunut vaurio, joka aiheuttaa eriasteisia liikkumisen ja kehityksen häiriöitä. Vaurio syntyy ennen syntymää, syntymähetkellä tai viimeistään

11 toiseen ikävuoteen mennessä. CP:n oirekuvaan kuuluu eriasteista spastisuutta, dyskinesiaa (liikuntahäiriötä) ja ataksiaa (hallintakyvyttömyyttä, tahdonalaisten lihasten yhteistoimintahäiriöitä). Potilaalla voi olla spastisuutta vain jossakin osassa kehoa tai hänellä voi olla vaikeitakin tahdonalaisen motoriikan häiriöitä niin ala- kuin yläraajoissa. Dyskinesian yhteydessä voidaan puhua esimerkiksi atetoottisista liikkeistä tai dystoniasta. Tällöin kehon hallinta on hankaloitunutta, mikä näkyy lapsen liikkeissä. Atetoottisilla liikkeillä tarkoitetaan lähes kokoaikaista lihasliikettä, jota esiintyy erityisesti tarkimmin hermottuneilla alueilla kuten kasvoissa. Dystonia on tila, jolloin potilaan lihasjänteyden vaihtelut aiheuttavat tahdonalaisen motoriikan häiriöitä. CP:n yhteydessä esiintyy myös ataksiaa, jonka taustalla on eri lihasryhmien yhteistyön vaikeus. Ataksia havaitaan potilaassa kömpelyytenä. CP-potilaat jaetaan karkeasti neljään ryhmään heidän oireyhtymän vaikeusasteen mukaan: minimaalinen, lievä, keskivaikea ja vaikea liikuntavamma. Näissä oireisto vaihtelee pienistä koordinaation häiriöistä mahdottomuuteen käyttää vammautunutta kehonosaa. (Autti-Rämö 2004, 161-166.) Kuolaaminen. Tahatonta syljen valumista suusta kutsutaan kuolaamiseksi eli sialorreaksi. Kuolaamisen taustalla on melkein aina jokin oraalimotorinen eli suun ja kasvojen lihastoiminnan sensorinen tai motorinen häiriö. Lapsilla nielemismekanismi kehittyy toiseen ikävuoteen mennessä, jolloin ikäkauteen liittyvä kuolaaminen vähenee. Tosin hampaiden puhjetessa osalla lapsista kuolaaminen lisääntyy. Kuolaamisen etiologia on laaja. Taustalla voi olla jokin keskushermostoperäinen ongelma (CPvamma, Downin oireyhtymä), purentavika, suunalueen infektio, suun tai kasvojen alueen rakenteellinen häiriö. (Haapanen 2008, 185-186; Haavio, Autti-Rämö, Murtomaa & Sillanpää 2006, 5043-5044.) Torticollis. Tahdonalaisten lihasten tahattomia liikkeitä kuten nykimistä sekä pysyviä virheasentoja lisääntyneestä lihasjänteydestä johtuen niskan alueella aiheuttaa torticollis eli servikaalinen dystonia. Dystonia on toimintahäiriö, joka syntyy aivojen tahdonalaisia liikkeitä säätelevällä alueella. Ne ilmenevät eri kehon alueen tahdonalaisessa lihaksistossa. Sairauden oireet ovat eri voimakkuusasteisia rajoittuen esimerkiksi juuri niskan alueelle servikaalisessa dystoniassa (paikallisessa dystoniassa). Sairaus voi vaikeuttaa kokonaisvaltaisesti kehon tahdonalaisen lihaksiston toimintaa, jolloin puhutaan yleistyneestä dystoniasta. Servikaalisen dystonian oireita eriasteisen kivun lisäksi ovat myös psyykkiset ongelmat ulkomuodon muuttuessa sekä virheliikkeiden aiheuttamat nikamien ylirasituksesta johtuvat kulumat. Taustalla oleva syy jää usein tuntemattomaksi. Osa dystonioista on todettu periytyviksi, mutta myös psyykki-

siä tekijöitä on tutkittu. Hoitona käytetään lääkkeitä, botuliinitoksiinia ja fysioterapiaa. (Erjanti 2004, 2-4.) 12 Varvastus. Varvaskävely voi olla normaaliin kehitykseen kuuluva ohimenevä tila tai sen taustalla voi olla esimerkiksi rakenteellinen poikkeama tai lihastauti. Se voi olla myös oire laajemmasta keskushermoston häiriöstä. Pitkään jatkuneena varvastus vaatii lastenneurologin arviota. (Autti-Rämö 2004, 167.) Botuliinitoksiinihoidon tavoitteet voivat olla toiminnallisia tai hoidollisia. Toiminnallisia tavoitteita ovat esimerkiksi spastisiteetin ja kivun vähentäminen sekä liikkuvuuden ja toimintakyvyn parantaminen. Hoidollisena tavoitteena on helpottaa lapsen hoidettavuutta, jolloin esimerkiksi pukeminen helpottuu. Tällöin kyseessä ovat yleensä vaikeasti vammaiset lapset. (Botuliinitoksiinihoito CP-lapsen kuntoutuksessa 2003; Korkalainen 22.6.2010.) 2.4.1 Botuliinitoksiinihoidon toimenpidepäivän kuvaus Botuliinitoksiinihoitojen aloittamisesta sovitaan yhdessä perheen ja hoitavan yksikön kanssa. Lapsi ja perhe saavat kotiin ajanvarauskirjeen mukana potilasohjeen toimenpiteeseen valmistautumisesta, joka alkaa jo kotona. Anestesiassa annettavaan hoitoon vaaditaan vähintään kuuden tunnin ravinnotta olemista. Suosituksena on, että toimenpideaamuna lapsi ei syö aamupalaa, jolloin ravinnotta oloaika varmasti täyttyy. Kirkasta nestettä, kuten vettä, päärynä- tai omenamehua, voi juoda pienen lasillisen. Esilääkityksessä annettavan hoidon aamuna lapsi saa syödä ja juoda sekä ottaa käytössä olevat lääkkeet normaalisti. Akuutti infektio voi olla este hoidon antamiselle, jolloin toimenpideaikaa siirretään. (Botuliinitoksiinihoito anestesiassa 2010; Botuliinitoksiinihoito esilääkityksessä 2010; Kainulainen 10.6.2010.) Lapsi saapuu saattajansa kanssa yksikköön sovittuna aikana, yleensä heti aamusta. Ilmoittautumisen jälkeen omahoitaja vastaanottaa lapsen. Lapsi ohjataan potilashuoneeseen ja häneltä otetaan tarvittavat mitat. Lapsi saa olla koko päivän omissa vaatteissaan, joiden tulisi olla väljät ja liikkumisen mahdollistavat. (Kainulainen 10.6.2010.) Yleensä lapsi punnitaan, sillä lääkemäärä lasketaan painon mukaan (Hakala 5.11.2010; Pharmaca fennica 2011). Jos hoito annetaan anestesiassa, myös verenpaineen mittaus voi olla perusteltua. Hoitava lääkäri ja fysioterapeutti tutkivat ja mahdollisesti videoivat lapsen liikkumista sekä kehon toimintaa ennen toimenpidettä. He tekevät tutkimusten perusteella lapsesta neurologisen arvion. Lääkäri merkitsee pistokohdat ja tarkistaa hoitoalueet sekä tekee hoitosuunnitelman yhdessä fysiotera-

13 peutin kanssa. (Botuliinitoksiinihoito anestesiassa 2010, Botuliinitoksiinihoito esilääkityksessä 2010; Kainulainen 10.6.2010.) Hoitava lääkäri varmistaa, ettei anestesiatoimenpiteelle ole estettä (Sylkirauhasten botuliinitoksiinihoito anestesiassa 2010). Lääkärin ja fysioterapeutin arvion ja itse toimenpiteen välissä on yleensä aikaa, jolloin lapsi voi esimerkiksi pelata yksiköstä löytyvää pelikonsolia tai vaikka katsella elokuvia kannettavalla DVD-soittimella. Yksikköön voi ottaa mukaan rajoitetusti myös omia viihdykkeitä. Ennen toimenpidettä lapsi saa esilääkkeen ja tarvittavat puudutukset. (Kainulainen 10.6.2010.) Esilääkityksessä annettavassa toimenpiteessä ovat mukana omahoitaja, hoitava lääkäri, fysioterapeutti ja lapsen saattaja halutessaan. Toimenpiteen aikana lapsella voi olla mukana oma lelu ja hän voi esimerkiksi kuunnella musiikkia. Fysioterapeutti avustaa hoitavaa lääkäriä paikallistamaan hoidettavat lihakset. Lääkäri voi käyttää hermolihasliitoksen löytämiseen EMG-laitetta tai hän voi etsiä pistoskohdan palpoiden. (Kainulainen 10.6.2010.) Xu ym. (2009, 800-808) ovat vertailleet tutkimuksessaan botuliinitoksiini A -pistostekniikoiden tehokkuutta nilkan yliojennuksessa. Tutkimus tehtiin 2 10-vuotiaille lapsille, joilla oli diagnosoitu CP-vammasta aiheutuva spastinen hemiplegia tai diplegia. Lapset jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään, joita hoidettiin eri tekniikoita käyttäen: 1. ryhmälle annettiin pistoshoito EMG-ohjauksessa. Lisäksi he saivat fysioterapiaa. 2. ryhmälle annettiin pistoshoito etsimällä pistoskohta palpoiden. He saivat myös fysioterapiaa. 3. ryhmä sai pelkästään fysioterapiaa. Kahden hoitoviikon jälkeen kaikilla lapsilla ilmeni merkittävää spastisuuden vähenemistä. Kahdella ensimmäisellä ryhmällä oli passiivisissa liikeradoissa enemmän paranemista kuin ryhmällä, joka sai pelkästään fysioterapiaa. Ryhmällä, jolle annettiin pistokset EMG-ohjauksessa, havaittiin enemmän passiivisen liikeradan paranemista kuin ryhmällä, joka sai pistokset palpoiden. EMG-ohjauksessa annettava pistoshoito näyttää olevan tehokas ja vähentää haittavaikutuksia kiireisessä kliinisessä hoitotyössä. Anestesiassa annettavassa toimenpiteessä mukana on lastenneurologian yksikön hoitavan tiimin lisäksi leikkaussalitiimi, johon kuuluvat anestesiahoitaja, leikkaushoitaja ja anestesialääkäri. Saattaja voi olla lapsen mukana leikkaussalin ovelle asti. Toimenpiteen aikana hän voi käydä esimerkiksi sairaalan kahviossa. Anestesialääkäri laittaa lapselle kanyylin, jonka kautta hän annostelee anesteetin. Lasta ei intuboida, vaan anestesiahoitaja huolehtii hapetuksesta käsin ventiloimalla toimenpiteen ajan.

14 Itse botuliinitoksiinihoito annetaan samalla tavalla kuin esilääkityksessä. Leikkaussalista lapsi siirretään toipumaan anestesiasta heräämöön, jossa häntä hoitaa heräämön henkilökunta. Saattaja voi olla lapsen luona heräämössä, josta lapsi siirretään takaisin lastenneurologian yksikköön. (Kainulainen 10.6.2010.) Sekä esilääkityksessä että anestesiassa annettavien hoitojen jälkeen lapsen yleisvointia ja pistospaikkoja seurataan lastenneurologian yksikössä. Lapsi saa syödä heti kun ruoka maistuu. Hän kotiutuu iltapäivällä, kun vointi on hyvä. Ennen kotiin lähtöä lapselle annetaan kotihoito-ohjeet. (Kainulainen 10.6.2010.) 2.4.2 Sairaanhoitajan botuliinitoksiinihoitoon liittyvät tehtävät KYSissä KYSin lastenneurologian yksikössä sairaanhoitajan tehtäviin ennen botuliinitoksiinihoitoja kuuluu toimenpidettä edeltävä yhteydenotto perheeseen, toimenpidevarauksen tekeminen ORBIT-ohjelmaan sekä lääkkeiden ja tarvikkeiden tarkistaminen ja niiden mahdollinen tilaaminen sairaala-apteekista. Toimenpidettä edeltävään yhteydenottoon sisältyy hoitoon liittyvien keskeisten asioiden tiedottaminen perheelle, kuten toimenpidepäivän aikataulun, toimenpiteeseen valmistautumisen ja lapsen hoitoon liittyvien asioiden läpi käyminen. Sairaanhoitaja varmistaa, että perhe ymmärtää ravinnottaolon merkityksen. Toimenpidepäivän onnistumisen kannalta on tärkeää selvittää lapsen ruokavalio, yleisvointi, käytössä olevat lääkkeet ja mahdollinen jännittäminen. (Hakala 31.3.2011) Esilääkkeen avulla annettavaa botuliinitoksiinihoitoa varten sairaanhoitaja valmistelee toimenpidehuoneen toimenpidepäivänä. Sairaanhoitaja vastaanottaa lapsen ja vanhemman sekä ottaa tarvittavat mitat kuten painon, pituuden ja verenpaineen. Hän käy lapsen ja vanhemman kanssa läpi toimenpidepäivän aikataulun ja sisällön sekä antaa heille tarvittavan potilasohjauksen. Valmistamiseen vaikuttaa se toteutetaanko hoito esilääkkeen avulla vai yleisanestesiassa. Sairaanhoitajan tehtäviin kuuluu lapsen jännittämisen huomioiminen ja sen lievittäminen sekä iän ja kehitystason mukaisen ajanvietteen tarjoaminen. Lapsen valmistaminen toimenpiteeseen on yksi keskeisimmistä tehtävistä. (Hakala 31.3.2011.) Esilääkkeen antamisesta ja ihon puudutuksesta huolehditaan lääkärin määräyksen mukaan. Esilääke annetaan yleensä noin puoli tuntia ennen ja pistoalue puudutetaan lidokaiini-puudutusvoiteella tunti ennen toimenpidettä. Anestesiassa annettavaa hoitoa varten riittää, että kämmenselkiin laitetaan puudutelaastarit kanyylinlaittoa varten. Esilääkkeen avulla annettavaa hoitoa ennen puudutusvoidetta levitetään lääkärin antamien ohjeiden mukaisiin pistospaikkoihin. (CP-lapsen botuliinitoksiinihoito lastenneurologian yksikössä 2008.) Lisäksi

15 huolehditaan toimenpiteen kannalta oikeanlaisesta vaatetuksesta ja lapsen WCkäynnistä. Sairaanhoitaja varmistaa anestesiassa tehtävän toimenpiteen aikataulun ja tiedottaa mahdollisista muutoksista työryhmää sekä lasta ja vanhempaa. Hän täyttää anestesiakaavakkeen sekä kuljettaa lapsen ja tarvikkeet (EMG-laitteen, laimennetut botuliinitoksiinilääkkeet ja sairaskertomuksen) leikkaussaliin. Tarvittaessa sairaanhoitaja avustaa lääkäriä toimenpiteen aikana. (Hakala 31.3.2011.) Esilääkkeessä annetun toimenpiteen jälkeen sairaanhoitaja siistii toimenpidehuoneen. Lapselle tarjotaan syötävää ja juotavaa ja hänen yleisvointiaan seurataan. Myös pistoskohtia tarkkaillaan. Anestesiassa toteutetun toimenpiteen jälkeen sairaanhoitaja hakee lapsen heräämöstä ja edellisten lisäksi seuraa virtsaamisen onnistumista ennen kotiinlähtöä sekä poistaa iv-kanyylin. Hän järjestää lapsen jatkohoidon lääkärin määräysten mukaan sekä huolehtii lapsen ja vanhemman kotihoidon ohjauksesta. Toimenpidepäivän aikana sairaanhoitaja kirjaa tekemänsä hoitotoimenpiteet Miranda-ohjelmaan. (Hakala 31.3.2011.)

16 3 LAPSEN VALMISTAMINEN TOIMENPITEESEEN Toimenpiteeseen valmistaminen on tärkeää sekä potilaan eli lapsen että hoitohenkilökunnan kannalta. Hoitoa pystytään toteuttamaan yhteisymmärryksessä, kun lapsi tietää, mitä hänelle tulee tapahtumaan. (Hiitola 2009, 132-135, 140.) Vuorovaikutuksellisella ja systemaattisella valmistamisella voidaan vähentää hoidosta aiheutuvaa stressiä ja ahdistusta. (Hatava, Olsson & Lagergranser 2000, 484; Li & Lopez 2008, 70; Olli 2011,18.) Lapsella on oikeus ja tarve saada tietoa häntä koskevista toimenpiteistä. Lasten oikeuksia käsitellään muun muassa laissa potilaan asemasta ja oikeudesta, YK:n lasten oikeuksien sopimuksessa ja eurooppalaisissa standardeissa sairaalassa oleville lapsille. Laki potilaan oikeuksista velvoittaa kuulemaan alaikäisen lapsen mielipiteen hoitoonsa. Se painottaa, että hoidon tulisi tapahtua lapsen kanssa yhteisymmärryksessä, ja ellei alaikäinen lapsi ole kykenevä tekemään päätöstä hoitoonsa liittyen, on häntä hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa kanssa. Eurooppalaisissa standardeissa sairaalassa oleville lapsille määritellään tiedon saanti yhdeksi lapsen hyvinvointia edistäväksi tekijäksi. Standardin mukaisesti tietoa annettaessa tulee muun muassa tuntea lapsen sen hetkinen tilanne, kannustaa lasta kysymään ja vastauksilla helpottaa tilanteeseen liittyvää jännitystä. Tieto tulee antaa havainnollistaen ja ensisijaisesti välittää tieto huoltajan läsnä ollessa. Tiedon antamisen tulee olla muun muassa jatkuvaa, rauhallista, ymmärrettävää, toistettavaa sekä ymmärrettyä. (Hiitola 2009, 132-135; Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992, 7; Lasten sairaanhoidon standardit; YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista.) Lapsen ikä ja kehitystaso on tärkeää huomioida informaatiota annettaessa (Li & Lopez 2008, 65; Hatava, Olsson & Lagergranser 2000, 478). Yleensä potilaalta kysytään, haluaako hän ohjaukseen mukaan omaisia tai läheisiä, mutta lasten kohdalla huoltajan läsnäolo on välttämätöntä. Lapsen hoitoon liittyvistä asioista keskustellaan yhdessä perheen kanssa. (Torkkola, Heikkinen & Tiainen 2002, 31-32.) Pelander (2008, 86-88) on väitöskirjassaan The Quality of Paediatric Nursing Care - Children s Perspective todennut lasten olevan kykeneviä arvioimaan omaa hoitoaan. Tutkimuksessaan hän on todennut, että sairaalassa olevat lapset odottavat saavansa informaatiota ja selityksiä hoitajilta kohdistettuna suoraan heille. Lisäksi he halusivat tietää, mitä sairaalassa oloaikana tulee tapahtumaan. Esimerkiksi Hatavan ym. (2000) ja Salmelan (2010) tutkimuksissa on todettu lasten pelkäävän sairaalassa esimerkiksi yksin jäämistä, sairaalan fyysistä ympäristöä, hoitotoimia, tuntemattomia tilanteita, sairaalan henkilökuntaa, kipua ja tutkimuksia, kuten näytteenottoa ja pistoksia. Pelon ja ahdistuksen taustalla on usein se, ettei lapsi tiedä, mitä hänelle tulee tapahtumaan.

17 Koska lapsella ei ole aikaisempia toimintamalleja tilanteesta, hän ei kykene ennakoimaan tulevia tapahtumia. (Li & Lopez 2008, 63; Hatava ym. 2000, 478; Olli 2011, 18; Salmela 2010, 47-48.) Lapsen kokemukseen hoitotoimenpiteestä vaikuttavat esilääkkeen vaikutus, hoitotilanne, henkilökunnan rauhallisuus ja lapsen etukäteen saama tieto toimenpiteestä (Hakala 5.11.2010). Aikaisemmat lapsen kokemukset sairaalassa olemisesta ja hoitotoimenpiteistä vaikuttavat hänen myöhempiin sairaalakokemuksiin. Tämän takia on tärkeää pyrkiä luomaan lapselle myönteisiä sairaalakokemuksia. (Hakala 5.11.2010; Hatava ym. 2000, 478; Leikki-ikäisen lapsen emotionaalinen tuki päiväkirurgisessa hoitotyössä 2009; Li & Lopez 2008, 63; Olli 2011, 18-20.) Valmistamisen tavoitteena on ohjaus ja opettaminen, joka johtaa tiedon siirtoon. Pyrkimyksenä on ehkäistä ja lieventää sairaalakokemuksen jälkivaikutuksia sekä traumaattisia kokemuksia. Lapsen lisäksi valmistamisessa ovat mukana lapsen vanhemmat ja sairaalan henkilökunta. Vanhempien vastuu valmistamisessa kasvaa hoitoaikojen lyhetessä ja sairaanhoidon siirtyessä myös kotiin. (Hiitola 2009, 134-135.) Lapsen kehitystason huomioiminen korostuu valmistamisen tekniikoita valitessa. Erilaisia valmistamisen tekniikoita ovat esimerkiksi tiedonantaminen kirjallisten potilasoppaiden ja tietopakettien kautta tai keskustelemalla, aistien käyttäminen ymmärtämisen tukena, johon voi kuulua muun muassa konkreettinen tutustuminen tutkimusvälineisiin. Valmistamisessa voidaan käyttää myös leikkiä, mallintamista erilaisilla audiovisuaalisilla välineillä (diaesityksillä, DVDllä), kognitiivisia tekniikoita kuten rentoutumistekniikoiden harjoittelua sekä tukiverkostojen rakentamista. Lisäksi kiinnitetään huomiota lasta tukevaan sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja vanhempien valmistamiseen. Valmistamisen välineet ovat yhtä moninaiset kuin sen tekniikat. Lasta valmistaessa voidaan käyttää esimerkiksi nukkekotia, nukkeja tai roolileikkejä ja - pukeutumista. (Hiitola 2009, 140-147.) Lapsen ikä ja kehitystaso huomioon ottaen valmistamisessa voidaan käyttää apuvälineenä esimerkiksi leikkejä tai satuja. Li ja Lopez (2008) ovat tutkineet terapeuttisen leikin käyttöä osana lasten (7 12-vuotta) valmistamista leikkaukseen. Tutkimuksessa tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään: Kontrolliryhmään, joka sai rutiiniohjauksen ennen toimenpidettä ja varsinaiseen tutkimusryhmään, jonka valmistamiseen kuului terapeuttisen leikin käyttö rutiiniohjauksen ohella. Tuloksia tarkasteltaessa huomattiin, että lasten lisäksi myös tutkimusryhmän vanhemmat kokivat vähemmän ahdistusta sekä pre- että postoperationaalisessa hoidon vaiheessa. Lisäksi he olivat yleisesti ottaen tyytyväisempiä hoitoon kuin kontrolliryhmän vanhemmat, jotka saivat rutiiniohjauksen ennen operaatiota.

18 Leikki on keskeinen osa lapsen kehitystä sekä keskeinen osa lapsen kuntoutumista ja paranemista sairaalassa (Olli 2011, 18). Leikin on todettu olevan hyvä tapa kommunikoida lapsen kanssa. Se vähentää lapsen kokemaa pelkoa ja ahdistusta sekä auttaa käsittelemään pelottavia tilanteita hoitotoimenpiteiden yhteydessä. Lapsen aktiivinen osallistuminen valmistamiseen leikin avulla on tehokkaampaa kuin pelkkä tiedon antaminen. Leikki-ikäisten (3 6-vuotta) valmistamisessa tulisi käyttää enemmän leikkiä kuin vanhemmilla lapsilla. Kouluikäisten ohjauksessa voidaan käyttää verbaalisia keinoja. (Armstrong 2000, 1-4; Hatava ym. 2000, 484; Li & Lopez 2008, 70-71; Olli 2011,18.) Lasten ja heidän vanhempiensa osallistumista hoitoon tulisi tukea muun muassa rohkaisemalla heitä kysymään hoidosta (Pelander 2008, 86-88; Li & Lopez 2008, 70-71). Huomiota tulisi kiinnittää lapsille suunnatun ohjausmateriaalin tuottamiseen ja kehittämiseen. Kouluikäisten lasten ollessa kyseessä myös koti- ja jatkohoidon ohjaukseen tulisi paneutua. (Pelander 2008, 86-88.) Kirjallisen ohjeen avulla potilas voi kerrata ja palauttaa mieleen suullisesti saatuja ohjeita. Riittävä tiedonsaanti sairauden hoidosta, toimenpiteistä, jatko- ja kotihoidosta lisää tutkimusten mukaan hoitotyytyväisyyttä. Eri asiantuntijoiden antaman tiedon tulee olla samansuuntaista ja toisiaan täydentävää. Potilaan omaisilla on myös mahdollisuus saada tietoa kotihoidosta kirjallisten ohjeiden avulla. (Torkkola ym. 2002, 23-25, 29.) Kehittämishankkeen kohderyhmäksi on valittu kouluikäiset lapset, joka tulisi huomioida ohjausta suunniteltaessa. Yhteenvetona edelliseen voidaan sanoa, että kouluikäisille voidaan jo antaa ohjausta suullisesti. Jokaisen potilaan taustaan tulee tutustua ennen ohjaustilannetta ja heidät tulee huomioida ohjauksessa yksilönä. Ohjauksen tukena voi käyttää havainnollistavaa materiaalia kuten potilasoppaita tai videoita. Lapsi voi myös tutustua oikeisiin hoitovälineisiin leikin avulla, ja näin tutustua uuteen ja vieraaseen tilanteeseen. Vanhempien tulee olla ohjaustilanteessa mukana, ellei lapsi itse ilmaise haluaan kahdenkeskiseen ohjaukseen. Tällöinkin vanhemmille tulee kertoa samat asiat kuin lapselle. Myös koti- ja jatkohoidosta tulee antaa riittävästi tietoa lapselle itselleen. Lasta tulisi kannustaa kysymään omasta hoidostaan ja pyrkiä sitouttamaan häntä hoitoonsa. Jo lukemaan oppineelle potilasoppaat ovat hyviä valmistamisen välineitä, sillä niiden avulla he voivat palata ohjauksessa käsiteltyihin asioihin myöhemmin. Kouluikäistä lasta ohjatessa on hyvä muistaa, että he ovat usein taitavia etsimään tietoa itsenäisestikin. Jos lapsi osaa käyttää tietokonetta, voi häntä ohjata tiedonhakuun luotettavista ja asianmukaisista internetlähteistä.

19 4 HYVÄ POTILASOPAS Potilasopas on terveysaineisto, sillä se on suunnattu väestölle ja liittyy terveysaiheeseen. Terveysaineistoihin luetaan esimerkiksi lehtiset, julisteet, videot tai diasarjat. Niiden tarkoituksena on tukea inhimillistä vuorovaikutusta. Terveysaineisto esimerkiksi havainnollistaa käsiteltävää aihetta ja aktivoi yksilöä osallistumaan omaan hoitoonsa. (Parkkunen ym. 2001, 3.) Parkkunen ym. (2001, 4) ovat laatineet terveysaineistolle laatukriteerit. Terveysaineistoa voidaan arvioida kolmessa vaiheessa: 1. Valmiina tuotteena 2. Aineistona esitestataan tulevaa terveysaineistoa kohderyhmässä 3. Aineiston ja valmiin tuotteen käytettävyytenä. Laatukriteerit on määritelty sisällölle, ulkoasulle, kieliasulle ja kokonaisuudelle ja ne on esitelty kuviossa 1. Sisältö Kieliasu Ulkoasu Kokonaisuus Konkreettinen terveystavoite Helppolukuinen Sisältö selkeästi esillä Kohderyhmä on selkeästi määritelty Oikeaa ja virheetöntä tietoa Helposti hahmoteltavissa Kohderyhmän kulttuuria on kunnioitettu Sopiva määrä tietoa Kuvitus tukee tekstiä Herättää huomiota Luo hyvän tunnelman KUVIO 1. Terveysaineiston laatukriteerit mukaillen Parkkunen ym. 2001, 10. Torkkola ym. (2002, 35-36) pitävät hyvän terveysaineiston lähtökohtana käytännön hoitotyön tarpeita ja ongelmia sekä potilaan tiedon tarvetta. Parkkunen ym. (2001, 11-12) ovat puolestaan määritelleet aineiston sisällölle kolme laatukriteeriä. Konkreettinen terveystavoite täyttyy, kun lukija hahmottaa helposti aineiston terveysaiheen ja tavoitteen. Aineiston tiedon tulee olla oikeaa ja virheetöntä sekä ajantasaista. Aineis-

20 tossa esitettävä tiedon määrä on riippuvainen aineiston tavoitteesta; aineistossa voidaan keskittyä joko kattaviin perustietoihin tai keskeisiin asioihin. Kieliasun suurimpana laatukriteerinä on helppolukuisuus. Helppolukuisuuteen pyritään kiinnittämällä huomiota kielen rakenteeseen ja käsitteiden käyttöön, sekä joissakin tapauksissa selkokielisyyteen. (Parkkunen ym. 2001, 13-14.) Varsinaisen tekstin tulee olla selkeää ja havainnollista yleiskieltä. Asiat on esitettävä loogisesti esimerkiksi aikajärjestyksessä. (Torkkola ym. 2002, 42.) Ulkoasulla voidaan selkeyttää sisältöä. Esitystavan selkeyteen vaikuttavat kirjasinkoko ja -tyyppi, tekstin sijoittelu ja kontrasti sekä värien käyttö ja kuvitus. Tehostamisella ja korostamisella sekä otsikoinnilla voidaan helpottaa sisällön hahmottamista. Erilaisia tehostus- ja korostuskeinoja tulee kuitenkin käyttää harkiten. Onnistunut kuvitus tukee ja havainnollistaa tekstiä sekä antaa lisätietoa. Kuvan ja tekstin yhdistäminen parantaa käsiteltävän asian muistissa säilymistä. (Parkkunen ym. 2001, 15-17; Torkkola ym. 2002, 40, 53.) Hyvän terveysaineiston kohderyhmä on selkeästi määritelty. Haluttuun vaikutukseen pääsemisen kannalta on tärkeää, että aineisto sopii kohderyhmälle. (Parkkunen ym. 2001, 19.) Sama näkemys on myös Torkkolalla ym. (2002, 35-36), joiden mukaan ohjeen on puhuteltava potilasta, ja ohjeesta on heti selvittävä, kenelle ohje on tarkoitettu. Kohderyhmä tulee olla hyvin rajattu. Kohderyhmän erityistarpeet tulee kartoittaa, jotta niihin voidaan vastata. Kulttuuri tulee huomioida suunnittelussa, ettei kohderyhmää loukata, aliarvioida tai yleistetä liikaa. Ensivaikutelman tulisi herättää vastaanottajan huomio ja houkutella tutustumaan aineistoon. Terveysaineiston tulisi luoda hyvä tunnelma. Huolellinen kokonaisuus luo luotettavuutta ja positiivisuus koetaan miellyttävänä. (Parkkunen ym. 2001, 19-21.) Pohdittaessa kouluikäiselle suunnattua potilasopasta, voidaan yhteenvetona edelliseen sanoa, että siinä pyritään helppolukuisuuteen. Tarkoituksena on käyttää kouluikäiselle ymmärrettäviä käsitteitä ja helppoja lauserakenteita. Tekemämme potilasopas on kuvaus yhdestä toimenpidepäivästä ja siinä annettavan tiedon virheettömyys tarkistetaan. Annettavan tiedonmäärä on pyritty rajaamaan kouluikäisen vastaanottokyky huomioiden. Selkeä ulkoasu saadaan valitsemalla riittävän suuri kirjasinkoko ja selkeä fontti, esimerkiksi Arial. Myös otsikointi ja sisällysluettelo alussa selkeyttävät kokonaisuuden hahmottamista. Oppaan kuvitus tukee tekstiä ja herättää koululaisen mielenkiinnon. Kuvat myös jäävät mieleen paremmin. Mielenkiintoa herättävä kansi houkuttelee tarttumaan oppaaseen ja lukemaan sen.

21 5 KEHITTÄMISHANKKEEN VAIHEET Terveydenhuollon kehittämistöiden tavoitteena on aikaansaada uusia tai parantaa olemassa olevia palveluja, menetelmiä tai järjestelmiä. Kehittämishankkeiden avulla etsitään realistisia toimintamuotoja ja -tapoja. Kehittäminen voi koskettaa ihmisiä, ja heidän työtehtäviään, palvelujärjestelmällä tuotettavia palveluja, organisaatiota ja sen rakenteita, toimintakäytäntöjä ja -prosesseja tai henkilöstön osaamista. Tutkivassa kehittämisessä on tärkeässä osassa jo olemassa oleva tieto, kehittämisen tuottama uusi tieto sekä terveydenhuollon henkilöstön työkokemuksen tuoma kokemustieto. Hankkeiden laajuus ja sisältö vaihtelee ja ne voivat kestää muutamasta kuukaudesta useaan vuoteen. Laadukas kehittämistyö on suunnitelmallinen, järjestelmällinen, kriittisesti arvioitu ja siinä on hyödynnetty aikaisempaa kokemus- ja tutkimustietoa. Moniammatillisella yhteistyöllä ja jokaisen toimijan osaamisen käyttämisellä saavutetaan paras mahdollinen lopputulos kehittämistyössä. Kehittämistyön avulla saadaan oppimiskokemuksia ja muutettua käsityksiä ja toimintamalleja. Kehittämishanke jakaantuu kirjallisuudessa vaihtelevasti 3 9 vaiheeseen (kuvio 2), joihin kuuluu sille tyypillisiä tehtäviä. Raportissamme olemme jakaneet kehittämistyön kolmeen vaiheeseen Heikkilää ym. (2008) mukaillen. Vaiheet eivät ole irrallisia, vaan eri vaiheisiin voidaan palata hankkeen edetessä. Tehty työ arvioidaan ennen seuraavaan vaiheeseen siirtymistä esimerkiksi hankeryhmän palaverissa. (Heikkilä ym. 2008, 55-58.) Hankkeen suunnittelu Oppaan suunnittelu ja toteutus Hankkeen päättäminen ja arviointi KUVIO 2. Kehittämishankkeen vaiheet mukaillen Heikkilä ym. (2008).

22 Heikkilän ym. (2008, 60) mukaan kehittämishankkeen taustalla on tarpeita ja ideoita todellisesta työelämästä. Ideat voivat nousta niin valtakunnallisista kehittämissuunnitelmista kuin organisaation yksittäisen työntekijän aloitteesta. 5.1 Hankkeen suunnittelu Hankkeen ideointi lähti liikkeelle heti saatuamme opinnäytetyön aiheen yhteistyökumppaniltamme, lastenneurologian yksiköstä. Siellä oli todettu tarve lapsille suunnattuun potilasoppaaseen, jonka tehtävänä olisi kuvata botuliinitoksiinihoitoa ja kertoa toimenpidepäivän tapahtumista. Näistä tarpeista keskustelimme osastonhoitaja Elina Kainulaisen kanssa kesäkuussa 2010 (liite 1). Terveysaineiston tarpeen määrittely korostuu aineiston suunnitteluvaiheessa, sillä on todettu, että aineisto ja tarve eivät aina vastaa toisiaan (Parkkunen ym. 2001, 7). Heikkilää ym. (2008, 61-62) soveltaen pyrimme suunnitteluvaiheessa vapaaseen ideointiin, jonka tarkoituksena oli tuoda esille uusia näkökulmia kehittämishankkeeseemme sekä täsmentää ja rajata jo syntyneitä ajatuksia. Tiivis yhteistyö organisaation ja muiden yhteistyökumppanien kanssa on tärkeää jo tässä vaiheessa, kuten Heikkilä ym. (2008, 61-62) toteavat. Suunnittelua jatkoimme tutustumalla botuliinitoksiinihoitoihin terveysalan tutkimuksien sekä kirjallisuuden kautta. Osallistuimme myös Allergan lääkeasiantuntija Markku Mäkelän Botox -koulutukseen. Yksikössä on käytössä Savonia-ammattikorkeakoulussa opinnäytetyönä valmistuneet oppaat Tervetuloa laboratorioon ohjekirjanen lasten verinäytteenotosta lapsille ja heidän vanhemmilleen (Matilainen & Tenhunen 1999) ja Esitelehtinen Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten neurologian poliklinikan lapsiasiakkaiden vanhemmille (Berg & Hartikainen 2009). Yksikössä on pidetty näiden oppaiden ulkoasusta ja ne ovat todettu käytössä toimiviksi. Toiveena oli lapsille suunnattu potilasopas, joka on kirjoitettu lapsen tasoisesti ja oppaassa olisi käytetty piirroskuvia. Potilasopasta on tarkoitus käyttää yksikössä lapselle annettavan tiedon tukimateriaalina. Kainulainen (10.6.2010) esitti toiveen, että tekisimme lisäksi vanhemmille oman, noin A4 - kokoisen tietopaketin, josta tulisi esille mitä botuliinitoksiini on, kenelle sitä annetaan, miten se vaikuttaa, miten hoito toteutetaan, mahdolliset sivuvaikutukset, kotihoitoohjeet, päivystävän sairaanhoitajan puhelinnumero ja lisäksi muistiinpanotilaa. Terveysaineiston suunniteltu käyttötarkoitus vaikuttaa viestintäkanavan valintaan. Yksilöllisessä ohjauksessa potilasopas on tehokas ja toimiva väline. Painettu potilasopas välittää tietoa, ja siihen voi palata aina halutessaan. (Parkkunen ym. 2001, 8-9.)

23 Oppaan tekemisen kannalta todettiin hyödylliseksi, että osallistumme sekä esilääkkeessä että anestesiassa annettavaan botuliinitoksiinihoitoon. Olimme mukana viiden lapsen botuliinitoksiinihoidoissa syksyn 2010 aikana. Tällöin haastattelimme hoitoa saavia lapsia ja heidän perheitään avoimen haastattelun menetelmää käyttäen. Tarkoituksenamme oli vuoropuhelun ja keskustelun kautta saada selville haastateltavien mielipiteitä, ajatuksia ja tunteita botuliinitoksiinihoidoista sekä heidän saamastaan tiedosta ja ohjauksesta. (Ks. Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 209.) Hoitohenkilökunnalle tekemässämme kyselyssä (liite 2) selvitimme asioita, joita heidän kannaltaan olisi tärkeä tulla oppaassa esille. Kartoittamalla kohderyhmän tarpeita heiltä itseltään, saavutetaan paras tulos aineiston tuottamisessa (Parkkunen ym. 2001, 8). Kuviossa 3 esitellään suunnitelmamme tiedonlähteiksi potilasoppaassa. Kirjallisuus Lasten ja vanhempien näkökulmat Tiedonlähteet Henkilökunnan näkökulmat Kehittämishankkeen suunnittelun tukena sekä ideoita kartoittavien haastattelujen ja kyselyjen analysoinnissa käytimme elementtejä laadullisen tutkimuksen sisällön analyysistä mukaillen Tuomea ja Sarajärveä (2009, 106, 109-110). Seuraavassa pyrimme sisällön analyysiä mukaillen kuvaamaan kyselyjen ja haastattelujen tuloksia sanallisesti. Aloitimme kyselyjen ja haastattelun tarkastelun tutustumalla vastauksiin ja muistiinpanoihin mahdollisimman objektiivisesti. Jatkoimme aineiston analyysiä ryh- Potilasopas KUVIO 3. Tiedonlähteet työsuunnitelmavaiheessa

mittelemällä vastauksia ja poimimalla niissä useimmin esiintyviä käsitteitä. Huomioimme myös selvät eroavaisuudet. 24 Hoitohenkilökunnalle tehtyyn kyselyyn vastasi kaksi sairaanhoitajaa ja fysioterapeutti. Kyselyn tavoitteena oli selvittää mitkä asiat heidän näkökulmastaan olisi tärkeä nostaa esille tuotettavassa oppaassa. Toimiva opas valmistaa lasta toimenpiteeseen sekä helpottaa hoitohenkilökunnan työtä ja päivän sujuvuutta (Hiitola 2009, 132-135, 140). Hoitohenkilökunnan kannalta on tärkeää, että oppaasta käy ilmi hoidon tarkoitus ja tavoitteet sekä mitä botuliinitoksiinihoito on. Tämä nousi esiin tekemässämme kyselyssä. Oppaasta tulisi käydä ilmi lapsen hoitoon osallistuvat henkilöt, omahoitaja järjestelmä, vanhempien läsnäolo lähes koko päivän, hoidon kulku esilääkkeessä ja anestesiassa, ennen hoitoa annettavat lääkkeet ja hoidon vaikutus normaaliin arkeen. Oppaassa kannattaa välttää ilmaisuja, kuten piikki, kipu, leikkaussali, yksin ja anestesia. Muita toiveita oli, että oppaassa käytetään kuvia, yksinkertaisia ilmaisuja ja selkeää kieliasua. Vastauksissa ehdotettiin, että oppaan luettavuutta testattaisiin alaasteikäisillä lapsilla ennen käyttöönottoa. Fysioterapian näkökulmasta vastauksissa korostui perheiden toiveet ja näkökulma, jossa perhe ja lapsi ovat aktiivisia toimijoita, eikä vain hoidonkohteita. Toiveena oli, että prosessi jatkohoidonsuunnitelmineen sekä fysioterapian kannalta keskeisimmät hoidon toimenpiteet (toiminnalliset harjoitukset ja apuvälineet tarvittaessa) näkyvät oppaassa. Avoimia haastatteluja lapsille ja perheille suunnitellessamme sovimme yhdessä keskustelurungon, jota käyttäisimme kaikissa haastatteluissa. Haastattelun etukäteissuunnittelu ja hyvin laadittu haastattelurunko parantavat aineiston laatua. Haastattelijoiden tulisi ymmärtää haastattelun tarkoitus ja tavoite samalla tavalla, jotta johtopäätökset olisivat yhdenmukaisia ja laadukkaita. Avoimessa haastattelussa keskustelu vie tilannetta eteenpäin, minkä vuoksi lisäkysymyksiin ei voi varautua. (Hirsjärvi & Hurme 2009, 184-185.) Pyrimme saamaan vastauksia seuraaviin kysymyksiin: - Onko lapsi saanut riittävästi tietoa ennen toimenpidettä? - Millaista lapsen saama tieto on ollut ja miten se on annettu (suullinen, kirjallinen)? - Minkälaista tietoa lapsi koki tarvitsevansa? - Millaisia kokemuksia lapsella on hoidoista? - Miltä toimenpide lapsesta tuntuu (kipu, esilääkkeen vaikutus)? - Miten lapsi käyttää odotusajan hoitojen lomassa? - Onko hoidosta tullut lapselle haittavaikutuksia? - Onko lapsen saamalla hoidolla haluttu vaikutus? - Minkälaiset kotihoito-ohjeet lapsella on?

25 Mahdollisuuksien mukaan hoidoista kysyttiin suoraan lapselta, mutta jos lapsi ei kommunikoinut, vanhempi vastasi lapsen puolesta. Tarkoituksenamme oli samalla kulkea lapsen mukana yhden hoitopäivän ajan ja näin saada todenmukainen kuva päivän kulusta ja tapahtumista. Haastatteluissa ilmeni, että perheet olivat tyytyväisiä siihen, että sairaalassa oloaika lyheni esilääkkeessä annettavaan hoitoon siirryttyä. Perheet painottivat esilääkkeen oikeaa antamisajankohtaa. Esilääkkeestä kuvattiin tulevan väsyttävä/tokkurainen olo, ja sen kerrottiin maistuvan pahalta. Haastateltavat kuvasivat botuliinitoksiinipistoksen aiheuttavan lihakseen paineen tunnetta, mutta selvää kipua ei esiintynyt. Pistoshoidon aikana haastateltava kuunteli musiikkia omasta soittimestaan, ja oli tyytyväinen oman puhelimen käyttömahdollisuudesta. Haastateltava oli tietoinen osastolla olevista viihdykkeistä (pelikonsolista, DVD-soittimesta ynnä muista). Hänen mielestään tästä mahdollisuudesta voisi informoida lapsia oppaassa. Haastatellut vanhemmat halusivat saada tietoa lääkeaineen vaikutuksesta, lääkkeen turvallisuudesta, toimenpiteeseen valmistautumisesta, ravinnottaolosta, kipulääkkeiden käytöstä ennen ja jälkeen toimenpiteen sekä mahdollisista sivuvaikutuksista. Kivun kuvailuun ja sen hoitoon haluttiin vastauksia. Myös käytännönneuvoja kaivattiin muun muassa poissaolotodistusten saamiseen ja matkakorvauksien hakemiseen. Vanhemmat kokivat, että turvallisuutta luo tieto siitä, että osastoon voi aina ottaa yhteyttä tarvittaessa. Perheet olivat tyytyväisiä saamaansa tietoon sekä näkivät hoidon hyödyn lapselle ja perheelle. Haastattelussa toivottiin selkeitä värikuvia sekä päivänkulun kuvaamista oppaassa. Syntyneet ideat ja ajatukset kokosimme kirjalliseksi opinnäytetyön työsuunnitelmaksi, joka oli myös hankesuunnitelma potilasoppaan toteuttamiseksi. Hyvä suunnittelu helpottaa ja ohjaa työskentelyä (Heikkilä ym. 2008, 68-71). Valmis työsuunnitelma lähetettiin yhteistyökumppanille. Samalla anoimme kehittämishankkeellemme tutkimusluvan, joka myönnettiin 22.12.2010. 5.2 Oppaan suunnittelu ja toteutus Oppaan esisuunnitteluvaiheessa kävimme läpi erilaisia mahdollisuuksia oppaan kuvitukseen, ja päädyimme lopulta yhteistyöhön Kuopion muotoiluakatemian graafisen viestinnän opiskelijan Hanna Huuskon kanssa (liite 3 ja 4). Huusko toteutti oppaan kuvituksen osana kuvituksen syventävää opintojaksoa. Työssään häntä ohjasi Juha- Pekka Pohjalainen. Hannan kanssa lähdimme ideoimaan kuvituksen tyyliä, jonka

26 yhteistyökumppani hyväksyi. Päädyimme käyttämään valokuvien ja piirroksen elementtejä yhdessä. Kävimme ottamassa yksiköstä valokuvia, joiden osia käytettiin kuvituksessa yhdessä piirrettyjen henkilöhahmojen kanssa. Kuvien tyyli on ikäryhmää kiinnostava; ei liian naivistinen mutta ei liian realistinenkaan. Meidän tehtävänämme oli ohjata Hannaa tekemään suunnittelemiimme teksteihin sopivat kuvat. Apuna hänellä oli tekemämme käsikirjoitus (liite 5 ja 6) päivän kulusta. Yksikössä hoidetaan 4 16(19)-vuotiaita lapsia (Kainulainen 10.6.2010). Totesimme tämän ikäjakauman liian suureksi kohderyhmäksi. Yhteistyössä osaston kanssa päädyimme rajaamaan kohderyhmän kouluikäisiin (7 12-vuotta) lapsiin, joka on yksikössä botuliinitoksiinhoitoja saavista lapsista suurin ikäryhmä. Myös kirjallisuudessa kouluikäiset käsitellään yhtenä ryhmänä. Potilasopas on kuvaus yhdestä päivästä botuliinitoksiinihoidossa. Oppaan kirjallisen osuuden taustaksi ja tueksi tutustuimme muutamiin kouluikäisille lapsille suunnattuihin kertoma- ja tietokirjoihin. Tämän tarkoituksena oli antaa meille käsitys siitä, minkälaista kirjoitettua tekstiä tämän ikäisille tarjotaan. Lukiessamme kiinnitimme huomiota esimerkiksi virkkeen pituuksiin, kieliasuun, lauserakenteisiin sekä abstraktien ilmaisujen käyttöön. Tällä pyritään tekstin helppolukuisuuteen. Kognitiivinen kehitys liittyy ihmisen tiedonkäsittelytaitoihin. Siihen kuuluu esimerkiksi muisti, havaitseminen, ajattelu, oppiminen ja kieli. (Nurmiranta, Leppämäki & Horppu 2009, 33; Vilĕn ym. 2007, 144.) Opinnäytetyönä tuotettavan potilasoppaan kohderyhmä (7 12-vuotta) kuuluu Piaget`n kuvaamaan konkreettisten operaatioiden kauteen (6 11-vuotta). Tälle kaudelle on tyypillistä, että lapsen ajattelu on vielä hyvin konkreettista, mutta se irtautuu kuitenkin jo välittömistä havainnoista. Muistin kehittyminen mahdollistaa ajattelun kehittymisen. Varsinkaan kauden ensimmäisinä vuosina lapsi ei vielä kykene irtautumaan nykyhetken havainnoista tai ymmärtämään vertauskuvia, kuten mustasukkaisuutta. Lapsen looginen ajattelu kehittyy, ja lapsi kykenee ymmärtämään säilyvyyden ja luokittelun käsitteet. Myös ajattelun itsekeskeisyys vähenee ja empatian kyky alkaa kehittyä. Koulun aloittaessaan lapsi siirtyy käyttämään puhutun kielen lisäksi kirjoitettua kieltä ja tarkoituksen mukainen kielenkäyttö kehittyy. (Beilin 1997, 120-125; Eronen ym. 2001, 69-70; Nieminen 2004, 53-56; Nurmiranta ym. 2009, 34-37,40.) Pyrimme huomioimaan lapsen ajattelun konkreettisuuden oppaan tekstissä ja käyttämissämme ilmaisuissa. Hoitajille tekemässämme kyselyssä selvitimme sellaisia sanoja, joita tekstissä tulisi välttää. Esimerkiksi leikata/leikkaus sanan tämän ikäinen lapsi voi ymmärtää niin, että häneltä leikataan jotakin pois. Tämä voi aiheuttaa lapselle pelkotiloja.

27 Käsikirjoituksen ja Hannan ensimmäisten luonnosten pohjalta aloimme työstämään oppaan tekstirunkoa. Kuvittaja piirsi kuvia oman ohjelmansa mukaisesti. Olimme yhdessä sopineet milloin teksti ja kuvat olisivat valmiita. Uuden tiedon tuottamiseksi koimme tarpeelliseksi ja toimivaksi tavaksi tehdä todellisen kokoisen (A5) luonnoksen oppaasta. Tekstien sisältö muodostui keräämämme teoriatiedon, tapaamisten, kyselyjen ja haastattelujen sekä hoitopäivästä saamamme kuvan pohjalta (kuvio 4). Monistamo Viestintäpäällikkö Kysin ohjeet Olemassa oleva tieto Kirjalliset lähteet Aikaisemmat tutkimukset Kuvittaja OPAS Henkilökunnan kokemustieto POTILAS- Opinnäytetyöntekijöiden oma kokemustieto Lapsien ja perheiden kokemustieto Tapaamiset yksikössä Kyselyt Kirjallisuudesta saatu tieto Botuliinitoksiinihoitoihin tutustuminen Avoimet haastattelut KUVIO 4. Potilasoppaan muodostuminen Tutkivassa kehittämistoiminnassa on tärkeää kerätä tietoa monipuolisesti eri lähteistä. Tieteellisen tutkimustiedon lisäksi korostuvat työntekijöiden kokemukseen perustuva asiantuntemus, tässä tapauksessa botuliinitoksiinihoidoista, ja asiakkaan kokemustieto terveydestä, sairaudesta sekä terveydenhuollon palveluista. (Heikkilä ym. 2008, 104.) Keräsimme tietoa potilasoppaaseen eri lähteistä, kuten tekemistämme haastatteluista ja keräämästämme botuliinitoksiinihoitojen taustateoriasta. Pidimme edelleen tiivistä yhteyttä lastenneurologian yksikköön, jonka lisäksi olimme yhteydessä KYSin viestintäpäällikkö Varpu Puskalaan ja monistamon henkilökuntaan. Heiltä saimme tietoa muun muassa KYSin logon käytöstä potilasoppaassa ja potilasoppaan tallennusmuodosta. Kehittämishanke tuottaa aina jotakin uutta, joko aineellista tai

28 aineetonta tietoa. Meidän tuotoksemme oli potilasopas, jonka muodostuminen on kuvattu yllä. Tuotoksen on Heikkilän ym. (2008, 109) mukaan oltava käytännönläheinen, tarpeellinen ja arvioitavissa sekä hyödynnettävissä. Prosessin aikana ilmeni tarve vanhemmille suunnattuun tietopakettiin, jossa käsitellään tarkemmin botuliinitoksiinia, sen sivuvaikutuksia ja valmistautumista sekä esilääkkeessä että anestesiassa toteutettavaan botuliinitoksiinihoitoon. Oppaan luonnos oli yhteistyökumppanilla arvioitavana ja muutosehdotusten perusteella jatkoimme oppaan työstämistä lopulliseen muotoonsa (liite 7 ja 8). Samaan aikaan aloimme tehdä vanhemmille suunnattua tietopakettia botuliinihoidoista. Kirjoitimme tekstit valmiiksi Word-asiakirjaan, josta ne olisi helppo liittää KYSin potilasopaspohjaan. Tapaamiset yksikössä toimivat kehittämishankkeen seurannan ja valvonnan välineinä. Dokumentoimme työskentelyämme jatkuvasti kirjoittamalla opinnäytetyön raporttia, joka on olennainen osa hankkeen kokonaisuutta, kuten Heikkilä ym. (2008, 99,113-115) mainitsevat. Jokaisesta tapaamisesta kirjoitettiin muistio käsitellyistä asioista. Tämä helpotti loppuraportin kirjoittamista. Tapasimme kuvittajan kanssa ja taitoimme oppaan Kuopion Muotoiluakatemialla käyttämällä InDesign-ohjelmaa. Tulostimme KYSin monistamossa 10 opasta yksikköön toimitettavaksi. Samalla kävi ilmi, että yksikössä ei ole käytössä InDesignohjelmaa. Näin ollen he eivät voi tehdä oppaaseen muutoksia. Jouduimme muuttamaan oppaan vielä Word-tiedostomuotoon, jonka toimitimme yksikköön yhdessä PDF-tiedoston kanssa muistitikulla. Oppaan ja vanhemmille suunnatun tietopaketin tarkisti KYSin lastenneurologian yksikön neurologi Pekka Nokelainen sekä yksikön henkilökunta. 5.3 Hankkeen arviointi ja päättäminen Saavutimme kehittämishankkeelle asetetut tavoitteet. Tarkoituksenamme oli tehdä potilasopas botuliinihoitoon tulevalle lapselle. Oppaan tavoitteena on valmistaa lasta tulevaan toimenpiteeseen ja siten vähentää toimenpiteen aiheuttamaa pelkoa ja stressiä (Heikkilä ym. 2008, 113-115; Hiitola 2009, 134; Hoitotyön suositus 2009). Usein hankkeen aikataulussa ei ole varattu riittävästi aikaa viimeistelyyn. Aikataulumuutoksen ansiosta meille jäi runsaasti aikaa viimeistellä ja hioa raportti loppuun. Organisaatio toimi hyvin ja työilmapiiri oli erinomainen läpi hankeen. Arviointia olemme suorittaneet reflektoimalla tavoitteita ja niiden toteutumista. Valmis potilasopas hyväksyttiin ja luovutimme sen sekä vanhemmille suunnatun tietopaketin yksikön käyttöön 1.6.2011 (liite 9 ja 10). Joissakin hankkeissa tuotosta voidaan koekäyttää

29 sovittu ajanjakso, jonka jälkeen tuotos lopullisesti luovutetaan tilaajalle. Kehittämishankkeemme aikataulu ei mahdollistanut potilasoppaan laajempaa koekäyttöä yksikössä. Tilaaja ei vaatinut koekäyttöä kohderyhmällä, vaan katsottiin, että luettavuuden testaaminen kohderyhmän ikäisillä lapsilla oli riittävä. Tulostimme oppaasta värillisen version luonnosvaiheessa ja testasimme sen luettavuutta 3 lapsella. Oppaan luki koulussa ensimmäisellä luokalla oleva tyttö sekä toisella ja kolmannella luokalla olevat pojat. Kuvat koettiin hyviksi, joku olisi pitänyt pelkästä valokuvasta enemmän. Seuraavia sanoja ei ymmärretty: kanyyli, botuliinihoito ja fysioterapeutti. Lapset ymmärsivät oppaan niin, että päivän tapahtumiin kuuluvat kaikki oppaassa esitetyt kuvat. Heille ei selvinnyt oppaasta, että hoito tehdään joko esilääkkeessä tai anestesiassa. Hankkeemme päättämiseen kuuluu opinnäytetyön loppuun kirjoittaminen, jossa muun muassa arvioimme hankkeen onnistumista. (Heikkilä ym. 2008, 121.)

30 6 POHDINTA 6.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus Olemme pyrkineet opinnäytetyöprosessissa eettisyyteen ja luotettavuuteen. Aihe nousi työelämän tarpeesta, joka kertoo sen merkityksellisyydestä tilaajayksikölle. Meille opinnäytetyöntekijöille aihe oli uusi ja tuntematon, mutta tartuimme haasteeseen rohkeasti. Aihe herätti kiinnostuksemme ja vastasi toivettamme kehittämishankkeesta opinnäytetyönä. Myös koulu kannustaa opiskelijoita tarttumaan työelämälähtöisiin kehittämistöihin. Koimme tämän kehittämishankkeen hyödyllisenä ja kehittävänä tulevassa työssämme sairaanhoitajina lasten ja nuorten parissa. Opinnäytetyön eettisyyttä tukee organisaation, Kuopion yliopistollisen sairaalan, myöntämä tutkimuslupa. Opinnäytetyöprosessin ajan olemme toimineet rehellisesti ja sovittuja asioita noudattaen. Olemme huomioineet sekä Savonia-ammattikorkeakoulun että KYSin asettamat vaatimukset ja ohjeet opinnäytetyön tekemiselle. (Ks. Heikkilä ym. 2008, 43-46.) Luotettavuutta olemme pyrkineet lisäämään tietolähteiden valinnalla. Olemme käyttäneet 2000-luvulla julkaistuja teoksia. Tietolähteinä käytimme tieteellisiä tutkimuksia, lehtiartikkeleita sekä ulkomaisia lähdeteoksia. Yritimme noudattaa kriittisyyttä etenkin internet-lähteitä valitessamme. Etsimme tietoa sekä koulun järjestämillä ideapajoilla että itsenäisesti. Tietoa haimme LINDA-tietokannasta hakusanalla botuliini, Cinahltietokannasta hakusanoilla botulinum toxins + child + neurology, Medic tietokannasta hakusanalla botulinum toxins, botulinum toxin + history sekä ammattikorkeakoulun Aapeli- ja Medic-tietokannasta hakusanoilla lapset, lapsuus ja kognitiivinen kehitys. Hakujen tuloksena saimme satoja lähteitä, joista valitsimme uusimmat tutkimukset ja artikkelit. Myös oma mielenkiintomme vaikutti lähteiden valintaan. Ensimmäistä näinkin laajaa kehittämishanketta tehdessä tarkoitustenmukaisten lähteiden valinta osoittautui hankalaksi. Joitakin olennaisia lähteitä on voinut jäädä valitsematta työhön. Kirjallisten tietolähteiden lisäksi tiivis yhteistyö tilaajayksikköön mahdollisti sairaanhoitoalan ammattilaisten kokemus- ja hiljaisentiedon saamisen kyselylomakkeen ja keskustelujen avulla. Perheiden käytännönkokemuksia hankittiin avoimilla haastatteluilla. Hoitohenkilökunnan kysely ja perheiden haastattelut nostavat esiin mielestämme suurimpia eettisiä kysymyksiä: - Ovatko haastateltavat olleet mukana vapaaehtoisesti? - Ovatko haastateltavat saaneet riittävästi tietoa mukana olemisesta? - Onko haastattelurunko ja kyselylomake tarkoituksenmukainen? - Olemmeko osanneet esittää oikeat kysymykset? - Onko kaikilta haastateltavilta kysytty samat kysymykset?

- Onko jotain jäänyt kysymättä? - Onko vastaukset kirjattu objektiivisesti? - Onko jotain jäänyt kirjaamatta? - Olemmeko osanneet käyttää saatua tietoa hyväksi työssämme? 31 Laadukkaalla haastattelulla pyritään sen luotettavuuteen. Kaikkia haastateltavia kohtelimme oikeudenmukaisesti heidän ihmisarvoaan kunnioittaen. Emme tahallisesti loukanneet tai väheksyneet ketään. Kaikille kerrottiin, miksi ja mitä olemme tekemässä. Haastateltavien rooli selitettiin ennen haastattelua ja kaikilla oli mahdollisuus kieltäytyä osallistumisesta milloin tahansa. Ennen haastatteluja osallistuville kerrottiin salassapitovelvollisuuden koskevan työskentelyämme. Kenenkään henkilötietoja emme paljasta missään opinnäytetyön vaiheessa. Tilaajayksikön toiveesta olimme tekemässä haastatteluja perheille eri aikoina. Tämän vuoksi kaikille ei ole esitetty samoja kysymyksiä. Haastateltavien persoonallisuudet vaikuttivat haastattelun onnistumiseen. Toiset kertoivat avoimesti kaikesta, toiset vastasivat suppeasti kysyttyihin asioihin. Tämän vuoksi jo kysymyksen asettelu erosi haastateltavien välillä. Teknisten välineiden käyttäminen, esimerkiksi nauhoittaminen, olisi lisännyt kehittämishankkeen luotettavuutta. Pidimme kuitenkin haastattelupäiväkirjaa, ja kirjoitimme muistiin keskeiset vastaukset. (Ks. Heikkilä ym. 2008, 43-46; Hirsjärvi & Hurme 2009, 184.) Oman haasteensa työhön toi ajatuksemme saada opinnäytetyöhömme lasten omia kokemuksia botuliinitoksiinihoidoista. Lasten näkökulmien selvittämiseen keskittyvät haastattelut ovat lisääntyneet hoitotyössä, sillä lapset nähdään nykypäivänä aktiivisina ja tasa-arvoisina yksilöinä, joilla on oma mielipide ja kyky ilmaista se. Vasta kouluikäisille pystytään tekemään suullisia haastatteluja, sillä nuoremmilla kognitiivinen kehitys ei ole riittävä ymmärtämään sanoja ja käsitteitä. (Hirsjärvi & Hurme 2009, 128-132; Pelander 2008, 86-88.) Koska tilaajayksikkö on keskittynyt neurologisiin sairauksiin, oli odotettavissa, että haastateltavilla on eritasoisia kommunikaatiovaikeuksia. Lopulta viidestä haastateltavasta perheestä saimme haastateltua yhtä lasta. Pohdimme, osasimmeko kysyä haastateltavalta lapselta oikeat kysymykset, ymmärsikö hän ne oikein ja ymmärsimmekö me, mitä hän tarkoitti vastauksillaan. Meillä ei ollut mahdollisuutta vaikuttaa haastateltavien valintaan. Voimme pohtia, olemmeko pystyneet huomioimaan lapsen näkökulman niin hyvin kuin alun perin olisimme halunneet. Raportissa esitämme asiat rehellisesti ja perustellusti. Olemme pyrkineet kirjoittamaan asiatekstiä, joka on myöhemmin muiden tietoa tarvitsevien käytössä. (Ks. Heikkilä ym. 2008, 43-46.)

32 6.2 Oppaan arviointi Opinnäytetyönä tuotetun oppaan tekemiseen vaikuttivat monet asiat ja tahot. Tärkeimmät yhteistyökumppanit oppaan kannalta olivat lastenneurologian yksikön henkilökunta ja kuvittaja Hanna Huusko. Opasta tehdessä meidän tuli huomioida KYSin sen hetkiset ohjeet ja kohderyhmä. Mielenkiintoinen aihe oli kantava voima omassa työskentelyssämme. Halusimme luoda oppaaseen positiivisen tunnelman ja mielestämme olemme onnistuneet tässä. Tekemämme käsikirjoitus toimi työskentelyn tukena sekä meille opinnäytetyöntekijöille että Hannalle. Hannan läsnäolo haastattelupäivinä ei ollut välttämätöntä, vaan katsoimme, että käsikirjoituksen, keskustelun ja ohjauksemme avulla Hanna pystyi muodostamaan kokonaiskuvan kuvattavasta päivästä. Mielestämme kuvat ovat onnistuneet, mikä kertoo siitä, että onnistuimme välittämään Hannalle idean oppaasta, päivänkulusta ja jokaisen kuvan sisällöstä. Sisällön rakentumisen haasteena oli kohderyhmän huomioiminen. Otimme huomioon kouluikäisen lapsen kognitiivisen kehityksen ja pyrimme oppaassa selkeään ja konkreettiseen kieleen. Tavoitteena oli oikea ja asiallinen tieto lapsen ymmärryskyky ja sanavarasto huomioiden. Esimerkiksi käytämmekö termiä kanyyli vai uniluukku, joka yksikössä on toisinaan puhekielisenä käytössä. Voimmeko käyttää sanaa anestesia vai olisiko nukutus parempi? Puudutuslaastari vai Emla? Mietimme pitkään myös käytämmekö oppaassa olevan pojan mukana olevasta aikuisesta sanaa äiti, vanhempi vai huoltaja? Esimerkeistä päädyimme muun muassa kanyyliin, sillä se on virallinen termi, ja sanaan nukutus, koska se on yhtä pelottava kuin anestesia, mutta tutumpi lapselle. Kun testasimme oppaan luettavuutta kouluikäisillä lapsilla, muutamia sanoja ei ymmärretty (kanyyli, botuliinihoito ja fysioterapeutti). Näillä lapsilla ei ole kokemusta sairaalassa olemisesta tai hoitotoimenpiteistä. Luulemme, että botuliinihoitoihin tulevat lapset ymmärtävät kyseiset käsitteet. Koska opasta käytetään hoitoa suunniteltaessa, sairaanhoitajan tai vanhempien tehtävänä on varmistaa, että lapsi ymmärtää oppaan sanat ja merkityksen. Mietimme, onko teksti jopa liian yksinkertaista kuudesluokkalaiselle? Tasoero kohderyhmän nuorimmilla ja vanhemmilla on merkittävä, joten voi olla, että osa vanhemmista lapsista kokee oppaan liian lapsellisena. Vanhemmat lapset kykenevät itsenäiseen tiedonhakuun esimerkiksi internetistä. Kirjallisuudessa kouluikäiset (6/7 12-vuotta) on yleensä käsitelty yhtenä ryhmänä (esim. Eronen ym. 2001; Nurmiranta ym. 2009; Vilĕn ym. 2007).

33 Parkkusen ym. (2001, 12) mukaan sisällön muodostuminen riippuu terveysaineistolle laadituista tavoitteista. Samalla tulee huomioida vastaanottajan tiedon omaksumiskyky ja antaa sen hetkinen sekä olennaisin tieto. Ajattelimme, että lapsen näkökulmasta on tärkeämpää saada kokonaiskuva päivästä kuin yksityiskohtaista tietoa botuliinitoksiinihoidosta. Omahoitaja antaa oppaan perheelle ja käy sitä läpi heidän kanssaan hoitoa suunnitellessa. Tällöin hän voi kertoa tarkempia tietoja esimerkiksi lääkkeen toimintamekanismista tai sivuvaikutuksista lapsen kehitystason mukaisesti. Hoitaja voi esitellä hoitovälineitä tai muulla tavoin pyrkiä mahdollisimman hyvään hoitoon valmistamiseen. Vanhemmille annetaan tarkempaa informaatiota botuliinitoksiinihoidoista ja niihin valmistautumisesta erillisessä potilasoppaassa. Oppaat on tarkistutettu lastenneurologian yksikössä useampaan kertaan tiedon oikeellisuuden varmistamiseksi. Oppaan sekä sisällölliseen että rakenteelliseen ymmärrettävyyteen vaikutti se, miten erotamme esilääkkeessä ja anestesiassa toteutettavat botuliinitoksiinihoidot. Oppaasta tuli käydä ilmi, että perheen valinnan mukaan vain toinen hoitomuoto on käytössä. Selkeyden vuoksi valitsimme oppaaseen otsikoinnin sekä sijoitimme eri hoitomuodot omille aukeamilleen. Otsikoinnin lisäksi oppaaseen tehtiin sisällysluettelo, vaikka aluksi koimme sen tarpeettomaksi. Luettavuuden testiryhmälle tuotti vaikeuksia ymmärtää, että hoito tapahtuu joko esilääkkeen avulla tai anestesiassa. Koemme, että olemme käyttäneet kaikki keinot, jotta nämä kaksi toimenpidettä olisivat erotettavissa toisistaan. Tilaaja yksikkö halusi, että molemmat hoitomuodot esitellään samassa oppaassa. Lasta hoitoon valmistavan sairaanhoitajan tehtävänä on selvittää lapselle, että hänelle annetaan botuliinihoito vain toisella esitetyistä tavoista. Mielestämme valinta päivän kuvauksesta on onnistunut ja se toimii parhaiten lapsen hoitoon valmistamisessa. Hoitajille tehtyä kyselyä pidämme näin jälkikäteen ajateltuna tarpeettomana. Kyselyistä saatu tieto toistui yksikössä käydessämme ja hoitohenkilökunnan kanssa keskustellessamme. Teoriatiedoista nousi esille samoja teemoja. Lasten ja heidän vanhempiensa tapaamiset koimme hyödyllisiksi, ja niitä suosittelemme kaikille vastaavia töitä tekeville. Jos emme olisi olleet mukana katsomassa hoitoja, olisi aihe jäänyt meille hyvin etäiseksi eikä opasta olisi voinut pitää asiakaslähtöisenä. Vanhemmille suunnattu potilasopas syntyi sujuvasti taustatiedoista sekä vanhempien avoimissa haastatteluissa esille tulleista toiveista oppaan sisällölle. Heikkilän ym. (2008, 133) mukaan hankkeen tuotoksen käyttöönottaminen vaatii henkilöstön sitoutumista. Yksikön työntekijät ovat olleet aktiivisesti mukana oppaan kehittämisessä, ja mielestämme he ovat jo sitoutuneet oppaan käyttämiseen. Olemme arvioineet opasta Parkkusen ym. (2001) laatimien laatukriteereiden pohjalta.

34 Konkreettisen terveystavoitteen voidaan katsoa täyttyvän, sillä potilasopas valmistaa hoitoon. Tekemäämme opasta ei ole esitestattu kohderyhmässä, joten emme voi täydellä varmuudella sanoa, että juuri tämä opas valmistaa toimenpiteeseen. Ajallisesti meillä ei ollut mahdollisuutta oppaan laajempaan testaamiseen, eikä kohderyhmässä tehtävää testausta nähty tarpeelliseksi lastenneurologian yksikössä. Opasta lukivat tuttavien kouluikäiset lapset, ja heiltä saimme kommentteja oppaan kuvituksesta, kielestä ja ymmärrettävyydestä. Kommenttien perusteella lapsi tarvitsee oppaan käyttämiseen aikuisen apua. Botuliinitoksiinihoitoihin tuleville lapsille sairaalamaailma on jo ennestään tuttu, joten he voivat kokea oppaan eritavalla kuin sen koelukeneet lapset. Oppaan sisältö on tarkistutettu yksikössä, jotta se olisi virheetöntä, objektiivista ja ajantasaista. Kieliasun helppolukuisuuteen päästiin lyhyillä lauseilla. Myös ulkoasu vaikuttaa luettavuuteen. Päädyimme käyttämään fonttina Arialia, joka on selkeä lukuinen ja suositeltavin. Fonttikokona 14 koettiin riittävän suureksi. Tekstissä käytettiin pienaakkosia, jotka ovat suuraakkosia helpompi lukuisia. Otsikot päädyttiin erottamaan leipätekstistä lihavoinnilla. Mielestämme onnistuimme huomioimaan lapsen kehityksen kirjoittaessamme oppaan tekstiä. Teksti on kuvailevaa ja helposti ymmärrettävää. Saimme luotua oppaaseen hyvän tunnelman. Ulkoasuun vaikuttavat kirjasinkoon ja tyypin lisäksi tekstin asettelu, värit ja kuvitus. Kuvat ovat onnistuneet ja tukevat tekstiä. Valokuvan elementtien ja piirroskuvien yhdistäminen oli mielestämme hieno idea. Kuvista käy ilmi sellaisia asioita mitä tekstissä ei välttämättä mainita. Kuvissa näkyy, että äiti on mukana lasta hoidettaessa, mikä luo turvallisen tunteen lapselle. Asettelussa olemme jättäneet tilaa, joka selkeyttää kokonaisuutta. Tilaa on jätetty myös omille kommenteille ja muistiinpanoille. Pyrimme käyttämään mahdollisimman isoja kuvia, jotta keskustelua voi käydä myös kuvien kautta. Olemme tyytyväisiä oppaan kokonaisuuteen. Heikkilän ym. (2008, 112) mukaan valmista tuotosta voidaan arvioida tulosten vaikuttavuuden, käyttökelpoisuuden, vakuuttavuuden, siirrettävyyden ja uutuusarvon perusteella. Opasta tullaan käyttämään yksikössä lasten valmistamisessa toimenpiteeseen ja se on käyttökelpoinen kontekstissaan. Omalta osaltaan se helpottaa sairaanhoitajan työtä, kun lapsi tietää mitä hänelle tulee päivän aikana tapahtumaan. Päivän kulku on esitetty realistisesti, ja oppaasta välittyvä tieto perustuu tutkittuun tietoon. Nämä lisäävät oppaan vakuuttavuutta. Valmista tuotosta on vaikea arvioida, sillä sitä ei ole testattu kohderyhmällä. Yksiköstä saamamme palautteen ja oman arviomme mukaan opas on onnistunut ja vastaa sille asetettuja tavoitteita. Siirrettävyys on tarkasti rajatun kohderyhmän takia hankalaa, mutta mielestämme opasta voisi pienin muutoksin käyttää valmistamisen apuna muissakin toimenpiteissä. Lapsille suunnattuja potilasoppaita on jonkin verran, mihin vaikuttaa nykypäivän yleinen suhtautuminen

35 lapsiin aktiivisina osallistujina. Tekemämme oppaan uutuusarvo on siinä, että yksikössä botuliinitoksiinihoitoihin liittyvät potilasoppaat ovat lääkefirmojen esitteitä. Sekä lapsille että vanhemmille suunnattuihin oppaisiin on kerätty olennaisin tieto botuliinitoksiinihoidoista. Lääkefirmojen esitteet täydentävät ja syventävät tekemiämme oppaita. Yhteistyö kaikkien tahojen kanssa on ollut kiitettävää. Olemme saaneet ohjausta ja apua aina tarvittaessa. Hannan kanssa löysimme yhteisen sävelen heti. Ilman häntä yksikön toive piirroskuvista oppaassa ei olisi toteutunut. Aikataulujen sovittaminen näinkin suuren joukon kanssa on ollut haasteellista. Se on pitkittänyt joitakin työskentelyvaiheita. Ilman yksikön työhön sitoutuneita ohjaajia oppaan tekeminen ei olisi ollut mahdollista. 6.3 Opinnäytetyöprosessin ja ammatillisen kehittymisen arviointi Opinnäytetyöprosessimme on edennyt suunnitelmallisesti ja johdonmukaisesti. Otimme heti alussa määrätietoisen asenteen opinnäytetyön tekemiseen. Aihe löytyi helposti suoraan lastenneurologian yksiköstä. Laadimme tarkan aikataulun opinnäytetyön tekemiselle. Emme olleet kuitenkaan varanneet riittävistä aikaa viimeistelyyn, minkä vuoksi opinnäytetyön julkaiseminen siirtyi keväästä syksyyn 2011. Ohjausta olemme hakeneet ja saaneet aina tarvittaessa. Ohjaus on ollut rakentavaa, ja sen turvin on ollut helppo työstää opinnäytetyötä. Opinnäytetyön raportoinnissa on ollut apuna omat muistiinpanot ja päiväkirjat sekä tapaamisista tehdyt muistiot. Raportoidessa olemme kuitenkin huomanneet, että olisimme voineet kirjoittaa muistiinpanoja enemmän ja tarkemmin.

Opinnäytetyön työsuunnitelmaan laadimme SWOT-analyysin (kuvio 5.), jossa mietimme opinnäytetyön vahvuuksia, heikkouksia, mahdollisuuksia ja uhkia. 36 SISÄINEN YMPÄRISTÖ + - (S vahvuudet) - Aikaisempi yhteistyö - Mahdollisuus sopia aikataulusta joustavasti - Molemmilla jo kokemusta amk-tasoisen opinnäytetyön tekemisestä - Kiinnostava aihe ja korkea motivaatio - Sitoutuminen työskentelyyn - Hyvät kommunikaatiotaidot (W heikkoudet) - Mahdolliset henkilökohtaiset vastoinkäymiset - Muiden koulutehtävien ja perheen mukanaan tuomat haasteet/ kiire - Tuntematon aihe - Graafisten tietokoneohjelmien käytön osaamattomuus (kuviot, oppaan taitto) ULKOINEN YMPÄRISTÖ (O mahdollisuudet) -Lastenneurologian yksikön työpanos -Osaavat ohjaajat -Salliva työilmapiiri -Muotoiluakatemian opiskelijan työpanos oppaan kuvituksessa - Joustava aikataulu (T uhat) -Ohjaajien ja opinnäytetyöntekijöiden aikataulujen yhteensovittaminen -Kuvittajan aikataulujen sopiminen -Kuvittajan ja opinnäytetyöntekijöiden sekä yhteistyökumppanin ideoiden yhteensoveltumattomuus -Opinnäytetyö tiedostot häviävät -Ei saada haastateltavia -Ristiriitainen ohjaus KUVIO 5. Opinnäytetyön mahdollisuudet ja uhat (SWOT- analyysi). Opinnäytetyön SWOT-analyysin sisäinen ja ulkoinen ympäristö muodostuu meidän vahvuuksistamme ja heikkouksistamme sekä ulkoisista mahdollisuuksista ja uhkista. Kuviossa olemme merkinneet punaisella opinnäytetyöprosessin aikana nousseita asioita. Vahvuuksinamme koimme hyvän yhteistyön ja kiinnostavan aiheen, joka on lisännyt motivaatiota ja sitoutumista työskentelyyn. Olemme molemmat rohkeita ja ulospäin suuntautuneita, mikä on helpottanut yhteydenpitoa eri tahoihin. Hyvällä aikataululla ja suunnitelmallisella toiminnalla pyrimme ennakoimaan heikkouksia ja varautumaan uhkiin. Omalla joustavuudella kaikkien aikataulujen yhteensovittaminen onnistui. Opinnäytetyötiedostot tallennettiin useampaan paikkaan niiden katoamisen estämiseksi. ATK-työpajassa saimme neuvoja tietokoneohjelmien käyttöön ja esimerkiksi kuvioiden tekemiseen. Ulkoisen ympäristön luomat mahdollisuudet mahdollistivat opinnäytetyön onnistumisen.

37 Opinnäytetyöprosessi on kehittänyt meitä kasvussa sairaanhoitajuuteen. Kehittymistä voidaan arvioida ja pohtia Savonia-ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijoille laaditun opetussuunnitelman (2008) kautta, joka pohjautuu Opetusministeriön (2006) selvitykseen ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon valmistuvilta sairaanhoitajilta vaadittavasta ammatillisesta osaamisesta. Opetussuunnitelmassa on kuvattu sairaanhoitajan ammatilliselle osaamiselle ja asiantuntijuudelle vaatimuksia eri osa alueilla, kuten eettisessä toiminnassa, terveyden edistämisessä sekä opetuksessa ja ohjauksessa. Eettinen toiminta on mielestämme yksi keskeisimmistä osa alueista sairaanhoitajan ammatissa. Opinnäytetyön, ja samalla sairaanhoitajan toiminnan, eettisyyttä ja luotettavuutta olemme pohtineet aikaisemmin omassa kappaleessa. Terveyden edistämisessä sairaanhoitaja pyrkii yksilön, perheen ja yhteisön kokonaisvaltaiseen huomioimiseen. Opinnäytetyöprosessin aikana olemme kehittyneet huomioimaan terveyttä edistävän näkökulman merkityksen potilasohjauksessa. Potilasopas toimii ohjauksen välineenä ja sen avulla lasta ja perhettä voidaan tukea sitoutumaan omaan hoitoonsa. Potilasohjausmateriaalin tuottaminen on yksi keskeisiä opetuksen ja ohjauksen osaamisvaatimuksia. Kehittämishanke on valmistanut meitä potilasohjaukseen ja sen materiaalin tuottamiseen. Sosiaali- ja terveysala kehittyy jatkuvasti, mikä tuo haasteita hoitohenkilökunnalle ja alan opiskelijoille. Metsämuuronen (2000) on tutkinut sosiaali- ja terveysalalla tapahtuvia muutoksia 2000-luvulla, ja niiden luomia haasteita työelämälle. Keskeisiä haasteita terveysalalle luovat yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset, kuten väestönikääntyminen, kansainvälistyminen sekä yleisen epävarmuuden ja pahan olon lisääntyminen. Ihmisten yleiset arvostukset muuttuvat, mutta terveyden arvostus säilyy. Terveys ja toimintakyky halutaan säilyttää mahdollisimman pitkään. Nämä muutokset vaikuttavat työnkuvaan, joka muuttuu vaativammaksi, kuormittavammaksi ja vastuullisemmaksi. Metsämuuronen (2000) on tutkimuksensa perusteella laatinut 23 osaamistarveluokkaa sosiaali- ja terveysalan ammattilaiselta vaadittavalle osaamiselle, esimerkiksi sosiaalinen osaaminen, ihmistenkohtaamisosaaminen, yhteistyöosaaminen, työhön ja työssä vaikuttamisosaaminen sekä kansainvälisyysosaaminen. Opinnäytetyöprosessin aikana olemme kehittyneet erityisesti sosiaalisessa osaamisessa ja ihmistenkohtaamisosaamisessa, joihin kuuluu esimerkiksi vuorovaikutustaidot sekä taito hahmottaa asioita potilaan näkökulmasta. Olemme joutuneet käyttämään kommunikaatio-, viestintä- ja neuvottelutaitoja potilasoppaan aikaansaamiseksi. Opetussuunnitelmassa (2008) mainitaan, että sairaanhoitajan työ edellyttää asiakaslähtöistä yhteistyötä sekä taitoa työskennellä moniammatillisesti. Opinnäytetyön tekeminen on

38 ollut hyvä mahdollisuus harjoitella yhteistyötä ja projektityöskentelyä. Metsämuurosen (2000) mukaan sairaanhoitajalta vaaditaan teknologista, tiedonhankinta- ja projektityöosaamista. Tiedonhankintaosaaminen sisältää myös tutkimuksen tekemisen taidot, josta olemme kehittämishankkeen tekemisen kautta saaneet kokemusta. Tietoteknistä osaamista olemme joutuneet käyttämään opinnäytetyöprosessin aikana ja hankkimaan tietoa erilaisista lähteistä. Olennaisen tiedon löytäminen ja käyttäminen on ollut vaikeaa ja vaatii edelleenkin harjoitusta ja kehittymistä. Opinnäytetyöprosessin aikana meille nousi ajatuksia uusista opinnäytetyön aiheista. Eräs mahdollinen tutkimus- ja kehittämistehtävä voisi olla lapsille suunnattujen potilasoppaiden vaikuttavuuden selvittäminen. Emme ehtineet saada arviota oppaasta itse kohderyhmältä tai yksikön henkilökunnalta oppaan käyttöönottamisen jälkeen. Olisi kiinnostavaa tietää, toimiiko potilasopas osana toimenpiteeseen valmistamista. Kun keskeiset kehitettävät kohdat ovat selvinneet, voisi miettiä, ehtiikö yksikkö/ osasto tehdä kaivatut muutokset vai olisiko tässä vielä toisen opinnäytetyön aihe.

39 LÄHTEET Armstrong, T.S.H. 2000. The developing role of play preparation in paediatric anaesthesia. Paediatric Anaesthesia 10, 1-4. Autti-Rämö, I. 2004. CP-Vammaisuus. Teoksessa Sillanpää, M., Herrgåd, E., Iivanainen, M., Koivikko, M. & Rantala, H. (toim.) Lastenneurologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 2. uudistettu painos, 161-177. Beilin, H. 1997. Piaget`n teoria. Teoksessa Vasta, R. (toim.) Kuusi teoriaa lapsen kehityksestä. Kuopio: Kustannusosakeyhtiö Puijo. 109-160. Berg, N. & Hartikainen, K. 2009. Esitelehtinen Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten neurologian poliklinikan lapsiasiakkaiden vanhemmille. Kuopio: Savonia ammattikorkeakoulu. Savonia ammattikorkeakoulu, Terveysala. Opinnäytetyö. Botuliinitoksiinihoito anestesiassa. 2010. Potilasohje. Kuopion yliopistollinen sairaala. 3402 Lastenneurologian yksikkö. Tulostettu 10.6.2010. Botuliinitoksiinihoito CP-lapsen kuntoutuksessa. 2003. Ohjeisto 15.2.2002, tarkistettu 14.2.2003, voimassa toistaiseksi. Kuopion yliopistollinen sairaala. 3402 Lastenneurologian yksikkö. Tulostettu 10.6.2010. Botuliinitoksiinihoito esilääkityksessä. 2010. Potilasohje. Kuopion yliopistollinen sairaala. 3402 Lastenneurologian yksikkö. Tulostettu 10.6.2010. Carruthers, A. 2002. Botulinum Toxin Type A: History and Current Cosmetic Use in the Upper Face. Dis Mon 48, 299-322. CP-lapsen botuliinitoksiinihoito lastenneurologian yksikössä. 2008. Ohjeisto 28.1.2002, tarkistettu 25.6.2008, voimassa toistaiseksi. Kuopion yliopistollinen sairaala. 3402 Lastenneurologian yksikkö. Tulostettu 10.6.2010. Delgado, D., Hirtz, M., Aisen, S., Ashwal, D. L., Fehlings, J., McLaughlin, L. A., Morrison, M. W., Shrader, A., Tilton, J. & Vargus-Adams. 2010. Practice Parameter: Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 74, 336-343.

40 Erjanti, H. 2004. Dystonia. Tietoa sairastuneille ja hoitohenkilökunnalle. Turku: Suomen Parkinson- liitto Ry. Eronen, S., Kanninen, K., Katainen, S., Kauppinen, L., Lähdesmäki, M., Oksala, E. & Penttilä, M. 2001. Persoona. Kehityspsykologia. Helsinki: Edita Oyj. Haapanen, M-L. 2008. Kuolaava lapsi. Aikakauskirja Duodecim 124 (2), 185-192. Haavio, M-L., Autti-Rämö, I., Murtomaa, H. & Sillanpää, M. 2006. Oraalimotoriset häiriöt ja kuntoutus. Suomen lääkärilehti 61 (48), 5043 5049. Hakala, Mira 2010. Sairaanhoitaja. Kuopion yliopistollinen sairaala, lastenneurologian yksikkö. Kuopio 5.11.2010. Haastattelu. Hakala, Mira 2011. Sairaanhoitaja. Kuopion yliopistollinen sairaala, lastenneurologian yksikkö. Kuopio 17.2.2011. Haastattelu. Hakala, Mira. Lastenneurologian yksikkö. Ohjausaika + sh: tehtävät botox-hoitoon liittyen [sähköpostiviesti]. Vastaanottajat Kirsi Virnes ja Saija Asikainen. Lähetetty 31.3.2011 [viitattu 19.4.2011]. Hatava, P., Olsson, G. & Lagergranser, M. 2000. Preoperative psychological preparation for children undergoing ENT operations: a comparison of two methods. Paediaric Anaesthesia 10, 477-486. Heikkilä, A., Jokinen, P. & Nurmela, T. 2008. Tutkiva kehittäminen. Avaimia tutkimus- ja kehittämishankkeisiin terveysalalla. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit Oy. Hiitola, B. 2009. Toimenpiteisiin valmistamisen haasteet. Teoksessa Koistinen, P., Ruuskanen, S. & Surakka,T. (toim.) Lasten ja nuorten hoitotyön käsikirja. Helsinki: Kustannus oy Tammi. 132-147. Hirsjärvi, S & Hurme, H. 2009. Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press. Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P. 2009. Tutki ja kirjoita. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi.

41 Kaakkola, S. 2001. Botulismin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 117 (4), 421-425. Kainulainen, Elina 2010. Osastonhoitaja. Kuopion yliopistollinen sairaala, lastenenurologian yksikkö. Kuopio 10.6. 2010. Haastattelu. Kankkunen, P. 2003. Riittävätkö kotihoito-ohjeet? Sairaanhoitaja 76 (10), 10-13. Korkalainen, Sirpa 2010. Fysioterapeutti. Kuopion yliopistollinen sairaala, lastenneurologian yksikkö. Kuopio 22.9.2010. Haastattelu. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8. 1992/785. Finlex. Lainsäädäntö [Viitattu 5.11.2010]. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785. Lang, A. 2004. History and uses of Botox. Botulinum toxin type A. Lippincott`s case management 9 (2), 109-111. Lapsiasiavaltuutettu. 2010. YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista [verkkosivu]. [Viitattu 5.11.2010.] Saatavissa: http://www.lapsiasia.fi/lapsen_oikeudet/sopimusteksti. Lasten sairaanhoidon standardit. 2005. Suomen NOBAB [verkkosivu]. [Viitattu 12.4.2011.] Saatavissa: http://www.nobab.fi /standardit.html. Lastenneurologian yksikkö. 2010. [verkkosivu] Kuopion yliopistollinen sairaala. [Viitattu 7.7.2010.] Saatavissa: http://www.psshp.fi/default.asp?link=2186.5. Li, H.C.W., & Lopez, V. 2008. Effectiveness and Appropriateness of Therapeutic Play Intervention in Preparing Children for Surgery: A Randomized Controlled Trial Study. Journal for Specialists in Pediatric Nursing (13)2, 63-73. Leikki-ikäisen lapsen emotionaalinen tuki päiväkirurgisessa hoitotyössä. 2009. Hoitotyön suositus. Hoitotyön tutkimus säätiö 20.5.2009. Leppä, E. 2003. Botulinumtoksiini lääkkeenä. Dosis: farmaseuttinen aikakauskirja 19 (1), 5-10.

42 Matilainen, S. & Tenhunen, T. 1999. Tervetuloa laboratorioon ohjekirjanen lasten verinäytteenotosta lapsille ja heidän vanhemmilleen. Kuopio: Savonia ammattikorkeakoulu. Savonia ammattikorkeakoulu, Terveysala. Opinnäytetyö. Metsämuuronen, J. 2000. Maailma muuttuu miten muuttuu sosiaali- ja terveysala? Sosiaali- ja terveysalan muuttuva toimintaympäristö ja tulevaisuuden osaamistarpeet. 2.tarkistettu painos. Helsinki: Oy Edita Ab. Mäkelä, Markku 2010. Tuoteasiantuntija. Allergan Norden AB. Botox -koulutus. Kuopio 12.8. 2010. Luento. Nieminen, P. 2004. Kognitiiviset kehitysteoriat. Teoksessa Moilanen, I., Räsänen, E., Tamminen, T., Almgvist, F., Piha, J. & Kumpulainen, K. (toim.) Lasten- ja nuorisopsykiatria. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy. Nurmiranta, H., Leppämäki, P. & Horppu, S. 2009. Kehityspsykologiaa lapsuudesta vanhuuteen. Helsinki: Kirjapaja. Olli, J. 2011. Leikki lasten hoitotyön keinona. Sairaanhoitaja 3/2011, 18-20 Opetusministeriö. 2006. Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon. Koulutuksesta valmistuvien ammatillinen osaaminen, keskeiset opinnot ja vähimmäisopintopisteet. Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2006:24. Opetussuunnitelma. 2008. Sairaanhoitaja (AMK). Savonia-ammattikorkeakoulu. Terveysala, Kuopio. Parkkunen, N., Vertio, H. & Koskinen-Ollonqvist, P. 2001. Terveysaineiston suunnittelun ja arvioinnin opas. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja sarja 7/2001. Helsinki. Pelander, T. 2008. The quality of paediatric nursing care Children`s perspective. Turun yliopisto. Väitöskirja. Pharmaca Fennica. 2011. Lääkkeet ja hinnat [verkkojulkaisu]. [Viitattu 14.3.2011.] Saatavissa: http://www.terveysportti.fi/terveysportti/laakkeet.koti.

43 Reddihough, DS., King, JA., Coleman, GJ., Fosang, A., McCoy, AT., Thomason, P. & Graham, HK. 2002. Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology. (44) 820-827. Riihimaa, N. & Erjanti, H. 2005. Botuliini. Myrkystä lääkkeeksi. Hyvä Terveys 20, 12-13. Salmela, M. 2010. Hospital-related fears and coping strategies in 4-6-year-old children. Helsingin yliopisto. Väitöskirja. Simpson, D.M., Gracies, J., Graham, H-K., Miyasaki, J.M., Naumann, M., Russman, B., Simpson, L.L. & So, Y. 2008. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence- based review): Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology. Neurology 6 (70), 1691-1698. Sylkirauhasten botuliinitoksiinihoito anestesiassa. 2010. Potilasohje. Kuopion yliopistollinen sairaala. 3402 Lastenneurologian yksikkö. Tulostettu 10.6.2010. Sätilä, H. 2006. Lasten spastisuuden botuliinihoito Suomessa. Kyselytutkimus sairaaloiden hoitokäytännöistä. Suomen Lääkärilehti 61 (27-31), 2991-2996. Sätilä, H. 2007. Botulinumtoxin A treatment in children with spastic cerepral palsy. Studies on injection techniques and doses. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. Sätilä, H. 2010. Botuliinihoitokäytännöt 2005&2009- missä tällä hetkellä Suomessa mennään? Botuliinihoitokoulutus Aulanko 20.-21.5.2010. Power Point -esitys. Terveyden edistämisen keskus. 2010. Terveysaineisto [verkkojulkaisu]. [Viitattu 23.11.2010.] Saatavilla: http://www.health.fi/index.php?page=arv_tyokaluja&i=100165 Torkkola, S., Heikkinen, H. & Tiainen, S. 2002. Potilasohjeet ymmärrettäviksi. Opas potilasohjeiden tekijöille. Hygieia. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Vilĕn, M., Vihunen, R., Vartiainen, J., Sivĕn, T., Neuvonen, S. & Kurvinen, A. 2007. Lapsuus. Erityinen elämänvaihe. WSOY Oppimateriaalit Oy.

44 Xu, K., Yan, T. & Mai, J. 2009. A randomized controlled trial to compare two botulinum toxin injection techniques on the functional improvement of the leg of children with cerebral palsy. Clinical rehabilitation 23(9), 800-811.

Liite 1 1(1) KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA MUISTIO Lastenneurologian osasto 3402 10.6.2010 OPINNÄYTETYÖPALAVERI Aika 10.6.2010 klo 9.30-10.30 Paikka KYS/Lastenneurologian osasto 3402 Läsnä Elina Kainulainen Osastonhoitaja Saija Asikainen Opiskelija Kirsi Virnes Opiskelija SOVITUT ASIAT OPINNÄYTETYÖHÖN LIITTYEN Tapaamisessa perehdyttiin lastenneurologian yksikön toimintaan ja yksikössä annettaviin Botox -hoitoihin Kainulaisen kertomana. Samalla sovittiin seuraavista opinnäytetyön tekemiseen liittyvistä asioista: 1 Opinnäytetyön ohjaajat 2 Opinnäytetyönaihe 3 Opinnäytetyön eteneminen Opinnäytetyönohjaajiksi yhteistyökumppanin puolelta sovittiin sairaanhoitajat Hilkka Kinnunen ja Tuija Korhonen. Lisäksi yhteyshenkilönä toimii osastonhoitaja Elina Kainulainen. Opinnäytetyönä tehdään potilasopas Botox -hoitoon tuleville lapsille sekä lisäksi lyhyt (noin A4) ohjeistus vanhemmille. Sovittiin, että opiskelijat tutustuvat opinnäytetyön aiheeseen liittyvään kirjallisuuteen kesän aikana. Koulujen alettua opiskelijat ottavat yhteyttä Elina Kainulaiseen ja sopivat uuden tapaamisen, johon myös ohjaava opettaja osallistuu. Opinnäytetyön valmistumisajankohdaksi määriteltiin alustavasti touko-kesäkuu 2011. Saija Asikainen JAKELU Lastenneurologian osasto, Pirkko Jokinen, Saija Asikainen, Kirsi Virnes

Liite 2 1(1) Asikainen Saija Virnes Kirsi Savonia-ammattikorkeakoulu Terveysala Kuopio POTILASOPAS BOTOX-HOITOON TULEVALLE LAPSELLE Teemme opinnäytetyönämme potilasoppaan Lastenneurologian osastolle. Haluaisimme oppaan tueksi tietoa ja kokemuksia henkilökunnalta hoitoon liittyen. Toivoisimme, että Sinulla olisi aikaa vastata kysymyksiin. Mitkä asiat hoitohenkilökunnan kannalta olisi tärkeä tulla esille oppaassa? Onko sellaisia sanoja, ilmaisuja tms., joita ei tulisi käyttää? Mitä muita asioita koet tärkeänä, jotka tulisi ottaa oppaassa tai sen tekemisessä huomioon? Kiitos vastauksestasi!

Liite 3 1(1) KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA MUISTIO Lastenneurologian osasto 3402 2.9.2010 OPINNÄYTETYÖPALAVERI Aika 2.9.2010 klo 15-16 Paikka KYS/Lastenneurologian osasto 3402 Läsnä Elina Kainulainen Osastonhoitaja Hilkka Kinnunen Sairaanhoitaja Mira Hakala Sairaanhoitaja Pirkko Jokinen Ohjaava opettaja Saija Asikainen Opiskelija Kirsi Virnes Opiskelija SOVITUT ASIAT OPINNÄYTETYÖHÖN LIITTYEN Tapaamisessa sovittiin opinnäytetyön tekemisen kannalta keskeisimmistä asioista: 1 Kohderyhmä 2 Potilasopas 3 Botox-hoidot 4 Muut sovitut asiat Kohderyhmäksi sovittiin kouluikäiset 7-12 vuotiaat lapset. Oppaan koko A5. Oppaan alkuun tulee yleistä tietoa kaikille. Esilääkkeessä ja anestesiassa tehtävät Botox-hoidot käsitellään erikseen. Oppaan kuvitus tulee todennäköisesti yhteistyönä Kuopion muotoiluakatemian graafisen linjan opiskelijalta/opiskelijoilta. Jos valokuvia käytetään, kuvissa on oikea lapsi. Oppaasta annetaan sähköinen versio ja käyttöoikeus Lastenneurologian osastolle. Opiskelijat käyvät osastolla seuraamassa esilääkkeessä ja anestesiassa tehtävät Botox-hoidot. Esilääkebotox on 22.9, anestesiassa tehtävä hoito sovitaan myöhemmin. Hoitojen yhteydessä opiskelijat kyselevät kokemuksia vanhemmilta ja lapsilta oppaan taustatiedoiksi. Valmis työsuunnitelma lähetetään Elina Kainulaiselle sähköisesti. Opiskelijat esitäyttävät ohjaussopimukset kahtena kappaleena ja ottavat mukaan seuraavaan tapaamiseen, sekä toimittavat ne ohjaavalle opettajalle allekirjoitettavaksi. Opiskelijat huolehtivat, että osastolle jää aikanaan paperiversio itse opinnäytetyöstä. Kirsi Virnes JAKELU Lastenneurologian osasto, Pirkko Jokinen, Saija Asikainen, Kirsi Virnes

Liite 4 1(1) KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA MUISTIO Lastenneurologian osasto 3402 5.10.2010 OPINNÄYTETYÖPALAVERI/ potilasoppaan kuvitus Aika 5.10.2010 klo 9-10 Paikka KYS/Lastenneurologian osasto 3402 Läsnä Elina Kainulainen Osastonhoitaja Mira Hakala Sairaanhoitaja Saija Asikainen Opiskelija Kirsi Virnes Opiskelija Hanna Huusko Opiskelija (Kuopion muotoiluakatemia) SOVITUT ASIAT OPINNÄYTETYÖNÄ VALMISTETTAVAN POTILASOPPAAN KUVITUKSEEN LIITTYEN Tapaamisessa sovittiin seuraavista asioista: 1 Kuvittaja ja kuvitustapa 2 Henkilöhahmo 3 Muut henkilöhahmot 4 Muut sovitut asiat Kuvituksen tekee opiskelija Hanna Huusko Kuopion muotoiluakatemialta. Kuvitus tehdään yhdistelemällä valokuvauksen ja piirroksen elementtejä. Kuvat ovat ns. yhdistelmäkuvia. Potilasoppaassa esiintyvä henkilöhahmo on 7-12 -vuotias poika. Hahmon tyyli valittiin Huuskon luonnoksista. Tyyli on melko lapsekas ja pelkistettykin. Sovittiin että hahmo on puettu rentoihin vaatteisiin, eikä hahmo käytä koruja. Potilasoppaassa esiintyvät muut hahmot jäljittelevät päähenkilön tyyliä. Taustalla on kuitenkin osastolla tällä hetkellä työskenteleviä todellisia henkilöitä, joita kuvataan hieman karrikoiden. Osaston henkilökunta (Mira ja Elina) kysyvät käytettäviltä henkilöiltä luvan toimia henkilöhahmojen malleina (lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja ja sihteeri) sekä toimittavat näistä valokuvat tulostettuina kuvittajalle seuraavaan tapaamiseen. Potilasopas keskittyy antamaan tietoa lapsen tasolla. Kuvat viestivät osaston toiminnasta mahdollisimman todellisesti. Verbaalista viestinnästä sovitaan itse opinnäytetyöntekijöiden kanssa tarkemmin. Opinnäytetyöntekijät ovat yhteydessä osastoon sähköisesti, ja sopivat valokuvien ottamisen ajankohdan, jonka ilmoittavat kuvittajalle. Saija Asikainen JAKELU Lastenneurologian osasto, Pirkko Jokinen, Saija Asikainen, Kirsi Virnes, Hanna Huusko

Liite 5 1(2) Asikainen Saija Virnes Kirsi Savonia-ammattikorkeakoulu Botuliinihoitoon tulevan lapsen ohjaus KUVITUKSEN KÄSIKIRJOITUS Kuvitus kuva-kuvalta 1. KUVA Tervetuloa! Hissiaula. YKSIKÖN KYLTTI valokuva. Ovet piirretty/fiktiiviset. Ei henkilöitä. Tekstissä yksikön esittely. 2. KUVA Ilmoittautuminen. Kuva sihteerin luukusta, ILMOITTAUTUMINEN-KYLTTI näkyvissä. Henkilöt: Osastonsihteeri, äiti ja poika. Tekstissä toimenpideaamu ja saapuminen yksikköön. 3. KUVA Omahoitaja. Odotusaula, jossa yksikön hieno sateenkaaritaulu ja seinät (kukka) todellisia. Henkilöt: Sairaanhoitaja, äiti ja poika. Tekstissä omahoitaja tavan esittely. Tulevan päivän esittely (hoitajan äänellä?). 4. KUVA Mittaukset. Kuva pituusmitasta. Henkilöt: poika Tekstissä mitä mitataan ja miksi (paino, pituus)? 5. KUVA Lääkärintarkastus. Kuvassa poika kävelee potilashuoneessa, lääkäri ja fysioterapeutti arvioivat sivussa kävelyä. Henkilöt: lääkäri, fysioterapeutti ja poika. Tekstissä kerrotaan, mitä lääkäri ja fysioterapeutti katsovat, ja miksi. 6. KUVA Odottelua. Kuva potilashuoneesta. Kuvasta käy ilmi, että hoitojen aikana voi pelata, lukea jne. Henkilöt: Äiti ja poika. Tekstissä yksikön virikkeet ja jännityksen lieventäminen. ESILÄÄKE jo tässä?? 7. KUVA Botulinumtoksiinihoito esilääkkeessä. Kuva potilashuoneesta, poika kuvataan mahallaan. Reunalla kulkee pienempiä kuvia hoitovälineistä (todellisia) numeroituna. Henkilöt: lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja, äiti ja poika. Tekstissä kerrotaan, mitä tapahtuu hoidon aikana, ja kerrotaan hoitovälineistä LAP- SEN KIELI. Hoitajien kanssa sovittava, miten asioita ilmaistaan, etteivät kuulosta lapsesta pelottavalta.

8. KUVA Botulinumtoksiinihoito anestesiassa. Kuva leikkaussalista. Poika hereillä sängyllä. Henkilöt: anestesialääkäri, anestesiahoitaja, leikkaussalihoitaja, lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja ja poika. Tekstissä kerrotaan leikkaussalissa tehtävän hoidon kulusta. 9. KUVA Botulinumtoksiinihoito anestesiassa 2. Kuva leikkaussalin heräämön ovesta, kalat. Tekstissä: seuranta heräämössä. 10. KUVA Seuranta. Kuva pojasta ruokailemassa potilashuoneessa. Kuvassa paljon JUOTAVAA pöydillä ja tarjoittimella. Henkilöt: äiti ja poika. Tekstissä kerrotaan mm. kuinka kauan osastolla seurataan vointia hoidon jälkeen ja miksi. 11. KUVA Kotiin. Kuvassa odotusaula ja sateenkaari taulu TAI hoitaja vilkuttamassa käytävällä. Henkilöt: sairaanhoitaja, äiti ja poika. Tekstissä kerrotaan kotiutuksesta ja kotihoito-ohjeista. Lisäksi kannet. Etukanteen henkilöhahmot ryhmäkuvassa ja tarvittavat tekstit. Taakse osaston yhteystiedot? Ja esimerkiksi paikka mihin voi kirjoittaa/piirtää oman hoitajan kuvan? Kuvat EIVÄT vastaa sivuja. 2

Liite 6 1(1) KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA MUISTIO Lastenneurologian yksikkö 3402 10.12.2010 OPINNÄYTETYÖPALAVERI Aika 10.12.2010 klo 13-14 Paikka KYS/Lastenneurologian yksikkö 3402 Läsnä Elina Kainulainen Osastonhoitaja Mira Hakala Sairaanhoitaja Sirpa Korkalainen Fysioterapeutti Saija Asikainen Opiskelija Kirsi Virnes Opiskelija Hanna Huusko Opiskelija, Graafinen suunnittelu SOVITUT ASIAT OPINNÄYTETYÖHÖN LIITTYEN Tapaamisessa keskusteltiin opinnäytetyön tekemisestä: 1 Oppaan runko 2 Piirroskuvat 3 Seuraava tapaaminen Kävimme läpi runkosuunnitelmaa. Yksikössä oli tehty ehdotuksia alustavaan runkoon. Opinnäytetyön tekijät pääsevät jatkamaan oppaan sisällön tekemistä ehdotusten perusteella. Hanna oli piirtänyt luonnokset oppaassa olevista hoitohenkilökunnan hahmoista. Kaikki hyväksyivät kuvat, joten Hanna pääsee jatkamaan kuvien tekemistä. Seuraava tapaaminen sovitaan, kun opinnäytetyön tekijät ovat saaneet oppaan sisältöä eteenpäin. Tekijät ovat yhteydessä Lastenneurologian yksikköön ja sopivat tapaamisajan. Kirsi Virnes JAKELU. Lastenneurologian osasto Saija Asikainen, Kirsi Virnes, Hanna Huusko

Liite 7 1(1) KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA MUISTIO Lastenneurologian osasto 3402 17.2.2011 OPINNÄYTETYÖPALAVERI/ potilasoppaan tekeminen Aika 17.2.2011 klo 15-16.30 Paikka KYS/Lastenneurologian osasto 3402 Läsnä Mira Hakala Sairaanhoitaja Tuija Korhonen Sairaanhoitaja Saija Asikainen Opiskelija Kirsi Virnes Opiskelija Hanna Huusko Opiskelija (Kuopion muotoiluakatemia) SOVITUT ASIAT OPINNÄYTETYÖNÄ VALMISTETTAVAN POTILASOPPAAN TEKEMISEEN LIITTYEN 1 Oppaan nimi 2 Oppaan teksti 3 Tekstin ulkoasu 4 Kuvitus Tapaamisessa sovittiin seuraavista asioista: Alustava nimivalinta oppaalle; Botuliinihoidon opas (kouluikäiselle lapselle). Osasto vielä miettii tätä. Sovittiin tekstin muutoksista, jotka olivat syntyneet Saijan ja Kirsin osastolle toimittaman ensimmäisen luonnoksen pohjalta. Päätettiin, että oppaaseen lisätään alkuun pieni johdanto-osio, joka on suunnattu lapsen kanssa opasta lukevalle aikuiselle. Aikamuoto tulisi olla preesens tai imperfekti. Ammattisanoista käytetään mahdollisuuksien mukaan oikeaa termiä (kanyyli/uniluukku), pyrkien kuitenkin välttämään sellaisia sanoja, jotka voivat lapselle aiheuttaa pelkoa (leikata, pistää). Oppaassa käytetään hoidoista nimeä botuliinihoito, ei Botox -hoito. Lisäksi teksteihin mietitään muutoksia muun muassa joihinkin sanamuotoihin ja lauserakenteisiin. Fontin tulisi olla selkeä ja helppo lukuinen (Ariel tai Times New Roman). Fontin koko 14 tai/ja 16. Isot ja pienet alkukirjaimet saisivat erottua ei koko tekstiä isoin kirjaimin. Huuskon kuvista pidettiin, eikä niissä koettu olevan suurten muutoksien tarvetta. Muutamassa kuvassa esimerkiksi henkilöhahmojen sijoittelua mietittiin. 5 Muut sovitut asiat Hanna tekee loput kuvat valmiiksi ja oppaan tekijät tapaavat vko:lla 10 kokoamaan oppaan, jonka jälkeen sovitaan uusi tapaaminen KYSlle. Saija Asikainen JAKELU Lastenneurologian osasto, Pirkko Jokinen, Saija Asikainen, Kirsi Virnes, Hanna Huusko

Liite 8 1(1) KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA MUISTIO Lastenneurologian osasto 3402 13.4.2011 OPINNÄYTETYÖPALAVERI Aika 13.4.2011 klo 9-10 Paikka KYS/Lastenneurologian osasto 3402 Läsnä Hilkka Kinnunen Sairaanhoitaja Mira Hakala Sairaanhoitaja Saija Asikainen Opiskelija Kirsi Virnes Opiskelija SOVITUT ASIAT OPINNÄYTETYÖHÖN LIITTYEN Tapaamisessa sovittiin seuraavaa; 1 Potilasopas 2 Vanhempien tietopaketti Potilasopasta käytiin läpi, muutamia korjattavia kohtia vielä ilmeni. Sovittiin, että oppaaseen tehdään sisällysluettelo, joka mukailee oppaassa käytettyä kieltä. Toimenpiteiden kuvaukset (esilääke/anestesia) tulevat omille aukeamille ja jätetään vapaata tilaa muistiinpanoille. Vanhemmille tehtävässä tietopaketissa käsitellään: botuliinitoksiinihoidon (BTXA) indikaatiot, tavoitteet, BTXAn toiminta mekanismit/ yleistä tietoa, mahdolliset sivuvaikutukset, kivun hoidosta, yleistä BTXA hoidosta ja siihen valmistautumisesta. Tietopaketista tulee myös ilmi osaston yhteystiedot sekä päivystävän sairaanhoitajan puhelinnumero. Tietopaketti on yleisohje BTXA hoitoon tulevan lapsen vanhemmille eikä keskity tiettyyn sairausryhmään. 4 Muut sovitut asiat Kun opas on valmis, se viedään arvioitavaksi ja hyväksyttäväksi lastenneurologian yksikköön. Vanhemmille suunnattu tietopaketti lähetetään kommentoitavaksi yksikköön ennen seuraavaa tapaamista, josta sovitaan myöhemmin. Valmis opinnäytetyöraportti toimitetaan lastenneurologian yksikköön aikanaan. Kirsi Virnes JAKELU Lastenneurologian osasto, Saija Asikainen, Kirsi Virnes

POTILASOPAS BOTULIINIHOITOON TULEVAN LAPSEN VANHEMMILLE Liite 9 1(3) BOTULIINIHOIDOT KYSIN LASTENNEUROLOGIAN YKSIKÖSSÄ KYSissä botuliinihoidot voidaan toteuttaa joko esilääkkeen ja puudutusvoiteen avulla tai nukutuksessa päiväkirurgisessa yksikössä. Lapsen kipukynnyksestä ja hoitoalueiden sijainnista riippuen välttämättä ei aina edes tarvita esilääkettä. Vaihtoehdoista keskustellaan aina yhdessä perheen ja lapsen kanssa hoitosuunnitelmaa tehdessä. Botuliinihoitoon on hyvä varata aikaa koko päivä. Yksikössä botuliinihoitoja toteutetaan eri syistä johtuen, kuten lihasjäykkyyden (spastisuuden), syljen liikaerityksen, kierokaulaisuuden (torticolliksen) ja varvastuksen hoidossa. Esimerkiksi CPvammaisilla lapsilla botuliinihoito on yleisesti käytetty. BOTULIINIHOIDON TAVOITTEET Botuliinihoidon tavoitteena voi olla toimintakyvyn parantaminen tai hoidon helpottaminen. Spastisiteetin väheneminen helpottaa raajan käyttöä, vähentää kipuja ja hidastaa virheasennon kehittymistä. Siten lapsen liikkuminen helpottuu ja toimintakyky paranee. Botuliinihoito voi helpottaa lapsen hoitoa arjessa esimerkiksi pukemisen ja riisumisen osalta. BOTULIININ TOIMINTAMEKANISMI Botulinum A on Clostridium botulinum- bakteerin tuottama toksinen proteiini. Botulinum A:ta on käytetty hoitomuotona jo 1900-luvun puolivälistä saakka. Se on tutkittu ja turvalliseksi havaittu lääke. Hoidettaessa eri sairauksia botuliinipistoksilla lääke ruiskutetaan lihakseen, jossa se estää asetyylikoliinin vapautumisen, ja lihaksen supistumisaktiviteetti heikkenee. Pistoshoidon jälkeen maksimaalinen teho saavutetaan yleensä kahdessa viikossa ja voi kestää jopa kolme kuukautta. Väliaikaisesti lamautuneen hermopäätteen ja lihaksen toiminta palautuu 3-6 kuukaudessa. Hoitokertojen minimiväliksi suositellaan 3 kuukautta. MAHDOLLISET SIVUVAIKUTUKSET Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat muun muassa pistopaikan arkuus, mustelmat, paikallinen ihottuma ja flunssaoireet. Sivuvaikutuksena voi esiintyä hoidettujen lihasten liiallista heikkoutta ja siitä johtuvaa kömpelyyttä. Sivuvaikutukset ovat ohimeneviä. Tetanusrokotteen ja botuliinihoidon mahdollisen yhteisvaikutuksen vuoksi niiden antoväliksi suositellaan vähintään yhtä kuukautta.

VALMISTAUTUMINEN BOTULIINIHOITOON 2 Esilääkkeen avulla toteutettava botuliinihoito Nukutuksessa toteutettava botuliinihoito Hoitopäivän aamuna lapsi saa syödä Lapsen tulee olla ravinnotta yön yli. aamupalan ja juoda normaalisti. Lapsi saa juoda kotona noin desilitran Käytössä olevat lääkkeet voi ottaa kirkasta nestettä, kuten vettä, omena- normaalisti. tai päärynämehua. Lapsi voi ottaa mukaan oman mieluisan Käytössä olevat lääkkeet voi ottaa lelun/ pelin. Yksikössä on mahdollisuus normaalisti. leikkiä, katsella elokuvia tai pelata Lapsi voi ottaa mukaan oman mieluisan tietokonepeliä. lelun/ pelin. Yksikössä on mahdollisuus Yksikköön saavutaan/ ilmoittaudutaan leikkiä, katsella elokuvia tai pelata ajanvarauskirjeen mukaisesti. Playstationia. Omahoitaja vastaanottaa perheen ja Yksikköön saavutaan/ ilmoittaudutaan ottaa lapsesta tarvittavat mitat (paino, ajanvarauskirjeen mukaisesti. pituus). Omahoitaja vastaanottaa perheen ja Lapsi voi olla yksikössä omissa ottaa lapsesta tarvittavat mitat (paino, vaatteissa, jos ne sallivat liikkumisen. pituus, verenpaine). Tarvittaessa voi käyttää sairaalan Lapsi voi olla yksikössä omissa pyjamaa. vaatteissa, jos ne sallivat liikkumisen. Ennen hoitoa lastenneurologi ja Tarvittaessa voi käyttää sairaalan fysioterapeutti tapaavat ja tutkivat pyjamaa. lapsen sekä suunnittelevat hoitoalueet. Ennen hoitoa lastenneurologi ja Hoito tehdään lastenneurologian fysioterapeutti tapaavat ja tutkivat yksikössä. lapsen sekä suunnittelevat hoitoalueet. Ennen hoitoa lapsi saa rauhoittavaa Ennen hoitoa lapsi saa rauhoittavaa lääkettä ja hoitoalueisiin laitetaan lääkettä ja paikallispuudutelaastarit paikallispuudutevoidetta. kämmenselkiin kanyylin laittoa varten. Vanhemmat voivat olla mukana hoidon Hoito tehdään päiväkirurgisessa aikana sopimuksen mukaan. yksikössä, jonne omahoitaja vie lapsen. Hoito kestää noin 15-20 min. Hoidon aikana vanhempi voi käydä sairaalan kahviossa/ ruokalassa

3 Esilääkkeessä tehtävän botuliinihoidon jälkeen Nukutuksessa tehtävän botuliinihoidon jälkeen Lapsella on mahdollisuus ruokailla Lapsi toipuu nukutuksesta yksikössä. päiväkirurgisen yksikön heräämössä 1-2 Lapsen yleisvointia seurataan ja tuntia. pistopaikat tarkistetaan ennen Lapsen vierelle heräämöön voi tulla yksi kotiutumista. henkilö/ vanhempi. Kotiutuminen tapahtuu lapsen voinnin Heräämöstä omahoitaja hakee lapsen mukaan. Käyntiin on hyvä varata noin 3- lastenneurologian yksikköön. 4 tuntia. Lapsi saa yksikössä lounaan. Kotona lapsella voi esiintyä väsymystä Lapsen yleisvointia, pistopaikkoja ja ja kömpelyyttä. virtsaamisen onnistumista seurataan Lasta ei voi jättää ilman valvontaa nukutuksen jälkeen. hoitopäivänä eikä seuraavana yönä. Kotiutuminen tapahtuu lapsen voinnin Kipuun voi käyttää tarvittaessa tavallista mukaan iltapäivällä. Käynnille on hyvä kipulääkettä (Parasetamoli tai varata noin 6-8 tuntia. Ibuprofeiini). Kotona lapsella voi esiintyä väsymystä ja kömpelyyttä. Lasta ei voi jättää ilman valvontaa. hoitopäivänä eikä seuraavana yönä. Kipuun voi käyttää tarvittaessa tavallista kipulääkettä (Parasetamoli tai Ibuprofeiini). Botuliinihoidon tueksi jokaiselle lapselle suunnitellaan yksilöllisiä harjoitteita. Ne voivat olla esimerkiksi venytyksiä, voimaharjoittelua, liikeharjoittelua, kipsejä tai erilaisia apuvälineitä/ tukia. Jos lapsellanne on nuhaa, kuumetta, yskää tai kurkkukipua hoito voidaan joutua siirtämään. Ilmoittakaa lapsenne sairastumisesta lastenneurologian yksikköön puh. 017-172 775 tai 172 776. Ilmoitamme lapsellenne uuden hoito- ja tutkimusajan mahdollisimman pian. Mikäli teillä on jotakin kysyttävää toimenpiteestä tai hoidosta voitte soittaa yksikköön maanantaista-perjantaihin kello 8-15 tai akuuttitilanteissa KYSin päivystävän sairaanhoitajan numeroon 044-7172 767.

Liite10 1(19) Botuliinihoidon opas Lastenneurologian yksikkö 3402

2 Tämä opas on tehty opinnäytetyönä keväällä 2011 Savonia - ammattikorkeakoulussa. Kuvitus on tehty graafisen viestinnän opintojaksolla. Tekijät: Saija Asikainen, Kirsi Virnes Terveysalan Kuopion yksikkö Kuvitus: Hanna Huusko Kuopion Muotoiluakatemia

3 Oppaan lukijalle Tämä opas on suunnattu botuliinihoitoon tuleville lapsille, ja sen tarkoituksena on valmistaa lasta tulevaan toimenpiteeseen. Opas on kuvaus yhden hoitopäivän tapahtumista. Oppaan avulla on tarkoitus käydä läpi tulevaa botuliinihoitoa. Lapsen kanssa keskusteleminen vähentää hoidosta aiheutuvaa jännitystä. Hoitoa pystytään toteuttamaan yhteisymmärryksessä, kun lapsi tietää, mitä hänelle tulee tapahtumaan. Isommat lapset voivat tutustua oppaaseen itsenäisesti. Pienemmät lapset voivat katsella kuvia ja keskustella niiden herättämistä ajatuksista ja kysymyksistä aikuisen kanssa. Opasta voi käyttää myös toimenpiteen jälkeen apuna päivän tapahtumien käsittelyssä. Sisällys Kutsu 3 Menen sairaalaan 4 Ilmoittaudun sairaalassa 5 Tapaan oman hoitajan 6 Mittaukset 7 Minua tutkitaan 8 Odottelua ja leikkiä 9 Minua hoidetaan esilääkkeen avulla 11 Minua hoidetaan nukutuksessa 12 Herään nukutuksesta 13 Ennen kotiin lähtöä 14 Kotona 15

4 Kutsu Olen saanut kutsun botuliinihoitoon lastenneurologian yksikköön. Juttelen äidin kanssa hoidosta. Äiti kertoo, että ohjeissa neuvotaan olemaan syömättä botuliinihoidon aamuna. Voin kuitenkin juoda pienen lasillisen mehua tai vettä ennen sairaalaan lähtöä. Muistelemme, kuinka juttelimme fysioterapeutin ja lääkärin kanssa aiemmin. Hoito voidaan tehdä nukutuksessa tai esilääkkeen avulla. Valitsimme yhdessä.

5 Menen sairaalaan Aamulla lähdimme ajamaan sairaalaan. Minua vähän jännitti, mutta äiti sanoi, että saa jännittää. Saan ottaa mukaan jonkun oman lelun tai pelin. Minä valitsin Kisun. Se onkin rohkea kissa, eikä minuakaan jännitä enää niin paljon.

6 Ilmoittaudun sairaalassa Jätimme vaatteet naulakkoon ja ilmoittauduimme iloiselle tädille.

7 Tapaan oman hoitajan Hoitaja tuli tervehtimään minua. Hän on mukanani koko päivän. Hän kertoo meille, mitä päivän aikana tehdään. Sairaalassa on paljon leluja. Minä leikin niillä äidin kanssa.

8 Mittaukset Minulta mitataan paino ja pituus, jotta lääkäri osaa laskea minulle sopivan annoksen lääkettä. Olenpas minä kasvanut.

9 Minua tutkitaan Lääkäri ja fysioterapeutti haluavat vielä katsoa kuinka minä liikun. Fysioterapeutti tunnustelee lihaksiani. Lääkäri saattaa piirtää ihooni merkintöjä, mihin kohtaan hoito tehdään.

10 Odottelua ja leikkiä Hoitaja tuo minulle Pleikkarin, jota pelaan odotellessa. Otin kotoa mukaan myös uuden levyn, jota voin kuunnella. Hoitaja käy laittamassa minulle puuduterasvaa iholle. Käyn pissillä ennen kuin hoito alkaa. Hoitaja antaa minulle lääkettä suuhun. Se ei maistu kovin hyvälle, mutta purskuttelen sitä reippaasti. Minulle tulee hieman hassu ja väsynyt olo, eikä minua jännitä yhtään. Kisuakin väsyttää.

11

12 Minua hoidetaan esilääkkeen avulla Kaikki tutut ovat mukana kun minua hoidetaan: äiti, Kisu, hoitaja, lääkäri ja fysioterapeutti. Haluan olla hoidon aikana sängyllä ja kuunnella musiikkia. Fysioterapeutti auttaa lääkäriä löytämään oikean lihaksen. Kärryssä on lääkärin tarvikkeet. Lääkäri etsii oikean kohdan erikoislaitteella. Hän sanoo, että nyt voi vähän nipistää. Kisu ihmettelee laitteesta kuuluvaa ritinää. Laite ilmoittaa, että hoito annetaan oikeaan lihakseen. Menipäs se ohi nopeasti.

13

Minua hoidetaan nukutuksessa 14 Menen sängyllä hoitohuoneeseen, ja omahoitaja on koko ajan mukanani. Kisun ja minun mielestä sänky muistuttaa formula-autoa. Onpas täällä paljon ihmisiä. Tuttujen lisäksi täällä on uusiakin ihmisiä. Heillä on vihreät vaatteet ja kasvoilla hassu kangas, jota sanotaan maskiksi. Huoneessa on isot ja kirkkaat valot. Otan Kisun kainaloon, ja omahoitaja on lähellä. Minulle laitetaan käteen kanyyli, josta saan lääkettä. Lääkäri juttelee minulle, ja nukahdan nopeasti.

15 Herään nukutuksesta Hoh-hoijaa, nukuinpas minä sikeästi. Äiti onkin jo vieressäni. Nyt ollaan heräämishuoneessa, jossa saan pillimehun. Vadelma on paras. Hetken kuluttua hoitaja hakee meidät takaisin.

16 Ennen kotiin lähtöä Hoidon jälkeen hoitaja kertoo, mitä on ruokana. Minulla onkin jo nälkä. Olemme täällä vielä vähän aikaa. Hoitaja kyselee vointiani ja katsoo kohdat, mihin minua on hoidettu. Minulla on hyvä olo ja haluaisin jo kotiin leikkimään. Käyn vielä pissillä ennen kotiinlähtöä. Minulle ja äidille kerrotaan kotihoito-ohjeet. Tulen käymään täällä uudestaankin, jos tarvitsee. Kaikki olivat kivoja minulle..

17 Kotona Kotona voin jatkaa leikkejäni normaalisti. Yhdessä äidin ja fysioterapeutin kanssa mietimme, miten kotona voin venytellä. Liikkuminen onkin nyt helpompaa.