Sampsa Kaijaluoto Sampsa.Kaijaluoto@stuk.fi Sädehoidon poikkevat tapahtumat Sädehoitofyysikoiden 31. neuvottelupäivät 5.-6.6.2014 1
Poikkeavien tapahtumien lukumäärät ionisoivan säteilyn käytössä 60 Sädehoito 50 Ilmoitusten lukumäärä 40 30 20 Isotooppilääketiede Terveydenhuollon röntgentoiminta Muu säteilyn käyttö (Teollisuus, tutkimus, isännättömät lähteet, ) 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2
Poikkeavat tapahtumat sädehoidossa 12.6.2013-4.6.2014 2000-06/2014 Lkm Lkm Keskim/v Henkilökunta tai sivullinen 1 13 0,9 Useita potilaita 0 2 0,1 Yksittäinen potilas 0 14 1,0 Laitevika 1 8 0,6 Lähteen katoaminen 0 3 0,2 3
Eristyshuoneiden tukkeutunut wc Kaksi 131 I-hoitoa (a 3700 MBq) saavaa potilasta oli omissa huoneissaan, kun huoneiden yhteinen wc tukkeutui noin 3 tuntia hoidon antamisen jälkeen perjantai-iltana. Tukkeutunut wc oli käyttökiellossa 4 vuorokautta, jonka jälkeen se avattiin. Tukkeutumisen aikana sitä huuhdeltiin aika-ajoin. Potilaat käyttivät tuon ajan toisten jodihoitopotilaiden wc:itä. Huoneessa yhteensä noin tunnin ollut perushoitaja sai 0,07 msv:n annoksen (dosimetrin lukema). Putkimiehet avasivat tukoksen 4 vuorokauden kuluttua tukkeutumisesta. 4
Vika lineaarikiihdyttimen hoitopöydässä (1/3) Kaulan alueen sädehoito Kaulan alueen sädehoitopotilas aseteltiin normaalin protokollan mukaan ja otettiin CBCTpaikannuskuvaus. Paikannuskuvauksen perusteella potilaalle oli tulossa muutaman millimetrin siirto ainakin lateraali suunnassa, joten hoitaja lähetti tiedot siirroista hoitokoneelle. Siirtoja tehdessä hoitaja huomasi hoitohuoneen monitorista, että pöytä jäi liikkumaan lateraalisuunnassa useita millimetrejä, jopa senttejä. Pöytä ei siis pysähtynyt lateraalisuunnassa sille paikannuskuvauksen mukaan määrätylle paikkalukemalle. 5
Vika lineaarikiihdyttimen hoitopöydässä (2/3) Hoitajan tuli seurata sekä pöytää että pöydän arvoja (lukemia), että pöytä asettui sille määrätylle lukemalle, jotta hoito päästiin antamaan. Paikalle pyydettiin myös fyysikko tarkastamaan tilanne. Koska kyseessä oli kaulan alueen hoito oli toleranssiraja asetettu siten, että hoitoa ei olisi päässyt antamaan PTV:ssä huomioitujen toleranssirajojen yli ilman, että kone olisi asiasta herjannut ja pyytänyt luettamaan pöydän lukemat. 6
Vika lineaarikiihdyttimen hoitopöydässä (3/3) Lantion alueen sädehoito Saman päivän aikana sattui vastaava tilanne lantion alueen hoidossa. Paikannuskuvauksen perusteella tiedot pöydän siirroista lähetettiin hoitokoneelle, mutta jälleen siirtoja tehtäessä pöytä jäi liikkumaan lateraalisuunnassa silmämääräisesti useita senttejä eikä automaattisesti pysähtynyt sille lähetetylle lateraaliarvolle. Koska lantion alueen hoidossa toleranssirajat ovat suuremmat kuin kaulan alueen hoidossa, olisi ollut mahdollisuus antaa hoito useita senttejä ohi tarkoitetun hoitoalueen. Hoitaja kuitenkin huomasi hoitopöydän ylimääräisen liikkeen ja osasi toimia tilanteessa siten, että hoito annettiin oikeaan paikkaan 7
Nettilomake poikkeavien tapahtumien ensiilmoituksen tekemiseen Osoite: http://www.stuk.fi/proinfo/poikkeavat_tapahtumat/fi_fi/ilmoittaminen/ Polku lomakkeelle: www.stuk.fi Säteilyn hyödyntäminen ProInfo verkkopalvelu säteilyn käyttäjille Poikkeavat tapahtumat Poikkeavasta tapahtumasta ilmoittaminen 8