Musiikkilääketiede Martti Vastamäki, Timo Pohjolainen ja Juhani Juntunen Soittamiseen liittyvät tuki- ja liikuntaelinten sairaudet aiheuttavat muusikoille merkittävän työkykyongelman. Monet soittimet vaativat vaikean staattisen soittoasennon, joka sinänsä aiheuttaa ajan myötä vaikeuksia. Soittaminen on paljolti nopeatahtista toistotyötä, jossa varsinkin sormia joudutaan käyttämään usein kestämättömän nopeasti ja pitkään vaikeissa asennoissa. Soittajan tuki- ja liikuntaelimistön vaivojen ehkäisy on tärkeää. On selvitettävä kulloinkin esiintyvät riskitekijät ja puututtava niihin. Vaivan kehityttyä vaikeaksi soittajan työkyky saattaa helposti joutua pysyvästi uhanalaiseksi. Niska-hartiavaivat ovat muusikoilla yleisiä. Muusikoiden yläraajavaivoista noin kolmasosa paikantuu niskan ja runsas neljäsosa olkapään alueelle. Noin 40 %:ssa oireet ilmenevät käden ja ranteen alueella. Useat instrumentit vaativat kannattelua ja tietyssä asennossa pitämistä sekä kaularangan, hartian ja yläraajan proksimaaliosien staattista, stabiloivaa asentoa raajojen ääriosien tehdessä varsinaisen soittotyön. Tämä aiheuttaa pitkäkestoista niska-hartialihaksiston biomekaanista kuormitusta, joka on usein yksipuolista ja vain tiettyihin lihaksiin ja lihasryhmiin painottuvaa. Tuki- ja liikuntaelimistön monipuolinen käyttö, liikunta ja venyttely vapaa-aikana ja toisaalta riittävä lepo kuitenkin korjaavat kuormituksesta aiheutuvat muutokset. Kaularangan, olkapään ja nivelten ikääntymiseen liittyvät kulumamuutokset, kulumaoireet ja sairaudet ovat yhtä yleisiä muusikoilla kuin muullakin väestöllä, mutta soittajille ne aiheuttavat ergonomian vuoksi hieman erilaisia ongelmia. On aina muistettava, että muusikoillakin voi olla harvinaisia vakavia sairauksia, jotka vaativat pikaista selvitystä. Niihin viittaavia oireita ovat nopeasti alkanut voimakas kipu, selvät neurologiset oireet, pään liikkeiden rajoittuminen sekä yleisoireista kuume ja laihtuminen. Tällaisten oireiden takana voivat olla mm. syvät infektiot, pahanlaatuiset kasvaimet ja selkäytimen tai hermojuuren puristustila (Kaakkola ja Larsen tässä numerossa). Taulukossa 1 on esitetty oireenmukaisesti niska- ja hartiavaivoissa tarvittavat tutkimusmenetelmät. Lisätutkimuksia on syytä tehdä, jos ne vaikuttavat hoitopäätöksiin. Soittajan jännitysniska Soittajan niska-hartia-alueen lihaksiston pitkäkestoinen ylikuormitus johtaa lihasten väsymiseen, lihaksen happamista aineenvaihduntatuotteista aiheutuvaan kipuun ja lihasten muutoksiin, kuten spasmiin, kireyteen ja lyhentymiseen. Jos pehmytkudosten rasituksensietokyky jatkuvasti ylitetään eikä huolehdita lihashuollosta, muutokset eivät alkuvaiheen tapaan enää korjaudukaan levolla vaan johtavat jännitysniskaoireisiin. Jännitysniskassa ei ole pystytty osoittamaan spesifisiä lihasmuutoksia. Psyykkinen stressi, joka liittyy mm. esiintymisjännitykseen, on tärkeä oireita lisäävä tekijä. Pitkään jatkunut lihaksen kipu johtaa varomiseen, muiden lihasten ylikuormitukseen, poikkeaviin nivelkulumiin ja tekniikkavirheisiin, jotka usein laajenevat, pahenevat ja monimutkaistavat oireita. 1596 Duodecim 2002;118:1596 602 M. Vastamäki ym.
Taulukko 1. Tutkimukset niska-hartia-alueen oireissa. Oire Tutkimukset Tutkimuksen tavoite Niska-hartiakipu Neurologinen tutkimus Neurologisen vaurion paikantaminen Palpaatio Kivun paikantaminen Pään liikkeiden tutkimus Liikelaajuudet ja kivun paikantaminen Olkapään tutkimus Olkapään sairauksien poissulkeminen Yläraajaan säteilevä kipu Neurologinen tutkimus Yllä mainitut tavoitteet Palpaatio Pään liikkeiden tutkimus Olkapään tutkimus Juurikompressiotesti Kaularangan röntgenkuvaus Elektroneuromyografia Magneettitutkimus Hermojuurivaurion poissulkeminen Degeneratiivisten muutosten aste Selkäydin- ja juurikanavan väljyys Kasvaimen, tulehduksen ja epämuodostuman löytäminen Neurologisen vaurion taso ja vaikeusaste Neurologisen vaurion tarkka paikantaminen Selkäytimen puristustilaoireet Neurologinen tutkimus Neurologisen vaurion paikantaminen Magneettitutkimus Neurologisen vaurion tarkka paikantaminen Tyypilliset oireet on lueteltu taulukossa 2. Oireet ilmaantuvat soiton yhteydessä. Yläraajaoireet, kuten kipu, särky ja parestesiat, ovat diffuuseja eivätkä selkeän radikulaarisesti säteileviä. Tutkimuslöydökset ovat tunnusteltaessa havaittava lihasten paikallinen arkuus, kipupisteet, jännittyneisyys ja lihaskovettumat. Hartialihaksessa olevan kipupisteen painaminen voi laukaista yläraajan säteilykivun tai parestesian. Kaularangan sivutaivutuksissa näkyvät erityisesti m. trapeziusten yläosien lyhentyneisyys ja kireys. Hermojuurioireita ei tule kompressiotesteillä esille, ja neurologisessa tutkimuksessa refleksit, lihasvoima ja tunto ovat normaalit. Diagnoosi perustuu siis oireisiin ja em. epäspesifisiin löydöksiin sekä muiden sairauksien pois sulkemiseen. Potilaan tutkimiseen ei saa kuitenkaan suhtautua välinpitämättömästi ja vähättelevästi. Oireet tuntuvat subjektiivisesti dramaattisilta säteileväthän ne usein päähän silmien ja korvien ympärille. Jännitysniskapotilaat tarvitsevat ainakin kerran huolellisen paneutumisen tutkimiseen, ennusteen selvittämiseen ja hoitoon, jottei potilas lähtisi kiertämään lääkäriltä tai erikoislääkäriltä toiselle. Muusikoiden hoito noudattelee samoja linjoja kuin muidenkin jännitysniskapotilaiden. Muusikon ergonomiaan voi olla vaikea saada aikaan merkittäviä muutoksia, mutta harjoittelutauotuksin ja taukovoimisteluin on omatoimisesti paljon tehtävissä. Hierontaa ja venyttelyä voidaan tarvita pahimmissa vaiheissa. Kipupisteet kannattaa puuduttaa tai käyttää akupunktuuria. Väsyttäviä lihasrelaksantteja tulee välttää varsinkin päiväsaikaan ja esiintymisten yhteydessä, koska ne hienomotoriikkaa ja valppautta heikentämällä vaikuttavat helposti soiton laatuun. Pehmytosien paikalliset kipupisteet Lihaksen paikallisen vamman tai pitkäaikaisen ylirasitustilan seurauksena hartia- tai niskalihaksiin voi kehittyä kivuliaita kipupisteitä ja -alueita, joiden manipulointi saattaa laukaista heijastekivun yläraajan tai kasvojen alueelle. Pitkään jatkuva kipu voi johtaa lihaksen varomiseen, kompensoivien lihasten ylikuormitukseen, uusiin kipupisteisiin, liikerajoituksiin, lihasheikkouksiin sekä tekniikka- ja soittovirheisiin. Diagnoosi perustuu palpaatioon ja kivun häviämiseen kipupisteen puuduttamisella. Hoitona ovat puuduttamisen lisäksi venytys ja kylmähoito. Soittoharjoittelun tauotus, liian pitkien päivittäisten soittorupeamien lyhentäminen ja monipuolinen lihasten käyttö liikunnalla ehkäisevät oiretta tai sen uusiutumista. 1597
Taulukko 2. Jännitysniskan yleisimmät oireet. Niskan ja hartioiden jomottava kipu Niskan jäykkyyden tunne Niska-hartiaseudun heikkouden tunne Päänsärky Epämääräiset yläraajaoireet Oireet pahenevat työssä ja helpottuvat levossa»thoracic outlet» -syndrooma (TOS) TOS-oireet ovat muusikoilla yleisiä. Useissa tutkimuksissa on todettu, että jopa 10 % instrumenttiaan kannattelevista muusikoista kärsii jossakin uransa vaiheessa TOS-oireista. Varsinkin pitkät, hoikat, raskasta instrumenttia soittavat muusikot valittavat usein yläraajan puutumista, pistelyä, särkyjä ja väsymistä. Hartiapunoksen puristuksen lisäksi mukana on varmasti usein myös pleksuksen venytystä instrumentin painon aiheuttamana. Tutkimuksessa Roosin elevaatiotesti antaa usein positiivisen tuloksen, hartiapunos aristaa, ja sen painaminen provosoi oireita. Hoito on sama kuin TOS-syndroomassa yleensäkin (Vastamäki 1988). Kaularangan degeneraatio-oireyhtymät Kuten muutkin ihmiset myös muusikot voivat saada kaularangan ikääntymismuutoksista johtuvia oireita. Niiden äkillisin muoto on kaularangan välilevytyrä. Niskasta hartiaan, lapaan ja yläraajaan säteilevä kipu on varsinkin alkuvaiheessa voimakas ja pahentuu kierto-, taaksetaivutus- ja sivulletaivutusliikkeestä. Jo kipu sinänsä mutta myös hermojuurioireeseen liittyvä tuntohäiriö ja lihasheikkous häiritsevät yleensä merkittävästi soittamista. Välilevytyräpotilaan seurannan on oltava systemaattista ja johdonmukaista, ja yleensä tarvitaan fysiatrin tai neurokirurgin tai molempien konsultaatiota. Yleensä oireisto rauhoittuu konservatiivisella hoidolla ja itsestään. Kivuliaita kaularangan liikesuuntia ja asentoja tulee välttää. Alkuvaiheessa lääkehoitona tarvitaan tulehduskipulääkkeiden lisäksi riittävästi analgeetteja. Muusikot tarvitsevat usein sairauslomaa osana hoitoa. Leikkausta tarvitaan, jos oireisto ei lievity itsestään parin kuukauden aikana tai jos sitä aikaisemmin löydöksenä on pareeseja. Kaularangan spondyloosin oireina ovat pitkäkestoinen niskakipu ja -jäykkyys sekä kaularangan liikkeiden rajoittuminen. Jos kyseessä on kaularankaoireyhtymän tyyppinen niskasta yläraajaan säteilevä kiputila juurioireineen, myös neurologisia oireita ja löydöksiä voi esiintyä. Esimerkiksi viulistilla oireisto provosoituu helposti kaularangan ollessa pitkäkestoisesti hieman kiertyneenä ja sivulle taivutettuna. Tulehduksen rauhoittamiseksi tarvitaan kuurimaisesti tulehduskipulääkkeitä. Kaularangan traktiohoito auttaa useimmiten oireisiin. Oiretta pahentavia asentoja tulee välttää yöllä ja päivällä. Kyljellä nukuttaessa tarvitaan niin korkea tyyny, että kaularangan asento saadaan neutraaliksi. Selällään nukuttaessa tyynyn tulee olla matalahko ja tyynyn reunojen pitää tukea niskaa sivuilta. Kiertäjäkalvosimen jännetulehdus Olkapään jännetulehdus on hyvin yleinen keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla. Useimmiten oireet tulevat m. supraspinatuksesta ja infraspinatuksesta. Yläraajan toistuvat nostoliikkeet ja staattinen kohoasento aiheuttavat kiertäjäkalvosimen puristumista olkaluun ja olkalisäkkeen välissä. Iän, hankautumisen ja rasituksen vaikutuksesta kiertäjäkalvosin degeneroituu ja vaurioituu. Varsinkin sellistit ja viulistit saavat usein jännetulehdusoireita jossakin uransa vaiheessa. Kiertäjäkalvosimen jännetulehdus todetaan kliinisellä tutkimuksella. Musculus supraspinatuksen tendiniitissä todetaan kipukaarioire aktiivisessa abduktiossa. Vastustettu isometrinen abduktio on kivulias m. supraspinatuksen tendiniitissä ja vastustettu uloskierto m. infraspinatuksen tendiniitissä. Liikelaajuus voi olla em. liikkeissä rajoittunut kivun takia. Passiiviset liikkeet ovat sen sijaan normaalit. Subakromiaalinen aristus passiivisessa sivunastassa vahvistaa diagnoosia (supraspinatustesti). Bursiitissa oireet ja liikerajoitukset saattavat olla voimakkaammat kuin tendiniitissä. Hauislihaksen pitkän pään jänteen tulehdus on muusikoilla harvinainen (Vastamäki 2000). 1598 M. Vastamäki ym.
Tendiniittivaivassa potilas saattaa ryhtyä voimistelemaan ja liikuttamaan yläraajaa liiankin innokkaasti, mikä voi pahentaa oiretta. Lepo, kylmähoito kotona ja tulehduskipulääke ovat tarpeellisia 7 10 päivän ajan. On tärkeää analysoida muusikon soittoasento ja tarvittaessa pyrkiä parantamaan sitä. Tarpeen mukaan tulee pitää harjoitustauko. Jos oireet kestävät 3 4 viikkoa, kannattaa antaa subakromiaalinen puudute-kortisoniruiske, joka voidaan toistaa 2 3 viikon kuluttua. Sen on osoitettu nopeuttavan paranemista. Ellei parantuminen edisty, tulee olkapää kuvata ja teettää kokeneella radiologilla kaikututkimus. Jos anamneesissa on trauma ja olkapäässä esiintyy lihasheikkoutta, on epäiltävä kiertäjäkalvosimen repeämää (Vastamäki 2002). Suurin osa muusikon jännetulehduksista parantuu hyvin. Oikean humeroskapulaarirytmin palauttamiseksi voidaan käyttää fysioterapeutin ohjaamaa liikehoitoa. Ultraäänihoitoa ja syvää poikittaishierontaa käytetään melko yleisesti, mutta niiden vaikutusta paranemiseen ei ole osoitettu. Soittajan käsivaivat Suurin osa muusikon jännetulehduksista parantuu hyvin. Neljäsosa soittajista kärsii yläraajavaivoista (Winspur ja Wynn Parry 1998). Soittaja joutuu usein rasittamaan kättään todella paljon. Varsinkin kieli- ja kosketinsoittajien ohjelmistossa on runsaasti kappaleita, joissa toistoliikkeiden määrä on uskomaton. Pianisti voi joutua soittamaan tuhatkin nuottia minuutissa (Critchley ja Henson 1997). Usein vaiva johtuu teknisistä syistä, kuten väärästä soittotekniikasta tai käden ja instrumentin epäsuhdasta (Winspur ja Wynn Parry 1997). Usein asiaan vaikuttavat myös psyykkiset seikat, kuten esiintymisjännitys. Onkin todettu selvä korrelaatio muusikon yläraajavaivojen ja henkisen jännittyneisyyden ja ahdistuksen välillä. Viimeksi mainitut lisäävät lihasjännitystä ja sitä kautta niskan, hartian ja yläraajan kipuja (Winspur ja Wynn Parry 1998). Muusikon käsivaivaa diagnosoitaessa on ensimmäiseksi syytä selvittää perusteellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen pohjalta, onko kysymyksessä ollenkaan soittamiseen liittyvä vaiva. Nuorella vaivan takana saattaa esimerkiksi olla pelkästään hennon ruumiinrakenteen ja asetettujen vaatimusten epäsuhta tai varsinkin nuorilla naisilla yleinen nivelten löysyys. Raaja rasittuu liikaa ja kipeytyy ei pelkästään soittaessa vaan kaikenlaisessa raskaassa tai staattisessa työssä. Useimmiten soittajan käsivaiva on kuitenkin tekemisissä soittamisen kanssa. Vaativiin tutkintoihin tai konsertteihin valmistautuva soittaja joutuu usein harjoittelemaan jopa 6 8 tuntia päivässä (Vastamäki 1999). Varsinkin nuori, innokas soiton opiskelija panostaa usein kaikkensa, eikä käsi sitten kestäkään. On melko tavallista, että vaivat ilmaantuvat juuri ennen tutkintoa tai konserttia. Apua tullaan näissä tilanteissa hakemaan viikkoa tai kahta ennen h-hetkeä paikallisen kortisonilääkityksen tai muun ihmeitä tekevän hoidon toivossa. Yleensä pelkällä kortisonilla ei näissä tilanteissa selvitä vaan joudutaan harkitsemaan uudelleen, onko tutkinnon tai konsertin soittaminen realistista. Varttunutkin soittaja voi joutua samaan tilanteeseen, kun harjoittelu ennen konserttia on täysipäiväistä ja lisäksi pitäisi hoitaa leipää lisäävät sivutyökeikat. Näissä ylirasitusvammoissa on yleensä kysymys primaarisesti lihas-jänneyksikön rasitusvammasta, useimmiten akuutista tenosynoviitista, joka ilmenee kipuna, turvotuksena ja liikearkuutena kyseisellä alueella, usein ranteessa. Vaiva voi paikantua yhden tai kahden jänteen alueelle tai olla laajempi, vaikeammin määritettävissä oleva. Palpaatioarkuuden ja turvotuksen lisäksi saattaa tuntua krepitaatiota (esim. intersektiosyndrooma, jossa ranteen radiaaliset ojentajat ja peukalon pitkä loitontaja hankaavat toisiaan noin 5 cm ranteen yläpuolella). 1599
Soittajan yläraajan kipusyndrooma Soittajalle voi myös kehittyä samantapainen yläraajan kipusyndrooma, jollainen on melko yleinen vuosia yksitoikkoista toistotyötä tai käsien jatkuvaa staattista kohoasentoa vaativaa työtä tehneillä, erityisesti naisilla. Tällaisesta yläraajan kipusyndroomasta käytettiin aiemmin nimitystä»repetitive strain injury», vaikkei kysymyksessä olekaan venähdys eikä varsinainen vamma. Sille on tyypillistä yläraajan diffuusi kipu ja särky, joka estää käden käytön. Käsi on kipeä ja voimaton, ote ei pidä, eikä tavanomaisista kotiaskareistakaan tahdo tulla mitään. Kliiniset objektiiviset löydökset ovat usein vaatimattomia käden oireisiin verrattuna. Soittajalla kipu alkaa usein kämmenestä, päkiästä tai kädenselästä ja leviää sitten ranteeseen ja kyynärvarteen (kuva). Epäsuotuisissa olosuhteissa koko yläraaja, niska ja selkäkin kipeytyvät, jos asiaan ei puututa. Esimerkiksi viulisteilla niska-hartia-alueelta alkava, myöhemmin koko yläraajaan leviävä vaiva on yleinen. Oboisteilla niskavaivat ovat yleisiä, koska heidän instrumenttinsa pieneen suukappaleeseen on saatava runsaasti painetta. Yleisestikin soittajan työ on jännittynyttä: nuotit ovat usein vaikealukuisia, muiden mukana on pysyttävä, taukoja ei ole ja jopa hengittäminen on vaikeaa. Soittajan yläraajan kipusyndrooma alkaa yleensä vasta vuosien työskentelyn jälkeen. Ensioireet tulevat rankemman harjoituksen tai esityksen yhteydessä. Myöhemmin oireet ilmaantuvat yhä herkemmin ja lopulta heti soittamaan ryhdyttäessä. Yläraajakipu kehittyy enemmän tai vähemmän jatkuvaksi. Samalla kaikkinainen käden käyttö vaikeutuu. Kipusyndroomassa ei yleensä esiinny merkittävää turvotusta, krepitaatiota, liikerajoitusta, tunnon heikkenemistä tai punoitusta. Kivusta johtuva voimien väheneminen havaitaan, samoin kuin palpaatioarkuus kipeillä alueilla. Luultavimmin yläraajan kipusyndrooman yhtenä perussyynä on aineenvaihduntatuotteiden kertyminen paineen alla toimivaan tauotta ponnistelevaan lihakseen eli kipusyndroomalla olisi samantyyppinen etiologia kuin kroonisella aitiopaineoireyhtymällä. Kuva. Soittajan työlle on tyypillistä erittäin suuri toistojen määrä. Yläraajojen kohoasento ja kuten tässä viulistilla niskan taivutusasento luovat sopivan maaperän moninaisille niska-hartiaseudun vaivoille. Muusikon kipusyndrooma voi kehittyä myös musiikin opiskelijalle, kun vielä kehittymättömällä mahdollisesti väärällä tekniikalla harjoitellaan tuntikausia pääsykokeisiin tai loppututkintoihin ilman riittäviä taukoja. Psyykkinen stressi altistaa kipusyndroomalle. Voi kehittyä noidankehä, jossa kipu lisää lihasjännitystä, uralla eteneminen vaikeutuu käsivaivojen takia, tulee lisää henkistä ahdistusta ja stressiä, joka taas lisää kipua jne. Kipusyndrooman kehittymistä voivat edistää myös ohjelmiston vaikeutuminen, instrumentin vaihto, opettajan vaihto, uusi soittotekniikka tai elämäntyylin muutos (esim. liikaa työtä, ei tarpeeksi yleiskunnon ylläpitoa ja taukoja soittamisessa) (Zaza ja Farewell 1997). Soittajan yläraajan kipusyndrooman hoito on kokonaisvaltaista. Ensimmäinen toimenpide on provosoivaan tekijään puuttuminen, eli soittamista on oleellisesti vähennettävä tai se on lopetettava joksikin aikaa. Koska soittamiseen liittyvät kivut ovat usein yhteydessä liialliseen lihasjännitykseen, vartalon ja nivelten väärään asentoon sekä soittajan ja instrumentin väliseen puutteelliseen ergonomiaan, on näihin asioihin 1600 M. Vastamäki ym.
pyrittävä puuttumaan. Lihasjännitystä vähennetään hieronnalla, fysikaalisilla hoidoilla sekä ohjatulla tai omatoimisella liikunnalla. Omatoimisuus on oleellisen tärkeää. Muita muusikon yläraajavaivoja Muusikolla usein tavattavia vaivoja ovat käsiartroosi (DIP ja CMC I), lateraaliepikondyliitti, olkanivelen kiertäjäkalvosimen ongelmat, fleksorijännetuppiganglio ja rannekanavaoireyhtymä. Fleksorijännetuppiganglio on yleinen varsinkin rumpaleilla. Se tuntuu kivuliaana herneenä sormen tyvessä kämmenen puolella. Se ei vaadi kirurgista hoitoa vaan on puristettavissa rikki peukalon kynnellä, tosin jonkin verran kivuliaasti. Tulos on pysyvä. Ranteen miniganglio on tyypillinen nuoren soittajan vaiva, jota esiintyy 15 25-vuotiailla, varsinkin tytöillä. Se aiheuttaa kipua keskelle rannetta kädenselän. Liikkeet ovat vaikeita ja kivuliaita, varsinkin ranteen dorsifleksio. Vaivan aiheuttavat lunonavikulaariligamentin pienet gangliot. Lepo, ultraääni ja rannelasta auttavat. Tarvittaessa ruiskutetaan kortisonia ja yritetään samalla puhkoa neulalla ganglioita. Leikkaukseen joudutaan harvoin. Vakuutuslääketieteellisiä näkökohtia Soittajan tuki- ja liikuntaelinsairauksien vakuutuslääketieteelliset erityisongelmat liittyvät tavallisesti työkyvyn arviointiin, kuntoutukseen ja tapaturmavakuutuslakiin, jonka mukaan maksetaan korvauksia työtapaturmista ja ammattitaudeista. Työkyvyn arviointi. Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden suhteen soittajat eivät eroa muista työntekijöistä, ja heidän työkyvyttömyytensä arvioidaan ja korvataan samalla tavoin sairausvakuutuslain puitteissa. Soittajan työkyvyttömyyden pitkittyessä ja sairausvakuutuskauden loppuessa tullaan tilanteeseen, jossa arvioidaan kuntoutustuen tai työkyvyttömyyseläkkeen aiheellisuutta. Tällöin soittajan tuki- ja liikuntaelimistövaivan takia myönnettävän työkyvyttömyyseläkkeen käsittely riippuu siitä, työskenteleekö soittaja julkisella vai yksityisellä sektorilla. Julkisella sektorilla (valtion eläkelaki, kuntien eläkelaki) sovelletaan ammatillisen työkyvyttömyyden käsitettä, jonka mukaan henkilö on työkyvytön, jos hän ei kykene tekemään omaa työtään. Yksityisellä sektorilla sovelletaan TEL:n mukaista työkyvyttömyyden määritelmää, jonka mukaan henkilö voidaan katsoa työkykyiseksi, jos hänen jäljellä oleva työkykynsä riittää muihin tehtäviin. Jos esimerkiksi 40-vuotias viulisti loukkaa vapaa-ajan tapaturmassa vasemman kätensä nimettömän sormen siten, että sen toimintakyky heikkenee pysyvästi, ja hän on muutoin täysin terve ja toimintakykyinen, hän on TEL:n mukaan työkykyinen vaikka ei kykene ammattiviulistiksi. Ristiriitatilanteita saattaa syntyä, jos henkilö on päätyössä toisessa järjestelmässä ja sivutoimessa toisessa. Esimerkiksi kunnan virastotalon vahtimestari, joka on tullut kyvyttömäksi hoitamaan vakituista työtään, mutta jatkaa sivutoimista soittajan työtä, saattaa joutua hylätyksi yksityisellä puolella, vaikka julkisen puolen eläke myönnettäisiinkin. Soittajan tuki- ja liikuntaelinvaivojen aiheuttaman työkyvyttömyyden arvioinnissa otetaan huomioon potilaan sairaus, vika tai vamma ja sen aiheuttama toimintakyvyn vajaus. Työkyky ei kuitenkaan ole vain lääketieteellisesti arvioitavissa, vaan siihen liittyy runsaasti motivaatiotekijöiden kartoittamista sekä työympäristöön ja muuhun sosiaaliseen ympäristöön kohdistuvaa arviointia. Työkyky määräytyy viime kädessä aivojen ja psyyken kautta (Juntunen 2000). Eläkelainsäädäntöön liittyvät joustavat normit sekä yksilöllinen varhaiseläke ja osatyökyvyttömyyseläke antavat mahdollisuuksia kohtuullisiin ratkaisuihin (Juntunen ja Havu 2001). Kuntoutus. Kansaneläkelaitoksella on kuntoutusvelvollisuus, ja se korvaa yleensä lääkinnällistä kuntoutusta. Työeläkejärjestelmän korvaama kuntoutus on harkinnanvaraista, ja se on keskittynyt ammatilliseen kuntoutukseen. Muusikon tuki- ja liikuntaelinvaivoissa tarvitaan yleensä lääkinnällistä kuntoutusta. Työkyvyttömyyden pitkittyessä tulee harkittavaksi ammatillinen kuntoutus. Tällöin arvioidaan työ- 1601
kyvyttömyyden uhan todennäköisyys ja se, voidaanko tätä uhkaa vähentää oleellisesti ammatillisella uudelleenkoulutuksella. Soittajien tilanne on tässä suhteessa ongelmallinen, koska heille on vaikea löytää sopivaa ja motivoivaa uutta ammattia. Tapaturmavakuutuslain mukaan soittajien tuki- ja liikuntaelinvaivoista korvataan työtapaturmat, asetuksen mukaiset sairaudet ja ammattitaudit. Työtapaturmalla tarkoitetaan työssä, työmatkalla tai työstä johtuvissa olosuhteissa sattunutta äkillistä, odottamatonta ulkoista tapahtumaa, joka aiheuttaa vamman. Asetuksella on erikseen määritetty ne tuki- ja liikuntaelinsairaudet, jotka oikeuttavat korvaukseen. Näitä ovat jännetulehdus ja epikondyliitti. Ammattitaudilla tarkoitetaan sellaista sairautta, jonka pääasiallinen aiheuttaja on työ. Tapaturmakorvaus on suurempi kun sairaus-, työtai kansaneläkevakuutuksen perusteella maksettava korvaus, joten on ymmärrettävää, että potilaat haluaisivat sitä. Korvauskäytännössä soittajien tuki- ja liikuntaelinvaivat korvataan, jos syy-yhteys vaivan ja työn välillä on todennäköinen. Harkinnassa kiinnitetään huomiota työliikkeiden ergonomiaan, poikkeuksellisuuteen ja määrään. Koska esimerkiksi epikondyliitti, jännetulehdus ja rannekanavaoireyhtymä ovat yleisiä ilman työperäisiä rasitustekijöitäkin, tulee syy-yhteyden työliikkeisiin olla varsin selkeä, jotta vaiva korvattaisiin tapaturmavakuutuksesta. Ongelmallisia ovat yleiset rappeumasairaudet, joiden yhteydessä esiintyy työhön liitettyjä vaivoja, kuten olkanivelen kiertäjäkalvosinsairaudet. Asetuksella on säädetty lisäksi korvattaviksi työn pahentamat sairaudet. Tuki- ja liikuntaelinvaivoissa pahenemisen kvantitatiivinen osoittaminen voi kuitenkin olla vaikeata, joten niissä korvausta maksetaan tältä pohjalta. Hoitavan lääkärin rooli soittajan tuki- ja liikuntaelinvaivojen korvausratkaisuissa on keskeinen (Juntunen ja Havu 2000). Ongelmatapauksissa korostuu vakuutuslääketieteen rooli. Erityisesti muutoksenhakuelimien vakuutuslääkärit joutuvat pohtimaan syvällisesti syy-yhteyksiä ja työkykyä ja suhteuttamaan yksittäisiä tapauksia kokonaisuuteen. Sairauksilla on usein monta syytä, ja emotionaalisen komponentin osuus ratkaisee sen, korvataanko sairaus tai vamma tapaturmasta johtuvana vai sairausvakuutusjärjestelmän kautta. Kirjallisuutta Critchley M, Henson RA, toim. Music and the brain: studies in the neurology of music. Springfield: Charles C Thomas, 1977. Juntunen J. Aivot työssä. Duodecim 2000;116:1189 96. Juntunen J, Havu T. Onko vakuutuslääkäri viisaampi kuin hoitava lääkäri? Duodecim 2000;116:2454 5. Juntunen J, Havu T. Vakuutuslääketieteen eettisiä ja juridisia näkökohtia. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2001;37:72 9. Vastamäki M. TOS monimuotoinen pinnetilaoireisto. Suom Lääkäril 1988;43:360 5. Vastamäki M. Muusikon käsi. Suom Lääkäril 1999;54:181 6. Vastamäki M. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä älä viivyttele hoidossa. Suom Lääkäril 2002;57:1915 20. Vastamäki M. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen vaivat. Duodecim 2000; 116:1991 7. Winspur I, Wynn Parry CB. The musician s hand. A clinical guide. London: Martin Dunitz, 1998. Winspur I, Wynn Parry CB. The musician s hand. J Hand Surg 1997;22B: 433 40. Zaza C, Farewell VT. Musician s playing-related musculosceletal disorders: an examination of risk factors. Am J Industr Med 1997;32:292 300. MARTTI VASTAMÄKI, dosentti, ylilääkäri Invalidisäätiö, Sairaala ORTON 00280 Helsinki TIMO POHJOLAINEN, LKT, asiantuntijalääkäri Kansaneläkelaitos PL 78, 00381 Helsinki JUHANI JUNTUNEN, professori LEL-Työeläkekassa Palkkatilanportti 1 00240 Helsinki 1602