Alaikäisen tahdosta riippumaton hoito ja pakkotoimet Matti Kaivosoja LT, ylilääkäri, psykiatrian tulosjohtaja Keski-Pohjanmaan shp, apulaisopettaja, Turun yliopisto, lastenpsykiatria STAKES PAKKOSEMINAARI 23.3.2007
Juridisen ja eettisen suhde lain säädökset eivät voi olla kaukana siitä, mitä ihmiset pitävät oikeana, tai lain kunnioitus alenee kysymys seksuaalirikosten suojaikärajoista lakia muuttamalla voidaan hitaasti ohjata sitä, mitä ihmiset pitävät oikeana lapsen ruumiillinen kurittaminen ihmisten muuttuvat käsitykset siirtyvät vähitellen lakeihin - mutta siirtymisajat pitkiä - jopa 200 vuotta! perheenjäsenten tasa-arvoisuus suhteessa perheenpään valtaan pakkohoitoon liittyvät muutokset heijastavat hoitoon liittyvää optimismia ja pessimismiä uudet menetelmät - optimismi - paternalismi keinojen rajallisuus - pessimismi - vapausoikeuksien korostus
Lait ja ihmisoikeussopimukset keskeisimmät nyt sovellettavat YK:n ihmisoikeussopimus 1966 Euroopan ihmisoikeussopimus 1950 Lapsen oikeuksien yleissopimus 1989 sopimukset Suomessa saatettu voimaan perustuslaki mielenterveyslakia sovellettava ottaen huomioon tavoitteet ja keinot suhteessa perustuslain säännöksiin kansalliset hoitoa säätelevät lait mielenterveyslaki, potilaslaki lapsen asemaa koskevat lait lapsenhuoltolaki, lastensuojelulaki
Palveluja koskevat lait kuntien velvollisuus palvelujen järjestämiseen vs. kuntalaisen oikeus palvelujen saamiseen pakottamisen edellytyksenä, että muut keinot eivät sovellu käytettäväksi ongelmia kun muut keinot voisivat soveltua, mutta niitä ei ole tosiasiassa saatavilla muut mielenterveyspalvelut voisivat soveltua, mutta niistä päättäminen on pakosta päättävän ulottumattomissa tarkoitetaanko vain terveydenhuollon tarjoamia mielenterveyspalveluja vai myös päihdehuoltoa ja lastensuojelupalveluja
Potilaslaki ensisijainen tavoite aina potilaan itsemäärääminen myös pakkoa käytettäessä tavoitteena mahdollisimman paljon ottaa huomioon potilaan mielipide alaikäisen hoidosta sovittava huoltajien kanssa, mutta iän ja kehitystason mukaisesti myös alaikäisen itsensä kanssa
Lapsenhuoltolaki lapsen huoltajan on turvattava lapsen kehitys ja hyvinvointi siten kuin 1 :ssä säädetään lapsenhuoltolaki 4 1 mom huomaa myös, että lastensuojelulaki nojaa täysin lapsenhuoltolakiin, ts tarkoituksena turvata että lapsi saa tarvitsemansa huollon tässä tarkoituksessa huoltajalla on oikeus päättää lapsen hoidosta, kasvatuksesta, asuinpaikasta sekä muista henkilökohtaisista asioista lapsenhuoltolaki 4 1 mom
Lapsenhuoltolaki Huoltajuus ja avioero edelleen peruslähtökohtana on huoltajien oikeus ja velvollisuus päättää lapsen kasvatuksesta, olinpaikasta jne, viranomaisten rooli toissijainen sosiaaliviranomaiset vahvistavat sopimuksia, mutta oikeuslaitos ratkoo erimielisyyksiä alaikäistä hoidettaessa lähtökohtaisesti kummankin huoltajan mielipide hoitoon tulee ottaa huomioon huoltajalla ei ole oikeutta kieltää välttämätöntä hoitoa (potilaslaki) kiireellisessä tapauksessa tai kun toisella on ilmiselvä valtuutus toiselta, voidaan hoitaa vain toisen huoltajan suostumuksella
Lastensuojelulaki Avohuollon keinot ensisijaisia Tahdonvastaiset toimet vain huoltaanoton kautta Huoltajuus ja huostaanotto edelleen huoltajien vanhemmuus voimassa periaatteena huoltajien osallistuminen lapsensa hoitoa ja kasvatusta koskevien päätösten tekoon poikkeuksena vain huostaanotto, joka tehty nimieomaan hoidon järtestämiseksi (esim leikkaushoidon ja verensiirron tarve) Huostaanotto voi olla myös alaikäisen tahdon vastainen, mutta huoltajien tahdon mukainen mutta huostaanotto ei tuo sosiaalilautakunnalle enempää valtaa, kuin huoltajilla olisi - esim hoidosta päättämiseen yli alaikäisen tahdon
Lääketieteen etiikan perushyvät hyvän tuottaminen haitan välttäminen autonomian lisääminen oikeudenmukainen menettely
Eettinen periaate hoidosta sopimiseen INFORMED CONSENT (WPA hyväksymä) tietoinen suostumus kaksi merkitystä! kolme perusehtoa TIETOON PERUSTUVA KOMPETENSSI - KYKY PÄÄTTÄÄ RIIPPUMATTOMUUS
Itsemääräävyyden edellytykset filosofian kannalta KYKY PÄÄTTÄÄ (KOGNITIO) RIITTÄVÄT TIEDOT TAHDON AUTONOMIA RIIPPUMATTOMUUS
Lapsen tietoinen suostumus TIEDON ANTAMINEN KUKA, MITEN, IKÄTASOISUUS KOMPETENSSI KOGNITIIVINEN TAHDON AUTONOMIA RIIPPUMATT RIIPPUMATTOMUUS LÄÄKÄRI, VANHEMMAT
Itsemääräämisen tasot vapauden säilyttäminen (koskemattomuus) oikeus valintojen tekoon (identiteetti) oikeus kykyyn tehdä valintoja (kompetenssi) itsemääräämisoikeus (autonomisuus) itsemääräävä ihminen (autenttisuus)
Alaikäisen hoitoon määrääminen tahdonvastaisuus ei automaattisesti edellytä hoitoon määrämistä hoitoon määräämisen sairausperuste laajempi pakon vaihtoehdot vaikeampi hahmottaa (muut mielenterveyspalvelut) pelkkä potilaan kuuleminen ei riitä hoitoonmäärämispäätös on aina alistettava
Alaikäisen hoitoon määrääminen tahdonvastaisuus ei automaattisesti tarkoita hoitoon määrämistä mielenterveyslain perusteella jos alaikäinen on niin kehittymätön, ettei mielipidettä voida ottaa huomioon - hoidosta sovittava vanhempien (laillisen edustajan) kanssa (potilaslaki) sairausperuste laajempi mielisairaus vakava mielenterveyden häiriö hoitoonmäärämispäätös on aina alistettava ts. ei lähdetä olettamasta, että alaikäinen osaisi itse valittaa hoitoonmääräämispäätöksestä
Alaikäisen hoitoon määrääminen pakon vaihtoehdot vaikeampi hahmottaa (muut mielenterveyspalvelut) mielenterveyspalvelut = lääketieteellisin perustein määritellyn perustein arvioitavan sairauden tai häiriön vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut pelkkä potilaan kuuleminen ei riitä vanhemmille, huoltajille sekä henkilölle, jonka hoidossa ja kasvatuksessa alaikäinen on ollut välittömästi ennen tarkkailuun ottamista, on mahdollisuuksien mukaan varattava tilaisuus tulla suullisesti tai kirjallisesti kuulluksi
Vakava mielenterveyden häiriö juridinen termi, kuten mielisairaus, ei kliininen mielisairaus... psykoosi vakava mielenterveyden häiriö... ei vastinetta tarkempi määrittely laissa? EAOA pyysi selvittämään eroja sairaanhoitopiireittäin käytössä määrittelyssä mielenterveyslaissa ei valtuutusta rajata tarkemmin alemmalla säädöksellä STM julkaisi LT Riittakerttu Kaltiala-Heinon selvityksen ja suosituksen tarkennuksesta
Vakava mth -käsitteen tausta mielenterveyskomitea 1984 Lääkintöhallitus nuorten mielenterveystyöryhmä 1987 mielenterveyslakityöryhmä 1989 hallituksen esitys 1990 talousvaliokunta 1990
Vakava mth sisältö vaikea-asteiset psykoottistasoiset häiriöt vaikea-asteinen itsetuhoisuus vaikea-asteinen ja pitkäaikainen päihteiden väärinkäyttö johon liittyy selkeästi tunnistettava mielenterveydenhäiriö sen sijaan ei sisälly hallitsematon aggressiivinen käytöshäiriö
Häiriön vakavuuden arvionti aikuisilla häiriön laatu häiriön voimakkuus nuorilla häiriön laatu häiriön voimakkuus kasvun estyminen erikseen huomioon lyhytkestoiset häiriöt enemmän vaarat pitkäkestoiset häiriöt kasvun estyminen lähde: Kaltiala-Heino 1999
Vakava mth käytännössä 1991-93 aluksi psykoosipiirteiset itsemurhavaaraiset lisääntyivät 1995-98 käytöshäiriöt, depressio epätyypillinen psykoosireaktio sopeutumishäiriö STM työryhmän selvitys joulukuu 1999 - tammikuu 2000
Työryhmän johtopäätökset 1 Tahdosta riippumattoman hoidon arviointiin tulleet nuoret olivat kiistatta avun tarpeessa, tarkkailulähetteellä tulleista otettiin tarkkailuun 95 % Tarkkailussa olleista suurin osa päätyi myös hoitoon. Vain 22 % ei jäänyt psykiatriseen hoitoon. Heistäkin osa siirtyi joko huostaan otettuna tai vapaaehtoisesti lastensuojelulaitokseen. Hoitoon määrättiin alle puolet tarkkailussa olleista. Suurin syy on vapaaehtoinen hoitoon jäänti. Paremmin resursoitu tai joustavampi avohoito olisi voinut riittää osalle. Tarkkailujakso voi korvata puuttuvia päivystyspalveluja.
Työryhmän johtopäätökset 2 Tahdosta riippumattomaan hoitoon kesken vapaaehtoisen hoidon määrätyillä (ns. kaapatuilla) oli kaikilla selvä hoidon tarve, 100 % jäi tarkkailun jälkeen hoitoon joko vapaaehtoisesti tai hoitoon määrättynä. Hoitoonsa ristiriitaisesti tai ambivalentisti suhtautuvien hoidossa on alueittain eroja. Osassa hoitoon ambivalentisti suhtautuvia määrättiin hoitoon, mikäli sitoutuminen hoitoon oli epävarmaa. Joissakin sairaanhoitopiireissä tahdosta riippumattomaan hoitoon ei määrätty hoitoon suostuvia, mutta osa hoitoon vapaaehtoisesti jääneistä asetettiin jo seuranta-aikana uudelleen tarkkailuun.
Työryhmän johtopäätökset 3 Tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämistä ei käytetä väärin. Hoitoon määrääminen on selvästi perustunut mielenterveyden häiriöön ja välittömään hoidon tarpeeseen. Perusteena saattoi olla pikemminkin lastensuojelun toimivien vaihtoehtojen puute, mutta hoitoon määräämistä ei käytetty esim. lastensuojelutoimien korvikkeena tai rangaistuksena. Hoitoon määräämisen kriteeri saattoi olla tiukempi kuin laissa on alun perin tarkoitettu. Hoitoon ei määrätty, koska potilas ei ollut suisidaalinen tai psykoottinen.
Työryhmän johtopäätökset 4 Noin 40 % tarkkailuista tapahtuu aikuisten osastoilla. Joissakin sairaaloissa tarkkailuun siirtyminen merkitsee lähes automaattisesti myös siirtymistä nuoriso-osastolta aikuisten osastolle. Myös alle 15 - vuotiaita edelleen aikuisten osastoilla. Tarkkailun jälkeisestä tahdosta riippumattomasta hoidosta joka viides hoito kokonaan tai osittain aikuisten osastolla. Useimmat aikuisten osastoilla olleista siirtyivät nuorten osastolle heti tai pian tarkkailun jälkeen. Nuorimmat aikuisten osastolle tarkkailuun jääneistä olivat 12- ja 13 -vuotiaita.
Työryhmän johtopäätökset 5 Aikuisten osastolla hoitamista tai tarkkailua pidettiin nuoren etuun perustuvana vain kuudessa tapauksessa. Jokaisessa näistä nuoren etu oli perusteltu hoidon resurssein. Siten varsinaisia nuoren erityiseen etuun perustuvia aikuisten yksikössä hoitamisia ei ollut lainkaan. Päihteiden osuus tarkkailun aiheuttajana, joko osasyynä tai suurimpana tekijänä on noussut 1990- luvun alkupuolella tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Päihteistä erilaisten huumeiden osuus on sekä tarkkailun aiheuttajana että hoidon päädiagnoosina noussut.
Työryhmän johtopäätökset 6 Päihteiden osuudessa alueellisia eroja. Suhtautuminen päihteistä aiheutuvaan tahdosta riippumattomaan hoitoon selkein alueellisia eroja kuvaava tekijä. Mielisairauksien määrä on tarkkailussa olleiden osalta pieni, mutta tahdosta riippumattomaan hoitoon määrätyistä suurin yksittäinen ryhmä. Lastensuojelun piirissä tunnettiin yli puolet tarkkailuun lähetetyistä tai tarkkailuun otetuista.
Lastensuojelun tahdonvastaisuus perustana kasvatuksellisuus vrt psykiatriassa hoidon järjestäminen voi olla joko alaikäisen oman tahdon vastaista tai huoltajien tahdon vastaista iän ja kehitystason mukainen kuuleminen 12 vuotta täyttäneelle tilaisuus tulla kuulluksi avohuollon tukitoimet aina vapaaehtoisia tahdonvastainen sijoittaminen perustuu huostaanottoon ja olinpaikasta päättämiseen
Huostaanotto ( 16) jos puutteet lapsen huolenpidossa tai muut kodin olosuhteet uhkaavat vakavasti vaarantaa lapsen terveyttä tai kehitystä jos lapsi vaarantaa vakavasti terveyttään tai kehitystään käyttämällä päihteitä tekemällä muun kuin vähäisen rikoksen muulla niihin rinnastettavalla käyttäytymisellään jos avohuollon tukitoimet ovat osoittautuneet riittämättömiksi ja jos sijaishuollon arvioidaan lapsen edun mukaiseksi
Rajoituksissa huomioitava Alaikäisen potilaan hoitoon määräämistä tai hoidon jatkamista koskevaan 1 3 momentissa tarkoitettuun päätökseen saa hakea muutosta 12 vuotta täyttänyt alaikäinen itse, hänen vanhempansa ja huoltajansa sekä henkilö, jonka hoidossa ja kasvatuksessa alaikäinen on välittömästi ennen hoitoon määräämistä ollut. Alaikäisen potilaan yhteydenpidon rajoittamista koskevaan 1 momentissa tarkoitettuun päätökseen saa hakea muutosta 12 vuotta täyttänyt alaikäinen itse sekä hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu laillinen edustajansa sekä muu asianosainen, jonka yhteydenpitoa lapseen päätöksellä on rajoitettu.
Tahdonvastainen huostaanotto tahdonvastaisuus sinänsä ei määrää olinpaikalle rajoituksia periaatteessa samat pykälät vauvoille ja päihteitä käyttäville tai rikoksia tekeville 17-vuotiaille ei ylärajaa kestolle ei voida tehdä määräaikaisena lopetettava, kun perusteet eivät enää voimassa ellei vastoin painavaa lapsen etua tarvittaessa kiireellisenä ( 18)
Lautakunnan päätösvalta oikeus päättää lapsen hoidosta, kasvatuksesta, valvonnasta ja olinpaikasta huostaanoton tarkoituksen toteuttamiseksi sidoksissa huostaanoton tarkoitukseen ei periaatteessa ylitä huoltajilla yleisesti olevaa valtaa suhteessa lapseen voiko siten päättää myöskään lapsen sijoittamisesta psykiatriseen hoitoon sairaalaan, koska huoltajat eivät voisi
Ongelmia - esimerkkejä lastensuojelu haluaa nuoren sairaalahoitoon mitkä kriteerit riittävät kuka päättää muiden keinojen saatavuudesta alaikäinen ei halua, että tietoa hoidosta annetaan esim. toiselle vanhemmista etäinen huollosta irrotettu vanhempi huoltoriita aktivoituisi uudelleen toinen vanhempi ei halua tietoa toiselle päätöksen tiedoksianto johtaisi nykyperheen salaisuuksien paljastumiseen perheen kannalta ulkopuoliselle lastensuojelu ei halua että lapsen sijaisperheen tietoja menisi biologisille vanhemmille
Lapset kritisoivat laitoksia Psykiatrisen hoidon kritiikki Pakottaako? - tutkimusprojekti * Lastensuojelulaitosten kritiikki Pakottaako? - tutkimusprojekti * Kuttulan perheyhteisön kasvatuksen arviointi** Kaivosoja, Rannankari, Mannila, Lehtonen 1991-96 Mahkonen ja Kaivosoja 1998
Psykiatrisen hoidon kritiikki puutteellinen tiedotus oikeuksista sekava ja hämmentävä tiedottaminen yllättävät ja suunnittelemattomat toimenpiteet väkivallan uhka toiset lapsipotilaat aikuiset potilaat
Lastensuojelun laitoshoidon kritiikki puutteellinen tiedotus aiotuista toimenpiteistä ja lapsen oikeuksista äkkinäiset toimenpiteet yhteydenpidon rajoitukset fyysinen väkivalta / henkilökunta psyykkinen väkivalta / henkilökunta
Nuoren kuuleminen hoidossa edistää autonomian kehitystä kompetenssi, autenttisuus, vastuu laitoshoidon laadun arvioinnin keino keino suojella lapsia suljetuissa laitoksissa laitokseen sijoitettukin alaikäinen on lapsi
Lopuksi pakottamisesta hoidossa perustuu huolelliseen eettiseen arvioon tulee käytössä toteuttaa pienimmän riittävän intervention periaatteella ongelmallista ammattien ihanteiden kannalta ja siksi koulutustarve huomattava ilman koulutusta vaarana epäammatillinen toiminta, jonka taustalla ristiriita ihanteissa pakottamisen tutkimus tukee hyvää ammattikäytäntöä pakon käytössä lisää tietoa myös muusta hoidosta sekä hoidon mahdollisuuksista