Katsaus tieteessä Jari Arokoski LT, fysiatrian dosentti, erikoislääkäri Itä-Suomen yliopisto KYS, fysiatria ja kipupoliklinikka jari.arokoski@kuh.fi Katri Laimi fysiatrian dosentti, erikoislääkäri Turun yliopisto TYKS Fysiatria Nuoren niska-hartiakipu on yleinen vaiva Niska-hartiakipu on yleistynyt sekä pojilla että tytöillä 1980-luvulta lähtien. Viikoittain niska-hartiakipua on joka neljännellä murrosikäisellä. Perintötekijät, tietokoneen käyttö yli kaksi tuntia päivässä, riittämätön uni tai vähäinen fyysinen aktiivisuus lisäävät nuoren niska-hartiakipua. Vaikka lievä kaularangan välilevyrappeuma on yleinen löydös nuorilla, se ei ole yhteydessä kivun esiintymiseen. Valtaosalle niska-hartiaoireita potevista nuorista ei saada tarkkaa diagnoosia. Epäspesifinen hyvälaatuinen niska-hartiakipu on yleisintä. Kivun selvittelyssä ei tarvita erityisiä laitetutkimuksia, jos oireet ja kliiniset löydökset eivät viittaa vakavaan tai spesifiseen sairauteen. Nuorta tuetaan liikunnalliseen aktiivisuuteen ja omaksumaan niska-hartiaseutua kuormittamaton istuma-asento. Katso myös video kaularangan kliinisestä tutkimuksesta, www.laakarilehti.fi > videot Vertaisarvioitu VV Nuorten niska-hartiakipu on yleistynyt sekä pojilla että tytöillä 1980-luvulta lähtien (1,2), Viikoittain niska-hartiakipua on joka neljännellä murrosikäisellä (3). Tytöillä niska-hartiakipua on enemmän kuin pojilla, mutta myös 16 18- vuo tiaista pojista joka toisella tai joka kolmannella on ollut niska-hartiaoireita viimeisen puolen vuoden aikana (4). Niska-hartiaoireet ovat yleensä voimakkuudeltaan lieviä ja haitta jokapäiväiseen elämään on vähäinen (5). Kuitenkin vaikka niska-hartiakivun ennuste on yleensä hyvä, viidellä prosentilla varhaismurrosikäisistä viikoittaiset kivut kroonistuvat (6). Joka kolmas niskakipuinen nuori joutuu käyttämään särkylääkkeitä (7). Tässä artikkelissa pohdimme nuoren niska-hartiakipua pääasiassa yleislääkärin näkökulmasta. Etiologia Suomessa epidemiologisissa tutkimuksissa niska-hartia -käsite sisältää varsinaisen niskan lisäksi hartian, mutta ei olkapäätä. Kansainvälisissä artikkeleissa niska (neck) yleensä tarkoittaa niska-hartia-aluetta eli aluetta taka raivon ylemmästä niskakaaresta lapaluun harjun sisäreunaan ja alaleukaluun alareunasta solisluun ja rintalastan yläreunaan (8). Toiminnallis-anatomisen määritelmän mukaan niska käsittää alueen, mihin kuuluvat myös niskaalueelta päähän ja yläraajan liikkeeseen vaikuttavat lihakset (9,10). Niska-hartia -käsite on kuvaava oireiden paikantuessa usein hartiaan. Nuoren niska-hartiakivun etiologisia tekijöitä on selvitetty vähän, joten päätelmät niistä perustuvat ensisijaisesti aikuisilla tehtyihin tutkimuksiin. Niskassa on lähekkäin paljon mahdollisia kivun aiheuttajia, ja harvoin kipu on peräisin vain yhdestä rakenteesta. Kivun paikantuminen ei myöskään kerro kivun syytä. Kipu voi aiheutua nosiseptiiviseen hermoon kohdistuvasta kemiallisesta, iskeemisestä tai mekaanisesta ärsytyksestä. Tuki- ja liikuntaelinperäiseen niskakipuun voivat vaikuttaa hermot, välilevyt, fasettinivelet, kovakalvo, ligamentit ja lihakset (11,12, 13). Käypä hoito -suosituksen mukaisesti täsmälliseen kudospatofysiologiseen diagnoosiin ei useinkaan päästä, vaan syy löytyy mekaanisesta tai toiminnallisesta häiriöstä (10,14). Kaularangan alaosan hermojuurikompressio aiheuttaa yläraajaan säteilyoireen. Harvakseltaan niskakivun taustalta löytyy pikaista hoitoa vaativa kasvain, infektio, tulehduksellinen reumasairaus, murtuma tai rinta- tai vatsaontelon yleissairaus. Tulehduksellinen reumasairaus voi alkaa myös jo nuoruusiässä. Toisaalta merkittävät niskan anomaliat voisivat liittyä nuoren niska-hartiakipuun, vaikka suurin osa anomalioista onkin kivuttomia sattumalöydöksiä. Akuutti torticollis eli kierokaulaisuus voi liittyä nuoren rangan yliliikkuvuuteen ja sitä pidetään usein fasettinivelperäisenä. Kierokaulaisuus voi johtua myös atlantoaksiaalisesta subluksaatiosta (15). Pitkään jatkuneen biomekaanisen ylikuormituksen on oletettu johtavan krooniseen, epä- 879
katsaus Kirjallisuutta 1 Niemi S, Levoska S, Kemilä J, Rekola K, Keinänen-Kiukaanniemi S. Neck and shoulder symptoms and leisure time activities in high school students. J Orthop Sports Phys Ther 1996;241:25 9. 2 Hakala P, Rimpelä A, Salminen JJ, Virtanen SM, Rimpelä M. Back, neck, and shoulder pain in Finnish adolescents: national cross sectional surveys. BMJ 2002;3257367:743. 3 Hakala PT, Rimpelä AH, Saarni LA, Salminen JJ. Frequent computerrelated activities increase the risk of neck-shoulder and low back pain in adolescents. Eur J Public Health 2006;165:536 41. 4 Auvinen J, Tammelin T, Taimela S, Zitting P, Karppinen J. Neck and shoulder pains in relation to physical activity and sedentary activities in adolescence. Spine 2007;329:1038 44. 5 Hakala PT, Saarni LA, Punamäki RL, Wallenius MA, Nygard CH, Rimpelä AH. Musculoskeletal symptoms and computer use among Finnish adolescents--pain intensity and inconvenience to everyday life: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:41. 6 Ståhl M, Kautiainen H, El-Metwally A ym. Non-specific neck pain in schoolchildren: prognosis and risk factors for occurrence and persistence. A 4-year follow-up study. Pain 2008;1372:316 22. 7 El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, Kautiainen H, Mikkelsson M. Prognosis of non-specific musculoskeletal pain in preadolescents: a prospective 4-year follow-up study till adolescence. Pain 2004;1103:550 9. 8 Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, Haldeman S, Cote P, Carragee EJ ym. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the Bone and Joint Decade 2000 2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther 2009;322 suppl:s17 28. 9 Fejer R, Jordan A, Hartvigsen J. Categorising the severity of neck pain: establishment of cut-points for use in clinical and epidemio logical research. Pain 2005;119:176 82. 10 Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain 1998;771:1 13. 11 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Vol 1. Baltimore: Williams & Wilkins 1999. 12 Siivola SM, Levoska S, Latvala K, Hoskio E, Vanharanta H, Keinanen- Kiukaanniemi S. Predictive factors for neck and shoulder pain: a longitudinal study in young adults. Spine 2004;2915:1662 9. fysiologiseen lihasväsymykseen ja vähitellen palautumattomiin lihasmuutoksiin (13,16). Tällaista ylikuormitusta voi aiheuttaa esimerkiksi tietokoneen ruutuun katsottaessa käden käyttö, joka edellyttää niskasta ja lavasta käteen ulottuvan kineettisen ketjun stabiloimista niskahartia lihasten staattisella ja aktiivisella lihastyöllä (17). Pään eteen työntynyt asento lisää kaulan ja niskan tukilihasaktivaation tarvetta pään painon lisääntyessä sitä enemmän, mitä kauempana se on neutraaliasennosta (18,19). Spesifejä kudos- tai neurofysiologisia muutoksia ei lihaksista ole kuitenkaan pystytty osoittamaan (13). Myofaskiaalisen kivun lihaskipupisteet sijaitsevat lähellä lihaksen motorista päätelevyä kiinteässä juosteessa aiheuttaen hermokivun tyyppistä oiretta, mikä saattaa heijastua kauaskin kivuliaasta triggerpisteestä (11,20,21). Nuoren niska-hartiakipuun liitetyt tekijät Tietokoneen ääressä istumisen ja mediaviestinten käyttöön kulutettu aika on monikertaistunut viimeisen 20 vuoden aikana. 2 3 tunnin päivittäinen tietokoneen käyttö lisää niskahartiakipua (3). Toisaalta television katselu ei ole yhtä selvästi yhteydessä niska-hartiakipuun (3). Niska-hartiaseudun luulisi kuormittuvan koulurepun painosta, mutta selvää tukea tähän ei ole saatu koululaistutkimuksista (22). Myös psykosomaattiset oireet ja riittämätön uni on yhdistetty niska-hartiakipuun (12,23). Nuoren unirytmin ongelmat liittynevät myös muihin kipuihin kuin niska-hartiakipuun (24). Uudessa suomalaisessa kaksostutkimuksessa todettiin, että perintötekijät voivat olla 68-prosenttisesti syynä varhaismurrosikäisen niska-hartiakipuun (25). Nuorilla kaularangan lievä välilevyn rappeuma on yllättävän yleistä, mutta se ei ole yhteydessä kipuoireisiin (26,27). Varhaismurrosikäisten koululaisten raportoima niska-hartiaalueen kipu ja lääkärin toteama niska-hartialihasten painoarkuus ennusti kivun jatkumista 16-vuotiaana (28). Tulokset liikunnan tai liikkumattomuuden vaikutuksesta nuoren niska-hartiakipuun ovat ristiriitaisia. Niska-hartiakipua näyttää löytyvän niiltä, joiden fyysinen aktiivisuus on vähäistä (12), mutta toisaalta myös niiltä, jotka harrastavat urheilua joko erittäin paljon tai kuormittavat yläraajojaan staattisesti (29), mikä voi selittyä biomekaanisella kuormittumisella pitkittyneessä asennossa pyrittäessä kineettisen ketjun stabilointiin. Liikuntalajeista tytöillä laskettelu ja lumilautailu ja pojilla polkupyöräily ja voimistelu on yhdistetty suurempaan niska-hartiakipujen esiintyvyyteen (29). Nuoren niska-päänsärky Suurin osa murrosikäisistä ilmoittaa kokeneensa päänsärkyä puolen vuoden sisällä (30). Usein päänsärky liittyy niska-hartiaseudun kipuun ja oireet voivat voimistaa toisiaan, vaikka syy-seuraussuhde ei olekaan selvillä (31). Niska-hartiakipu ja päänsärky nuorella vaikuttavat keskittymiskykyyn enemmän kuin muut kivut (32). Murrosiässä molemmat kipuoireet lisääntyvät erityisesti tytöillä iän myötä ja molempien oireet ovat yleistyneet viime vuosikymmeninä (2, 33,34). Niska-hartiakipu ei ole nuorellakaan ainoa päänsäryn selittäjä. Koululaistutkimuksissa lihasarkuutta ja niska-hartiakipua on todettu niin jännityspäänsärkyisillä kuin migreenipäänsärkyisilläkin (31). Murrosiässä pään säryn paheneminen näyttää todennäköisemmältä, jos päänsärkyyn liittyy päivittäistä toimintaa haittaava niska-hartiakipu (35). Tutkimuksessamme 16-vuotiaan niska-hartialihasten painoarkuudella ja kivun voimakkuudella oli yhteys erityisesti haittaavaan päänsärkyyn, joka ei helpotu särkylääkkeiden avulla (31). Toisaalta kaularangan liikkuvuudella tai varhaisella lievällä välilevyrappeumalla ei ollut yhteyttä päänsärkyyn, eikä alakaularangan välilevyrappeuma viiden vuoden seurannassa ennustanut myöskään tulevaa aikuisen päänsärkyä (27,36). Anamneesi ja kliininen tutkiminen Kuten aikuisella, nuorellakin niska-hartiakipuisella suljetaan pois harvinaiset vakavat ja spesifiset syyt (taulukot 1 ja 2). Näiden vakavien ja spesifisten sairauksien esiintyvyyttä nuorilla ei tiedetä. Vakavampaan syyhyn viittaa niskahartiakivun kanssa samanaikainen kuumeilu, ruokahaluttomuus, heikentynyt yleiskunto, väsyminen, laihtuminen, voimakas paheneva kipu tai lihasheikkous. Myös sietämätön, äkillisesti alkanut, levossa helpottumaton kipu, yöllä herättävä kipu tai kivun paheneminen kohtuuttomasti voivat viitata vakavampaan sairauteen. Yli tunnin suhteellisen kivuton aamu jäykkyys sopii reumasairauteen. Hermojuuripinteessä kipu yläraajassa on tyypillisesti voimakkaampi 880
tieteessä 13 Viikari-Juntura E, Takala E-P, Lindgren K-A. Niska-hartiseudun sairaudet. Kirjassa: Arokoski J, Alaranta H, Pohjolainen T, Salminen J, Viikari-Juntura E, toim. Fysiatria, 4. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009;116 36. 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Niskakipu. Käypä hoito -suositus 26.10.2009. www.kaypahoito.fi 15 Pilge H, Prodinger PM, Burklein D, Holzapfel BM, Lauen J. Nontraumatic subluxation of the atlanto-axial joint as rare form of acquired torticollis: diagnosis and clinical features of the Grisel s syndrome. Spine 2011;3611:E747 51. 16 Falla D, Farina D. Neuromuscular adaptation in experimental and clinical neck pain. J Electromyogr Kinesiol 2008;182:255 61. 17 Takala E-P. Kipeä niska työssä. Suom Lääkäril 2006;61:4333 7. 18 Dalenbring S, Schüldt K, Ekholm J, Stenroth U. Location and intensity of focal and referred pain provoked by maintained extreme rotation position of the cervical spine in healthy females. Eur J Phys Med Rehabil 1999;8:170 7. 19 Mense S, Simons DG, Russell IJ. Muscle pain. Understanding its nature, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins 2001. 20 Partanen J, Ojala T, Arokoski JP. Myofaskiaalinen kipuoireyhtymä lihasjuostekipu. Duodecim 2010;12616:1921 9. 21 Fernandez-de-las-Penas C, Dommerholt J. Myofascial trigger points: peripheral or central phenomenon? Curr Rheumatol Rep 2014;161:395-013-0395-2. 22 Murphy S, Buckle P, Stubbs D. A cross-sectional study of selfreported back and neck pain among English schoolchildren and associated physical and psychological risk factors. Appl Ergon 2007;386:797 804. 23 Auvinen JP, Tammelin TH, Taimela SP ym. Is insufficient quantity and quality of sleep a risk factor for neck, shoulder and low back pain? A longitudinal study among adolescents. Eur Spine J 2010;194:641 9. 24 Valrie CR, Bromberg MH, Palermo T, Schanberg LE. A systematic review of sleep in pediatric pain populations. J Dev Behav Pediatr 2013;342:120 8. 25 Ståhl MK, El-Metwally AA, Mikkelsson MK, Salminen JJ, Pulkkinen LR, Rose RJ, ym. Genetic and environmental influences on non-specific neck pain in early adolescence: a classical twin study. Eur J Pain 2013;176:791 8. 26 Siivola SM, Levoska S, Tervonen O, Ilkko E, Vanharanta H, Keinanen- Kiukaanniemi S. MRI changes of cervical spine in asymptomatic and symptomatic young adults. Eur Spine J 2002;114:358 63. Taulukko 1. Nuoren niska-hartiaseudun oireiden selvittelyn periaatteet. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla arvioidaan kuvantamis- tai laboratoriotutkimusten tarve ja suljetaan pois spesifistä hoitoa edellyttävät sairaudet. Selvitetään mitkä tekijät perheessä ja elinympäristössä pahentavat oireita. Kliinisessä tutkimuksessa arvioidaan erityisesti mahdolliset ryhtimuutokset, rentoutumisvaikeudet, liikkuvuuden rajoitukset ja lihasarkuudet, jotka voivat selittää kipuoireita ja auttaa hoidon suunnittelussa. Taulukko 2. Nuoren niska-hartiakivun erotusdiagnostiikka. Vakavat ja spesifiset syyt (harvinaisia) Vammat (mm. murtuma, dislokaatio) Kasvaimet Infektiot Kaularanka (spondyliitti, diskiitti) Keskushermosto (mm. meningiitti ja enkefaliitti) Nielun, kurkunpään, kilpirauhasen ja imusolmukkeiden tulehdukset ja muut sairaudet Kehityshäiriöt ja epämuodostumat (mm. Downin syndroomassa) Kaularangan hermojuurioireyhtymä Tulehdukselliset systeemisairaudet ( spondylartropatiat ja nivelreuma) Neurologiset sairaudet (mm. lihasdystrofiat) Rinta- ja vatsaonteloperäiset syyt (mm. keuhkokuume) Niska-hartialueen epäspesifinen kipu (yleisin) Lihasperäinen (mm. myofaskiaalinen oireyhtymä) Välilevy- tai fasettinivelperäinen Päänsärky (mm. jännityspäänsärky ja migreeni) Torticollis Muut Fibromyalgia Thoracic outlet -oireyhtymä Leukanivelen sairaudet Olkapään sairaudet (mm. olkanivelen instabiliteetti) kuin niskassa. Tuolloin yläraajan lihasvoima ja refleksit vaimentuvat myotomien mukaisesti ja tuntomuutos löytyy dermatomialueelta. Pään kallistuminen tai kiertyminen osoittaa mahdollisen kierokaulaisuuden. Epäspesifi niska-hartiakipu oireilee alueen väsymyksenä, jomotuksena tai jännityksenä, joka voi säteillä yläraajoihin ja päähän (37). Nuorelta kysytään nykyoireen alkua edeltävät tapahtumat, kuten vammat, fyysinen rasitus ja myös päivittäisen istumisen määrä (mm. tietokoneen käyttö) (taulukko 1). Oireiden alkaminen vähitellen liittyy usein hyvänlaatuisiin kaularangan ja niska-hartialihasten kuormitusoireisiin. Iltaa kohti lisääntyvä ja yöllä kääntyessä herättävä äkkikipu sopii mekaaniseen, hyvänlaatuiseen kipumekanismiin, kuten myös kivun ajoittaisuus ja helpottuminen. Kivun voimakkuus on helppo arvioida joko numeroasteikolla 0 10 (0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) tai vastaavasti visuaalisella kipujanalla (VAS). Tällä kipukysymyksellä ei ole spesifistä diagnostista arvoa, mutta sitä voidaan käyttää kliinisessä työssä hoitovasteen seurannassa. Kliinisessä tutkimuksessa keskeistä on arvioida ryhtiä, liikkuvuutta, lihasheikkouksia ja arkuuksia (taulukko 1). Vastaanotolla tarkkaillaan paitsi kävely-, istumis- ja seisomisasentoa, myös mahdollista rentoutumisvaikeutta. Toiminnallinen rintarangan skolioosi oikenee etutaivutuksessa, mutta rakenteellinen skolioosi säilyy asennosta riippumatta. Scheuermannin taudissa korostuu rintarangan kumaruus (kyfoosi). Toiminnallinen huono ryhti voi korjaantua myös vatsalihaksia aktivoidessa eli vatsaa sisään vetäessä. Pään eteen työntyminen liittyy usein asentotottumuksiin, jolloin pään paino kuormittaa yläniskan rakenteita koros taen yläkaularangan ekstensiota. Samanaikaisesti olkapäät ja lapaluut työntyvät eteen ja rintarangan kyfoosi korostuu. Paikallinen niskakipu eteen taivuttaessa liittyy usein pehmytkudosärsytykseen, taakse taivutettaessa nikaman takarakenteiden, kuten fasettinivelten, ärsytykseen. Kierron ja sivutaivutuksen aiheuttama kipu vastakkaiselle puolelle liittyy yleensä pehmytkudosärsytykseen. Myofaskiaalisen oireyhtymän diagnostiikka perustuu kipeiden lihasten palpaatiossa todettaviin kiinteisiin juosteisiin ja niissä oleviin kipupisteisiin sekä kipupisteen palpaatiossa provosoituvaan heijastekipuun (11,20). Lihaksen palpaatio tehdään riittävän pitkäaikaisena (noin viisi sekuntia) ja noin 3 4 kg:n voimalla (kynnenalus vaalenee) (20). Nuoren niska-hartiakipupotilaan haastattelussa ja tutkimuksessa kulkevat rinnakkain mekaanisen patofysiologian selvitys ja perhetilanteen huomiointi. Sekä anamneesissa että kliini- 881
katsaus 27 Laimi K, Erkintalo M, Metsähonkala L, Vahlberg T, Mikkelsson M, Sonninen P, ym. Adolescent disc degeneration--no headache association. Cephalalgia 2007;271:14 21. 28 Hertzberg A. Prediction of cervical and low-back pain based on routine school health examinations. A nine- to twelve-year follow-up study. Scand J Prim Health Care 1985;34:247 53. 29 Auvinen JP, Tammelin TH, Taimela SP, Zitting PJ, Mutanen PO, Karppinen JI. Musculoskeletal pains in relation to different sport and exercise activities in youth. Med Sci Sports Exerc 2008;4011:1890 1900. 30 Aromaa M, Sillanpää M, Aro H. A population-based follow-up study of headache from age 7 to 22 years. J Headache Pain 2000;1:11 5. 31 Laimi K, Salminen JJ, Metsahonkala L ym. Characteristics of neck pain associated with adolescent headache. Cephalalgia 2007;2711:1244 54. 32 Smedbråten BK, Natvig B, Rutle O, Bruusgaard D. Self-reported bodily pain in schoolchildren. Scand J Rheumatol 1998;274:273 6. 33 Anttila P, Metsähonkala L, Sillanpää M. Long-term trends in the incidence of headache in Finnish schoolchildren. Pediatrics 2006;1176:e1197 201. 34 Laurell K, Larsson B, Eeg-Olofsson O. Prevalence of headache in Swedish schoolchildren, with a focus on tension-type headache. Cephalalgia 2004;245:380 8. 35 Laimi K, Vahlberg T, Salminen J, Metsähonkala L, Mikkelsson M, Anttila P, ym. Does neck pain determine the outcome of adolescent headache? Cephalalgia 2007;273:244 53. 36 Laimi K, Pitkänen J, Metsähonkala L ym. Adolescent cervical disc degeneration in MRI does not predict adult headache or neck pain a 5-year follow-up of adolescents with and without headache. Cephalalgia 2014 (painossa). 37 IASP. Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Kirjassa: Merskey H, Bogduk N, toim. Classification of Chronic Pain, 2. painos. IASP Task Force on Taxonomy. Seattle: IASP Press 1994;209 14. 38 Lasten ja nuorten liikunnan asiantuntijaryhmä 2008. Fyysisen aktiivisuuden suositus kouluikäisille 7 18-vuotiaille. Helsinki: Opetusministeriö ja Nuori Suomi ry. 2008. 39 Magee D. Orthopedic Physical Assessment, 6. painos. Philadelphia: Saunders 2014. 40 Rissanen A, toim. Näyttöpäätetyö. Työsuojeluoppaita ja -oppaita 1. Työsuojeluhallinon julkaisuja. Tampere: PK-paino Oy 2006. 41 Ylinen J. Venytysharjoittelu. Ohjeet ja kuvasto. Muurame: Medirehabook Kustannus Oy 2006. sessä tutkimuksessa kannattaa kertoa nuorelle ja mahdollisesti mukana oleville vanhemmille ymmärrettävästi, mihin anamneesi ja kliininen tutkimuksen löydökset viittaavat, mitä normaaleja löydöksiä on ja myös se, mihin löydökset eivät sovi. Potilas ja perhe saattavat pelätä aivokasvainta, liikuntakyvyn menetystä yms. Nuori voi reagoida murrosiän haasteisiin ja odotuksiin niska-hartiaseudun kivulla. Vaikka valtaosalle oireisista nuorista ei saada tarkkaa diagnoosia, hyvä kliininen tutkimus antaa keinoja potilasinformaation antamiseen. Kuvantaminen ja muut erityistutkimukset Niska-hartiakivussa ei tarvita erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, jos anamneesi ja kliininen tutkimus eivät viittaa spesifistä hoitoa edellyttävään sairauteen. Toisaalta, jos epäspesifisessä niska-hartiakivussa konservatiivinen hoito ei vaikuta lainkaan oireisiin, kannattaa kuvantamistoimet harkita uudestaan ja ohjelmoida peruslaboratoriotutkimukset. Perusterveydenhuollossa kaularangan natiiviröntgen, perus verenkuva, C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja lasko riittävät. Natiiviröntgenissä näkyvät isot luuston anomaliat ja luuhun ulottuvat maligniteetit. Kaularangan taivutuskuvauksen, magneettitutkimuksen ja kliinisen neurofysiologian tutkimustarpeen arvioi erikoislääkäri (14). Mikäli lääkärin vastaanottokäynti ei riitä niska-hartiakipupotilaan ongelmavyyhdin selvitykseen, kannattaa hyödyntää fysioterapeutin arviota. Taulukko 3. Fyysisen aktiivisuuden perussuositus kouluikäisille (38). 7 18-vuotiaiden tulee liikkua 1 2 tuntia päivässä monipuolisesti ikään sopivalla tavalla. Yli kahden tunnin pituisia istumisjaksoja tulee välttää. Ruutuaikaa viihdemedian ääressä saa olla korkeintaan kaksi tuntia päivässä. Hoidon periaatteet Nuoren niska-hartiakipua voi hoitaa oireiden mukaan niskakivun Käypä hoito -suosituksen mukaisesti, kun vakavat ja spesifit sairaudet on suljettu pois (14), vaikka nuorten hoitoa koskevia tasokkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole julkaistu. Potilasta tuetaan liikunnalliseen aktiivisuuteen (38) (taulukko 3). Akuutti niska-hartiakipu saattaa parantua ilman erityistä hoitoa. Ensisijaisena kipulääkkeenä käytetään tarvittaessa parasetamolia, toissijaisena tulehduskipulääkkeitä. Säännöllisestä liikeja liikuntahoidosta eli terapeuttisesta harjoittelusta näyttäisi olevan hyötyä kroonisessa niskakivussa (14). Taulukko 4. Niska-hartiakipupotilaan ryhdinhallinnan ohjaaminen (39,40). SEISTESSÄ Pidä selkä suorassa. Paranna keskivartalon asennonhallintaa vetämällä napaa sisään. Pään asento on paras, kun sivulta katsottuna korva on olkapään kanssa samalla linjalla ja leuka rintalastan tasolla. Pidä polvet suorina, mutta ei yliojennettuina. ISTUESSA JA PÄÄTTEELLÄ TYÖSKENNELLESSÄ Pidä niska ja pää suorassa rintarangan jatkeena niin että hartiat ja pää eivät työnny eteenpäin. Pidä hartiat ja niska rentoina ja olkavarret lähellä vartaloa. Valitse tuoli missä on hyvä alaselän tuki. Normaalia lannenotkoa auttaa. Hiukan taakse kallistettava selkänoja tai eteen kallistettava istuinosa. Säädä tuolin korkeus sellaiseksi, että jalkasi ovat tukevasti lattiassa tai käytä jalkatukea. Säädä tuolin istuinsyvyys sellaiseksi, että istuinpinta tukee mahdollisimman pitkältä matkalta reisiesi alapintaa, mutta tuolin etureuna ei kosketa polvitaivetta. Pidä kyynärvarret likimain vaakasuorassa ja tue ne käsinojiin tai pöytään. Sijoita näppäimistö niin, että saat tukea käsinojista tai pöydästä. Vältä ranteen ääriasentoa, terveellisin on 0 15 :n rannekulma. Sijoita näyttöruutu oikein. Sopiva katseluetäisyys on noin 50 80 cm. Sopiva näytön korkeus on noin 20 30 astetta katseen vaakasuoran tason alapuolella. Säädä tekstikoko riittävän suureksi. Aseta näyttö niin, ettei muu valo heijastu näytölle. Tauota istumista. 882
tieteessä 42 Alén M, Arokoski J. Liikunnan vasteet ja harjoittelun fysiologiset perusteet. Kirjassa: Arokoski J, Alaranta H, Pohjolainen T, Salminen J, Viikari-Juntura E, toim. Fysiatria, 4. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009;89 107. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jari Arokoski: luentopalkkiot (Astra Zeneca Oy, MSD Finland Oy, Pfizer Oy, Mundipharma Oy, Oy Lilly Finland). Katri Laimi: ei sidonnaisuuksia. Nuoren niska-hartiakipupotilaan aktivointi vaatii lääkäriltä kykyä olla invalidisoimatta potilasta tai perhettä. Nuorelle annetaan informaatio esimerkiksi huonosta ryhdistä asiallisesti hänen itsetuntoaan loukkaamatta. Lääkäri voi demonstroida esimerkiksi kaularanka-, selkä- ja olkapää-lapamallien sekä kuvamateriaalin avulla potilaalle hyvän ja huonon ryhdinhallinnan seistessä ja istuessa (taulukko 4). Erilaisia opaslehtisiä on käytettävissä ja hyvää opetusmateriaalia löytyy myös esim. Työterveyslaitoksen ja Terve koululainen -hankkeen nettisivuilta. Pääpaino ei ole ryhdin moittimisessa vaan siinä, että kaularangan, vartalon ja lapa-alueen ergonomisella asentohallinnalla nuori voi itse vaikuttaa niska-hartiaoireisiinsa. Pehmytkudosoireiluun kannattaa neuvoa konkreettisesti omatoimisen lihashieronnan ja lämpö- tai kylmäpakkauksen käyttö (taulukko 5) ja muutama niska-hartialihasharjoitus (taulukko 6). Terapeuttisessa harjoittelussa korostetaan kaularangan ja lavan alueen tukilihasten Taulukko 5. Omatoimisen lihasten kipupistepainelun, hieronnan ja lämpöhoidon ohjaaminen (11,20). LIHASTEN KIPUPISTEPAINELU Tartu lihaksen kipupisteeseen peukalolla ja toiselta puolelta lihasta etu- ja keskisormella tai paina kipupistettä suoraan sormilla. Paina kipupistettä noin 10 60 sekuntia kunnes kipu laukeaa. Yritä pitää puristeltava lihas ja myös puristelevan käden hartia rentona. HIERONTA Jos hieronta helpottaa kipuasi, voit itse hieroa lihaksiasi istuessa tai maatessa, jolloin lihakset ovat rennoimmillaan. Mikäli et pääse tarttumaan lihakseen kuten lihaspuristelussa, voit käyttää hieronnassa sormia, ranteen kämmenpuolta tai esim. lapojen välihieronnassa kiinteää pientä palloa. Rentona pysyminen hieronnassa voi helpottua, kun hengität samalla rauhallisesti. TERMISET HOIDOT Lämpöhoito (esim. sähkötyyny, jyväpakkaus, kuumavesipullo) tai kylmähoito (esim. kylmä pyyhe, jää pakkaus, kylmä pakkaus) noin 5 20 minuuttia kerrallaan monta kertaa päivässä kipu alueelle. Voit liittää tarvittaessa termiset hoidot lihasten kipupistepaineluun ja omaan hierontaasi. Taulukko 6. Niska-hartiakipupotilaan terapeuttisen harjoittelun periaatteet esimerkkeineen (41,42) 1. Lihasvoimaharjoittelu 2 3 kertaa viikossa. Mikäli harjoittelu kipeyttää, sitä kevennetään harjoittelumääriä tai voimatasoja puolittaen. Isometrisessä (staattinen) harjoittelussa lihasta jännitetään lihaspituuden muuttumatta eli ilman nivelliikettä. 4 6 sekunnin kevyellä voimalla tapahtuvat lihassupistukset tehdään 8 15 toiston sarjoina, joiden välillä rentoudutaan 1 2 minuuttia. Esimerkki kaularangan stabiloivasta harjoituksesta: Istu selkä suorana katsoen eteen. Paina päätä eteenpäin vastustaen liikettä otsalle laitetulla kädellä pään pysyessä paikallaan. Sama harjoitus tehdään vastustamalla pään sivutaivutuksia (käsi ohimolla) ja pään taaksetyöntöä (kädet takaraivolla). Dynaamisessa lihasvoimaharjoittelussa lihas-jänneyksikön pituus muuttuu. Harjoitukset tehdään 8 15 toiston sarjoina toistaen sarja 2 3 kertaa, välillä 1 2 minuutin rentoutuminen. Esimerkki lavan dynaamisesta lihasvoimaharjoituksesta: Seistessä nojaa yhdellä kädellä pöytään tai tuolin selkänojaan toisen käden roikkuessa. Vie roikkuvan käden kyynärpäätä taaksepäin ja vedä lapaluut yhteen. Harjoitusta voidaan tehostaa pitämällä kädessä pientä painoa (esim. 1,5 2 kg:n käsipaino tai ½ litran vesipullo). Venytysharjoittelu vähintään 2 3 kertaa viikossa: Toista noin 30 sekunnin kivuton venytys vähintään 3 kertaa. Esimerkkejä venytysharjoituksista: Yläniskan liikkuvuusharjoitus: Istuessa vedä leuka sisään ( nyökkäys ). Epäkäslihas (trapeziuksen yläosa): Istuessa tartu kädellä tuolin alta ja kallista vartaloa vastakkaiselle sivulle. Taivuta toisella kädellä päätä venytettävästä lihaksesta poispäin (korvaa hartiaa kohti). Rintalihas (pectoralis): Seistessä nosta koukistettu käsivarsi ovenkarmia tai kulmaa vasten. Kierrä ylävartaloa poispäin kädestä, kunnes tunnet venytyksen rintakehän etuosassa. 1 Tässä on esimerkki lääkärin vastaanotolla ohjattavaksi sopiville alkuharjoitteille. Fysioterapeutti voi neuvoa tarkemmin niska-hartia-alueen lihaksiin kohdentuvia harjoituksia. hallintaa ja lihasvoimaa parantavia harjoituksia. Jos niskakivun takana on sekundaarinen liiallinen lihasaktivaatio, tähän kannattaa kokeilla myös rentoutusharjoittelua. Lihasaktivaatioharjoitusten ja omatoimisen kipukohtien käsittelyn ohessa tehdään kevyitä ja kivuttomia 883
katsaus English summary www.laakarilehti.fi > in english Neck and shoulder pain common among adolescents venyttelyjä. Vaikka etukumara asento venyttää niskan ja yläselän lihaksia, myös näitä lihaksia saa vahvistuksen rinnalla venytellä kivun yllättäessä. Vastaanotolla olevia vanhempia voi helpottaa se, että hekin saavat kotikonsteja nuorensa auttamiseen on kyseessä sitten hieronta, yhdessä tehty kotiharjoite tai ryhdin huomiointi tietokonepäätteellä. Nuori kannattaa lähettää fysioterapeutin ohjaukseen aikuisia herkemmin. Myös Internetistä potilas löytää itse liike- ja liikuntahoidon ohjeita. Lopuksi Aikuisten Käypä hoito -suosituksesta nuoren niska-hartiakipuun kannattaa ottaa se periaate, että potilasta ei iatrogeenisesti sairastuteta, vaan annetaan ohjeita, miten selvitä mahdollisimman pienellä kivulla ja mitä itsensä hyväksi voisi tehdä. Vastaanotolla informoidaan niskahartiakivun riskitekijöistä pyrkien vaikuttamaan muunneltavissa oleviin mahdollisiin riskitekijöihin. Yleisten terveysvaikutusten takia nuorelle on hyvä suositella päivittäistä säännöllistä liikuntaa. Nuori ohjataan pois niska-hartia-aluetta kuormittavasta asennosta, jossa pää on eteen työntynyt, ja vähennetään, jos mahdollista, tietokoneen ääressä istumista. Jos nuoren niska-hartiakipu on jo komplisoitunut ja laajentunut, tarvitaan jokaisen toimijan hyvää yhteistyötä. Lääkärin alkuohjaus liike- ja liikuntaharjoitteluun luo hyvää pohjaa myös fysioterapeutin työlle. Fysioterapeutti voi toteuttaa terapeuttisen harjoittelun ohjauksen ja muiden itsehoitokeinojen opastuksen ryhmissä tai yksilöllisesti. Fysioterapeutin ja lääkärin välinen yhteisymmärrys hoitolinjoista tukee hoidon onnistumista. n Pätevyyttä keskijohdon tehtäviin Lääkäriliitto järjestää alan asiantuntijoiden ja Lääkärikompassin kanssa vuoden kestävän Erikoislääkärien johtamiskoulutuksen. Koulutusohjelman suorittaneille myönnetään erikoislääkärin johtamispätevyys (30 op). Tavoite ja menetelmät Koulutusohjelma tarjoaa välineitä ja tukea terveydenhuollon johtajana kehittymiseen. Opiskelijat kehittävät valmiuksiaan keskijohdon haasteisiin. Monimuotokoulutuksen osana tehdään omaan muutosjohtamiseen liittyvä kehittämistehtävä. Opiskelussa hyödynnetään verkko oppimisympäristöä. 10 lähiopetuspäivää järjestetään Lääkäriliiton tiloissa Helsingissä. Lähipäivien pääaiheet ja alustavan aikataulun näet nettisivuiltamme. Haku koulutusohjelmaan Syksyllä alkavaan koulutukseen haku on 1. 4. 11. 5. 2014. Ryhmään valitaan 30 opiskelijaa. Koulutuksen hinta on 3 900 (+ alv. 24 %). Lisätietoja www.fimnet.fi/koulutus/johtamiskoulutus, koulutuspäällikkö Milla Kajanne, p. 050 372 9162, johtamiskoulutus@laakariliitto.fi 884
tieteessä english summary Jari Arokoski M.D., Ph.D., Adjunct Professor and Senior Consultant in Physical and Rehabilitation Medicine Department of Physical and Rehabilitation Medicine Kuopio University Hospital Institute of Clinical Medicine, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland E-mail: jari.arokoski@kuh.fi Katri Laimi Neck and shoulder pain common among adolescents Adolescent neck pain has increased in both genders during the last decades. One in four adolescents suffers from weekly neck pain. This article is a review of adolescent neck pain from a rehabilitational point of view. Even if neck pain is surprisingly persistent in adolescent years, in most cases it is unspecific and benign. Clinical diagnosis does not need to be confirmed by further imaging if symptoms do not suggest malignancy. Genetic factors, daily use of the computer for more than 2 hours and muscle pain have been found to be associated with the neck pain of adolescents. On the other hand, mild degeneration of the lower cervical spine is common, but is not associated with neck pain. Despite lack of evidence, in the treatment of neck pain, adolescents should be encouraged to have regular physical exercise. Attention should also be paid to ergonomics. Especially, the forward posture of the head and cervical flexion while sitting at the computer should be corrected in adolescent years, thus preventing continuous high loads on the spine and muscles. 884a