Kliininen dokumentaatio

Kliininen dokumentaatio Suvi Jentze-Korpi Helsinki 29.09.2014 HELSINGIN YLIOPISTO Tietojenkäsittelytieteen laitos

HELSINGIN YLIOPISTO HELSINGFORS UNIVERSITET UNIVERSITY OF HELSINKI Tiedekunta Fakultet Faculty Laitos Institution Department Matemaattis-luonnontieteellinen tiedekunta TekijäFörfattare Author Tietojenkäsittelytieteen laitos Suvi Jentze-Korpi Työn nimi Arbetets titel Title Kliininen dokumentointi Oppiaine Läroämne Subject Tietojenkäsittelytiede Työn laji Arbetets art Level seminaaritutkielma Tiivistelmä Referat Abstract Aika Datum Month and year 29.9.2014 Sivumäärä Sidoantal Number of pages 9 sivua + 1 liitesivu Tutkielmassa on käsitelty kliinisen dokumentoinnin historiaa sekä kliinisen dokumentaation tehtäviä ja ominaisuuksia. ACM Computing Classification System (CCS): Applied computing~health care information systems Avainsanat Nyckelord Keywords kliininen dokumentaatio Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

Sisältö 1 Johdanto...1 2 Kliinisen dokumentaation historiaa...1 3 Kliinisen dokumentaation tehtävät...2 3.1 Tiedon välittäminen...2 3.2 Lain, ohjeiden ja toimintatapojen noudattaminen...2 4 Kliinisen dokumentin sisältö...3 4.1 Perustiedot...3 4.2 Potilaskertomus...4 5 Kliinisen dokumentin ominaisuudet...5 5.1 Pysyvyys...5 5.2 Johdettavuus...6 5.3 Laillisuus...6 5.4 Asiayhteys...7 5.5 Kokonaisuus...8 5.6 Tulkittavuus...8 6 Yhteenveto...8 Lähteet...9 Liite 1. Oheislukemista...1

1 1 Johdanto Kliininen dokumentointi tarkoittaa potilaalle tehtyjen tutkimusten, diagnoosien ja hoitotoimenpiteiden merkitsemistä muistiin. Kliinisen dokumentoinnin historia on pitkä ja dokumentaatiolle on kehittynyt joukko ominaisuuksia, jotka on otettava huomioon uutta kliinisen potilastiedon tallennusjärjestelmää suunniteltaessa. Tämä seminaaritutkielma esittelee kliinisen dokumentoinnin historiaa ja erittelee kliinisen dokumentaation tehtävät ja ominaisuudet. 2 Kliinisen dokumentaation historiaa Kliininen dokumentaatio on syntynyt samalla kun lääkärin tehtävät ovat muuttuneet säännölliseksi ammatin harjoittamiseksi. Potilaan terveydentilaa ja -kehitystä on täytynyt merkitä jollakin tavalla muistiin diagnoosin muodostamisen apuna ja hoitotoimenpiteiden vaikutuksen seuraamiseksi. Elektronisen tiedonkäsittelyn kehittymiseen asti kliininen dokumentaatio on kirjoitettu käsin muistiin. Terveydenhuolto on rakentunut hierarkkiseksi ja kaikista toimenpiteistä on kirjoitettu asiakirja toimenpiteen jäljittämiseksi [Ben12]. Terveydenhuollon käytännöksi onkin muodostunut, että kaikki dokumentoidaan. Tästä seuraa oletus, että jos toimenpiteen dokumentaatiota ei löydy, toimenpidettä ei ole tehty [Boo11]. Tällä hetkellä käytössä on useita dokumentaatiotapoja: automatisoituja paperipohjaisia potilastietoja, tietokoneelle paperilta skannattuja potilastietoja, hoitoa antavien organisaatioiden kehittämiä elektronisia potilastietojärjestelmiä, potilaskohtaisia elektronisia järjestelmiä jotka sisältävät kyseisen potilaan kaikki tiedot kaikista hoito-organisaatioista sekä potilaskohtaisia järjestelmiä joissa hoito-organisaatioista saatua tietoa täydentää muu vaihtelevista lähteistä saatu tieto [Amm08].

2 3 Kliinisen dokumentaation tehtävät Kliinisellä dokumentaatiolla on kaksi keskeistä tehtävää: tiedon välitys sekä lain, ohjeiden ja toimintatapojen noudattamisen tukeminen [Boo11]. 3.1 Tiedon välittäminen Kliininen dokumentaatio välittää potilaaseen liittyvää olennaista kliinistä tietoa potilaan hoidosta vastaavien tahojen välillä eri aikoina ja eri paikoissa. Tietojen on oltava mahdollisimman täydellisiä ja uskottavia. Täydellisyys merkitsee luonnollisesti sitä, että kirjoitushetkellä mitään potilaan terveyteen liittyvää olennaista tietoa ei jätetä pois. Vaikka tietoa ei kirjoitushetkellä tarvittaisi, sillä voi olla merkitystä myöhemmin [Boo11]. Uskottavuus liittyy dokumentin syntyyn ja mahdolliseen päivitykseen: onko dokumentin luonut ja siihen kirjoittanut taho luotettava? Voidaanko olettaa että merkinnät tehnyt taho on luotettava huomioissaan ja muistiinpanoissaan? 3.2 Lain, ohjeiden ja toimintatapojen noudattaminen Laki vaatii potilasasiakirjoihin tietyn asiasisällön ja Suomessa kliinistä dokumentaatiota säätelevät [Mön13]: Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilas-asiakirjoista (298/2009, potilasasiakirja-asetus) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010) Henkilötietolaki (523/1999) Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta (621/1999, julkisuuslaki) Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas terveydenhuollolle (STM:n julkaisuja 2012:4) Mahdollisia alueellisia ja organisaatiokohtaisia ohjeita ja toimintatapoja voidaan ottaa käyttöön dokumentaatiota muokkaamalla. Ohjeita ja toimintatapoja käyttämällä pyritään tehostamaan ja parantamaan potilaiden hoitoa sekä varmistamaan hoidon laadun taso [Bir13].

3 4 Kliinisen dokumentin sisältö Kliinisiin dokumentteihin tarvitaan sekä potilaan yksilöiviä tietoja, että muuta yleishyödyllistä tietoa joka voi olla myöhemmin tilastoitavissa. Luonnollisesti kliininen dokumentaatio sisältää myös potilaalle tehtyjen toimenpiteiden tiedot. Osa tiedoista voi olla myöhemmin tilastoitavissa, mikä riippuu tietojen tallennusjärjestelmän ominaisuuksista emmekä tässä perehdy asiaan. 4.1 Perustiedot Potilasasiakirjoihin merkitään perustietoina [298/2009]: potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot terveydenhuollon toimintayksikön tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön nimi merkinnän tekijän nimi, asema ja merkinnän ajankohta saapuneiden tietojen osalta saapumisajankohta ja lähde alaikäisen potilaan osalta huoltajien tai muun laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä täysi-ikäiselle potilaalle määrätyn laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot. Asiakirjoista tulee tarvittaessa myös ilmetä [298/2009]: potilaan ilmoittaman lähiomaisen tai muun yhteyshenkilön nimi, mahdollinen sukulaisuussuhde ja yhteystiedot potilaan äidinkieli tai asiointikieli potilaan ammatti potilaan työnantajan vakuutusyhtiö, jos kyseessä saattaa olla työtapaturma tai ammattitauti vakuutusyhtiö, jos hoidon mahdollisesti maksaa vakuutusyhtiö tietojen luovuttamista koskevat potilaan suostumukset

4 4.2 Potilaskertomus Potilaskertomukseen merkitään tiedot kaikista potilaalle tehdyistä toimenpiteistä. Tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku ja loppulausunto merkitään riittävän laajasti. Hoitotavan valinnassa on merkittävä miten kyseiseen hoitotapaan on päädytty ja toimenpiteille on esitettävä perustelut. Hoitoon osallistuneiden henkilöllisyys on voitava selvittää. Potilaalle suoritetusta toimenpiteestä on kirjoitettava toimenpidekertomus, joka sisältää riittävän yksityiskohtaisen kuvauksen toimenpiteen suorittamisesta ja havainnoista jotka suorituksen aikana on tehty. Potilaaseen pysyvästi asetettavista implanteista, proteeseista ja materiaaleista on kirjattava sellaisella tarkkuudella, että ne voidaan myöhemmin tunnistaa [298/2009]. Kaikki annetut lääkemääräykset, lausunnot, todistukset ja kuntoutussuunnitelmat tulee merkitä antamisajankohdan mukaisesti. Jos potilaan itsemääräämisoikeutta rajoitetaan, siitä tulee tehdä erillinen merkintä josta käy ilmi toimenpiteen syy, luonne ja kesto sekä arvio toimenpiteen vaikutuksesta potilaan hoitoon, toimenpiteen määrännyt lääkäri ja toimenpiteen suorittajat. Riskit, haitalliset vaikutukset (esimerkiksi allergiat), vahingot, osastohoito, konsultaatiot, ensihoito ja sairaankuljetus on kaikki merkittävä potilaskertomukseen riittävässä laajuudessa[298/2009]. Jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Loppulausunto on laadittava myös silloin, kun potilaan hoitovastuu siirtyy yksiköltä toiselle. Yhteenvetojen lisäksi loppulausunnon tulee sisältää selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta, kuvaukset mahdollisista poikkeavuuksista toipumisaikana ja potilaan tila kyseisen hoitotapahtuman päättyessä [298/2009].

5 5 Kliinisen dokumentin ominaisuudet Kliinisellä dokumentilla on kuusi määriteltyä ominaisuutta: pysyvyys, johtaminen, laillistaminen, asiayhteys, kokonaisuus ja luettavuus [Boo11], jotka käsitellään seuraavissa alaluvuissa. 5.1 Pysyvyys Pysyvyydellä tarkoitetaan sitä, että kliininen dokumentti säilyy muuttumattomana pitkiäkin aikoja [Boo11]. Vastuu asiakirjojen säilytyksestä on sillä terveydenhuollon yksiköllä tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavalla ammattihenkilöllä, jonka toiminnassa ne ovat syntyneet. Jos merkintöjen tekeminen erikseen kussakin yksikössä on potilaan hoidolle haitallista, merkinnät voidaan siirtää yksiköstä toiseen. Tällöin alkuperäiseen säilytyspaikkaan on jäätävä tieto siitä mihin asiakirjat on siirretty. Potilasasiakirjojen sijainti on siten aina tiedossa ja tiedot voidaan hakea tarvittaessa esiin [298/2009]. Asiakirjojen säilytysaika Suomessa on tällä hetkellä pääsääntöisesti yli vuosikymmen, riippuen asiakirjojen sisällöstä. Esimerkkejä säilytysajoista [298/2009]: Potilaan perustiedot ja keskeiset hoitotiedot (esimerkiksi lääkitys), potilaan tahdon ilmaisevat asiakirjat ja yhteenvedot: säilytetään 12 vuotta potilaan kuoleman jälkeen tai jos kuolemasta ei ole tietoa tai vainaja on alle 1-vuotias lapsi, 120 vuotta syntymästä. Perinnöllisyyslääketieteen yksiköiden tutkimus- ja hoitoaineisto: säilytys pysyvästi 18. ja 28. päivä syntyneiden kansalaisten potilasasiakirjat julkisessa terveydenhuollossa (sisältää joitakin poikkeuksia): säilytetään pysyvästi Tutkimus- ja laskenta-aineistot, tiedonkeruulomakkeet: 12 vuotta Diagnostiset tutkimustulokset: 12 vuotta tutkimuksesta tai 20 vuotta jos potilas on tutkimushetkellä alaikäinen. Jos tuloksilla oikeuslääketieteellistä merkitystä, säilytysaika on sama kuin potilaan perushoitotiedoilla.

6 5.2 Johdettavuus Laki potilaan asemasta ja oikeuksista vaatii, että Terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee säilyttää potilasasiakirjat sekä tutkimuksessa ja hoidossa syntyvät biologista materiaalia sisältävät näytteet ja elinmallit potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen, hoitoon liittyvien mahdollisten korvausvaatimusten ja tieteellisen tutkimuksen edellyttämä aika. [1992/785, 12 ]. Asiakirjat tehnyt organisaatio on siis velvollinen säilyttämään niitä lain vaatima aika. Tästä seuraa, että asiakirjat ovat aina haettavissa mikäli niitä tarvitaan myöhemmin. Suomalaiset elävät nykypäivänä keskimäärin 80 vuotta kun tähän lisätään perustietojen säilytysaika 12 vuotta kuolemasta, saadaan asiakirjojen säilytysajaksi karkeasti arvioiden 90-100 vuotta. Yhden ihmisiän aikana organisaatiot ehtivät muuttua ja sulautua toisiin. Muutokset ovat kuitenkin jäljitettävissä [Boo11] ja Suomeen rakenteilla oleva Kanta-järjestelmä keskittää tiedon tallennuksen. Johdettavuus merkitsee myös sitä, että asiakirjoista löytyvien tietojen alkuperä on merkitty näkyviin jos tiedot eivät ole merkinnän tekijän omia havaintoja [298/2009]. 5.3 Laillisuus Laillisuus merkitsee kykyä tallentaa dokumentin alkuperä. Alkuperän tunteminen kasvattaa asiakirjan uskottavuutta ja lisää myös tarkkuutta, kun lisätietoja voidaan tiedustella alkuperäisestä lähteestä [Boo11]. Suomessa potilasasiakirja-asetus rajaa keillä on oikeus tehdä merkintöjä asiakirjoihin: Potilasasiakirjoihin saavat tehdä merkintöjä potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaisesti myös muut henkilöt siltä osin kuin he osallistuvat hoitoon. [2009/298, 6 ]. Pykälässä todetaan myös että terveydenhuollon ammattihenkilöstö vastaa sanelunsa perusteella tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä. Potilasasiakirjan merkinnät voivat olla myös terveydenhoitolaitteiden tuottamia.

7 5.4 Asiayhteys Potilasasiakirja kertoo potilaalle tehdystä toimenpiteestä tietyssä ajassa ja paikassa ja siihen liittyy tilannekohtaista tietoa. Potilaalla on tiettyjä oireita, hoitohenkilökunnalla tiettyjä resursseja jne. Näistä tiedoista on kirjattava kaikki oleellinen potilasasiakirjaan [Boo11]. Oleellisia tietoja potilaan kannalta ovat esimerkiksi potilaan henkilötiedot diagnoosin ja hoitotoimenpiteiden kuvaus hoidon suorittaneiden henkilöllisyys Yleisesti asiakirjan yksilöintiin liittyviä tietoja ovat esimerkiksi asiakirjan yksilöintitunnus ja asiakirjatyyppi asiakirjaan liittyvät päivämäärät asiakirjan tuottaja asiakirjan laillisuudesta vastaava henkilö tieto asiakirjoista joita tämä kyseinen dokumentti korvaa tai korjaa kirjoitushetkellä oletettu asiakirjan lukija asiakirjan sisältämän tiedon lähteet Kliinisen dokumentaation kattavuudesta johtuen yleensä oletetaan, että jos dokumenttia ei löydy, sitä ei edes ole olemassa. Paperiarkistossa asiakirjojen voidaan olettaa olevan linkitetty potilaaseen ja päivämäärään, mikä rajaa hakumahdollisuuksia. Sähköisissä järjestelmissä asiakirjaan voidaan tallentaa useita yhteyksiä jolloin tiedonhakumahdollisuudet laajenevat [Boo11].

8 5.5 Kokonaisuus Kliinistä asiakirjaa on tarkasteltava kokonaisuutena. Asiakirjassa on paljon tietoa, josta osa voi olla yksinään hyvinkin merkittävää, mutta tehdyt päätökset voivat muuttua ymmärrettäviksi vasta kun tilanteesta on muodostunut kokonaiskuva. Esimerkiksi lääkitykseen vaikuttaa paitsi sairaus jota parannetaan, myös muut oireet tai sairaudet sekä lääkeallergiat [Boo11]. 5.6 Tulkittavuus Kliinisten dokumenttien on tarkoitus välittää tietoa terveydenhuoltohenkilökunnan välillä. Tiedon tarve voi kestää jopa vuosisadan ja vanhuksena potilasta todennäköisesti hoidetaan eri paikassa kuin lapsena. Tutkimukset, toimenpiteet ja niiden tulosten tallennustavat vaihtuvat organisaatioiden muuttuessa ja teknologian kehittyessä. Tämä vaatii tiedon tallennusjärjestelmältä sekä kapasiteettia, että kykyä tallentaa useita tietomuotoja. Tallennettu tieto on pystyttävä muuntamaan sellaiseen muotoon, että ihminen sitä pystyy lukemaan. Luettavuus tarkoittaa tässä yhteydessä muutakin kuin tekstiä: tutkimustulokset voivat olla myös kuvia, äänitteitä ja videota. Kaikki informaatio on kyettävä toistamaan tavalla jota ihminen kykenee tulkitsemaan [Boo11]. 6 Yhteenveto Kliininen dokumentointi on pitkään hoidettu paperisena, mikä muun muassa hankaloittaa tiedon siirtoa ja on virhealtista. Tutkielmassa on tarkasteltu kliinisen dokumentaation tehtäviä ja ominaisuuksia, jotka on otettava huomioon kun potilastietoja siirrytään käyttämään ja arkistoimaan sähköisesti.

9 Lähteet Amm08 Ben12 Bir13 Boo11 Mön13 Ammon, D., Hoffman D., Jakob, T. Finkeissen, E., Developing an Architecture of a Knowledge-Based Electronic Patient Record. Proceedings of the 30th international conference on Software engineering (ICSE '08). ACM, New York, NY, USA, sivut 653-660. Benson, T., Principles of Health Interoperability HL7 and SNOMED, 2 nd Edition, Springer-Verlang London, 2012, sivut 3-9. Birnbaum, J.A., How to Maintain Excellent Clinical Documentation. The Academic Medicine Handbook: A Guide to Achievement and Fulfillment for Academic Faculty, toimittaja Roberts, L.W., Springer Science+Business Media New York, 2013, sivut 125-129. Boone, K.W., The CDA Book, Springer-Verlag London Limited, 2011, sivut 9-14. Mönttinen, H., Liukkonen, K. Potilasasiakirjoista, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira, 2013, http://www.valvira.fi/files/luennot/potilasasiakirjoista.pdf [22.9.2014]. 785/1992 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista, Finlex 17.8.1992/785 http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 [22.9.2014]. 298/2009 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista, Finlex 30.3.2009/298. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2009/20090298 [22.9.2014].

1 Liite 1. Oheislukemista Oheislukemistona käytetty aineisto johon ei ole suoraan viitattu: 523/1999 Henkilötietolaki, Finlex 22.4.1999/523. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990523 [22.9.2014]. 621/1999 Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta, Finlex 21.5.1999/621. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990621 [22.9.2014]. 1088/2010 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä, Finlex 2.12.2010/1088. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101088 [22.9.2014].